Kirurgisk behandling vid kolorektal cancer. Marie-Louise Lydrup Kolorektalteamet SUS

Kirurgisk behandling vid kolorektal cancer

Marie-Louise Lydrup Kolorektalteamet SUS

Incidens kolorektal cancer • 5900 fall / år i Sverige • ca1100 fall / år i Sö sjukvårdsreg • 400 fall / år i Malmö • Medelålder 73 år

Enda kurativa behandlingen vid kolorektal cancer är kirurgi! Korrekt i framtiden??

Enda kurativa behandlingen vid kolorektal cancer är kirurgi! Men: Kirurgin är en del i multimodal behandling!

Tumörstatus avgör den individuella multimodala behandlingen • Operationstyp • Strålning • Cytostatika

Kirurgisk behandling

• En chans! • Välplanerad behandling

Koloncancer: Primär behandling • Preoperativ staging: – CT thorax buk – Klinisk undersökning – (CT-PET) – PreopMDT

• Postoperativ staging: – PAD – Postop MDT

PAD • Radikalt? CRM • Körtelstatus • Lokal aggressivitet?

Radikalitet • CRM = Circumferent resektionsmarginal • Minsta avstånd mellan resektionskant och tumörvävnad • <2 mm ökar risk för lokalrecidiv • R0, R1, R2 • Kirurgen påverkar inte alltid radikaliteten

Körtelstatus • • • • • •

>12 lgl Ju fler desto bättre Lokalisationen? N0 = Inga lgl med cancer N1 = 1-3 lgl med cancer N2 = > 3 lgl med cancer

Körtelstatus • • • • • • • •

<12 undersökta lgl = Understaging i 9% av fallen 10% < 12 lgl 2011 i Södra regionen Jfr 2008: 34% 14% < 12 lgl 2011 i hela Sverige Jfr 2008: 28% Ca 600 pat med <12 lgl 50 pat underdiagnosticeras Behandla alla med <12 lgl?

Körtelstatus • För få körtlar kan bero på – Kirurgen – Patologen – Patienten

Körtelstatus • Patologen till största delen • Stor variation mellan patologer på samma sjukhus • Allt fler körtlar efter hand • Stor variation tidigare • Stor förbättring

Koloncancer med lymfkörtelmetastasering • Postoperativ adjuvant cytostatika • Reducerar mortaliteten i absoluta tal 530% beroende på stadium

Adjuvant kemoterapi vid kolorektal cancer • • • • • •

Körtelstatus Resektionsmarginal Differentieringsgrad Kärl- och nervinväxt Invasionsfront Akutkirurgi

Primär kurativ behandling: Koloncancer • • • • •

Högersidig hemikolectomi Transversumresektion Vänstersidig hemikolectomi Sigmoideumresektion Subtotal kolectomi

Tumör i höger colon

Högersidig hemikolectomi

Tumör i transversum Utvidgad hö hemikolectomi Transversum resektion?

Tumör i vänster flexur Segmentresektion

Vänstersidig Hemikolectomi

Tumör i descendens, proximala sigmoideum Vänstersidig hemikolectomi Colica sinistra

Tumör i sigmoideum toppen Mesenterica inferior?

Sigmoideumgrenarna separat?

Tumör i distala sigmoideum

Mesenterica inferior

(Sigmoideum grenarna separat?)

Tumör i rektum

Mesenterica inferior? Rectalis superior?

Överväxt på andra organ Koloncancer • Resektion en-bloc – Bukvägg – Blåsa – Tunntarm – Adnexa, uterus

Överväxt på andra organ Koloncancer • Problem retroperitoneum – Dudenum – Uretär

• Neoadjuvant behandling

Rektalcancer Behandling • Individuell multimodal behandling – Operationstyp – Preoperativ strålning – Preoperativ cytostatika

Rektalcancer Behandling • Preoperativ staging krävs för individualiserad multimodal behandling: – MR – Endorektalt u-ljud – CT – CT-PET

Behandlingsstrategi rektalcancer • Strålning – Preoperativ ja • Kort 5x5 Gy • Lång 25x2 Gy

– Intraoperativ ? – Postoperativ mkt sällan

Behandlingsstrategi rektalcancer • Kemoterapi – Preoperativ • vid lång strålning • Ibland vid kort strålning (Rapido)

– Postoperativ • Adjuvant • Palliativ

Behandlingsstrategi rektalcancer • Operationstyper – TEM = Transanal endoskopisk mikrokirurgi – TME = Total mesorectal excision • • • •

Låg främre resektion med anastomos Hartmann Rektumamputation Utvidgad rektumamputation – En bloc rektum vaginas bakvägg, blåsa, uterus – Bäckenutrymning

Låg främre resektion

Ultralåg Hartmann

Rektumamputation

Mesorektum ”The holy plane” • Embryologiskt paket med lokala lymfkörtlar • Avgränsat av mesorektal fascian • Avaskulärt skikt • Autonoma nerver utanför

TME-tekniken • Minskad frekvens lokalrecidiv • Förbättrad nervfuktion • Minskad mortalitet

TME Total mesorectal excision

TEM Transanal endoskopisk mikrokirurgi • Totalbiopsi för staging • Slutbehandling om T0 el Tis • Slutbehandling T1sm1, riskpatient med högre T • Troligen växande användning framöver

Adjuvant kemoterapi vid rektalcancer • • • • •

Körtelstatus Resektionsmarginal (strålning??) Differentieringsgrad Nerv/kärlinväxt Invasionsfront