www.ernæringsterapi.info
Udarbejdet af: Klinisk diætist, seniorforsker Anne Marie Beck Overlæge, Ph.D Henrik Højgaard Rasmussen Professor, overlæge, dr.med. Jens Kondrup Overlæge, dr.med. Karin Ladefoged Overlæge Karen Lindorff-Larsen Overlæge, dr.med. Michael Staun Sygeplejerske Anne Wengler ISBN nr. 978-87-987558-1-4 1. udgave november 2007 Sponsoreret af Fresenius Kabi Tryk Victor Print A/S
Praktisk ernæringsterapi til udvalgte sygdomsgrupper i ernæringsrisiko
Baggrund
Indholdsfortegnelse Baggrund
3
Behandlingsstrategi for patienter i ernæringsrisiko Standardmonitorering Beregning af energi- og proteinbehov Refeeding syndrome Stressmetabolisme Faste
5 6 7 8 8 9
1. 1.1 1.2 1.3 1.4
Indtag Nedsat appetit Tygge/synkeproblemer Mundtørhed Kvalme
10 10 11 12 13
2. 2.1 2.2 2.3 2.4
Absorption Diarré og malabsorption Korttarmssyndrom Akut pancreatitis Pancreasinsufficiens
14 14 15 17 19
3. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5
Metabolisme Adipositas Diabetes Leversygdom Alkoholafhængighed Kronisk hjerteinsufficiens - CHF
20 20 22 23 25 26
4. 4.1 4.2 4.3
Ekskretion Akut nyreinsufficiens Kronisk nyreinsufficiens Nedsat lungefunktion
27 27 28 30
Det er veldokumenteret, at tidlig identifikation og relevant behandling er afgørende for det kliniske forløb hos patienter i ernæringsrisiko. Det var blandt andet baggrunden for såvel hæftet „Ernæringsterapi – Mål og Midler” fra 1999 som Sundhedsstyrelsens „Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister” fra 2003. Begge publikationer indeholder forslag til, hvordan man på den enkelte afdeling kan screene og varetage behandlingen af patienter i ernæringsrisiko. De omtaler dog ikke specifikt sygdomsgrupper, hvor der kan være forskellige barrierer i forhold til at gennemføre ernæringsterapi. I 2004 viste en spørgeskemaundersøgelse blandt læger og sygeplejersker på danske sygehuse, at screening er blevet mere udbredt end tidligere, og at der generelt er øget fokus på ernæringsrelaterede spørgsmål. Undersøgelsen viste også, at det fortsat opfattes som vanskeligt at lægge ernæringsplaner for den enkelte patient, især ved sygdomme eller tilstande, der kan komplicere behandlingen. Formålet med dette hæfte er at give konkrete råd og anbefalinger om energibehov, valg af kostform, særlige hensyn og monitorering for en række patienter, hvor ernæringsbehandlingen erfaringsmæssigt giver problemer i klinikken. Det betyder dog ikke, at disse patienter nødvendigvis skal behandles på anden måde end almindelige, ukomplicerede patienter i ernæringsrisiko. Der er taget udgangspunkt i den eksisterende litteratur på området samt i arbejdsgruppens kliniske erfaringer.
www.ernæringsterapi.info 3
Arbejdsgruppen • Klinisk diætist, seniorforsker Anne Marie Beck, Fødevareinstituttet ved DTU • Overlæge, Ph.D. Henrik Højgaard Rasmussen, Medicinsk gastroenterologisk afdeling, Aalborg Sygehus, Århus Universitets Hospital • Professor, overlæge, dr.med. Jens Kondrup, Ernæringsenheden, Rigshospitalet og Institut for Human Ernæring, Kgl. Veterinær & Landbohøjskole • Overlæge, dr.med. Karin Ladefoged, Dronning Ingrids Hospital, Nuuk • Overlæge Karen Lindorff-Larsen, Kirurgisk gastroenterologisk afdeling, Aalborg Sygehus, Århus Universitets Hospital • Overlæge, dr.med. Michael Staun, Medicinsk gastroenterologisk afdeling, Rigshospitalet • Sygeplejerske Anne Wengler, Medicinsk gastroenterologisk afdeling, Rigshospitalet
Tidligere udarbejdet af arbejdsgruppen •
•
• •
•
•
Rasmussen HH, Kondrup J, Ladefoged K et al. Clinical nutrition in Danish hospitals: a questionnaire-based investigation among doctors and nurses. Clin Nutr 1999;18:153-8 Mowé M, Bosaeus I, Rasmussen HH, Kondrup J, Unosson M, Irtun Ø. Nutritional routines and attitudes among doctors and nurses in Scandinavia: A questionnaire based survey. Clin Nutr 2006;25:524-532 Ernæringsterapi - Mål og midler, ISBN nr. 87-987558-0-3. Kan læses på www.fresenius-kabi.dk Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister. Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Sundhedsstyrelsen 2003. Kan læses på www.sst.dk Lindorff-Larsen K, Hojgaard Rasmussen H, Kondrup J, Staun M, Ladefoged K. Management and perception of hospital undernutrition - A positive change among Danish doctors and nurses. Clin Nutr 2007;26(3):371-8 Rasmussen HH, Kondrup J, Staun M, Ladefoged K, Lindorff K, Jorgensen LM, Jakobsen J, Kristensen H, Wengler A.A method for implementation of nutritional therapy in hospitals. Clin Nutr. 2006;25:515-23.
Behandlingsstrategi for patienter i ernæringsrisiko Målet med en aktiv ernæringsindsats er, at patienten indtager mindst 75% af et fastlagt energi- og proteinbehov senest 3. døgn efter indlæggelsen. Alle patienter skal ernæringsscreenes, og er de i ernæringsrisiko, skal de have udarbejdet en ernæringsplan. Denne plan bør indeholde: 1. Vurdering af hvorvidt der er problemer med indtag, optagelse, omsætning og/eller udskillelse. Såfremt det ikke er tilfældet påbegyndes en standard ernæringsterapi. 2. Fastlæggelse af omtrentlige behov (energi og protein), herunder øget behov ved stress-metabolisme (se side 8). 3. Ordination af ernæring; kostform, evt. supplerende ernæringstilskud, enteral og/eller parenteral ernæring 4. Plan for monitorering af behandlingen, dvs. hvilke virkninger og bivirkninger der skal observeres for, samt hvordan/hvornår behandlingen skal evalueres og justeres. Patient i ernæringsrisiko
Er der problemer med indtag, absorption, metabolisme eller ekskretion?
Nej: Standard ernæringsterapi
Ja: Specifik ernæringsterapi (Se under de forskellige sygdomsgrupper i dette hæfte)
Kan patienten følge standardmonitorering?
Ja: Standardmonitorering (Se side 6)
Nej: Specialmonitorering (Se under de forskellige sygdomsgrupper i dette hæfte)
Resultat af behandlingen (indtag, vægt, bivirkninger) samt forslag til opfølgning ved udskrivelsen dokumenteres i journalen. Klinisk diætist Der bør udarbejdes retningslinier for, i hvilke tilfælde og hvornår i patientforløbet der involveres kliniske diætister. 4
5
Standardmonitorering ■ Energi- og proteinindtag sammenholdes med fastlagt behov. Kostregistrering dagligt indtil patienten indtager mindst 75% af det fastlagte behov.
Beregning af energi- og proteinbehov hos voksne patienter Angivet i kcal, (kJ) og g protein. Tal er afrundet.
■ Vægt 3 gange ugentligt – obs. for ascites, ødemer og dehydrering. ■ Standardblodprøver: Hæmoglobin (Hgb), natrium (Na), Kalium (K), creatinin, carbamid, magnesium (Mg), calcium (Ca), fosfat og blodsukker (BS). Mg og fosfat dog dagligt de første 3 dage hos svært underernærede. Hos patienter i parenteral ernæring desuden basisk fosfatase, bilirubin og alanin aminotransferase (ALAT). Se-albumin kan ikke anvendes til at monitorere ernæringstilstanden og indgår derfor ikke i standardmonitorering. Se-triglycerid monitoreres kun hos patienter med erkendt hypertriglyceridæmi.
Korrektion af energi- og proteinbehov ved feber Ved ≥ 3 dages feber med vægtvedligeholdelse: 38°C 1,2 x energi 1,2 x protein 39°C 1,3 x energi 1,3 x protein 40°C 1,4 x energi 1,4 x protein Hvis patienten har feber tages udgangspunkt i vægtvedligeholdelse. Patienter med feber er ikke i stand til at opbygge ernæringstilstanden og vil dermed få tilført for meget energi, hvilket er en belastning for kroppen.
Aktuelle vægt (kg) 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40
Sengeliggende
Oppegående
2.150 (9.000) 95 1.900 (8.000) 85
2.400 (10.000) 105
1.675 (7.000) 75 1.450 (6.000) 65 1.200 (5.000) 55
Opbygning af ernæringstilstand Sengeliggende 2.600 (11.000) 115 2.400(10.000) 105 2.150 (9.000) 95 1.900 (8.000) 85 1.675 (7.000) 75
6
Vedligeholdelse af ernæringstilstand
Oppegående
2.150 (9.000) 95 1.900 (8.000) 85 1.675 (7.000) 75 1.435 (6.000) 65
Aktuelle vægt (kg) 90
3.100 (13.000) 135 2.600 (11.000) 115 2.400 (10.000) 105 2.150 (9.000) 95 1.900 (8.000) 85
85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 7
Refeeding syndrome Refeeding syndrome beskriver en række metaboliske forstyrrelser, der kan opstå som følge af tilførsel af enteral eller parenteral ernæring til patienter, som er moderat til svært underernærede. Refeeding syndrom kan medføre svære væske- og elektrolytforstyrrelser og ledsages ikke sjældent af hæmatologiske, neuromuskulære og kardiopulmonale komplikationer. Patofysiologisk tilskrives syndromet hypofosfatæmi, men også ændringer i K, Na og Mg optræder. Hos meget underernærede, der samtidig har haft et stærkt reduceret kostindtag over flere dage, tilrådes måling af K, Mg og fosfat dagligt de første 3 dage og herefter 2 gange ugentligt. Hvis plasmaværdierne falder væsentligt, suppleres efter behov. Behandling tilrådes såfremt K <3 mmol/l, Mg <0,5 mmol/l, fosfat <0,3 mmol/l. Til dette syndrom hører også udvikling/forværring af ødemer pga. større tilførsel af Na og væske. Mangel på K, fosfat og Mg kan forårsage hjerterytmeforstyrrelser og/eller neurologiske symptomer. Der er beskrevet dødsfald i forbindelse med tilstanden. Vær derfor opmærksom på udvikling af ødemer og reducer evt. tilførslen af Na.
Stressmetabolisme Patienter, der er i ernæringsrisiko pga. sværhedsgraden af deres sygdom, har en særlig stofskiftetilstand kaldet stressmetabolisme. Tilstanden skyldes virkninger af katabole hormoner (kortisol, glukagon, katekolaminer) i kombination med virkningen af visse cytokiner (TNF-µ, interleukin-1 og interleukin-6). Cytokinerne secerneres af aktiverede inflammatoriske celler. Stressmetabolisme medfører øget nitrogentab fra kroppen (øget proteinnedbrydning) og stimulerer leverens glukoseproduktion fra aminosyrer. Dette medfører en vedvarende glukoseproduktion, som kun delvist afbrydes ved tilførsel af eksogent glukose/kulhydrat. Resultatet er uventet hyperglykæmi (glukoseintolerans). Vedvarende hyperglykæmi reducerer immunsystemets funktion. Hos visse intensive patienter (thoraxkirurgiske patienter) er det påvist, at BS <6 øger overlevelsen, men det er uafklaret, om det gælder for alle stressmetabole patienter.
Generelt for stressmetabolisme: ■ Øget proteinbehov ■ Insulinresistens. Dækning af de ernæringsmæssige behov kan nødvendiggøre exogen insulintilførsel
8
Ved svær stressmetabolisme, f.eks. kirurgi, traume, brandsår, infektion og pancreatitis, sænkes de intracellulære niveauer af glutamin i muskelvævet med 30-50%, hvilket er mere end for nogen anden aminosyre. Det er påvist, at hos patienter med ovenstående diagnoser og svær stressmetabolisme kan glutamin forbedre proteinbalancen og tarmbarrieren samt reducere forekomsten af infektioner. Studier har vist, at omega-3 fedtsyrer sænker produktionen af inflammatoriske cytokiner og eicosanoider, og omega-3 fedtsyrer tillægges således en immunmodulerende effekt, også i klinisk sammenhæng. Dette er primært vist i studier med eicosapentaenoic acid (EPA) og docosahexaenoic acid (DHA), som begge findes i fiskeolie. Baseret på kliniske og eksperimentelle studier anbefales en ratio på 4:1 til 2:1 mellem omega-6 og omega-3 fedtsyrer.
Referencer • Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN 2003;27:355-73 • Novak F, Heyland DK, Avenell A, Drover JW, Su X. Glutamine supplementation in serious illness: a systematic review of the evidence. Crit Care Med 2002;30:2022-9 • Heyland DK, Dhaliwal R, Suchner U, Berger MM. Antioxidant nutrients: a systematic review of trace elements and vitamins in the critically ill patient. Intensive Care Med 2005;31:327-33 • Koch T, Heller A. Benefits of ω-3 fatty acids in parenteral nutrition; Clin Nutr 2005;Supplement 1:17-24 • Calder P. Use of fish oil in parenteral nutrition: rationale and reality. Proc Nutr Soc 2006;65:264-77 • Morlion BJ, Torwesten E, Wreger E, Purchstein C, Fürst P. What is the optimum ω-3 to ω-6 fatty acid (FA) ratio of parenteral lipid emulsions in postoperative trauma? Clin Nutr 1997;18(2):49
Faste Gentagne fasteperioder i forbindelse med f.eks. ventetid på røntgenundersøgelser eller operation kan true en effektiv ernæringsbehandling hos den småtspisende patient. Faste bør minimeres gennem planlægning og ved anvendelse af moderne fasteregler før anæstesi. Hvis det alligevel bliver nødvendigt med flere fasteperioder, og patienten går glip af måltider i længere tid end et døgn, bør der hos patienter i ernæringsrisiko iværksættes parenteral ernæring. Målet er jo at opretholde patientens samlede energiindtag, og hvis peroral eller enteral ernæring ikke er mulig, må den parenterale administrationsform vælges.
9
Mange anæstesiafdelinger har indført nye fasteregler, hvor indtagelse af vand, saft, juice, kaffe og te er tilladt indtil 2 timer før anæstesien hos elektive patienter, mens der stadig anbefales 6 timers faste for måltider. Reglerne gælder ikke for akutte patienter eller patienter med risiko for forsinket ventrikeltømning. Reference Soeride E, Ljungquist O. Modern preoperative fasting guidelines. a summary of the present rekommendations and remaining guestions. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006;2083:483-91
1. Indtag 1.1 Nedsat appetit Patienter har ofte nedsat appetit pga. de inflammatoriske processer, der ledsager de fleste sygdomme i aktiv fase. Det er en stor udfordring at overvinde denne appetitløshed. Appetitløshed er dog i den sidste ende en dårlig begrundelse for, at patienterne får for lidt energi og protein – ligesom manglende tørst ikke accepteres som en begrundelse for dehydrering. Hos raske er kostindtaget bestemt af: 1. Sultfølelse før måltidet 2. Hvor hurtigt maden mætter 3. Hvor appetitstimulerende maden er. Disse tre komponenter skal belyses hver for sig hos patienten – og fører til forskellige handlinger. Når patienten siger: „Jeg har ingen appetit” - hvad gør man så? Begynd med at spørge patienten om det sidste hovedmåltid: „Følte du ingen sult?” – „blev du hurtigt mæt?” – „blev appetitten større eller mindre, da du begyndte at spise (var maden appetitstimulerende)?” 1. Hvis patienten ikke følte sult: ■ Husk patienten på spisetiderne ■ Få patienten til at lave kostregistrering, så patienten kan se, hvor meget han har indtaget i forhold til målet ■ Forklar patienten præcist, hvad konsekvensen kan være for vedkommende i den aktuelle situation 2. Hvis patienten blev hurtigt mæt: ■ Små portioner, mange mellemmåltider ■ Lav en præcis aftale om, hvad der skal indtages
3. Hvis maden ikke var appetitstimulerende/gav kvalme og ubehag i stedet for nydelse. ■ En del patienter har smagsændringer og oplever ofte, at livretter ikke smager som de plejer. Ofte kan patienter uden appetit alligevel spise. Få patienten til at prøve sig frem – erfaringsmæssigt kan syge patienter ofte bedre lide fede, sure og salte retter end søde og krydrede retter. ■ Giv patienten flere valgmuligheder, så patienten har en chance for at finde et par retter, der ikke giver ubehag ■ Vær opmærksom på at mad, servering og spisemiljø passer til patientens madkultur Almene råd ■ Tal under stuegang med patienten om maden, og hvordan det går med kostindtagelse ■ Vis dit engagement i at patienten spiser ■ I det normale sociale liv bruger vi ofte „nødning“ til at få klemt en bid mere ned hos gæsterne – brug nødning over for patienterne. ■ Forsøg at erstatte nydelsen af maden med en anden positiv feedback, såsom beskrivelsen af vigtigheden af kostindtagelse og ros ■ Opstil mål sammen med patienten og drag patienten med ind i en evaluering af om målene nås
1.2 Tygge/synkeproblemer Dysfagi kan ses hos patienter med hjerneskader og lokale forandringer i mund og spiserør, f.eks. forsnævring af spiserøret, smerter/infektioner i mund og hals, mundtørhed. Typiske tegn på dysfagi er f.eks., at patienten savler, hober mad op i munden, bøjer hovedet bagud eller på skrå, har svært ved at synke eller fejlsynker, hoster og kaster op under måltidet. Synkefunktionen testes specifikt ved hjælp af en såkaldt vandtest. Der findes flere variationer af denne, men princippet er, at patienten skal kunne drikke 50 ml vand og tømme glasset uden afbrydelse og gøre dette uden at fejlsynke og hoste. Påvirket stemmeklang og hoste vil afsløre eventuel fejlsynkning. Hvis patienten klarer vandtesten uden at hoste, vurderes tyggefunktionen lige så systematisk ved at tilbyde patienten rugbrød eller lignende, som vedkommende skal kunne tygge og synke uden fejlsynkning. Det er i en undersøgelse påvist, at man ved systematisk testning af synkefunktionen kan reducere antallet af pneumonier hos patienter med apopleksi. Handling Patienter med tygge/synkeproblemer skal tilbydes tygge/ synkevenlig kost. Fortykningsmidler kan med fordel tilsættes diverse drikkevarer eller flydende kost. Der vil ofte være behov for supplerende ernæringstilskud, sondeernæring og/eller parenteral ernæring.
10
11
Hvis årsagen til tygge/synkeproblemerne er ømhed eller infektioner i mund/hals, kan smertestillende medicin være en hjælp. Almene råd Det anbefales, at afdelingen har en procedure for samarbejde med ergoterapeut med henblik på vurdering af tygge/synkefunktion. Der er flere ting der kan gøre det lettere for patienten at spise og drikke: ■ Sørg for god siddestilling ■ Sørg for at munden er renset for slim og spyt inden spisningen ■ Sørg for ro under spisningen ■ Tilbyd mad og drikke i små mundfulde ■ Sørg for at mad og drikke har en passende konsistens og temperatur ■ Hold øje med at der synkes omhyggeligt, evt. en ekstra gang ■ Sørg for at der er plejepersonale tilstede, der er bekendt med situationen ■ Undgå langvarige måltider – specielt sent om aftenen – pga. træthed ■ Undgå fladt sengeleje efter måltidet (i ca. 1 time) for at nedsætte risikoen for opkastning og sure opstød
1.4 Kvalme Kvalme optræder ofte efter operationer og ses hos størstedelen af patienter med fremskreden kræftsygdom. Andre hyppige årsager er forstoppelse, medicinbivirkninger, smerter, træthed, vægttab, infektioner i mund og hals, angst, utryghed og depression. Handling Behandling af tilgrundliggende årsager – medicinsanering Medicinsk behandling ■ Metoklopramid 10-20 mg x 3 dagl. (dosis halveres ved nedsat nyrefunktion) ■ Serotoninantagonister, 5-HT-3 receptorantagonister f.eks. ondansetron (især ved kemoterapi og postoperativt). Vedr. dosering ved kemoterapi se medicinfortegnelse. Dosering postoperativt 4 mg i.v. eller peroralt p.n. Ved moderat til stærkt nedsat leverfunktion bør dosis ikke overskride 8 mg pr. døgn ■ Haloperidol i lav dosering (0,5 - 1 mg x 2 dgl.)
Reference Zielke & Christensen. Ernæring ved apopleksi. Tidsskrift for Sygeplejersker 2000;18
1.3 Mundtørhed Mundtørhed kan ses hos patienter, der er i iltbehandling, strålebehandling, udelukkende får sondeernæring, har infektion i mund/hals eller får bestemte typer medicin. Mundtørhed kan give tygge/synkeproblemer samt problemer med at smage. Handling Patienter med mundtørhed skal tilbydes tygge/synkevenlig kost. Hvis årsagen til mundtørheden er bivirkninger til medicin (f.eks. sovemedicin, vanddrivende medicin eller psykofarmaka), kan der evt. vælges alternative præparater.
Almene råd ■ God mundhygiejne ■ Frisk luft, undgå stærkt lugtende mad ■ Motion og evt. en drink før måltidet fremmer appetitten ■ Sidde op og spise ■ Mange små måltider fordelt over døgnet ■ Evt. kolde anretninger, hvis lugten af varm mad provokerer kvalme ■ Syrlige og salte snacks og syrlige drikke hjælper nogle patienter Referencer ■ Baines MJ, ABC of palliative care: Nausea, vomiting and intestinal obstruction. BMJ 1997;315:1148-50 ■ JB Carlisle, CA Stevenson: Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 2 ■ www.cancer.dk - Kvalme og opkastning
Almene råd ■ Sørg for god mundhygiejne før, under og efter spisning ■ Tilbyd isvand, stykker af is og små stykker frugt (gerne syrlige) ■ Tilbyd drikkevarer og væskerig mad med meget sovs ■ Tilbyd sugetabletter og bolcher, gerne sukkerfri ■ Tilbyd vaseline eller pomade til læberne ■ Tilbyd kunstigt spyt og mundskylning (f.eks. med lige dele vand og glycerin), hvis spytsekretionen er helt ophørt Reference Faglige retningslinier for den palliative indsats - omsorg for alvorligt syge og døende. Sundhedsstyrelsen 1999
12
13
2. Absorption 2.1 Diarré og malabsorption
Patienter med manglende funktion af terminale ileum: Tilskud af vitamin B12 (f.eks. 1 mg i.m. hver 2. måned). Tilskud af andre vitaminer, mineraler og sporstoffer skal overvejes individuelt afhængig af grundsygdom.
Diarré, stort stomi-output eller sekretion fra tarmfistler kan påføre patienten tab af vand, elektrolytter og næringsstoffer alt afhængig af den tilgrundliggende sygdom og de gastrointestinale anatomiske forhold.
Ved steatoré er der behov for tilskud af fedtopløselige vitaminer og mineraler (Ca, Mg, Zn).
Problemet kan opstå akut f.eks. ved gastrointestinal infektion eller manifestere sig som følge af forværring af eller komplikation til kendt kronisk tarmsygdom. Konsekvensen kan på kortere eller længere sigt være dehydrering og underernæring.
Patienter med kronisk diarré: Stoppemidler anvendes f.eks. loperamid (2-4 mg x 3) eller Kodein stærk (mixtur) 8 mg/ml (start med 40 mg 2-3 gange dgl.). Fedtreduceret diæter er ikke indiceret.
Ernæringsplan
Patienter med galdesyremalabsorption (resektion eller inflammation af terminale ileum) og bevaret colon: Kolestyramin 2 g x 3 dgl. kan være indiceret.
Energi- og proteinbehov Patienter med akut eller kronisk diarré uden væsentlig malabsorption har et normalt behov, dvs. samme behov som andre patienter i ernæringsrisiko.
Monitorering Standardmonitorering og standardblodprøver (se side 6).
Behovet for energi og protein kan være øget med op til 50% hos patienter med malabsorption.
Vigtigt at være opmærksom på negativ væskebalance og hyponatriemi. Et godt mål for natriummangel er urinnatrium < 50 mmol/l.
Væske- og elektrolytbehov kan være øget, f.eks. hos patienter med ileostomi og stort output i tilfælde af infektion. Måling af output vil være vejledende for størrelsen af det øgede behov for væske, primært isotonisk NaCl.
Måling af fæcesvolumen samt måling af diurese. I begyndelsen kontinuerligt, senere f.eks. 2 dage ugentligt.
Valg af kostform
2.2 Korttarmssyndrom
Per os
Kost til småtspisende evt. suppleret med energi- og proteinrige drikke. Ved specifik malabsorption gives f.eks. laktosereduceret diæt eller glutenfri diæt.
Enteral ernæring
Standardprodukter
Parenteral ernæring Standardprodukter. Ved stort væske/ elektrolyttab kan parenteralt tilskud temporært være indiceret (isotonisk NaCl).
Supplerende behandling Patienter med stort gastrointestinalt tab: Peroralt elektrolyttilskud kan være indiceret f.eks. i form af saltholdig drikkebouillon mv., evt. væsker der indeholder en kombination af glukose og elektrolytter.
14
Efter tarmresektion eller anlæggelse af tyndtarmsstomi er den kliniske problemstilling ofte korttarmssyndrom og dermed svær malabsorption. Parenteral ernæring er som regel påkrævet initialt dels til opretning af almentilstanden, og dels fordi tarmresektion og anlæggelse af stomi i den postoperative fase medfører et større væske- og elektrolyttab pga. hypersekretion fra ventrikel og tyndtarm. Længden af den fungerende tyndtarm, og hvorvidt colon er i forlængelse hermed er afgørende for: 1. Om patienten på længere sigt alene kan klare sig med oral/enteral ernæring 2. Hvilke ernæringsmæssige tiltag der skal iværksættes. Vejledende gælder, at patienter med mindre end 100 cm jejunum lagt frem som stomi eller mindre end 50 cm jejunum i kontinuitet med colon har behov for parenteralt tilskud af væske og ernæring.
15
Ernæringsplan Energi- og proteinbehov Energi- og proteinbehov kan være øget med 30-50% ved svær grad af malabsorption. Væske- og elektrolytbehov er øget især hos patienter med stomi. Behov fastlægges på baggrund af måling af stomioutput (jejunostomioutput indeholder ca. 110 mmol Na pr. liter).
Enteral ernæring
Monitorering Standardmonitorering og standardblodprøver (se side 6). Måling af fæcesvolumen, registrering af peroralt indtag samt måling af diurese, i starten dagligt senere 2 dage ugentligt. Referencer O'Keefe SJ, Buchman AL, Fishbein TM, Jeejeebhoy KN, Jeppesen PB, Shaffer J. Short bowel syndrome and intestinal failure: consensus definitions and overview. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4(1):6-10
Valg af kostform
Per os
Supplerende behandling Stomi output fra tyndtarmsstomier kan reduceres med protonpumpehæmmer, H-2 blokker og octreotid.
Kost til småtspisende evt. suppleret med energi- og proteinrige drikke kan anvendes. Der er ikke grundlag for generelt at anbefale fedtreduceret diæt, med mindre fedtindtagelsen medfører sværere grad af diarré eller stort stomioutput. Til patienter med tyndtarmsresektion og bevaret colon kan ernæringsregimer med vægt på indgift af komplekse kulhydrater (f.eks. ris, pasta og brød) være en fordel. Derved udnyttes colons evne til at omsætte disse kulhydrater, der ikke er optaget i tyndtarmen. Peroralt elektrolyttilskud kan være indiceret hos patienter med stort gastrointestinalt tab, f.eks. i form af elektrolytblandinger.
Standardprodukter kan anvendes til patienter med delvis bevaret tarmfunktion. Evt. mellemkædede triglycerider (MCT) produkter til patienter med svær malabsorption og bevaret colon.
2.3 Akut pancreatitis Akut pancreatitis kan i 25% af tilfældene have et svært forløb, som kan medføre ernæringsrisiko. ■ ■ ■ ■ ■
Nedsat exocrin pancreasfunktion Tarmparalyse Stress-metabolisme Nedsat insulinsekretion og diabetes mellitus Multiorgansvigt (sjældent)
Ernæringsplan Energi- og proteinbehov Øget pga. øget stress-metabolisme, størrelsen afhænger af tilstandens sværhedsgrad. Energi- og proteinbehovet kan typisk været øget med op til 50%. Ved svær nekrotiserende pancreatitis kan behovet være endnu højere, typisk hos patienter der behandles i intensivt regi pga. multiorgansvigt.
Parenteral ernæring Standardprodukter. Hos patienter med tyndtarmsstomi kan der være stort behov for i.v. isotonisk NaCl. Håndtering af patienter med tyndtarmsfistler eller svært reduceret tarmfunktion er en specialopgave. Ofte kræves langvarig behandling med parenteral ernæring med et individuelt program, der tilgodeser konkrete behov. Langvarig behandling, evt. som parenteral ernæring i hjemmet, er en opgave, som bør overlades til afdelinger med særlig ekspertise.
16
17
2.4 Pancreasinsufficiens
Valg af kostform Per os
Enteral ernæring
Let – moderat pancreatitis Svær pancreatitis Kost til småtspisende evt. suppleret med energi- og proteinrige drikke.
Kost til småtspisende evt. suppleret med energi- og proteinrige drikke.
Standard
Standard - nasogastrisk sonde med kontinuerlig indgift, hvis muligt. Evt. peptidbaseret
Parenteral ernæring Standard
Standard evt. suppleret med glutamin
Kronisk nedsat eksokrin funktion ses ved pancreasinsufficiens i forbindelse med kronisk pancreatitis, ved cancer pancreatis og evt. efter kirurgisk pancreasresektion. Følgende problemstillinger med ernæringsmæssig relevans vil kræve klinikerens opmærksomhed: ■ Vægttab pga. abdominalsmerter og nedsat kostindtag ■ Malabsorption når den eksokrine funktion er reduceret med > 90% ■ Diabetes mellitus som følge af irreversibel destruktion af insulinproducerende væv ■ Alkoholmisbrug, som er den hyppigste årsag til kronisk pancreatitis ■ Komplikationer til kronisk pancreatitis med cystedannelse i pancreas samt ulcussygdom ■ Associerede lever/galdevejsproblemer, levercirrhose, galdevejsobstruktion pga. kronisk pancreatitis eller cancer
Ernæringsplan Særlige forhold Til patienter med let akut pancreatitis, hvor oral ernæring ikke kan gennemføres, anbefales enteral ernæring; dels for at opretholde god tarmbarrierefunktion og dels for at reducere oxidativt stress hos patienten. En metaanalyse viser, at der hurtigere indtræder remission af akut pancreatitis, samt at komplikationsraten er mindre ved brug af enteral ernæring sammenlignet med parenteral ernæring.
Energi- og proteinbehov Inflammatorisk pancreassygdom øger energi- og proteinbehovet i størrelsesordenen 10-20% hos 30-50% af patienterne. Der anbefales 1,4 g protein/kg og 40 kcal/kg pr. dag Valg af kostform
Svær akut pancreatitis med tarmparalyse eller obstruktion indicerer parenteral ernæring med det mål at sikre sufficient energi- og proteintilførsel, men enteral ernæring bør forsøges i videst muligt omfang.
Per os
Kost til småspisende evt. suppleret med energi- og proteinrige drikke.
Ved svært forhøjet triglyceridkoncentration i serum (>12 mmol/l) skal den primære intravenøse energikilde være glukose, og tilførsel af fedtemulsion i.v. er kontraindiceret.
Enteral ernæring
Standardprodukter
Supplerende i.v. behandlinger Glutamin reducerer oxidativt stress og forbedrer prognosen ved svære tilfælde af akut pancreatitis, hvor der gives parenteral ernæring. Ved enteral ernæring kan specifikke tilsætninger af arginin, glutamin og omega-3 fedtsyrer have positiv effekt, men der er kun få studier, så behandlingen kan ikke generelt anbefales. Monitorering Standardmonitorering og standardblodprøver (se side 6) dagligt, senere 3-4 gange ugentlig.
Parenteral ernæring Standardprodukter
Der kan generelt anvendes standardprodukter. Oral ernæring tilstræbes, evt. enteral ernæring via sonde. Problemet er, at enteral ernæring ofte forværrer/udløser abdominalsmerter. Sondeernæring fordelt over mange af døgnets timer kan være en fordel. Parenteral ernæring gives kun sjældent, f.eks. til komplicerede tilfælde med stort vægttab, evt. kortvarigt til opernæring. Ved steatore kan langkædet fedt erstattes med MCT, men der savnes dokumentation for klinisk effekt. Ved diabetes se side 22.
Reference ■
18
Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A, Milinic N, Macfie J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine); Loser C, Keim V; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006;25(2):275-84.
19
Særlige forhold Ved malabsorption anbefales tilskud af pancreasenzymer, både til hovedmåltider og mellemmåltider. Effekten er uforudsigelig, øger ikke den intestinale absorption i meget væsentlig grad. Pancreas enzymtilskud bør også anvendes til patienter med pancreascancer, idet der foreligger studier, som viser at almentilstanden forbedres om end kortvarigt. Malabsorption af fedtopløselige vitaminer ses hyppigt, især af D-vitamin. Efter 10 år har ca. 50% af patienterne med kronisk pancreatit udviklet diabetes mellitus med dårligere prognose til følge. Monitorering Standardmonitorering og standardblodprøver (se side 6). Reference ■ Bruno,MJ, Hverkort EB, et al, Placebo controlled trial of enteric coated pancreatin treatment in patients with cancer of the pancreas. Gut1998;42:92-6
Ernæringsplan Energi- og proteinbehov: Sengeliggende:
Energi: aktuel vægt x 20 kcal. Protein: aktuel vægt x 0,9 g.
Oppegående:
Energi: aktuel vægt x 24 kcal. Protein: aktuel vægt x 1,1 g.
Valg af kostform Per os
Kost til småspisende evt. suppleret med energi- og proteinrige drikke.
Enteral ernæring
Standardprodukter
3. Metabolisme 3.1 Adipositas Adipositas defineres som en tilstand, hvor patientens BMI er ≥ 30 med stigende helbredskomplikationer, specielt ved abdominal fedme (kardiovaskulære komplikationer). BMI hos ældre bør generelt ligge højere end hos yngre. Operationsrisikoen er ikke specielt øget ved kirurgi hos overvægtige, ligesom der ikke forekommer flere komplikationer hos adipøse intensive patienter. Fedtmassen beskytter imidlertid ikke mod proteinnedbrydning, men giver øget insulinresistens. Ved akut sygdom risikerer adipøse patienter at miste essentielle ernæringsstoffer – ganske som andre patienter – og bør derfor også tilføres tilstrækkelig ernæring. Vægttab og slankekure er ikke tilrådeligt, når patienten er i ernæringsrisiko. Derfor kan det være en stor opgave at motivere patienten til at indtage kost, der dækker det beregnede energi- og proteinbehov.
Parenteral ernæring Standardprodukter
Monitorering Standardmonitorering og standardblodprøver (se side 6). Referencer ■ Sundhedsstyrelsen. Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko 2003 ■ Den nationale kosthåndbog, www.kostforum.dk ■ Basics in Clinical Nutrition, 3. udgave, 2004 ■ Ray DE, Matchett SC, Baker K, Wasser T, Young MJ. The effect of body mass index on patient outcomes in a medical ICU. Chest 2005;127:2125-31 ■ Glynn CC, Greene GW, Winkler MF et al. Predictive versus measured energy expenditure using limits-of-agreement analysis in hospitalized, obese patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1999;23(3):147-54
Der foreligger ikke konsensus om energi- og proteinbehovet eller fordelingen af kulhydrat og fedt hos overvægtige, men nedenstående kan anvendes.
20
21
3.2 Diabetes
Uanset ernæringsform er hyppigere målinger af blodsukker generelt nødvendigt. Acceptable BS-værdier: 5-8 mmol/l.
En diabetespatient vil normalt skulle indtage en diabetesdiæt med et lavt indhold af fedt og et højt indhold af groft brød, kartofler, ris, frugt og grønt. En diabetesdiæt har et stort volumen (fylder meget på tallerkenen), og det vil derfor være vanskeligt for patienter med nedsat appetit at få spist og drukket tilstrækkeligt til at dække deres energibehov. Det kan derfor være nødvendigt i en periode at afvige principperne for en diabetesdiæt til fordel for genoprettelsen af en god ernæringstilstand. Det stress-metaboliske respons ved akut sygdom eller traume er i sig selv diabetogent. Det betyder, at patienter med ikke-insulinkrævende diabetes vil kunne få behov for insulin, og at patienter med insulinkrævende diabetes vil kunne få behov for en øgning af deres insulindosis.
Referencer ■ Elia et al. Enteral nutritional support and use of diabetes-specific formulas for patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2005;28:2267-79 ■ www.diabetesforeningen.dk
3.3 Leversygdom Underernæring er hyppig ved levercirrhose og indebærer øget risiko for komplikationer i form af variceblødning, refraktær ascites, infektioner og øget mortalitet. Sufficient ernæring kan bedre ernæringstilstanden og leverfunktionen, modvirke encefalopati og nedsætte mortaliteten hos underernærede patienter med levercirrhose eller svær alkoholhepatitis.
Ernæringsplan Energi- og proteinbehov Energi- og proteinbehov er ikke anderledes end hos andre patienter. Valg af kostform Per os
Kost til småtspisende kan anvendes – evt. suppleret med energi- og proteinrige drikke. For at lette blodsukkerreguleringen bør indtagelsen af drikkevarer som saft, sodavand og juice ofte begrænses.
Enteral ernæring
Standardprodukter
Parenteral ernæring Standardprodukter Forhøjet blodsukker behandles med insulin og ikke med reduktion af energitilførsel. Særlige forhold Der er dokumentation for, at specifikke diabetespræparater (er endnu ikke godkendt i Danmark) giver en forbedret blodsukkerregulering, men der er endnu ikke dokumentation for et forbedret klinisk forløb. Monitorering Standardmonitorering og standardblodprøver (se side 6).
Der foreligger ingen kontrollerede undersøgelser af ernæring af patienter med fulminant leversvigt. Følgende problemstillinger med ernæringsmæssig relevans vil kræve klinikerens opmærksomhed: ■ Glykogendepoterne er små, og glukoneogenese ud fra aminosyrer indtræder hurtigt postprandialt. Længere tids faste bør undgås. Der er insulinresistens. Ved fulminant leversvigt er glukoneogenesen kompromitteret og hypoglykæmi er en risiko. ■ Fedtmetabolismen er normal, og patienter med levercirrhose tåler normale mængder fedt. Ved cholestase er der fedtmalabsorption med fækalt tab af op til 30 g fedt i døgnet og tab af Ca og fedtopløselige vitaminer. ■ Proteinintolerance kan være et problem ved encefalopati.
Ernæringsplan Energi- og proteinbehov Energibehovet er normalt. Proteinbehov
g/kg/døgn
Stabile, kompenserede patienter
1,0-1,2
Ved underernæring, dekompensation eller komplikationer
1,5
Ved encefalopati (comagrad 1-4)
1,2 –1,5
Længere tids faste bør undgås.
22
23
3.4 Alkoholafhængighed Per os
Enteral ernæring
Kost til småtspisende. Sent kulhydratrigt aftensmåltid reducerer proteinnedbrydningen. Suppler om nødvendigt med energi- og proteinrige drikke.
Standardprodukter kan oftest anvendes.
Parenteral ernæring Standardprodukter
Supplerende behandling Suppler med Ca og fedtopløselige vitaminer ved kolestase, f.eks. 500 mg Ca + 400 IU D-vitamin x 2 dgl. + 1 multivitamin dgl. Suppler med B-vitaminer, specielt tiamin (skal altid gives før glukoseinfusion) ved alkoholisk leversygdom, f.eks. B-Combin Forte 1 x 2 dgl. + 300 mg Thiamin dgl.
Alkoholafhængige er ofte mere fejl- og underernærede, end man umiddelbart får indtryk af. Hos patienter med langvarigt stort alkoholforbrug uden tegn på leversygdom er fedtdepoterne nedsat hos 75% og kropscellemassen hos 50%. Årsagerne til underernæring er oftest: ■ Nedsat fødeindtag - dårlig appetit, oesophagitis ■ Malabsorption - fedt- og proteinmalabsorption, nedsat absorption af vand og salt ■ Alkohols indvirkning på metabolismen - tiaminmangel, hypoglykæmi
Ernæringsplan Energi- og proteinbehov Energi- og proteinbehovet adskiller sig ikke fra andre patienter. Per os
Kost til småspisende evt. suppleret med energi- og proteinrige drikke.
Enteral ernæring
Standardprodukter
Ved akut fulminant leversvigt gives kontinuerlig infusion af 20% glukose. Specialafdeling inddrages i behandlingen. Ved proteinintolerance med udvikling/forværring af encefalopati på normal protein/aminosyretilførsel forsøges substitution med forgrenede aminosyrer 0,25 g/kg/dag. Særlige forhold Ved comagrad 4: Indtil videre anbefales parenteral ernæring. Det er endnu uafklaret, om denne patientgruppe med fordel kan ernæres enteralt. Valg af sonde: Alm. ernæringssonder (størrelse CH 8) kan uden øget blødningsrisiko placeres hos patienter med oesophagusvaricer. Monitorering Standardmonitorering og standardblodprøver (se side 6). Referencer ■ Plauth, M, Merli M, Kondrup J, Weimann A, Ferenci P, Müller MJ ESPEN guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr 1997; 16: 43-55 ■ Cabré E, Gassull MA. Nutrition in liver disease. Curr Opinion Clin Nutr Metab Care 2005; 8: 545-51
Parenteral ernæring Standardprodukt. Ved glukoseinfusioner skal der samtidig gives i.v. tiamin
Supplerende behandling Alkoholafhængige har øget behov for vitaminer og mineraler, hvorfor patienter, der indlægges på hospital, rutinemæssigt bør have følgende tilskud: ■ B-vitamin tilskud ■ Tiamin 300 mg dagligt. Ved Wernickes encefalopati inj. tiamin 400 mg 2-3 x dagligt i 2-3 dage, aftrappet til 200 mg x 2 dagligt i yderligere 1-2 uger, herefter vedligeholdelsesbehandling med tbl. Tiamin 300 mg dagligt. ■ Zn-tilskud ■ Mg-tilskud ■ Evt. fosfatmixtur ■ Evt. folinsyre ved mangel – f.eks. trombocytopeni, nedsat e-folat ■ Evt. vitamin B12 - nedsat s-cobalamin Vitamin- og mineralbehandlingen bør fortsætte, indtil patienten spiser en sufficient kost.
24
25
Monitorering Standardmonitorering og standardblodprøver (se side 6). Referencer ■ Ritson B. ABC of alcohol. Treatment for alcohol related problems. BMJ 2005;330(15):139-41 ■ Aagaard NK, Andersen H, Vilstrup H, Clausen T, Jakobsen J, Dorup I. Decreased muscle strength and contents of Mg and Na,K-pumps in chronic alcoholics occur independently of liver cirrhosis. J Intern Med 2003;253(3):359-66 ■ Hessov I. Klinisk Ernæring 2003, 4. udgave. Munksgaard Danmark
3.5 Kronisk hjerteinsufficiens – CHF Ca. 15% af alle patienter med kronisk hjerteinsufficiens lider af ekstrem afmagring (hjertekakeksi). Hjertekakeksi defineres som: > 6% vægttab af tidligere normale vægt > 6 måneder (non-ødematøse vægt, udelukkelse af andre lidelser som f.eks. cancer). Årsagen(erne) til kakeksi ved kronisk hjerteinsufficiens er ukendt(e), men patienterne har fælles træk med andre stress-katabole patienter (se side 8). Sædvanligvis indtager patienterne mindre energi end svarende til deres behov. Interventionsundersøgelser findes kun i sparsomt omfang, og generelle rekommandationer for ernæringsbehandling foreligger således heller ikke. Da der er påvist øget antal komplikationer hos CHF-patienter med lavt BMI som gennemgår hjertekirurgi, og da små ernæringsinterventionsstudier har peget på klinisk effekt (indlæggelsestid, infektioner, mortalitet), tilrådes det at ernære disse patienter på lige fod med andre patienter i ernæringsrisiko.
Ernæringsplan Energi- og proteinbehov Adskiller sig ikke fra andre patienter i ernæringsrisiko, og beregnes individuelt. Valg af kostform Per os
Enteral ernæring
Kost til småtspisende med særlig vægt på mange små måltider pga øget forekomst af tarmiskæmi evt. suppleret med energi- og proteinrige drikke
Standardprodukter
Monitorering Standardmonitorering og standardblodprøver (se side 6).
Reference ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and Pulmonology, Clin Nutr 2006;25:311-18
4. Ekskretion 4.1 Akut nyreinsufficiens Akut nyreinsufficiens kan ses hos patienter uden væsentlig metabolisk stress, men er ofte en komplikation til kritisk sygdom (ATIN): sepsis, større traumer, komplicerede kirurgiske indgreb, forbrændinger etc. Disse patienter er som udgangspunkt ofte normalt ernærede, og de ernæringsmæssige problemer opstår på baggrund af udtalt katabolisme. Kritisk syge patienter med akut nyreinsufficiens behandles sædvanligvis på intensive afdelinger med kontinuerlig renal substitutionsterapi (continuous renal replacement therapy: CRRT): venovenøs hæmofiltration eller hæmodiafiltration. Følgende metaboliske forhold har ernæringsmæssig betydning: ■ Høj karbamidproduktion øger den uræmiske intoxication ■ Der er ofte hyperglykæmi og behov for insulin pga. insulinresistens og øget glukoneogenese ■ Ved dialyse øges proteinbehovet med 10-12 g pr. døgn pga. tab af aminosyrer i dialysatet og dialyseinduceret katabolisme ■ B-vitaminer og askorbinsyre tabes ved dialyse ■ Metabolisk acidose øger proteinnedbrydning og insulinresistens, nedsætter myocardiekontraktiliteten og kan disponere til arytmier
Ernæringsplan Energi- og proteinbehov Energi- og proteinbehovet afhænger af den metabole tilstand. Nyreinsufficiensen medfører ikke i sig selv ændring af energibehovet. Proteinbehovet er oftest 1-1,5 g/kg/døgn, ved CRRT af patienter med svær katabolisme op til 1,7 g/kg/døgn. Proteintilførslen bør afpasses efter behovet. For stor proteintilførsel medfører høj karbamidproduktion og øger den uræmiske intoksation. Væske- og elektrolytindgift afpasses efter tab. Det er i reglen nødvendigt med begrænset tilførsel af væske, Na, fosfat og K. Der tilstræbes normalisering af pH.
Parenteral ernæring Standardprodukter
26
27
Valg af kostform Per os
Kost til småtspisende evt. suppleret med energi- og proteinrige drikke.
Enteral ernæring
Standardprodukter kan anvendes, men væske og elektrolytfattige ernæringsprodukter er mere hensigtsmæssige ved oligurisk nyreinsufficiens
Parenteral ernæring Standardprodukter kan anvendes, men energi- og proteintætte og elektrolytfattige infusionsvæsker kan være mere hensigtmæssige ved oligurisk nyreinsufficiens (f.eks. 50% glucose + 20% fedtemulsion + koncentreret elektrolytfri aminosyreopløsning)
Supplerende behandling Ved dialyse gives tilskud af C- og B-vitaminer (f.eks. 60 mg askorbinsyre og 1 B-combin Forte dgl. samt 5 mg folinsyre ugtl.). Monitorering Standardmonitorering og standardblodprøver (se side 6) samt syrebasestatus dagligt. Referencer ■ Lafrance JF, Leblanc M. Metabolic, Electrolytes, and Nutritional Concerns in Critical Illness. Crit Care Clin 2005;21:305-27 ■ Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky P, Toigo G, Druml W, DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Kuhlmann M, Mann H, Hörl WH. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Adult renal failure. Clin Nutr 2006; 25:295-310
4.2 Kronisk nyreinsufficiens Patienter med kronisk nyreinsufficiens er ofte underernærede, og aktiv ernæring kan hurtigt blive påkrævet ved interkurrente sygdomme. Ved interkurrente sygdomme hos patienter med kronisk nyreinsufficiens er de ernæringsmæssige behov som ved akut nyreinsufficiens. Følgende metaboliske forhold har ernæringsmæssig betydning: ■ Høj karbamidproduktion øger den uræmiske intoxication. ■ Der er tendens til hyperglykæmi pga. insulinresistens ■ Ved dialyse øges proteinbehovet med 10-12 g pr. døgn pga. tab af aminosyrer i dialysatet og dialyseinduceret katabolisme ■ Ved peritonealdialyse absorberes glukose og eventuelle aminosyrer fra dialysevæsken 28
■ B-vitaminer og askorbinsyre tabes ved dialyse ■ Der er manglende 1-ox-hydroxylering af D-vitamin ■ Metabolisk acidose øger proteinnedbrydning, knogleafkalkning og insulinresistens
Ernæringsplan Energi- og proteinbehov Nyreinsufficiensen medfører ikke i sig selv ændring af energibehovet. Ved peritonealdialyse kan glukoseabsorption fra dialysevæskerne dække op mod 25% af energibehovet. Proteinbehov: ■ Prædialyse (GFR <25 ml/min): 0,8g/kg/døgn ■ Kronisk hæmodialyse: 1,2 g/kg/døgn ■ Kronisk P-dialyse: 1,2-1,3 g/kg/døgn Proteintilførslen bør afpasses efter behovet. For stor proteintilførsel medfører høj karbamidproduktion og øger den uræmiske intoksation. Væske- og elektrolytindgift afpasses efter tab. Det er i reglen nødvendigt med begrænset tilførsel af væske, Na, fosfat og K. Acidose (St. HCO3 < 22 mmol/l) korrigeres.
Per os
Kost til småtspisende evt. suppleret med energi- og proteinrige drikke. Evt. med begrænset tilførsel af fosfat og kalium
Enteral ernæring
Standardprodukter kan anvendes, men væske og elektrolytfattige ernæringsprodukter er mere hensigtsmæssige ved oligurisk nyreinsufficiens
Parenteral ernæring Standardprodukter kan anvendes, men energiog proteintætte og elektrolytfattige infusionsvæsker kan være mere hensigtmæssige ved oligurisk nyreinsufficiens (f.eks. 50% glukose + 20% lipidemulsion + koncentreret elektrolytfri aminosyreopløsning)
Supplerende behandling Ved dialyse gives tilskud af C- og B-vitaminer (f.eks. 60 mg askorbinsyre og 1 B-combin Forte dgl. samt 5 mg folinsyre ugtl.) D-vitamin gives i form af alfacalcidol eller calcitriol, f.eks. Etalpha 0,25-2 µg dgl.
29
Monitorering Standardmonitorering og standardblodprøver (se side 6) samt syrebasestatus ugtl. Referencer ■ National Kidney Foundation: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure. Am J Kidney Dis 2000; 5(2):1-140 ■ Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky P, Toigo G, Druml W, DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Kuhlmann M, Mann H, Hörl WH. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Adult renal failure. Clin Nutr 2006;25:295-310
Valg af kostform Per os
Kost til småtspisende evt. suppleret med energi- og proteinrige drikke. Hos patienter med svær dyspnø kan oxygentilskud under måltidet være en hjælp.
Enteral ernæring
Standardprodukter
Parenteral ernæring Standardprodukter
4.3 Nedsat lungefunktion Patienter med kronisk lungesygdom er ofte underernærede, da de har et øget energi- og proteinbehov pga. det øgede respirationsarbejde og de inflammatoriske processer. Derfor er en målrettet ernæringsindsats en vigtig del af rehabiliteringen af patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Formålet er at styrke (respirations-) muskelfunktionen. KOL-patienter er karakteriseret ved: ■ Bliver forpustet ved spisning – og indtager derfor for lidt energi ■ Har vanskeligt ved at udlufte CO2 – medfører træthed ■ Har generelt øget respirationsarbejde – medfører øget energibehov ■ Har ofte inflammatoriske processer i lungevævet – medfører kronisk let stress-metabol tilstand
Ernæringsplan Energi- og proteinbehov Der kan ikke gives faste anbefalinger for energi- og proteinindtag, fordi det i så høj grad afhænger af patientens kliniske tilstand. Hvis patienten skal tage på, skal energi- og proteintilførsel øges yderligere. Pga. de inflammatoriske processer kan nyttevirkningen være nedsat, dvs. patienten tager mindre på i vægt end ventet.
Monitorering Standardmonitorering og standardblodprøver (se side 6). Patienten observeres klinisk (respirationsfrekvens) og evt. med PaCO2. Ved stigende PaCO2 bør man overveje reduktion af indtag af kalorier og/eller kulhydrater. Almene råd Følgende kan evt. hjælpe således at patienten bruger færrest mulige kræfter i forbindelse med måltider: ■ Tyggevenlig kost ■ Udskåret mad ■ Bibeholdelse af ilt via næsekat. ■ Små måltider ■ Hjælp til at spise Reference ■ ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and Pulmonology Clinical Nutrition 2006;25:311-8
Det anbefales at begynde med patientens habituelle indtag, som derefter trinvist øges med f.eks. 15-20% med 4-5 dages mellemrum, indtil maximalt ca. 130% af normalt vedligeholdelsesbehov, indtil højst 40 kcal/kg/døgn, 1,5 g protein/kg/døgn.
30
31
