UPPLEVELSE AV LIVSKVALITET EFTER KOLOREKTAL KIRURGI

Hälsa och samhälle

UPPLEVELSE AV LIVSKVALITET EFTER KOLOREKTAL KIRURGI – EN LITTERATURSTUDIE

GALIA ABDUL RAHIM DANIELA CIOMAGA

Examensarbete i omvårdnad Nivå 61 – 90p Sjuksköterskeprogrammet Juni 2010

Malmö högskola Hälsa & samhälle 205 06 Malmö

UPPLEVELSE AV LIVSKVALITET EFTER KOLORECTAL KIRURGI – EN LITTERATURSTUDIE

GALIA ABDUL RAHIM DANIELA CIOMAGA

Abdul Rahim, G & Ciomaga, D. Upplevelse av livskvalitet efter kolorektal kirurgi – en litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2010. Kolorektal cancer är en sjukdom som drabbar individer över 60 års ålder och är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige. Syftet med denna litteraturstudie var att redogöra hur individerna upplever livskvalitet efter kolorektal kirurgiskt ingrepp. Litteraturstudien gjordes utifrån ett systematiskt tillvägagångssätt. Litteratursökningen utfördes i databaserna Cinahl, Medline, PsychInfo, PubMed, Samsök samt The Cochrane Library. Kvantitativa studier inkluderades vilka kvalitetsgranskades av båda författarna oberoende av varandra med hjälp av ett modifierat granskningsprotokoll. Resultatet visade en sexuell dysfunktion, förändrad fysisk - social funktion, magtarm - urinblåse dysfunktion, psykiska emotionella förändringar, förändrad kroppsuppfattning och framtidsperspektiv hos patienter som hade genomgått ett kirurgiskt ingrepp. Fler studier behövs för att slutsatser med hög evidensgrad skall kunna dras. Nyckelord: Kolorektal cancer kirurgi, livskvalitet, litteraturstudie, upplevelse.

1

EXPERIENCES OF QUALITY OF LIFE AFTER COLORECTAL SURGERY – A LITERATURE REVIEW

GALIA ABDUL RAHIM DANIELA CIOMAGA

Abdul Rahim, G & Ciomaga, D. Experiences of quality of life after colorectal surgery – a literature review. Degree Project, 15 Credits Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and society, Department of Nursing, 2010. Colorectal cancer is a disease that affects individuals over age 60 and is the third most common cancer form in Sweden. The aim of this study was to report on how individuals experienced their quality of life after colorectal surgery. The literature review was made in accordance to a systematic procedure. The literature searching was made in the databases CINAHL, Medline, PsychInfo, PubMed, Search, and The Cochrane Library. Quantitative studies were included and the quality was assessed by both authors independently of each other using a modified audit protocol. The results showed a sexual dysfunction, changed physical-social function, gastrointestinal- bladder dysfunction, mental- emotional changes, and changes in body image and future perspectives in patients who had undergone a surgical procedure. Further studies needs to make conclusion with high evidence. Keywords: Colorectal cancer surgery, experiences, literature review, quality of life.

2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING BAKGRUND Kolorektal cancer Behandling Koloncancer Rektalcancer Livskvalitet Hälsorelaterad livskvalitet och dess mätinstrument Sjukdomsspecificerade mätinstrument Sjuksköterskan och kolorektal cancer

5 5 5 6 6 6 6 7 7 8

SYFTE

8

METOD Steg 1. Precisera forskningsproblemet Steg 2. Specificera inklusions- och exklusionskriterier Steg 3. Utforma en plan för litteratursökningen Identifiering tillgängliga resurser Identifiering av relevanta källor Avgränsning av forskningsproblemet och fastställning av huvuddragen i sökningen Utveckling av en sökväg för varje söksystem Steg 4. Litteratursökningen utförs och studier som möter inklusionskriterierna samlas in Steg 5. Bevisen från de individuella studierna kritiskt tolkas och värderas Steg 6. Sätt ihop bevisen Steg 7. Rekommendationer som är baserade på kvaliteten av bevisen formuleras

8 9 9 9 9 9 10 10 10 11 12 12

RESULTAT Sexuell dysfunktion Förändrad fysisk och social funktion Magtarm och urinblåse dysfunktion Psykiska och emotionella förändringar Kroppsuppfattning och framtidsperspektiv

13 13 14 15 16 16

DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion Sexuell dysfunktion Förändrad fysisk och social funktion Psykiska och emotionella förändringar Kroppsuppfattning och framtidsperspektiv Begränsningar i inkluderade studier Överförbarhet i Sverige

17 17 19 19 20 20 21 21 22

SLUTSATSER

23 3

REFERENSER

24

BILAGOR Bilaga 1.1: Sökresultat i databasen CINAHL Bilaga 1.2: Sökresultat i databasen The cochrane Library Bilaga 1.3: Sökresultat i databasen Medline Bilaga 1.4: Sökresultat i databasen PsychInfo Bilaga 1.5: Sökresultat i databasen Samsök Bilaga 2: Protokoll för kvalitetsbedömning av kvantitativa studier Bilaga 3: Översikt över inkluderade studier

26 27 28 29 30 31 32

4

33

INLEDNING Kolorektal cancer är en sjukdom som drabbar individer över 60 års ålder och är en av de vanligaste cancerformerna i Sverige (SBU, 2008). Under 2005 registrerades 5 795 nya fall av kolorektal cancer och varje år dör cirka 2500 svenskar vilket gör denna tumörform till den tredje vanligaste i landet (Ericsson & Ericsson, 2008). Eftersom behandlingen av kolorektal cancer är kirurgisk anser författarna att som sjuksköterska är det betydelsefullt att ha kunskap om vilka upplevelser patienterna har efter de har genomgått ett kirurgiskt ingrepp. Många sjuksköterskor har goda mediciniska kunskaper om kolorektal cancer och förväntan med detta arbete är att kunna få en insikt om patienternas upplevelse av livskvalitet så att en god specifik omvårdnad kan ges. Förståelse och kunskap för hur det kan upplevas, är ett viktigt område för att kunna uppmuntra och stödja patienten samt att minimera negativa effekter som kan nedsätta livskvaliteten och välbefinnandet.

BAKGRUND I detta avsnitt ges en beskrivning av kolorektal cancer, behandling, livskvalitet, hälsorelaterad livskvalitet och dess mätinstrument samt sjuksköterskan roll. Kolorektal cancer Kolorektal cancer är cancer i tjocktarmen och i ändtarmen. I Sverige är denna sjukdom den tredje vanligaste cancerformen och risken att drabbas av sjukdomen under livstiden är cirka fem procent (Socialstyrelsen, 2007). Utan behandling är kolorektal cancer en dödlig sjukdom. Trots den förbättrade behandlingen under senare år avlider ändå 40-45 % inom fem år. Mortaliteten är förknippad till vilket stadium cancersjukdomen befinner sig i när behandlingen startar. Bakomliggande faktorer till förekomsten av kolorektal cancer är bland annat övervikt, stillasittande liv, högt fettintag, ärftlighet och ulcerös kolit (Ericsson & Ericsson, 2008). Cancerutvecklingen sker i kolonpolyper och kan sprida sig framförallt till lymfkörtlar, lever men även till lungor, hjärna och skellett. Primärtumören kan växa in i andra organ som bukvägg, skelett, urinblåsa och gynorgan. Viktigaste symtomen på sjukdomen är förändrade avföringsvanor, blod i avföringen, nytillkommen förstoppning, oregelbunden avföring och generella symtom som trötthet, avmagring och smärtor (Socialstyrelsen, 2007). Diagnostisering av patienter med misstänkt kolorektal cancer omfattar blodprover, bukpalpation, röntgenundersökning samt kolorectoskopi. Patienter som får diagnosen bedöms vid en MDT konferens vilket innebär ett multidisciplinärt team med olika kompetenser som består av sjuksköterskor, kolorectalkiruger, onkologer, patologer och radiologer. De diskuterar varje patientfall för att kunna anpassa vård och behandling på bästa sätt (Socialstyrelsen, 2007).

5

Behandling Nedan presenteras behandling under två underrubriker där den första delen handlar om koloncancer och den andra delen handlar om rektalcancer Koloncancer Lymfavflödets anatomi och kärlanatomin från kolon avgör hur stor del av tarmen som skall avlägsnas. Den del som är angripen av sjukdomen skall opereras bort och ändarna sys ihop. Hela tjocktarmen avlägsnas hos patienter som har flera tumörer i kolon. Sextio procent av fallen botas efter att patienterna har genomgått en kurativt syftande kolonresektion. Prognosen påverkas av andelen undersökta lymfkörtlar. Hos patienter som har en svag sfinkterfunktion tas tumörsegmentet bort och en sigmoidostomi slutes inne i bukhålan (Socialstyrelsen, 2007). Rektalcancer Med rektalcancer menas att tumören finns i de sista 15 cm mätt från analkanalens nedre begränsning. Patienterna som har en tumör i den mellersta eller övre delen av rektum genomgår en främre rektumresektion. Efter denna operation uppstår ofta komplikationen suturincufficiens med anastomosläckage, vilket innebär att tarminnehållet läcker ut i bukhålan på grund av att skarven blir i tarmen efter operationen. I förebyggande syfte rekommenderas att en stomi skall anläggas. När sömmen har läkt ordentligt ungefär efter 3 månader tas denna bort (Socialstyrelsen, 2007). Livskvalitet Begreppet livskvalitet började användas under 1970 talet inom olika kunskapsområden som till exempel filosofi och samhällsämnen och senare även inom medicin och omvårdnad. Livskvaliteten används för att spegla hälsans subjektiva dimensioner. Från 1990 talet har begreppet livskvalitet blivit ett mål för behandlingen som ges inom hälso och sjukvården ( Jahren Kristoffersen m fl, 2006). I Hälso och sjukvårdslagen (1982:763) benämns goda levnadsförhållanden samt god livskvalitet som ett mål för svensk folkhälsa. Världshälsoorganisationens (World Health Organisation, WHO) definition på livskvalitet som ligger till grund för studier runt om i världen är: “the individuals perception of their position in life in the context of the culture and value system an in the relation to their goals, expectations, standards and concerns. It incorporates in a complex way individuals’ physical health, psychological state. Level of independence, social relationships, personal beliefs, and their relationships so salient features of the environment.” (WHO, 1998 s 17). Denna definition är övergripande och har varit en utgångspunkt för flera definitioner som idag handlar om livskvalitet. Livskvaliteten definieras av Carnevali (1999) som en effektiv och en tillfredställande balans mellan det dagliga livets krav och de inre och yttre resurser som finns tillgängliga för att tillgodose dessa krav. Hon har framställt en balansmodell som har fokus i människans yttre och inre resurser samt krav i det dagliga livet. Hon menade att personen upplevde tillfredställande livskvalitet om det finns en balans mellan kraven i vardagen och resurserna som personen har tillgång till (Carnevali, 1999). Nordenfelt (1991) ansåg att till begreppet livskvalitet tillhör socialvården och den medicinska vården. Kärnan i upplevelsen och livskvaliteten är mänsklig lycka och 6

det är enbart den enskilda individen som kan avgöra sin egen livskvalitet. Begrepp som livskvalitet innehåller är personens upplevelse av harmoni, tillfredställelse, välbefinnande och lycka. I människans liv finns det både subjektiva och objektiva förhållanden. Individens somatiska hälsostatus, bostad, yrke och familjesituation räknas in till de objektiva förhållandena medan till de subjektiva förhållandena inräknas upplevelsen av den yttre situationen/miljö och den allmänna sinnestämningen runt om (Nordenfelt, 1991). Siri Naess (1987) menar att livskvalitet innebär att personen har förmåga att vara aktiv, känna samhörighet, ha självkänsla och ha en grundstämning av glädje. Att vara aktiv innebär att individen involverar sig i något som anses vara meningsfullt, att inte känna trötthet och utslitenhet, att ha möjligheten att välja, kontrollera sina egna handlingar och att ha aptit samt livslust. Att känna samhörighet innebär att ha goda förhållanden till andra människor med vänskap, kontakt och lojalitet. För att kunna ha självkänsla innebär att personen tro på sin egen duglighet. Individen har förmåga att acceptera sig själv och vara nöjd med sin egen insats. Att personen har en grundstämning av glädje innebär att den känner sig trygg, integrerad i samhället och avsaknad av bekymmer och ångest. Även glädje och välbefinnande upplevs och personen är fri ifrån oro. Upplever en god livskvalitet om individen känner sig öppen och mottaglig för det som sker runt omkring (Naess, 1987). Enligt Brülde (2003) är livskvaliteten något bra som bör främjas inom vården på samma sätt som hälsa anses vara något som skall främjas. En god livskvalitet är ett centralt mål inom hälso och sjukvården särskilt då bot inte är möjligt eller vid en kronisk sjukdom (Brülde, 2003). Hälsorelaterad livskvalitet och dess mätinstrument Hälsorelaterad livskvalitet (Health Related Quality of Life, HQOL) är ett begrepp som används inom forskning, både inom medicin och omvårdnad och är knutit till individernas funktion, välbefinnande samt uppfattning av egen hälsa. Detta begrepp begränsas till den påverkan som sjukdom och behandling har på livskvaliteten enligt Jahren Kristoffersen m.fl (2006). För att kartlägga hälsorelaterad livskvalitet används olika mätinstrument som är inriktade på att mäta den inverkan som sjukdom och behandling har på individens fysiska, psykiska och sociala funktionsförmåga. De mest förekommande instrument som mäter hälsorelaterad livskvalitet är: The Short Form-36 Health Survey Questionnaire (SF-36) detta instrument är ett av dem vanligaste mätinstrument som innehåller 36 frågor och används för att utreda patientens hälsostatus. Denna hälsoundersökning innehåller åtta skalor som utvärderar sociala funktionen, fysiska funktionen, psykiska välbefinnandet, emotionella funktionen, smärta, vitalitet och allmän hälsa (Bowling, 2005). Sjukdomsspecificerade mätinstrument De vanligaste förekommande instrument som används för att bedöma livskvaliteten hos cancer patienter är EORTC-QLQ C30 och EORTC-CRC 38. Instrument European Organisation for Research an Treatment of Cancer Quality of Life Questionaire (EORTC-QLQ C30) bedömer fysiska, emotionella, kognitiva, sociala roll, trötthet, smärta. illamående, aptitlöshet, diarré, obstipation och sömnsvårigheter (Morris, 2006). 7

European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionaire, Colorectal cancer module (EORTC-CRC 38) detta instrument som innehåller 38 frågor inriktas på symtom, kroppsbild, sexualitet och sidoeffekter av behandling (Morris, 2006). Sjuksköterskan och kolorektalcancer Enligt kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005) skall sjuksköterskan kunna upptäcka och möta patientens sjukdomsupplevelse och lidande samt tillgodose psykiska, fysiska, kulturella och sociala omvårdnadsbehov på både basal och specifik nivå . För att kunna uppfylla de nämnda omvårdnadsbehov krävs som sjuksköterska att ha en god förståelse för patienternas upplevelse samt underlätta genom en lyhörd och empatisk kommunikation, vilket är ytterligare ett krav för kompetensen som sjuksköterska skall ha (Socialstyrelsen, 2005). Som tidigare nämnts är kolorektal cancer en sjukdom som drabbar många människor i Sverige och kostar samhället miljarder varje år. Det kan antas att många sjusköterskor träffar patienter dagligen inom hälso och sjukvården som har genomgått ett kirurgiskt ingrepp och därför är det viktigt att ha insikt i patientens upplevelse för att kunna ge de adekvata omvårdnadsåtgärderna. Sjuksköterskan skall ha kunnandet att med omdöme och noggrannhet tillgodose patientens trygghet vid behandlingar för att undvika negativa upplevelser hos patienten (Socialstyrelsen, 2005).

SYFTE Syftet med denna litteraturstudie med systematiskt ansats är att beskriva patienters upplevelse av livskvalitet efter kolorektal kirurgiskt ingrepp.

METOD För att få svar på syftet valde författarna att göra en litteraturstudie med systematiskt ansats genom att samla in litteraturen och värdera detta metodiskt. Litteraturstudiens upplägg gjordes i enlighet med Willman m fl (2006) systematiska tillämpningsmetod. Detta tillvägagångssätt innehåller sju steg: 1. Precisera forskningsproblemet 2. Specificera inklusions- och exklusionskriterier 3. Utforma en plan för litteratursökningen 4. Litteratursökningen utförs och studier som möter inklusionskriterierna samlas in 5. Bevisen från de individuella studierna kritiskt tolkas och värderas 6. Sätt ihop bevisen 7. Rekommendationer som är baserade på kvaliteten av bevisen formuleras

8

Steg 1- Precisera forskningsproblemet Författarna valde att rikta litteraturstudien till sjuksköterskestudenter samt yrkesverksamma sjuksköterskor, då detta styr hur uppläggningen skall se ut och vilket innehåll den skall ha (Willman m.fl, 2006). Eftersom hantering av upplevelser av livskvalitet ingår i sjuksköterskans uppgifter och yrkesroll vill författarna med denna litteraturstudie bidra till att öka kunskap inom ämnet för att underlätta kolorektal patienters dagliga upplevelser som minskar deras livskvalitet. Innan ämnet för litteraturstudien valdes ut, gjordes i enlighet med Willman m.fl (2006) en pilotstudie i olika databaser för att se om det fanns forskningsmaterial att arbeta med. Därefter preciserades forskningsproblemet och författarna valde ut de studier där studiepopulationen utgjordes av personer som hade genomgått kolorektal kirurgiskt ingrepp och olika upplevelser efter ingreppet utvärderas (tabell 1). Tabell 1. Struktur för frågeställningar efter Willman m.fl (2006) (s. 58). Undersökningsgrupp (Population) Individer med kolorektal cancer som genomgått kirurgiskt ingrepp

Åtgärd (Intervention) Alla förekommande

Resultat (Outcome) Livskvalitet, upplevelse

Steg 2 – Specificera inklusions- och exklusionskriterier Inklusion och exklusionskriterierna formulerades när utformningen av syftet var klart. Artiklarna som skulle inkluderas i litteraturstudien skulle vara vetenskapliga samt publicerade i en vetenskaplig tidsskrift. Inklusionskriterierna för artiklarna var att de skulle vara publicerade de senaste fem åren, vara skriven på engelska och ha tillgängligt abstrakt. Studierna skulle behandla området livskvalitet och deltagarna i studien skulle ha genomgått ett kirurgiskt ingrepp på grund av kolorektalcancer. Artiklar med stomi och icke stomi patienter inkluderades. De studierna som inte uppfyllde inklusionskriterierna exkluderades. Steg 3 - Utforma en plan för litteratursökningen Willman m.fl (2006) föreslår efter formulering av syfte skall en plan utarbetas i fyra steg vilket beskrivs nedan inför litteratursökningen. 1. Identifiering av tillgängliga resurser I litteraturstudien använde sig författarna av artiklar som var tillgängliga i databaser eftersom tiden och de ekonomiska resurserna var begränsade. Detta ledde till att antalet artiklar avgränsades till ett tiotal. Hänsyn togs även till författarnas språkliga kunskaper vilket medförde att endast engelska och svenska artiklar kunde användas. 2. Identifiering av relevanta källor För att identifiera relevanta källor använde författarna sig av Malmö Högskolas databaser som innehåller underlag inriktat på medicin och omvårdnad för hälsooch sjukvårdspersonal. Databaserna som författarna har använt sig av var: Pubmed, CINAHL, PsychInfo, Medline, The Cochrane Library och Samsök. Studentlitteratur har även använts som fanns tillgängligt på Malmö Stadsbibliotek, Malmö Högskolas bibliotek samt via fjärrlån i Libris. 3. Avgränsning av forskningsproblemet och fastställning av huvuddragen i sökningen 9

För att få en optimal litteratursökning gjordes en avgränsning av forskningsproblemet genom att välja relevanta sökord så att alla studier av intresse skulle hittas och irrelevanta studier skulle sorteras bort. Då enligt Willman m.fl (2006) har litteratursökningen en hög sensitivitet och hög specificitet som har uppnåtts i denna litteraturstudie genom att välja olika sökord som stod i relation till studiepopulationen (kolorektal cancer patienter som har genomgått ett kirurgiskt ingrepp) samt resultatet (livskvalitet). 4. Utveckling av en sökväg för varje söksystem Författarna använde sig av samma sökord och limits i alla databaser. Mesh-termer och fritextsökning utfördes. Fritextsökningar gav en bredare sökning. I början valdes sökningen att göras 10 år tillbaka utan begränsningar för att inte missa betydelsefulla artiklar. Eftersom det kom upp irrelevanta artiklar gjordes en snävare sökning med limits såsom publicerade senaste fem åren, tillgängligt abstrakt och engelskspråkiga artiklar. Steg 4 - Litteratursökningen utförs och studier som möter inklusionskriterierna samlas in Sökningen gjordes först på PubMed med både MeSh-termer och fritextsökning med limits (publicerade senaste fem åren, abstract, engelska). Andra databaser som författarna använt sig av var CINAHL, The Cochrane Library, Medline, PsychInfo och Samsök. För översikt av de nämnda databassökningarna se bilaga 1. Artiklarna uteslöts när de inte passade till de bestämda inklusionskriterierna vid granskning av titlar och abstrakt. När artikeltiteln kändes relevant för författarna, då valdes att läsa abstrakt och därefter de artiklar som svarade på syftet valdes ut. De sökord som författarna har använt sig av i sökningar har använts i samtliga databaser. Artiklarna som svarade mot inklusionskriterierna samlades in och genomgick en överblickande bedömning där artiklar av hög kvalitet valdes ut. Samtliga artiklar som var relevanta till denna litteraturstudie och som svarade på syftet hittades via databasen PubMed (se tabell 2).

10

Tabell 2. Sökresultat i PubMed.

Pubmed Sökord

Antal träffar

(#1) ”Quality of life” 30602 (#2) ”Quality of life” (MeSh) 20412 (#3) ”Colorectal cancer” 7210 (#4) ”Colorectal neoplasms” 13299 (MeSH) (#5) ”Colorectal neoplasms” 14566 (#6)”Quality of life AND 250 colorectal cancer surgery” (#7) ”Quality of life after rectal 42 excision” (#8) ”Colorectal neoplasms AND 45 sexual function” (#9) ”Quality of life after 160 colorectal cancer surgery” (#10) ”Experience” (MeSh) 79309 (#11) ”Experience AND 894 colorectal cancer” (#12) ”Experience AND 781 Colorectal neoplasms” (#13) ”Experience AND 526 colorectal surgery” (#14) ”Experience after rectal 50 excision” (#15) ”Experience after colorectal 205 surgery” (#15) ”Resection surgery AND 170 experiences” Totalt antal kvalitetsgranskade artiklar

Antal lästa titlar

Antal lästa artiklar

Använda artiklar

-

-

-

250

56

6

42

8

1

45

15

3

160

24

-

102

25

-

157

19

-

256

14

-

50

17

-

205

40

-

170

16

18

Totalt använda artiklar

10

*Limits: publish in the last 5 years, English, abstracts.

Steg 5 – Tolka bevisen från de individuella studierna Artiklarna som valdes ut granskades och kvalitetsbedömdes av båda författarna oberoende av varandra utifrån ett granskningsprotokoll för att granskningen skulle få en större tyngd. Kvalitetsgranskningen har skett genom ett modifierat granskningsprotokoll utarbetat ifrån Willman m.fl (2006) med bedömning av studier med kvantitativ metod (se bilaga 2). Sedan gjordes en gemensam bedömning för att se om bedömda kvaliteten var likvärdiga. Varje enskild artikel jämfördes och på de punkter som inte hade bedömts lika av författarna diskuterades i ett gemensamt beslut. Willman m.fl (2006) ansåg att en forskningsmetod som används i studien har betydelse för studiens vetenskapliga kvalitet. En prospektiv studie har större tillförlitlighet än en retrospektiv studie. Det som ytterligare ökar tillförlitligheten av studien är en stor studiepopulation. Om urvalsmetoden är randomiserad väger det tyngre än en icke randomiserad medan en kontrollerande studie är mer trovärdig än en icke randomiserad (Willman m.fl, 2006). För bestämning av kvalitetsgraden granskades studierna enligt tabellen nedan från SBU (1999), se tabell 3.

11

Tabell 3. Kvalitetsbedömning av artiklar enligt SBU (1999 s 48). Studietyp

C

P

R

L

I= hög

II= medel

Prospektiv randomiserad studie. Större välplanerad och genomförd multicenterstudie med adekvat beskrivning av protokoll, material, metoder inklusive behandlingsteknik. Antalet patienter är tillräckligt stor för att besvara frågeställningen. Prospektiv studie utan randominisering. Väldefinierad frågeställning, tillräckligt antal patienter, lämpliga statistiska metoder. Retrospektiv studie.stort konsekutivt patientmaterial välbeskrivet och analyserat med lämpliga statiska metoder (t ex multivariantanalys, fallkontrollmetodik etc). Lång uppfölningstid. Noggrann litteraturgenomgång, väl redovisat patientmaterial, ofta i tabellform. Väldokumenterat lärobokskapitel.

-

III=låg Randominiserad studie med för få patienter, och/eller för många delstudier, vilket ger otillräcklig statistisk styrka. Bristfälligt antal patienter, otillräckligt beskrivet eller stort bortfall. Litet antal patienter, brister i genomförande, tveksamma statistiska metoder.

-

Begränsat patientmaterial otillräckligt beskrivet, alltför kort uppföljning eller inadekvata statistiska metoder.

-

Redovisning utan källhänvisning och med ofullständigt underbyggda slutsatser.

C= Prospektiv, randomiserad studie P= Prospektiv studie R= Retrospektiv studie L= Litteraturgenomgång

Steg 6 - Sätt ihop bevisen Efter granskningen av artiklarna och sammanställning av varje enskild studies kvalitets, lästes alla artiklar grundligt flera gånger och därefter bildades rubriker till litteraturstudiens resultat. De valda artiklarnas kvalitet var hög (I) och medel (II). Steg 7 – Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet Enligt Willman m.fl (2006) i studien skall det framgå hur säkra författarna är på sitt resultat oavsett hur den är. Slutsatserna grundar sig på studiernas kvalitet ( Willman m. fl, 2006). Resultatens evidensgrad skall bestämmas utifrån graderingen av evidensstyrka vid formulering av slutsatser, därmed kan slutsatserna formuleras (Brittons, 2000), se tabell 4. Den begränsade omfattningen av detta arbete samt de inklusions och exklusionskriterierna hindrade författarna från att evidensgradera resultaten.

12

Tabell 4. Gradering av evidensstyrka vid formulering av slutsatser enligt Brittons (2000), ur Willman m.fl (2006). Evidensgrad 1: strarkt vetenskapligt underlag

Evidensgrad 2: måttligt vetenskapligt underlag

Evidensgrad 3: begränsat vetenskapligt underlag

Evidensgrad 4: otillräckligt vetenskapligt underlag

Minst två studier med högt bevisvärde, eller en systematisk review/meta-analys med högt bevisvärde.

En studie med högt bevisvärde och minst två studier med måttligt bevisvärde.

En studie med högt bevisvärde eller minst två studier med måttligt bevisvärde.

En studie med måttligt bevisvärde och/eller studier med lågt bevisvärde.

RESULTAT Resultatet av denna litteraturstudie består av tio artiklar som har undersökt patienternas upplevelse av livskvalitet med hjälp av kvantitativ metodansats, se tabell 5. För noggrannare översikt av de inkluderade studierna se bilaga 3. Bearbetning och analys av artiklarna resulterade till olika kategorier som presenteras nedan. Tabell 5. Sammanställning av inkluderade artiklar efter SBU (1999, s 50). Typ av artikel P R R P P R R P P P

Författare Ross L m.fl 2006 Guren M m.fl 2005 Hendren S m.fl 2005 Breukink S m fl 2006 Gossenlink M m.fl 2005 Fucini C m.fl 2008 Phipps E m.fl 2008 Scarpa, M m fl 2008 Pucciarelli S m.fl 2008 Pucciarelli S m.fl 2009

Antal personer 249 319 180 51 301 62 30 42 117 101

Kvalitet I I II II II II IÍ II II II

Sexuell dysfunktion I Hendren et al (2005) retrospektiva studie framkom att både den kvinnliga och manliga sexuella funktionen påverkades efter det kirurgiska ingreppet. Efter ingreppet 32 % av kvinnorna och 50 % av männen var sexuellt aktiva jämfört med 61 % respektive 91 % preoperativt (p<0,04). Mer än hälften av både grupperna rapporterade fler nya sexuella problem efter operationen. Bland kvinnor rapporterades problem som: minskad libido (72,7%), upphetsning (66,7%), lubrikation (78,6%), orgasm problem (75 %) och dyspareunia (100 %), vaginal smärta och bäckensmärta vid samlag samt 13 kvinnor rapporterade att deras vagina ”känns smalare och spänd” efter det kirurgiska ingreppet. En negativ förändring i det sexuella livet orsakades av stomi bland patienterna som hade genomgått abdomino perineal resektion (APR). Stomi patienterna rapporterade rädsla över att stomin skulle läcka eller göra buller. Andra orsaker som 13

rapporterades av patienter var: ”generad”, ”mindre spontan”, ”ex-make kunde inte hantera det”, ”kroppsuppfattning” och” jag känner mig skadad”. Icke stomi patienterna rapporterade att magtarmförändringar påverkade negativt deras sexuella liv. Kvinnorna upplevde att deras partner var ovilliga att ha samlag med dem efter kirurgi, de kände sig mindre attraktiva och männen var rädda för att skada dem (Hendren et al, 2005). Trettionio manliga deltagare upplevde att det kirurgiska ingreppet hade försämrat deras sexuella liv. De nya sexuella problem som rapporterades var: minskad libido (77,4%), impotens (55,3%), partiell impotens (88,2%), orgasmproblem (62,5%), ejakulation problem (63,9%), oro och kände sig generad (27,8%). För 85, 7 % av patienterna som hade genomgått APR upplevde att stomin påverkade deras sexuella liv negativt eftersom de var rädda att stomin skulle läcka eller göra buller. Andra problem som rapporterades var: ”utseende”, ”lukt”,” kroppsuppfattning”, ”stomi skulle röra under samlag”, ”känner sig mindre manlig” och” impotens”. Icke stomi patienterna rapporterade att magtarmproblem påverkade negativt deras sexuella liv och 32,5% av dessa skämdes för deras nya kropp (Hendren et al, 2005). I Ross et al (2006) och Fucini et al (2008) studier påvisade att förekomsten av stomi ledde till negativa förändringar i den sexuella funktionen. Dysfunktionen var vanligare bland män som hade stomi. De som hade fått en stomi senare efter ingreppet hade signifikant högre nivåer av sexuell dysfunktion än de som hade fått en stomi i samband med det kirurgiska ingreppet (p=0,013) (Ross et al, 2006). Förekomsten av sexuell dysfunktion i Phipps et al (2006) studiepopulationen var 67 % och männen visade sig ha allvarligare problem än kvinnorna (p=0,07) (Phipps et al, 2006). Enligt Puciarelli et al (2008) prospektiva studie påvisade äldre patienter (p<0,01) och kvinnorna (p<0,01) en sämre sexuell funktion än yngre patienter och män. Kvinnornas sexuella dysfunktion var associerad med sena komplikationer och hög ålder (Puciarelli et al, 2008). Flera studier som studerade skillnaden mellan olika kirurgiska ingrepp visade att patienterna som hade genomgått APR, framförallt män hade signifikant sämre sexuell funktion än alla de andra patienterna (Guren et al, 2005; Gossenlink et al, 2005; Breuknik et al, 2006). I Gossenlink et al (2005) prospektiva studie de mest förekommande problem bland män var ejakulation (10 %) och impotens (22%) medan kvinnor rapporterade dyspareuni ( 12%). Enligt Breuknik et al (2006) studie minskade den sexuella funktionen signifikant under den postoperativa perioden vid tre månader (47vs 66, p=0,004) ända tills ett års uppföljning (41 vs 66, p=0,001) (Breuknik et al, 2006). Förändrad fysisk och social funktion Flera studier som ingår i denna litteraturstudie visade att den fysiska och sociala funktionen påverkades hos de flesta patienter i mer eller mindre grad (Breuknik et al, 2006; Puciarelli et al, 2008; Ross et al, 2006; Pucciarelli et al, 2009; Phipps et al, 2006; Fuccini et al, 2008). Fucini et al (2008), Puciarelli et al (2008) och Ross et al (2006) studier konstaterade att förekomsten av stomi påverkade den fysiska och sociala funktionen negativt (Fucini et al, 2008; Ross et al, 2006). Den fysiska funktionen visade sig vara signifikant lägre desto senare fick stomi (p=0,028) under den 14

postoperativa tiden (Ross et al 2006). Enligt Puciarelli et al (2008) prospektiva studie som genomfördes i Italien visade sig att den låga fysiska funktionsförmåga som förekom hos patienterna var associerad även med stigande ålder (p<0,001), kvinnligt kön (p<, 01) och förekomsten av sena komplikationer (p<0,001) (Puciarelli et al, 2008). I Puciarelli et al (2009) studie som utfördes i Italien visade sig att den sociala funktionen försämrades på grund av känsla av ofullständiga fekala tömningar (p<0,01) och fekala trängningar (p<0,01) medan den fysiska funktionen påverkades av fekala trängningar (p<0,01) (Puciarelli et al, 2009). Förekomsten av brist på energi var 83 % hos deltagarna i Phipps et al (2006) studie och kvinnorna var mer drabbade än männen. Kvinnorna rapporterade begränsningar i utförandet av dagliga aktiviteter på grund av fysiska problem (p=0,003) och kroppslig smärta (p=0,07). Den funktionella statusen hos patienterna var sämre i jämförelse med personer i samma ålder i den allmänna befolkningen och yngre överlevande rapporterade bättre fysiskt välbefinnande (p=0,006). I samma studiepopulation visade sig att deltagande i sociala aktiviteter var 37 % efter det kirurgiska ingreppet (Phipps et al, 2006). Smärta och fatigue upplevde många patienter efter det kirurgiska ingreppet (Breuknik et al, 2006; Puciarelli et al, 2008; Guren et al, 2005; Gossenlink et al, 2005; Pucciarelli et al, 2009; Fucini et al, 2008). Fatigue visade sig vara vanligare bland stomi patienterna (p=<0,0018) (Fucini et al 2008). I Breuknik et al (2006) studie konstaterades att fatigue och smärta minskade signifikant ett år efter det kirurgiska ingreppet (Breuknik et al, 2006). Magtarm och urinblåse dysfunktion Samtliga studier visade att störd magtarmfunktion, vilket innefattade förstoppningsproblem, diarré, trängningar, avföringsinkontinens, ofullständigt och fraktionerad defekation var vanliga symtom som påverkade starkt patienternas upplevelse av livskvalitet (Breuknik et al, 2006; Puciarelli et al, 2008; Ross et al, 2006; Guren et al, 2005; Gossenlink et al, 2005; Pucciarelli et al, 2009; Phipps et al, 2006; Fuccini et al, 2008; Scarpa et al, 2008). I Pucciarelli et al (2009) studie påvisades magtarmfunktionen vara nedsatt. De vanligaste symtomen var mer än tre avföringar per dag, användning av inkontinensskydd fraktionerad avföring och trängningar. Fekal kontinens påvisades ofta vara nedsatt och en fjärdedel av de 80 deltagare rapporterade inkontinens med flytande eller fast avföring. Signifikant lägre resultat visade sig i kategorierna diarré och obstipation jämfört med den allmänna populationen. Fraktionerad avföring (p<0,0001) och användning av lavemang/laxerande medel (p<0,003) hade ett negativt samband med den globala livskvaliteten. Trängningar påverkade negativt den fysiska (p<0,01), roll (p<0,01) och sociala funktionen (p<0,01) medan känsla av ofullständig tömning påverkade negativt den sociala funktionen (p<0,01). Patienterna med fekala trängningar visade ha även ett sämre framtidsperspektiv (p=0,003) (Pucciarelli et al, 2009). Scarpa et al (2008) använde sig i sin studie av fekala inkontinens frågeformuläret (FIS) som undersöker med hjälp av åtta frågor förekomsten av fraktionerad defekation, trängningar, behov av inkontinensskydd, lavemang, läkemedel mot diarré, mer än tre magtömningar/dag, ofullständig tömning och tömningar under 15

natten. Enkäten undersöker fem aspekter gällande patienternas kontinens: okontrollerade läckage gaser, nersmutsad, flytande och hårda avförings läckage och inverkan av alla dessa dysfunktioner i deras liv. Det vanligaste rapporterade symtomet som drabbade 25 patienter efter det kirurgiska ingreppet var fekala trängningar, ofullständigt och fraktionerad defekation rapporterades av 18 patienter efter laparoskopiskt resektion respektive 15 patienter efter öppen resektion (Scarpa et al, 2008). Stomi patienterna hade mindre förstoppningsproblem än icke stomi patienterna och viktnedgång var vanligare hos patienterna som hade fått en stomi senare efter det kirurgiska ingreppet i jämförelse med dem som hade fått i samband med ingreppet (Ross et al, 2006). Aptitlöshet (p=0,0494) hos icke-stomi patienterna i Fucini et al (2008) studie visade sig vara sämre efter ingreppet. Magtarm dysfunktion var vanligare bland låg främre resektion (LAR) och anterior resektion (AR) patienterna i jämförelse med dem som hade genomgått APR och kolon J påse-anal anastomos (CPA) (Gossenlink et al, 2005; Guren et al 2005). Enligt Guren et al (2005) AR patienterna hade oftare gastrointestinala symtom såsom uppblåst känsla, smärta i magen eller stjärten, gas och rapning (Guren et al, 2005) medan i Fucini et al (2008) en del av kvinnorna som hade genomgått AR rapporterade mindre defekations problem än männen som hade genomgått samma typ av operation (Fucini et al, 2008). Patienterna upplevde även besvär med störd urinblåsefunktion (Breuknik et al, 2006; Ross et al, 2006; Gossenlink et al, 2005). Äldre patienter som hade genomgått laparoskopisk total mesorektal resektion (LTME) upplevde urinerings problem efter tre månader (39 vs 21, p=0,001) och även vid ett år uppstod problemet (36 vs.19, p=0,001) (Breuknik et al, 2006). I Ross et al (2006) studie påvisade stomi patienterna signifikanta problem med urinering (p=0,018) än icke stomi patienterna (Ross et al, 2006). Förekomsten av urinblåseproblem var 21 % bland patienterna i Gossenlink et al (2005) studie. Signifikanta problem visade sig efter APR i jämförelse med LAR och CPA (APR=29% vs LAR=16% och CPA=11% både p<0,01). Förekomsten av denna typ av problem påverkade starkt negativt livskvaliteten hos patienterna (p=0,011) (Gossenlink et al, 2005). Psykiska och emotionella förändringar I flera studier framkom det att patienterna som hade genomgått ett kirurgiskt ingrepp blev påverkade emotionellt och psykiskt (Breuknik et al 2006, Ross et al 2006 och Phipps et al 2006). I Breuknik et al (2006) studie enligt SF-36 enkäten förbättrades den psykiska funktionen signifikant (76 vs.70; p=0,007) vid tre månader efter ingreppet medan emotionell funktion (78 vs. 53; p=0,006) förbättrades signifikant efter ett år (Breuknik et al, 2006). Högre nivåer av depression (p=0,013) förekom mest bland stomi patienterna. Höga signifikanta nivåer av depression och ångest konstaterades hos patienterna som hade fått en stomi under studiens uppföljnings tid än de som hade fått stomi i samband med kirurgiska ingreppet (Ross et al, 2006). 16

I Phipps et al (2006) studie rapporterade 40 % av deltagarna emotionella problem och afro-amerikanernas psykiska vällbefinnande var bättre jämfört med de vita individerna (p=0,07). Majoriteten av den överlevande populationen rapporterade ångest när det gäller framtida diagnostester (56 %), uppkomsten av andra typer av cancer (73 %) och cancerspridning (67 %) (Phipps et al, 2006). Kroppsuppfattning och framtidsperspektiv Flera studier där man studerade skillnader mellan olika kirurgiska ingrepp rapporterades en sämre kroppsuppfattning bland APR patienterna jämfört med LAR, AR och CPA patienterna (Breuknik et al, 2006; Gossenlink et al, 2005; Guren et al, 2005; Fucini et al, 2008). Kvinnornas kroppsuppfattning påvisades var signifikant bättre än männens (93 vs. 82; p<0,004) ett år postoperativt (Breuknik et al 2006) . I Scarpa et al (2008) studie studerades kroppsuppfattningen med hjälp av den kosmetiska skalan som bedömer graden av patienternas tillfredställelse med avseende på ärrens utseende. Resultaten visade sig vara signifikant högre bland de som opererades laparaskopiskt (p<0,01) jämfört med öppen resektion (Scarpa et al 2008). Även förekomsten av stomi visade sig påverka negativt patienternas kroppsuppfattning (Ross et al, 2006; Puciarelli et al, 2009). Den försämrade framtid perspektiv hos patienterna i Puciarelli et al (2009) studie förekom på grund av fekala trängningar (p=0,003) medan i Ross et al (2006) studie hade stomi patienterna signifikant sämre framtidsperspektiv (p=0,0058) samt en sämre inställning inför framtiden var högre hos patienterna som hade fått ett stomi efter ingreppet än de som hade fått en stomi i samband med kirurgiska ingreppet (Ross et al, 2006).

DISKUSSION Nedan uppdelas diskussionen i två delar där den första delen handlar om litteraturstudiens metod och den andra delen handlar om resultatavsnittet. Metoddiskussion Denna studie utfördes som en litteraturstudie där syftet var att studera patienters upplevelse av livskvalitet efter kolorektal kirurgi. I genomförande av denna litteraturstudie valde författarna sig av Willman m fl (2006) metod som utgångspunkt. Denna bok innehåller en systematisk metod för litteraturstudie där sju steg används och är byggda bland annat på Goodmans principer. Enligt Willman m fl (2006) är denna metod bäst lämpad för systematiska litteratur sammanställningar och riktar sig mer till sjuksköterskor och studenter som vill att omvårdnadsåtgärder som ges till patienter ska byggas på vetenskap och leda till en trygg och god vård. Willman m fl (2006) har fungerat som en inspirationskälla till författarna eftersom dessa sju steg ansågs vara en bra vägledning under arbetets gång för att garantera att inget har missats under processen (Willman m fl 2006). Enligt Willman m.fl (2006) är det viktigt att litteratursökningen har hög sensitivitet och specificitet, då är sökningen optimal. Detta har författarna uppnått 17

genom att diskutera sökordens tillämplighet för att försöka att inte missa studier samtidigt uteslöts irrelevanta studier genom att inte använda oväsentliga sökord. Författarna provade sökordens specificitet genom utförning av en pilotsökning för att se om de valda sökorden har betydelse för den tänkta litteraturstudiens problemformulering och om den ger tillräckliga och väsentliga resultat. Artikelsökningen gjordes i PubMed, CINAHL, PsychInfo, Medline, The Cochrane Library och Samsök. Sökorden som författarna har använt sig av var likadana i ovan nämnda databaser. En styrka i denna litteraturstudie var att sökningen har gjorts i sex olika databaser vilket resulterade i att fler artiklar skulle kunna ha hittats. Författarna har valt att göra sökningen i olika databaser för att få fram ett större urval artiklar. Då detta påvisar en systematik och noggrannhet i sökningen samtidigt att sökningen är täckande och att det är en liten risk för att studier kan ha missats. Litteratursökningen resulterade i att författarna fann samma artiklar i databaserna vilket talar för att en viss mättnad har uppstått. I Willman m.fl (2006) framkommer att den bästa metoden för att styrka sökningens trovärdighet är att artikelsökningen görs i block. Sökorden som författarna har använt sig av utformades genom ”brainstorming”. Vid artikelsökningen användes MeSh-termer, fritextteremer och booleska operatorn AND för att kombinera de olika sökblocken och samtidigt specificiceras resultaten för att det skulle inkludera studier som innehöll livskvalitet, kolorektal cancer och kolorektal kirurgi. Fritextsökningar gav en bredare sökning. Genom att använda felaktiga eller uteblivna sökord kan detta ha lett till att författarna har missat relevanta artiklar för ämnet vid litteratursökningen. Livskvalitet innefattar olika områden såsom funktionell, emotionell, sexuell, socialfunktion och sökningen utifrån dessa kan ha resulterat i andra träffar. Men det har visat sig utifrån sökordet ”experience” att många artiklar belyste läkarens erfarenheter av olika behandlingar och inte alls utgick ifrån patientens synvinkel. I början valdes sökningen att göras 10 år tillbaka utan begränsningar för att inte missa betydelsefulla artiklar. Eftersom det kom upp irrelevanta artiklar gjordes en snävare sökning med limits bland annat publicerade senaste fem åren, tillgängligt abstrakt, engelskspråkiga artiklar. Limits har använts för att begränsa antalet träffar av studier därmed inrikta resultatet på aktuellt forskningsresultat. En begränsning på högst fem år gällande artiklarnas publiceringsdatum valdes eftersom författarna önskade att endast den senaste forskningen skulle ligga till grund för denna litteraturstudie. Äldre artiklar kan tänkas ha gett tillämpligt underlag för denna litteraturstudie men författarna hade som avsikt att beskriva de senaste fem årens forskningsresultat inom området med tanke på att utvecklingen är en kontinuerligt och omväxlande process och att nya forskningsresultat måste tas tillvara och överföras i det kliniska omvårdnadsarbetet. Första urvalet av artiklarna har skett genom att läsa artiklarnas titlar och abstrakt vilket kunde ha medfört i relevanta artiklar inte inkluderades. Därefter granskades alla artiklarna som svarade på syftet och valdes de med högst evidensgrad. En styrka i denna litteraturstudie är att kvalitetsbedömningen av artiklarna har gjorts av båda författarna oberoende av varandra, då detta ökar trovärdigheten och minimerar subjektiviteten i granskningen (Willman m.fl, 2006). Oenigheter som uppkom angående kvaliteten löstes genom ytterligare läsning av artiklarna och diskuterades till ett gemensamt beslut. Författarna har använt sig av Willman m.fl 18

(2006) protokoll för kvantitativa artiklar, då artiklarna med lägre kvalitetsnivå uteslöts medan de med hög och medel kvalitetsnivå inkluderades vilket kan stärka litteraturstudiens trovärdighet. I PubMed hittades alla tio artiklar som användes i litteraturstudien. När arbetet påbörjades hade författarna förväntat sig att bygga sin studie på artiklar med kvalitativ metod med tanke på att syftet var att beskriva patienters upplevelse av livskvalitet. Men det visade sig att flertalet artiklar var av kvantitativ typ och fler kvalitativa artiklar har författarna önskat sig hitta då dessa antas skulle kunna ha gett ett större djup och en bredare förståelse om patientens upplevelse av livskvalitet efter kolorektal kirurgi. Att endast artiklar som var publicerade på engelska söktes skulle detta kunna ha lett till att viktiga artiklar på andra språk har missats samt anser författarna att risken är väldigt liten med tanke på att de flesta vetenskapliga artiklar är publicerade på engelska. En svaghet i denna litteraturstudie som författarna inte kunnat påverka var att artiklar som inte var tillgängliga i fulltext har inte kunnat erhållas på grund utav ekonomiska begränsningar. Resultatdiskussion I denna litteraturstudie användes endast kvantitativa studier. Som tidigare nämnts i denna litteraturstudie fanns ingen klar definition av livskvaliteten utan beskrivs som ett begrepp med flera olika betydelser och dimensioner. Ingående studier i litteraturstudiens resultat hade heller ingen tydlig definition av begreppet livskvalitet. Samtliga studier betonade hur viktigt det är att mäta livskvaliteten och att använda sig av olika instrument för att mäta detta. Mätinstrumenten som användes i studierna hade ingen tydlig definition av begreppet livskvalitet utan redogjorde för olika faktorer som fysiska, emotionella, sociala och sexuella som påverkade individernas upplevelse av livskvalitet. Sexuell dysfunktion Angående förändrad sexuell funktion visade åtta kvantitativa studier där två av dem hade hög kvalitet (Ross et al, 2006; Guren et al, 2005) och sex hade medelkvalitet (Breuknik et al, 2006; Fucini et al, 2008; Phipps et al, 2006; Hendren et al, 2005; Puciarelli et al, 2008; Gossenlink et al, 2005) att individiver upplevde en försämring av deras sexuella funktion efter de hade genomgått ett kirurgiskt ingrepp. Litteraturstudien uppvisar att sexuella problem efter kirurgi är vanliga, multifaktoriella, otillräckligt diskuterade och obehandlade. Resultatet tydde också på att männen, individer i hög ålder och stomipatienter var mest drabbade. Detta överensstämmer med litteraturen av Almås (2006) som menar att sexuella rubbningar är en vanlig konsekvens efter kirurgiska ingrepp och orsaken till detta kan vara både fysiska och psykiska. De fysiska orsakerna beror på bäckens nervskador medan de psykiska orsakerna ligger bakom impotensen, därmed männen känner sig mindre manliga utan förmåga till erektion. Äldre mäns sexuella funktion påverkas av yttre faktorer som till exempel trötthet efter operationen (Almås, 2006). Som sjuksköterska anser författarna att det är viktigt att diskutera med patienterna och eventuellt med deras partner om förändringarna som har uppstått efter operationen trots att detta kan kännas generande. Därmed kan detta underlätta för patienten att acceptera kroppens nya förändringar. Även skriftlig information bör ges för att underlätta samtalet. Insatserna för att förebygga och behandla dysfunktionen bör öka. 19

Från Ross et al (2006), Guren et al (2005) och Gossenlink et al (2005) studier kan man dra som slutsats att av alla patienterna som genomgått ett kirurgiskt ingrepp, den sexuella dysfunktionen förekommer hos patienten som genomgått APR. Detta tyder på att denna typ av ingrepp orsakar mer skador i bäckenets autonoma nerver. Därmed anser författarna att information om olika ingrepp ska ges till patienterna och hänsyn till deras personliga känslor om betydelsen av sexuell funktion bör beaktas vid valet av kirurgiskt ingrepp. Detta kan hjälpa patienterna att bättre klara av den postoperativa återhämtningen eftersom symtomen kan tolereras på bättre sätt om de kan förutses. I Pucciarelli et al (2008) studie konstaterades att kvinnorna hade en sämre livskvalitet medan i andra ingående studier (Hendren et al, 2006; Phipps et al, 2006; Gossenlink et al, 2005) påvisades att männen var mest drabbade av denna dysfunktion. Eftersom patienternas upplevelse av sexuell dysfunktion skiljer sig åt, kan detta tolkas med att upplevelsen av livskvalitet inte går att generalisera utan man måste alltid bedöma utifrån patientens synvinkel och faktorer som kan påverka individens upplevelse av livskvalitet skall beaktas. Nordenfelt (1991) ansåg att bedömningen av livskvalitet måste utgå ifrån individens perspektiv eftersom i människans liv finns det subjektiva och objektiva förhållanden. Som sjuksköterska kan man använda sig i den kliniska verksamheten av en teoretisk modell som exempelvis Nordenfelt (1991) och detta kan vara till stor hjälp och stöd för att klargöra patientens upplevelse av livskvalitet. Förändrad fysisk och social funktion De sammanställda resultaten ifrån fem studier med medelkvalitet (Breuknik et al, 2006; Puciarelli et al, 2008; Pucciarelli et al, 2009; Phipps et al, 2006; Fuccini et al, 2008) och en studie med hög kvalitet (Ross L m.fl 2006) gällande förändrat fysiskt och social funktion tyder på att dessa påverkar patienternas livskvalitet. Undersökningen uppvisar att patienternas upplevelse av förändrat fysisk och social funktion påverkas av en rad olika faktorer såsom ålder, kön, typ av operation, förekomsten av stomi, kroppsuppfattning och fysiska symtom. Resultaten påvisade även en skillnad mellan kvinnor och män, stomi patienter och icke-stomi patienter, där kvinnorna och stomi patienterna visade sig vara mest drabbade. Författarna räknade med att ha en stomi skulle tillfälligt leda till en förändring av fysisk funktion samt en minskning av sociala kontakter och detta förekom i tre studier (Puciarelli et al, 2008; Ross et al, 2006; Fuccini et al, 2008). En fungerande fysisk funktion och socialt nätverk anses ha stor betydelse för en god livskvalitet, då kan det kännas lättare för patienterna att acceptera nya förändringar trots sin livssituation och kan känna hopp inför framtiden. Naess (1987) betonade vikten av att vara aktiv, känna samhörighet, ha ett fungerande och tillfredställande nätverk anses vara en nödvändig resurs för att bevara en god livskvalitet där man känner sig öppen och mottaglig för det som sker runt omkring (Naess, 1987). Även Carnevali (1999) underströk hur betydelsefullt det är att det finns en balans i den dagliga vardagen och resurserna som personen har tillträde till. Psykiska och emotionella förändringar Resultaten från två studier med medelkvalitet (Breuknik et al, 2006; Phipps et al, 2006) och en studie med hög kvalitet Ross et al (2006) påvisade en emotionell och psykisk förändring. Författarna förväntade sig att få en stomi i samband med det kirurgiska ingreppet skulle göra patienterna mer mottagliga för postoperativ 20

depression eftersom förutom att de måste hantera förändringarna efter den postoperativa tiden måste de även hantera dem fysiska och psykiska problemen med en stomi. Att ha en stomi under uppföljning var förenad med högre nivåer med ångest och depression jämfört med patienterna som hade fått stomi i samband med det kirurgiska ingreppet. Detta kan tyda på att en inledande stomi är mindre problematiskt än att få en senare. Detta kan bero på att vid den första operationen tänker patienterna mer på överlevnaden än effekten som en stomi kan medföra. Författarna anser att resultatet till denna litteraturstudie kan vara till stor fördel i omvårdnadsarbetet kring denna patientgrupp. Sjuksköterskan kan hjälpa patienten att själv hitta olika tillvägagångssätt för att hantera situationen och uppleva stöd och hjälp som de behöver genom att diskutera dessa problem. Den höga frekvensen av psykiska och emotionella förändringar som konstateras i denna undersökning särskilt i Phipps et al (2006) skulle öka medvetenheten hos sjuksköterskor att patienten inte är symtomfri trots att de är sjukdomsfria. Författarna menar att dessa problem måste beaktas trots att de förbättras i mer eller mindre grad under det postoperativa skedet. Emotionella och psykiska funktionen förbättrades under den postoperativa perioden och detta kan bero på att patienterna som har överlevt en livshotande sjukdom såsom kolorektal cancer har utvecklat en medvetenhet som leder till en positiv uppskattning av vardagen och därigenom en bättre livskvalitet. Kroppsuppfattning och framtidsperspektiv De sammanställda resultaten ifrån fem studier med medelkvalitet (Gossenlink et al 2005; Breuknik et al, 2006; Puciarelli et al, 2009; Phipps et al, 2006; Fucini et al, 2008; Scarpa et al, 2008) och två studier med hög kvalitet (Ross et al, 2006; Guren et al, 2005), påvisar en förändrad kroppsuppfattning och framtidsperspektiv. Patienter som genomgått APR visade sig ha en sämre kroppsuppfattning av alla typer av kirurgiska ingrepp. Författarna anser att orsaken till detta är på grund av att patienterna som genomgått denna typ av operation har fått en stomi. Det förfaller sannolikt att på långt sikt oberoende av kulturella skillnader om patienten är fri från cancer, förekomsten av en stomi försämrar hans/hennes livskvalitet i större utsträckning. Reflektion som kan dras om alla möjliga olika operativa strategier för behandlingen av kolorektal cancer är att undvika en stomi eftersom detta leder då till en bättre långsiktig livskvalitet. Begränsningar i inkluderade studier På grund av lågt deltagarantal, bristande metodbeskrivning, och/eller stora bortfall är de faktorer som i stort sätt har lett till en sänkt kvalitet, alltså till medelkvalitet, därmed påverkas resultatens tillförlitlighet i denna litteraturstudie. Bortfallet, särskilt för temat sexuell funktion enligt författarna kan bero på att det är ett känsligt ämne och kan antas att det uppfattas som generande. Kvaliteten och det relativt låga antalet deltagare anses vara en svaghet med studierna och det kan ifrågasättas om resultaten hade uppvisats det samma vid större deltagareantal. Författarna hade förväntningar om att finna ett större antal studier av högre kvalitet men det var svårare än förväntat samt är det önskvärt att fler studier av högre kvalitet genomförs i framtiden om detta ämne. Författarna till föreliggande litteraturstudie rekommenderar att försiktighet får iakttagas när det gäller generaliserbarheten med tanke på det låga deltagareantalet. I de olika artiklarna i studiepopulationen ingick äldre befolkning. På grund av den höga åldern i studiepopulationen anser författarna att detta kan ha påverkat den uppmätta sämre livskvaliteten. 21

I de kvantitativa studierna har olika mätinstrument använts för att beskriva deltagarnas upplevelse av livskvalitet efter kolorektal kirurgiskt ingrepp, därmed försvarat tolkningen och sammanställningen av resultaten. Författarna har gjort sitt yttersta för att sammanställa studiernas resultat efter bästa förmåga. Studierna som har undersökt patienternas upplevelse av livskvalitet har använt sig av samma validerade mätinstrument vilket innebär att deras resultat är jämförbart och detta är en styrka för studiens resultat. Författarna hade förhoppningar att resultaten skulle vara generaliserbart och tillförlitligt för att kunna appliceras i den kliniska verksamheten. Detta visade sig vara svårare eftersom artiklar som hade låg deltagareantal togs med i föreliggande studie. Detta påverkar trovärdigheten av litteraturstudiens resultat men trots det begränsade utbudet av artiklar med högkvalitet har författarna gjort sitt bästa för att sammanställa resultaten. Trots att författarna har avgränsat sin sökning genom att ha artiklar som var publicerade de senaste fem åren, bygger vissa av artiklar sitt resultat på äldre data medan vissa artiklar uppger inte insamlingsperioden. En felkälla för resultaten i föreliggande litteraturstudie kan vara att det inte går att få en klarhet om när insamlingsperioden har skett i vissa artiklar. I studien utförd av Fucini et al (2008) och Phipps et al (2006) fick deltagarna fylla frågeformulären förrän tidigast fem år efter operationen. Även detta anser författarna har kunnat påverka resultaten då deltagarna kanske hade svårt att återge alla tänkbara aspekter omkring upplevelsen av livskvaliteten. I studien utförd av Hendren et al (2005) skedde data insamlings under perioden 1980-2003 vilket utgör den äldsta insamlade data i denna studie. Trots dessa nämnda aspekter visar inte resultaten angående patientens upplevelse av livskvalitet några skillnader mellan de studier med äldre datainsamling i jämförelse med studier som innefattade nyare data. Överförbarhet i Sverige Då inkluderade studier är genomförda i flertal olika länder än Sverige kan det diskuteras huruvida resultaten är överförbart till den svenska hälso-och sjukvården. Författarna av föreliggande litteraturstudie anser att resultaten kunde ha vara applicerbart till Sverige om resultaten hade varit generaliserbart. I många av de inkluderade studier som är gjorda i olika länder och har angivet ungefär samma sak kan detta ses som en styrka. Författarna i enlighet med Willman m.fl (2006) menar att litteraturstudiens resultat bör anknytas med försiktighet i viss mån med andra kunskaper för att utnyttja omvårdnadsforskningens resultat i den kliniska verksamheten. För att en god omvårdnad skall säkerställas bör de evidensbaserade kunskaperna kombineras och kompletteras med kunskap av patienternas behov, förväntningar, önskemål samt sjuksköterskan erfarenheter och tillgängliga resurser (Willman m.fl, 2006). Författarna anser att sjuksköterskan skall ha kunskap för att uppmärksamma och bedöma patienternas behov efter kolorektal kirurgiskt ingrepp därmed kunna ge med en vetenskap och beprövad erfarenhet den bästa möjliga omvårdnaden.

22

SLUTSATSER Författarna har förhoppningar om att denna litteraturstudie kan bidra till en djupare förståelse om patienternas upplevelse av livskvalitet efter kolorektal kirurgiska ingrepp. Utökade kunskaper om hur patienter upplever livskvalitet efter kolorektal kirurgi bidrar till att patienten får en trygg och säker vård. Samtidigt känner sig sjuksköterskan säkrare i sin yrkesroll och ger den bästa möjliga individanpassade omvårdnad. Utifrån denna litteraturstudie kan man dra som slutsatser att sexuell dysfunktion, förändrad fysisk-social funktion, magtarm - uriblåse dysfunktion, psykiska emotionella förändringar och förändrad kroppsuppfattning och framtidsperspektiv efter kolorektalkirurgiskt ingrepp är vanligt förekommande. För att förstå hur dessa förändringar påverkar patientens dagliga liv ska sjuksköterska göra sig medveten om vilka betydelser dessa funktioner har för individen och då på ett bättre sätt kan sjuksköterskan tolka patientens behov. Detta kan uppnås genom en god kommunikation och gott bemötande mellan patient och sjuksköterska. Enligt Hälso-och sjukvårdslagen (1982:763) skall sjuksköterska eftersträva god livskvalitet som mål och detta kan uppnås genom att identifiera patienternas inre resurser, därefter stötta för att förbättra livskvaliteten. Stödjande samtal och rådgivning till patienten är av stor vikt. Att ge grundläggande, individuellt anpassad information om sjukdomen till patient och anhöriga är en hörnsten i omvårdnaden vid kolorektal cancer. Författarna anser att som sjuksköterskan är det betydelsefullt att förmedla en förhoppningsfull syn när det gäller att bevara hopp och självkänsla. Det är också önskvärt att fler kvalitativa studier utförs om detta ämne i framtiden med tanke på att det är fåtal studier som finns tillgängliga och att fortsatta studier bör vara av hög kvalitet för att kunna ge en statistisk signifikans, därmed generaliseras. .

23

REFERENSER Bowling, A (2005) Measuring Health: A Review of Quality of Life Measurement Scales. (tredje upplagan) Buckingham: Open university Press. Breukink S O et al (2006) Prospective evaluation of quality of life and sexual functioning after laparoscopic total mesorectal excision. Dis Colon Rectum. 50(2), 147-55. Brülde, B (2003) Teorier om livskvalitet. Lund: studentlitteratur. Carnevali, D (1999) Handbok i omvårdnadsdiagnostik. Liber AB: Falköping. Ericson, E & Ericson, T (2008) Illustrerade medicinska sjukdomar (tredje upplagan) Lund : Studentlitteratur. Fucini, C et al (2008) Quality of life among five-year survivors after treatment for very low rectal cancer with or without a permanent abdominal stoma. Annals of Surgical Oncology.15(4), 1099-106. Gosselink, M.P et al (2005) Quality of life after total mesorectal excision for rectal cancer. Colorectal Research Group of the Department of Surgery, (1):1522. Guren, M G et al (2005) Quality of life and functional outcome following anterior or abdominoperineal resection for rectal cancer. European Journal of Surgical Oncology. 31(7), 735-42. Hendren, S K et al (2005) Prevalence of male and female sexual dysfunction is high following surgery for rectal cancer. Annals of Surgery 242: 212–223. Hälso och sjukvårdslagen, 1982:763. Jahren Kristoffersen, N m.fl (2006) Grundläggande omvårdnad del 1. Stockholm; Liber AB. Morris, A M (2006) Patient-centered Outcomes After therapy for Colorectal Cancer. Surg Oncol Clin N Am, 15, 195-211. Naess, S (1987) Quality of life research: concepts, methods and applications. Institute of applied social research. Oslo. Nilsen Aae, C (2006) Omvårdnad vid stomi. I: Almås, H (red) Klinisk omvårdnad (andra upplagan). Stockholm: Liber AB. Nordenfelt, L (1991) Livskvalitet och hälsa. Teori och kritik. Almqvist & Wiksell; Falköping. Phipps, E et al (2006) Quality of life and symptom attribution in long-term colon cancer survivors. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 14(2), 254-8. 24

Puciarelli, S et al (2008) Health-related quality of life outcomes in disease-free survivors of mid-low rectal cancer after curative surgery. Annals of Surgical Oncology.15(7), 1846-54. Puciarelli, S et al (2009) Health-related quality of life, faecal continence and bowel function in rectal cancer patients after chemoradiotherapy followed by radical surgery. Support Care Cancer.. 18(5), 601-8. Ross, L m.fl (2006) Quality of life of Danish colorectal cancer patients with and without a stoma. Supportive Care in Cancer. 15(5), 505-13 Scarpa, M et al (2008) Minimally invasive surgery for colorectal cancer: quality of life, body image, cosmesis, and functional results. Surg Endosc, 23, 577–58. SBU (2008) Screening för kolorektal cancer – betydelsen av befolkningens deltagande. Köpenhamn: sundhetsstyrelsen. SBU (1999) Evidensbaserad omvårdnad vid behandling med personer med schizofreni. Stockholm: SB Offset AB. Socialstyrelsen (2007) Nationella riktlinjer för kolorektalcancer sjukvård. Artikelnr 2007-102-3 Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Artikelnr 2005-105-1 WHO (1998) Health Promotion Glossary. WHO/HPR/HEP 98.1. Geneva: World health organization. Willman, A m.fl (2006) Evidensbaserad omvårdnad (andra upplagan) Lund: Studentlitteratur.

25

BILAGOR Bilaga 1.1: Sökresultat i databasen CINAHL Bilaga 1.2: Sökresultat i databasen The cochrane Library Bilaga 1.3: Sökresultat i databasen Medline Bilaga 1.4: Sökresultat i databasen PsychInfo Bilaga 1.5: Sökresultat i databasen Samsök Bilaga 2: Protokoll för kvalitetsbedömning av kvantitativa studier. Bilaga 3: Översikt över inkluderade studier

26

Bilaga 1.1 Sökresultat i databasen CINAHL.

Cinahl Sökord

Antal träffar

Antal lästa titlar

Antal lästa artiklar

Använda artiklar

(#1) ”Quality of life” (#2) ”Colorectal cancer” (#3) ”Colorectal neoplasms” (#4)”Quality of life AND colorectal cancer surgery” (#5) ”Quality of life after rectal excision” (#6) ”Colorectal neoplasms AND sexual function” (#7) ”Quality of life after colorectal cancer surgery” (#8)”Experience” (#9) ”Experience AND colorectal cancer”

12807 1653 1635 2

2

2

0

0

-

-

-

0

-

-

-

0

-

-

-

32545 101

101

15

0

101

-

0

1

1

0

-

-

-

-

-

-

-

-

-

(#10) ”Experience AND 101 Colorectal neoplasms” (#11) ”Experience AND 1 colorectal surgery” (#12) ”Experience after rectal 0 excision” (#13) ”Experience after colorectal 0 surgery” (#14) ”Resection surgery AND 0 experiences” Totalt antal kvalitetsgranskade artiklar

4

Totalt använda artiklar

0

*Limits: publish in the last 5 years, English, abstracts.

27

Bilaga 1.2 Sökresultat i databasen The cochrane Library.

The Cochrane Library Sökord

Antal träffar

Antal lästa titlar

Antal lästa artiklar

Använda artiklar

(#1) ”Quality of life” (#2) ”Colorectal cancer” (#3) ”Colorectal neoplasms” (#4)”Quality of life AND colorectal cancer surgery” (#5) ”Quality of life after rectal excision” (#6) ”Colorectal neoplasms AND sexual function” (#7) ”Quality of life after colorectal cancer surgery” (#8)”Experience”

6969 821 732 0

-

-

-

0

-

-

-

0

-

-

-

27

27

15

0

7241

-

-

-

(#9) ”Experience AND colorectal cancer”

47

47

2

0

-

-

-

10

5

0

1

1

0

8

5

0

(#10) ”Experience AND 0 Colorectal neoplasms” (#11) ”Experience AND 10 colorectal surgery” (#12) ”Experience after rectal 1 excision” (#13) ”Experience after colorectal 8 surgery” Totalt antal kvalitetsgranskade artiklar

0

Totalt använda artiklar

0

*Limits: publish in the last 5 years, English, abstracts

28

Bilaga 1.3 Sökresultat i databasen Medline .

Medline Sökord

Antal träffar

Antal lästa titlar

Antal lästa artiklar

Använda artiklar

(#1) ”Quality of life” (#2) ”Colorectal cancer” (#3) ”Colorectal neoplasms” (#4)”Quality of life AND colorectal cancer surgery” (#5) ”Quality of life after rectal excision” (#6) ”Colorectal neoplasms AND sexual function” (#7) ”Quality of life after colorectal cancer surgery” (#8) ”Experiences”

37863 13439 13439 0

-

-

-

0

-

-

-

0

-

-

-

10

10

3

0

20651

-

-

-

395

395

20

0

(#10) ”Experience AND 395 Colorectal neoplasms” (#11) ”Experience AND 66 colorectal surgery” (#12) ”Experience after rectal 0 excision” (#13) ”Experience after colorectal 0 surgery” Totalt antal kvalitetsgranskade artiklar

395

0

0

66

8

0

-

-

-

-

-

-

(#9) ”Experience AND colorectal cancer”

0

Totalt använda artiklar

0

*Limits: publish in the last 5 years, English, abstracts.

29

Bilaga 1.4 Sökresultat i databasen PsychInfo.

Psychinfo Sökord

Antal träffar

Antal lästa titlar

Antal lästa artiklar

Använda artiklar

(#1) ”Quality of life” (#2) ”Colorectal cancer” (#3) ”Colorectal neoplasms” (#4)”Quality of life AND colorectal cancer surgery” (#5) ”Quality of life after rectal excision” (#6) ”Colorectal neoplasms AND sexual function” (#7) ”Quality of life after colorectal cancer surgery” (#8) ”Experiences”

38 564 2 250 9 0

9 -

0 -

0 -

9

9

0

0

0

-

-

-

11

11

1

0

34646

-

-

-

19

19

0

0

-

-

-

2

0

0

-

-

-

2

0

0

(#9) ”Experience AND colorectal cancer”

(#10) ”Experience AND 0 Colorectal neoplasms” (#11) ”Experience AND 2 colorectal surgery” (#12) ”Experience after rectal 0 excision” (#13) ”Experience after colorectal 2 surgery” Totalt antal kvalitetsgranskade artiklar

0

Totalt använda artiklar

0

*Limits: publish in the last 5 years.

30

Bilaga 1.5 Sökresultat i databasen Samsök.

Samsök Sökord

Antal träffar

Antal lästa titlar

Antal lästa artiklar

Använda artiklar

(#1) ”Quality of life” (#2) ”colorectal cancer” (#3) ”colorectal neoplasms” (#4)”Quality of life AND colorectal cancer surgery” (#5) ”Quality of life after rectal excision” (#6) ”Colorectal neoplasms AND sexual function” (#7) ”Quality of life after colorectal cancer surgery” (#8) ”Experiences”

41 331 15 721 2 573 498

498

12

0

135

135

7

0

24

24

3

0

361

361

15

0

283

283

0

0

(#9) ”Experience AND colorectal cancer”

173

173

0

0

(#10) ”Experience AND 148 Colorectal neoplasms” (#11) ”Experience AND 172 colorectal surgery” (#12) ”Experience after rectal 137 excision” (#13) ”Experience after colorectal 160 surgery” Totalt antal kvalitetsgranskade artiklar

148

0

0

172

16

0

137

8

0

160

4

0 0

Totalt använda artiklar

0

*Limits: publish in the last 5 years.

31

Bilaga 2 Protokoll för kvalitetsbedömning av kvantitativa studier (modifierad av författarna efter Willman m fl (2006)). Författare…………………………… År…….. Titel………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Forskningsmetod:………………………………………………………………… Studiens syfte: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Patientkaraktäriska: Antal………………………………….. Ålder………………………………….. Exklusionskriterier:………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Adekvata? ( )Ja ( )Nej Urvalsförfarandet beskrivet? ( )Ja ( )Nej Representativt urval? ( )Ja ( )Nej Bortfallsanalysen beskriven? ( )Ja ( )Nej Bortfallsstorleken angiven? ( )Ja ( ) Nej Etiskt resonemang: ( )Ja ( )Nej Är instrumenten valida? ( )Ja ( )Nej Är instrumenten reliabla? ( )Ja ( )Nej Är resultatet generaliserbart? ( )Ja ( )Nej Huvudfynd:………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Sammanfattande bedömning av kvalitet: ( )Bra ( )Medel ( )Dålig Motivering………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………

32

Bilaga 3 Översikt över inkluderade studier. Författare/År/ Land/Titel

Syfte

Metod/Population

Resultat

Typ/Kvalitet/ Kommentar

Ross L m.fl/2006/ Danmark/ ”Quality of life of Danish colorectal patients with and without a stoma”.

Bedöma livskvaliteten för kolorektal cancer patienter med och utan stomi

Livskvaliteten utvärderas vid tre, sex, 12 och 24 månader med EORTC-QLQ-C38, EORTCQLQ-C30 och HADS enkäterna. Patienter med och utan stomi som hade behandlats för kolorektalcancer genom bukoperation under perioden 1 september 1996 – 20 maj 1999. n= 249 patienter (88 % respektive 84 % deltagarerespons). Ålder: < 18 år Medelålder: 64,5 för stomigruppen och 68,7 för icke-stomi gruppen.

Stomipatienter hade betydligt högre nivåer av depression (p=0,013), sämre social funktion(p=0,0085), färre problem med obstipation (p=0,034), större problem med kroppsuppfattning (p=0,0001), framtidsperspektiv (p=0,0058) och urinering (p=0,018) än icke stomi patienterna . Manliga patienter med stomi påvisade signifikant sämre sexuella problem än männen i icke-stomi gruppen (p=0,015). De som hade fått en stomi senare efter kirurgiska ingreppet hade en sämre livskvalitet än de som hade fått stomi i samband med operation.

Prospektiv jämförande kohortstudie Kvalitet I

Hendren S m.fl /2005/Canada/”Prevalence of male and female sexual dysfunction is high following surgery for rectal cancer”.

Att mäta sexuell funktion och livskvalitet efter rektal cancer kirurgi

Frågeformulär FSFI, IIEF, EORTC QLQ-C30 och EORTC QLQ-C38 användes. Ett kompletterande frågeformulär användes för att mäta patienternas mediciniska och sexuella historia. Patienter som genomgått rektalcancer kirurgi från 1980 – 2003.

Efter det kirurgiska ingreppet 32 % av kvinnor och 50 % av männen var sexuellt aktiva jämfört med 61 % och 91 % preoperativt (p<0,04). Specifika sexuella problem hos kvinnor var libido (41 %), upphetsning (29 %), lubrikation (56 %), orgasm (35 %) och dyspareuni (46 %) medan hos männen påvisades libido (47 %), impotens (32 %), partial impotens (52 %), orgasm (41 %) och ejakulation (43 %). Båda könen rapporterade en negativ kroppsuppfattning.

Retrospektiv kohortstudie Kvalitet II

n= 81 kvinnor (81 % deltagarerespons) och 99 män (80,5 % deltagarerespons). Ålder: >86 år.

HADS = ångest och depression skala FSFI = kvinnliga sexuella funktion index som används för att utvärdera kvinnliga sexuella dysfunktion IIEF = internationella index av erektion funktion som används för att mäta sexuella funktionen hos män

Material och metod som författarna använde sig av var väl beskrivna. Adekvata validerade instrument har använts. Resultten var väl framställd.

Klart beskriven metod och väl definierad frågeställning. Urvalet väl beskrivet och adekvata validerade instrument användes. Resultatet visas i löpande text och i tabeller vilket är ett plus

Författare/År/ Land/Titel

Syfte

Metod/Population

Resultat

Typ/Kvalitet/ Kommentar

Breukink S O/2006/ Nederländerna/”Prospective evaluation of quality of life and sexual functioning after laparoscopic total mesorectal excision”.

Utvärdera livskvaliteten vid tre, sex och 12 månader efter LTME

Enkäten SF-36, EORTC QLQ-C30 och EORTC QLQ-C38 användes för att undersöka livskvaliteten vid tre, sex och tolv månader. Patienter som har genomgått LTME för rektal cancer mellan maj 2002 – augusti 2004.

Tre månader efter resektionen försämrades fysiska funktionen (74 vs. 80; p=0,009) medan den mentala funktionen förbättrades (76 vs. 70 p=0,007). Aven förbättring av den emotionella funktionen rapporterades. Den sexuella funktionen försämrades från tre månader upp till ett år (47 vs.66; p=0,004). Patienterna som hade genomgått LAR upplevde mindre sexuell dysfunktion än patienterna efter APR. Symtom som fatigue (18vs. 32; p<0,001) smärta (5 vs.12; p00,009) och aptitslöshet (3 vs.13;p=0,01) rapporterades Patienterna som hade genomgått CPA visade ha ett bättre livskvalitet än de som hade genomgått LRA och APR Bland CPA patienterna förekomsten av störd urinblåsefunktion och sexuella problem var lägre jämfört med de andra grupperna.

Prospektiv kohortstudie Kvalitet II

n= 51 patienter Medelålder: 64 år

Gossenlink M P m.fl/2005/Nederländerna/”Quality of life after total mesorectal excision for rectal cancer”.

Utvärdera livskvalitet hos patienter som genomgått APR, LRA, CPA.

Livskvaliteten bedömdes med hjälp av QLQC30 och QLQ-CR38 enkäter. Patienter som har genomgått APR, LRA, CPA mellan 1997 till 2001 n= 301patienter

LAR = låg främre resektion APR = abdominoperineal resektion LRA= transanal dubbel häftad låg colorektal anastomos CRP= coloanal J-påse anastomos

34

Studiens abstrakt är väl sammanfattad och gör klart för vad syftet är för studien. Brister i metodbeskrivningen. Vid den statistiska analysen har författarna använt sig av validerade mätinstrument . Studiens antal deltagare är lågt Retrospektiv jämförande kohortstudie Kvalitet II Klart beskriven kontext med en väldefinierad frågeställning. Datainsamlingsperioden är inte angivet och resultatet är tydligt beskrivet i löpande text och redovisas i tabeller.

Författare/År/ Land/Titel

Syfte

Metod/Population

Resultat

Typ/Kvalitet/ Kommentar

Guren M G m.fl/ 2005/Norge/”Quality of life and functional outcome following anterior or abdominoperineal resection for rectal cancer ”.

Analysera livskvalitet och funktionella status hos patienter som har genomgått AR och APR.

Livskvaliteten bedömdes med QLQ-C30 och QLQ-CR38 enkäter och rektal funktionen med hjälp av ett kort frågeformulär. Patienter som opererades for rektal cancer i Norge mellan november 1993 till december 2001 och följedes upp mer än ett år

Kroppsuppfattningen och sexuella problem visade sig vara bättre bland patienter som hade genomgått AR än APR (p<0,01). Patienterna som hade genomgått AR rapporterade mer förstoppningsproblem (p<0,001) och oftare användning av medicin mot diarré(p=0,005) än APR patienterna.

Retrospektiv kohortstudie Kvalitet I

Smärta och förstoppningsproblem visade sig vara sämre bland överlevande patienter jämfört med allmänna befolkningen. Den nedsatta fysiska funktionen var associerad med stigande ålder (p<0,001), kvinnligt kön (p<0,01), förekomst av stomi (p<0,05) och förekomsten av sena stora komplikationer (p<0,001).

Prospektiv jämförande kohortstudien Kvalitet II

n=319 patienter Medelålder= 73år (39-94 år). Pucciarelli S m.fl/2008/Italien/”Health – related quality of life outcomes in disease free survivers of mild-low rectal cancer after curative surgery”.

Utvärdera livskvaliteten i form av symtom och funktionella resultat hos patienter som har överlevd ändtarmcancer.

Livskvaliteten bedömdes med hjälp av QOL-C30 och QOL-C38 enkäter. Resultaten jämfördes med referens uppgifter från allmänna befolkningen. Patienter som hade genomgått en radikal resektion från januari 1990 till juni 2002 följdes upp till 68 månader. n=117 patienter

AR= anterior resektion

35

En artikel med både kort abstrakt och introduktion men som har en bra beskrivning. Väl formulerad frågeställning. Metod är mycket kort beskrivet men resultaten framställs väl.

Studiens forskningsfråga är tydlig och relevant och ledde till ett intressant resultat. En väl beskriven metod samt instrumenten som författarna har använt sig av gör denna studie till en väl genomförd undersökning.

Författare/År/ Land/Titel

Syfte

Metod/Population

Resultat

Typ/Kvalitet/ Kommentar

Scarpa, M m fl/ 2008/Italy/”Minimally invasive surgery for colorectal cancer: quality of life, body image, cosmesis, and functional results”

Att bedöma livskvaliteten, kroppsuppfattning, kosmetiska och funktionella resultat hos patienter som har genomgått laporoskopiskt ingrepp för kolorektal cancer

För att bedöma livskvalitet användes enkäten SF36 och BIQ medan den kroppsliga skalan användes för bedömning av patienternas grad av tillfredsställelse med avseende på utseende av ärr. Patienter som hade genomgått ett laparoskopiskt ingrepp mellan 1982-2005 samt patienter som opererades med öppen teknik för colorektal cancer mellan 1998-2002.

Patienterna som hade genomgått ett öppet laparoskopiskt ingrepp hade ett signifikant bättre tillfredsställelse med kroppsuppfattningen än de som hade genomgått en öppen resektion (p=0,05). När det gäller den kosmetiska skala resultaten visade sig att vara signifikant bland dem som opererades laporoskopiskt (p<0,01). Patienterna rapporterade inkontinens problem med flytande avföring, inkontinens problem med hård avföring, ofullständigt, fraktionerad defekation och trängningar.

Tvärsnittstudie Kvalitet II

Fraktionerad avföring (p < 0,0001) och användning av lavemang/laxerande medel (p=0,003) var negativt associerat med den globala livskvaliteten. Trängningarna påverkade negativt den fysiska förmågan (p=0,0004). Känsla av ofullständig tömning påverkade negativt den sociala funktionen (p <0,01). Trängningarna påverkade negativt den fysiska (p <0,01), sociala (p <0,01) och rollfunktionen. Patienter med trängningar rapporterade sämre framtidsförväntningar (p=0,003) och de som hade känsla av en inkomplett tömning (p=0,003) och fekal inkontinens (p=0,001) visade sämre avföringsproblem Patienterna rapporterade mindre smärta (7,6 vs 20,5; ∆ =12,9) samt förstoppningsproblem (23,6 vs 4,6; ∆ =19) och diarré (16,5 vs 2,6; ∆=13,9).

Tvärsnittstudie studie Kvalitet II

Väl beskriven forskningsprocess och tydlig frågeställning. Svagheter i den aktuella studien är ett relativt låg antal patienter

n=42 deltagare. Pucciarelli S m.fl/2009/ Italy/”Health-related quality of life, faecal continence and bowel function in rectal cancer patients after chemoradiotherapy followed by radical surgery”.

Att utvärdera hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL), fekal kontinens och tarmfunktion av patienter med rektal cancer som genomgått preoperativt kemoradioterarapy uppföljd av ett kirurgiskt ingrepp

För bedömningen användes EORTC QLQ-C30 och EORTC QLQ-CR38 enkäten samt fekal inkontinens och tarmfunktion frågeformulär. Patienter med rektal cancer som har genomgått ett kirurgiskt ingrep från januari 1994 till oktober 2004. n=101deltagare Medelålder=62 (33-81) år

BIQ= Body image questionnaire används för att undersöka patienternas inställningar till sina kroppsliga utseende

36

Studien verkar vara noggrann genomförd och metoddelen är noggrann beskriven samt resultatet. Styrkan med denna studie är användning av HRQoL formulär som använts tidigare inom forskning med colorectal cancer patienter och svarsfrekvensen var hög

Författare/År/ Land/Titel

Syfte

Metod/Population

Resultat

Typ/Kvalitet/ Kommentar

Phipps E m.fl/2008/USA/ ”Quality of life and symptom attribution in long-term colon cancer survivors”

Utvärdera hälsa, funktionella status och livskvaliteten hos patienter som har överlevd koloncancer.

Patienterna intevjuades mellan december 2004 och maj 2005, där man använde sig av SF 36.Patienter som hade genomgått ett radikal resektion från januari 1990 till juni 2002 följdes upp till 68 månader.

De flesta opererade koloncancer överlevande rapporterade brist på energi (83%), sexuell funktion (67%), tarm problem (63), dålig kroppsuppfattning (47%), emotionella problem (40%). Majoriteten rapporterade ångest om framtida diagnostester, uppkomst av andra typer av cancer, och spridningen av cancer. Kvinnor rapporterade problem med att utföra sina dagliga aktiviteter som ett följd av fysiska problem (p=0,003) och mer smärta (p=0,07) än män. Afro-amerikaner rapporterade bättre livskvalitet (p=0,07) och psykiskt välbefinnande än vita (p=0,07).

Retrospektiv jämförande kohortstudien Kvalitet II

Enligt resultaten från QLQ-C30 frågeformulären, patienterna utan stomi hade ett högre signifikant livskvalitet i kategorierna psykiska funktionen (p=0,0036), rollfunktionen (p=0,0010), fatigue (p=0,0018), dyspne (p=0,0290), aptitlöshet (p=0,0494) samt global hälsostatus (p=0,0004) än patienterna som hade en stomi. Resultaten från enkäten CR38 visade att patienterna utan stomi hade ett signifikant högre resultat i kategorierna kroppsuppfattning (p=0,0029) och ett bättre sexuell funktion ( p=0,0405) än stomi patienterna.

Retrospektiv jämförande kohortstudien Kvalitet II

n=30patienter

Fucini C m.fl/2008/Italien/ ”Quality of life among fiveyear survivors after treatment for very low rectal cancer without a permanent abdominal stoma”

Att jämföra livskvaliteten hos patienter som har genomgått en avancerat coloanal komplexprocedure med livskvaliteten hos patienter som har genomgått en APE.

Livskvaliteten bedömdes med hjälp av QOL-C30 och QOL-C38 enkäter. Patienter som har genomgått ett kirurgiskt ingrepp för koloncancer och kom på fem års kontroll på sjukhuset mellan januari 2003-december 2005. n=62patienter

APE= abdomino-perineal excision

37

Studiens forskningsfråga är tydlig och relevant och ledde till ett intressant resultat. Litet urval sett till den kvantitativa analysmetoden

Något litet urval, bortfall väl redovisat. Tillräckligt beskriven metod och tydligt resultat.