SESSIONE PARALLELA: RACHIDE DORSALE APPROCCIO MANUALE OSTEOPATICO Dott. VIRGILIO SALUTARI Medico Fisiatra, Osteopata Dott. VALERIO NATALE Fisioterapista, Osteopata
INTRODUZIONE “Ci sono quelli che quando sono scorticati hanno l’impressione di sentire il solletico e altri che, quando si fa loro il solletico, hanno l’impressione di essere scorticati…” MONTESQUIEU (filososofo francese)
DOLORE • SEGNALE DI ALLARME E DI PROTEZIONE CHE CONTRIBUISCE ALLA DIFESA DELL’INTEGRITA’ FISICA DELL’INDIVIDUO, SEMBRA QUINDI ESSERE UN “MALE NECESSARIO”. TASSE
Sintomo DOLORE • IL DOLORE E’ IN PRIMIS UN SINTOMO E NON BISOGNA CONFONDERLO, PER UNA DATA PATOLOGIA, CON L’INSIEME DELLA PATOLOGIA. • BISOGNERA’ QUINDI TENERE SEMPRE A MENTE IL POSTO DEL DOLORE NELLA GERARCHIA DEI DIVERSI SEGNI CLINICI.
“IN ALCUNE PATOLOGIE IL DOLORE PUO’ ESSERE ASSENTE
O INVERSAMENTE, COSTITUTIRE L’UNICO SINTOMO” QUANDO GLIESAMI CLINICI E PARACLINICI SONO NEGATIVI, DI FRONTE AL SINTOMO DOLORE IL PAZIENTE è SPESSO CATALOGATO COME FUNZIONALE O PSICOSOMATICO E LA TERAPIA SI TRADUCE ALLA RICETTA O AL TRATTAMENTO ANSIOLITICO.
IL DOVERE DEL TERAPEUTA E’ DARE SOLLIEVO CON TUTTI I MEZZI. TRA QUESTI MEZZI LA MEDICINA FUNZIONALE OSTEOPATICA E’ UNO DEI TRATTAMENTI PIU’ BENEFICI PER LE ALGIE SOMATICHE E VISCERALI, QUANDO L’EZIOLOGIA E’ SOPRATUTTO MECCANICA.
…CONOSCENZA DELLA FISIOPATOLOGIA E DELLA CLINICA MEDICA… DIAGNOSI DIFFERENZIALE - INTERPRETAZIONE DEI
SEGNI CLINICI E DEGLI ESAMI - CAPIRE SE IL QUADRO CLINICO Può ESSERE CATALOGATO COME “FUNZIONALE” OPPURE IL PAZIENTE NECESSITI DI ULTERIORI ACCERTAMENTI PRIMA CHE GLI VENGANO “MESSE LE MANI ADDOSSO…”
GLOBALITA’
Rachide DORSALE come espressione della POSTURA, intesa come il nostro stato esistenziale, ovvero la nostra condizione di salute in un rapporto tra il nostro equilibrio interno e l’ambiente in cui viviamo…
E’ IMPORTANTE CONOSCERE.. TUTTI I RAPPORTI ANATOMICI CHE FANNO RIFERIMENTO ALLA COLONNA DORSALE Sì DA POTERSI INDIRIZZARE NELLA FASE ANAMNESTICA E DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE SU UNA CAUSA NERVOSA, VASCOLARE O VISCERALE…
RAPPORTI ANATOMICI
Rapporti fasciali
RAPPORTI NERVOSI • CATENA GANGLIARE SIMPATICA LATEROVERTEBRALE: Globalmente le branche superiori sono destinate, circa le branche viscerali, al mediastino posteriore, mentre le branche inferiori si dirigono verso l’addome. • Riposa vicino la testa delle coste e quindi l’articolazione costo-vertebrale…
CATENA GANGLIARE ORTOSIMPATICA
BRANCHE COLLATERALI • RAMI OSTEOMUSCOLARI • RAMI VISCERALI a. Il gruppo superiore per i plessi esofagei e polmonari (si anastomizzano con il vago) b. Il gruppo inferiore costituiscono i nervi splancnici o addominali.
RAMI COMUNICANTI • Vanno dai gangli ai nervi intercostali, sono situati tra le coste all’indietro e la fascia endotoracica avanti.
CORRISPONDENZE ORGANICHE D1: occhio, naso ,faringe ,esofago ,tonsille ,trachea , bronchi D2 : come D1 + tiroide e cuore D3: esofago polmoni D4: fegato,VB, esofago, faringe, tiroide, tonsille, polmoni D5: fegato,VB, stomaco, polmoni D6: fegato,VB, stomaco D7: fegato,VB, polmoni, stomaco, duodeno D8: fegato, pancreas, milza D9: pancreas, milza, surrenali D10: rene D11: intestino tenue, rene, uretere, peritoneo D12: intestino tenue, peritoneo
La STRUTTURA GOVERNA LA FUNZIONE (J.T. STILL)
… L’ASPETTO SQUISITAMENTE MECCANICO e BIOMECCANICO RELATIVO A QUESTA PARTE DELLA COLONNA VERTEBRALE.
COLONNA DORSALE
D1
F D12
ORIENTAMENTO FACCETTE ARTICOLARI DORSALI Vertebra Dorsale
… sono vertebre più deputate al movimento che al carico, con faccette disposte su un piano parafrontale… Vertebra Dorsale
Vertebra Cervicale
Vertebra Lombare
CURVA PRIMARIA
Bisogna considerare il rachide DORSALE sotto un aspetto molto più globale. Zona adattativa
Zona rigida
PROTEZIONE!!!
Influenza DELLE COSTE sul movimento vertebrale dorsale
RAPPORTO COSTO-VERTEBRALE
INFLUENZA SULLA RESPIRAZIONE
RICHIAMO ANATOMICO LA VERTEBRA
LA VERTEBRA DORSALE
PARTICOLARITA’ SEGMENTARIE
• D1 (VERTEBRA DI TRANSIZIONE) D1
PARTICOLARITA’ SEGMENTARIE
• D10 (NESSUNA FACCETTA COSTALE INFERIORE) D10
PARTICOLARITA’ SEGMENTARIE
• D11 (UNA SOLA FACCETTA COSTALE AL CENTRO)
D11
PARTICOLARITA’ SEGMENTARIE
• D12 (VERTEBRA DI TRANSIZIONE, SPINOSA DI TIPO LOMBARE PIU’ GROSSA E MENO OBLIQUA, TRASVERSE CORTE, APOFISI ARTICOLARI INFERIORI ORIENTATE AVANTI FUORI SU UN PIANO PARASAGITTALE)
D12
NB. Per la PARTE PRATICA da ricordare… • L’APOFISI SPINOSA DELLE DORSALI E’ MOLTO ASSOTTIGLIATA E VA VERSO IL BASSO, SPINOSE MOLTO VICINE CON SPAZIO INTERVERTEBRALE STRETTO • DIFFERENZA TRA SPINOSA DI C7 E D1 • LE ZONE CERNIERA SONO MOLTO IMPORTANTI C7-D1 e D12-L1 perché SE SONO IN DISFUNZIONE CONDIZIONANO IN MANIERA ASCENDENTE O DISCENDENTE TUTTA LA ZONA • TRA D1 E D4 CI SONO I LEGG. VERTBRO-PERICARDICI • D11 – D12 CORRISPONDONO AI PILASTRI DEL DIAFRAMMA • D12 VA CONSIDERATA COME UNA LOMBARE DATO LE SUE APOFISI ARTICOLARI INFERIORI • SULLA ZONA DORSALE CHE E’ ORIENTATA IN FLESSIONE SARA’ PIU’ FASTIDIOSA UNA DISFUNZIONE DI ESTENSIONE, PEGGIO SE BILATERALE.
LA DISFUNZIONE DI D4 è MOLTO FREQUENTE perché IL CULMINE DEI TRIANGOLI SUP E INF ED E’ SOTTOPOSTA A NUMEROSE TORSIONI, ED E’ ANCHE IL PUNTO TERMINALE DEI MOVIMENTI DI ROTAZIONE DELLA TESTA.
D4
Punti di repere Anatomici DECALÂGE • D1 D2 D3 apofisi spinose con le estremità site allo stesso livello delle trasverse omologhe • Da D4 a D10 le apofisi spinose sono situate a livello delle apofisi trasverse delle vertebre sottostanti • D11 la sua spinosa è a metà tra le proprie trasverse e quelle di D12 • D12 la spinosa è sullo stesso piano delle trasverse.
Punti di repere Anatomici • • • •
La forchetta sternale è a livello di D2 L’incisura infrasternale è a livello di D9 La spina della scapola corrisponde a D3 L’angolo inferiore della scapola è a livello della spinosa di D7 (trasverse e corpo di D8 per il decalage) • D12 si reperisce da K12.
D3
D7
LEGAMENTI VERTEBRALI
v
LEGAMENTI VERTEBRALI LEGAMENTI GIALLI
LEGAMENTI INTERTRASVERSARI
LEGAMENTO LONGITUDINALE ANTERIORE
LEGAMENTO LONGITUDINALE POSTERIORE
LEG. COSTOTRASVERSARIO
LEG. COSTOTRASVERSARIO LATERALE
LEG. COSTOTRASVERSARIO SUPERIORE
LEG. RAGGIATO DELLA TESTA DELLA COSTA
LEGAMENTI COSTOVERTEBRALI
MUSCOLI
INSERZIONI MUSCOLO-VERTEBRALI • A LIVELLO DEL CORPO -
Il Lungo del collo da D1 a D3 Lo Psoas su D12
• SULL’APOFISI SPINOSA -
Il TRAPEZIO da D1 a D11 Il Gran Dorsale da D7 a D12 Lo Splenio da D1 a D5 Il Piccolo Dentato postero-superiore da D1 a D3 Il Romboide da D1 a D5 Il Piccolo Dentato postero-inferiore da D11 a D12
• SULL’APOFISI TRASVERSA -
Il Trasverso del collo da D1 a D11 I Sopracostali Il muscolo lunghissimo del corpo, da D1 a D2
FISIOLOGIA ARTICOLARE Movimenti del Rachide Toracico
FLESSO-ESTENSIONE
INCLINAZIONE LATERALE
ROTAZIONE
Concetti di base Fisiologia vertebrale • Leggi di Fryette (1950) • Vertebra tipo: corpo anteriore, peduncoli, masse articolari, dove sopra e sotto troviamo le faccette articolari superiori e inferiori, lamine che si uniscono a formare le apofisi spinose.
Legenda dei movimenti fisiologici vertebrali
• • • • •
N: neutralità E estensione F flessione R rotazione S side-bending (inclinazione laterale)
Neutralità vertebrale
La vertebra si definisce in posizione di Neutralità quando, senza imprimere né movimento di flessione né di estensione, la forza peso passa da una vertebra all’altra e la fisiologia è discale
MOVIMENTO DI FLESSIONE • Nella FLESSIONE la vertebra soprastante effettua un movimento di scivolamento, di traslazione su un piano sagittale, rispetto la vertebra sottostante. • Il corpo scivola in avanti , il nucleo polposo scivola verso dietro e si avvicina al muro posteriore, le faccette articolari hanno uno scivolamento verso l’alto e in avanti (Anteriorità, Divergenza, Disembricazione), tensione legg. Posteriori.
RICORDA • Si parla sempre della vertebra soprastante rispetto la sottostante quindi si vanno a vedere le faccette articolari inferiori rispetto le superiori della vertebra sottostante.
MOVIMENTO DI ESTENSIONE
Nell’ ESTENSIONE la vertebra ruota e trasla rispetto la sottostante verso dietro su un piano sagittale. Le faccette articolari scivolano dietro e in basso, il nucleo polposo viene spinto in avanti le spinose limitano il movimento. Il movimento di estensione delle articolari viene anche denominato
Posteriorità, Convergenza, Embricazione.
INCLINAZIONE LATERALE (SIDE-BENDING) • Avviene su un piano frontale, è dato da scivolamenti differenziali delle faccette articolari posteriori quindi sono movimenti veicolati dalle faccette che si abbassano dal lato della concavità e si elevano dal lato della convessità. • A causa della forma e dell’inclinazione delle faccette sarà favorita la inclinazione laterale (rachide dorsale). • Inclinazione dx = convergenza dx e divergenza sx
MOVIMENTO DI ROTAZIONE • Si effettua globalmente su un piano orizzontale, dipendono dal centro di rotazione che varia a seconda del piano vertebrale. • Rotazione destra = scivolamento in posteriorità dx + scivolamento in anteriorità sx
RIASSUMENDO • MOVIMENTI SEMPLICI E SIMMETRICI: Movimenti di Flessione ed Estensione • MOVIMENTI COMBINATI E ASIMMETRICI: Movimenti di Rotazione e Inclinazione Laterale in associazione con Flessione Estensione o Neutralità.
LEGGI DI FRYETTE
ROTAZIONE E INCLINAZIONE DX
LEGGI DI FRYETTE • 1^ LEGGE Quando il rachide è in una condizione di Neutralità e viene indotta una inclinazione laterale, essa è automaticamente seguita da una rotazione dei corpi vertebrali in senso opposto.
NSR dove S ≠ R
LEGGI DI FRYETTE • 2^ LEGGE In condizioni di flessione di II grado o in iperestensione (quando le faccette articolari sono impegnate), l’inclinazione laterale è preceduta da una rotazione dei corpi vertebrali dallo stesso lato.
FSR o ERS con R = S
2^ LEGGE DI FRYETTE
2 lei de fryette.mp4
LEGGI DI FRYETTE • 3^ LEGGE Un movimento iniziale di una articolazione intervertebrale in uno dei piani dello spazio, inibisce o diminuisce forzatamente la mobilità di questa articolazione negli altri due piani dello spazio.
FoE>R>S
FISIOLOGIA • MOVIMENTI SIMMETRICI: -
FLESSIONE BILATERALE ESTENSIONE BILATERALE
• MOVIMENTI ASIMMETRICI -
I MOVIMENTI DI FLESSIONE O ESTENSIONE, RIGUARDANO IL MOVIMENTO DI UNA SINGOLA VERTEBRA, NELLA QUALE L’INCLINAZIONE VERTEBRALE E’ PRECEDUTA DA UNA ROTAZIONE NELLO STESSO LATO: ERS o FRS CON S = R
Disfunzioni OSTEOPATICHE DORSALI A partire dai movimenti fisiologici vengono a determinarsi le disfunzioni osteopatiche.
Per convenzione • La disfunzione osteopatica si denomina nel senso della maggiore ampiezza di movimento.
FLEX
FLEX
EST
X DISFUNZIONE DI FLESSIONE
EST
Disfunzioni Osteopatiche A livello dorsale, a seconda della perdita di mobilità, avremo disfunzioni SIMMETRICHE e ASIMMETRICHE, BILATERALI o UNILATERALI.
Disfunzioni Osteopatiche • Disfunzioni BILATERALI - Simmetriche: FLESSIONE (F) o ESTENSIONE (E) BILATERALE - Asimmetriche: ROTAZIONE DX o SX • Disfunzioni UNILATERALI (sempre asimmetriche): - Disfunzione in FLESSIONE ed ESTENSIONE (ERS o FRS) Si denominano nel senso della maggiore ampiezza. Si considera la vertebra rispetto la sottostante.
DISFUNZIONI BILATERALI
SIMMETRICHE E ASIMMETRICHE
DISFUNZIONI BILATERALI SIMMETRICHE Si hanno quando la restrizione di mobilità e su entrambe le faccette articolari. F
• Entrambe le faccette sono bloccate in anteriorità (Flessione bilaterale) o in posteriorità (Estensione bilaterale) E
DISFUNZIONI BILATERALI SIMMETRICHE • Anteriore (Flessione bilaterale):
la spinosa è più affossata, meno palpabile, spazio interspinoso + aperto rispetto il sottostante, sulla linea mediana.
F
• Posteriore (Estensione bilaterale): spinosa più
sporgente e palpabile, sulla linea mediana, trasverse più sporgenti, spazio interspinoso + chiuso rispetto al sottostante, sulla linea mediana.
E
DISFUNZIONI BILATERALI ASIMMETRICHE Una faccetta è bloccata in anteriorità ed una in posteriorità. Quindi la vertebra è ruotata e inclinata da un lato. Si denomina dal lato della Rotazione (Dx o Sx)
DISFUNZIONI UNILATERALI (SOLO ASIMMETRICHE) • (E.R.S. o F.R.S.): Segue la 2^ legge di Fryette quindi faccette bloccate in convergenza o divergenza, interessano un singolo segmento vertebrale, sono mantenute dai muscoli corti restrittori. • 4 tipi:
ERSDX, ERSSX,
FRSDX,
FRSSX
DISFUNZIONI UNILATERALI
2^ legge di Fryette con R=S
ERSdx=posteriorità DX Estensione Convergenza
FRS dx = anteriorità SX Flessione Divergenza
PALPAZIONE e TEST DI MOBILITA’ Faccetta articolare in convergenza dx Estensione - posteriorità - ERSdx Dove sarà la trasversa più dura e più prominente? Che succede in flessione? Che succede in estensione? Che succede in rotazione?
PALPAZIONE e TEST DI MOBILITA’ Faccetta articolare in divergenza dx (Flessione – anteriorità - FRSsx): dove sarà la trasversa più dura e più prominente (posteriorità relativa) ? Che succede in flessione? Che succede in estensione? Che succede in rotazione?
PRINCIPI DI TRATTAMENTO Tecniche strutturali e Tecniche a energia muscolare o miotensive: • Dopo la palpazione e l’effettuazione dei test di mobilità la normalizzazione delle disfunzioni viene effettuata per inversione dei parametri lesionali cioè: • FRS dx → ERS sx • ERS sx → FRS dx
PRINCIPI DI TRATTAMENTO • LE DISFUNZIONI PRIMARIE vengono normalizzate prima di quelle SECONDARIE o ADATTATIVE. • A seconda dei segmenti vertebrali può essere difficile o impossibile invertire i 3 parametri, per cui se ne inverte uno o due e si farà un buon tensionamento.
CONCLUSIONE • • • • •
EFFICACIA (ANATOMIA E FISIOLOGIA E MECCANICA ARTICOLARE) TEST DI PRESSIONE (DENSITA’ per individuare la DISFUNZIONE) TEST DI MOBILITA’ (per individuare e definire la DISFUNZIONE) DEFINIZIONE DELLA DISFUNZIONE TECNICA CORRETTIVA
La tecnica correttiva è molto semplice, la difficoltà risiede nel riconoscimento di una disfunzione e nel definire il posizionamento della vertebra nello spazio.
CONCLUSIONE • MALGRADO LA STABILITA’ DEL RACHIDE DORSALE GRAZIE AL TORACE ESSO PRESENTA NUMEROSE DISFUNZIONI: • VERTEBRO-VERTEBRALI • VERTEBRO-VISCERALI • VISCERO-VERTEBRALI LA RICCHEZZA E LA COMPLESSITA’ DEL RACHIDE DORSALE PROVENGONO IN GRAN PARTE DALLA PRESENZA DEL SISTEMA NEURO-VEGETATIVO SIMPATICO CHE SI DISTRIBUISCE ALLA MAGGIOR PARTE DEGLI ORGANI (CORRISPONDENZE ORGANICHE) QUINDI QUANDO SI APPLICA UNA TECNICA…
FINE PARTE TEORICA
PAUSA CAFFE’ DI 10 MINUTI…
PARTE PRATICA (OSSERVAZIONE IN PIEDI) • STATICA • DINAMICA (ARMONIA CURVE, SHIFT BAIONETTE ZONE PIATTE, SCOLIOSI) PROBLEMATICA DORSALE ALTA MEDIA BASSA
PARTE PRATICA (PAZIENTE SEDUTO) A. CONTARE LE VERTEBRE PER DELIMITARE IL TRATTO DORSALE (D1 – D12) B. TEST DI MOBILITA’ (TERAPEUTA SEDUTO DIETRO IL PZ. TEST IN ROTAZIONE DA ENTRAMBI I LATI) C. PALPAZIONE SPECIFICA x DEFINIRE LA DISFUNZIONE (PZ. CON GOMNITI INCROCIATI – OSTEOPATA DIETRO IL PZ CON MANO SOTTO I GOMITI DLE PZ E INDICI NEGLI SPAZI I.V. SOPRA E SOTTO LA SPINOSA x F/E.
PARTE PRATICA (TECNICHE DI RIDUZIONE) • DOG STRUTTURALI (PROTOCOLLO)
• T.E.M. (TECNICHE A ENERGIA MUSCOLARE SEC. MITCHELL)
PROTOCOLLO TECNICHE DOG • • • •
POSIZIONE LETTINO POSIZIONE PAZIENTE (DECUBITO, BRACCIA) POSIZIONE OSTEOPATA SEQUENZA OSTEOPATA (AGGANCIO SULLA SPALLA, APPOGGIO AVAMBRACCIO, BLOCCO GOMITI CON LA PANCIA, APPOGGIO MANO SULLA TRASVERSA, CARICO SULLA MANO, SOSTEGNO DELLA TESTA, TEMPO RESPIRATORIO).
ADATTAMENTI • • • •
SUPINAZIONE AVAMBRACCIO SOLLEVAMENTO BACINO PZ SOLLEVAMENTO TESTA PZ PER DORSALI ALTE PIEGARE LE GAMBE PER DORSALI BASSE
TEM PER LE DORSALI • INVERTO I PARAMETRI LESIONALI E CERCO LA BARRIERA MOTRICE → CONTRAPPOGGIO → CHIEDO SPINTA VERSO LA DISFUNZIONE E GUADAGNO VERSO LA CORREZIONE. • IMPORTANTE ARRIVARE ALLA BARRIERA MOTRICE (ES. PER D3 MOBILIZZO FINO A SENTIRE MUOVERE D3 E NON D4 QUINDI HO L’APPOGGIO SU ENTRAMBE) • POSIZIONE SEDUTA A CAVALCIONI PER LE DORSALI BASSE
TEST DI MOBILITA’: • Si effettuano essenzialmente sulla Flessione e l’Estensione durante le quali l’osteopata deve apprezzare gli spostamenti laterali verticali delle apofisi spinose ma anche le modificazioni degli spazi interspinosi. • Metodica passiva.
REGIONE DORSALE ALTA (D1-D5) • PZ. SEDUTO MANI INCROCIATE DIETRO LA NUCA, LA TESTA RILASCIATA, OSTEOPATA AFFERRA CON UNA MANO I GOMITI DEL PAZIENTE E CON L’ALTRA (INDICE MEDIO E ANULARE) PALPA GLI SPAZI INTERSPINOSI INTERESSATI E VALUTA GLI SPOSTAMENTI LATERALI E VERTICALI DELLE SPINOSE. • FINO A D4 SI POSSONO TESTARE ANCHE CON I MOVIMENTI DEL CAPO.
REGIONE DORSALE MEDIA E BASSA (D5-D12) • IL PRINCIPIO E’ LO STESSO, ECCETTO CHE IL PZ SI POSIZIONA CON GLI AVAMBRACCI INCROCIATI, MANI ALLE SPALLE. • CON LO STESSO CONTATTO POSTERIORE L’OSTEOPATA APPREZZA I DIVERSI MOVIMENTI DELLE SPINOSE.
SEQUENZA DIAGNOSTICO-CORRETTIVA • OSSERVAZIONE (DORSALE E SAGITTALE): - STATICA a luce radente (baionette-zone di appiattimento) - DINAMICA (sb o flex anteriore) curva spezzataarmomia
SEQUENZA DIAGNOSTICO-CORRETTIVA • DISFUNZIONE • Controprova (conferma) CON SPINTA SULLE TRASVERSE E RISCONTRO SULLE SPINOSE.
TECNICHE IN DOG • DORSALI ALTE • DORSALE MEDIE • DORSALI BASSE • GOMITI INCROCIATI (L’ESTERNO IN ALTO) O INCROCIO MOLTO AMPIO DELLE BRACCIA • OSTEOPATA CONTROLATERALE ALLA POSTERIORITA’ della TRASVERSA • TEMPO ESPIRATORIO • ATTENZIONE ALLA SCAPOLA
DORSALI ALTE 4 POSSIBILITA’ 1. CHIUSURA CLASSICA CON PZ. CHE ALZA LA TESTA DOPO che osteopata ha GIA’ INVERTITO I PARAMETRI 2. MANI NON INCROCIATE DIETRO LA NUCA GOMITI UNITI INVERTO I PARAMETRI ATTRAVERSO I GOMITI DEL PZ APPOGGIO E TRUST A FINE ESPIRAZIONE 3. COME LA PRIMA SENZA PARTECIPAZIONE ATTIVA 4. SE DIFFICOLTA’ SUPINAZIONE DELL’ AVAMBRACCIO 5. PER LE DISFUNZIONI DI E PORTO IL PZ DALL’ESTENSIONE ALLA FLESSIONE E VICEVERSA PER LA F
