Prof. F. Rapisarda
NEFROPATIE GLOMERULARI Il termine NEFROPATIE GLOMERULARI fa riferimento ad un gruppo di affezioni renali caratterizzate da una elettiva e prevalente compromissione dei glomeruli.
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Dal punto di vista nosografico , le nefropatie glomerulari possono suddividersi in 2 gruppi: PRIMITIVE quando la nefropatia è caratterizzata dalla localizzazione primitivamente glomerulare delle lesioni
SECONDARIE quando la localizzazione glomerulare delle lesioni rientra nel contesto di una malattia sistemica.
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NEFROPATIE GLOMERULARI • PRIMITIVE • SECONDARIE • LES • VASCULITE
· · ·
MALATTIA DI WEGENER POLIARTERITE DI HENOCH- SCHONLEIN ALTRE
• SINDROME DI GOODPASTURE • DIABETE MELLITO • AMILOIDOSI
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Dal punto di vista clinico , le nefropatie glomerulari si manifestano con un numero limitato di sindromi: • Sindrome nefritica acuta • Sindrome nefritica a rapida evoluzione • Sindrome nefrosica • Anomalie urinarie isolate • Sindrome nefritica cronica
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In rapporto ai meccanismi patogenetici delle lesioni, le nefropatie glomerulari possono suddividersi in : • FORME IMMUNOLOGICHE: (circa il 90% delle glomerulopatie, comprendenti sia lesioni primitive ,sia lesioni in corso di malattie sistemiche ,es.: lupus)
• FORME SENZA MECCANISMI IMMUNOLOGICI : ( in questo gruppo sono comprese tutte quelle forme per le quali un meccanismo immunologico delle lesioni non è sicuramente dimostrabile)
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Due principali meccanismi sono alla base delle lesioni glomerulari immunologiche: • La presenza di immunocomplessi nelle strutture glomerulari (glomerulonefrite da immunocomplessi); • La deposizione di anticorpi diretti contro strutture antigeniche delle membrane basali glomerulari (glomerulonefrite da anticorpi anti- membrana basale glomerulare)
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Glomerulonefrite da immunocomplessi
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Rappresentazione schematica della formazione di immunocomplessi. Ag:antigene; Ab:anticorpi
Ag
Ab
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GLOMERULONEFRITE • Immunocomplessi ANTIGENE X
DANNO IMMUNOLOGICO
• Anticorpi antiMB ATTIVAZIONE COMPLEMENTO •Chemiotassi •Permeabilizzazione •Necrosi •Aggregazione piastrinica •Chinine •Plasmina •Fibrina •etc. ...
FLOGOSI
COAGULAZIONE
Schema dei meccanismi che intervengono nella genesi delle lesioni glomerulari da immunocomplessi.
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ATTIVAZIONE DEL COMPLEMENTO
Attraverso la via classica
Attraverso la via alterna
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Attivazione
C3 Convertasi
C1q CLASSICA
Ig +
C5 Convertasi C3b
C1r
C4b,2
Citolisi
C4b,2
C1s C2,C4
C3 C3 B
C 5, 6, 7, 8, 9
C 5 b-9
B, C3 C3b,2
ALTERNA
CHO + D βIH
C3b,2 D
C3B
C3bINA Rappresentazione schematica della attivazione del complemento attraverso la via classica e attraverso la via alterna
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Sindrome nefritica acuta E’ caratterizzata dalla presenza di segni urinari(ematuria,proteinuria, cilindri ematici );alterazioni funzionali(riduzione del VFG,oliguria, riduzione della escrezione urinaria del sodio) talora importanti fino ad indurre il quadro della insufficienza renale acuta oligurico-anurica; sintomi clinici ( edema, alterazioni circolatorie di tipo congestizio, ipertensione arteriosa). La causa più frequente di sindrome nefritica acuta è la glomerulonefrite acuta post-infettiva, soprattutto la post- streptococcica.
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GLOMERULONEFRITE ACUTA POST-STREPTOCOCCICA EZIOLOGIA
Nella maggior parte dei casi responsabile della malattia è lo Streptococco beta-emolitico di gruppo A, tipo 12. PATOGENESI
Patogenesi immunologica REPERTI MORFOLOGICI
ipercellularità diffusa nei capillari glomerulari per proliferazione delle cellule mesangiali ed endoteliali. IF: depositi glomerulari diffusi di IgG e C3. M.E. :depositi elettrondensi subepiteliali denominati “humps”. M.O. :
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GLOMERULONEFRITE ACUTA POST-STREPTOCOCCICA QUADRO CLINICO
E’ più frequente nei soggetti di sesso maschile con il massimo dell’incidenza fra i 3 e i 7 anni.Un aspetto caratteristico è il periodo di latenza fra l’infezione batterica e l’esordio della nefropatia. SINTOMI CLINICI
Edema al mattino,al risveglio di tipo periorbitale e perimalleolare. Riduzione del volume urinario presente nei primi giorni. Ematuria macroscopica con urine di colore rosso brunastro simil coca-cola. Ipertensione arteriosa di modesta o media entità Stato circolatorio di tipo congestizio(dispnea, tosse,turgore alle giugulari) Segni di encefalopatia (cefalea, sonnolenza , talora convulsioni soprattutto nei bambini)
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GLOMERULONEFRITE ACUTA POST-STREPTOCOCCICA ESAME URINE
Ematuria Cilindruria(cilindri ematici,granulosi,ialini) Proteinuria di tipo glomerulare non selettivo variabile da 0.5 a 3 gr/die FUNZIONE RENALE
VFG generalmente ridotto Creatinina e azotemia aumentate REPERTI IMMUNOLOGICI
VES, TAS aumentate C3 ridotto Presenza di immunocomplessi circolanti
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GLOMERULONEFRITE ACUTA POST-STREPTOCOCCICA (fisiopatologia dei sintomi) LESIONI GLOMERULARI EMATURIA
PROTEINURIA Riduzione VGF
Ritenzione acqua e sodio
OLIGURIA
EDEMA
IPERTENSIONE
IPERVOLEMIA
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GLOMERULONEFRITE ACUTA POST-STREPTOCOCCICA TERAPIA • • • • • • • • • •
Riposo Controllo del bilancio idrico-elettrolitico Controllo dell’ipertensione Dieta Antibiotici Tonsillectomia Steroidi Immunosoppressori Antiinfiammatori Anticoagulanti
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SINDROME NEFRITE A RAPIDA EVOLUZIONE FREQUENZA . Piuttosto rara , corrisponde solo al 2-7% di tutte le glomerulonefriti. CLASSIFICAZIONE. Può essere indotta da una glomerulopatia primitiva o insorgere nel corso di una malattia sistemica (S. Di Goodpasture, LES, vasculiti, ecc..) QUADRO CLINICO. La comparsa è spesso improvvisa. Il quadro clinico è caratterizzato da una proteinuria di intensità variabile (1-5g/die), ematuria(microscopica o macroscopica) cilindruria. La funzionalità renale appare compromessa fin dall’esordio.
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SINDROME NEFRITE A RAPIDA EVOLUZIONE REPERTI MORFOLOGICI. Il reperto che più frequentemente e caratteristicamente si osserva è quello di una glomerulonefrite proliferativa extracapillare con formazione di “semilune”;all’I.F., si osservano depositi di Ig G lungo le membrane basali a configurazione “lineare”. EVOLUZIONE. Si ha una inesorabile evoluzione verso l’uremia nella maggioranza dei casi, nonostante i tentativi di terapia con corticosteroidi e/o immunosoppressori.
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ANOMALIE URINARIE ISOLATE (microematuria e/o proteinuria asintomatica) Con questo termine si fa riferimento ad una peculiare variante di presentazione clinica delle nefropatie glomerulari, caratterizzata da: • assenza anamnestica di precedenti affezione dell’apparato urinario; • assenza di segni e sintomi clinici riferibili a nefropatia e/o a malattia sistemica; • funzione renale normale La proteinuria è generalmente inferiore a 2g/die. La microematuria può essere persistente o saltuaria.
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SINDROME NEFROSICA La sindrome nefrosica è un quadro clinico umorale caratterizzato da: • Proteinuria > 3,5 g/die • Edemi • Albumina sierica < 3g/die • Dislipidemia (non sempre presente)
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SINDROME NEFROSICA PROTEINURIA La proteinuria nefrosica consegue alla aumentata permeabilità della membrana basale glomerulare alle proteine plasmatiche, soprattutto all’albumina. E’ generalmente > a 3g/die e può in alcuni casi superare i 30 g/die. Una proteinuria selettiva(contente solo albumina e transferrina) si riscontra nelle sindromi nefrosiche con lesioni glomerulari minime o modeste, una proteinuria non selettiva ,caratterizzata dalla presenza di proteine a più elevato P.M. si riscontra in presenza di lesioni più severe.
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SINDROME NEFROSICA IPOPROTIDEMIA Il fattore principale responsabile della ipoprotidemia è la perdita urinaria. Le alterazioni più tipiche del profilo proteico sono rappresentate da: • riduzione delle proteine totali (al di sotto di 6 gr/100 ml); • ipoalbuminemia (< 3 gr/100 ml); • aumento percentuale delle alfa e beta globuline; • riduzione delle gamma globuline
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AUMENTO PERMEABILITA’ GLOMERULARE PROTEINURIA PERDITA URINARIA IMMUNOGLOBULINE E SOSTANZE LEGATE ALLE PROTEINE
• • •
INFEZIONI ANEMIA ALTERAZIONI ORMONALI,ETC
LIPIDURIA
IPOALBUMINEMIA
IPERLIPEMIA
AUMENTO SINTESI PROTEICA EPATICA
RIDUZ.PRESSIONE ONCOTICA
RID.VOLUME INTRAVASCOLARE ALDOSTERONE RITENZIONE ACQUA E SODIO
EDEMA Meccanismi fisiopatologici dei sintomi nella sindrome nefrosica.
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Nefropatie glomerulari che più frequentemente sono causa di sindrome nefrosica NEFROPATIE GLOMERULARI PRIMITIVE: • • • • • •
Lesioni minime Glomerulosclerosi focale e segmentaria Proliferativa mesangiale Membranosa Membranoproliferativa Proliferativa diffusa
NEFROPATIE GLOMERULARI SECONDARIE: • • • • •
LES Diabete mellito Amiloidosi Trombosi venosa renale Gravidanza
SINDROME NEFROSICA CONGENITA
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SINDROME NEFROSICA TERAPIA • • • • • •
Dieta Infusione di plasma e albumina Diuretici Corticosteroidi Immunosoppressori Terapia delle complicanze
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SINDROME NEFRITICA CRONICA E’ caratterizzata da un quadro clinico-laboratoristico di insufficienza renale cronica di entità variabile in rapporto al grado di compromissione funzionale. Il reperto è spesso occasionale. Fra i segni clinici, nicturia e ipertensione sono i più frequenti. Le dimensioni renali sono ridotte di volume bilateralmente. In questa fase è difficile precisare l’esatta natura della malattia. Anche una eventuale indagine bioptica non risulta diagnostica nella maggior parte dei casi, per lo stato avanzato delle lesioni.
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La classificazione istologica delle nefropatie glomerulari primitive si basa sulla terminologia usata per descrivere le varie alterazioni osservate al microscopio.
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CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA • GLOMERULONEFRITE A LESIONI MINIME • GLOMERULOSCLEROSI FOCALE E SEGMENTALE • GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA • GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA • NEFROPATIA A DEPOSITI DA Ig A • NEFROPATIA A DEPOSITI DA Ig M • GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA
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Glomerulopatie secondarie
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Glomerulopatie da gammopatie monoclonali. L’amiloidosi (sostanza costituita da fibrille a caratteristica configurazione beta)coinvolgente il rene è primitiva nell’80% dei casi.Al M.O. depositi mesangiali positivi per la colorazione al Rosso Congo, la M.E. consente di valutare la caratteristica struttura fibrillare dell’amiloide. Le crioglobulinemia , caratterizzata da globuline sieriche che precipitano a temperatura di +4° C per ridisciogliersi a 37° C, presenta al M.O. un quadro di tipo membranoso o membrano proliferativo con voluminosi depositi PAS positivi, All'IF :fissazione di sieri antiIgM, anti-IgG, anti-K.La M.E.dimostra la caratteristica struttura anulare e curvilinea dei depositi Nella malattia da deposizione di catene leggere caratteristiche sono i depositi di catene leggere Kappa e Lambda
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NEFROPATIA DIABETICA Glomerulonefrite che si manifesta in corso di diabete mellito(di tipo I e II ) caratterizzata da proteinuria isolata o sindrome nefrosica con ipertensione arteriosa e insufficienza renale evolutiva. M.O. Ispessimento delle membrane basali glomerulari , iperplasia mesangiale con evoluzione verso la scleroialinosi nodulare.
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NEFROPATIA in corso di LES Trattasi di una nefropatia glomerulare a carattere proliferativo e membranoso, su base immunologica (anticorpi anti-nucleo e immunocomplessi che li comprendono) che evolve verso l’insufficienza renale e l’uremia ed è sensibile ai corticosteroidi. M.O. Aspetto glomerulari di proliferazione diffusa o di glomerulonefrite membranosa (anse ispessite a “filo di ferro” o tipo “wire-loop”.
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Imponente edema bilaterale delle gambe nella sindrome nefrosica. Le gambe sono gonfie, presentano numerose strie ed infossature sotto pressione
