PAD • Radikalt? CRM • Körtelstatus • Lokal aggressivitet?
Radikalitet • CRM = Circumferent resektionsmarginal • Minsta avstånd mellan resektionskant och tumörvävnad • <2 mm ökar risk för lokalrecidiv • R0, R1, R2 • Kirurgen påverkar inte alltid radikaliteten
Körtelstatus • • • • • •
>12 lgl Ju fler desto bättre Lokalisationen? N0 = Inga lgl med cancer N1 = 1-3 lgl med cancer N2 = > 3 lgl med cancer
Körtelstatus • • • • • • • •
<12 undersökta lgl = Understaging i 9% av fallen 10% < 12 lgl 2011 i Södra regionen Jfr 2008: 34% 14% < 12 lgl 2011 i hela Sverige Jfr 2008: 28% Ca 600 pat med <12 lgl 50 pat underdiagnosticeras Behandla alla med <12 lgl?
Körtelstatus • För få körtlar kan bero på – Kirurgen – Patologen – Patienten
Körtelstatus • Patologen till största delen • Stor variation mellan patologer på samma sjukhus • Allt fler körtlar efter hand • Stor variation tidigare • Stor förbättring
Koloncancer med lymfkörtelmetastasering • Postoperativ adjuvant cytostatika • Reducerar mortaliteten i absoluta tal 530% beroende på stadium
Adjuvant kemoterapi vid kolorektal cancer • • • • • •
Körtelstatus Resektionsmarginal Differentieringsgrad Kärl- och nervinväxt Invasionsfront Akutkirurgi
Behandlingsstrategi rektalcancer • Strålning – Preoperativ ja • Kort 5x5 Gy • Lång 25x2 Gy
– Intraoperativ ? – Postoperativ mkt sällan
Behandlingsstrategi rektalcancer • Kemoterapi – Preoperativ • vid lång strålning • Ibland vid kort strålning (Rapido)
– Postoperativ • Adjuvant • Palliativ
Behandlingsstrategi rektalcancer • Operationstyper – TEM = Transanal endoskopisk mikrokirurgi – TME = Total mesorectal excision • • • •
Låg främre resektion med anastomos Hartmann Rektumamputation Utvidgad rektumamputation – En bloc rektum vaginas bakvägg, blåsa, uterus – Bäckenutrymning
Låg främre resektion
Ultralåg Hartmann
Rektumamputation
Mesorektum ”The holy plane” • Embryologiskt paket med lokala lymfkörtlar • Avgränsat av mesorektal fascian • Avaskulärt skikt • Autonoma nerver utanför
TEM Transanal endoskopisk mikrokirurgi • Totalbiopsi för staging • Slutbehandling om T0 el Tis • Slutbehandling T1sm1, riskpatient med högre T • Troligen växande användning framöver