Negli Stati Uniti la cirrosi epatica rappresenta

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Cirrosi epatica: diagnosi, trattamento e prevenzione S. PAUL STARR, DANIEL RAINES Louisiana State University Health Sciences Center School of Medicine, New Orleans, U.S.A.

Negli Stati Uniti la cirrosi epatica rappresenta la dodicesima più importante causa di morte. Sempre negli Stati Uniti, nel corso del 2007 la patologia è stata responsabile di 29.165 decessi, con un tasso di mortalità pari a 9,7 ogni 100.000 soggetti. Le cause più frequenti di cirrosi epatica sono l’abuso di alcool e l’epatite virale, anche se l’importanza dell’epatopatia steatosica non-alcolica, come causa responsabile di cirrosi, è in aumento. Il medico di base deve condividere con lo specialista la responsabilità del trattamento delle principali alterazioni patologiche responsabili della cirrosi epatica, degli interventi per lo screening del carcinoma epatocellulare, della scelta e della preparazione dei pazienti che devono essere indirizzati ad un centro trapianti. I pazienti con cirrosi epatica vanno sottoposti a screening per la ricerca di un carcinoma epatocellulare, con l’esecuzione di esami di imaging ogni 6-12 mesi. Le possibili cause di encefalopatia epatica comprendono la stipsi, le infezioni, le emorragie gastro-intestinali, alcuni farmaci, alterazioni elettrolitiche, la mancata compliance al trattamento medico prescritto. Il medico deve ricercare e trattare queste alterazioni prima di passare ad un trattamento con lattulosio o con rifaximina, volto a ridurre i livelli sierici di ammoniaca. In una fase iniziale l’ascite va trattata con la restrizione dell’assunzione di sale e con la somministrazione di diuretici. I pazienti con episodi acuti di emorragie gastrointestinali vanno sottoposti a monitoraggio in un reparto di terapia intensiva; l’endoscopia va condotta entro 24 ore. Il medico deve essere in allerta per il possibile sviluppo di una peritonite batterica spontanea. Il ruolo del medico di base nella prevenzione della cirrosi epatica comprende il trattamento dell’abuso di alcool, lo screening dell’epatite virale, il controllo dei fattori di rischio dell’epatopatia steatosica non-alcolica. (Am Fam Physician. 2011; 84 (12): 1353-1359. Copyright© 2011 American Academy of Family Physicians).

egli Stati Uniti la cirrosi epatica rappresenta la dodicesima più importante causa di morte. Nel corso del 2007 la patologia è stata responsabile, sempre negli Stati Uniti, di 29.165 decessi, con un tasso di mortalità pari a 9,7 ogni 100.000 soggetti.1 La cirrosi epatica rappresenta un importante fattore di rischio per lo sviluppo di un carcinoma epatocellulare; nel periodo compreso tra il 1975 ed il 2005 l’incidenza di questa neoplasia maligna è triplicata.2a

N

Presentazione clinica Le caratteristiche cliniche della cirrosi epatica sono note fin dall’antichità. Il papiro di Ebers, scritto circa 2.600 anni prima di Cristo, descrive l’ascite, che era nota per essere associata ad un “indurimento del fegato” e ad un eccessivo consumo di alcool.3 I segni ed i sintomi della cirrosi epatica scompensata comprendono gonfiore addominale, ittero, emorragie gastrointestinali. La sensibilità di questi reperti clinici risulta compresa tra il 31% ed il 96%.4 I segni riscontrabili all’esame obiettivo comprendono un fegato di dimensioni ridotte e con margine indurito, di consistenza nodulare; spleno-

megalia; ascite; dilatazione delle vene della parete addominale; angiomatosi “a ragno”; eritema palmare; edemi periferici; tremore “a battito d’ali” (asterixis). La diagnosi di cirrosi epatica può essere accidentale, in seguito al riscontro di dati di laboratorio abnormi. L’elevazione dei livelli di transaminasi (alanina transaminasi, aspartato transaminasi) è indicativa di un danno epatocellulare in corso; i livelli di transaminasi possono essere tuttavia normali anche in presenza di un’epatopatia avanzata. Un aumento del tempo di protrombina sierica o del cosiddetto “Rapporto Internazionale Normalizzato” (INR, International Normalized Ratio) indica una ridotta capacità del fegato di sintetizzare i fattori della coagulazione. Una trombocitopenia può indicare un sequestro splenico. I pazienti possono presentare anche un aumento dei livelli di bilirubina totale. Le cause più comuni di cirrosi epatica sono l’abuso di alcool e l’epatite virale; l’epatopatia steatosica non-alcolica sta tuttavia emergendo come una causa di cirrosi sempre più importante.5 La Tabella 1 riporta un elenco più dettagliato delle patologie “sottostanti” una cirrosi epatica.6 L’identificazione della causa della cirrosi è importante in quanto il trattamento della condizione patologica sottostante 5 - settembre 2012 - Minuti

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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze): Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica

Livello di Referenze evidenza bibliografiche

Screening e prevenzione Lo screening per la ricerca di un eventuale abuso di alcool è indicato in tutti i pazienti B 4 Tutte le donne in gravidanza vanno sottoposte a screening per la ricerca di un’infezione con il virus A 4 dell’epatite B A 8, 11 I pazienti con cirrosi epatica ed un punteggio pari o superiore a 15 alla scala di valutazione Model for End-stage Chronic Liver Disease, oppure con complicanze della cirrosi devono essere indirizzati ad un centro per i trapianti di fegato I pazienti con cirrosi epatica vanno sottoposti ogni 6-12 mesi a screening per la ricerca di un carciB 8, 12 noma epatocellulare Ascite A 8, 15 L’ascite va trattata con la restrizione dell’introduzione di sale e con diuretici I pazienti con ascite di nuova insorgenza vanno sottoposti a paracentesi diagnostica con conta cellulare, C 8, 11 test per le proteine totali, livelli di albumina, esami colturali ed esami di sensibilità agli antibiotici A 8, 11, 16 Se la conta delle cellule polimorfonucleate nel liquido ascitico è superiore a 250/mm3, il paziente va trattato con antibiotici entro 6 ore dal ricovero in ospedale, ed entro 24 ore se viene seguito a livello ambulatoriale Encefalopatia epatica I pazienti con encefalopatia epatica vanno sottoposti a paracentesi nel corso del ricovero in cui viene C 8 posta la diagnosi di encefalopatia Un’encefalopatia epatica persistente va trattata con disaccaridi o rifaximina B 8, 18 I pazienti con encefalopatia epatica devono essere consigliati a non guidare C 8 Varici esofagee Un’endoscopia di screening per la ricerca di varici esofagee va condotta entro 12 mesi nei pazienti B 8, 21 con cirrosi epatica compensata, ed entro 3 mesi nei pazienti con cirrosi epatica con complicazioni A 8, 16, 21 I pazienti con cirrosi epatica e varici esofagee di dimensioni intermedie o elevate devono essere trattati con beta bloccanti e/o vanno sottoposti ad una legatura delle varici in endoscopia I pazienti con episodi acuti di emorragie gastrointestinali devono essere trattati entro le prime 12 B 8, 16 ore con somatostatina o con analoghi della somatostatina A 8, 11 I pazienti con episodi acuti di emorragie gastrointestinali vanno sottoposti entro 24 ore a profilassi con antibiotici e ad un’endoscopia A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml

(ad esempio un’infezione con il virus dell’epatite B) può prevenire l’ulteriore danno epatico. Fisiopatologia L’epatopatia cronica e l’associata morte degli epatociti, evidenziata dall’aumento dei livelli sierici di transaminasi, determinano infiammazione, successivamente seguita da fibrosi. La perdita degli epatociti riduce la capacità del fegato di metabolizzare la bilirubina (con conseguente aumento dei livelli sierici di bilirubina) e di sintetizzare le proteine, come ad esempio i fattori della coagulazione (con conseguente aumento del valore di INR) e le stesse transaminasi (che possono pertanto presen6 - settembre 2012 - Minuti

Tabella 1. Frequenti cause eziologiche di cirrosi epatica Infiammatorie Genetiche / congenite Cirrosi biliare primaria Virali Epatite B (15%) Deficit di α1-antitripsina Emocromatosi Epatite C (47%) Schistosomiasi Epatopatia steatosica non-alcolica Autoimmunitaria Malattia di Wilson (tipi 1, 2 e 3) Scompenso cardiaco congestizio Sarcoidosi (congestione cronica passiva) Tossiche Malattia veno-occlusiva Alcool (18%) (Sindrome di Budd-Chiari) Metotrexate Eziologia ignota (14%) Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 6

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Trattamento delle complicanze della cirrosi Cirrosi epatica

Sì Prendere in considerazione l’invio a un centro trapianti

>=15 o <15 con complicanze

Punteggio alla scala di valutazione Model for End-stage Liver Disease

Stabile? No

<15

Monitorare la presenza di complicanze

Sorveglianza per varici esofagee

Emorragia acuta

Varici di diametro intermedio o di grosso diametro

Unità di terapia in- Beta-bloccanti tensiva. Inserimento e/o legatura di un catetere venoso delle varici per di grosso diametro. via endoscopica Esame emocromocitometrico completo. Livelli elettroliti sierici. Tipizzazione tessutale in vista del trapianto. Somatostatina o analoghi della somatostatina

Varici di piccolo diametro

Endoscopie periodiche

Terapia antibiotica

Ascite

Encefalopatia epatica

Restrizione dell’introduzione di sale, somministrazione di diuretici. Eseguire paracentesi

Disaccaridi o rifaximina. Evitare di guidare. Eseguire paracentesi

Screening per il carcinoma epatocellulare, ogni 6-12 mesi, con metodi di imaging, associati oa meno alla determinazione dei livelli di α-fetoproteina

Positiva Peritonite batterica spontanea Terapia antibiotica

Figura 1. Algoritmo per il trattamento delle complicanze della cirrosi

tare livelli normali o addirittura inferiori alla norma). Con il progredire della fibrosi la pressione nel circolo portale inizia ad aumentare, con conseguente sequestro splenico di piastrine e sviluppo di varici esofagee. Diagnosi I pazienti si possono presentare con i segni ed i sintomi della cirrosi epatica o delle sue complicanze. Anche se la biopsia epatica rimane un “imperfetto” standard diagnostico (a causa dei possibili errori di campionamento), il grado di fibrosi può essere stimato in base alla misurazione di alcuni biomarker,

come collageno di tipo I e di tipo III, laminina, acido ialuronico. L’assay del biomarker Fibrosure possiede una sensibilità dell’85% ed una specificità del 72,2% nella valutazione della fibrosi epatica.7 Il grado di fibrosi può essere stimato anche in base ad alcuni indici clinici, ad esempio con una valutazione complessiva dei livelli di transaminasi, della conta piastrinica e dell’età del paziente. Trattamento Nel 2010, negli Stati Uniti, una commissione di esperti composta da 11 membri ha identificato una serie di indicatori di qualità da utilizzare nel trat7 - settembre 2012 - Minuti

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tamento della cirrosi epatica.8 Tali indicatori risultano in stretto parallelo con le linee-guida proposte dalla American Association for the Study of Liver Diseases, dalla American Association of Gastrointestinal Endoscopy, nonché dallo U.S. Department of Veterans Affairs. Secondo la commissione l’assistenza ottimale al paziente viene assicurata da una stretta collaborazione tra medico di base e specialista.9 La Figura 1 illustra le tappe fondamentali del trattamento delle complicanze della cirrosi epatica; l’articolo presenta inoltre una valutazione tassonomica della forza delle evidenze, secondo la American Academy of Family Physicians. Il medico deve documentare lo stato dell’immunizzazione nei confronti dell’epatite A e dell’epatite B, e deve procedere, se necessario, alla vaccinazione.8 In occasione della prima visita da uno specialista occorre calcolare il punteggio della scala di valutazione End-stage Liver Disease8 (Tabella 210; Figura 2). In presenza di un punteggio superiore o pari a 15 il paziente va indirizzato ad un centro trapianti.8 Vanno indirizzati ad un centro trapianti anche i pazienti con punteggio inferiore a 15 ma che presentano complicanze della cirrosi (ad esempio encefalopatia epatica, emorragie).8 È essenziale che il medico di base aiuti il paziente nel mantenere l’astensione dall’alcool.8,11 Se il paziente continua ad assumere alcool il trapianto di fegato viene raramente eseguito. I pazienti con cirrosi epatica devono sottoporsi, ogni 6-12 mesi, ad esami di imaging per lo screening di un carcinoma epatocellulare; gli esami di imaging si possono associare o meno alla determinazione dei livelli sierici di α-fetoproteina.8,12 L’imaging può essere condotto mediante tomografia computerizzata o ecografia del quadrante addominale superiore destro; la sensibilità di questi esami nei confronti del carcinoma è tuttavia compresa solo tra il 50% ed il 75%.13 Metodiche più efficaci sono l’imaging con risonanza magnetica nucleare con mezzo di contrasto (acido gadoxetico disodico), che presenterebbe una sensibilità dell’80%.13 I pazienti con cirrosi epatica e carcinoma epatocellulare vengono in genere sottoposti a trapianto solo nei casi in cui viene identificato un solo tumore, di diametro inferiore a 5 cm, oppure nei casi in cui vengono identificati 2-3 tumori di diametro inferiore o pari a 3 cm. 14 I pazienti che non soddisfano questi criteri possono essere ancora sottoposti a trapianto nei casi in cui una terapia adiuvante ottiene una riduzione delle dimensioni del tumore. Ascite e peritonite batterica spontanea L’ipertensione portale determina un aumento della

Tabella 2. Modello per il calcolo del punteggio alla scala di valutazione End-stage Liver Disease Score Punteggio alla scala di valutazione End-stage Liver Disease Score = 6,43 + 3,78 Ln (bilirubina sierica totale [mg/dL]) + 11,2 Ln (International Normalized Ratio) + 9,57 Ln (creatinina sierica [mg/dL]) Punteggio Mortalità a 90 giorni (%) >=40 71,3 30-39 52,6 20-29 19,6 10-19 6 <=9 1,9 NOTA: Pur essendo stato originariamente messo a punto per stimare la mortalità a 3 mesi in pazienti sottoposti a procedura di shunt porto-sistemico intraepatico per via trans-giugulare, il punteggio della scala di valutazione Model for End-stage Liver Disease Score viene utilizzato per stabilire la priorità dei pazienti candidati al trapianto di fegato. Ulteriori dettagli sul metodo sono disponibili ai siti http://www.thedrugmonitor.com/ meld.html e http://www.mdcalc.com/meld-score-for-end-stageliver-disease-12-and-older. Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 10

pressione idraulica nel letto splancnico. Alla patogenesi dell’ascite può anche concorrere la diminuzione della pressione oncotica, attribuibile alla ridotta capacità di sintesi proteica da parte del fegato cirrotico. L’ascite va trattata con la diminuzione dell’introduzione di sale e con la somministrazione di diuretici.8,15 Il trattamento diuretico prevede tipicamente un’associazione tra spironolattone ed un diuretico dell’ansa; fanno eccezione i casi in cui i livelli sierici di sodio risultano inferiori a 125 mEq/L (125 mmol/L).8,11 I pazienti con un’ascite di nuova insorgenza vanno sottoposti ad una paracentesi diagnostica, con conta cellulare, determinazione dei livelli di proteine totali, albumina, coltura batterica e test di sensibilità agli antibiotici.8-11 Il calcolo della differenza tra i livelli di albumina nel siero e nel liquido ascitico consente di determinare il gradiente tra le concentrazioni di albumina nei due distretti. La presenza di un gradiente superiore o pari a 1,1 g/dL (11 g/L) conferma la diagnosi di ascite da ipertensione portale (cirrotica) o di ascite da scompenso cardiaco. Un gradiente inferiore a 1,1 g/dL suggerisce invece un’altra causa di ascite, come ad esempio una carcinomatosi peritoneale o un’ascite nefrogena. La peritonite batterica spontanea rappresenta una frequente complicanza di un’ascite non controllata, e viene diagnosticata in base al riscontro di una 9 - settembre 2012 - Minuti

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Creatinina Creatinine

INR INR

Bilirubina Bilirubin 100

26 25

80

Sopravvivenza Survival (%) (%)

24 23 22 21 20 19

MELD score Punteggio alla points scala MELD

18

60

40

20

17 16

0 0

15

10

20

30

40

50

Punteggio allascore scala MELD MELD

14 13 12

Punteggio MELD = 6,43 + 3,78 Ln (bilirubina sierica totale + 11,2 Ln total (INR) + 9,57 MELD score[mg/dL]) = 6.43 + 3.78 Ln(serum bilirubin [mgLn per dL]) + (creatinina siericacreatinine [mg/dL)[mg per dL]) 11.2 Ln(INR) + 9.57 Ln(serum

11 10 9 8

Child-Turcotte-Pugh score Punteggio alla scala Child-Turcotte-Pugh

7

B C A A B C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

6 5

Laboratory test

4 3 2 1 0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

DatoLaboratory di laboratorio value

10

+1

+2

Esame di laboratorio +1 +2 Total bilirubin <2 2 to 3 Bilirubina totale <2 2-3 Serum albumin > 35 28 to 35 Albumina sierica >35 1.71 to28-35 INR < 1.7 2.20 INRAscites <1,7 Mild 1,7-2,2 None Ascite No Grade ILieve Hepatic None to II encephalopathy Encefalopatia epatica No Grado I o II

+3

+3 >3 < 28 <28 > 2.20 >2,2 Severe Grave Grade III to IV Grado III o IV >3

Figura 2. Il punteggio della scala di valutazione Model for End-stage Liver Disease (MELD) venne originariamente messo a punto per stimare i tassi di mortalità nei pazienti in attesa di trapianto di fegato; il metodo viene tuttavia spesso utilizzato per offrire informazioni sulla prognosi dei pazienti. Il punteggio MELD viene calcolato sommando i logaritmi naturali delle concentrazioni sieriche di bilirubina e creatinina e del Rapporto Internazionale Normalizzato (INR). Alternativamente può essere utilizzato il nomogramma illustrato in figura: partendo dal valore del dato di laboratorio sull’asse orizzontale, si risale fino a raggiungere le linee colorate (verde per la bilirubina, gialla per la creatinina, rossa per INR). Il punteggio viene letto sull’asse verticale, e questi punteggi vengono poi sommati tra loro aggiungendo un fattore di correzione pari a 6,43. Ad esempio, un valore di bilirubina totale pari a 4 mg/dL (68,42 mol/L) corrisponde a 5 punti. La mortalità può essere stimata utilizzando il grafico più piccolo posto in alto e a destra (un punteggio di 40, ad esempio, corrisponde ad un tasso di sopravvivenza inferiore al 20%). Il punteggio MELD corrisponde all’incirca al punteggio della scala Child-Turcotte-Pugh, presentata nella figura in basso e a destra.

conta delle cellule polimorfonucleate nel liquido ascitico superiore a 250/mm3, oppure in presenza di risultati positivi all’esame colturale o alla colorazione di Gram. I pazienti ricoverati con peritonite batterica spontanea devono essere trattati con antibiotici entro 6 ore; nei pazienti seguiti a livello ambulatoriale il trattamento antibiotico deve essere intrapreso entro 24 ore.8,11 Le indicazioni del Department of Veterans Affairs degli Stati Uniti men-

zionano specificamente la somministrazione di cefotaxime, ma è stata dimostrata l’efficacia anche della ciprofloxacina.16 I pazienti sottoposti a paracentesi diagnostica o terapeutica non vanno trattati con plasma fresco congelato quando i livelli di INR sono inferiori a 2,5, oppure la conta piastrinica è superiore a 100 x 103/mm3.11 Nei pazienti con ascite ricorrente che non risponde alla somministrazione di diuretici occorre prendere in consi11 - settembre 2012 - Minuti

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Tabella 3. Sistema di gradazione dell’encefalopatia epatica secondo il sistema West Haven Grado Descrizione 1 Lieve diminuzione del livello di coscienza; euforia o ansia; tempo di attenzione ridotto; diminuita performance nelle operazioni matematiche di addizione e sottrazione 2 Letargia o apatia; minimo disorientamento nel tempo e nello spazio; lievi modificazioni della personalità; comportamenti inappropriati 3 Da sonnolenza a stato semi-stuporoso, ma il paziente risponde agli stimoli verbali; confusione; evidente disorientamento 4 Coma (il paziente non risponde agli stimoli verbali o nocivi) Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 17

derazione una paracentesi terapeutica, oppure uno shunt porto-sistemico intraepatico condotto per via trans-giugulare.11 I pazienti che sopravvivono ad un episodio di peritonite batterica spontanea devono ricevere un trattamento antibiotico profilattico.8,11 Encefalopatia epatica Si ritiene che l’encefalopatia epatica sia correlata alla presenza di composti tossici prodotti dalla flora batterica intestinale, come ammoniaca, mercaptani, acidi grassi a catena breve e fenoli. Questi composti vengono trasportati dalla vena portale al fegato, dove vengono normalmente metabolizzati o immediatamente escreti. Nei pazienti con cirrosi epatica gli epatociti danneggiati non sono in grado di metabolizzare questi prodotti di scarto; il sangue venoso portale, inoltre, può bypassare il fegato percorrendo circoli collaterali (come le varici) oppure uno shunt creato a scopo terapeutico. I sintomi dell’encefalopatia epatica possono essere lievi; la possibile presenza della complicanza va pertanto presa in considerazione in ogni paziente con cirrosi epatica. La gravità dell’encefalopatia epatica può essere suddivisa in gradi (Tabella 317), e la valutazione va riportata sulla cartella clinica.8 Nei pazienti con encefalopatia attiva occorre individuare e trattare i fattori potenzialmente reversibili; tali fattori comprendono stipsi, mancata compliance al trattamento medico, infezioni (ad esempio una peritonite batterica spontanea), alterazioni elettrolitiche, emorragie gastrointestinali, assunzione di benzodiazepine.8 Per escludere la peritonite occorre eseguire una paracentesi. La paracentesi va condotta nel corso del ricovero in cui viene diagnosticata l’encefalopatia.8

Se l’encefalopatia persiste il paziente deve essere trattato con disaccaridi o rifaximina.8,18 Il lattulosio è un disaccaride non assorbibile che indurrebbe l’assorbimento di azoto da parte dei batteri della flora fecale, diminuendo in tal modo la generazione di ammoniaca assorbibile.19 La rifaximina è un antibiotico non-assorbibile che diminuisce il carico intestinale di batteri che producono ammoniaca.20 I pazienti con encefalopatia epatica devono essere consigliati a non guidare.8 Emorragie da varici esofagee Un’importante misura preventiva da intraprendere nei pazienti con cirrosi epatica è costituita dallo screening per la ricerca di varici esofagee. Nei casi in cui il paziente è affetto da una cirrosi compensata andrebbe eseguita, entro 12 mesi, un’endoscopia di screening volta ad individuare varici clinicamente silenti; l’esame va poi ripetuto ogni 1-2 anni.8-21 Se la cirrosi è complicata (emorragie, encefalopatia, ascite, carcinoma epatocellulare, sindrome epatopolmonare) l’endoscopia di screening va condotta entro 3 mesi.8 Se l’esame evidenzia piccole varici l’endoscopia va ripetuta entro un anno.8,21 Se vengono evidenziate varici di dimensioni intermedie o di grosse dimensioni occorre prendere in considerazione un trattamento con beta-bloccanti e/o una legatura delle varici per via endoscopica.8,16,21 Secondo alcuni autori la legatura delle varici per via endoscopica sarebbe superiore al trattamento con beta-bloccanti nella prevenzione delle emorragie da varici esofagee; l’intervento, tuttavia, prevede sessioni ripetute di legatura, e può essere complicato da emorragie associate alla legatura stessa.22 I beta-bloccanti sono controindicati nei pazienti che non presentano varici esofagee o in assenza di una storia di emorragie da varici. Nei pazienti con cirrosi epatica che presentano un episodio acuto di emorragia gastrointestinale occorre procedere all’inserimento di almeno un catetere endovenoso di grosso diametro; in presenza di segni di ipotensione o di ipotensione ortostatica occorre procedere alla somministrazione di cristalloidi.8 Dopo il ricovero in un reparto di terapia intensiva il paziente va sottoposto ad un esame emocromocitometrico completo, alla determinazione dei livelli degli elettroliti sierici ed alla tipizzazione tessutale in vista del trapianto.8 Entro le prime 12 ore il paziente va trattato con somatostatina o con un analogo della somatostatina,8,16 ed entro 24 ore va iniziata una profilassi antibiotica e va condotta un’endoscopia.8,11,23 Una volta ottenuta la stabilizzazione delle condi13 - settembre 2012 - Minuti

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zioni del paziente occorre procedere alla legatura delle varici in endoscopia. Nei pazienti con emorragia da varici esofagee in cui il trattamento medico e la legatura delle varici per via endoscopica non sono efficaci, l’esecuzione precoce di una procedura di shunt porto-sistemico intraepatico per via trans-giugulare è in grado di ottenere una diminuzione dei tassi di mortalità.24

Screening e prevenzione Lo screening per la ricerca di abuso di alcool è indicato in tutti i pazienti. Per ridurre tale abuso la Preventive Services Task Force degli Stati Uniti consiglia interventi di screening e di counseling da condurre a livello del medico di base; tali interventi devono riguardare anche le donne in gravidanza.25 La prevenzione dell’abuso di alcool è essenziale anche per la prevenzione delle epatopatie croniche. Le strategie di screening volte ad identificare i pazienti ad alto rischio di epatite possiedono uno scarso valore predittivo, in quanto il 40-50% dei pazienti infetti non presenta fattori di rischio facilmente identificabili.26 Informazioni più dettagliate riguardanti lo screening dell’epatite sono disponibili al sito http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsehpc.htm. L’epatopatia steatosica non-alcolica si sta affermando come una causa sempre più importante di epatopatie croniche, e necessita di interventi appropriati che devono comprendere modificazioni delle abitudini di vita ed il trattamento di condizioni patologiche associate. I principali fattori di rischio di infezioni con virus dell’epatite B e C comprendono abitudini (precedenti o attuali) come l’assunzione di sostanze stupefacenti per via endovenosa, oppure comportamenti sessuali ad alto rischio. Per quanto riguarda l’infezione con il virus dell’epatite C altri fattori di rischio comprendono trasfusioni di sangue condotte prima del 1990, emodialisi, tatuaggi, l’essere figli di una madre infetta con i virus dell’epatite B o C. Tutte le donne in gravidanza vanno sottoposte a screening per la ricerca dell’infezione con il virus dell’epatite B.4 Negli Stati Uniti la vaccinazione nei confronti dell’epatite B è indicata in tutti i bambini e gli adolescenti di età inferiore a 19 anni, nonché nei soggetti adulti che lavorano come operatori sanitari, che sono infetti con il virus dell’immunodeficienza umana o con il virus dell’epatite C, o che presentano comportamenti sessuali ad alto rischio o fanno uso di sostanze stupefacenti assunte per via endovenosa. Mentre i vaccini contro l’epatite A e l’epa-

tite C sono disponibili ormai da decenni, l’efficacia dei vaccini contro l’epatite C nell’uomo non è stata ancora dimostrata.27 Origine dei dati Utilizzando Medical Queries è stata condotta una ricerca PubMed utilizzando la parola chiave cirrhosis. La ricerca ha compreso meta-analisi, studi clinici randomizzati e controllati, altri studi clinici, reviews. Sono state inoltre condotte ricerche sulle banche dati National Guideline Clearinghouse, National Cancer Institute Clinical Trials Planning Meeting, U.S. Preventive Services Task Force, Cochrane Database. Data della ricerca: 23 Novembre 2010. Gli autori Il Dr. S. Paul Starr è Assistant Professor presso il Department of Family Medicine, Louisiana State University Health Sciences Center School of Medicine, di New Orleans, Louisiana (Stati Uniti). Il Dr. Daniel Raines è Assistant Professor presso il Department of Medicine della stessa Università. Note bibliografiche 1. Xu J, Kochanek KD, Murphy SL, Tejada-Vera B; Division of Vital Statistics. Deaths: final data for 2007. http://www.cdc.gov/NCHS/data/nvsr/nvsr58/ nvsr58_19.pdf. Accessed January 7, 2011. 2. Thomas MB, Jaffe D, Choti MM, et al. Hepatocellular carcinoma: consensus recommendations of the National Cancer Institute Clinical Trials Planning Meeting [published correction appears in J Clin Oncol. 2010;28(36):5350]. J Clin Oncol. 2010;28(25):39944005. 3. Taha HA, Waked IA. Liver disease on the Nile: an association since millennia. Nile Liver Journal. 2010;1(1):1-6. 4. McGee SR. Evidence-Based Physical Diagnosis. St. Louis, Mo.: Saunders-Elsevier; 2007:80. 5. Heidelbaugh JJ, Bruderly M, Cirrhosis and chronic liver failure: Part I. Diagnosis and evaluation. Am Fam Physician. 2006;74(5):756-762. 6. Abstracts of the Biennial Meeting of the International Association for the Study of the Liver, April 1516, 2002 and the 37th Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver, April 18-21, 2002. Madrid, Spain. J Hepatol. 2002;36(suppl 1):1-298. 7. Said Y, Salem M, Mouelhi L, et al. Correlation between liver biopsy and fibrotest in the evaluation of hepatic fibrosis in patients with chronic hepatitis C. Tunis Med. 2010;88(8):573-578. 15 - settembre 2012 - Minuti

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