Ruolo della sonoisterografia idrosalina nella valutazione prechirurgica dei miomi uterini sottomucosi C. De Felice *, S. Pace *, S. Savelli **, P. Zaccagnino **, L.M. Porfiri ** * Dip. di Scienze Ginecologiche, Perinatologia e Puericultura ** Dip. di Scienze Radiologiche Policlinico Umberto I - Università degli Studi di Roma “La Sapienza”
Parole chiave: Sonografia; Utero; Mioma; Procedure chirurgiche ginecologiche; Isteroscopia
Scopo. Valutare il ruolo della Sonoisterografia Idrosalina (SIS) nella caratterizzazione preoperatoria dei miomi uterini sottomucosi ai fini di una corretta programmazione terapeutica. Materiali e metodi. 120 donne sintomatiche sono state studiate con ecografia transvaginale, SIS ed isteroscopia. Numero, dimensioni, localizzazione nell’utero e stadiazione in gradi G dei miomi sono stati valutati con tutte le metodiche; margine miometriale sano con ecografia e SIS. Il parametro statistico Kappa è stato calcolato per valutare la correlazione tra i dati ottenuti. Risultati. La SIS ha permesso la localizzazione di tutti i 133 miomi: 47 (35%) miomi G0, 68 (51%) G1 e 18 (14%) G2, mostrando una concordanza molto stretta con i dati del controllo isteroscopico (k = 0.967). Si è osservata una correlazione molto buona tra i risultati della SIS e della ecografia transvaginale nella individuazione delle dimensioni dei miomi (k = 0.886), ma la SIS è risultata più precisa dell’ecografia nella valutazione della loro base di impianto lungo le pareti uterine (kSIS = 0.943; kTV = 0.771). L’ecografia e la SIS hanno ottenuto gli stessi risultati nella valutazione del margine miometriale sano: 112 casi (84%) > 5 mm; 21 casi (16%) < 5 mm. L’uso di coppette da isterosalpingografia o cateteri da sonografia al posto del catetere a palloncino ha fornito una migliore visualizzazione dei miomi anche nel III inferiore della cavità uterina con costi minori. Conclusione. La SIS appare uno strumento diagnostico importante nella caratterizzazione prechirurgica dei miomi sottomucosi, soprattutto per quanto riguarda la localizzazione della base di impianto e l’individuazione della estensione nel miometrio.
Role of saline-infusion sonohysterography in the presurgical evaluation of submucosal uterine myomas Key words: Sonography; Uterus; Myoma; Hysteroscopy; Gynecologic surgical procedures
Purpose. To evaluate the role of saline-infusion sonohysterography (SIS) in the presurgical characterization of submucosal uterine myomas for a correct treatment management. Materials and methods. 120 symptomatic women were studied with transvaginal ultrasonography, SIS, and hysteroscopy. The number, dimensions, location and grade of the myomas were evaluated with all three methods; myometrial safety margin was assessed only with ultrasonography and SIS. Kappa statistics value was calculated to evaluate inter-observer agreement. Results. SIS correctly localized all 133 myomas [47 (35%) classified as G0, 68 (51%) as G1, and 18 (14%) as G2] and findings displayed very good agreement with hysteroscopic control data (k =0.967). Very good agreement was also observed between ultrasonographic and SIS data on the dimensions of the myomas (k=0,886), but SIS seemed to provide more precise data on the site of attachment to the uterine wall (kSIS=0.943; kTV=0.771). Ultrasonography and SIS yielded similar results in terms of myometrial safety margin: > 5 mm for 112 myomas (84%); < 5 mm in the remaining 21 (16%). The use of a vacuum cup hysterosalpingographic device or sonohysterographic catheters instead of the usual balloon catheter allowed better visualization of the myomas, including those in the lower third of the uterine cavity, and was also more economic. Conclusion. SIS seems to be an important imaging tool for presurgical evaluation of submucosal myomas, especially for localizing their implantation site and estimating myometrial invasion.
Introduzione La Società Europea di Isteroscopia classifica i miomi sottomucosi distinguendo tre livelli di penetrazione nel contesto dello spessore miometriale: lo stadio G0 comprende tutti i miomi sottomucosi e completamente endocavitari; lo stadio G1 i miomi che si estendono nel miometrio per una quota inferiore al 50% del suo spessore; lo stadio G2 quelli che superano il 50% di invasione del miometrio [1]. Tale classificazione, diffusamente accettata per la sua semplicità e facilità di applica-
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zione, viene utilizzata ai fini della programmazione terapeutica. La miomectomia isteroscopica è la migliore opzione nella terapia di queste formazioni benigne poiché permette, oltre alla guarigione clinica, anche il mantenimento dell’integrità della parete uterina. Infatti tra le diverse tecniche chirurgiche per la miomectomia la resezione isteroscopica è semplice, poco invasiva ed effettuabile in regime di day hospital; le resezioni laparoscopica o minilaparotomica invece, come osservato da Nehzat et al [1],
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Sonoisterografia idrosalina nella valutazione dei miomi sottomucosi
provocando profonde lacerazioni chirurgiche del miometrio necessitano di suture che possono essere causa di rottura dell’utero o di complicanze minori nel corso di future gravidanze. Generalmente i miomi sottomucosi di grado G0 e G1 vengono operati attraverso un approccio isteroscopico, mentre i restanti tumori classificati come G2 possono essere asportati con approccio isteroscopico solo qualora si verifichino le giuste indicazioni (diametro massimo < 5 cm; margine miometriale sano 5-10 mm). Poiché la decisione sul tipo di intervento da adottare dipende in gran parte dal grado di interessamento del miometrio e dall’estensione del mioma verso la sierosa uterina e quindi dal margine miometriale sano (tra capsula del mioma e perimetrio) si può capire quale importanza rivestano le tecniche di imaging preoperatorie capaci di rilevare tali dati [2]. Ad oggi l’iter diagnostico standard per la valutazione prechirurgica dei miomi sottomucosi comprende, in prima istanza, l’esecuzione di un’ecografia transvaginale e, successivamente, di un’isteroscopia. L’ecografia, infatti, è in grado di valutare il numero, la sede, le dimensioni e l’ecostruttura dei miomi, ma non consente di differenziare precisamente la quota endocavitaria e intramurale degli stessi [3]. L’isteroscopia diagnostica permette la precisa valutazione del rapporto dei miomi sottomucosi con la cavità uterina, tuttavia effettua solo una stima indiretta della loro quota intramurale mediante lo studio dell’angolo di inserzione del mioma con l’endometrio (quanto più l’angolo è acuto tanto minore dovrebbe essere l’estensione del mioma all’interno della parete uterina e viceversa) [4]. E’ dato oramai consolidato che la distensione della cavità endometriale mediante una soluzione salina prima dell’acquisizione ecografica transvaginale (sonoisterografia idrosalina - SIS) incrementa la capacità di visualizzazione della struttura anatomica interna dell’utero [5,6] e quindi migliora la capacità diagnostica delle lesioni endometriali e miometriali endocavitarie [7-9]. In base a queste osservazioni è stato pertanto studiato un nuovo protocollo diagnostico per la valutazione preoperatoria dei miomi sottomucosi che prevede l’esecuzione della sonoisterografia idrosalina dopo l’ecografia transvaginale e prima della isteroscopia [4]. Obiettivo di questo lavoro è la valutazione dell’utilità diagnostica derivante dall’introduzione della sonoisterografia idrosalina nella valutazione prechirurgica dei miomi sottomucosi, ai fini di una corretta programmazione terapeutica.
Materiali e metodi Dal 1999 al 2004, nel nostro reparto, sono state selezionate 120 donne (età 25-54 anni, range 39.5 anni) che presentavano menometrorragia (96 pazienti), dolore pelvico (18 pazienti) e sterilità (6 pazienti). Tutte le 120 donne sono state sottoposte ad ecografia transvaginale e, qualora questa evidenziasse un mioma sottomucoso, successivamente a sonoisterografia idrosalina e ad isteroscopia. E’ da notare che la sonoisterografia idrosalina non è stata eseguita contestualmente all’ecografia transvaginale poiché richiede un’adeguata preparazione della paziente; in
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particolare è necessaria l’esecuzione dei tamponi vaginali e di una visita ginecologica per escludere la presenza di condizioni infettive in atto in quanto la soluzione salina introdotta in cavità durante l’esecuzione della SIS potrebbe comportarsi come veicolo dell’infezione diffondendola in peritoneo, tramite le tube. Inoltre, essendo una metodica modicamente invasiva, richiede il consenso informato della paziente. L’ecografia transvaginale è stata effettuata con varie apparecchiature ecografiche con sonde endovaginali da 5-6.5 MHz. La sonoisterografia idrosalina (SIS) è stata eseguita con le stesse apparecchiature dell’ecografia tra il 7° e il 14° giorno del ciclo nelle donne in premenopausa previo trattamento con terapia antibiotica se in anamnesi era riportata una storia di malattia infiammatoria pelvica (1 grammo di amoxicillina + acido clavulanico per os 1 ora prima dell’esame) [10,11]. In un primo gruppo di pazienti (57/120) l’esame è stato effettuato inizialmente con tecnica sonoisterografica standard secondo Goldstein [7] con l’inserimento in sede cervicale o in cavità uterina di un catetere da isterosalpingografia a doppia via (5 o 7 French) [12,13] collegato con una siringa e dotato di un palloncino gonfiabile: dopo aver tolto lo speculum ed aver introdotto la sonda endovaginale si è iniettata lentamente attraverso il catetere, sotto controllo ecografico, una quantità variabile (1020 cc) di soluzione fisiologica sterile (NaCl 0.9%), alla temperatura di 34-36°C, sino alla completa distensione della cavità uterina. Successivamente si è valutato ecograficamente l’utero mediante scansioni trasversali e longitudinali [14-16]. In 14/57 casi (24.5%) sono state riscontrate difficoltà tecniche dovute prevalentemente alla conformazione del collo o alla posizione del mioma sottomucoso in prossimità dell’orifizio uterino interno. Ciò ha indotto a sostituire il catetere a palloncino con una coppetta (10 casi) o un catetere da isterosonografia (4 casi). Nel successivo secondo gruppo di pazienti (63/120), per ovviare a queste difficoltà, si è deciso di studiare preventivamente mediante i dati ottenuti con l’ecografia transvaginale e con l’ispezione della portio la conformazione del collo e del corpo dell’utero, nonchè le caratteristiche dell’orifizio uterino esterno, in modo da stabilire a priori se fosse più appropriato utilizzare come mezzo di ancoraggio una normale coppetta da isterosalpingografia, un catetere da isterosonografia o, in ultima analisi, un catetere a palloncino. In 42/63 casi (67%) abbiamo usato, come mezzo di prensione, la coppetta ed abbiamo ottenuto gli stessi risultati, in termini di visualizzazione della cavità uterina, della sonoisterografia con catetere a palloncino, potendo inoltre studiare il terzo inferiore della cavità. In 7/63 casi (11%) abbiamo dovuto utilizzare il catetere da sonoisterografia con stopper in materiale plastico a causa della lateralizzazione del collo uterino che impediva l’ancoraggio della coppetta o ad anomalie cervicali che ostacolavano il passaggio sia della cannula centrale della coppetta che del catetere a palloncino. Quest’ultimo è stato utilizzato in 13/63 casi (20.5%), quando entrambi gli altri due mezzi di prensione non potevano essere utilizzati. In 1/63 casi (1.5%) la stenosi cervicale era così marcata che si è dovuto procedere preventivamente a dilatazione del canale cervico istmico mediante isterometro [6,7] (Tab. I).
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C. De Felice et al
Tab I. Mezzi di ancoraggio all’utero. Table I. Methods used for cervical cannulation.
Numero di esami Prima fase Seconda fase TOTALE
Coppetta da isterosalpingografia
Catetere da sonoisterografia
Catetere a palloncino
TOTALE
10
4
43*
57
42 + 1
7
13
63
53
11
56
120
*57 casi iniziali - 14 casi con cambio del mezzo di prensione
a
b
Fig. 1. Sonoisterografia con ancoraggio mediante coppetta da isterosalpingografia in donna di 33 anni con dolore pelvico. a) La SIS mette in evidenza un utero retroverso con un piccolo mioma sottomucoso della parete anteriore del corpo, di grado G0 (12.5 x 13.7 mm). b) A carico della regione fundica, inoltre, si riconosce un altro mioma sottomucoso di grado G2 (26.7 x 25.7 mm) senza evidente margine miometriale sano di sicurezza. Il primo mioma è stato operato mediante approccio isteroscopico, il secondo mediante approccio minilaparotomico. Figure 1. Saline infusion sonohysterography (SIS) in a 33-year-old woman with pelvic pain. A vacuum cup hysterosalpingographic device was used for cervical cannulation. a) SIS reveals a retroverted uterus with a small submucosal myoma in the anterior wall of the corpus (Grade 0 - 12.5 x 13.7 mm). b) A second submucosal myoma in the fundus (Grade G2, 26.7 x 25.7 mm) with no appreciable safety margin. The first myoma was removed by means of hysteroscopic resection; the second required a mini-laparotomy.
L’esame isteroscopico è stato eseguito con un microcolpoisteroscopio di Hamou previa distensione della cavità uterina con CO2 o con mezzo liquido. I dati ottenuti con l’ecografia transvaginale erano conosciuti sia dal radiologo, che eseguiva la SIS, che dal ginecologo isteroscopista. Sono stati ritenuti utili ai fini della scelta terapeutica, e quindi ogni volta ricercati, i seguenti parametri morfologici: - numero dei miomi e loro stadiazione in gradi G (G0, G1, G2) secondo i criteri della SEI; - dimensione dei miomi; - localizzazione del mioma lungo i vari tratti della parete uterina (fondo, corpo e terzo inferiore dell’utero; parete anteriore, parete posteriore, parete laterale destra e sinistra, regione fundica); - distanza tra margine periferico del tumore e perimetrio (margine miometriale sano). Il valore del parametro statistico Kappa, calcolato con software GraphPad 2004, è stato utilizzato per valutare la correlazione tra i dati ottenuti con le diverse metodiche.
Risultati In tutte le 120 pazienti è stato possibile individuare con l’ecografia transvaginale la presenza di una o più formaGiornale Italiano di Ecografia 2005; 8(1): 35-42
zioni nodulari, ben delimitate, ad ecostruttura disomogeneamente iso- o ipoecogena in relazione alla prevalenza della componente fibrosa (tipica del leiomioma) [17], per un totale di 133 lesioni: 112 pazienti (93%) avevano miomi singoli, 8 (7%) miomi multipli di cui 5 pazienti con due miomi (Fig. 1), 2 con tre (Fig. 2) e 1 con cinque. Poiché l’ecografia transvaginale non permette di classificare i fibromi secondo i criteri della SEI, questi sono stati indicati come miomi sottomucosi endocavitari, quando erano localizzati in posizione “centrale” rispetto allo spessore uterino o quando determinavano deformazione evidente della linea endometriale, e come miomi sottomucosi intramurali, quando si trovavano in posizione più “periferica”, ma sempre iuxtaendometriale: 113 (85%) lesioni risultavano così miomi endocavitari e tra questi 35 (26%) provocavano pure una chiara deformazione del profilo endometriale; le rimanenti 20 (25%) lesioni sono state considerate miomi intramurali. La sonoisterografia idrosalina ha confermato la presenza dei 133 miomi e ne ha permesso una classificazione più precisa: 47 (35%) miomi apparivano endocavitari (G0), 68 (51%) mostravano un coinvolgimento dello spessore miometriale inferiore al 50% (G1) e i restanti 18 (14%), più voluminosi, interessavano la parete miometriale per più del 50% del suo spessore (G2). L’esame isteroscopi37
Sonoisterografia idrosalina nella valutazione dei miomi sottomucosi
Tab II. Numero dei miomi e loro classificazione in gradi G secondo le diverse metodiche. Table II. Grading of the 133 myomas based on findings with each of the three methods.
Stadiazione G (SEI)
Ecografia TV
SIS
Isteroscopia
G0
35
47
49
G1
78
68
G2
20
18
TOTALE
133
133
133
G1 + G2 = 84
Tab III. Classificazione per dimensioni dei miomi. Table III. Dimensions of the 133 myomas based on findings with each of the three methods.
DIMENSIONI MIOMI
Ecografia TV
SIS
Isteroscopia
< 2 cm
27
24
25
2 - 5 cm
98
102
105
> 5 cm
8
7
3
TOTALE
133
133
133
co ha individuato infine 49 (37%) miomi endocavitari (G0), ma non si è rivelato in grado di differenziare con precisione gli 84 miomi intramurali secondo il livello di penetrazione nella parete (G1 o G2) solo in base all’angolo formato tra il mioma e l’endometrio (Tab. II). Sono state valutate le dimensioni dei miomi (Tab. III) e la loro sede (Tab. IV e V). Infine è stata analizzata l’entità del margine miometriale sano: la miomectomia eseguita con approccio esclusivamente isteroscopico risulta, infatti, più difficile quando questo è compreso tra 5 e 10 mm anche in relazione all’esperienza dell’operatore, ma diventa potenzialmente pericolosa in tutti i casi in cui lo spessore del miometrio sano sia inferiore a 5 mm, per un aumento del rischio di perforazione uterina [1]. Questa informazione è stata ricercata sia con l’ecografia transvaginale che con la sonoisterografia idrosalina previo svuotamento della cavità uterina: dei 133 miomi sottomucosi esaminati, è stato possibile individuare, con entrambe le metodiche, in 112 casi (84%) una quota di miometrio sano di “sicurezza” superiore cioè a 5 mm, tale da permettere la miomectomia per via isteroscopica, e nei restanti 21 casi (16%) una quota inferiore a 5 mm, tale da richiedere un procedimento chirurgico minilaparotomico o laparoscopico. In base alle informazioni ottenute mediante l’integrazione delle tre metodiche diagnostiche, 109 lesioni (82%) sono state operate mediante miomectomia con approccio isteroscopico, 23 (17%) sono state operate con approccio minilaparotomico e 1 (1%) con tecnica laparoscopica. Il follow-up postoperatorio non ha documentato alcun caso di perforazione uterina con rottura dell’utero post-miomectomia, dimostrando la precisa valutazione preoperatoria derivante dallo studio integrato con le tre metodiche e la corretta impostazione terapeutica in ogni caso. Poiché l’isteroscopia è considerata la metodica
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standard di controllo per l’individuazione della componente endocavitaria G0, per la localizzazione dei miomi in senso longitudinale nell’utero e per la valutazione della loro base di impianto lungo le pareti uterine, è stata calcolata la concordanza tra i dati isteroscopici e i risultati ottenuti rispettivamente con l’ecografia transvaginale e con la SIS (Tab. VI). Per quanto riguarda la valutazione delle dimensioni dei miomi, per cui l’ecografia transvaginale viene considerata la metodica standard di controllo, è stata calcolata la sola concordanza tra i dati ecografici ed i risultati ottenuti mediante SIS (Tab. VI).
Discussione La SIS ha permesso non solo la localizzazione dei 133 miomi ma, a differenza sia della ecografia transvaginale che della isteroscopia, anche una classificazione più precisa di questi facendo riferimento alla stadiazione in gradi G della Società Europea di Isteroscopia (Fig. 3,4). In particolare, per quanto riguarda l’individuazione della componente endocavitaria G0, per la quale l’isteroscopia diagnostica costituisce lo standard di controllo, la sonoisterografia idrosalina si è dimostrata più affidabile dell’ecografia transvaginale. Per quanto concerne la stima delle dimensioni dei miomi, i dati ottenuti mediante SIS appaiono sostanzialmente sovrapponibili a quelli dell’ecografia transvaginale, che in questo caso è considerata lo standard di controllo. L’isteroscopia diagnostica, invece, tende a sottostimare, con la tecnica dell’angolo di inserzione del mioma all’endometrio, quei miomi di maggiori dimensioni che presentano una buona quota intramurale o hanno forme diverse da quella ovale. Se i risultati della SIS e della ecografia transvaginale sono comparabili per quel che riguarda la valutazione della localizzazione dei
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C. De Felice et Al
Tab IV. Sede dei miomi: distribuzione longitudinale nell’utero. Table IV. Localization of the 133 myomas (fundus, corpus, lower third) based on findings with each of the three methods.
SEDE DEI MIOMI
Ecografia TV
SIS
Isteroscopia
Fondo
55
54
52
Corpo
68
69
70
Terzo inferiore
10
10
11
TOTALE
133
133
133
Tab V. Sede dei miomi: distribuzione lungo le pareti uterine. Table V. Uterine-wall localization of the 133 myomas based on findings with each of the three methods.
SEDE DEI MIOMI
Ecografia TV
SIS
Isteroscopia
Parete anteriore
19
21
21
Parete posteriore
23
24
25
Parete laterale destra
19
21
20
Parete laterale sinistra
33
34
35
Regione fundica
39
33
32
TOTALE
133
133
133
Tab VI. Valori del parametro statistico kappa per la valutazione della concordanza tra i dati delle tre metodiche. Table VI. Kappa statistics for inter-rater agreement for each of the three methods.
PARAMETRO STUDIATO
STANDARD DI CONTROLLO
Identificazione G0
Isteroscopia
Localizzazione longitudinale nell’utero
Isteroscopia
Base di impanto
Isteroscopia
Dimensioni
Ecografia TV
miomi in senso longitudinale nell’utero (fondo, corpo, terzo inferiore), tuttavia i risultati della SIS risultano molto più precisi nella valutazione della base di impianto dei miomi lungo la parete uterina (regione fundica, parete uterina anteriore, parete uterina posteriore, parete laterale destra e sinistra), soprattutto nel caso dei miomi più piccoli e con una grande componente endocavitaria: in questi casi la SIS appare superiore alla semplice ecografia transvaginale probabilmente perché la distensione della cavità permette una migliore visualizzazione dei miomi nella loro individualità e nei loro rapporti con le
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kSIS
kECO
0,967 CI 95%: 0,923-1,012 concordanza molto stretta 0,973 CI 95%: 0,936-1,010 concordanza molto stretta 0,943 CI 95%: 0,898-0,988 concordanza molto stretta 0,886 CI 95%: 0,797-0,975 concordanza molto stretta
0,759 CI 95%: 0,640-0,879 concordanza buona 0,960 CI 95%: 0,915-1,005; concordanza molto stretta 0,771 CI 95%: 0,688-0,854 concordanza buona -
singole pareti [18-20]. Nella valutazione del margine miometriale sano, infine, sia l’ecografia transvaginale che la SIS, dopo lo svuotamento della cavità uterina, hanno ottenuto gli stessi risultati (Fig. 5). Come dato accessorio è stato osservato che lo stabilire a priori la migliore tipologia di prensione meccanica necessaria per ogni utero fa aumentare il rapporto costo-beneficio dell’esame permettendo il minor costo possibile (coppetta < catetere sonoisterografico < catetere a palloncino). In particolare l’utilizzo della coppetta in Plexiglas da isterosalpingografia, non ancora presa in considerazione
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Sonoisterografia idrosalina nella valutazione dei miomi sottomucosi
a
b
Fig. 2. Sonoisterografia con ancoraggio mediante coppetta da isterosalpingografia in donna di 40 anni con menometrorragia. a) La SIS mette in evidenza un utero antiverso con un mioma sottomucoso della parete posteriore del corpo, di grado G0 (15.4 mm). b) A carico della regione fundica inoltre si riconoscono altri due miomi sottomucosi di grado G1 (freccia piena) e G2 (31 mm) (punta di freccia) ed un piccolo polipo (5.4 mm) (freccia vuota). Il primo ed il secondo mioma sono stati asportati mediante approccio isteroscopico; il terzo mediante approccio minilaparotomico. Figure 2. Saline infusion sonohysterography (SIS) in a 40-year-old woman with abnormal uterine bleeding. A vacuum cup hysterosalpingographic device was used for cervical cannulation. a) SIS shows an antiverted uterus with a submucosal myoma in the posterior wall of the uterine corpus (Grade 0 - 15.4 mm). b) Two other submucosal myomas [G1 (solid arrow) and G2 (31 mm) (arrow head)] and a small polypoid lesion (5.4 mm) (empty arrow) are visible in the fundus region. The first two myomas (G0 and G1) were subjected to hysteroscopic resection; the third (G2) required a mini-laparotomy.
a
b
Fig. 3. Ecografia transvaginale e sonoisterografia idrosalina con ancoraggio mediante coppetta da isterosalpingografia in donna di 34 anni con una condizione di sterilità. a) L’ecografia transvaginale mette in evidenza la presenza di un mioma sottomucoso del corpo, prevalentemente endocavitario in virtù della sua posizione centrale rispetto allo spessore uterino (1.73 cm). b) La SIS conferma la presenza dello stesso mioma sottomucoso a carico del corpo, ma lo localizza anche lungo la parete anteriore e lo classifica come mioma di grado G1 (2.07 cm). Il mioma è stato asportato mediante approccio isteroscopico. Figure 3. Transvaginal ultrasonography and Saline Infusion Sonohysterography (SIS) in a 34-year-old woman with infertility. A vacuum cup hysterosalpingographic device was used for cervical cannulation. a) Transvaginal ultrasonography reveals a submucosal myoma of the uterine corpus, which is predominantly endocavitary due to its central position into the uterine thickness (1.73 cm). b) SIS confirms the presence of a submucosal myoma in the uterine corpus, but it also localizes the tumor to the anterior uterine wall and allows its classification as a G1 myoma (2.07 cm). The myoma was removed via a hysteroscopic approach.
Conclusioni in letteratura come possibile mezzo di prensione per la sonoisterografia, appare in grado di fornire una completa valutazione dell’utero, con un basso costo e senza comportare particolari difficoltà tecniche nell’esecuzione dell’esame.
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La SIS si è rivelata uno strumento diagnostico importante nella caratterizzazione prechirurgica dei miomi sottomucosi per quanto riguarda la localizzazione della loro base di impianto e la individuazione della loro estensione nello spessore uterino secondo la classificazione europea in G [20-22].
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C. De Felice et al
a
c
a
b
Fig. 4. Ecografia transvaginale e sonoisterografia idrosalina con ancoraggio mediante coppetta da isterosalpingografia in donna giovane di 28 anni con una condizione di sterilità. a) L’ecografia transvaginale mette in evidenza la presenza di un mioma della parete anteriore del corpo, a probabile sviluppo intramurale sottomucoso (2.71 cm). b) La SIS riconosce lo stesso mioma a carico della parete anteriore del corpo, ma lo classifica più accuratamente come G1 (2.79 cm). c) La SIS permette, dopo lo svuotamento della cavità, di misurare il margine miometriale sano (0.93 cm) utile per la programmazione diagnostica. Il mioma è stato asportato pertanto mediante approccio isteroscopico. Figure 4. Transvaginal ultrasonography and Saline Infusion Sonohysterography in a 28-year-old woman with infertility. A vacuum cup hysterosalpingographic device was used for cervical cannulation. a) Transvaginal ultrasonography shows a myoma in the anterior wall of the uterine corpus with probable submucosal intramural development (2.71 cm). b) On SIS, the same myoma is visualized in the anterior wall of the uterine corpus but this examination allows more accurate classification of the tumor as G1 (2.79 cm). c) After saline wash out, SIS also allows measurement of the myometrial safety margin (0.93 cm), which is useful for planning therapeutic management. The myoma was removed with a hysteroscopic approach.
b
Fig. 5. Sonoisterografia Idrosalina di una donna di 44 anni, con menometrorragia. a) Ancoraggio al III inferiore della cavità mediante catetere a palloncino (piccola immagine anecogena con bordi iperecogeni indicata dalla freccia): la SIS mostra, mediante dilatazione della cavità uterina con soluzione salina, un utero retroverso con un mioma sottomucoso della parete posteriore del fondo di grado G2 e dimensioni 29.8 mm. b) Dopo svuotamento della cavità uterina è stato possibile misurare anche il margine miometriale sano che è risultato pari a 5.3 mm. Questo mioma è stato asportato pertanto mediante un approccio isteroscopico. Figure 5. Saline infusion sonohysterography (SIS) in a 44-year-old woman with abnormal uterine bleeding. a) Anchorage to the lower third of the uterine cavity by means a balloon catheter (small anechoic image with hyperechoic borders indicated by the arrow): Saline distension of the uterine cavity reveals a retroverted uterus with a G2 myoma (29.8 mm) in the posterior wall of the fundus. b) After uterine cavity wash out, the tumor was found to have a safety margin of 5.3 mm, and it was therefore subjected to hysteroscopic resection.
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Sonoisterografia idrosalina nella valutazione dei miomi sottomucosi
Effettuata dopo l’ecografia transvaginale e prima di entrambi i tempi della isteroscopia (diagnostica e terapeutica), come da noi proposto, la SIS fornisce dati utili e completi all’isteroscopista. Studi più ampi sono tuttavia necessari per validare l’affidabilità dei risultati della sonoisterografia idrosalina ed affermarne il ruolo diagnostico definitivo nella valutazione preoperatoria dei miomi
sottomucosi. Dai nostri risultati, comunque, l’introduzione della SIS nell’iter diagnostico dei miomi sottomucosi dopo l’ecografia transvaginale e prima della isteroscopia diagnostica determina una riduzione dei tempi di esecuzione di quest’ultima metodica, apportando in ultima analisi un discomfort minore per la paziente [4].
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