Polizza Interventi Chirurgici

Fascicolo Informativo

Polizza Interventi Chirurgici Contratto di assicurazione malattia

Il presente Fascicolo Informativo, contenente: • Nota Informativa • Glossario • Condizioni di Assicurazione deve essere consegnato al Contraente/Assicurato prima della sottoscrizione del contratto.

PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE LEGGERE ATTENTAMENTE LA NOTA INFORMATIVA.

Società del Gruppo Assicurativo

Polizza Interventi Chirurgici - Nota Informativa

Indice NOTA INFORMATIVA

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GLOSSARIO

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INFORMATIVE SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

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CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE

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NORME PER L’ASSICURAZIONE IN GENERALE

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Art. 1 Modalità di stipulazione dell’Assicurazione

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Art. 2 Durata dell’Assicurazione e tacito rinnovo

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Art. 3 Decorrenza dell’Assicurazione e pagamento del Premio

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Art. 4 Dichiarazioni de Contraente

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Art. 5 Modifiche dell’Assicurazione

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Art. 6 Oneri fiscali

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Art. 7 Validità territoriale

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Art. 8 Sistemi alternativi di risoluzione delle controversie e foro competente

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Art. 9 Area clienti

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Art. 10 Comunicazioni a Intesa Sanpaolo S.p.A.

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Art. 11 Rinvio alle norme di legge

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NORME CHE REGOLANO L’ASSICURAZIONE MALATTIA

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Art. 12 Oggetto dell’assicurazione

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Art. 13 Garanzie previste dall’assicurazione

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Art. 14 Classificazione degli interventi chirurgici

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Art. 15 Carenze

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Art. 16 Persone non assicurabili

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Art. 17 Persone assicurabili

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Art. 18 Delimitazioni dell’ assicurazione: esclusioni

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NORME PER LA LIQUIDAZIONE DEI SINISTRI

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Art. 19 Denuncia e liquidazione dei sinistri

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Art. 20 Documentazione

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Art. 21 Obblighi dell’ assicurato – accertamenti della Società

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Art. 22 Sostituzione

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Art. 23 Assicurazione presso altri assicuratori

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ALLEGATO A: ELENCO INTERVENTI CHIRURGICI

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FAC-SIMILE DI POLIZZA

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Polizza Interventi Chirurgici

Nota Informativa

La presente Nota Informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall’IVASS, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell’IVASS. Il Contraente deve prendere visione delle Condizioni di Assicurazione prima di sottoscrivere il Modulo di Polizza.

Polizza Interventi Chirurgici - Nota Informativa

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A. Informazioni sull’Impresa di assicurazione 1) Informazioni generali a) Denominazione, forma giuridica e gruppo di appartenenza Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. è costituita in forma giuridica di società per azioni e appartiene al Gruppo Assicurativo Intesa Sanpaolo Vita iscritto all’Albo dei Gruppi Assicurativi al numero 28. b) Indirizzo della sede legale e della direzione Generale La sede legale e la Direzione Generale sono in Corso Inghilterra, 3 – 10138 Torino – Italia Gli Uffici amministrativi sono: • in Corso Inghilterra, 3 – 10138 – Torino • in viale Stelvio, 55/57 – 20159 Milano – Italia tel. + 39 011 5554015, tel. +39 02 30511 – fax +39 011 5554018 c) Recapito telefonico, sito internet e indirizzo di posta elettronica Il sito internet è: www.intesasanpaoloassicura.com L’indirizzo di posta elettronica certificata: [email protected]. Servizio Clienti: • numero telefonico 848.124.124 attivo dal lunedì al venerdì dalle ore 08.30 alle ore 19.00 (il costo della telefonata è ad addebito ripartito secondo il piano tariffario del chiamante) • indirizzo di posta elettronica: [email protected] d) Estremi del provvedimento di autorizzazione all’esercizio e il numero di iscrizione all’albo delle imprese di assicurazione Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. è autorizzata all’esercizio delle Assicurazioni con i provvedimenti ISVAP n. 340 del 30/09/96 pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 236 dell’8/10/96 e n. 2446 del 21/07/06 pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 185 del 10/08/2006. La Società ha come socio unico Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. ed è soggetta all’attività di direzione e coordinamento di Intesa Sanpaolo Vita S.p.A.; è iscritta all’Albo delle imprese di assicurazione e riassicurazione al n. 1.00125.

2) Informazioni sulla situazione patrimoniale della Società In base al bilancio d’esercizio 2015, Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. dispone della seguente situazione patrimoniale: Patrimonio netto € 179.037.690

Capitale sociale € 27.912.258

Riserve patrimoniali € 151.125.432

Margine di solvibilità* 3,99

* Rapporto fra l’ammontare del Margine di solvibilità disponibile e il Margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente. Eventuali successivi aggiornamenti sulla situazione patrimoniale della Società sono disponibili sul sito www. intesasanpaoloassicura.com.

B. Informazioni sul contratto Il contratto è riservato ai correntisti delle banche del gruppo Intesa Sanpaolo

Il contratto di Assicurazione può essere sottoscritto esclusivamente da chi è titolare di un conto corrente presso una delle banche del gruppo Intesa Sanpaolo.

Maggiori dettagli

Art. 1 Modalità di stipulazione dell’Assicurazione

Tacito rinnovo alla scadenza

La Polizza ha durata annuale con tacito rinnovo.

Maggiori dettagli

Art. 2 Durata dell’Assicurazione e tacito rinnovo.

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AVVERTENZA

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Il Contraente può dare disdetta dal contratto inviando a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. idonea comunicazione, a mezzo lettera raccomandata A/R al seguente indirizzo, con preavviso di almeno 30 giorni dalla ricorrenza annua di polizza, o recandosi presso la filiale con la quale è intrattenuto il rapporto bancario; in tal caso il contratto cesserà di produrre i propri effetti alle ore 24.00 del giorno di scadenza annuale. Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. Ufficio Portafoglio Corso Inghilterra, 3 – 10138 Torino

3. Coperture assicurative offerte – Limitazioni ed esclusioni L’assicurazione garantisce il pagamento di un indennizzo forfettario a seguito di ricovero in Istituto di Cura per gli interventi chirurgici definiti nell’Allegato A “Elenco interventi chirurgici”, che si siano resi necessari a seguito di infortunio o di malattia manifestatasi successivamente alla decorrenza di polizza. L’indennizzo previsto viene corrisposto nella misura del 100% anche in caso di utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale. L’assicurazione è operante anche per gli interventi chirurgici effettuati in regime di Day hospital, Day Surgery o Intervento Chirurgico Ambulatoriale. L’indennizzo è indipendente dall’ammontare delle spese sostenute. L’Assicurazione prevede la possibilità di scegliere tra due livelli differenti di coperture: • Pacchetto Base che prevede il pagamento di un indennizzo forfettario per gli interventi chirurgici subiti dall’Assicurato e definiti per classi nell’Allegato A “Elenco interventi chirurgici”; • Pacchetto Plus che, oltre al pagamento dell’indennizzo forfettario di cui sopra, prevede, limitatamente agli interventi delle classi di indennizzo 4 – 5 – 6 dell’Allegato A “Elenco interventi chirurgici”, un indennizzo forfettario aggiuntivo. Tale indennizzo corrisponde ad una percentuale dell’indennizzo dell’intervento subito dall’Assicurato, come di seguito definito: - 25% per gli interventi previsti nella classe 4 - 30% per gli interventi previsti nella classe 5 - 40% per gli interventi previsti nella classe 6 Per i due Pacchetti sono previste due opzioni, alternative tra loro, con livelli di indennizzi crescenti. Tabelle Indennizzi per interventi chirurgici

OPZIONE B

OPZIONE A CLASSI INDENNIZZO

INDENNIZZO €

CLASSI INDENNIZZO

INDENNIZZO €

1

500

1

1.000

2

1.000

2

2.000

3

2.000

3

4.000

4

3.500

4

7.000

5

5.000

5

10.000

6

10.000

6

20.000

Ogni contratto copre fino ad un massimo di 7 Assicurati. In caso di sottoscrizione da parte di più Assicurati del medesimo nucleo familiare, il Contraente potrà personalizzare l’offerta scegliendo rispettivamente tra i diversi pacchetti e le opzioni di indennizzo sopra descritte per ogni Assicurato.

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AVVERTENZA

Sono presenti limitazioni ed esclusioni alle coperture assicurative che possono dare luogo alla riduzione o al mancato pagamento dell’indennizzo. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli artt. 16 Persone non assicurabili, 18 Delimitazioni dell’assicurazione: esclusioni delle Condizioni di Assicurazione.

AVVERTENZA

Esempio di liquidazione delle prestazioni. Pacchetto BASE – Opzione A Intervento di Tonsillectomia e/o adenoidectomia. L’intervento risulta dall’Allegato A “Elenco interventi chirurgici” . in classe 1; pertanto l’indennizzo corrisposto sarà pari a € 500. Pacchetto PLUS – Opzione A Craniotomia per traumatismi multipli rilevanti L’intervento risulta dall’Allegato A “Elenco interventi chirurgici” in classe 5; pertanto l’indennizzo corrisposto sarà pari a: • € 5000 per l’intervento chirurgico subito • € 1500 (pari al 30% della somma ricevuta per l’intervento chirurgico) indennizzo forfettario aggiuntivo per un totale pari a € 6500. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli art.13 Garanzie previste dall’Assicurazione delle Condizioni di Assicurazione.

4. Periodi di carenza contrattuali AVVERTENZA

Il contratto prevede periodi di carenza. La carenza rappresenta il periodo che intercorre tra la stipulazione del contratto e l’effettiva decorrenza della garanzia. Esempio: Data di decorrenza della polizza: 2/05/2016 Data accadimento del sinistro = data dell’intervento chirurgico : 29/05/2016 Data denuncia: 3/6/2016 Il sinistro non risulta indennizzabile perché rientra nel periodo di carenza di 30 giorni previsti per gli interventi di malattia in genere.

Maggiori dettagli

Per maggiori dettagli rinvia all’art. 15 Carenze delle Condizioni di Assicurazione.

5. Dichiarazioni dell’Assicurato in ordine alle circostanze del rischio – Questionario sanitario – Nullità Le dichiarazioni del Contraente (e – per il suo tramite – dell’Assicurato) riguardano la presa d’atto e la conoscenza delle condizioni di inassicurabilità e di non operatività dell’assicurazione; infatti l’assicurazione considera soltanto le alterazioni dello stato di salute dell’ Assicurato insorte e manifestatesi successivamente alla stipula del contratto. Non è prevista la compilazione del questionario sanitario. L’Assicurato è tenuto a comunicare con esattezza i dati forniti a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. AVVERTENZA

Le dichiarazioni false o reticenti sulle circostanze del rischio rese in sede di conclusione del contratto potrebbero comportare effetti sulla prestazione, ai sensi degli artt. 1892, 1893, 1894 c.c., la perdita totale o parziale dell’indennizzo. I casi di nullità sono quelli previsti dalle norme di legge.

Maggiori dettagli

Per maggiori dettagli rinvia all’articolo art. 4 Dichiarazioni del Contraente.

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6. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazione della professione Ogni aggravamento o diminuzione del Rischio va comunicato

Il Contraente deve dare comunicazione scritta alla Compagnia di ogni aggravamento e diminuzione del rischio. Nel contratto non sono previste né diminuzioni di rischio in genere, né aggravamenti del rischio in dipendenza di variazione della professione o attività lavorativa.

7. Premio Il Premio si paga con addebito sul conto corrente

Il pagamento del Premio avviene tramite autorizzazione all’addebito sul conto corrente del Contraente presso una delle banche del Gruppo Intesa Sanpaolo S.p.A. L’estratto conto bancario costituisce quietanza di pagamento. L’Assicurazione decorre dalle ore 24 del giorno indicato nel Modulo di Polizza se il Premio è stato pagato, altrimenti decorre dalle ore 24 del giorno del pagamento.

In caso di mancato pagamento è prevista la sospensione dell’Assicurazione

Il Premio è addebitato mensilmente, senza applicazione di nessun interesse. Se alle successive scadenze il Contraente non paga il Premio, l’Assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del quindicesimo giorno successivo alla scadenza e viene riattivata dalle ore 24 del giorno di pagamento. Intesa Sanpaolo Assicura S.p.a. applica i seguenti sconti sui premi sulla base del numero di persone assicurate del nucleo familiare: • 2 assicurati, sconto 5% • 3 assicurati, sconto 10% • 4 assicurati o più assicurati, sconto 15%

8. Adeguamento del premio e delle somme assicurate ll premio e le somme assicurate non sono soggette ad indicizzazione o ad adeguamento; pertanto sia le somme assicurate che il premio annuale non subiranno alcuna variazione per tutta la durata contrattualmente prevista.

9. Diritto di recesso AVVERTENZA

Come riportato alla lettera B – Informazioni sul contratto della presente Nota Informativa, il Contraente può recedere dal contratto dandone disdetta a mezzo lettera raccomandata A/R inviata alla Compagnia entro 30 gg. dalla scadenza dell’anno assicurativo o recandosi presso la filiale con la quale è intrattenuto il rapporto bancario. Si rinvia all’art. 2 Durata dell’Assicurazione e tacito rinnovo delle Condizioni di Assicurazione.

10. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto I diritti nascenti dalla polizza si prescrivono nel termine di due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda (art. 2952 c.c). Il contratto non prevede decadenze dei diritti derivanti dal contratto.

11. Legge applicabile al contratto Legge applicabile al contratto

Al contratto si applica la legge italiana.

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12. Regime fiscale Regime fiscale

Al contratto si applica il trattamento fiscale italiano L’aliquota applicata per il ramo Malattia è il 2,50%.

C. Informazioni sulle procedure liquidative e sui reclami 13. Sinistri – Liquidazione dell’Indennizzo Al verificarsi del sinistro, è necessario fare Denuncia

In caso di Sinistro, il Contraente deve avvisare la Compagnia entro 10 giorni da quando ne è venuto a conoscenza, con una comunicazione scritta a: Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. Ufficio Sinistri Rami Elementari Corso Inghilterra, 3 – 10138 Torino In alternativa può inviare una e-mail al seguente indirizzo di posta elettronica: [email protected]

Maggiori dettagli

Per maggiori dettagli si rinvia ai seguenti articoli: 19 Denuncia e liquidazione dei sinistri, 20 Documentazione, 21 Obblighi dell’Assicurato.

14. Reclami Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto a: Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. Gestione Reclami e Qualità del servizio Corso Inghilterra 3, 10138 Torino Fax +39 011.09.30.015 Indirizzo e-mail: [email protected] oppure [email protected] In caso di esito insoddisfacente del reclamo ovvero assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni da parte della Compagnia, è possibile rivolgersi direttamente all' Ivass, Autorità di Vigilanza competente in materia, consultando il “fac-simile di reclamo all’ IVASS” disponibile sul sito www.ivass.it, nella sezione Guida ai reclami > Come presentare un reclamo. I reclami devono essere inviati, allegando la documentazione relativa al reclamo trattato dalla Compagnia, a: IVASS Via del Quirinale, 21 00187 Roma Fax: +39 06.42.133.745 o +39 06.42.133.353 Indirizzo e-mail [email protected] Per la risoluzione delle liti transfrontaliere è possibile presentare reclamo all’IVASS o attivare il sistema estero competente tramite la procedura FIN-NET (accedendo al sito internet: http://ec.europa.eu/internal_market/finservicesretail/finnet/index_en.htm). In ogni caso, il Cliente può ottenere informazioni sulla sua polizza contattando il Servizio Clienti al numero 848.124.124, appositamente istituito dalla Compagnia per fornire tutti i chiarimenti necessari. Resta salva la facoltà di adire l’Autorità Giudiziaria.

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Sistemi alternativi di risoluzione delle controversie e foro competente In caso di mancato o parziale accoglimento del reclamo, qualora insorgano eventuali controversie sulla natura o sulle conseguenze dell’infortunio, o della malattia oppure sul grado di invalidità totale permanente l’Assicurato o gli aventi diritto hanno la facoltà di rivolgersi alla Compagnia per demandare la decisione della controversia a un Collegio di tre medici, secondo le modalità descritte all’art. 8 Sistemi alternativi di risoluzione delle controversie foro competente delle Condizioni di assicurazione a cui si rimanda per i dettagli. Il collegio stesso si riunirà nella città in cui vi è la sede dell’istituto di medicina legale più vicina alla residenza dell’ Assicurato. Resta all'Autorità Giudiziaria, ma prima gli aventi diritto devono avviare, con l’assistenza necessaria di un avvocato, un procedimento di Mediazione (disciplinato dal D. Lgs. del 4 marzo 2010 n. 28 e successive modifiche) che prevede di avvalersi di un Organismo di Mediazione al fine di far raggiungere alle parti un accordo. Il tentativo di mediazione costituisce condizione di procedibilità della causa civile. In tutti i casi le richieste possono essere inviate a: Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. Ufficio Sinistri-Mediazione Corso Inghilterra, 3 10138 Torino Fax: +39 011.093.10.62 e-mail: [email protected]

Si precisa che per la consultazione degli aggiornamenti al presente Fascicolo Informativo non derivanti da innovazioni normative, il Contraente/Assicurato potrà consultare il sito internet di Intesa Sanpaolo Assicura S.p.a. (www.intesasanpaoloassicura.com), nell’apposita sezione dedicata al prodotto “Polizza Interventi Chirurgici”. Intesa Sanpaolo Assicura S.p.a. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota Informativa. Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. L’Amministratore Delegato (Alessandro Scarfò)

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Glossario

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ASSICURATO Il soggetto residente in Italia il cui interesse è protetto dall’assicurazione. ASSICURAZIONE Il contratto con cui la Compagnia, in seguito al pagamento di un Premio, si obbliga a tutelare l’Assicurato. CONTRAENTE Il soggetto che stipula l'assicurazione e che risiede stabilmente in Italia. CARENZA Il periodo che intercorre tra la stipulazione del contratto e l’effettiva decorrenza della garanzia. CARTELLA CLINICA Documento ufficiale ed atto pubblico redatto durante il ricovero, contenente le generalità degli Assicurati, l’anamnesi patologica prossima e remota, il percorso terapeutico/diagnostico effettuato , gli esami, nonché la scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.). DAY HOSPITAL Degenza diurna in istituto di cura, senza pernottamento, per terapie mediche che richiedono la compilazione della cartella clinica. DAY SURGERY Intervento chirurgico che richiede la compilazione della cartella clinica effettuato in istituto di cura, in regime di degenza diurna, senza pernottamento in istituto di cura. D.R.G. (Diagnosis Related Groups) – Raggruppamenti omogenei di diagnosi Categoria di ricoveri ospedalieri definita in modo che essi presentino caratteristiche cliniche analoghe e richiedano per il loro trattamento volumi omogenei di risorse ospedaliere. In Italia è stata impiegata la versione DRG 10 fino al 2005, la versione 19 dal 2006 al 2008, infine a partire dall’anno 2009 la versione 24, attualmente in uso. DRG CHIRURGICO DRG caratterizzato dalla presenza di un intervento chirurgico o di altra procedura “significativa” (intesa come tale dal sistema di classificazione DRG) in relazione ad una specifica diagnosi principale. FASCICOLO INFORMATIVO Il documento che deve essere consegnato al potenziale Contraente prima della sottoscrizione del contratto o della formulazione della proposta ove prevista, contenente la Nota Informativa con il Glossario (ovvero la definizione dei termini tecnico-assicurativi utilizzati nella redazione del contratto) e le Condizioni di Assicurazione. INDENNIZZO La somma dovuta da Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. in caso di sinistro. INFORTUNIO Evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produce all'Assicurato lesioni fisiche obiettivamente constatabili. INTERMEDIARIO La Banca del Gruppo Intesa Sanpaolo distributrice del Contratto di Assicurazione. INTERVENTO CHIRURGICO Provvedimento terapeutico che viene attuato con manovre manuali o strumentali cruente. INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE Intervento chirurgico eseguito senza ricovero, Day Hospital o Day Surgery; sono comprese le gessature.

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ISTITUTO DI CURA Istituto universitario, ospedale, casa di cura, Day Hospital, pubblici o privati, regolarmente autorizzati all’erogazione dell’assistenza ospedaliera. Non sono convenzionalmente considerati istituti di cura gli stabilimenti termali, le strutture che hanno prevalentemente finalità dietologiche, fisioterapiche e riabilitative, case di cura per convalescenza o lungodegenza o per soggiorni in strutture sanitarie. IVASS È l’autorità cui è affidata la vigilanza sul settore assicurativo con riguardo alla sana e prudente gestione delle imprese di assicurazione e di riassicurazione e alla trasparenza e correttezza dei comportamenti delle imprese, degli intermediari e degli altri operatori del settore. L’IVASS svolge anche compiti di tutela del consumatore, con particolare riguardo alla trasparenza nei rapporti tra imprese e assicurati e all'informazione al consumatore. Istituito con la legge n. 135/2012, a decorrere dal 1.1.2013, l'IVASS è succeduto in tutte le funzioni, le competenze e i poteri che precedentemente facevano capo all'ISVAP. NUCLEO FAMILIARE L’insieme delle persone legate da vincolo di parentela o di fatto con il Contraente, anche se non conviventi, ed espressamente indicate in Polizza, per le quali la Società è disposta a prestare l’Assicurazione. Convenzionalmente il nucleo familiare ai fini della presente polizza è rappresentato da i seguenti soggetti: coniuge, convivente in famiglia di fatto e figli. MALATTIA Ogni riscontrabile alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. MALFORMAZIONE - DIFETTO FISICO Alterazione organica, congenita o acquisita durante lo sviluppo fisiologico. PERIODO ASSICURATIVO Periodo di tempo della validità della garanzia assicurativa, che normalmente coincide con un annualità. POLIZZA Documento che prova il contratto di assicurazione. PREMIO La somma dovuta dal Contraente alla Compagnia. RISCHIO La possibilità che si verifichi l’evento Assicurato. SINISTRO Il verificarsi dell’evento dannoso per cui è prestata la garanzia. SOCIETÁ Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A., con sede legale in Corso Inghilterra, 3 – 10138 Torino. SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA (S.D.O.) È lo strumento di raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso dagli istituti di ricovero pubblici e privati in tutto il territorio nazionale. TERZO PAGATORE Soggetto diverso dal Contraente e dall’Assicurato, titolare di un c/c presso una delle banche del Gruppo Intesa Sanpaolo sul quale viene addebitato il premio di polizza.

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Informative sul trattamento dei dati personali Informativ aggiornata a Maggio 2016

Polizza Interventi Chirurgici - Informativa sul trattamento dei dati personali relativa alla fase di preventivazione

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INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI RELATIVA ALLA FASE DI PREVENTIVAZIONE (Informativa aggiornata a Maggio 2016)

Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” (di seguito “Codice Privacy”) Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. appartenente al Gruppo Assicurativo Intesa Sanpaolo Vita, a sua volta facente parte del Gruppo Intesa Sanpaolo (di seguito la “Società”) La informa – nella Sua qualità di “Interessato” – circa l’utilizzo dei dati personali che La riguardano e sui Suoi diritti. FINALITÀ E MODALITÀ DEL TRATTAMENTO CUI SONO DESTINATI I DATI I dati personali da Lei forniti (nome, cognome, codice fiscale) sono utilizzati dalla Società al fine di fornirLe il preventivo da Lei richiesto relativo alla polizza denominata “Polizza Interventi Chirurgici”. Senza i Suoi dati non saremo in grado di rilasciare il preventivo richiesto. I Suoi dati personali saranno salvati nei sistemi informativi della Società per il tempo necessario a svolgere le attività strettamente connesse e strumentali alla predisposizione e gestione del preventivo richiesto. Decorso tale periodo, gli stessi saranno cancellati. Le modalità di trattamento dei dati prevedono pertanto l’utilizzo di strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità di cui sopra e comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi in conformità alle norme vigenti. Vengono utilizzati sistemi di prevenzione e protezione, sistematicamente aggiornati e verificati in termini di affidabilità. Le precisiamo, infine, che l'elenco completo e costantemente aggiornato di tutti i soggetti cui possono essere comunicati i dati in qualità di titolari autonomi o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati del trattamento di Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. è disponibile sul sito internet della Società www.intesasanpaoloassicura.com o può essere richiesto scrivendo a [email protected] I Suoi dati personali non sono soggetti a diffusione. DIRITTI DELL’INTERESSATO Ai sensi dell’art. 7 del Codice Privacy Lei potrà esercitare specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dalla Società la conferma dell’esistenza o meno dei suoi dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell’origine dei dati, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l’aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l’integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso. Titolare del trattamento dei suoi dati personali è Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A., con sede legale in Torino, Corso Inghilterra 3 – 10138. Per ulteriori informazioni e per l’esercizio dei diritti di cui all’art. 7 del Codice Privacy, lei può rivolgersi direttamente alla Società scrivendo a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. Privacy – Corso Inghilterra 3 – 10138 Torino, oppure a [email protected]. L'elenco aggiornato dei responsabili del trattamento dei dati personali è disponibile presso la sede della Società o può essere richiesto scrivendo al sopra menzionato indirizzo di posta elettronica.

Polizza Interventi Chirurgici - Informativa sul trattamento dei dati personali di persone fisiche per finalità assicurative - contrattuali e obblighi di legge

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INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI DI PERSONE FISICHE PER FINALITÀ ASSICURATIVE – CONTRATTUALI E OBBLIGHI DI LEGGE (Informativa aggiornata a Maggio 2016)

Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” (di seguito “Codice Privacy”) Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. (di seguito anche la “Società”) appartenente al Gruppo Intesa Sanpaolo, la informa – nella sua qualità di “Interessato” (Assicurato) – circa l’utilizzo dei dati personali, eventualmente anche sensibili e giudiziari1, che la riguardano e sui suoi diritti. 1. FONTE DEI DATI PERSONALI I dati personali oggetto del trattamento (nome, cognome, sesso, residenza, professione, data di nascita, recapito telefonico, indirizzo di posta elettronica e ogni altro dato, anche sensibile, necessario per lo svolgimento dei trattamenti di cui al successivo punto 2) sono raccolti direttamente o tramite le reti di vendita presso la clientela e/o presso terzi2 legittimati a fornire tale comunicazione, durante la fase di negoziazione e perfezionamento del rapporto contrattuale ovvero durante la fase successiva di esecuzione e gestione del rapporto stesso. 2. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI I suoi dati personali sono trattati nell’ambito dell’attività della Società per le seguenti finalità: a) svolgere le attività strettamente connesse e strumentali alla conclusione, alla gestione e alla esecuzione del rapporto contrattuale3; b) adempiere agli obblighi derivanti da normative nazionali e comunitarie, nonché a disposizioni impartite da Autorità a ciò legittimate dalla legge o da Organi di Vigilanza e Controllo4. 3. MODALITÀ DI TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento dei suoi dati personali avviene mediante: (i) la raccolta dei medesimi, (ii) la registrazione, a fini di conservazione, in registri cartacei ed elettronici, (iii) l’organizzazione ed elaborazione dei dati contenuti negli archivi elettronici, (iv) la comunicazione ad altri soggetti (vedi punto 5) e (v) la cancellazione e distruzione dei dati, qualora vengano meno i presupposti del trattamento. Le modalità di trattamento dei dati prevedono pertanto l’utilizzo di strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi in conformità alle norme vigenti. Vengono utilizzati sistemi di prevenzione e protezione, sistematicamente aggiornati e verificati in termini di affidabilità. 4. CONFERIMENTO DEI DATI E CONSEGUENZE DELL’EVENTUALE RIFIUTO DI RISPONDERE Fatto salvo il caso in cui il conferimento dei suoi dati è obbligatorio in quanto richiesto da specifiche normative, lo stesso deve considerarsi sempre facoltativo, sebbene in alcuni casi necessario per concludere, gestire o dare esecuzione al rapporto contrattuale. Ne consegue che l’eventuale rifiuto di rispondere può comportare l’impossibilità di stipulare o dare esecuzione al rapporto contrattuale stesso. 5. COMUNICAZIONE E TRASFERIMENTO DEI DATI Per le finalità di cui al precedente punto 2, lett. a) e b) e, sempre limitatamente a quanto di stretta competenza in relazione allo specifico rapporto intercorrente tra lei e la Società, può essere necessario comunicare i suoi dati personali, oltre che a società del gruppo di appartenenza, ad altri soggetti5 del settore assicurativo o correlati con funzione meramente organizzativa o di natura pubblica che operano – in Italia o all’estero (anche al di fuori dell’Unione Europea)6 – come Titolari autonomi ovvero Responsabili del trattamento. Il consenso che le chiediamo, pertanto, riguarda anche la comunicazione a queste categorie di soggetti (laddove operino come autonomi titolari del trattamento) e il trattamento correlato dei dati da parte loro sempre per le finalità di cui al precedente punto 2, lett. a) e b), nonché l’eventuale trasferimento dei dati anche al di fuori dell’Unione Europea, ed è strettamente necessario per concludere e dare esecuzione al rapporto contrattuale. Le precisiamo, infine, che l'elenco completo e costantemente aggiornato di tutti i predetti soggetti cui possono essere comunicati i dati in qualità di titolari autonomi o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati del trattamento è disponibile on-line sul sito internet della Società (www.intesasanpaoloassicura.com) e può anche essere richiesto scrivendo a [email protected]. I suoi dati personali non sono soggetti a diffusione. 6. DATI DI SOGGETTI TERZI La informiamo che gli eventuali dati personali di altri soggetti (ad es. beneficiario, terzo pagatore, titolare effettivo, ecc.) da lei forniti saranno utilizzati dalla Società soltanto nei limiti strettamente inerenti alla conclusione, alla gestione e alla esecuzione del rapporto contrattuale (finalità di cui al precedente punto 2, lett. a) e/o per adempiere ad obblighi derivanti dalla legge, dai regolamenti o dalla normativa comunitaria (finalità di cui al precedente punto 2, lett. b).

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7.RAPPRESENTANTELEGALEDELL’INTERESSATOINCAPACEDIAGIRE La presente informativa riguarda anche il trattamento dei dati del Rappresentante legale dell’Interessato qualora quest’ultimo sia incapace di agire. 8.DIRITTIDELL’INTERESSATO Ai sensi dell’art. 7 del Codice Privacy lei potrà esercitare specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dalla Società la conferma dell’esistenza o meno dei propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell’origine dei dati, nonché delle logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l’aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l’integrazione dei dati; di opporsi al trattamento dei dati personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta, qualora ricorrano legittimi motivi. Titolare del trattamento dei suoi dati personali è Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A., con sede legale in Torino, Corso Inghilterra 3 – 10138 Torino. Per ulteriori informazioni e per l’esercizio dei diritti di cui all’art. 7 del Codice Privacy, lei può rivolgersi direttamente alla Società, o al Responsabile specificatamente designato per il riscontro agli interessati, scrivendo a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. – Privacy – Corso Inghilterra, 3 – CAP 10138, oppure a [email protected]. L’elenco completo e aggiornato dei Responsabili del trattamento dei dati personali è a disposizione degli interessati presso la sede legale della Società oppure può essere richiesto scrivendo a [email protected].

1. L’art. 4, comma 1, lett. d) del D.Lgs 196/2003 definisce sensibili, ad esempio, i dati relativi allo stato di salute, alle opinioni politiche e sindacali e alle convinzioni religiose; lo stesso art. 4. comma 1, lett. e) definisce giudiziari, ad esempio, i dati inerenti al casellario giudiziale, l’anagrafe delle sanzioni amministrative dipendenti da reato o dei carichi pendenti e la qualità di imputato o di indagato. 2. Ad esempio, contraenti di polizze collettive o individuali in cui lei risulti assicurato, eventuali coobbligati, altri operatori assicurativi (quali agenti, mediatori di assicurazione, imprese di assicurazione, ecc.); società del Gruppo Intesa Sanpaolo di cui lei è già cliente; soggetti ai quali per soddisfare le sue richieste (ad es. di rilascio o di rinnovo di una copertura assicurativa, di liquidazione di un sinistro, di trasferimento della posizione previdenziale, ecc.) richiediamo informazioni o sono tenuti a comunicarci informazioni; organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo; Magistratura, Forze dell’Ordine e altri soggetti pubblici. 3. A titolo esemplificativo: negoziazione, predisposizione e stipulazione di contratti di assicurazione anche con finalità previdenziali, acquisizione delle adesioni a fondi pensione, raccolta premi, liquidazione dei sinistri o pagamento di altre prestazioni contrattuali, ridistribuzione del rischio mediante riassicurazione o coassicurazione, prevenzione, individuazione e/o perseguimento di frodi assicurative e relative azioni legali; costituzione, esercizio e difesa di diritti dell’assicuratore. 4. Ad esempio la valutazione dell’adeguatezza del contratto offerto secondo quanto previsto dalla normativa applicabile. 5. Si tratta in particolare dei seguenti soggetti alcuni facenti parte della c.d. “catena assicurativa”: - soggetti che svolgono servizi societari, finanziari e assicurativi quali assicuratori, coassicuratori, riassicuratori; - agenti, subagenti, mediatori di assicurazione e di riassicurazione, produttori diretti, promotori finanziari ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (banche, Poste Italiane, Sim, Sgr, Società di Leasing ecc.); - società di servizi per il quietanzamento, società di servizi (ad es. Medic4all, I.M.A. S.p.A.) a cui siano affidati la gestione, la liquidazione e il pagamento dei sinistri tra cui la centrale operativa di assistenza, società addette alla gestione delle coperture assicurative connesse alla tutela giudiziaria, cliniche convenzionate, società di servizi informatici e telematici (ad esempio il servizio per la gestione del sistema informativo della Società ivi compresa la posta elettronica); società di servizi postali (per trasmissione imbustamento, trasporto e smistamento delle comunicazioni della clientela), società di revisione, di certificazione e di consulenza; società di informazione commerciale per rischi finanziari; società di servizi per il controllo delle frodi; società di recupero crediti; società di servizi per l’acquisizione, la registrazione e il trattamento dei dati provenienti da documenti e supporti forniti ed originati dagli stessi clienti; - società o studi professionali, legali, medici e periti fiduciari della Società che svolgono per conto di quest’ultima attività di consulenza e assistenza; - soggetti che svolgono attività di archiviazione della documentazione relativa ai rapporti intrattenuti con la clientela e soggetti che svolgono attività di assistenza alla clientela (help desk, call center, ecc.); - ANIA (Associazione nazionale fra le imprese assicuratrici) per la raccolta, elaborazione e reciproco scambio con le imprese assicuratrici, alle quali i dati possono essere comunicati, di elementi, notizie e dati strumentali all’esercizio dell’attività assicurativa e alla tutela dei diritti dell’industria assicurativa rispetto alle frodi; - organismi consortili propri del settore assicurativo che operano in reciproco scambio con tutte le imprese di assicurazione consorziate; - nonché altri soggetti, quali: IVASS (Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni); CONSAP (Concessionaria Servizi Assicurativi Pubblici); UIF (Unità di Informazione Finanziaria); Casellario Centrale Infortuni; CONSOB (Commissione Nazionale per le Società e la Borsa); COVIP (Commissione di vigilanza sui fondi pensione); Banca d’Italia; SIA, CRIF, Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali; Enti gestori di assicurazioni sociali obbligatorie, quali INPS, INPDAI, INPGI ecc.; Ministero dello Sviluppo Economico - Anagrafe tributaria; Ministero dell’Economia e delle Finanze; Magistratura; Forze dell’Ordine; Equitalia Giustizia, Organismi di mediazione di cui al D.Lgs. 4 marzo 2010 n. 28; altri soggetti o banche dati nei confronti dei quali la comunicazione dei dati è obbligatoria. 6. A titolo esemplificativo i Suoi dati personali possono essere trasferiti a Paesi al di fuori dell’Unione Europea per motivi inerenti all’esecuzione del contratto di cui alla finalità sub punto 2 lett. a) collegati alla gestione del rapporto contrattuale (per es. riassicurazione).

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INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI DI PERSONE FISICHE PER FINALITÀ PROMO-COMMERCIALI (Informativa aggiornata a Maggio 2016)

Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” (di seguito “Codice Privacy”) Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. (di seguito anche la “Società”) appartenente al Gruppo Intesa Sanpaolo, la informa – nella sua qualità di “Interessato” – circa l’utilizzo dei dati personali (non sensibili e non giudiziari) che la riguardano e sui suoi diritti. 1. FONTE DEI DATI PERSONALI La Società intende acquisire direttamente o tramite le reti di vendita, o già detiene, in ragione del/i rapporto/i contrattuale/i con lei instaurato/i, dati personali che la riguardano (nome, cognome, sesso, residenza, professione, data di nascita, recapito telefonico, indirizzo di posta elettronica e ogni altro dato necessario per lo svolgimento dei trattamenti di cui al successivo punto 2). 2. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI Previo consenso, i suoi dati personali potranno essere: a) utilizzati dalla Società, con riferimento a prodotti e/o servizi propri o di terzi, a fini di invio di materiale pubblicitario, di vendita diretta, per il compimento di ricerche di mercato e di comunicazione commerciale (nel seguito unitariamente considerate le “Attività Promo-Commerciali”); ovvero b) comunicati dalla Società ai soggetti indicati al successivo punto 4 lett. b) per lo svolgimento, da parte di questi ultimi, di Attività Promo-Commerciali con riferimento a prodotti e/o servizi propri o di terzi. Le Attività Promo-Commerciali potranno essere compiute dalla Società ovvero da ciascuno dei soggetti indicati al successivo punto 4 lett. b), in via autonoma o avvalendosi di soggetti terzi appositamente incaricati, attraverso: (i) la posta ordinaria, (ii) le visite a domicilio, (iii) il telefono (anche cellulare) con l’intervento di un operatore, (iv) la posta elettronica, (v) internet, (vi) il telefono (anche cellulare) senza l’intervento di un operatore (es. c.d. telefonate preregistrate), (vii) SMS/ MMS e (viii) ogni altro sistema automatizzato di comunicazione a distanza (es. telefax). Nel seguito e nel modulo di consenso, gli strumenti di comunicazione di cui ai sottopunti (i), (ii) e (iii) sono definiti come “Modalità tradizionali di contatto” mentre gli strumenti di cui ai sottopunti (iv), (v), (vi), (vii) e (viii) sono definiti come “Modalità automatizzate di contatto”. 3. MODALITÀ DI TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento dei suoi dati personali avviene mediante: (i) la raccolta dei medesimi, (ii) la registrazione, a fini di conservazione, in registri cartacei ed elettronici, (iii) l’organizzazione ed elaborazione dei dati contenuti negli archivi elettronici, (iv) la comunicazione ad altri soggetti (vedi punto 4) e (v) la cancellazione e distruzione dei dati, qualora vengano meno i presupposti del trattamento. Le modalità di trattamento dei dati prevedono pertanto l’utilizzo di strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi in conformità alle norme vigenti. Vengono utilizzati sistemi di prevenzione e protezione, sistematicamente aggiornati e verificati in termini di affidabilità. 4. COMUNICAZIONE DEI DATI a) Per le finalità di cui al precedente punto 2 lett. a), in qualità di Responsabili del trattamento, possono venire a conoscenza dei suoi dati personali: soggetti specializzati nell’informazione e promozione commerciale, nella vendita di prodotti e servizi, nelle ricerche di mercato e nelle indagini sulla qualità dei servizi e sulla soddisfazione e sui i bisogni della clientela; soggetti che svolgono attività di assistenza alla clientela (call center, help desk, ecc.); soggetti nell’ambito di rapporti di assistenza e consulenza; società di servizi informatici o telematici, di archiviazione e postali cui possono venire affidati compiti di natura tecnico amministrativa. . b) Per le finalità di cui al precedente punto 2 lett. b), i suoi dati personali potranno essere comunicati ai seguenti soggetti i quali operano in totale autonomia come distinti Titolari del trattamento: - Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. e Intesa Sanpaolo Smart Care S.r.l. per le quali si specificano in calce alla presente informativa tutte le informazioni dovute ex art. 13 del Codice Privacy e concernenti il trattamento dei suoi dati che verrà da esse svolto (cfr. Provvedimento del Garante per la protezione dei dati personali n. 330 del 4 luglio 2013); - altre società del Gruppo Intesa Sanpaolo (quali Banche, SIM, SGR), le quali provvederanno a fornirle una propria informativa prima dello svolgimento di Attività Promo-Commerciali. Le precisiamo, infine, che l'elenco completo e costantemente aggiornato di tutti i soggetti cui possono essere comunicati i dati in qualità di titolari autonomi o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati del trattamento è disponibile on-line sul sito internet della Società (www.intesasanpaoloassicura.com) e può anche essere richiesto scrivendo a [email protected]. I suoi dati personali non sono soggetti a diffusione.

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5. CONFERIMENTO DEI DATI E CONSEGUENZE DELL’EVENTUALE RIFIUTO DI RISPONDERE Il conferimento dei suoi dati per le finalità di cui al precedente punto 2 è facoltativo e il rifiuto di rispondere non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere o in corso di costituzione, inibendo esclusivamente la possibilità di svolgere le attività indicate. 6. DIRITTI DELL’INTERESSATO Ai sensi dell’art. 7 del Codice Privacy lei potrà esercitare specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dalla Società la conferma dell’esistenza o meno dei propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell’origine dei dati, nonché delle logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l’aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l’integrazione dei dati; di opporsi al trattamento dei dati personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta, qualora ricorrano legittimi motivi; di opporsi, in tutto o solo parzialmente al trattamento dei propri dati personali a fini di invio del materiale pubblicitario o di vendita diretta per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale; di opporsi alla comunicazione dei propri dati a terzi per lo svolgimento da parte degli stessi di Attività Promo-Commerciali; di richiedere in qualsiasi momento di ricevere comunicazioni concernenti le Attività Promo-Commerciali unicamente attraverso Modalità tradizionali di contatto. Con riferimento a tale ultima facoltà si informa altresì che l’Interessato ha la possibilità, sin da subito e qualora non intenda prestare il consenso nei termini indicati (comprensivo cioè delle Modalità di contatto automatizzate), di rilasciare il proprio consenso per lo svolgimento delle Attività Promo-Commerciali soltanto attraverso Modalità tradizionali di contatto. Titolare del trattamento dei suoi dati personali è Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A., con sede legale in Torino, Corso Inghilterra 3 – 10138. Per ulteriori informazioni e per l’esercizio dei diritti di cui all’art. 7 del Codice Privacy, lei può rivolgersi direttamente alla Società, o al Responsabile specificatamente designato per il riscontro agli interessati, scrivendo a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. – Privacy – Corso Inghilterra, 3 – c.a.p. 10138, oppure a [email protected]. L’elenco completo e aggiornato dei Responsabili del trattamento dei dati personali è a disposizione degli interessati presso la sede legale della Società oppure può essere richiesto scrivendo a [email protected].

INFORMAZIONI RELATIVE AL TRATTAMENTO DEI SUOI DATI PERSONALI DA PARTE DI INTESA SANPAOLO VITA S.P.A. Finalità del trattamento Con riferimento a prodotti e/o servizi propri o di terzi, svolgere attività finalizzate all’invio di materiale pubblicitario, di vendita diretta, al il compimento di ricerche di mercato e di comunicazione commerciale (nel seguito unitariamente considerate le “Attività Promo-Commerciali”). Le Attività Promo-Commerciali potranno essere compiute da Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. (nel seguito la “Società”) in via autonoma o avvalendosi di soggetti terzi appositamente incaricati, attraverso: (i) la posta ordinaria, (ii) le visite a domicilio, (iii) il telefono (anche cellulare) con l’intervento di un operatore, (iv) la posta elettronica, (v) internet, (vi) il telefono (anche cellulare) senza l’intervento di un operatore (es. c.d. telefonate preregistrate), (vii) SMS/ MMS e (viii) ogni altro sistema automatizzato di comunicazione a distanza (es. telefax). Nel seguito e nel modulo di consenso, gli strumenti di comunicazione di cui ai sottopunti (i), (ii) e (iii) sono definiti come “Modalità tradizionali di contatto” mentre gli strumenti di cui ai sottopunti (iv), (v), (vi), (vii) e (viii) sono definiti come “Modalità automatizzate di contatto”. Modalità del trattamento Il trattamento dei suoi dati personali avviene mediante: (i) la raccolta dei medesimi, (ii) la registrazione, a fini di conservazione, in registri cartacei ed elettronici, (iii) l’organizzazione ed elaborazione dei dati contenuti negli archivi elettronici, (iv) la comunicazione ad altri soggetti e (v) la cancellazione e distruzione dei dati, qualora vengano meno i presupposti del trattamento. Le modalità di trattamento dei dati prevedono pertanto l’utilizzo di strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi in conformità alle norme vigenti. Vengono utilizzati sistemi di prevenzione e protezione, sistematicamente aggiornati e verificati in termini di affidabilità. Diritti dell’Interessato Ai sensi dell’art. 7 del Codice Privacy lei potrà esercitare specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dalla Società la conferma dell’esistenza o meno dei propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell’origine dei dati, nonché delle logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l’aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l’integrazione dei dati; di opporsi al trattamento dei dati personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta, qualora ricorrano legittimi motivi; di opporsi, in tutto o solo parzialmente al trattamento dei propri dati personali a fini di invio del materiale pubblicitario o di vendita diretta per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale; di opporsi alla comunicazione dei propri dati a terzi per lo svolgimento da parte degli stessi di Attività Promo-Commerciali;

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di richiedere in qualsiasi momento di ricevere comunicazioni concernenti le Attività Promo-Commerciali unicamente attraverso Modalità tradizionali di contatto. Con riferimento a tale ultima facoltà si informa altresì che l’Interessato ha la possibilità, sin da subito e qualora non intenda prestare il consenso nei termini indicati (comprensivo cioè delle Modalità di contatto automatizzate), di rilasciare il proprio consenso per lo svolgimento delle Attività Promo-Commerciali soltanto attraverso Modalità tradizionali di contatto. Titolare del trattamento dei suoi dati personali è Intesa Sanpaolo Vita S.p.A., con sede legale in Torino, Corso Inghilterra, 3 – 10138. Per ulteriori informazioni e per l’esercizio dei diritti di cui all’art. 7 del Codice Privacy, lei può rivolgersi direttamente alla Società, o al Responsabile specificatamente designato per il riscontro agli interessati, scrivendo a Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. – Privacy – Viale Stelvio 55/57 – 20159 Milano (nel seguito gli “Uffici”) oppure a [email protected]. L'elenco aggiornato dei responsabili del trattamento dei dati personali è disponibile presso gli Uffici o può essere richiesto scrivendo al sopra menzionato indirizzo di posta elettronica.

INFORMAZIONI RELATIVE AL TRATTAMENTO DEI DATI DA PARTE DI INTESA SANPAOLO SMART CARE S.R.L. Finalità del trattamento Con riferimento a prodotti e/o servizi propri o di terzi, svolgere attività finalizzate all’invio di materiale pubblicitario, di vendita diretta, al il compimento di ricerche di mercato e di comunicazione commerciale (nel seguito unitariamente considerate le “Attività Promo-Commerciali”). Le Attività Promo-Commerciali potranno essere compiute da Intesa Sanpaolo Smart Care S.r.l. (nel seguito la “Società”) in via autonoma o avvalendosi di soggetti terzi appositamente incaricati, attraverso: (i) la posta ordinaria, (ii) le visite a domicilio, (iii) il telefono (anche cellulare) con l’intervento di un operatore, (iv) la posta elettronica, (v) internet, (vi) il telefono (anche cellulare) senza l’intervento di un operatore (es. c.d. telefonate preregistrate), (vii) SMS/ MMS e (viii) ogni altro sistema automatizzato di comunicazione a distanza (es. telefax). Nel seguito e nel modulo di consenso, gli strumenti di comunicazione di cui ai sottopunti (i), (ii) e (iii) sono definiti come “Modalità tradizionali di contatto” mentre gli strumenti di cui ai sottopunti (iv), (v), (vi), (vii) e (viii) sono definiti come “Modalità automatizzate di contatto”. Modalità del trattamento Il trattamento dei suoi dati personali avviene mediante: (i) la raccolta dei medesimi, (ii) la registrazione, a fini di conservazione, in registri cartacei ed elettronici, (iii) l’organizzazione ed elaborazione dei dati contenuti negli archivi elettronici, (iv) la comunicazione ad altri soggetti e (v) la cancellazione e distruzione dei dati, qualora vengano meno i presupposti del trattamento. Le modalità di trattamento dei dati prevedono pertanto l’utilizzo di strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi in conformità alle norme vigenti. Vengono utilizzati sistemi di prevenzione e protezione, sistematicamente aggiornati e verificati in termini di affidabilità. Diritti dell’Interessato Ai sensi dell’art. 7 del Codice Privacy lei potrà esercitare specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dalla Società la conferma dell’esistenza o meno dei propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell’origine dei dati, nonché delle logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l’aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l’integrazione dei dati; di opporsi al trattamento dei dati personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta, qualora ricorrano legittimi motivi; di opporsi, in tutto o solo parzialmente al trattamento dei propri dati personali a fini di invio del materiale pubblicitario o di vendita diretta per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale; di opporsi alla comunicazione dei propri dati a terzi per lo svolgimento da parte degli stessi di Attività Promo-Commerciali; di richiedere in qualsiasi momento di ricevere comunicazioni concernenti le Attività Promo-Commerciali unicamente attraverso Modalità tradizionali di contatto. Con riferimento a tale ultima facoltà si informa altresì che l’Interessato ha la possibilità, sin da subito e qualora non intenda prestare il consenso nei termini indicati (comprensivo cioè delle Modalità di contatto automatizzate), di rilasciare il proprio consenso per lo svolgimento delle Attività Promo-Commerciali soltanto attraverso Modalità tradizionali di contatto. Titolare del trattamento dei suoi dati personali è Intesa Sanpaolo Smart Care S.r.l., con sede legale in Torino, Corso Inghilterra 3 – 10138. Per ulteriori informazioni e per l’esercizio dei diritti di cui all’art. 7 del Codice Privacy, lei può rivolgersi direttamente alla Società, o al Responsabile specificatamente designato per il riscontro agli interessati, scrivendo a Intesa Sanpaolo Smart Care S.r.l. Privacy – Corso Inghilterra 3 – 10138 Torino oppure a [email protected]. L'elenco aggiornato dei responsabili del trattamento dei dati personali è disponibile presso la sede della Società o può essere richiesto scrivendo al sopra menzionato indirizzo di posta elettronica.

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Condizioni di Assicurazione

Polizza Interventi Chirurgici - Condizioni di Assicurazione

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Norme per l’AssicurAzioNe iN geNerAle Articolo 1 moDAliTÀ Di sTipulAzioNe Dell’ AssicurAzioNe Il Contratto di Assicurazione può essere sottoscritto esclusivamente dal titolare di un conto corrente presso una banca del Gruppo Intesa Sanpaolo distributrice del prodotto. In caso di richiesta di estinzione del conto corrente (Contraente o terzo pagatore) sul quale vengono addebitati i Premi, se il Cliente non apre un nuovo conto corrente presso una banca del Gruppo, l’Assicurazione viene annullata con effetto dalla prima scadenza annua successiva alla chiusura del conto senza necessità di disdetta e senza l’applicazione del termine di tolleranza di cui all’art. 1901, 2° comma del Codice Civile. Al momento della chiusura del conto saranno addebitate le residue rate successive di premio fino alla scadenza del periodo assicurativo annuo in corso.

Articolo 2 DurATA Dell’AssicurAzioNe e TAciTo riNNoVo La Polizza ha durata annuale (1 anno). In mancanza di disdetta da parte del Contraente, da effettuarsi almeno 30 giorni prima della scadenza dell’Assicurazione, questa è prorogata per un anno e così successivamente (tacito rinnovo annuale). La disdetta può essere effettuata recandosi direttamente in Filiale o con lettera raccomandata a/r da inviare in Compagnia a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A., corso Inghilterra 3, 10138 – Torino. Per i casi in cui il contratto si riferisce al Periodo Assicurativo, questo è stabilito nella durata di un anno.

Articolo 3 DecorreNzA Dell’AssicurAzioNe e pAgAmeNTo Del premio L’Assicurazione decorre dalle ore 24 del giorno indicato nel Modulo di Polizza. Se il Contraente o il terzo pagatore non paga il Premio o la prima rata di Premio, l’Assicurazione resta sospesa fino alle ore 24 del giorno in cui viene pagato il Premio. Il pagamento del Premio avviene tramite autorizzazione all’addebito sul conto corrente del Contraente, o di altra figura comunque titolare di un conto corrente presso l’Intermediario. L’estratto conto bancario costituisce a tutti gli effetti regolare quietanza. Il Premio è addebitato a cadenza mensile, senza applicazione di nessun interesse. Se alle successive scadenze il Contraente o il terzo pagatore non paga il Premio, l’Assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del quindicesimo giorno successivo alla scadenza e viene riattivata dalle ore 24 del giorno

del pagamento, ferme le successive scadenze e salvo il diritto della Compagnia al pagamento dei premi scaduti, secondo l’art. 1901 del Codice Civile. In caso di estinzione del conto corrente sul quale vengono addebitati i Premi (senza apertura di un nuovo conto in una Banca del Gruppo), le rate mensili residue di Premio saranno addebitate in un’unica soluzione fino alla concorrenza dell’importo del Premio annuo.

Articolo 4 DicHiArAzioNi Del coNTrAeNTe Premesso che il contratto e il relativo premio di polizza sono determinati in base alle informazioni e dichiara¬zioni fornite dal Contraente, ai sensi degli articoli 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile, le dichiarazioni inesatte o reticenti possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo dovuto a seguito di sinistro.

Articolo 5 moDiFicHe Dell’AssicurAzioNe Per richiedere eventuali modifiche dell’Assicurazione il Contraente deve inviare una comunicazione scritta alla Società - Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A., corso Inghilterra 3, 10138 – Torino o all’Intermediario, oppure recarsi direttamente nella filiale presso la quale ha sottoscritto la Polizza.

Articolo 6 oNeri FiscAli Gli oneri fiscali relativi all’Assicurazione sono a carico del Contraente.

Articolo 7 VAliDiTÀ TerriToriAle L’assicurazione vale in tutto il mondo; la liquidazione dell’indennizzo verrà effettuata in Italia.

Articolo 8 sisTemi AlTerNATiVi Di risoluzioNe Delle coNTroVersie e Foro compeTeNTe Resta salva la facoltà di adire l’Autorità Giudiziaria, ma prima tutte le controversie relative al presente contratto devono essere preliminarmente sottoposte ad un tentativo di mediazione secondo gli obblighi previsti dal D. Lgs. del 4 marzo 2010 n. 28 e successive modifiche da effettuare innanzi l’Organismo di Mediazione istituito presso la Camera di Commercio, Industria e Artigianato del luogo di residenza o di domicilio principale dell’Assicurato o dei soggetti che intendano far valere diritti derivanti dal contratto. La richiesta di mediazione può essere inviata a:

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Intesa Sanpaolo Assicura, Ufficio Sinistri – Mediazione Corso Inghilterra, 3 – 10138 Torino oppure all’indirizzo e-mail: [email protected] ovvero al numero di fax +39 011.093.10.62 Il tentativo di mediazione costituisce condizione di procedibilità della causa civile. Se la mediazione non ha successo, il foro competente esclusivo per le controversie relative al presente contratto è quello del luogo di residenza o di domicilio principale dell’Assicurato o dei soggetti che intendano far valere diritti derivanti dal contratto. Qualora tra l’Assicurato o i suoi Beneficiari e la Compagnia insorgano eventuali controversie sulla natura o sulle conseguenze dell’infortunio o della malattia, la decisione della controversia può essere demandata a un Collegio di tre medici. L’incarico deve essere conferito per iscritto con indicazione dei termini della controversia. I medici del Collegio sono nominati uno per parte e il terzo, che deve essere scelto tra i consulenti medici legali, di comune accordo o, in caso di disaccordo, dal Presidente del Consiglio dell’Ordine dei Medici della città ove ha sede l’istituto di medicina legale più vicina alla residenza dell’Assicurato, luogo dove si riunirà il Collegio stesso. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze per il terzo medico. È data facoltà al Collegio Medico di rinviare, ove ne riscontri l’opportunità, l’accertamento definitivo dell’ Invalidità Totale Permanente a epoca da definirsi dal Collegio. Le decisioni del Collegio Medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, anche se uno dei medici rifiuta di firmare il relativo verbale. La richiesta può essere inviata a: Intesa Sanpaolo Assicura, Ufficio Sinistri – Mediazione Corso Inghilterra, 3 – 10138 Torino oppure all’indirizzo mail: [email protected] ovvero al numero di fax +39 011.093.10.62

Articolo 9 AreA clieNTi La Compagnia mette a disposizione, all’interno del proprio sito internet, un’apposita Area Riservata ai Contraenti di polizze sottoscritte con Intesa Sanpaolo Assicura. L’accesso al servizio è gratuito ed è consentito previa autenticazione tramite delle credenziali rilasciate direttamente dalla Compagnia, su richiesta dell’interessato, che garantiscono un adeguato livello di riservatezza e sicurezza durante la consultazione. L’utilizzo dell’Area Riservata è disciplinato dalle condi-

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zioni di servizio che dovranno essere accettate all’atto del primo accesso. All’interno dell’Area sarà possibile consultare le coperture assicurative in essere, il fascicolo informativo del prodotto sottoscritto, lo stato dei pagamenti dei premi e le relative scadenze, oltre ad ogni altra eventuale informazione utile ai fini di una migliore comprensione della propria posizione assicurativa da parte del Contraente.

Articolo 10 comuNicAzioNi A iNTesA sANpAolo AssicurA s.p.A. Tutte le comunicazioni da parte dell’ Assicurato - diverse da quelle specificamente indicate negli articoli precedenti - indirizzate a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. dovranno essere fatte: • in forma scritta tramite raccomandata a/r a: Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A, corso Inghilterra, 3 10138 – Torino ovvero • tramite posta elettronica certificata: [email protected].

Articolo 11 riNVio Alle Norme Di legge Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme della legge italiana.

NORME CHE REGOLANO L’ASSICURAZIONE MALATTIA Articolo 12 oggeTTo Dell’AssicurAzioNe L’assicurazione garantisce il pagamento di un indennizzo forfettario a seguito di ricovero in Istituto di Cura per gli interventi chirurgici definiti nell’Allegato A “Elenco interventi chirurgici”, che si siano resi necessari a seguito di infortunio o di malattia manifestatasi successivamente alla decorrenza di polizza. L’indennizzo previsto viene corrisposto nella misura del 100% anche in caso di utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale. L’assicurazione è operante anche per gli interventi chirurgici effettuati in regime di Day Hospital, Day Surgery o Intervento Chirurgico Ambulatoriale. L’indennizzo è indipendente dall’ammontare delle spese sostenute.

Articolo 13 gArANzie preVisTe DAll’ AssicurAzioNe L’Assicurazione prevede la possibilità di scegliere tra due livelli differenti di coperture: • Pacchetto Base che ha per oggetto il pagamento di un indennizzo forfettario per gli interventi chirurgici su-

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biti dall’Assicurato e definiti nell’ Allegato A “Elenco interventi chirurgici”. • Pacchetto Plus che, oltre al pagamento dell’indennizzo forfettario per gli interventi chirurgici subiti dall’Assicurato, prevede, limitatamente agli interventi delle classi di indennizzo 4 – 5 – 6 dell’Allegato A “Elenco interventi chirurgici”, un indennizzo forfettario aggiuntivo.

di indennizzo secondo quanto indicato nell’Allegato A “Elenco interventi chirurgici”.

Per i due Pacchetti sono previste due opzioni, alternative tra loro, con livelli di indennizzi crescenti.

Per gli interventi chirurgici effettuati a causa della medesima patologia ed allo stesso organo, arto e/o tessuto, l’indennizzo verrà corrisposto un’unica volta nell’anno assicurativo cui il sinistro è attribuibile.

OPZIONE A CLASSI INDENNIZZO

INDENNIZZO €

1

500

2

1.000

3

2.000

4

3.500

5

5.000

6

10.000

OPZIONE B CLASSI INDENNIZZO

INDENNIZZO €

1

1.000

2

2.000

3

4.000

4

7.000

5

10.000

6

20.000

Tale risarcimento corrisponde ad una percentuale dell’indennizzo dell’intervento subito dall’Assicurato, come di seguito definito: • 25% per gli interventi previsti nella classe 4 • 30% per gli interventi previsti nella classe 5 • 40% per gli interventi previsti nella classe 6 Ogni contratto copre fino ad un massimo di 7 Assicurati. In caso di sottoscrizione da parte di più Assicurati del medesimo nucleo familiare, il Contraente potrà personalizzare la propria offerta scegliendo rispettivamente tra i diversi pacchetti e le opzioni di indennizzo sopra descritte per ogni Assicurato.

Articolo 14 clAssiFicAzioNe Degli iNTerVeNTi cHirurgici La classificazione degli interventi è stata effettuata sulla base D.R.G.(Diagnosis Related Group). I D.R.G. sono suddivisi in due tipologie: M = MEDICO e C= CHIRURGICO. Ai fini della presente polizza sono stati presi in considerazione soltanto i D.R.G. CHIRURGICI e sono stati classificati in 6 classi in funzione della complessità. Ad ogni classe è stato associato uno specifico valore

In caso di interventi non specificatamente indicati nel predetto elenco, la classe a cui attribuire l'intervento sarà stabilita con criterio analogico - secondo consulto medico - con riferimento al più simile degli interventi elencati per tipo di patologia e di tecnica chirurgica.

Qualora nella stessa seduta operatoria vengano eseguiti due o più interventi chirurgici, l’impresa corrisponderà l’indennizzo corrispondente all’intervento economicamente più oneroso secondo quanto previsto dall’Allegato A “Elenco interventi chirurgici” se gli interventi risultano entrambi nella stessa classe, verrà corrisposto comunque un solo indennizzo.

Articolo 15 cAreNze Con riferimento a quanto previsto dall’art. 3 Decorrenza dell’Assicurazione, la garanzia diventa effettivamente operante dalle ore 24: • del giorno di decorrenza dell’assicurazione per gli interventi relativi agli infortuni; • del 30° giorno successivo alla decorrenza per gli interventi relativi alle malattie in genere; • del 270° giorno successivo alla decorrenza per il parto. Le malattie manifestatesi nel periodo di carenza non danno diritto alla prestazione assicurativa anche se la diagnosi viene certificata a periodo di carenza compiuto; parimenti il ricovero iniziato durate il periodo di carenza e proseguito oltre lo stesso non dà diritto alla prestazione prevista dalla polizza.

Articolo 16 persoNe NoN AssicurABili Non sono assicurabili le persone: • che al momento della stipula della polizza abbiano compiuto il 75° anno di età; • che alla scadenza dell’annualità hanno compiuto 76 anni; • affette da alcolismo, tossicodipendenza, AIDS o sindromi correlate. In caso di emissione di una polizza per una persona non assicurabile al momento della sottoscrizione, la polizza sarà annullata e il premio pagato sarà restituito al Contraente al netto delle imposte. Qualora una delle cause sopra riportate si manifestasse successivamente alla sottoscrizione della polizza, l’assicurazione cesserà dalla data di manifestazione e, con riferimento alla parte residua del periodo di assicurazione, il premio eventualmente pagato sarà restituito al Contraente al netto delle imposte.

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Articolo 17 persoNe AssicurABili Le persone assicurabili sono il Contraente e il suo nucleo familiare come indicato nel Glossario.

Articolo 18 DelimiTAzioNe Dell’AssicurAzioNe: esclusioNi Premesso che l’assicurazione prevista dalla presente polizza è prestata per le alterazioni dello stato di salute degli Assicurati insorte dopo l’efficace decorrenza della garanzia, l’assicurazione non vale per: a) conseguenze di infortuni occorsi prima della sottoscrizione della polizza e conseguenze, ricadute o recidive di malattie in atto o preesistenti alla stipula del contratto; b) malformazioni congenite, malattie genetiche o difetti fisici preesistenti alla stipulazione del contratto; c) infortuni derivanti dalla pratica di sport aerei, dalla partecipazione a gare motoristiche e alle relative prove, dalla pratica a titolo professionistico di sport in genere; d) infortuni subiti dall’Assicurato a causa della sua partecipazione ad atti di terrorismo o atti di guerra; e) infortuni derivanti da stato di ubriachezza, uso non terapeutico di stupefacenti e/o psicofarmaci; f) le prestazioni sanitarie e la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, ivi compresi i comportamenti nevrotici e loro conseguenze e complicanze; g) le prestazioni sanitarie e le cure relative a psicoterapia e/o altre prestazioni terapeutiche relative a depressione, stati d’ansia o fenomeni comportamentali in genere; h) le prestazioni sanitarie e cure per infertilità, sterilità, impotenza, fecondazione assistita; i) parodontopatie, cure e protesi dentarie, quando non rese necessarie da infortunio j) interventi chirurgici aventi finalità estetiche (eccetto gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva per neoplasie maligna o da infortunio), dietologiche, e fitoterapiche o malattie conseguenti a trattamenti estetici, cure dimagranti, dietetiche, chirurgia bariatrica, cure termali; k) aborto volontario non terapeutico; l) interventi o cure per correggere o eliminare vizi di rifrazione (miopia, ipermetropia, astigmatismo); m) conseguenze di: • atti dolosi compiuti o tentati dall'Assicurato; • guerre ed insurrezioni; • contaminazione biologica o chimica connessa ad atti di terrorismo o atti di guerra; • movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche verificatisi in Italia; • trasformazioni o assestamenti energetici del-

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l'atomo e accelerazioni di particelle atomiche (salvo quelle subite come paziente durante applicazioni radioterapiche); • partecipazione ad imprese di carattere eccezionale quali, ad esempio, spedizioni esplorative o artiche o himalayane o andine; regate oceaniche, sci estremo; n) prestazioni sanitarie non riconosciute dalla medicina ufficiale nonché quelle effettuate da medici o paramedici non abilitati all’esercizio dell’attività professionale.

NORME PER LA LIQUIDAZIONE DEI SINISTRI

Articolo 19 DeNuNciA e liQuiDAzioNe Dei siNisTri L’Assicurato, entro 10 giorni dalla data del sinistro, deve darne avviso, tramite raccomandata A/R a: Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. Corso Inghilterra, 3 – 10138 Torino allegando la documentazione elencata nel successivo articolo. Per informazioni sulla stato del sinistro è possibile telefonare alla Società al Numero: 848.124.124 attivo dal lunedì al venerdì dalle ore 08,30 alle ore 19,00 (il costo della telefonata è ad addebito ripartito secondo il piano tariffario del chiamante).

Articolo 20 DocumeNTAzioNe In caso di sinistro l’Assicurato dovrà fornire alla Società: • la cartella clinica o la certificazione medica relativa all’intervento subito ed eventuale documentazione aggiuntiva richiesta • il numero di D.R.G. che identifica e descrive la tipologia dell’intervento, da richiedere all’ Istituto di cura pubblico o privato nel quale è stato effettuato l’intervento.

Articolo 21 oBBligHi Dell’ AssicurATo AccerTAmeNTi DellA socieTÀ L’Assicurato deve sottoporsi agli eventuali accertamenti e controlli medici disposti dalla Società, fornire alla stessa ogni informazione attinente e produrre la documentazione medica del caso; inoltre l’Assicurato e, se del caso, i suoi familiari e gli aventi diritto devono con¬sentire la visita dei medici incaricati dalla Società e qualsiasi indagine o accertamento che siano ritenuti necessari, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato o curato l’Assicurato stesso. Eventuali accertamenti e controlli devono essere predisposti dalla Società entro 30 giorni lavorativi dal ricevimento della denuncia di sinistro. Entro 30 giorni lavorativi dal ricevimento della documentazione com-

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pleta Intesa Sanpaolo Assicura S.p.a. provvede al pagamento dell’indennizzo all’Assicurato. Decorso tale termine, la Società sarà tenuta a corrispondere gli interessi moratori agli aventi diritto sino alla data di effettivo pagamento. Tali interessi sono dovuti dal giorno della mora, al tasso legale determinato ai sensi di legge, escludendo il risarcimento dell’eventuale maggior danno.

Articolo 22 sosTiTuzioNe La sostituzione della polizza è prevista per i seguenti motivi: • Inserimento o esclusione di un Assicurato • Modifica del pacchetto scelto In questi caso la sostituzione dovrà essere fatta per il tramite della Filiale che ha in gestione la polizza, mantenendo ferma la scadenza originaria e applicando la tariffa in vigore al momento della sostituzione. L’applicazione dei nuovi indennizzi - in caso di aumento delle somme assicurate - avverrà con un periodo di carenza di 30 giorni, durante i quali rimarranno in vigore quelli riportati sulla polizza sostituita.

Articolo 23 AssicurAzioNe presso AlTri AssicurATori La polizza opera indipendentemente da altre assicurazioni, fermo l’obbligo dell’Assicurato, in caso di sinistro, di darne avviso a tutti gli Assicuratori, indicando a ciascuno le altre compagnie, ai sensi dell’art. 1910 del Codice Civile.

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ALLEGATO A: ELENCO INTERVENTI CHIRURGICI CLASSE 1

DESCRIZIONE Decompressionedeltunnelcarpale

N°DRG 006

1

Tonsillectomiae/oadenoidectomia,età<18anni

060

1

Circoncisione,età<18anni

343

1

Interventisulcristallinoconosenzavitrectomia

039

1

Tonsillectomiae/oadenoidectomia,età>17anni

059

1

Circoncisione,età>17anni

342

1

InterventisuanoestomasenzaCC

158

1

Miringotomiaconinserzioneditubo,età<18anni

062

1 1 1

262 339 163

1 1

Biopsiadellamammellaeescissionelocalenonperneoplasiemaligne Interventisultesticolononperneoplasiemaligne,età>17anni Interventiperernia,età<18anni Interventisutonsilleeadenoidieccettosolotonsillectomiae/oadenoidectomia, età<18anni Interventipererniainguinaleefemorale,età>17annisenzaCC Interventiprimarisull'iride

162 038

1

Interventiperianaliepilonidali

267

1

Dilatazioneeraschiamento,conizzazioneeccettoperneoplasiemaligne

364

1

Abortocondilatazioneeraschiamento,medianteaspirazioneoisterotomia

381

1 1 1

270 340 362

2

Altriinterventisupelle,tessutosottocutaneoemammellasenzaCC Interventisultesticolononperneoplasiemaligne,età<18anni Occlusioneendoscopicadelletube Partovaginaleconaltrointerventoeccettosterilizzazionee/odilatazionee raschiamento Interventisullestruttureextraocularieccettol'orbita,età<18anni

041

2

InterventisullaboccasenzaCC

169

2 2

Artroscopia Interventisulleghiandolesalivarieccettosialoadenectomia Interventisutonsilleeadenoidieccettosolotonsillectomiae/oadenoidectomia, età>17anni Miscellaneadiinterventisuorecchio,naso,boccaegola Interventisumanoopolsoeccettointerventimaggiorisullearticolazioni,senza CC

232 051

2

Interventiperernia,eccettoinguinaleefemorale,età>17annisenzaCC

160

2

Altriinterventisull'apparatoriproduttivomaschileeccettoperneoplasiemaligne

345

2 2 2 2 2 2 2

InterventisullaboccaconCC InterventisuitessutimollisenzaCC Diagnosirelativeapostpartoepostabortoconinterventochirurgico Interventisullaretina Legaturaestrippingdivene Interventisullestruttureintraocularieccettoretina,irideecristallino Interventisullestruttureextraocularieccettol'orbita,età>17anni Trapiantidipellee/osbrigliamentieccettoperulceredellapelle/cellulitesenza CC

168 227 377 036 119 042 040

1

1

2 2 2

2

058

375

057 055 229

266

Polizza Interventi Chirurgici - Condizioni di Assicurazione

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ALLEGATO A: ELENCO INTERVENTI CHIRURGICI CLASSE 2

DESCRIZIONE Miringotomiaconinserzioneditubo,età>17anni

N°DRG 061

2 2 2 2 2

Chirurgiaplasticadellapelle,deltessutosottocutaneoedellamammella Rinoplastica Partovaginaleconsterilizzazionee/odilatazioneeraschiamento Interventisuldottotireoglosso InterventisuuteroeannessinonperneoplasiemalignesenzaCC Dilatazioneeraschiamento,conizzazioneeimpiantomaterialeradioattivoper neoplasiemaligne Interventisuvagina,cerviceevulva Interventimaggiorisulpolliceosullearticolazionioaltriinterventimanoopolso conCC Escissionelocaleerimozionedimezzidifissazioneinternaeccettoancae femoresenzaCC Altriinterventisull'apparatoriproduttivofemminile MastectomiasubtotaleperneoplasiemalignesenzaCC Interventisulginocchiosenzadiagnosiprincipalediinfezione InterventiperviatransuretralesenzaCC Interventisulpiede

268 056 374 291 359

371

3 3 3 3

PartocesareosenzaCC Interventisullamammellanonperneoplasiemaligneeccettobiopsiae escissionelocale AppendicectomiacondiagnosiprincipalenoncomplicatasenzaCC Interventisuseniemastoide,età>17anni Interventipererniainguinaleefemorale,età>17anniconCC Riparazionedicheiloschisiedipalatoschisi

167 053 161 052

3

BiopsiedelsistemamuscoloͲscheletricoetessutoconnettivo

216

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

AppendicectomiacondiagnosiprincipalenoncomplicataconCC LisidiaderenzeperitonealisenzaCC ProstatectomiatransuretralesenzaCC Interventisuseniemastoide,età<18anni InterventisuanoestomaconCC Altriinterventisuorecchio,naso,boccaegola AppendicectomiacondiagnosiprincipalecomplicatasenzaCC Sialoadenectomia Sbrigliamentodiferitepertraumatismo Altriinterventisull'apparatodigerentesenzaCC Interventiperernia,eccettoinguinaleefemorale,età>17anniconCC Laparoscopiaeocclusionelaparotomicadelletube Interventisultesticoloperneoplasiamaligna Interventisull'uretra,età>17annisenzaCC Interventisullamanopertraumatismo MastectomiasubtotaleperneoplasiemaligneconCC Interventiricostruttividell'apparatoriproduttivofemminile Escissionelocaleerimozionedimezzidifissaggiointramidollarediancae femore LinfomaeleucemianonacutaconaltriinterventichirurgicisenzaCC Sostituzionedipacemakercardiaco

166 151 337 054 157 063 165 050 440 171 159 361 338 313 441 259 356

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3

363 360 228 538 365 260 503 311 225

261

230 402 118

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ALLEGATO A: ELENCO INTERVENTI CHIRURGICI CLASSE

DESCRIZIONE

N°DRG

3

InterventimaggiorisuspallaegomitooaltriinterventisuartosuperioreconCC

223

3

Colecistectomialaparoscopicasenzaesplorazionedeldottobiliarecomune senzaCC

494

3

Altriinterventisull'apparatoriproduttivomaschileperneoplasiemaligne

344

3 3 3 3 3

Interventisulleparatiroidi Altriinterventisugliorganiemopoietici Revisionedelpacemakercardiaco,eccettosostituzione Interventisulpene Interventisull'uretra,età<18anni

289 394 117 341 314

3

Interventisuartoinferioreeomeroeccettoanca,piedeefemore,età<18anni

220

3 3 3

ProstatectomiasenzaCC PartocesareoconCC AltriinterventichirurgicipertraumatismosenzaCC

307 370 443

3

Trapiantidipellee/osbrigliamentieccettoperulceredellapelle/celluliteconCC

265

3 3 3

InterventiperviatransuretraleconCC InterventiminorisullavescicasenzaCC Interventisullatiroide

310 309 290

3

Trapiantidipellee/osbrigliamentiperulcerepelleocellulitesenzaCC

264

3

500

3 3

InterventisudorsoecolloeccettoperartrodesivertebralesenzaCC Interventisuspalla,gomitooavambraccioeccettointerventimaggiorisu articolazionisenzaCC Interventisuuteroesuannessiperneoplasiemalignenondell'ovaioodegli annessisenzaCC ProstatectomiatransuretraleconCC Altriinterventisull'apparatorespiratoriosenzaCC

336 077

3

AltriinterventisusistemamuscoloͲscheletricoetessutoconnettivosenzaCC

234

3

Interventochirurgicononestesononcorrelatoconladiagnosiprincipale

477

3 3

224 355

3

Trapianticutaneiesbrigliamentodiferitepermalattieendocrine,nutrizionalie metaboliche Interventisulsistemacardiovascolareperviapercutaneasenzainserzionedi stentnell’arteriacoronaricasenzaIMA Interventisull'uretra,età>17anniconCC

3

Altriinterventipermalattieendocrine,nutrizionaliemetabolichesenzaCC

293

3 3

Interventisull'orbita InterventiminorisuintestinocrassoetenuesenzaCC Interventisuartoinferioreeomeroeccettoanca,piedeefemore,età>17anni senzaCC AltriinterventisulsistemacardiovascolaresenzaCC ProstatectomiaconCC InterventisuitessutimolliconCC Interventisureneeuretere,nonperneoplasiasenzaCC InterventiminorisullavescicaconCC Altriinterventisupelle,tessutosottocutaneoemammellaconCC

037 153

3 3

3 3 3 3 3 3 3

287 518 312

219 479 306 226 305 308 269

Polizza Interventi Chirurgici - Condizioni di Assicurazione

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ALLEGATO A: ELENCO INTERVENTI CHIRURGICI CLASSE

N°DRG

3

DESCRIZIONE Interventisunerviperifericiecraniciealtriinterventisusistemanervososenza CC MastectomiatotaleperneoplasiemalignesenzaCC

3

Alterazionimieloproliferativeoneoplasiepocodifferenziateconaltriinterventi

408

3 3 3 3

257 439 534 358

4 4 4 4

MastectomiatotaleperneoplasiemaligneconCC Trapiantidipellepertraumatismo InterventivascolariextracranicisenzaCC InterventisuuteroeannessinonperneoplasiemaligneconCC Escissionelocaleerimozionedimezzidifissazioneinternaeccettoancae femoreconCC LinfomaeleucemiaconinterventichirurgicimaggiorisenzaCC AppendicectomiacondiagnosiprincipalecomplicataconCC LisidiaderenzeperitonealiconCC Altroimpiantodipacemakercardiacopermanentesenzadiagnosi cardiovascolaremaggiore Interventisulsistemacardiovascolareperviapercutaneaconstentnon medicatosenzadiagnosicardiovascolaremaggiore Colecistectomiaeccettolaparoscopicasenzaesplorazionedeldottobiliare comunesenzaCC Colecistectomialaparoscopicasenzaesplorazionedeldottobiliarecomunecon CC Interventisuesofago,stomacoeduodeno,età<18anni InterventimaggiorisullapelvimaschilesenzaCC InterventiminorisuintestinocrassoetenueconCC Interventimaggiorisulcapoesulcollo

4

Trapiantidipellee/osbrigliamentiperulceredellapelleocelluliteconCC

263

4

InterventimaggiorisuintestinocrassoetenuesenzaCC

149

4

Altriinterventipermalattieendocrine,nutrizionaliemetabolicheconCC

292

4 4 4

Altriinterventisull'apparatorespiratorioconCC Splenectomia,età<18anni InterventisulginocchiocondiagnosiprincipalediinfezionesenzaCC Alterazionimieloproliferativeoneoplasiepocodifferenziateconinterventi maggiorisenzaCC

076 393 502

4

Interventisuancaefemore,eccettoarticolazionimaggiori,età<18anni

212

4

Amputazioneartosuperioreeditapiedepermalattieapparatocircolatorio

114

4

Altriinterventisulreneesullevieurinarie

315

4

AmputazionipermalattiedelsistemamuscoloͲscheletricoetessutoconnettivo

213

4 4 4

Interventiperobesità Inserzionedistentcarotideo Altriinterventisull'apparatocircolatorio

288 577 120

4

Interventochirurgicosullaprostatanoncorrelatoconladiagnosiprincipale

476

4

Interventisuancaefemore,eccettoarticolazionimaggiori,età>17annisenza CC

211

3

3 3 4 4 4 4 4 4

4

008 258

537 540 164 150 552 556 198 493 156 335 152 049

407

Polizza Interventi Chirurgici - Condizioni di Assicurazione

10/12

ALLEGATO A: ELENCO INTERVENTI CHIRURGICI CLASSE 4 4 4 4 4 4 4 4

DESCRIZIONE N°DRG Interventisulsistemacardiovascolareperviapercutaneacondiagnosi 555 cardiovascolaremaggiore Eviscerazionepelvica,isterectomiaradicaleevulvectomiaradicale 353 Procedurediagnosticheepatobiliariperneoplasiemaligne 199 InterventisudorsoecolloeccettoperartrodesivertebraleconCC 499 Interventisuesofago,stomacoeduodeno,età>17annisenzaCC 155 Interventisulsistemacardiovascolareperviapercutaneaconstentmedicato 558 senzadiagnosicardiovascolaremaggiore Procedurediagnosticheepatobiliarinonperneoplasiemaligne 200 Sbrigliamentoferitaetrapiantocutaneoeccettomano,permalattiedelsistema 217 muscoloͲscheletricoetessutoconnettivo

4

Interventisuuteroeannessiperneoplasiemalignedell'ovaioodegliannessi

357

4

Interventisureneeuretere,nonperneoplasiaconCC

304

4

AltriinterventisusistemamuscoloͲscheletricoetessutoconnettivoconCC

233

4

Splenectomia,età>17anni Interventisuartoinferioreeomeroeccettoanca,piedeefemore,età>17anni conCC

392

4

AltriinterventivascolariconCCsenzadiagnosicardiovascolaremaggiore

554

4

Interventisuuteroesuannessiperneoplasiemalignenondell'ovaioodegli annessiconCC

354

4

Interventisuancaefemore,eccettoarticolazionimaggiori,età>17anniconCC

210

4 4 4

ResezionerettalesenzaCC Interventisulsurreneesullaipofisi InterventimaggiorisullapelvimaschileconCC Ustioniesteseatuttospessoreconinnestodicuteolesionedainalazionesenza CCotraumasignificativo

147 286 334

4

Amputazionidiartoinferiorepermalattieendocrine,nutrizionaliometaboliche

285

4 4 4

InterventidianastomosiventricolaresenzaCC ArtrodesivertebralecervicalesenzaCC Altriinterventiepatobiliariosulpancreas Interventisulleviebiliari,eccettocolecistectomiaisolataconosenza esplorazionedeldottobiliarecomunesenzaCC ColecistectomiaconesplorazionedeldottobiliarecomunesenzaCC Interventisulsistemacardiovascolareperviapercutaneaconstentmedicato condiagnosicardiovascolaremaggiore Interventisuarticolazionimaggioriereimpiantidiartisuperiori

530 520 201

4

4

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Impiantodipacemakercardiacopermanentecondiagnosicardiovascolare maggioreodidefibrillatoreautomatico(AICD)odigeneratorediimpulsi Altriinterventisull'apparatodigerenteconCC Interventochirurgicoestesononcorrelatoconladiagnosiprincipale InfezionipostͲoperatorieopostͲtraumaticheconinterventochirurgico AltriinterventivascolariconCCcondiagnosicardiovascolaremaggiore Colecistectomiaeccettolaparoscopicasenzaesplorazionedeldottobiliare comuneconCC

218

507

194 196 557 491 551 170 468 579 553 197

Polizza Interventi Chirurgici - Condizioni di Assicurazione

11/12

ALLEGATO A: ELENCO INTERVENTI CHIRURGICI CLASSE 4

DESCRIZIONE Interventimaggiorisultorace

N°DRG 075

4

InterventisunerviperifericiecraniciealtriinterventisusistemanervosoconCC

007

4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5

192 533 532 303 544 442 501 401 195 146 545 498

5 5

Interventisupancreas,fegatoedishuntsenzaCC InterventivascolariextracraniciconCC InterventisulmidollospinalesenzaCC Interventisureneeuretereperneoplasia Sostituzionediarticolazionimaggiorioreimpiantodegliartiinferiori AltriinterventichirurgicipertraumatismoconCC InterventisulginocchiocondiagnosiprincipalediinfezioneconCC LinfomaeleucemianonacutaconaltriinterventichirurgiciconCC ColecistectomiaconesplorazionedeldottobiliarecomuneconCC ResezionerettaleconCC Revisionedisostituzionedell'ancaodelginocchio ArtrodesivertebraleeccettocervicalesenzaCC Interventisulleviebiliarieccettocolecistectomiaisolataconosenza esplorazionedeldottobiliarecomuneconCC Interventisuesofago,stomacoeduodeno,età>17anniconCCcondiagnosi gastrointestinalemaggiore Bypasscoronaricosenzacateterismocardiacosenzadiagnosicardiovascolare maggiore Impiantodidefibrillatorecardiacosenzacateterismocardiaco Malattieinfettiveeparassitarieconinterventochirurgico Altriinterventichirurgicipertraumatismimultiplirilevanti Craniotomia,età<18anni InterventimaggiorisulsistemacardiovascolaresenzaCC Alterazionimieloproliferativeoneoplasiepocodifferenziateconinterventi maggioriconCC Amputazioneperdisturbicircolatorieccettoamputazioneartosuperioreedita piede InterventimaggiorisuintestinocrassoetenueconCCsenzadiagnosi gastrointestinalemaggiore Craniotomia,età>17annisenzaCC Tracheostomiaperdiagnosirelativeafaccia,boccaecollo Interventisuesofago,stomacoeduodeno,età>17anniconCCsenzadiagnosi gastrointestinalemaggiore ArtrodesiverterbralecervicaleconCC InterventidianastomosiventricolareconCC

5

Interventimaggioribilateraliomultiplisullearticolazionidegliartiinferiori

471

5 5

InterventisulmidollospinaleconCC LinfomaeleucemiaconinterventichirurgicimaggioriconCC InterventimaggiorisuintestinocrassoetenueconCCcondiagnosi gastrointestinalemaggiore Interventisupancreas,fegatoedishuntconCC InterventimaggiorisulsistemacardiovascolareconCC Interventimaggiorisullavescica Craniotomia,età>17anniconCC ArtrodesiverterbaleeccettocervicaleconCC

531 539

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5

193 567 550 515 578 486 003 111 406 113 570 002 482 568 519 529

569 191 110 573 001 497

Polizza Interventi Chirurgici - Condizioni di Assicurazione

12/12

ALLEGATO A: ELENCO INTERVENTI CHIRURGICI CLASSE

N°DRG

5

DESCRIZIONE Ustioniesteseatuttospessoreconinnestodicuteolesionedainalazionecon CCotraumasignificativo Altriinterventicardiotoracici Craniotomiaconimpiantodidispositivomaggioreodiagnosiprincipaledi patologiaacutacomplessadelsistemanervosocentrale Bypasscoronaricosenzacateterismocardiacocondiagnosicardiovascolare maggiore Bypasscoronaricoconcateterismocardiacosenzadiagnosicardiovascolare maggiore Artrodesivertebraleconapproccioanteriore/posteriorecombinato

5

Reimpiantodiarti,interventisuancaefemorepertraumatismimultiplirilevanti

485

5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5 5

Artrodesiverterbaleeccettocervicalecondeviazionedellacolonnavertebraleo neoplasiamaligna Craniotomiapertraumatismimultiplirilevanti Interventisullevalvolecardiacheealtriinterventimaggioricardiotoracicisenza cateterismocardiaco Impiantodidefibrillatorecardiacoconcateterismocardiacosenzainfarto miocardicoacuto,insufficienzacardiacaoshock Bypasscoronaricoconcateterismocardiacocondiagnosicardiovascolare maggiore Impiantodidefibrillatorecardiacoconcateterismocardiacoconinfarto miocardicoacuto,insufficienzacardiacaoshock Interventisullevalvolecardiacheealtriinterventimaggioricardiotoracicicon cateterismocardiaco Interventivascolariintracranicicondiagnosiprincipalediemorragia BypasscoronaricoconPTCA

506 108 543 549 548 496

546 484 105 536 547 535 104 528 106

5

Tracheostomiaconventilazionemeccanica=96oreodiagnosiprincipalenon relativaafaccia,boccaecollosenzainterventochirurgicomaggiore

542

5

Impiantodialtrosistemadiassistenzacardiaca

525

5

Ustioniesteseoustioniatuttospessoreconventilazionemeccanica=96ore coninnestodicute

504

5 6 6 6 6 6 6 6

Ossigenazioneextracorporeaamembraneotracheostomiaconventilazione meccanica=96oreodiagnosiprincipalenonrelativaafaccia,boccaecollocon interventochirurgicomaggiore Trapiantorenale Trapiantodimidolloosseo Trapiantodipancreas Trapiantodifegatoe/otrapiantodiintestino Trapiantodicuoreoimpiantodisistemadiassistenzacardiaca Trapiantosimultaneodipancreas/rene Trapiantodipolmone

541 302 481 513 480 103 512 495

Polizza Interventi Chirurgici - Modulo di Polizza (fac-simile)

1/4

Polizza P Po lizza Interventi Inte t rventi Chirurgici Chirurgici MODULO MO DULO DI DI PO POLIZZA L IZ Z A CONTRAENTE CONT RAENTE NOM NOME E COGNOM COGNOME E

DECORRENZA DE CORRE ENZA P POLIZZA OLIZZA dal dalle le or ore e 24,00 24,00 del del xx/ xx/xx/xxxx xx/xxxx

CODICE CODI CE F FISCALE ISCALE xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

SCADENZA SC ADENZA PO POLIZZA LIZZA al alle le ore ore 24 24,00 ,00 del del xx/ xx/xx/xxxx x xxxx xx/ DURATA DURA TA P POLIZZA OLIZZA AN ANNUALE NUALE C CON ON T TACITO ACITO RINNOVO RINNOVO

POLIZZA PO LIZZA N. xxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx RATEIZZAZIONE RA TEIZZAZIONE DEL DEL PREMIO PREMIO XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX

PREMIO PR EMIO M MENSILE ENSILE

SCADENZA SC ADENZA PR PRIMA IM A R RATA ATA or ore e 24,00 24,00 del del xx/ xx/xx/xxxx xx/xxxx x

!X XXXXXXX,XX X X X X X X ,X X

PREMIO PR EMIO AN ANNUALE A NUALE ! X XXXXXX,XX XXXXX,XX

CONVENZIONE CONV ENZIONE : NON PREVISTA PREVISTA

DATI DA TI CONTRAENTE CONTRAENT N E CONTRAENTE CONT RAENTE NOM NOME N E COGNOME COGNOME Luogo di nascita nascita

Data Da ta d dii n nascita a s c it a

CITTA’ CI TTA’ P PR R

XX/XX/XXX X X/XX/XXX

Residenza Re s id e n z a

VIA VI A COMUNE COMUNE CAP CAP PR PROVINCIA OVI V NCIA NAZIONE NAZIONE

Sesso Se sso X

Email Em a il

Fax Fa ax

Telefono T Te lefono fisso f is s o

Telefono Te lefono cellulare c e llu la r e

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx

Recapito Recapito (se (s ed diverso iverso d dalla a lla Residenza) Re s id e n z a )

VIA VI A COMUNE COMUNE C CAP AP PROVINCIA PROVI V NCIA NAZIONE NAZIONE

DATI DA TI AS ASSICURATI SICURAT A I Persone Pe rso n e d del el n nucleo ucleo fa familiare a m ilia r e d del el C Contraente ontraente ((incluso): incluso): o): XX Persone Pe rsone assi assicurate curate nel nell’ambito l’ambito del del nucleo nucleo familiare familiare del Contraente Contraente (compreso (compreso lo o stesso stesso se se Assicurato): Assicurato): XX

Assicurati As s ic u r a ti

Codice Co dice fiscale fis c a le

Prov. Pr ov.

Rel. R Re l. Par. P a r.

COGNOME COGNOM E NOME NOM ME -1

XXXXXXXXXXX XXX

XX

XX

COGNOME COGNOM E NOME NOM ME – 2

XXXXXXXXXXX XXX

XX

XX

COGNOME COGNOM OME NOME NOM ME – 3

XXXXXXXXXXX XXX

XX

XX

COGNOME COGNOM OGNOME NOME NOM M –4 ME

XXXXXXXXXXX XXX

XX

XX

COGNOME COGNOM NOME NOME NOM ME – 5

XXXXXXXXXXX XXX

XX

XX

COGNOME COGNOM E NOME NOM OM ME – 6

XXXXXXXXXXX XXX

XX

XX

COGNOME COGNOM E NOME NOM ME - 7

XXXXXXXXXXX XXX

XX

XX

!!

Rel. Rel. Par.= Par.= Relazione Relazione di di parentela parentela con con il Contraente: Contraente: CO= CO= Coniuge; Coniuge; FG FG = figlio/a; figlio/a; CV CV = Convivente Convivente more more uxorio uxorio

PIEDINO PI EDINO ISA ISA

TRIPLICE TRIPLICE COPIA: COPIA: CONTRAENTE, CONTRAENTE, FILIALE FILIALE E COMPAGNIA C O M P A G N IA

Polizza Interventi Chirurgici - Modulo di Polizza (fac-simile)

2/4

PACCHETTI PA CCHETTI SC SCELTI E TI E PREMI EL PREMI LORDI LORDI ME MENSILI N S IL I

COGNOME COGNOM E NOME N NOM E-1

!

Pacchetto Pa cchetto Base Base

!

!

!

Premio P Pr emio lordo lo rd o

Opzione Op zione di di In Indennizzo dennizzo scelta scelta

! XXXX,XX X X X X ,X X

-

Premio P Pr emio lordo lo rd o

Opzione Op zione di di In Indennizzo dennizzo scelta scelta

Indennizzo In dennizzo In Interventi t rventi te

! XXXX,XX X X X X ,X X

-

Indennizzo fo Indennizzo forfettario rfettario aggiuntivo aggi untivo

! XXXX,XX X X X X ,X X

-

Indennizzo In dennizzo In Interventi t rventi te

Pacchetto Pa cchetto Plus P us Pl

PREMIO PR EMIO TO TOTALE T LE TA Premio Premio Lordo Lor do

Sconto Sc o n to n nucleo u c le o familiare fa miliare

PREMIO PR EMIO LO LORDO RDO TOTALE TO OTALE

Di ccui ui imposte imposte

MENSILE ME N S IL E

! XXXX,XX X X X X ,X X

- ! XXXX,XX X X X X ,X X

! XXXXX,XX X X X X X ,X X

!X XXXX,XX X X X ,X X

ANNUALE AN NUAL A E

! XXXX,XX X X X X ,X X

- ! XXXX,XX X X X X ,X X

! XXXXX,XX X X X X X ,X X

!X XXXX,XX X X X ,X X

Polizza Interventi Chirurgici - Modulo di Polizza (fac-simile)

3/4

DICHIARAZIONI DI CHIARAZIONI O DE DEL L CONTRAENTE CONTRAENTE Dichiaro: D ichiaro: !

Di a aver ver rricevuto, ic e v u t o , p prima rima della della sottoscrizione, sottoscrizione, lla aN Nota ota Informativa, Informativa, lle e Condizioni Condizioni di di Assicurazione Assicurazione ed ed il il Gl Glossario o s s a r io che compongono compongono il il Fascicolo Fascicolo Informativo Informativo ((Mod. Mod. 186302 ed. 05 05/2016) /2016) re rrelativo la t iv o a alla lla Po Polizza lizza Interventi Interventi Chirurgici. C h ir u r g ic i.

x

Contraente Co n tr a e n te !

Di a aver ver rricevuto icevuto iill mo modulo dulo unico unico 7A/7B 7A/7B rrilasciato ila s c ia to d dall’intermediario all’intermediario iincaricato ncaricato e ccontenente ontenente lla a ccomunicazione omunicazione ssulle u lle regole re g o le d dii ccomportamento omportamento ccui ui g glili iintermediari ntermediari ssono ono ttenuti e n u ti n nei ei cconfronti onfronti d dei ei ccontraenti ontraenti e lle e iinformazioni nformazioni ssull’Intermediario, ull’Intermediario, suii p su potenziali otenziali co conflitti n flitti d dii iinteresse nteresse e sugli suglli sstrumenti trumenti di ttutela utela del C Contraente. ontraente.

!

Di a aver ver ricevuto ricevuto iill Questionario Questionario di di Adeguatezza. A d e g u a te z z a .

x Contraente Co n tr a e n te !

Che lle Che en notizie o tiz ie e i d dati ati iindicati n d ic a ti n nelle e lle p presente r e s e n te p polizza olizza ssono ono cconformi o n fo r m i a all vvero e ro n nella e lla p piena iena cconsapevolezza onsapevolezza cche, he, a aii ssensi ensi deglii ar degl articoli ticoli 1892 e 1893 del C Codice odice C Civile, ivile, le dichiarazioni dichiarazioni non non veritiere, veritie i re, inesatte inesatte o reticenti reticenti rese rese per per la conclusione conc clusione del contratto contratto possono compromettere c com promettere iill diritto diritto alla alla prestazione presttaz a io one e assicurativa. assicur cu ativa.

!

Di impegnarmi impegnarmi a consegnare consegnare all’Assicurato, all’Assicurato, qualora qualora diverso diverso dal dal Contraente, Contraent n e, e copia copia dell’Informativa dell’Informativa sulla sulla u pol polizza iz z a e su sul ul tr trattamento attamento d dei ei dati dati personali personali che che lo lo riguardano, riguardano, sollevando sollevando In Intesa ntesa S Sanpaolo anpaolo A Assicura ssicura S S.p.A. .p.A. dalla dalla responsabilità re s p o n s a b ilità d dii o ogni gni d danno anno cche he d dovesse ovesse d derivare erivare d dal al m mio io iinadempimento. n a d e m p im e n to .

x Contraente Co n tr a e n te !

Di accettare a c c e tta r e e espressamente s p r e s s a m e n te a aii s sensi ensi e p per er g gli li e effetti ffe tti d dii c cui ui agli agli artt. artt. 1341 1341 e 1342 1342 d del el Co Codice dice Civile, Civile, i seguenti s e g u e n ti articoli ar rticol c i del delle le Condizioni Condizioni di Assicurazione: Assicuraz a ione: A Art. rt. 3 – Decorrenza D e c o rre n z a d dell’assicurazione e ll’a s s ic u r a z io n e e p pagamento a g a m e n to d del el p premio remio Ar Art.-8 t.-8 Sistemi Si s te m i a alternativi lte r n a tiv i d dii rrisoluzione is o lu z io n e d delle elle ccontroversie ontroversie e fforo oro ccompetente; o m p e te n te ; A Art. rt. 18 – D Delimitazioni e lim it a z io n i d dell’assicurazione: e ll’a s s ic u r a z io n e : esclusioni, es clus u ioni, A Art. rt. 19 19 – Denuncia Denuncia e lliquidazione iquidazione ssinistri, in is tr i, A Art.-20 rt.-20 Documentazione,– Documentazione,– Art. Art. -21 Obblighi O b b lig h i d dell’Assicuratoe ll’A s s ic u r a to accertamenti ac cer e tamenti del della la ssocietà; ocietà; Art. Art. 23 23 – Assicurazioni Assicurazioni p presso re s s o a altri ltri a assicuratori. ssicuratori.

x Contraente Co n tr a e n te

MODALITA’ MO D A L IT A ’ D DII PAGAMENTO PAGAMENTO DEL DEL PREMIO PREMIO Il p Il pagamento agamento d del el p premio remio a avviene vviene tr tramite amite a addebito ddebito ssul ul cconto onto ccorrente orrente in indicato dicato o d dii sseguito eguito ccon on p possibilità ossibilità d dii fr frazionamento azionamento mensile, me nsile, ssenza enza a applicazione p p lic a z io n e d dii ccosti o s ti a aggiuntivi. g g iu n tiv i. I p Il pagamento agamento d del el p premio remio a avviene vviene di direttamente rettament e e a ffavore avore del della la S Società; ocietà; ll’estratto ’estrat a to cconto onto banc bancario ario ccostituisce ostituisce qu quietanza uietanza di pagamento. p pagam mento ento. Il C Contraente ontraente o il T Titolare itolare d del el cconto, onto, sse ed diverso iverso d dall’Aderente, all’Aderente, a autorizza utorizza la B Banca anca xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx ad d addebitare add ddebitare ssul ul ssuo uo cconto onto i pr premi emi a assicurativi, ssicurativi, lle e ffranchigie r a n c h ig ie e o ogni gni a altro ltro iimporto mporto cche he ssaranno aranno ccomunicati omunicati d dalla a lla C Compagnia, ompagnia, dovuto dovut uto iin n fo forza o za del or della la pr presente esente P Polizza. olizza. Il premio premio è stato stato a addebitato, ddebitato, ssalvo alvo b buon uon fin fine, e, ssul ul cc/c /c [IB [IBAN] AN] xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Il tito titolare lare del del cconto, onto, sse e d diverso iverso d dal al C Contraente, ontraente t , a apponendo pponendo la p propria ropria fir firma ma d dichiara ichiara a altresì ltresì d dii a aver ver rricevuto icevuto l’in l’informativa formativa ssul ul trattamento tr attamento o dei dei d dati ati p personali ersonali d dii p persone ersone fis fisiche iche ((terzo terzo p pagatore). agatore).

x Titolare Ti tolare del del conto conto (s (se ed diverso iverso d dal al Co Contraente) n tr a e n te )

x Contraente Co ntraente / Assicurato A s s ic u r a t o

Polizza Interventi Chirurgici - Modulo di Polizza (fac-simile)

4/4

DISDETTA DI SDETTA DELLA DE ELLA POLIZZA POLIZZA La pol polizza izza ha dur durata ata annual annuale e e pr prevede evede iill ttacito acito rrinnovo. innovo. IIll C Contraente ontraente p può uò rrecedere e c e d e re a annualmente n n u a lm e n t e d dalla a lla p polizza, o liz z a , d dando ando disdetta di sdetta dal da al ccontratto ontratto ent entro ro 30 gi giorni orni dal dalla la sscadenza cadenza annual annuale e iinviando nviando una ccomunicazione omunicazione sscritta critta iindirizzata ndirizzata ccon on llettera ettera raccomandata ra c c o m a n d a ta A A/R /R a In Intesa tesa Sanpaolo Sanpaolo A Assicura ssicura S S.p.A. .p.A. Altrimenti, Al trimenti, iill C Contraente o n tr a e n te p può uò rrecarsi ecarsi direttamente d ir e tta m e n te p presso resso lla a ffiliale, iliale, se sempre m p re e entro n tr o 3 30 0g giorni, io r n i, p per er d disdire isdire iill co contratto. n tr a tto .

SPAZIO SPA Z IO R RISERVATO ISE ERVATO AL AL SOGGETTO SOGGETTO INCARICATO INCARICATO DEL DEL COLLOCAMENTO COLLOCAMEN NTO Il Sottoscritto Sottoscritto incaricato incaricato del del ccollocamento, ollocamento, at attesta a testa la la rregolarità egolarità e ll’autenticità ’autenticità di tu tutte tte le sottoscrizioni sottoscrizioni nonché nonché d dii a aver ver provveduto pr ovveduto al alla la pr preventiva eventiva iidentificazione dentificazione per personale sonale dei ssoggetti oggetti ffirmatari. irmatari. Cognome Co gnom e e n nome om e _ ____________________________ ___________________________

Matricola Ma tricola __________ ____________________________________________ ___________________________________ ________________ ___ ______

Firma F Fi rma del So Soggetto ggetto iincaricato ncaricato del del collocamento collo ocamento

x Contraente Co n r a e n te p nt per er s sottoscrizione o t t o s c r iz io n e d della ella Polizza P o liz z a

Luogo e da data ata em emissione issione P Polizza olizza

Intesa In tesa Sanpaolo Sanpaolo Assicura Assicura S.p.A. S.p.A. Amministratore Am ministratore Delegato D e le g a t o Firma Fi rm a CONSENSO CONS ENSO AL AL TR TRATTAMENTO ATTAMENTO DEI DEI DATI DATI PERSONALI PERSONALI Letta ll’informativa Letta ’inffo orrmativa ssul ul ttrattamento rattamento dei dat datii pe personali ersonali rrilasciata ilasciata da IIntesa ntesa S Sanpaolo anpaol olo A Assicura ssicura S S.p.A. .p.A. ai ssensi ensi del dell’art. l’arrt. 13 del D.Lgs. D. Lgs. n. n. 196/2003 196/2003 e rriportata ip o r ta ta n nella ella Do Documentazione cumentazione ccontrattuale o n tr a ttu a le d dii rriferimento iferimento ((Mod. Mod. 186302 ed. 05 05/2016), /2016), di di seguito s e g u ito denominata denom inata ll’“Informativa” ’“Informativa” o lle e ““Informative” Infformative” es esprimo, primo, apponendo lla am mia ia ffirma, irma, iill cconsenso: onsenso: ! al ttrattamento rat a tamento dei miei miei dat datii per personali sonali ssensibili; ensibili; ! alla al la ccomunicazione omunicazione dei m miei iei dat datii per personali, son nalli, anc an anche he ssensibili, ensibili, e al lloro oro su successivo ccessi s vo ttrattamento r a tta m e n to d da ap parte a r te d delle elle ca categorie te g o r ie d dii soggetti so ggetti iindicati ndicati a all p punto u n to 5 d dell’Informativa ell’Informativa q quali, u a li, a ad de esempio, sempio, so società cietà d del el G Gruppo ruppo IIntesa ntesa S Sanpaolo anpaolo e so soggetti g g e tti e esterni sterni al m menzionato e ionato G enz Gruppo ruppo (c ((come ome ri riassicuratori assicura atori e ed da altri ltri iintermediari); ntermediari); ! al ttrasferimento ras a ferimento al all’estero l’e estero d dei ei m miei iei d dati, ati, a anche nche ssensibili, ensibili, ccome ome in indicato dicato a all p punto unto 5 le lett. tt. a) a) del dell’Informativa l’Informativa ((Paesi Paes a iU UE Ee Paesi Pa esi extra e x tr a U UE); E); per le le ffinalità inalità as assicurative sicurativve – contrattuali contrattuali e o obblighi bblig l hi d dii le legge gge in indicate dicate a all p punto unto 2 2,, le lett. t a tt. a)) e b b)) d dell’Informativa. ell’Informativa. Le rricordiamo icordiam a o che senz senza za ttale ale consenso nso no non n è possibile possibile concludere concludere o dare dare esecuzione e esecuz ione al rapporto rapporto contrattuale. contrattuale.

x Contraente Co ntraente / As Assicurato s ic u r a to Barrando Ba arrando ll’opzione ’opzione ssottostante o tto s ta n te e a apponendo pponendo lla am mia ia ffirma irma iin n ccalce, a lc e , a altresì: ltr e s ì: " presto presto iill consenso con nsenso

" nego iill consenso consenso

" non no on rrispondo ispondo

al ttrattamento rattament e o dei m miei iei dat datii per personali sonali da pa parte arte di IIntesa ntesa S Sanpaolo anpaolo A Assicura ssicura S S.p.A. .p.A. per ssvolgere volgere at attività tività ffunzionali unzional o i al alla la promozione pr om moz zione i e e vendi vendita ta di pr prodotti odotti e/ e/o o sservizi ervizi pr p propri opri o di tterzi erzi ed ef effettuare fettuare iindagini ndagiini di m mercato, ercato, di ccustomer ustomer sa satisfaction tisffact c io n e d dii comunicazione co munica azione co commerciale mmerciale co con n lle e M Modalità o d a lità d dii co contatto ntatto ttradizionali radizionali e a automatizzate utomatizzate iindicate ndicate n nell’Informativa ell’Informativa e iin n vi via a autonoma aut onom ma o avval avvalendosi endosi di ssoggetti oggetti tterzi erzi appo appositamente ositamente iincaricati. ncaricati. " presto presto iill consenso con nsenso

" nego iill consenso consenso

" no non on rispondo rispondo

alla ccomunicazione alla omun nicazione dei m miei iei dat datii per personali sonali da d par parte te di IIntesa ntesa S Sanpaolo anpaolo A Assicura ssicura S S.p.A. .p.A. ai ssoggetti oggetti del G Gruppo rupp po IIntesa ntesa Sanpaolo Sa npaolo iindicati n d ic a ti a all p punto unto 4 llett. e tt. b b)) d dell’Informativa, e ll’In fo r m a tiv a , p per er ssvolgere v o lg e r e a attività ttività ffunzionali u n z io n a li a alla lla p promozione romozione e vvendita e n d ita d dii p prodotti rodotti e e/o /o servizi se rvizi e ed d e effettuare ffettuare iindagini n d a g in i d dii m mercato, ercato, d dii cu customer stomer sa satisfaction tisffaction e d dii co comunicazione municazione co commerciale mmerciale co con n lle e M Modalità o d a lità d dii contatto co ntatto ttradizionali radizionali e a automatizzate utomatizzate iindicate ndica c te n nell’Informativa ell’Informativa e iin n vi via a a autonoma u to n o m a o a avvalendosi vvalendosi d dii so soggetti ggetti tterzi erzi appositamente appos itament e e iincaricati. ncaricati.

x Contraente Co ntraente / Assicurato A s s ic u r a t o

Mod. 186302 - Ed. 05/2016

Polizza Interventi Chirurgici

 

 

 

 

   

ADDENDUM DI AGGIORNAMENTO AL FASCICOLO INFORMATIVO

Con la presente nota, da considerarsi parte integrante del Fascicolo Informativo relativo ai contratti di assicurazione stipulati con Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A, si rende noto che, con decorrenza 30 giugno 2016, il recapito telefonico del Servizio Clienti 848.124.124) cui rivolgersi per informazioni sulle polizze viene sostituito dal numero verde 800.124.124. Il Servizio Clienti è disponibile: -

da lunedì a venerdì dalle ore 8.30 alle ore 20.00 il sabato dalle ore 8.30 alle ore 13.30

Deve pertanto intendersi modificato e aggiornato ogni riferimento al recapito telefonico del Servizio Clienti indicato nel Fascicolo Informativo consegnato alla clientela all’atto della sottoscrizione dei contratti assicurativi.

Resta ferma ogni altra indicazione e condizione contenuta nel Fascicolo Informativo.

Documento redatto in data 30/06/2016