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Uso ed abuso di sostanze negli adolescenti: riconoscimento e trattamento KIM S. GRISWOLD, HELEN ARONOFF, JOAN B. KERNAN, LINDA S. KAHN State University of New York at Buffalo School of Medicine and Biomedical Sciences, Buffalo, New York Negli Stati Uniti l’abuso di sostanze negli adolescenti rappresenta un problema non sufficientemente trattato. I medici di famiglia si trovano nella posizione ideale per riconoscere questo tipo di problemi, che va affrontato in maniera adeguata prima che la situazione si aggravi. Negli adolescenti con problemi di abuso di sostanze le patologie mentali associate comprendono depressione, ansia, disturbi del comportamento, nonché disturbo da deficit di attenzione / iperattività. L’esecuzione di routine di esami tossicologici (in ambito lavorativo, domiciliare o scolastico) non è consigliabile. I metodi di screening comprendono alcuni semplici questionari. La terapia familiare assume un’importanza cruciale. Il medico di famiglia può essere in grado di trattare l’adolescente a livello ambulatoriale; risulta tuttavia spesso necessario, o prudente, indirizzare il paziente ad uno o più specialisti, esperti nel campo dei disturbi da abuso di sostanze, psicologi o psichiatri. Le opzioni terapeutiche comprendono la cosiddetta “guida anticipatoria”, il counseling terapeutico breve, programmi di counseling sulle sostanze stupefacenti condotti in ambito scolastico, programmi ambulatoriali di assistenza, programmi in regime di day-hospital, programmi di assistenza per pazienti ricoverati e residenziali. Il medico di famiglia deve attivare e supervisionare le diverse componenti del programma di assistenza del paziente, lavorando sia nel contesto familiare sia nel contesto sociale in cui il paziente vive. (Am Fam Physician. 2008; 77(3):331-336. Copyright© 2008 American Academy of Family Physicians).
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el 2001, negli Stati Uniti, circa 1.100.000 adolescenti (età compresa tra 12 e 17 anni) soddisfacevano i criteri utilizzati per definire la presenza di un problema di abuso di sostanze; tuttavia, meno di 100.000 di tali pazienti hanno ricevuto un trattamento.1 L’abuso di sostanze è associato ad un aumento del rischio di incidenti automobilistici, ricoveri in reparti di terapia d’urgenza, suicidi.2 Anche se la portata del problema dell’abuso di sostanze può indurre allo scoraggiamento, occorre sottolineare come il medico di famiglia si trovi in una buona posizione per riconoscere e trattare questo tipo di problema nei pazienti adolescenti.3 La Substance Abuse and Health Services Administration degli Stati Uniti propone di utilizzare il termine “uso di sostanze” per definire un’utilizzazione minima o “sperimentale” (riguardante cioè i casi in cui il paziente intende in pratica “provare una nuova esperienza”), con conseguenze minime, ed invece il termine “abuso di sostanze” per definire un uso regolare o un abuso, con diverse e più gravi conseguenze.4 I disturbi da uso di sostanze rappresentano pattern da maladattamento associati a limitazioni funzionali o stress clinicamente significativi. Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4° Edizione rivista, rappresenta la principale guida offerta al medico per affrontare i problemi di abuso di sostanze;5 i criteri utilizzati in questo testo non sono stati peraltro adattati in maniera specifica a pazienti adolescenti.
Portata e prevalenza del problema L’uso di sostanze prima dei 18 anni di età è associato ad un aumento di 8 volte delle probabilità di una dipendenza da sostanze in età adulta.2 Rispetto a soggetti che hanno iniziato ad assumere alcool ad un’età superiore o pari a 21 anni, soggetti adulti che hanno iniziato ad assumere alcool prima dei 15 anni di età presentano una probabilità 5 volte più elevata di dipendenza o di abuso di alcool.7 Le stime di prevalenza per l’abuso o la dipendenza da sostanze negli adolescenti indicano valori compresi tra il 3,3% nei soggetti di 15 anni ed il 9,8% nei soggetti di 17-19 anni.6 Nel 2005, tra i soggetti di età compresa tra 12 e 17 anni il tasso di utilizzazione illegale di sostanze stupefacenti, il tasso di dipendenza o abuso di sostanze illegali ed il tasso di dipendenza o abuso di alcool sono risultati pari, rispettivamente, al 9,9%, al 4,7% ed al 5,5%.10 Secondo un altro studio solo il 35% degli adolescenti riferisce di aver discusso del problema di abuso di sostanze con il proprio medico di base; il 65% dei soggetti esaminati riferisce tuttavia che avrebbe desiderato farlo.1 Tra gli adolescenti con disturbi da abuso di sostanze le stime dei tassi di patologie mentali associate variano tra il 60% ed il 75%.11,12 Tra gli adolescenti senza alcun precedente uso di sostanze, i tassi di assunzione per la prima volta di alcool e di altre sostanze nel corso dell’anno precedente a quello in cui avveniva la valutazione sono risultati più elevati tra i soggetti con depressione rispetto a quanto descritto tra i pazienti indenni dalla patolo25 - aprile 2008 - Minuti
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze)*: Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica
Livello di Referenze Commenti evidenza bibliografiche In adolescenti che assumono sostanze fattori cultu- B 19,20 Studio casi-controlli e studio ranrali ed etnici influiscono sui pattern di misuso delle domizzato controllato sostanze e sulla risposta al trattamento Lo screening per l’abuso di sostanze è indicato in C 6 Indicazione derivante da linee-guitutti gli adolescenti da basate sul consenso di esperti 6,33,34 Evidenze coerenti derivanti da Il trattamento da parte del medico di famiglia A studi clinici controllati e da lidell’abuso di sostanze negli adolescenti deve assonee-guida basate sul consenso di ciarsi ad un trattamento specialistico condotto da esperti psichiatri o da altri esperti di salute mentale A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente#; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia§, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www. aafp.org/afpsort.xml gia.13 Altre patologie mentali frequentemente associate all’abuso di sostanze comprendono disturbi del comportamento, disturbi da deficit di attenzione/iperattività, ansia, disturbi da stress post-traumatico (in particolare tra le ragazze).11,12,14
Eziologia e fisiopatologia I fattori che contribuiscono all’uso ed al misuso di sostanze negli adolescenti derivano da complessi rapporti tra variabili personali e sociali.15 Una vulnerabilità genetica può essere influenzata da fattori di tipo ambientale,9 e una “disregolazione psicologica” (cioè un ritardato sviluppo della regolazione comportamentale, emotiva o cognitiva) può render conto della correlazione tra disturbi mentali in età pediatrica ed i problemi da uso di sostanze negli adolescenti.16-18 Altre variabili che rappresentano fattori di rischio per lo sviluppo di disturbi da uso di sostanze comprendono un ruolo educativo insufficiente da parte dei genitori, l’uso di sostanze da9 parte degli stessi, problemi di maltrattamento infantile. Fattori culturali ed etnici influiscono sui pattern di misuso di sostanze tra gli adolescenti, nonché sulle possibilità di recupero. Uno studio trasversale ha descritto un’associazione tra i pattern di uso di sostanze negli adolescenti e la provenienza etnica od il sesso.19 Uno studio controllato condotto su giovani delinquenti di razza ispanica ha evidenziato quanto fattori culturali come discriminazione, livello di acculturazione e orgoglio etnico, influiscano sugli outcome del trattamento; giovani con un “orgoglio etnico” più elevato, ad esempio, rispondono meglio al trattamento, mentre una risposta minore è stata descritta nei soggetti con un livello maggiore di “diffidenza etnica”.20 Altri studi riguardanti gli aspetti culturali del problema possono essere consultati sul sito
http://www.attc-ne.org/pubs/ccsat.pdf (Tabella 1). Un fattore importante nella fisiopatologia dell’abuso di sostanze, e che può condurre allo sviluppo di una dipendenza, è il cosiddetto “rafforzamento neurofisiologico”. Una di queste vie metaboliche “di gratificazione” coinvolge neuroni dopaminergici, con aumento dei livelli di dopamina, serotonina e noradrenalina.21 Rispetto agli adulti, gli adolescenti sono esposti ad un rischio più elevato di conseguenze neuropatologiche derivanti dall’abuso di sostanze, dal momento che il loro cervello è ancora in fase di sviluppo.
Screening e diagnosi I genitori o gli insegnanti a volte indirizzano un adolescente ad un medico per la presenza di modificazioni comportamentali che influiscono negativamente sulla performance scolastica o sociale. Tali modificazioni comportamentali, che possono comprendere eccessiva aggressività fisica e verbale, difficoltà scolastiche, impulsività, iperattività, umore depresso, insufficienti rapporti sociali, indicano spesso la presenza di una condizione di abuso di sostanze.6 Molti medici di famiglia si sentono impreparati a diagnosticare queste condizioni patologiche.22 Le indicazioni di pratica clinica per la valutazione ed il trattamento dei disturbi da abuso di sostanze assegnano al medico di famiglia il compito di sottoporre a screening tutti gli adolescenti, allo scopo di identificare un’eventuale assunzione di alcool o di altre sostanze.6 Esistono a tale proposito dei questionari affidabili di rapida esecuzione23 (Tabella 224). Il medico può rendere gratuitamente disponibili ai propri pazienti, presso la sala di attesa dell’ambulatorio, materiale informativo che i pazienti possono consultare o portare a casa propria (Tabella 1). Alcuni am27 - aprile 2008 - Minuti
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bulatori prevedono sale di attesa private per i pazienti adolescenti, dove questi ultimi possono consultare o prendere con sé materiale informativo riguardante la salute. Nei casi in cui la valutazione di screening indica la possibile presenza di un disturbo da abuso di sostanze, il medico di base può condurre una valutazione più approfondita, oppure può decidere di indirizzare il paziente ad uno specialista. È importante che in questa fase il paziente venga sottoposto ad una valutazione per determinare la possibile presenza di una malattia psichiatrica. La raccolta anamnestica sull’abuso di sostanze e sulle patologie psichiatriche deve riguardare anche i familiari del paziente; il medico deve inoltre indagare circa la performance scolastica del paziente, le funzioni sociale e psicologica, i rapporti con i propri simili (peer), i pattern di utilizzazione di sostanze, le conseguenze dell’assunzione, la disponibilità del paziente nei confronti del trattamento. Nei casi in cui il paziente riferisce al medico che l’abuso di sostanze deriva da un “desiderio di sperimentare”, il medico deve illustrare al paziente i rischi associati ad un comportamento del genere. Nei casi in cui il problema appare più grave di un semplice desiderio di provare nuove esperienze, l’approccio del medico deve essere più “aggressivo”. La cosiddetta “intervista motivazionale” ha l’obiettivo di instaurare una comunicazione tra medico e adolescente, volta a porre i presupposti per i successivi interventi terapeutici.25 Gli aspetti che devono essere affrontati in questi colloqui riguardano valutazione e feedback; negoziazione e definizione di obiettivi; tecniche di modificazione comportamentale; indicazioni volte a favorire l’26“autoaiuto”; interventi di follow-up e di rafforzamento. Il medico, ad esempio, può porre all’adolescente domande del tipo “cosa fanno i tuoi amici per divertirsi”, deve indagare se per il desiderio di sperimentare nuove esperienze essi assumono alcool o droghe, oppure se egli si sente esposto ad una pressione da parte dei propri simili a sperimentare alcool o droghe. Alternativamente, il medico può chiedere al paziente cosa conosce sul problema dell’assunzione di alcool o droghe, e se ha dei dubbi o domande da porre a tale proposito. Il medico deve essere in grado di ascoltare l’adolescente, lo deve incoraggiare a mantenere rapporti positivi con i propri simili, e ad evitare gli amici che compiono scelte sbagliate. Interventi anche brevi possono ottenere effetti positivi.27 Quanto più a lungo l’adolescente ritarda la sperimentazione di alcool e droghe, tanto più basse sono le probabilità che egli sviluppi nel lungo periodo problemi di abuso di sostanze. Confidenzialità La necessità di confidenzialità delle informazioni raccolte, ed il problema di assicurare una protezione legale all’adolescente contribuiscono alla sottostima dell’effet28 - aprile 2008 - Minuti
Tabella 1. Fonti di informazioni sul problema dell’abuso di sostanze in pazienti adolescenti Informazioni generali National Institute of Drug Abuse Sito web http://www.nida.nih.gov/students.html SAMSHA National Clearing House for Alcohol and Drug Information Suggerimenti per gli adolescenti Materiale informativo gratuito riguardante alcool e droghe Sito web: http://ncadistore.samhsa.gov/catalog/pubseries.aspx SAMSHA National Mental Health Information Center Informazioni sulla salute mentale di pazienti pediatrici, link con altri siti utili Sito web: http://mentalhealth.samhsa.gov Informazioni riguardanti interventi di supporto al paziente e il trattamento Al-Anon Aiuto per familiari e amici di alcolisti Sito web: http://www.al-anon.alateen.org Alateen (appartenente a Al-Anon) Programmi di recupero per giovani; gruppi sponsorizzati da membri di Al-Anon Sito web: http://www.al-anon.alateen.org/alateen. html Hazelden Informazioni riguardanti il trattamento della dipendenza da alcool e da droghe Sito web: http://www.hazelde.org Jaffe SL. Step Workbook for Adolescent Chemical Dependency Recovery: A Guide to the First Five Steps. Washington, DC: American academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1990 Aspetti culturali Addiction Technology Transfer Center of New England. Sito Web: http://www.attc-ne.org/pubs/ccsat.pdf SAMSHA = Substance Abuse and Mental Health Services Administration tiva prevalenza dei problemi di abuso di sostanze in questa popolazione.1,28 È importante che il medico intervisti il paziente in assenza dei genitori, almeno durante parte della visita.29 Per riuscire a stabilire un rapporto di fiducia reciproca il medico deve rassicurare il paziente circa la confidenzialità delle informazioni raccolte.30 Negli Stati Uniti ciascuno Stato ha delle proprie leggi riguardanti la privacy. Esistono differenze tra gli Stati anche dal punto di vista delle leggi che riguardano il consenso dei minori ai trattamenti per l’abuso di sostanze. Esami di laboratorio La American Academy of Pediatrics non consiglia l’esecuzione di routine di esami tossicologici, da condurre a li-
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Tabella 2. Breve questionario da utilizzare come test di screening per l’abuso di sostanze in pazienti adolescenti. - Siete mai stato in un’auto guidata da qualcuno (comprendendo anche voi stesso) che aveva assunto alcool o droghe? - Assumete mai alcool o droghe per rilassarvi, “sentirvi meglio”, etc.? - Assumete mai alcool o droghe quando siete soli? - Vi siete mai dimenticati di cose che avete fatto dopo che avevate assunto alcool o droghe? - La vostra famiglia o i vostri amici vi dicono mai che dovreste ridurre il consumo di alcool o droghe? NOTA: La presenza di due o più risposte con “Sì” suggerisce la presenza di un problema significativo. Modificata su autorizzazione da: Center for Adolescent Substance Abuse Research, CeASAR, Children’s Hospital Boston. The CRAFFT questions. http://www. slp3d2.com/rwj_1027/webcast/docs/screentest.html. 14 Giugno 2007. vello ambulatoriale, domiciliare o scolastico.31 Gli esami tossicologici rappresentano tuttavia una componente importante della valutazione di condizioni di uso e di abuso di sostanze, sia durante il trattamento sia nella fase successiva. Le linee-guida riguardanti la confidenzialità delle informazioni raccolte devono essere seguite scrupolosamente.
Trattamento Il trattamento di adolescenti con problemi di abuso di sostanze va impostato tenendo in considerazione anche fattori come età, gruppo etnico, background culturale, volontà da parte del paziente di modificare la propria situazione.4 Il trattamento deve idealmente coinvolgere più figure professionali, e deve comprendere anche interventi di supporto da parte della famiglia e della comunità in cui il paziente vive. Famiglia e comunità I genitori hanno un ruolo fondamentale nel trattamento dei disturbi da uso di sostanze negli adolescenti. Il medico di famiglia deve sottoporre anche i genitori ad una valutazione di screening circa l’uso e l’abuso di sostanze; i genitori che risultano positivi a tale screening vanno indirizzati ad un programma terapeutico specifico per pazienti adulti. La terapia familiare assume un’importanza cruciale, ed il medico di famiglia deve essere in grado di stimolare il supporto del paziente da parte dei familiari.32 Il medico deve inoltre collaborare con i genitori del paziente allo scopo di eliminare l’alcool dall’ambiente
familiare, e per mantenere farmaci analgesici narcotici eventualmente presenti in casa al di fuori della portata del paziente. I gruppi composti da simili (peer) rivestono un ruolo di importanza cruciale nel promuovere l’astinenza (così come l’abuso di sostanze). Nel corso del trattamento i pazienti dovrebbero essere inseriti in nuovi gruppi di simili, impegnati a mantenere la sobrietà. I partecipanti a tali gruppi devono supportarsi l’uno con l’altro allo scopo di mantenere nel tempo l’astinenza. Il medico deve incoraggiare il paziente a partecipare ad attività sportive, club, organizzazioni di volontariato, con lo scopo di massimizzare le interazioni positive tra simili e le abitudini di vita salutari, e di ridurre al minimo le connessioni antisociali. Il medico di famiglia deve inoltre essere a conoscenza dei programmi per bambini i cui genitori presentano disturbi da uso di sostanze disponibili sul territorio. L’intervento dello specialista Anche se il medico di famiglia può essere in grado di trattare, nel proprio ambulatorio, pazienti adolescenti con disturbi da uso di sostanze, è spesso necessario (e prudente) richiedere l’intervento di uno specialista. Le opzioni terapeutiche comprendono la cosiddetta “guida anticipatoria”, il counseling terapeutico breve, programmi di counseling in ambito scolastico, trattamenti presso cliniche specializzate nel trattamento di pazienti con abuso di sostanze, programmi terapeutici in day-hospital, programmi residenziali e per pazienti ricoverati. La decisione di indirizzare o meno il paziente ad uno specialista dipende dalla gravità dell’abuso, dalla presenza di patologie psichiatriche associate, da fattori familiari e sociali, dalla presenza di problemi di tipo giudiziario, dalle motivazioni del paziente e dal livello di supporto disponibile, nonché dalle disponibilità terapeutiche presenti nel territorio.33 Disturbi da uso di sostanze. È essenziale che il medico di famiglia identifichi una rete di professionisti competenti ed affidabili, che comprenda anche psichiatri esperti nel trattamento di pazienti di età pediatrica e di adolescenti, assistenti sociali specializzati nei problemi di tossicodipendenza negli adolescenti. Il medico deve inoltre identificare i programmi di disintossicazione e di riabilitazione disponibili sul territorio, sia per pazienti ricoverati sia per pazienti seguiti a livello ambulatoriale. Il follow-up del paziente seguito a livello ambulatoriale deve sfruttare le possibilità di contatto tra medico e paziente. Ad esempio, quando l’adolescente si rivolge al medico di famiglia per un problema acuto, il medico deve indagare circa l’evoluzione del programma terapeutico per l’abuso di sostanze. Nei casi in cui si evidenzia un’interruzione del trattamento (evenienza frequente) il medico deve intervenire. È infatti responsabilità del 29 - aprile 2008 - Minuti
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Tabella 3. Principi del trattamento farmacologico di un paziente adolescente con abuso di sostanze Definire dei meccanismi che consentano di monitorare accuratamente la compliance al trattamento, gli effetti collaterali, la risposta dei sintomi “bersaglio” (es. ansia, depressione) e l’eventuale continuazione dell’abuso di sostanze (in base a quanto riferito dal paziente ed ai risultati degli esami tossicologici) Monitorare la compliance del paziente nei confronti del trattamento dell’abuso di sostanze Monitorare le motivazioni del paziente nei confronti del trattamento, modificazioni a livello comportamentale, la funzione psico-sociale Fornire al paziente informazioni circa le possibili interazioni tra farmaci e le sostanze oggetto di abuso. Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 34 medico assicurare e favorire la compliance del paziente al trattamento. Patologie associate. Dal momento che condizioni come ansia, depressione e disturbi da comportamento distruttivo sono frequentemente associati all’abuso di sostanze, può essere utile determinare quando tali sintomi si sono manifestati per la prima volta. A tale scopo si può analizzare la performance scolastica del paziente in funzione del tempo, nonché documenti o cartelle cliniche di precedenti valutazioni. Un’astinenza dall’assunzione della sostanza per almeno un mese può essere utile per stabilire se il disturbo da abuso di sostanze oppure la patologia psichiatrica debbano essere considerate primarie. Un approccio del genere può tuttavia ritardare la decisione di iniziare un trattamento con un farmaco psicotropo. In pazienti adolescenti con depressione, disturbi bipolari o psicosi, oppure in presenza di un rischio di suicidio o di lesioni ad altre persone, ritardi di questo genere possono essere inaccettabili. Negli adolescenti con patologie psichiatriche associate, pertanto, l’invio allo specialista dovrebbe essere contemporaneo al trattamento dell’abuso di sostanze. Nei casi in cui lo psichiatra non sia prontamente disponibile il medico di famiglia deve collaborare strettamente con i terapisti disponibili, come psicologi ed assistenti sociali, con l’obiettivo di stabilizzare le condizioni psichiatriche del paziente; il medico di famiglia deve inoltre assumersi la responsabilità del trattamento farmacologico (Tabella 334). Anche se un periodo di astinenza dall’assunzione della sostanza dovrebbe precedere la somministrazione del farmaco psicotropo, esiste il rischio che la patologia psichiatrica non trattata possa interferire con l’inizio del trattamento dell’abuso di sostanze, possa causare una precoce interruzione del pro-
gramma terapeutico, oppure possa interferire con l’ottenimento dell’astinenza.34 Una volta raggiunta una stabilizzazione delle condizioni psichiatriche del paziente il medico di famiglia e gli specialisti devono definire un piano per assicurare il monitoraggio dell’assunzione di sostanze ed un regolare scambio di informazioni.
Valutazione del rischio di suicidio e di lesioni ad altri Durante tutto il trattamento di condizioni di abuso di sostanze in pazienti adolescenti la valutazione del rischio di suicidio assume un’importanza fondamentale. Il medico deve specificamente indagare circa eventuali idee, intenzioni o tentativi di suicidio. Gli adolescenti in stato di intossicazione da sostanze sono infatti esposti ad un rischio elevato di suicidio, oppure di comportamenti tali da causare lesioni ad altri (incidenti o attacchi di violenza).35 In seguito ad una delusione amorosa o ad un insuccesso scolastico un adolescente in stato di intossicazione da sostanze può agire nei confronti degli altri in maniera profondamente alterata. Il medico di famiglia deve valutare fattori come le possibilità di accesso ad armi da fuoco, e deve intervenire sulla famiglia per assicurarsi che tale accesso non sia possibile. Se il medico valuta che i rischi di suicidio o di comportamenti tali da causare lesioni ad altri sono elevati, il paziente adolescente deve essere ricoverato in ospedale.
Gli Autori La Dr.ssa Kim S. Griswold è Professore Associato di Medicina di Famiglia e di Psichiatria, mentre la Dr.ssa Helen Aronoff è Professore Associato di Psichiatria Clinica, presso la School of Medicine and Biomedical Sciences della State University of New York (SUNY), di Buffalo, New York (Sati Uniti). La Dr.ssa Joan B. Kernan e la Dr.ssa Linda S. Kahn sono, rispettivamente, Research Associate e Research Assistant Professor presso il Dipartimento di Medicina di Famiglia della stessa Università.
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Depositato presso AIFA in data 29/11/2007
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