Försäkringskassan har fått information om att du ska bo, arbeta eller studera utomlands. Vi behöver ytterligare uppgifter från dig. Fyll därför i blanketten och skicka tillbaka den till oss så snart som möjligt. På www.forsakringskassan.se finns information när du ska fylla i blanketten. 1. Uppgifter om dig Förnamn och efternamn
Personnummer eller samordningsnummer
Utdelningsadress i Sverige
Postnummer och ort
2. Vad ska du göra utomlands? Välj ett av nedanstående alternativ. Gå sedan vidare till nästa punkt som du blir hänvisad till. Jag ska bo utomlands. Fyll i punkt 3, 6 och 7. Jag ska bo kvar i Sverige och arbeta utomlands. Fyll i punkt 4. Jag ska bo utomlands och arbeta i Sverige. Fyll i punkt 3, 6 och 7. Jag ska arbeta och bo utomlands. Fyll i punkt 3, 4 och 7. Jag ska studera och bo utomlands. Fyll i punkt 3, 5, 6 och 7. Jag ska studera, bo och arbeta utomlands. Fyll i punkt 3, 4, 5 och 7. Om du skickar med någon bilaga markerar du det i punkt 8 eller 9. Kom ihåg att underteckna blanketten (punkt 10).
3. Uppgifter om vistelsen i ett annat land Datum för utresa från Sverige
Land
Telefon, även landsnummer
Adress datum
Jag planerar att bo utomlands
tills vidare
till och med
Vilken typ av bostad har du i det andra landet (till exempel hyresrätt, eget hus eller inneboende)?
Kommer du att vistas i Sverige under tiden du bor utomlands? Nej Skriv hur ofta och hur länge du kommer att vistas i Sverige
Ja
Vilken typ av bostad har du i Sverige (till exempel hyresrätt, eget hus eller inneboende)?
Spara
Skriv ut Personnummer
2 (3)
4. Uppgifter om arbete ange land
Jag ska arbeta i Första arbetsdagen i landet
Sista arbetsdagen i Sverige
Arbetsgivare
Försäkringsnummer
Arbetsgivarens adress
Jag arbetar i Sverige
Jag är utsänd av en svensk arbetsgivare
Jag är anställd på ett svenskt handelsfartyg
Jag är utsänd av ett svenskt biståndsorgan eller trossamfund
5. Uppgifter om studier utomlands från och med (datum)
Jag ska studera utomlands Ger studierna rätt till studiemedel från CSN?
Nej
Planerar du att återvända till Sverige efter avslutade studier?
Ja
Nej
Ja
Hur finansierar du ditt uppehälle?
Studiemedel eller stipendier
Utbildningsbidrag för doktorander
Annat:
Vilket land betalar studiemedel, stipendier, utbildningsbidrag eller annan ersättning?
I vissa situationer kan man ha rätt att tillhöra den svenska socialförsäkringen även om man är bosatt i ett annat land. Uppgifterna i punkt 6 gäller sådana situationer. 6. Andra uppgifter om din situation lön ersättning från ett trygghetsråd eller en trygghetsstiftelse Jag har inkomst från Sverige i form av
a-kassa ersättning från Försäkringskassan annat:
Jag är anmäld som arbetssökande på Arbetsförmedlingen i Sverige under min utlandsvistelse Jag är gravid. Jag skickar med ett intyg om graviditet. Jag är föräldraledig Jag studerar inom mitt yrkesområde Jag deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program
Spara
Skriv ut Personnummer
3 (3)
7. Har du familj? Nej, jag är ensamstående
Ja, jag har familj. Fyll i nedan.
Uppgifter om din make eller sambo Make eller sambo - förnamn och efternamn
Personnummer eller födelsedatum ange land
Följer med
Bor i
Bor i Sverige
ange land
Arbetar i Sverige
Arbetar i arbetsgivarens eller företagets namn
Anställd
Egenföretagare
Arbetslös
Studerar i Sverige
ange land
Studerar i ange land
Annan sysselsättning:
i
Uppgifter om barn Förnamn och efternamn
Personnummer eller födelsedatum ange land
Följer med
Bor i Sverige
Bor i
Förnamn och efternamn
Personnummer eller födelsedatum ange land
Följer med
Bor i Sverige
Bor i
Förnamn och efternamn
Personnummer eller födelsedatum ange land
Följer med
Bor i Sverige
Bor i
8. Vilka bilagor skickar du med? Kopia av anställningsavtal (ska skickas med om du arbetar i Sverige under utlandsvistelsen eller är utsänd av en svensk arbetsgivare) Kopia av intyg från a-kassa Intyg från CSN som styrker att du är antagen till en utbildning som ger rätt till studiestöd (ska skickas med om du deltar i en studiestödsberättigad utbildning men inte får studiestöd)
9. Övriga upplysningar Jag lämnar upplysningar i en bilaga
10. Underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Datum
Telefon dagtid, även riktnummer
Telefon kvällstid, även riktnummer
Namnteckning
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".
