ORGANIZZAZIONE SENZA BARRIERE: porte da aprire o percorsi da costruire?

          

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

Pagina

ORGANIZZAZIONE SENZA BARRIERE: porte  da aprire o percorsi da costruire?     Lucia Centillo:  Benvenuti  a  questa  sessione.  Parlare  di  barriere,  non  solo  architettoniche,  richiede  un  notevole  sforzo,  anche  di  tipo  culturale,  nell’affrontare diversamente ciò che spesso viene invece subito. Abbiamo  un sistema sanitario riconosciuto fra i primi al mondo rispetto alla capacità  di trasformare le risorse impegnate in efficacia delle cure. Al contempo, è  uno  dei  sistemi  in  cui  si  evidenzia  la  maggior  criticità  nell’accessibilità  al  sistema  stesso.  Parlerei  quindi  di  organizzazione  senza  barriere  –  come 

1 

Rivendicare i diritti vuol dire contrattare in concreto gli spazi della propria  libertà. Essere liberi significa essere messi nella condizione di realizzare al   meglio le proprie capacità, di dispiegare ciò per cui si è predisposti”    (Salvatore Natoli, 2010) 

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

2  Pagina

recita  il  titolo:  “Organizzazione  senza  barriere:  porte  da  aprire  o  percorsi  da  costruire?”  –  considerandole  non  soltanto  in  termini  fisici.  Il  punto  nodale  sta  nel  superamento  di  tutte  le  barriere:  fisiche,  culturali,  di  linguaggio.  Il  nostro  sistema  si  basa  sul  principio  dell’uguaglianza,  fortemente sottolineato dall’art. 3 della Costituzione, non sempre esigibile  alla  prova  dei  fatti.  Per  noi  infermieri  prendersi  cura  è  connesso  al  concetto  di  procedura  accessibile  orientata  all’altro.  Dunque,  centralità  della  persona  prima  ancora  della  centralità  del  paziente.  Questo  deve  condurci a mediare tra quello che è il management organizzativo e la presa  in  carico  del  paziente.  È  pertanto  fondamentale  orientare  il  servizio  –  l’organizzazione del servizio e le strutture – ad una presa in carico globale  della  persona  con  i  suoi  bisogni  e  le  sue  limitazioni:  è  implicito  nel  processo nursing il soddisfacimento dei bisogni e la capacità di intervenire  a sostegno di quelli che sono i limiti della persona. Pertanto è necessario  agire per progettazione – porte da aprire e/o percorsi da costruire – e la  progettazione  non  la  possiamo  considerare  estranea  alla  ricerca.  Dobbiamo  rinforzare  il  modello  della  ricerca  anche  in  funzione  di  un’organizzazione  senza  barriere,  di  un  modello  centrato  sulla  persona.  Spesso ci riferiamo al cittadino che accede al servizio, ma esistono anche  delle  colleghe  e  dei  colleghi  che  possono  avere  gli  stessi  problemi  del  cittadino.  Quando  ho  iniziato  a  lavorare,  dopo  19  anni,  sei  mesi  e  un  giorno  si  poteva  andare  in  pensione.  Oggi  non  è  più  così.  Nella  nostra  legislazione il lavoro dell’infermiere non è un lavoro usurante, ma spesso  dobbiamo  fare  i  conti  anche  con  situazioni  legate  alle  idoneità  condizionate. E non sono sempre questioni legate al mal di schiena o alla  difficoltà  di  sollevare  pesi.  Possono  esserci  situazioni  ben  più  gravi.  Non  vogliamo  pensare  che  possano  essere  escluse  dal  mercato  del  lavoro  –  dalla  piena  produttività  rispetto  alla  potenzialità  che  ciascun  individuo  possiede,  anche  dal  punto  di  vista  professionale  –  delle  persone  a  causa  dei limiti legati al funzionamento della struttura. La città di Torino, quando  in  Torino  si  apre  un  bar,  un  ristorante,  un  servizio  pubblico,  verifica  la 

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

3  Pagina

presenza dei servizi igienici per portatori di handicap nonché l’accessibilità.  Siamo certi che nella pubblica amministrazione, nei nostri servizi, si faccia  lo stesso? Quando abbiamo di fronte un cittadino che fa fatica a capire il  nostro  linguaggio,  ci  siamo  mai  domandati  se  la  sua  difficoltà  di  comprensione è un percorso da costruire o una porta da aprire? Pensiamo  agli stranieri, alle persone che hanno difficoltà a comprendere il linguaggio  medico,  a  quei  cittadini  che,  dal  punto  di  vista  culturale,  hanno  delle  barriere da superare. Questo ragionamento affonda le proprie radici anche  da un punto di vista deontologico: i limiti di una persona nell’accedere al  servizio  rappresentano  un  dovere  deontologico.  Esaminando  il  core  business professionale, possiamo identificare la tutela della sicurezza e la  continuità assistenziale elementi fondamentali. Dobbiamo quindi rilevare i  problemi, stabilire le professionalità da coinvolgere, indirizzare l’assistito,  verificare  l’efficacia  delle  soluzioni.  Questi  quattro  aspetti  –  determinanti  ai  fini  del  processo  nursing  –  sono  applicabili  anche  al  tema  dell’organizzazione senza barriere. Il fine ultimo è rappresentato dal bene  della  persona,  applicando  il  principio  della  beneficialità,  ossia  la  persona  col suo vissuto, il malato con la sua malattia, attraverso un modello che si  sviluppa per autonomia relativa. Noi siamo in grado, attraverso il principio  della  beneficialità,  di  identificare  ciò  che  facciamo  in  quanto  utile,  in  quanto  produce  il  massimo  del  beneficio.  Focalizzando  il  nostro  ragionamento  sulla  continuità  assistenziale,  quando  prendiamo  in  carico  una persona il nostro percorso, ad un certo punto, si ferma nel congedo –  la  dimissione  piuttosto  che  l’accompagnamento  alla  morte  –  o  nella  continuità assistenziale. In quest’ultimo caso sappiamo che la persona che  assistiamo può entrare ed uscire da un percorso dove noi infermieri siamo  un nodo della rete. In questo caso la continuità assistenziale – differente a  seconda della specialistica o delle condizioni che andiamo ad affrontare –  ha una sorta di core per quanto riguarda l’omogeneità delle caratteristiche  a livello di tutte le specialistiche. Proviamo a leggerle in funzione di quello  che  è  l’argomento  odierno,  intimamente  connesso  all’aspetto 

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

4  Pagina

dell’efficienza  e,  conseguentemente,  al  risparmio  delle  risorse.  Questa  mattina  veniva  portato  l’esempio  della  radiografia  fatta  al  letto  del  paziente. Ebbene, in Piemonte, grazie allo stimolo professionale di alcuni  colleghi  –  tecnici  di  laboratorio  e  un  Capo  Sala  della  radiologia  delle  Molinette – si è realizzato un progetto di radiologia a domicilio in quanto  la  difficoltà  di  deambulazione  può  essere  limitata  nel  tempo,  ma  anche  legata,  non  di  rado,  al  problema  della  non  autosufficienza.  Un  primo  aspetto della nostra tematica può essere quindi identificato nel risparmio  di  risorse  e  nell’efficienza.  Il  secondo  aspetto  riguarda  il  miglioramento  della  qualità,  pertanto  dell’efficacia,  sia  in  termini  fisici  che  comunicativi.  Altro aspetto fondamentale che possiamo rilevare nel core business della  continuità assistenziale è quello del modello di lavoro interprofessionale e  di rete. Mi riferisco al coinvolgimento della persona e del suo caregiver. Un  limite,  a  mio  avviso,  sta  nel  concepire,  soprattutto  nella  non  autosufficienza  grave,  il  familiare  quale  caregiver  prevalente.  Credo  che,  attraverso  un  case  manager,  il  caregiver  dovrebbe  essere  sollevato  da  alcuni  oneri.  Spesso  le    infermiere  fanno  da  ‘interfaccia’  con  la  moglie  anziana di un paziente gravemente malato. È necessario mettere in campo  delle  azioni  di  sostegno  anche  nei  confronti  del  caregiver  che  può  ammalarsi  e  talvolta  morire,  a  causa  della  fatica,  prima  del  suo  assistito.   Questo  riguarda  soprattutto  le  donne,  le  quali,  in  alcuni  casi,  lasciano  il  lavoro per assistere familiari gravemente ammalati. Inoltre ritengo che si  debba  investire  strategicamente  nel  miglioramento  delle  condizioni  culturali  dell’organizzazione  attraverso  strumenti  informativi  adeguati,  riducendo la burocrazia ed il contenzioso –  malasanità vera o presunta –  che  non  di  rado  ci  pone  nella  condizione  di  dover  recuperare  il  rapporto  col  paziente.  Dobbiamo  invece  rassicurare  le  persone,  lavorando  per  il  superamento  dei  problemi  di  comunicazione,  per  l’adeguamento  del  linguaggio nei confronti di chi abbiamo di fronte. Dobbiamo inoltre uscire  dagli  schemi.  Gli  schemi  –  il  concetto  di  cura  e  di  dimissione  –  cambiano  rispetto a un tempo, possono essere rimessi in discussione attraverso un 

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

5  Pagina

approccio  sistematico  ai  bisogni,  correlato  anche  al  superamento  delle  barriere  e  all’individuazione  di  anelli  di  congiunzione,  ovverosia  di  quei  meccanismi che tengono insieme bisogni diversi con potenzialità diverse:  l’ospedale,  il  territorio,  i  medici  di  Medicina  Generale,  ecc.  Rispetto  ai  limiti dei pazienti, è possibile mettere in campo una serie di energie legate  alla  rete,  coinvolgendo  i  gruppi  di  interesse  delle  comunità  locali.  Mi  riferisco  al  lavoro  dei  piani  di  zona,  ai  PePS,  che  in  Piemonte  sono  stati  realizzati  su  consiglio  dell’OMS.  Rispetto  a  tutto  ciò,  noi  infermieri  dovremmo essere attori protagonisti. La sessione plenaria di apertura dei  lavori ha evidenziato il bisogno di una maggiore umanizzazione dei servizi  e di un maggiore orientamento alle persone al fine di rispondere ai bisogni  di una società che invecchia, caratterizzata da cronicità, fragilità e diffusa  povertà. Una società che ci chiede di agire sull’accesso, a tutti i livelli, sulla  presa  in  carico  e  quindi  sulla  continuità  assistenziale,  sulla  capacità  di  creare,  individuare  e  costruire  prestazioni,  presidi  ed  ausili,  nonché  percorsi  che  consentano  al  cittadino  di  affrancarsi  dai  livelli  di  povertà,  dagli handicap e dalla fragilità. Si richiedono quindi delle azioni di supporto  da indirizzare – questa è la mia opinione – in alcuni settori come quello dei  minori,  dell’area  della  disabilità,  della  non  autosufficienza,  degli  adulti  in  difficoltà,  attraverso  percorsi  di  integrazione  socio‐sanitaria  e  politiche  pubbliche  oltre  che  competenze  di  tipo  professionale  che  abbiano  ben  chiaro  questo  tipo  di  accordo  al  fine  di  utilizzare  i  servizi  quale  punto  di  riferimento. Nei servizi noi infermieri abbiamo un ruolo strategico e in essi  possiamo incidere, tutti insieme, su quella che è la continuità assistenziale  attraverso  percorsi  veri,  utilizzando  il  Technology  Assessment.  Questo  ci  consentirà di raggiungere tutti. Ma per far ciò è necessario variare alcuni  aspetti legati alle nostre conoscenze, competenze e modelli organizzativi.  Dobbiamo inoltre considerare che grazie alla crisi economica aumentano i  bisogni e diminuiscono le risorse. Noi possiamo e dobbiamo incidere sulle  fragilità,  producendo  salute  e  non  soltanto  consumando  assistenza.  Quando  interveniamo,  anche  nel  campo  dell’organizzazione  senza 

barriere,  produciamo  salute  rendendo  autonome  le  persone,  facendo  in  modo  che  la  persona  in  carrozzina,  quella  non  in  grado  di  accedere  alla  nostra lingua con facilità, ecc., rappresentino un indicatore di base atto a  facilitare l’aiuto e l’accessibilità di tutti. Una donna che ha un bambino in  carrozzina  è  una  donna  che  ha  difficoltà  a  muoversi,  quasi  come  chi  ha  problemi nella deambulazione. Per noi infermieri questi sono indicatori da  tener presente per poter migliorare l’assistenza nel suo insieme. Su questi  aspetti nei piani sanitari vi sono degli interessanti riferimenti. Invito anche  a  far  riferimento  alla  Convenzione  ONU  relativamente  alle  persone  con  disabilità,  ratificata  dal  Parlamento  italiano.  Ha  quindi  valore  nel  nostro  Paese. Non riguarda soltanto l’handicap di tipo motorio, bensì tutti i tipi di  handicap.  Dovremmo  conoscerla  così  da  applicare,  responsabilmente,  i  principi  previsti  dalla  stessa  Convenzione.  Eviteremmo  di  riempire  i  cassetti  di  carte  e  documenti,  facendo  le  battaglie  sulle  virgole.  Battaglie  che  non  producono  effetti  positivi.  Dopo  questo  cappello  introduttivo  fatto  di  stimoli  che  mi  auguro  possano  essere  ripresi,  presento  la  prima  relatrice. Per ragioni di salute non sarà presente Mara Pellizari di Udine. Il  tema  della  sua  relazione  era:  “L’organizzazione  dell’assistenza  in  ambito  domiciliare: modelli applicati e risultati”. Cercheremo di compensare la sua  assenza attraverso gli altri interventi, incluso quello del pubblico in sala. Ci  parleranno  Marianne  Bengtsson  Agostino  (esperienze  organizzative  in  Svezia),  Tiziana  Lavalle  di  Piacenza  (esperienze  di  organizzazione  infermieristica  tra  ospedale  e  territorio)  e  Francisca  Anaya,  spagnola  (esperienze  organizzative  in  Spagna).  La  parola  a  Marianne  Bengtsson  Agostino:  “Assistenza  infermieristica  e  ambiente  di  vita:  esperienze  organizzative in Svezia”. Grazie.   

Pagina

6 

 

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

Pagina

Assistenza infermieristica e ambienti di vita: esperienze organizzative in  Svezia    Marianne Bengtsson Agostino:   Buongiorno.  Ringrazio  gli  organizzatori  per  avermi  invitata  a  partecipare  a  questo  bellissimo  Convegno  dal  titolo  “Organizzazione senza barriere: porte da  aprire  o  percorsi  da  costruire?”.  Il  mio  intervento  riguarda  soprattutto  la  medicina  preventiva  pediatrica.  Vi  ho  lavorato  nel  passato  e  recentemente  ho  collaborato  a  pianificare  un  corso  di  aggiornamento  per  infermieri  responsabili della pediatria preventiva a Stoccolma.     Gli argomenti della mia relazione sono così sintetizzati:  • notizie introduttive sulla Svezia;  • leadership e formazione;  • la pediatria preventiva – un modello infermieristico;  • nuove esigenze – apprendimento continuo – apertura – cambiamento.    La  Svezia  è  un  paese  scarsamente  popolato  su  un  territorio  vasto  (ca  450.000 km2).   Oltre il 10% della popolazione non ha origini svedesi.    Nel 2000 il numero dei medici era in totale  28.000,  di cui pediatri 1.230.  Oggi  i  medici  sono  30.000  e  gli  infermieri  140.000,  mentre  in  Italia  abbiamo  all’incirca  350.000  medici  e  350.000  infermieri.  Questa  è  una  realtà che incide sensibilmente sull’organizzazione e sul cambiamento.    

7 

 

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

8  Pagina

La  pediatria  preventiva  –  un  modello  infermieristico.  È  un  modello  dove  l’infermiere  pediatra  svolge  un  ruolo  essenziale,  promuove  la  salute  dei  bambini da zero a sei anni, informa, controlla e educa, fa ricerca o piccole  indagini per risponder ai bisogni in continuo sviluppo.     Il servizio è rivolto a tutte le famiglie. In Svezia l’età media dei genitori alla  nascita del primo figlio è simile ai genitori italiani,  intorno ai trent’anni, sia  per  la  madre  sia  per  il  padre.  Le  condizioni  economiche  di  un  genitore  dopo  il  parto  sono  piuttosto  favorevoli:  è  previsto  un  lungo  periodo  di  maternità  pagata.  Sempre  un  numero  maggiore  di  padri  si  lascia  coinvolgere e hanno più tempo per dedicare ai propri figli.     La sviluppo della salute dell’infanzia è contraddistinta da una lunghissima  esperienza.  I  primi  centri  per  la  salute  del  bambino  aprivano  nel  1940.  All’inizio del XX secolo anche qui la mortalità infantile era alta. Per questo  nacque  l’idea  della  “Goccia  di  latte”,  una  organizzazione  di  volontariato  che presto fu sostituita da  i primi centri di salute.   In Svezia l’infermiere pediatra promuove la crescita sana di tutti i bambini  svedesi. Egli gestisce il proprio lavoro di ambulatorio e di visite a domicilio,  riceve  la  famiglia  per  appuntamento  e/o  all’ambulatorio  giornaliero,  pianifica  il  lavoro  con  il  coordinatore  di  area.  Sono  presenti  oltre  700  consultori  –  chiamati  “centrali”  –  ed  ogni  famiglia  ha  una  figura  professionale di appartenenza.   Dopo  la  nascita  di  un  bambino  al  momento  della  dimissione,  l’ospedale  trasmette  una  comunicazione  della  nascita  all’infermiere  della  centrale.  L’infermiere pianifica le visite mediche seguendo un protocollo nazionale.  In  genere  le  visite  mediche  sono  fatte  un  giorno  la  settimana.  Il  99%  di  tutti i bambini sono seguiti e controllati nel primo anno di vita, e dai 2 ai 6  anni, la percentuale è di almeno l’80%.   I protocolli sono standardizzati e elaborato a livello statale e regionale. Il  programma nazionale di protocollo prevede:  

• • • •   Inoltre,  si  svolgono  anche  delle  attività  spontanee.  Di  seguito  alcuni  programmi individuali:  • corsi sul massaggio;  • relazione della coppia;  • bambino irrequieto;   • famiglia immigrata.    Nell  2006  è  stato  pubblicato  uno  studio  riferito  al  numero  di  visite  a  domicilio  al  primo  figlio:  si  è  visto una  diminuzione  dal  2002  (il  76,1%)  al  2007  (il  67,3%).  Una  probabile  spiegazione  è  la  nascita  di  un  elevato  numero  di  bambini  e  una  mancata  riorganizzazione  e  implementazione  dell’organico.  “Early  childhood  home  visiting  programme:  factors  contributing to success”. Heaman M., Chalmers K., Woodgate R., Brown J. ,  2006 in “Journal of Advanced Nursing”.   I Centri della salute sono accoglienti, si ha la sensazione di accedere in una  struttura  qualificata,  professionale,  esteticamente  piacevole,  spaziosa  e  adatta per i bambini. I padri però arrivano meno spesso rispetto alle madri  ad  accompagnare  i  propri  figli.  Come  mai?  Si  è  ipotizzato  che,  probabilmente,  si  dovrebbe  ripensare  gli  ambienti  tanto  per  far  sentire  anche i padri coinvolgendoli maggiormente. (studio pilota)  A che cosa ha portato una medicina preventiva pediatrica a lungo termine  di questo tipo? Un risultato si esprime nel benessere generale dei bambini,  Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

9 

test udito (98% prima degli 11 mesi);                                                               valutazione dello sviluppo (18 mesi, prima di 2 anni);                                              test del linguaggio (2‐5 anni, 98% prima dei 3‐5 anni);                                            test oculistico (4 anni, 98% prima dei 5 anni);                                    test uditivo (4 anni, 98% prima dei 5 anni):                                                        test del linguaggio (4 anni, 98% prima dei 5 anni).                                                      

Pagina

• •

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

10  Pagina

un  risultato  parziale  raggiunto  è  quello  della  prevenzione  delle  carie.  Il  bambino è sottoposto a visita dentistica entro il primo anno di età. Inoltre,  il dentista consiglia i genitori in modo semplice ed efficace, p.es. di iniziare  prestissimo a lavarsi i denti e limitare i momenti in cui si mangiano i dolci  (una  volta  la  settimana).  Un  altro  ambito  di  prevenzione  importante  riguarda  gli  incidenti  infantili.  Non  solo  si  sono  abbassati  i  morti  per  incidente, (nel 1950 i morirono 400 bambini per incidente, nel 1990, 80),  ma  è  cresciuta  e  si  è  diffusa  una  consapevolezza  nella  famiglia  e  nella  società di vegliare ed essere più presenti per evitare l’incidente fatale. Le  risorse impegnate per raggiungere questi risultati sono tante e durano da  molto tempo.  Naturalmente in previsione del futuro si maturano nuove esigenze. La  ricerca è una di queste. Recentemente si è presentato una tesi di  Dottorato dal titolo: Cultural competence in primary child health care  services – interaction between primary child health care nurses, parents of  foreign origin and their children, Anita Berlin, Karolinska Institutet, 2010.  Gli  infermieri,  soprattutto  quelli  che  da  anni  svolgono  questo  lavoro  –  avendo consolidato una propria certezza di conoscenze e comportamenti  –  sono  in  qualche  modo  preoccupati,  e  sembrano  essere  più  insicuri  nel  loro  rapporto  con  le  famiglie  straniere.  Questo  è  sicuramente  dovuto  a  una carenza formativa e perché non riescono a stabilire un rapporto utile  necessaria  p.es.  per  dare  consigli  dietetici  o  per  quanto  riguarda  comportamenti  educativi,  spesso  in  forte  contrasto  con  la  tradizione  scandinava.   Un  ambito  relativamente  nuovo  (già  elencato  prima)  riguarda  l’identificazione precoce dell’ipoacusia grave. In tutti i centri nascita, il test  uditivo è oggi di routine, è utile comunque ripetere il test anche nel centro  di salute, qualora l’ipoacusia si manifestasse dopo la nascita.    I dati italiani della sordità sono:  • 1 – 2 nati ogni 1000 (sordi prelinguali);  • 5 – 10 nati ogni 100 provenienti dalla terapia intensiva neonatale;  

Atti del con nvegno “Quale organizzazione perr quale assisstenza”: praatiche agite, pratiche p possibili –  Torino 13 d dicembre 20 010 – 1° parrte  

Pagina

LLo  screeening  uditivo o  n neonatale e  è  orm mai  uno o  s standard  universale  nei  occidenttali.  In p paesi  n  q questo  m momento o  in  Italiaa  s si fa lo sc creening  a circa il  6 60%  dei  bambinii  nati.  Laa  s scoperta  precocce  dellaa  s sordità  èè  necesssaria  perr  intervenire  pre esto  ed d  e evitare  cche  il  bambino o  rimanga  per  tro oppo  teempo  seenza  stim moli  uditivi.  E’  oggi  esiste  unaa  soluzione  straord dinaria:  l’impiantto  cocleaare  o  l’o orecchio  bionico!  Si  sentee  con il ceervello, l’orecchio o trasmettte il suo ono e la  plasticitàà del cervello perr  l’apprendimento o della lin ngua si riiduce no otevolmeente dopo o il terzo o anno di  vita.   Gli  appaarecchi  acustici  (in  atteesa  di  una  u diagnosi  acccurata  ed  e di  un n  probabile  intervvento  peer  l’impianto  co ocleare)  devono  essere  applicati  entro i p primi tre mesi di vvita.   Lo  schem ma    sinteetizza  qu uello  chee  è  un  co omplesso o  interveento  chirurgico  di  microchirurgia  della  d durrata  di  3‐4  3 ore.  Per  approfondiree  l’argom mento  vi  invito  a  visitaree  il  sito  www.parloio.ne et.  L’asso ociazionee  Parlo  io  ha  il  compito  sopratttutto  di  diffondeere  le  co onoscenzze  positiive  dell’impianto o  coclearee.  

11 

• 7.0 000/8.000 0  bambini  ogni  anno  a che e  richied dono    sosstegno  scolastico o  causa so ordità;  • nell 45‐50% % le causee sono geenetiche;;   • nell 30% son no legatee ad infezzioni, inttossicazio oni, soffeerenza fe etale;   • nell 25% non si è in ggrado di riconosccere causse certe.  

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

12  Pagina

Come  sempre  nella  medicina  preventiva  è  fondamentale,  imparare,  diffondere  e  imparare  ancora!  Questo  concetto  è  applicabile  a  tutti  i  processi  di  cambiamento.  I  seminari,  gli  incontri  formativi  hanno  questa  finalità:  allargare  la  conoscenza  attraverso  le  persone.  I  percorsi  efficaci  passano per nuovi passaggi. Vi ringrazio per l’attenzione.      Lucia Centillo:  Ringrazio  Marianne  Bengtsson  Agostino  per  averci  portato  un’esperienza  utile che ha evidenziato l’assoluta importanza della prevenzione, già in età  neonatale.  Marianne  Bengtsson  Agostino  è  professore  a  contratto  all’Università  Campus  Biomedico  di  Roma  e  all’Università  Tor  Vergata,  sempre  a  Roma.  Dal  1998  al  2005  è  stata  Senior  Lecturer  (professore  associato)  alla  The  Swedish  Red  Cross  University  College  of  Nursing.  È  membro  del  comitato  editoriale  International  Nursing  Perspectives  al  Campus Bio‐Medico, SEU editore, Roma. La sua esperienza ci permette di  valutare le prevenzione a 360°. In Italia gli incidenti domestici dei bambini  sono  più    elevati  rispetto  alla  Svezia.  La  nostra  consapevolezza  di  intervento  è  sicuramente  limitata.  Stiamo  cominciando  adesso  ad  occuparci del problema, altro che negli anni ’50! Desidero sottolineare un  aspetto di genere: in Svezia gli uomini chiedono le quote azzurre, anche in  Parlamento,  a  differenza  dell’Italia  dove  siamo  costretti  a  chiedere  le  quote rosa in quanto la partecipazione femminile è osteggiata. Lo è anche  dal punto di vista professionale: generalmente le donne vengono relegate   a livelli meno rilevanti della scala professionale nonché verso determinati  ambiti.  Questa  è  la  relegazione  verticale.  Ci  sono  anche  forme  di  relegazione  orizzontale  legate  a  settori  specifici:  il  nostro  è  uno  di  quelli,  dove sono maggiormente presenti  le donne. È una barriera da superare.  Dal  punto  di  vista  dell’occupazione  femminile,  in  Svezia  nascono  più  bambini.  Pensiamo  alle  nostre  realtà  di  reparto:  spesso,  quando  una  collega è in gravidanza, ci viene male. E quando rientra dalla maternità, ci 

viene  nuovamente  male.  Ritengo  si  debbano  sviluppare,  all’interno  dei  nostri servizi, delle politiche attive, indirizzate anche all’utilizzo dei congedi  parentali per gli uomini. Per il futuro credo che dovremmo procedere in tal  senso, sviluppando ricerche e iniziative che vadano al di là della semplice  richiesta  dell’asilo  nido  aziendale.  Passo  la  parola  a  Tiziana  Lavalle  di  Piacenza che ci parlerà di: “Reti di servizio, reti di professionisti: esperienze  di organizzazione infermieristica tra ospedale e territorio”. Tiziana Lavalle è  direttore  dell’Unità  Operativa  della  gestione  territoriale  della  non  autosufficienza  all’AUSL  di  Piacenza,  consulente  organizzativo  per  l’Ospedale  Privato  San  Giacomo,  professore  a  contratto  dell’Università  degli Studi Parma, Genova, Pescara‐Chieti, Bologna. Direttore della rivista  scientifica NEU di Piacenza, Dottoranda di ricerca di sanità pubblica.    

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

Pagina

Tiziana Lavalle:  Buongiorno.  In  questa  mia  relazione  parlerò  di  reti  professionali  e  di  reti  di  servizio.  La  prima  rete  conosciuta  dall’uomo è la rete del villaggio neolitico,  il  che  significa  che  abbiamo  qualche  esperienza  alle  spalle  su  cui  riflettere.  Quali erano le caratteristiche della rete –  di  servizi,  se  la  vogliamo  leggere  in  maniera  organizzativa  –  del  villaggio  neolitico?  Chi  procacciava  il  cibo  lo  faceva  radunando  gli  uomini  forti  delle  famiglie  facenti  parte  del  villaggio.  Questi  si  occupavano  di  passare  la  cacciagione alle donne. C’erano anche delle persone deputate a seguire i 

13 

Reti di servizio, reti di professionisti: esperienze di organizzazione  infermieristica tra ospedale e territorio  

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

14  Pagina

bambini  ed  altre  che  si  occupavano  del  ménage  quotidiano,  definiamolo  così,  del  villaggio.  La  rete  dei  cacciatori  era  costituita  dall’insieme  delle  persone  che  avevano  l’obiettivo  comune  di  procacciare  il  cibo  per  il  villaggio,  non  unicamente  per  se  stessi.  Nel  villaggio  neolitico  l’armonizzazione  tra  gli  interessi  individuali  e  gli  interessi  collettivi  era  stata raggiunta in modo empirico, sicuramente efficace e meno complicato  rispetto  alle  nostre  organizzazioni  quotidiane.  Forse  occorrerebbe  recuperare  la  memoria  storica  di  questo  tempo  ancestrale.  Per  costruire  una rete il primo elemento è un obiettivo comune. Una rete si costruisce  perché qualcuno deve pescare. I suoi nodi ed i suoi fili hanno l’obiettivo di  intrappolare  i  pesci.  Se  c’è  uno  strappo,  il  pesce  fugge  e  la  rete  non  è  efficace. Se parliamo di reti di servizi, gli obiettivi devono essere comuni o  condivisi tra i vari servizi. Ci viene sempre ricordato che il sociale è parte  integrante  della  programmazione  territoriale:  si  faceva  cenno  ai  piani  di  zona piuttosto che ai PePS (Profili e Piani per la Salute)   ecc. Il fondo per la  non autosufficienza è un fondo che viene assegnato ai distretti in quanto  enti che associano in una organizzazione sia i comuni – gli enti locali – sia  l’azienda sanitaria. Gli obiettivi dei piani non sono più gli obiettivi sanitari,  ma  sono  gli  obiettivi  dei  piani  socio‐sanitari.  La  programmazione  distrettuale  prevede  che  la  Sanità  dichiari,  in  maniera  trasparente,  la  propria  programmazione  triennale  e  annuale  nei  piani  attuativi  annuali,  così  che  sia  integrata  con  la  programmazione  condivisa  socio‐sanitaria  e  con  la  programmazione  sociale  operata  dagli  enti  locali  sulle  attività  che  finanziano  con  propri  fondi.  É  necessario  cominciare  ad  utilizzare  degli  strumenti  –  qualunque  strumento  voi  utilizziate  –  per  porre  obiettivi  in  comune.  Abbiamo  utilizzato  come  esperimento  la  balanced  scorecard.  Tuttavia,  non  intendo  parlarvi  di  strumenti  di  programmazione  bensì  evidenziare come si possa creare una  mappa di obiettivi che riguardano,  in  questo  caso,  la  mia  Unità  Operativa.  I  seguenti  obiettivi  sono  stati  condivisi  con  gli  enti  locali  e  con  le  unità  operative  ospedaliere  che  si 

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

15  Pagina

occupano  –  dal  punto  di  vista  delle  acuzie  –  degli  utenti  che  fanno  riferimento alla nostra Unità Operativa:   • garantire  l’accesso  alle  cure  e  all’assistenza  senza  distinzioni,  assicurando continuità, efficacia e specifica attenzione agli aspetti di  relazione;  • garantire  un’offerta  sanitaria  equa  ed  appropriata,  compatibile  con  le risorse disponibili;  • garantire  la  presa  in  carico  del  paziente  grave  e  la  continuità  terapeutica;  • sviluppare  competenze  sulla  valutazione  e  sulla  gestione  del  rischio  clinico;  • valorizzare le competenze professionali di ciascuno;  • sviluppare una cultura della comunicazione e della collaborazione.    Piacenza  è  una  città  con  un  numero  di  abitanti  inferiore  a  300.000.  Ha  quindi  degli  spazi  vivibili  e  delle  dimensioni  altrettanto  vivibili.  L’Unità  Operativa che dirigo attraversa tre distretti. È un’unica Unità Operativa su  tutto il territorio: spazia dall’assistenza domiciliare alle case protette, dalla  gestione del fondo non autosufficienza anziani, disabili, minori in difficoltà  (minori malati, patologie croniche rare dell’età infantile) a quella che è la  parte di programmazione negli uffici di piano nonché ciò che può essere lo  sviluppo  delle  reti  e  dei  percorsi  di  continuità  ospedale‐territorio.  In  sostanza,  è  vicina  alle  persone  che  da  sole  non  ce  la  fanno  e  che  hanno  bisogno  di  un  sostegno  da  parte  delle  famiglie.  Questo  significa  che  per  avere  utenti  e  collaborazione  gli  ospedalieri  devono  condividere  i  nostri  obiettivi, altrimenti si aprono le guerre. É stato indispensabile individuare  uno strumento che ci consentisse di comunicare e di condividere almeno  uno,  due  obiettivi  sui  quali  iniziare  dei  percorsi  di  integrazione.  Se  analizziamo unicamente la parte della popolazione anziana, la provincia di  Piacenza  è  costituita  da  48  comuni.  Fra  questi,  un  comune  montano  ha 

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

16  Pagina

600 abitanti ed il più giovane ha 81 anni. Si trova sul versante genovese,  dista  da  Piacenza  circa  50  km  di  strade  di  montagna.  Mediamente,  un  anno sì e uno no, una frana blocca la strada e così per raggiungere la zona  è  necessario  utilizzare  l’elicottero.  Poi  c’è  il  lungo  Po.  Questo  per  farvi  comprendere  la  conformazione  del  territorio.  Passiamo  quindi  da  una  condizione  contraddistinta  dall’appennino  –  difficile  transitabilità  –  alle  esondazioni  del  Po,  quando  esse  avvengono.  In  questa  configurazione,  il  comune  di  Piacenza,  il  comune  più  ampio,  ha  circa  un  terzo  della  popolazione disagiata, il che significa che i due terzi sono distribuiti su 47  comuni.  Potete  quindi  comprendere  cosa  significhi  avere  una  rete.  Dal  comune di Ottone, che ha la più alta mortalità per tumore della provincia –  non a caso, vista l’età e gli abitanti – l’ospedale più vicino è a circa 27 km  (percorso  tortuoso  e  poco  agibile,  specie  quando  nevica).  Quei  600  abitanti  hanno  gli  stessi  diritti  di  accedere  alle  strutture  ospedaliere  rispetto ai 100.000 residenti nella città di Piacenza, il cui tempo medio per  raggiungere  l’ospedale  in  autobus,  da  qualunque  punto  della  città,  è  mediamente calcolabile in 20 minuti. Vien da sé che se non si creano delle  reti  territoriali  non  si  può  produrre  un’assistenza  adeguata.  La  rete  territoriale e la rete con l’ospedale passano attraverso i caregiver e i servizi  sociali,  non  solamente  attraverso  i  servizi  sanitari,  proprio  perché  la  configurazione del territorio – in questo caso la configurazione orografica  –  è  molto  importante  per  determinare  chi  sarà  la  persona  di  riferimento  della  famiglia  e  quindi  chi  sarà  il  case  oppure  il  care  manager,  anche  se  professionalmente  potrebbe  non  essere  adeguato.  In  alcuni  casi  i  nostri  sensori  intelligenti  sono  stati  i  postini:  erano  gli  unici  che  tutti  giorni  arrivavano in un determinato luogo. Perciò sono stati formati per valutare  se un anziano in difficoltà – che non voleva spostarsi da casa sua, che non  voleva utilizzare la protesi e non poteva usare la carrozzina in quanto con  entrambe le gambe amputate  – fosse in condizioni di mangiare o meno. Si  pone  quindi  il  problema  di  identificare  quale  genere  di  integrazione  stabilire  tra  i  professionisti  dei  diversi  servizi.  Siamo  abituati  a  parlare  di 

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

17  Pagina

skill‐mix  come  del  mix  di  competenze  piuttosto  che  di  famiglie  professionali  –  come  affermava  Barbara  Mangiacavalli  questa  mattina  –  presenti  nelle  nostre  Unità  Operative.  Creare  una  rete  di  servizi  o  un’integrazione professionale all’interno di un processo multiprofessionale  significa  riconoscere  a  ciascuno  la  propria  competenza  e  collocare  la  competenza  dell’organizzazione  nello  svolgimento  di  un  lavoro  che  prevede  più  attori  e  soprattutto  più  menti  che  abbiano  la  possibilità  di  decidere    per  una  data  parte  dell’attività  e  che  siano  anche  in  grado  di  effettuare  una  porzione  del  lavoro  previsto.  Galbraith  ci  dice:  dovete  pensare  a  una  responsabilità  distribuita.  Come  possiamo  pensare  ad  una  responsabilità distribuita all’interno di una rete? Prendiamo, ad esempio,  la rete costituita dal medico di Medicina Generale, dall’assistente sociale,  dalle  infermiere  e  dal  caregiver,  che  attualmente  è  il  nucleo  minimo  di  funzionamento  di  una  rete  professionale  socio‐sanitaria.  Che  l’infermiera  sia  dell’ospedale  piuttosto  che  del  territorio  ci  interessa  relativamente.  È  l’infermiera che è deputata ad assistere quella persona in quel momento  storico.  Questo  esempio  di  rete  ci  trasmette  un  concetto:  riconoscere  a  ciascuno una parte di responsabilità e di capacità nel gestire una porzione  del  processo.  Non  esiste,  nella  responsabilità  distribuita,  un  solo  titolare  del processo. Esistono più titolari di funzioni differenti che esercitano delle  competenze  diverse,  necessarie  in  un  momento  storico  piuttosto  che  in  una certa particolare forma di adattamento di un processo alla persona e  alla condizione in cui vive. Vuol dire, in buona sostanza, che alla mattina,  quando  mi  alzo  e  mi  reco  nell’Unità  Operativa  di  neurologia,  sono  un  infermiere  di  neurologia  e  svolgo  le  mansioni  previste  nel  programma  di  lavoro  della  mia  Unità  Operativa  per  quel  turno.  Poi  esco  dall’ospedale  perché, ad esempio, svolgo una parte di attività costituita dalla formazione  e dall’educazione dei caregiver nell’ambulatorio e nel Day‐hospital per le  epilessie.  Insegnerò  quindi  ai  caregiver  come  riconoscere  le  aure  nel  paziente epilettico. In quel momento possiedo la titolarità di un processo  educativo di cui rispondo rispetto ai risultati di comprensione e adesione 

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

18  Pagina

al  percorso  di  sorveglianza  domiciliare  che  sto  attuando.  In  definitiva,  quando  sono  un  infermiere  indosso  i  panni  dell’infermiere  di  reparto,  faccio  parte  del  team.  Invece,  quando  sono  in  ambulatorio  e  svolgo  quel  dato  percorso  educativo,  rivesto  una  funzione  di  leader  in  quel  determinato processo. Parlare di reti significa imparare a giocare più ruoli.  E  questi  ruoli,  nella  stessa  giornata,  potremmo  doverli  interpretare  più  volte  ed  in  luoghi  diversi.  Quindi,  la  flessibilità  del  lavoro  richiesta  non  è  soltanto una flessibilità organizzativa, ma è la capacità dei professionisti di  vedere nuove interpretazioni delle proprie competenze nel momento in cui  si  relazionano  con  un  processo,  con  un  bisogno.  È  ovvio  che  questo  richiede  il  superamento  delle  resistenze.  Nella  sessione  plenaria  Barbara  Mangiacavalli  parlava  delle  resistenze  che  derivano  dagli  stakeholder.  Quando  si  disegnano  e  si  costruiscono  delle  reti  bisogna  innanzitutto  comprendere  quali  possono  essere  gli  stakeholder,  classificarli  e  identificarli  sulla  base  di  due  variabili:  l’interesse  che  hanno  per  il  contenuto o per i risultati del lavoro che stiamo pensando di riorganizzare  all’interno  di  una  rete  ed  il  loro  potere  di  influenza  ovverosia  come  possono  influenzare  l’ambiente,  il  mondo  delle  famiglie,  dei  clienti,  della  popolazione,  degli  enti  locali,  di  tutto  ciò  che  è  esterno  al  lavoro  che  stiamo cercando di realizzare. Dopodiché, una volta classificati, dobbiamo  ricordarci  che  quando  siamo  in  presenza  di  uno  stakeholder  portatore  di  un  grosso  interesse  –  associazioni  di  patologia,  di  difesa  dei  pazienti,  associazioni dei familiari dei malati, AISLA – Associazione Italiana Sclerosi  Laterale  Amiotrofica  ‐  (pensate  a  quello  che  sta  facendo),  AISM   (Associazione  Italiana  sclerosi  Multipla)      (pensate  a  quello  che  ha  fatto),  Alice,  associazione  diabetici,  ecc.  –  esso  avrà  un  alto  grado  di  interesse  circa il contenuto del nostro lavoro, soprattutto se si costruisce una rete in  quanto  gli  stakeholder  comprendono  il  valore  aggiunto  della  rete,  ma,  al  contempo,  hanno  un  potere  di  influenza  enorme.  Nessun  assessore  alla  Sanità  evita  di  ascoltare  queste  associazioni.  Il  Tribunale  dei  diritti  del  malato è un’associazione con una grande forza in termini di interesse sulla 

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

19  Pagina

qualità dei servizi ed è un’associazione decisamente influente: ha potere di  giudizio e può esprimere delle valutazioni sui contenuti. Infatti, all’interno  di queste associazioni ci sono valenti professionisti che possono contestare  i contenuti del lavoro svolto. Con il comune, l’ente locale ed il responsabile  del servizio sociale stiamo organizzando una rete per i pazienti con ictus,  per  i  bambini  malati  di  celiachia  e  quelli  sordi.  Pensate  quanto  è  importante  l’adesione  di  questi  soggetti  al  nostro  disegno.  In  termini  di  governo  dell’accesso,  averli  partner  od  ostili  significa  poter  erogare  un  servizio o trovarsi in una condizione disagevole. Nelle regioni i cui i servizi  sono  carenti,  una  sola  opposizione  di  questi  stakeholder  significherebbe  mobilità  passiva  continua  sulle  prestazioni  ospedaliere,  mentre  invece  si  sta  creando  mobilità  sulle  prestazioni  territoriali.  Quindi,  è  necessario  comprendere  dove  si  posizionano  gli  stakeholder.  Domandiamoci  anche  come si collocano, rispetto al nostro disegno, alla nostra volontà di creare  una  rete,  gli  appartenenti  alle  specialità  mediche,  gli  infermieri,  i  fisioterapisti,  le  ostetriche,  i  servizi  sociali,  i  responsabili  dei  vari  servizi  sociali, la stampa. Se sono tutti oppositori, la rete non la costruiremo mai.  Occorre  avere  qualche  alleato,  interno  ed  esterno.  Chi  pensa  alla  costruzione  di  una  rete  di  servizi  –  professionale  o  da  erogare  alla  popolazione – deve avere chiari determinati elementi:  • le reti vanno governate, anche prima di realizzarle, affinché si creino  le condizioni per il loro sviluppo;   • per governarle occorre che qualcuno sia in grado di legare la visione  – cioè la prospettiva a lungo termine del funzionamento delle finalità  di  questa  rete  –  con  una  capacità  di  disegno  del  meccanismo  operativo, della struttura organizzativa della rete stessa;   • si  deve  essere  in  grado  di  dimostrare  chi  lavora  in  questa  rete,  con  quali  strumenti,  con  quali  tempi,  obiettivi  e  risultati,  avendo  una  visione strategica, sapendo esattamente a cosa questa rete si lega e  si integra;  

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

20  Pagina

• è  necessario,  nel  sistema  di  governance,  che  qualcuno  eserciti  un  controllo  attento,  non  di  tipo  ispettivo  o  punitivo,  ma  che  serva  a  comprendere  se  effettivamente  la  realizzazione  della  rete  corrisponde  ai  propositi  iniziali,  evidenziando  se  sono  insorti  dei  processi  di  adattamento  di  tipo  gestaltico,  ossia  se  ognuno  l’ha  pensata un po’ a modo proprio, dicendo a se stesso: “Sì, questo è il  disegno complessivo, però il mio lavoro cerco sempre di adattarlo ai  miei  criteri,  alle  mie  modalità”.  Questo  è  un  percorso,  ripeto,  di  adattamento gestaltico che spesso è la causa del fallimento delle reti  in quanto si interrompono dei processi di comunicazione che erano  stati previsti in un modo, ma che, negli adattamenti, si sono perduti;  • quando  si  costruisce  una  rete  bisogna  pensare  al  sistema  di  rendicontazione  dei  risultati:  ogni  soggetto  della  rete  deve  rendere  conto agli altri soggetti di ciò che sta facendo, come lo sta facendo e  del valore del suo apporto sul risultato finale. E ancora: tutti insieme  devono  rendicontare  alla  popolazione  beneficiaria  del  servizio  e  a  tutti i potenziali attori, i quali devono essere attenti nel valutare se la  costruzione dell’insieme dei servizi funziona meglio oppure non è che  la  giustapposizione  di  elementi  che  stanno  funzionando  senza  una  particolare  integrazione.  Il  concetto  di  rete  è  un  concetto  di  interdipendenza. Cinzia Parolini sostiene che la somma del valore di  ogni punto di una rete di servizi non è solamente la sommatoria del  valore  delle  singole  parti,  ma  è  la  sommatoria  moltiplicata  per  un  fattore “K” che è il fattore delle relazioni legate all’interdipendenza. Il  primo  scrittore  americano  che  si  è  occupato  di  valutare  il  funzionamento  delle  reti  di  servizi,  Bergson    affermava  che  per  valutare il funzionamento di una rete di servizi si devono monitorare  le  relazioni.  Fare  quindi  quello  che  oggi  si  chiama  Social  network  analysis:  vedere  chi  parla  con  chi  e  in  che  modo,  quanto  queste  relazioni  siano  strutturate  e  quanto  invece  casuali,  quanto  siano 

Atti del con nvegno “Quale organizzazione perr quale assisstenza”: praatiche agite, pratiche p possibili –  Torino 13 d dicembre 20 010 – 1° parrte  

21  Pagina

rich hieste e  quanto  invece ccodificate e. Questo o è il vallore aggiiunto nel  creeare reti di professsionisti o o reti di processi..   • altro elemeento da ttenere in n conside erazionee, quando o si proggetta unaa  c azione  frranca:  no on  bisoggna  racco ontarsi  storie  s dai  rette,  è  la  comunica con ntenuti  improba i bili.  La  comunica c azione  dev’esser d re  traspaarente.  È  È neccessario  portare  la comu unicazion ne al livello di com mprensio one deglli  uteenti  o  deei  fruitorri  dei  serrvizi  e  deegli  attorri,  perchéé  questi  possono o  esssere  perrsone  co on  una  formazzione  diffferente..  Pensiaamo  allaa  terrminologgia che normalmeente utilizziamo  con i meedici. Pro oviamo aa  parrlare  lo  stesso  linguagggio  con  gli  assisstenti  so ociali.  Il  risultato o  pottrebbe  produrre p e  dei  miisundersttanding  importaanti  in  quanto  q il  significato  che si attribuiscee a un de eterminato problema sul  versantee  mpletameente  diveerso.  Il  problema p a  socciale  e  su  quello  sanitario  è  com fragilità o ill terminee non auttosufficie enza, ad esempio o. Noi dicciamo: “èè  n  autosu ufficientee  compleeto  un  pa aziente,  una  perssona  chee  ha  una a  non Barrthel    in nferiore  a  25”.  Loro  L dico ono:  “no on  è  auttosufficieente  una a  perrsona  ch he  non  è  in  grrado  di  vivere  da  d sola  in  un  ambiente a e  pro ocacciand dosi  il  cibo,  c faccendo  lee  norma ali  attiviità  tipo  come  il  i pag gamento o  delle  utenze,  ecceteera”.  So ono  con ncetti  del  tutto o  diffferenti.  enti,  dagli  Stati  Alcuni  suggerim s Uniti. Gli americaani ci dicono che  se  vogliaamo  cosstruire  una  u rete  dobbiam mo  averee  obiettivvi  chiari e valori  condivisii. Sono aalla base  della cosstruzionee della reete, così  come  la  fleessibilità  della  a.  Sono o  tre  messaggi  m struttura forti,  basilari  per  la  costtruzione  delle  nostre  n r reti  di  servizi.  Spesso p partiamo o dal risu ultato, no on dall’id dentificazzione degli obietttivi e dei 

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

22  Pagina

valori  che  sottendono  la  flessibilità  del  disegno  organizzativo.  Quanto  è  importante  una  rete  di  servizi?  É  importante  nel  momento  in  cui  la  comorbilità  tende  ad  aumentare  e  iniziano  le  prime  defaillance  rispetto  all’autonomia. È importante quando non c’è un’autosufficienza legata allo  sviluppo  della  persona  e  delle  sue  capacità  (pensiamo  all’età  pediatrica).  Può essere meno importante quando i livelli di probabilità di malattia sono  minori  e  quando  la  persona  ha  un  grado  di  autonomia  elevato,  ma  nella  parte  terminale,  quando  si  invertono  le  due  curve,    è  necessaria  la  realizzazione  delle  reti  perché  è  il  momento  della  non  autosufficienza,  la  quale necessità di interventi compositi.  A Piacenza abbiamo percorso alcune tappe:  • lo  sviluppo  di  servizi  tra  comuni  e  aziende  che  avessero  le  stesse  finalità:  tutto  il  settore,  ad  esempio,  della  non  autosufficienza,  sia  negli anziani che nell’area dei disabili;  • sono stati costruiti dei percorsi di accesso comuni, ad esempio l’unità  di  valutazione  multidimensionale,  composta,  sempre,  sia  dall’infermiere  che  dall’assistente  sociale  per  il  primo  livello  di  valutazione.  Si  integrano  con  il  medico  di  Medicina  Generale  e  accedono  alla  valutazione  specialistica  dopo  che  l’infermiere,  l’assistente sociale e il medico di Medicina Generale hanno valutato il  paziente, costruendo una proposta di percorso;  • ci si sta orientando verso la medicina di iniziativa. Per la dimissione  ospedaliera  è  il  personale  del  territorio  che  va  dai  pazienti  in  ospedale.  L’assistente  sociale  del  comune  e  l’infermiere  dell’assistenza  domiciliare  –  quest’ultimo  individuato,  in  ogni  distretto,  per  le  dimissioni  –  vanno  in  ospedale  tre  giorni  alla  settimana,  visitano  le  varie  Unità  Operative,  discutono  con  l’equipe  del  paziente  per  costruire,  se  possibile,  il  percorso  di  dimissione  precoce  o  di  dimissione  assistita  quando  è  una  dimissione  difficile.  Questa  unità  di  valutazione  di  primo  livello  è  la  stessa  che  fa  la  proposta  per  l’accesso  nelle  strutture.  Sono  proposte  che  fanno 

rifeerimento o  al  fond do  della a  non  au utosufficiienza,  quindi  prrevedono o  ancche l’utilizzo dei sservizi so ociali;  • son no  stati  attivati  dei  perccorsi  di  sostegno o  alla  do omiciliarità  con  i  com muni,  ad  esem mpio  perrcorsi  di  counselling  p piuttosto  che  di  forrmazionee  delle  famiglie  f o  ad  alcune  tem matiche.  Una  fraa  rispetto queste  –  peraltro  anche  presentte  nel  piano  p deella  prevvenzionee  – è  queella  dellaa  preven nzione  delle  cad dute.  Si  è  quindi  nazzionale  –  pro oceduto all’addesstramentto delle aassistentti familiarri sul govverno del  mo ovimento o e sulla  gestionee di alcun ne tecnicche di pro otezione e durantee  la  vita  quo otidiana,,  oltre  che  c il  laavoro  inttegrato  con  i  medici  m di  mo  prep parando,  in  questo  se enso,  un n  Meedicina  Generalee.  Stiam opuscolo. 

Pagina

23 

  Cosa  ha  prodottto  l’integgrazione  tra  i  serrvizi  sociali  e  i  m medici  ospedalieri  attraversso  un  peercorso  di  d dimisssione  con ndivisa  con  il  pazziente,  valutando o  insieme la decisio one del p post‐dim missione, condivid dendola ccon l’equ uipe degli  one  dei  livelli  di  non n  specialissti?  Ha  prodottto  una  rapida  riduzio autosuffficienza  di  d una  serie  di  pazienti  p con  pato ologie  crritiche  ADI,  A 4650 0  casi, ann no 2010) 

Atti del con nvegno “Quale organizzazione perr quale assisstenza”: praatiche agite, pratiche p possibili –  Torino 13 d dicembre 20 010 – 1° parrte  

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

24  Pagina

L’immagine  mostra l’area azzurra, che rappresenta il momento della presa  in  carico,  e  l’area  verde,  ossia  il  momento  in  cui  il  paziente  è  uscito  dall’assistenza domiciliare. In alcune particolari attività – che erano legate  all’assistenza presso il domicilio – le funzioni di collegamento o le funzioni  di integrazione della rete venivano talvolta svolte da un soggetto che dal  territorio  andava  in  ospedale:  il  case  manager,  ad  esempio,  il  quale  si  occupa  di  lesioni  difficili  e  ferite  difficili  e  che  dal  territorio  aveva  già  seguito  gli  utenti  direttamente  in  ospedale  nel  momento  della  segnalazione.  Analogo  discorso  per  gli  specialisti  del  territorio  che  partecipavano alla progettazione del PVC, del piano di vita e di cure post‐ dimissione  all’interno  dell’ospedale  e  che  l’avrebbero  seguito  anche  nel  territorio. Pensiamo al paziente oncologico, così come al case manager del  team  nutrizionale  che  segue  i  problemi  dei  pazienti  con  malnutrizione  o  con PEG anche nell’assistenza domiciliare. Inoltre, il team di cura è quello  che  definisce  il  percorso  di  comunicazione  con  gli  utenti,  la  diagnosi  difficile.  La  comunicazioni  delle  bad  news  è  decisa  in  team  che  periodicamente incontra la famiglia per fare il punto della situazione circa  l’evoluzione dell’utente.   L’esperimento è in corso da 18 mesi, pertanto possiamo classificarla come  un’esperienza  piuttosto  recente.  Abbiamo  iniziato  nel  luglio del  2009.  Mi  auguro che possa risultare un’esperienza utile per tutti.  Dal punto di vista  della  valutazione,  da  luglio  abbiamo  preso  in  carico  1.143  utenti,  i  quali  hanno tutti un percorso che è iniziato e che sta concludendosi nella rete  socio‐sanitaria  e  per  sanitaria  intendo  sia  l’ospedale  che  il  territorio.  Vi  ringrazio.              

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

25  Pagina

    Lucia Centillo:  Grazie.  La  sua  relazione  ha,  in  una  certa  qual  misura, integrato l’assenza della collega Pellizari di  Udine  che  avrebbe  dovuto  parlare  di  assistenza  domiciliare  integrata.  Riporto  alcuni  dati  che  potranno risultare di stimolo al dibattito. Nel 1950  la popolazione italiana  aveva circa un terzo di persone di età superiore ai  40  anni:  Nel  2050,  cent’anni  dopo,  ipotizziamo  che  un  terzo  della  popolazione avrà meno di quarant’anni. E ancora: fino al 2040 si ipotizza  una crescita delle persone con fragilità. In seguito questa curva dovrebbe  scendere. Venerdì è stato presentato il rapporto sulla non autosufficienza:  attualmente, nella distribuzione dei servizi, il 5,1% della popolazione è in  assistenza domiciliare e il 3% è invece in struttura residenziale contro una  media europea del 5,1%. Assistiamo ad un aumento della copertura e ad  una  diminuzione  dell’intensità  di  copertura:  la  domanda  è  talmente  alta  che si cerca di offrire una risposta, ma a macchia di leopardo per via dello  squilibrio delle realtà (Centro‐Nord e Sud Italia). Cedo la parola a Francisca  Anaya:  “Assistenza  infermieristica  e  ambienti  di  vita:  esperienze  organizzative  in  Spagna”.  È  un’infermiera  di  comunità  e  insegnante  nella  Laurea  di  Scienze  Infermieristiche  nelle  materie  che  riguardano  l’Infermieristica  di  Comunità,  l’Educazione  alla  salute  e  l’Igiene  pubblica  all’Universidad Europea de Madrid. Specialista nella Salute di Comunità e  la  Promozione  ed  Educazione  alla  salute.  È  Presidente  dell’associazione  nazionale  spagnola  “Asociación  de  Enfermería  Comunitaria”,  direttrice  della  rivista  “Boletin  de  Enfermería  Comunitaria”  e  subdirettrice  della  rivista  liberoamericana  d’Infermieristica  di  Comunità.  Autrice  di  parecchi  articoli  scientifici  e  conferenze,  sta  svolgendo  il  Dottorato  nella  linea  di  ricerca sull’Infermieristica di Comunità all’Università di Alicante.    

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

26  Pagina

Assistenza infermieristica e ambienti di vita:  esperienze organizzative in Spagna  Francisca Anaya:   Buona  giornata.  Ringrazio  della  presentazione,  ma  sottolineo  come,  innanzitutto,    sono  e  mi  sento  un’infermiera  di  comunità.  Ringrazio  l’organizzazione  per  avermi  invitata  a  condividere con voi l’esperienza della Spagna nel  campo  delle  infermiere  di  comunità.  Vorrei  iniziare  questa  mia  relazione  ricordando  Florence  Nightingale  con  un suo  pensiero scritto nella Pasqua del 1889: “Secondo me la missione delle cure  infermieristiche,  alla  fine,  è  quella  di  curare  il  malato  a  casa  sua  [...]  intravedo la sparizione di tutti gli ospedali e di tutti gli ospizi. [...] ma a che  cosa serve parlare ora dell’anno 2000?”  Il duemila è arrivato e quindi parliamo della realtà attuale, nello specifico  del  Sistema  Sanitario  Nazionale  spagnolo.  È  un  sistema  in  qualche  modo  simile  a  quello  italiano.  La  differenza  sta  nel  fatto  che  è  un  Complesso  coordinato  dei  Servizi  di  Salute  dell’Amministrazione  dello  Stato  e  dei  Servizi  di  Salute  di  tutte  le  Regioni,  da  noi  chiamate  “Comunidades  Autónomas”,    che  integra  tutte  le  funzioni  e  prestazioni  sanitarie  che,  secondo  la  legge,  sono  responsabilità  dei  poteri  pubblici.  Abbiamo  17  servizi di salute tutti coordinati dal Consiglio interterritoriale. Ogni Regione  gestisce la sua Sanità. La ristrutturazione dell’assistenza sanitaria di base in  Spagna fonda le sue origini su quattro passaggi:   • la  Costituzione  spagnola  del  1978  (art.  43)  grazie  all’avvento  della  democrazia.  Prima  dell’instaurarsi  del  regime  dittatoriale,  già  nel  1923, esistevano le infermiere di comunità, figura abolita durante la  dittatura;  • la    ristrutturazione  dell’assistenza  primaria:  Decreto  Estructuras  Básicas  de  Salud  del  1984  sulla  scia  dei  lavori  dellO.M.S.  Questo 

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

Pagina

  La  Legge  Generale  di  Sanità  si  concentra  principalmente  sui  seguenti   punti:  • promozione alla salute;  • promozione  dell’interesse  individuale,  della  famiglia  e  della  società  per la salute attraverso l’educazione alla salute stessa;  • le attività sono rivolte non solo a guarire, ma a prevenire le malattie;  • garantire sempre l’assistenza sanitaria, ponendo il punto sull’aspetto  sociale della salute.    La Spagna – dati aggiornati al 1 gennaio 2008 – ha 46 milioni di abitanti, il  10%  di  stranieri,  il  16%  con  un’età  maggiore  di  65  anni.  La  popolazione,  come in Italia, sta invecchiando.    L’assistenza, secondo la Legge di Sanità, è rivolta a:  • tutti gli spagnoli e stranieri sul territorio nazionale secondo l’articolo  1.2  Legge  Organica  4/2002;  qualche  settimana  fa  l’OMS  che    ha  voluto  verificare  lo  stato  di  accesso  ai  servizi  di  salute,  che  sono 

27 

decreto‐legge  abbozzava  già  una  figura  di  infermiera  sul  territorio  con competenze nuove;  • la  Legge  Generale  di  Sanità  del  1986  che,  all’art.  6  descrive  la  gestione  della  Sanità  e  individua,  quale  obiettivo  prioritario  la  promozione  della  salute  e  la    prevenzione  delle  malattie.  I  tratti  fondamentali  della  Legge  sono  i  seguenti:  finanziamento  pubblico,  universalità e gratuità dei servizi; diritti, doveri e poteri del cittadino ;  decentramento politico della Sanità; assistenza integrale con livelli di  qualità  controllati  e  valutati;  integrazione  di  strutture  e  servizi  pubblici nel Sistema Sanitario Nazionale;  • Nwl  2010,  infine,  è  stata  emanata    una  nuova  riforma,  la  Legge  di  Salute Pubblica. 

Pagina

  I  servizi  di  salute  sono,  come  già  detto,  17,  coordinati  da  un  consiglio  interterritoriale.  Presenti  dal  2001  su  tutto  il  territorio  nazionale.  I  17  servizi  di  salute  seppur  simili,  in  quanto  il  consiglio  interterritoriale  consente di definire e coordinare le attività. Presentano alcune  differenze  in  base  alle    politiche  regionali  talune  più  concentrate  su  obiettivi  di  ,  salute altre più sulla gestione della malattia.   L’Assistenza Primaria, della quale vi parlerò, è caratterizzata da:  • decentralizzazione amministrativa della gestione;  • riorganizzazione geografica dell’assistenza;  • organizzazione dei centri: lavoro in équipe nei “Centri di Salute” con   condivisione degli obiettivi  nel rispetto delle singole competenze dei  professionisti coinvolti; ;  • orientamento  dell’assistenza  verso:  promozione  e  prevenzione,  assistenza integrale e pianificazione di attività.  Personalmente  provengo  dalla  regione  chiamata  Valencia.  La  comunità  valenciana  è  divisa  in  dipartimenti  di  salute,  come  prescrive  la  Legge  Generale  di  Sanità  diviso  a  sua  volta  in  quelle  che  chiamiamo  zone  di  salute,  cioè  in  piccoli  distretti.  Tutti  i  dipartimenti  –  chiamati,  secondo  la  Legge  di  Sanità,  aree  sanitarie  di  base  –  hanno  una  capacità  di  200‐ 250.000 abitanti. Ogni dipartimento è diviso in “zone base per la  salute”    (queste zone sono costituite da una popolazione compresa tra i 5.000 e i  45.000 abitanti).   Abbiamo due livelli di assistenza sanitaria, presenti in ogni dipartimento:  

28 

gratuiti per tutti,   ha rilevato che 200.000 persone non vi accedono  ancora.  • A  cittadini  dell’’Unione  Europea  .  risultato  delle  convenzioni  sottoscritte    e  anche,  in  ragione  di  quest’ultime,  alle  persone  che   non appartengono all’Unione Europea,   

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

29  Pagina

• un primo livello inerente l’assistenza sanitaria di base: in esso vi sono  uno  o  più  centri  di  salute  (dipende  dalla  popolazione)  o  piccoli  ambulatori  locali  (con  la  presenza  di    infermieri  ,  personale  amministrativo,  ausiliario  infermieristico,  ausiliario  amministrativo,  medici  di  famiglia,  pediatri,  ostetriche,  fisioterapisti,  odontoiatri,  centri di igiene mentale);  • un  secondo  livello  inerente  l’assistenza  specialistica:  in  essa  vi  sono  uno o più centri di specialità (medici presenti negli ambulatori, come  avviene  anche  in  Italia)  nonché  ospedali;  è  anche  prevista  l’ospedalizzazione domiciliare e  l’assistenza domiciliare.  Ogni area sanitaria di base prevede la presenza di Centri d’Igiene Pubblica,  dove lavorano anche infermieri di comunità.  Inizialmente, pur cercando di lavorare in equipe, l’organizzazione, come si  diceva  durante  la  Lettura  Magistrale,  era  per  compiti.  Ogni  infermiera  si  occupava  di  una  determinata  attività.  Non  era  quindi    prevista  un’infermiera di riferimento per gruppo di popolazione o ambito . Inoltre,  l’obiettivo  prioritario  era  la    gestione  della  malattia  e  non  lo  sviluppo  di   programma di promozione della salute. A seguito di una riforma legislativa  oggi sono stati inseriti numerosi  programmi di salute, come quello per il  diabete,  per  l’obesità,  per  l’ipertensione  arteriosa,  per  i  bambini,  per  la  donna, ecc. Infine, un’ulteriore riforma,  ha introdotto quella che possiamo  chiamare  l’organizzazione  geografica:  il  modello  assistenziale  che  viene  adottato    è  il  modello    biopsicosociale.  Ad  oggi  però  siamo  ancora  allo  stadio biopsico. Per raggiungere il sociale – non soltanto rappresentato dal  centro  di  salute,  ma  anche  dalla  comunità  e  dal  domicilio  –  abbiamo  ancora molta strada da percorrere.   Sintetizzando quanto sopra, l’equipe dell’Assistenza Sanitaria si è snodata  attraverso tre generazioni:  • 1ª  Generazione:  organizzazione  per  attività;  modello  biologico  (individuo);  ubicazione  nel  centro  di  salute;  priorità  dell’istituzione:  espansione della struttura. Obiettivo: la malattia; 

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

Pagina

  Con quest’ultima configurazione – 3ª Generazione – il ruolo dell’infermiera  di comunità è più nitido ed è anche supportato , da  da settembre 2010, da  una  formazione  ad  hoc  nel  campo.    Dopo  vent’anni  è  un  sogno  che  si  avvera.  Secondo  l’Associazione  alla  quale  appartengo  –  Asociación  de  Enfermería  Comunitaria  –  è  possibile  definire  l’infermiere  di  comunità  secondo questi criteri:  • applicazione in modo integrale delle cure (caring);  • continuum salute‐malattia (prevenzione e promozione alla salute);  • si rivolge alla persona, alla famiglia e alla comunità;  • opera nell’ambito dell’Igiene Pubblica;  • favorisce le autocure.    Come  infermiera  di  comunità  mi  sono  sentita  particolarmente  vicina  alle  parole  della  Bengtsson:  assisto  i  bambini  da  quanto  nascono  ai    14  anni.  Questa è la differenza rispetto alla Svezia, ma per il resto il  modello è lo  stesso.  Come  voi,  anche  noi  abbiamo  seguito  la  dichiarazione    di  Bologna.  Del  2000.  Quindi, a livello formativo abbiamo operato dei cambiamenti. Non  usiamo  il  nome  laurea  ma  grado  e  post  grado.  Il  grado  prevede  quattro  anni  e  il  post  grado  è  invece  un  master  di  240  o  120  crediti  formativi.  È  previsto  anche  il  dottorato.  Non  abbiamo  le  specialità  all’interno  dei  master. Il nostro è un percorso differente. Per la specialistica, conseguito il 

30 

• 2ª  Generazione:  organizzazione  per  programmi;  modello  biopsicologico (individuo); ubicazione nel centro di salute e domicilio;  priorità  dell’istituzione:  metodologia  del  lavoro.  Obiettivo:  la  malattia.  • 3ª  Generazione:  organizzazione  geografica;  modello  biopsicosociale  (la famiglia); ubicazione nel centro di salute e domicilio. Obiettivo: la  salute. 

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

31  Pagina

grado  si  segue  un  altro  percorso  formativo.  Il  percorso  per  conseguire  la  specialità è in vigore dal settembre 2010.   I  ruoli.  Questa  mattina  si  è  detto  che  i  ruoli  sono  da  archiviare.  È  vero.  Tuttavia,  è  altrettanto  vero  che  l’infermiere  di  comunità  ha  determinate  caratteristiche. Svolge delle attività specifiche,  tenendo sempre conto che  quello  che  si  fa  per  gli  altri,  senza  gli  altri,  si  fa  contro  gli  altri.  Queste  attività, a titolo di esempio sono  • provvede all’assistenza diretta;  • è di supporto, di aiuto, di ascolto;  • difende i diritti degli utenti;  • promuove, è leader e animatore;  • serve da link, è coordinatore dei diversi livelli e servizi;  • è insegnante, counselling.     I suoi doveri:  • conoscere l’ambiente fisico, psicologico, sociale, culturale della  comunità dove lavora;  • conoscere la comunità: leaders, composizione;  • conoscere i problemi e le risorse della comunità;  • promuovere abitudini salutarie;  • promuovere la partecipazione della comunità;  • aiutare a raggiungere maggiori livelli di salute.    L’educazione e la promozione della salute si sviluppano:  • nelle associazioni municipali;  • nelle scuole;  • nei luoghi di lavoro;  • a domicilio;  • nei luoghi di svago;  • nei centri di salute. 

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

32  Pagina

Porto  un  esempio:  lavorando  presso  il  centro  di  salute  con  i  bambini  appena nati,  nel momento  in  cui  l’ostetrica  sa  che  è  nato  un  bambino  lo  affida al centro di salute attraverso la mia persona ed io ricevo i genitori.  Inoltre,  vado  anche  nelle  scuole  a  fare  educazione  alla  salute.  Questo  è  uno dei miei compiti.  Le funzioni di assistenza diretta che svolgiamo nel centro di salute sono le  seguenti:  • consulenza  infermieristica;  • attività di aiuto e  sostegno alla diagnosi  medica;  • lavoro  nella  comunità;  • docenza e ricerca;  • amministrazione  o  gestione dei servizi.    La cartella infermieristica.   Ogni  regione  ha  la  sua  cartella  infermieristica.  Tutte  hanno  deciso  di  informatizzarla,  ma  con  un  programma  informatico  non condiviso. Questo è un  problema.  Vi  riporto  in  queste  due  immagini,  a  tittolo  di  esempio,  due  esempi di cartella    Nella  mia  realtà    lavoriamo  con  il  modello  Gordon  mentre  in  altre  realtà  della Spagna, dipende dalle regioni,  si utilizza sia il modello Gordon sia il 

33  Pagina

modello  Henderson.    .  Inoltre,  ogni  ospedale  ha  un  suo  programma  informatico, con tutti i problemi che ne derivano. Oggi si sta  cercando di  uniformare il tutto. E’ previsto infatti per  gennaio 2011 l’adozione su tutto  il territorio nazionale di una  cartella unica. Questo permetterà, nel casi di  mobilità da una regione all’altra di avere un documento comune, la scheda  sanitaria  unificata,  che  potrà  essere  più  facilmente  e  agevolmente  consultata dai  medici ed infermieri che prenderanno in carico le persone.   Anche negli ospedali si sta cercando di mettere ordine,  dal punto di vista  della  condivisione  degli  strumenti  informativi,  tra  la  documentazione  medica e la documentazione infermieristica,  almeno per quanto riguarda i  dati  essenziali  del  paziente,  in  modo  tale  da  facilitare  il  coordinamento  dell’azioni e la continuità assistenziale.      Come  viene  organizzato  il  nostro  lavoro?  Dipende  dalle  regioni.  Esistono  due modelli:   • per  Distretti  geografici.  Parametri  per  valutare  il  numero  necessari  sono  i  seguenti:    calcolo  della  distanza  del  luogo  più  distante  dal  municipio  ,  il  numero  di  persone  minori  di  14  anni;  il  numero  di  persone con età superiore ai  65 anni; le donne ancora in periodo di  fertilità.  Con  tali  parametri  si  stabilisce  il  numero  di  infermieri  da  assegnare e, successivamente, gli stessi possono essere organizzati in  sotto gruppi per distretto;   • condividendo lo stesso gruppo di popolazione di un medico (pediatra,  medico di famiglia). In Spa  gna i pediatri vogliono avere un’infermiera al proprio fianco.     Di  seguito  elenco  gli  aspetti  positivi  del  modello  dei  Distretti  geografici,  sviluppato nella regione di Valencia negli anni ’90 e oggi adottato anche da  altre regioni: 

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

Pagina

  Altro aspetto importante: come siamo coordinati tra il primo e il secondo  livello.  Recentemente  si  è  sviluppata  la  figura  del  case  manager.  Inizialmente  nella  regione  delle  Isole  Canarie, poi in Andalusia  ed  ora  a  Valencia.  Nella  regione  di  Valencia  i  case manager sono due:  uno  proviene  dall’assistenza  sanitaria  di  base,  l’altro  dall’ospedale. Ognuno di  essi  si  occupa  di  una  popolazione  diversa  nella stessa area base di salute.      Questi i compiti del case manager che proviene dall’ospedale:  

34 

• più  economico  (è  praticamente  impossibile  avere  un’infermiera  per  ogni medico; c’è infatti un’infermiera ogni due medici; abbiamo circa  2.500 abitanti per ogni infermiera);  • più  visite  domiciliari,  ma  tempi  ridotti  nello  spostamento  e  costi  inferiori (valutato con studi);  • maggiore partecipazione della comunità;  • diminuisce la pressione assistenziale;  • maggiore  conoscenza  della  popolazione  (si  conosce  la  famiglia,  il  complesso sociale che circonda la famiglia stessa);  • più autonomia;  • più persone assistite ma sempre con la stessa persona di riferimento  (c’è un’infermiera per tutta la famiglia). 

  I compiti del  case manager che proviene dall’assistenza sanitaria di base  sono:  • valutazione  del  paziente  che  verrà  dimesso.    E’    il  case  manager    a  comunicare  ad  ogni  figura  professionale  dell’equipe  dell’assistenza  sanitaria di base quali azioni adottare nei confronti del paziente;  • link con l’altra infermiera case manager;  • link con l’equipe dell’assistenza sanitaria di base;  • supporto dei caregiver;  • registrazioni  e  valutazioni  del  programma  di  assistenza  domiciliare,  ecc.     I  primi  risultati  circa  l’operato  di  queste  due  figure  di  case  manager  evidenziano  –  anche  in  una  comunità  dalla  popolazione  dispersa  come  quella  delle  Isole  Canarie  –  un  miglioramento  del  coordinamento  tra  i  livelli assistenziali mai raggiunto prima. Si registra anche un miglioramento  Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

35 

valutazione del paziente che verrà dimesso;   link con l’infermiera case manager dell’assistenza sanitaria di base,  consulenza  telefonica programmata;   referente ospedaliero nel caso di altri ricoveri;   coordinamento con l’altro case manager che dipende dalla comunità  della zona o area base di salute.  del dipartimento.  

Pagina

• • • • •

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

36  Pagina

del  coordinamento  della  propria  equipe  dell’assistenza  sanitaria  di  base.  Anche’essi  devono  coordinarsi  e  lo  fanno  attraverso  il  case  manager  dell’assistenza  sanitaria  di  base.  Questo  modello  garantisce  inoltre  la  continuità terapeutica, migliora la qualità dell’assistenza delle persone non  autosufficienti e consente di aumentare il numero delle persone assistite a  domicilio.    Mi  avvio  alla  conclusione  presentandovi  la  situazione  generale,  non  soltanto spagnola:  • globalizzazione;  • assistenza sanitaria internazionale per via dell’immigrazione;  • problemi di salute mentale;  • violenza di genere;   • cambiamento del modello di famiglia;  • disumanizzazione  del  sistema  di  salute,  a  dire  il  vero  un  po’  mercificato;  • invecchiamento della popolazione;  • crescita dei disabili e dei non autosufficienti.    Quest’anno  andranno  in  pensione  circa  60.000  infermieri  in  Spagna.    E’  possibile prevedere che, in ragione delle modificazioni avvenute nei piani  di studio, per 2‐3 anni non avremo nuovi infermieri sul mercato del lavoro.  Inoltre,  la  crisi  mondiale  non  aiuta.  Infatti,  sono  molti  gli  infermieri  spagnoli  presenti  in  Italia,  nel  Regno  Unito,  in  Francia  e  non  solo.  Può  sembrare strano, essendo un paese che ‘esporta’ infermieri all’estero, ma  siamo al IV° posto in Europa come numero di infermieri per abitanti, anche  per quanto riguarda l’infermiere di comunità. Gli infermieri sono 240.000,  ma  solo  22.000  deputati  all’assistenza  sanitaria  di  base  e  fra  questi  non  tutti  lavorano:  per  via  della  crisi  non  si  assume.  Altro  problema:  l’assistenza  sanitaria  di  base  non  viene  usufruita  da  tutti  gli  utenti;  vi 

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

37  Pagina

accede  una  piccola  percentuale  e  il  nostro  obiettivo  è  quello  di  raggiungere tutta la comunità.     Dunque, quale futuro?  Il futuro si costruisce anche con le proposte. Eccone alcune:  • dobbiamo analizzare le caratteristiche e il numero di infermieri di cui  necessitiamo, in base    ‐ all’organizzazione;  o modelli organizzativi, anche in ragione dell’ intensità delle cure;  o  dalla dispersione geografica;  - Alla  preparazione del personale;  - alla delimitazione competenze;  • dobbiamo ipotizzare nuove servizi e progettare  nuovi modelli  organizzativi, sviluppando modalità di erogazione che:  o definiscono orari  stabiliti in base alle necessità e ai bisogni gli  utenti  e  non  degli  altri  professionisti,  come  attualmente  accade.  L’organizzazione  del  lavoro  non  deve  dipendere  dagli  altri professionisti, ma da noi;  o garantisca no  il  numero  di  infermieri  secondo la  comunità  con  la  quale  si  lavora  (e  sulla  base  degli  altri  profession isti); 

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

Pagina

  Parlando  di  porte  aperte,  fino  a  qualche  anno  fa  la  porta  d’ingresso  al  Servizio  Sanitario  spagnolo  era  il  medico.  Da  qualche  anno  noi  infermieri  abbiamo  la  possibilità  di  aprire  la  porta  all’utente.  Vi  mostro  un  depliant   che spiega alla popolazione quali sono i servizi che un’infermiere, in modo  autonomo,  può  offrire  alla  comunità.  Non  si  parla  di  malattia,  ma  dei  bisogni e delle cure infermieristiche. Necessitiamo quindi di una continua  ricerca  e  della  condivisione  del  pensiero  scientifico.  Ricordiamoci  inoltre  che senza autonomia non c’è base per lo sviluppo professionale.   Vi saluto condividendo alcuni pensieri:  • “Il lavoro degli infermieri non è rivolto solo alle cure dei malati ma  anche  alla  ricerca  e  al  ritrovamento  delle  origini  essenziali  della  miseria e della malattia” (L. Wald).  • “Se  i  principali  determinanti  della  salute  sono  sociali,  è  proprio  lì  che devono cercarsi le soluzioni” (M. Marmot).  • “Nello stesso modo che la persona che viene a trovarmi ha bisogno  del  mio  aiuto,  io  ho  bisogno  di  lei,  ma  sopratutto  della  comunità  completa per esprimere la mia capacità di aiuto e dare senso alla  nostra professione” (J. Hillman).  • “In ogni tappa storica passata, presente o futura, fummo, siamo e  saremo  quello  che  storicamente  siamo  capaci  di  dimostrare”  (J.  Siles).    Grazie a tutti.     

38 

• dobbiamo sviluppare le competenze in coerenza al  nostro corpo di  conoscenza    scientifica  e  si  dovranno  sviluppare  i  processi  di  valutazione    • dobbiamo iniziare a costruire il portfolio dei servizi infermieristici. 

Pagina

 

39 

Lucia Centillo:  Grazie  a  lei.  La  frase  di  Salvatore  Nicoli,,  che  sottende  il  nostro  incontro,  recita:  “Rivendicare  i  diritti  vuol  dire  contrattare  in  concreto  gli  spazi  della  propria  libertà.  Essere  liberi significa essere messi nella condizione di  realizzare  al  meglio  le  proprie  capacità,  di  dispiegare  ciò  per  cui  si  è  predisposti”.  Essere  dunque  predisposti  come  accade  in  Spagna  –  un  infermiere  ogni  2.500  abitanti  –  oppure  esserlo  come  accade  in  Italia,  combattendo  spesso  perché  –  al  di  là  della  crisi,  che  certo  incide  –  da  anni  siamo  in  una  condizione  di  disomogeneità  delle  cartelle  e  non  solo?  Addirittura  nello  stesso reparto possono esserci situazioni diverse, Unità Operative dove la  pediatria  ha  una  sua  cartella,  la  neonatologia  un’altra  e  l’ostetricia  pure!  Le  tre  relazioni  ci  offrono  importanti  e  utili  spunti,  anche  rispetto  all’integrazione e al superamento di tutte le forme di barriere. Quando si  costruire il Piano di Assistenza Individuale, l’infermiere deve sapere di cosa  si  sta  parlando,  perché  la  sua  consapevolezza  è  utile  al  paziente  che  dovrebbe poter trovare le barriere abbattute. I consultori e i gruppi di cure  primarie li abbiamo, se non altro a livello sperimentale. Vi chiedo quindi di  diffondere  queste  esperienze.  Spesso  mi  trovo  a  parlare  di  Salute  21,  gli  obiettivi  della  Salute  previsti  dall’OMS  per  il  XXI  secolo.  Mi  accorgo  che  stimati colleghi e colleghe non lo considerano uno strumento di lavoro. Se  invece  lo  diventa,  è  possibile  addirittura  stabilire  il  criterio  di  calcolo  del  numero utile degli infermieri. La parola a voi per domande e contributi       

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

40  Pagina

CONTRIBUTO DEL PUBBLICO    Domanda I:  Mi  chiamo  Cinzia  Tortora  e  sono  coordinatrice  di  un  corso  di  laurea  infermieristica della TO2. Complimenti ai relatori. L’ultima relazione mi ha  particolarmente colpita. In Italia il corso di laurea è e sarà sempre, come  diceva  la  collega  questa  mattina,  di  tre  anni  con  grossi  problemi  di  formazione  dei  futuri  colleghi,  i  quali  dovrebbero  sostenere  anche  dei  momenti di riflessione critica che in questi  luoghi condividiamo ormai da  anni.  Mi  ha  colpita  il  calcolo  della  dotazione  organica:  l’ho  trovato  stimolante  ed  intrigante,  a  fronte  anche  dell’intervento  della  Mangiacavalli: prima di ragionare sui numeri, ragioniamo sui modelli. È un  approccio  del  tutto  differente.  Riflettere  sui  modelli  e  sulle  parole  ci  ha  portato a non poter più valutare neppure quanta dotazione organica hai in  servizio, a fronte delle scelte politiche nazionali, regionali e  aziendali, con  ricadute  negative  nei  percorsi  formativi  degli  studenti.  Grazie  ai  tagli  nei  luoghi di cura diminuisce la possibilità dei colleghi professionisti di seguire  i  futuri  colleghi.  È  un  circolo  vizioso  che  sembra  non  avere  sbocco.  La  situazione  sembra  peggiorata  rispetto  a  20‐25  anni  fa:  si  lavora  male,  rapidamente,  si  ha  poco  tempo  per  formare  i  futuri  professionisti  i  quali  arrivano alla laurea con l’acqua alla gola, già quasi in burn out. E devono  ancora entrare, se entreranno, nel mondo del lavoro. Tornando al modello  spagnolo, quali le sue origini? Com’è stato possibile implementarlo e farlo  diventare un modello operativo di definizione del numero degli infermieri,  condividendo  tutti  gli  obiettivi  che  questo  modello  ha  permesso  di  condividere? Grazie.        Domanda II: 

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

41  Pagina

Claudia Contratto, infermiera. Mi pare di capire che in Spagna i medici di  Medicina  Generale,  quelli  che  noi  chiamiamo  medici  di  famiglia,  siano  dipendenti  del  Servizio  Sanitario.  Vorrei  sapere,  da  lei  e  dalla  collega  Bengtsson,  quali  problemi  possono  insorgere  nei  rapporti  con  gli  altri  professionisti,  in  primis  con  il  medico  di  famiglia,  ma  anche  con  le  altre  figure sanitarie e sociali.    Lucia Centillo:  Questa  domanda  sottolinea  il  problema  dei  diversi  contratti  di  lavoro  poiché  esiste  questa  anomalia  tutta  italiana  rispetto  ad  un  rapporto  di  lavoro  privato  inserito  in  un  sistema  pubblico.  Non  ci  sono  le  risorse.  Lo  dicono  anche  i  medici  di  famiglia  più  favorevoli  all’ipotesi  di  inserirsi  nel  Sistema Sanitario Nazionale con un contratto di dipendenza. Ad oggi non ci  sarebbero le risorse per una simile scelta.    Domanda III:  Nugara, coordiantore. Riconosco in questo modello spunti e analogie con  la  nostra  storia  recente.  Penso  all’assistente  sanitario.  Penso  anche  al  grande  contributo  dato  dalle  scuole  di  infermieristica  in  questi  anni.  Ritrovo  nella  cultura  italiana  uno  scollamento  tra  quello  che  è  un  sapere  condiviso – anche con le colleghe spagnole in quanto, da un punto di vista  teorico,  vengono  utilizzati  linguaggi  e  similitudini  condivise  –  e  l’applicazione dello stesso, attraverso un qualsiasi tipo di ipotesi operativa,  ritrovandoci,  come  giustamente  affermava  la  collega,  a  lavorare  con  l’affanno  perché  mancano  le  risorse  e  perché,  a  mio  parere,  ci  confrontiamo  eccessivamente  con  dei  modelli  clinici  che  lasciano  poco  spazio  all’innovazione.  Volevo  chiedere  qual  è  –  per  le  colleghe  spagnole  che  lavorano  sul  campo  come  infermiere  di  comunità  –  l’indice  di  motivazione  nel  loro  lavoro  quotidiano.  Prima  si  accennava  al  fatto  che  anche le infermiere spagnole fanno la valigia e vanno a lavorare all’estero. 

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

42  Pagina

Questo  può  rappresentare  una  difficoltà  nel  trovare  una  motivazione  professionale? Grazie.      Domanda IV:  De  Pieri.  La  prima  domanda  è  per  Lavalle.  La  mia  impressione  è  che  nel  territorio  italiano,  negli  ultimi  anni,  si  assista  ad  una  ipertrofia  organizzativa  che  significa  aumento  dei  livelli  gerarchici  delle  diverse  funzioni,  ossia  il  giusto  contrario  ad  una  diffusione  della  responsabilità  delle competenze. La domanda è un po’ provocatoria: non sarebbe forse  utile passare ad una sana anarchia organizzativa? Seconda domanda, per  la  collega  spagnola:  la  documentazione  clinica  informatizzata  che  ci  hai  mostrato  riguarda  l’assistenza  territoriale  oppure,  più  in  generale,  è  utilizzata  dagli  ospedali  e  dal  territorio?  Nell’elenco delle  funzioni  riferite  all’infermiere  di  famiglia  ho  letto  delle  funzioni  che  ritengo  non  siano,  di  fatto, patrimonio della formazione. Cosa ne pensi? Quale la direzione della  formazione dell’infermiere, se deve assolvere alle funzioni elencate?    RISPOSTE DEI RELATORI    Francisca Anaya:  I due modelli che vi ho presentato hanno alle spalle una loro filosofia. Se ci  si focalizza sulla salute, si punterà, sul modello dell’infermiere di comunità  (Distretti  geografici).  L’altro  modello  –  un’infermiera/un  medico  –  è  un  modello  costosissimo  e  la  logica  di  azione  è  nell’ambito  medico.  Inizialmente,  in  certe  regioni  della  Spagna,  i  medici  di  famiglia  hanno  esercitato  notevoli  pressioni  perché  non  ammettevano  che  gli  infermieri  rivestissero più ruoli. Ritenevano che determinate competenze dovessero  appartenere  unicamente  ai  medici.  In  Spagna  la  ristrutturazione  dell’assistenza  sanitaria  è  iniziata  nel  1984.  Da  allora  molte  cose  sono  cambiate,  inclusi  i  rapporti  inizialmente  difficili.  Tuttavia,  alcuni  medici, 

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

43  Pagina

specie i pediatri, vorrebbero un’infermiera al proprio fianco. Per il resto, si  lavora  in  equipe  e  non  ci  sono  problemi.  Rispondo  relativamente  alla  motivazione. Per quanto riguarda l’infermiere di comunità, poco tempo fa  è stato fatto un concorso nazionale, non suddiviso per regioni. A chi lo ha  superato  è  stata  comunicata  l’assegnazione:  livello  assistenziale  dell’assistenza  sanitaria  di  base  oppure  ospedale.  Questo  ha  generato  parecchia  confusione  a  livello  organizzativo.  Attualmente  sono  arrivate  numerose  persone  dagli  ospedali,  prive  di  formazione,  le  quali,  ovviamente,  non  vogliono  andare  sul  territorio.  Se  sei  un’infermiera  di  comunità, ciò che desideri è andare incontro alla comunità, fare le visite a  domicilio,  andare  nelle  scuole  e  nelle  associazioni,  partecipare  alla  vita  della comunità in cui operi.   Per quanto riguarda la cartella che ho mostrato, è una cartella territoriale.  È  stata  realizzata  assieme  agli  infermieri  presso  il  Dipartimento  della  Regione di Salute. C’è una cartella per ogni paziente, chiaramente seguono  il  paziente  nel  suo  percorso  (territorio/ospedale).  La  cartella  territoriale  che  ho  mostrato  è  una  cartella  dell’utente  è  quindi  utilizzata  da  tutti  i  professionisti  che  con  lui  lavorano.  La  formazione.  Siamo  molto  felici  in  questo  senso.  Siamo  formati  in  Università  dal  1977,  nel  1987  sono  state  definite  le  specialità  e  di  conseguenza  la  formazione  specialistica  e,    nel  settembre 2010 è stata definita la specialità in infermieristica di comunità.  La  formazione  ci  permetterà  di  cambiare  e  procedere  ad  un’ulteriore  riorganizzazione. Si dovrà definire chi sarà l’infermiere di comunità e quale  sarà la sua collocazione: case manager o coordinatore infermiere?     Tiziana Lavalle:  Anarchia…  beh,  non  sarebbe  male.  Sono  abbastanza  favorevole  all’anarchia organizzativa, se questa ha un senso. Il territorio necessita di  alcune  condizioni  organizzative.  Innanzitutto  che  le  persone  inserite  nel  territorio abbiano dei partner riconosciuti. Si inserisce il meccanismo della  mutua regolazione. Noi abbiamo effettuato una divisione territoriale come 

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

44  Pagina

in  Spagna:  abbiamo  diviso  gli  infermieri  per  comuni  o  per  quartieri.  Il  criterio adottato è stato quello di affiancarli agli assistenti sociali affinché  ogni assistente sociale avesse un infermiere di riferimento. Non abbiamo  pensato  ai  medici  di  Medicina  Generale  perché  da  noi  i  medici  possono  avere i pazienti anche in distretti diversi, quindi, da questo punto di vista,  diventerebbe estremamente difficoltoso, mentre l’assistente sociale ha un  target  di  popolazione  ben  definito  sul  quale  agisce.  Abbiamo  attuato  qualche aggiustamento: non c’è un infermiere ogni assistente sociale, ma  sono più di uno, cercando di attribuire una possibilità di mutua regolazione  alle attività. Abbiamo anche definito che gli infermieri hanno degli ambiti  di autonomia. Gli spazi di autonomia li negoziano con l’assistente sociale e  il medico di Medicina Generale rispetto al piano di cura della persona. Ciò  che  conta  è  la  capacità  di  coordinare  il  proprio  lavoro  quotidiano  con  gli  altri attori, tutti facenti parte dello stesso progetto su quella determinata  persona. Per questo non serve né un coordinatore e neppure un dirigente.  La  mia  funzione  non  è  quella  di  supervisionare  i  piani  che  fanno  gli  infermieri  in  quanto  esiste  già  una  supervisione  dell’equipe.  La  mia  è  un’attività  di  tipo  gestionale:  essere  presente  nei  luoghi  politici  in  cui  si  fanno le scelte all’interno delle quali gli infermieri dovranno poi trovare la  collocazione per il proprio lavoro. È un’attività completamente diversa da  quella  che  storicamente  facevo  prima.  Esiste  un  coordinatore  che  si  occupa  della  parte  amministrativa  della  gestione:  firmare  le  ferie,  ecc.  Queste  figure  di  tipo  organizzativo  sono  ineliminabili.  Ma  tutto  il  resto  è  spalmato su attività di tipo clinico – parlo di clinica infermieristica – come  le  valutazioni,  utilizzando  strumenti  codificati  e  validati,  l’assistenza  alle  persone in maniera integrata, l’equipe di specialisti per le patologie come  lo  stroke  piuttosto  che  la  SLA  o  la  sclerosi  multipla  od  il  percorso  dei  pazienti con gravi cerebrolesioni. Vi sono quindi equipe di presa in carico  ed  è  tutto  autoregolato.  Il  coordinamento  clinico  di  queste  equipe  è  in  capo a clinici che sono ospedalieri, non c’è un medico territoriale. Sono i  meccanismi sociali che portano all’autoregolazione. L’anarchia si riduce in 

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte  

45  Pagina

questo modo, gestendosi gli spazi di negoziazione professionale da caso a  caso, da persona a persona, perché non puoi avere un ente regolatore che  soprassiede  o  supervisiona  questo  tipo  di  relazioni  così  decentrate.  Il  problema  vero  è  che  non  abbiamo  una  formazione  specifica  su  queste  figure  territoriali.  I  master  sono  per  il  case  manager  geriatrico.  A  parte  Torino  –  che  ha  una  storia  di  infermieristica  di  famiglia,  a  Orbassano  –  il  resto d’Italia è povero sotto questo aspetto. Anche l’infermiere di famiglia  è visto spesso come un prestatore di una serie di prestazioni: egli stesso ha  una  limitata  visione  della  rete  dei  servizi,  così  come  ha  una  scarsa  consapevolezza  d’esser  realmente  la  porta  di  accesso,  il  gate  keeper  dell’assistenza all’interno del territorio. Dovremmo quindi riformulare una  serie  di  percorsi  formativi  con  le  Università,  in  vista  delle  evoluzioni  che  hanno  avuto  gli  altri  Paesi  europei  in  questo  senso,  rispondendo  pienamente  almeno  a  cinque  degli  obiettivi  di  salute  per  tutti  nel  XXI  secolo, così come indica l’OMS, semplicemente formulando diversamente  il percorso di formazione degli infermieri che accedono al territorio.      Lucia Centillo:  Credo  che  questa  esperienza  sulla  governance  ci  inviti  a  riflettere  sulla  nostra  capacità  di  credere,  e  credere  sempre  più,  nella  capacità  di  conciliare  governo  clinico  e  alleanze  per  la  salute.  In  estrema  sintesi  è  il  messaggio  veicolato  da  Tiziana  Lavalle.  Ultima,  ma  non  ultima,  Marianne  Bengtsson  Agostino,  la  quale  ha  condiviso  con  noi  questa  esperienza  storica oltre che professionale.    Marianne Bengtsson Agostino:  Rispondo  brevemente  alla  domanda:  sono  dipendenti  dal  Servizio  Sanitario Nazionale sia gli infermieri che i medici. Esiste una burocrazia di  tipo amministrativo e burocratico. Per quanto riguarda la relazione che si  instaura  fra  l’infermiere  e  la  famiglia,  si  lavora  in  un  clima  di  ampio 

Pagina

46 

confronto fra colleghi. Gli infermieri che svolgono questo lavoro si sentono  abbastanza realizzati. Non conosco la cartella clinica nei suoi dettagli. Per  quanto riguarda gli infermieri italiani, penso che bisognerebbe fare di più  per stimolare gli infermieri che non vogliono cambiare. Sicuramente è un  problema. A mio avviso sarebbe opportuno studiare nuovi approcci nelle  realtà  cliniche:  tutti  stanno  meglio  se  sono  stimolati  intellettualmente.  Farli  pensare,  farli  leggere,  aiutarli  a  promuovere  un  aggiornamento  più  semplice, meno costoso ma efficace.    Lucia Centillo:  Insomma,  investire  sulla  qualità  del  lavoro  e  anche  sull’idea  della  felicità  nel lavoro, cosa che fanno molte aziende private. Alla catena di montaggio  della  Fiat  il  livello  ergonomico  applicato  a  chi  deve muovere  la  schiena  è  diverso  dal  nostro.  Chi  lavora  in  ospedale  o  a  domicilio  spesso  deve  movimentare  dei  carichi  e  nel  giro  di  poco  tempo  si  trova  in  grosse  difficoltà con problemi di idoneità condizionata. Quando facciamo ricerca  e quando vogliamo abbattere barriere, aprire porte e costruire percorsi di  salute,  dobbiamo  partire  anche  da  noi  stessi.  Proviamo  quindi  a  lavorare  sulla nostra percezione di qualità del lavoro, di benessere organizzativo e  anche  di  soddisfazione  e  felicità  nel  lavoro.  Arriveremo  anche,  chissà,  a  fare delle gite premio, ma intanto iniziamo a star meglio nelle ore pesanti  che dobbiamo passare al lavoro. Vi ringrazio per l’attenzione. 

Atti del convegno “Quale organizzazione per quale assistenza”: pratiche agite, pratiche possibili –  Torino 13 dicembre 2010 – 1° parte