LE VACCINAZIONI LA CULTURA DELLA SALUTE: Guida alla conoscenza delle vaccinazioni raccomandate per i bambini

Commissione Intersocietaria Vaccini della SIP

LA CULTURA DELLA SALUTE:

LE VACCINAZIONI

Guida alla conoscenza delle vaccinazioni raccomandate per i bambini

LA CULTURA DELLA SALUTE:

LE VACCINAZIONI Guida alla conoscenza delle vaccinazioni raccomandate per i bambini

Commissione Intersocietaria Vaccini della Società Italiana di Pediatria Presidente della Commissione

Antonio Palma Componenti della Commissione

Giampiero Chiamenti - FIMP Marta Ciofi Degli Atti - SIAIP Susanna Esposito - SIPPS Pierangelo Tovo - SItIP Giovanni Vitali Rosati - SICuPP

INDICE

ASPETTI GENERALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 8

EFFICACIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “ 17 Coordinamento Editoriale Cinthia Caruso, Direttore Comunicazione Società Italiana di Pediatria Piercarlo Salari, Direzione Medica Editeam

ISBN: XX-XXXX-XXX-X XXX-XX-XXXX-XXX-X

Copyright © 2011

TOLLERABILITÀ E SICUREZZA . . . . . “ 24

Via Gennari 81, 44042 Cento (FE) Tel. 051.904181/903368 - Fax 051.903368 www.editeam.it [email protected] Progetto Grafico: EDITEAM Gruppo Editoriale. Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere riprodotta, trasmessa o memorizzata in qualsiasi forma e con qualsiasi mezzo senza il permesso scritto dell’Editore. L’Editore declina, dopo attenta e ripetuta correzione delle bozze, ogni responsabilità derivante da eventuali errori di stampa, peraltro sempre possibili. L’utilizzo in questa pubblicazione di denominazioni generiche, nomi commerciali, marchi registrati, ecc., anche se non specificatamente identificati, non implica che tali denominazioni o marchi siano protetti dalle relative leggi e regolamenti. I contenuti del presente vademecum non sostituiscono i consigli del proprio medico che va sempre consultato.

CONCLUSIONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “ 29

CALENDARIO VACCINALE . . . . . . . . . . . “ 30

Finito di stampare nel mese di _______ 2011.

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Cari Genitori, le vaccinazioni sono un patrimonio prezioso per tutta l’umanità e la loro diffusione è promossa dall’Organizzazione Mondiale della Sanità che ha, tra i suoi obiettivi, la protezione della salute di tutti. Le vaccinazioni sono infatti una strategia semplice, efficace, sicura e insostituibile per proteggere i bambini da importanti malattie infettive che possono causare gravi complicazioni. Oggi i bambini ricevono più vaccinazioni che in passato perché possiamo proteggerli da molte più malattie. Scopo di questo opuscolo promosso dalla Società Italiana di Pediatria è fornire informazioni, non solo precise e aggiornate, ma anche pratiche e utili, per aiutare voi Genitori a orientarvi nel vasto e sempre mutevole campo delle vaccinazioni, operando scelte ragionate, sulla base di informazioni e conoscenze adeguate, oggettive e trasparenti. Dobbiamo ricordare che proprio grazie alle vaccinazioni di massa si sono salvate e si continuano a salvare milioni di vite umane ogni giorno e in ogni parte del mondo: i rischi e gli effetti collaterali sono molto rari e comunque, sono sempre enormemente inferiori rispetto ai rischi che possono derivare dal contrarre una malattia infettiva. Sono rari e sempre facilmente individuati dal pediatra, i casi in cui un bambino non può, per ragioni di salute, essere sot-

toposto alle vaccinazioni, come ad esempio i gravi casi di immunodepressione, mentre sono numerose le false controindicazioni alle vaccinazioni (per esempio malattie da raffreddamento senza febbre, recente episodio di vomito o diarrea) che spesso, a causa d’ignoranza o di una cattiva informazione, causano ingiustificati ritardi nell’esecuzione delle vaccinazioni, lasciando molti bambini esposti a malattie facilmente prevenibili. È poi importante sapere che somministrare contemporaneamente più vaccini non pregiudica l’efficacia delle singole vaccinazioni, anzi dal punto di vista scientifico la favorisce, né fa aumentare gli eventuali piccoli effetti collaterali che possono verificarsi quali bruciore o fastidio nella sede di inoculo oppure lieve aumento della temperatura corporea. Questo libretto si prefigge di fare chiarezza su alcuni dubbi che assillano spesso i genitori. La struttura in domande e risposte, l’utilizzo di un linguaggio semplice e al tempo stesso rigoroso e la suddivisione delle domande per area tematica sono gli accorgimenti che agli Autori e all’Editore sono parsi più efficaci.

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Antonio Palma Presidente della Commissione Intersocietaria Vaccini della Società Italiana di Pediatria

ASPETTI GENERALI COME E PERCHÉ SONO NATI I VACCINI? La pratica della vaccinazione - o immunizzazione attiva - nasce dall’esperienza del vaiolo. Il medico e naturalista britannico Edward Jenner, nel 1796, accortosi che gli agricoltori in contatto con mucche affette da vaiolo erano protetti dal contrarre il vaiolo umano, iniettò al figlio il contenuto di una pustola bovina, cioè vaiolo vaccino (delle mucche), con l’intento di evitargli la malattia stessa. Il termine “vaccino” venne poi esteso a tutti i preparati usati a scopo immunoprofilattico. Da allora si sono susseguite varie scoperte in campo che hanno portato all’uso di un numero crescente di vaccini. COME POSSIAMO DEFINIRE IL TERMINE “VACCINAZIONE”? La vaccinazione è un intervento sanitario che consente al soggetto di realizzare o aumentare le proprie difese immunitarie contro gli agenti infettivi. Essa consiste nell’introduzione, nell’organismo umano, di particolari preparati, i vaccini per l’appunto, che inducono un aumento di anticorpi simile a quello che si produce quando il soggetto contrae una malattia infettiva, senza che tuttavia si abbiano i sintomi o i rischi della malattia.

ESISTE UNA PRIORITÀ DI SCELTA TRA I VACCINI? Non esistono vaccini più importanti di altri: esistono invece malattie più gravi o socialmente importanti in quanto si possono diffondere rapidamente nella popolazione o per le quali non esiste una cura efficace. In tali casi la vaccinazione è l’unica misura di prevenzione realmente valida per la protezione contro le infezioni. PERCHÉ È UTILE ESTENDERE IL PIÙ POSSIBILE LE VACCINAZIONI? La protezione universale, induce la cosiddetta “immunità di gregge”: vaccinando un numero molto elevato di persone (di solito oltre 90%) si riduce molto la circolazione del germe e si fa in modo che anche i soggetti che non hanno potuto essere vaccinati per una loro condizione particolare siano protetti dal resto del “gregge”. Questo è già avvenuto per il vaiolo e stiamo per ottenerlo anche per la poliomielite. VACCINARE È DAVVERO UN ATTO COSÌ IMPORTANTE PER L’UMANITÀ? Sì, la vaccinazione rappresenta un importante mezzo di lotta alle malattie infettive, ed è in assoluto l’intervento medico che ha salvato più vite umane; infatti è in grado di salvare fino a 5 milioni di bambini ogni anno nel mondo.

QUALI SONO LE FINALITÀ DEI VACCINI?

QUALI E QUANTI TIPI DI VACCINI CI SONO?

Un vaccino nasce per rispondere a due principali obiettivi: proteggere il singolo individuo da gravi malattie infettive e proteggere (obiettivo di sanità pubblica) tutta la popolazione, mirando, quale traguardo più ambizioso, all’eradicazione delle malattie stesse.

I vaccini si dividono in due tipi principali: i vaccini vivi (che contengono un agente vivo attenuato, cioè reso incapace di nuocere) e i vaccini inattivati, costituiti da un germe intero ma ucciso o, più frequentemente da frammenti di un germe o suoi prodotti (tossine).

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COME AGISCONO I VACCINI? I VACCINI AD AGENTE VIVO I vaccini vivi sono costituiti da microrganismi interi (virus o batteri) vivi attenuati: per esempio il virus del morbillo, della parotite, della rosolia, della varicella, della poliomielite orale (Sabin), il Rotavirus, il bacillo della tubercolosi, il tifo orale.

I vaccini agiscono stimolando il sistema immunitario dell’organismo che impara così a riconoscere e a difendersi contro il germe in causa. La risposta immunitaria evocata è simile a quella stimolata dall’infezione naturale, ma con rischi minimi per il ricevente. Gli anticorpi indotti dopo la vaccinazione sono uguali o molto simili a quelli che si producono dopo l’infezione naturale.

I VACCINI AD AGENTE UCCISO

COME PUÒ ESSERE SOMMINISTRATO UN VACCINO?

Possono contenere interi virus o batteri uccisi come nel caso di poliomielite tipo Salk, epatite A, rabbia, colera, peste o microrganismi disgregati, come ad esempio un tipo di vaccino contro l’influenza, preparato dal virus frammentato. I TOSSOIDI Alcuni vaccini contengono soltanto parti del germe come ad esempio i tossoidi, che sono proteine che somigliano alle tossine prodotte dal batterio ma sono state rese innocue (inattivate), mantenendo però intatta la capacità di stimolare le difese immunitarie; tra questi abbiamo il vaccino contro il tetano e la difterite. I VACCINI SINTETICI Alla categoria dei vaccini che contengono solo parti del germe appartengono anche i vaccini costituiti da un frammento del germe prodotto sinteticamente in laboratorio. Anche in questo caso il costituente del germe non reca danni all’organismo ma ne stimola le difese. Tali vaccini sono anche detti ricombinanti, in quanto ottenuti sinteticamente o mediante ingegneria genetica. Esempi sono il vaccino anti-epatite B, l’anti-pertosse e l’anti-papillomavirus. I VACCINI CONIUGATI Più recenti sono i vaccini coniugati, come quelli contro pneumococco, meningococco C ed Haemophilus influenzae, in cui l’effetto immunizzante del componente attivo viene potenziato grazie al suo legame (“coniugazione”) con una particolare proteina.

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Le modalità di somministrazione sono: intramuscolo, sottocute, per via orale e intranasale. La via e la sede sono scelte in modo da garantire l’assorbimento del componente, la massima efficacia e al tempo stesso la migliore tollerabilità a sicurezza del preparato. PERCHÉ NON TUTTE LE MALATTIE SI POSSONO PREVENIRE CON I VACCINI? I vaccini sono frutto di lunghe e complesse ricerche a cui spetta il compito di elaborare preparati non solo efficaci, cioè in grado di far produrre anticorpi protettivi, ma anche sicuri per l’individuo a cui vengono somministrati. Si spiega così perché non è ancora possibile la prevenzione di alcune infezioni, come l’AIDS e l’epatite C. Va segnalato che lo studio dei vaccini riguarda anche malattie degenerative, come i tumori e la demenza di Alzheimer. PERCHÉ IL CALENDARIO DELLE VACCINAZIONI CAMBIA NEL TEMPO? L’aggiornamento del calendario vaccinale dipende innanzitutto dalla disponibilità di nuovi vaccini che vengono aggiunti a quelli già in uso, com’è avvenuto con l’introduzione di quelli contro varicella e papillomavirus. Altre ragio-

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ni sono rappresentate dallo sforzo e dall’esigenza di semplificare il più possibile il calendario, prevedendo per esempio la somministrazione contemporanea di più preparati, nonché dalle variazioni di diffusione e pericolosità dei singoli agenti patogeni. PUÒ CAMBIARE ANCHE IL NUMERO DELLE DOSI? Sì, il numero di dosi e i tempi di somministrazione di un determinato vaccino possono cambiare nel corso del tempo. Quando si intraprende una campagna vaccinale non si può prevedere esattamente quale sarà il grado di copertura che essa riuscirà a garantire e quanto questo durerà. Si rende, quindi, necessaria un’attenta sorveglianza clinica ed epidemiologica post-vaccinale prolungata negli anni. Questa servirà a capire anche qual è l’età più idonea in cui un vaccino va somministrato e se ci sarà bisogno o no nel futuro di una dose di richiamo. … LE DOSI POSSONO ANCHE ESSERE RIDOTTE? I cambiamenti non vengono fatti solo aggiungendo vaccini o dosi in più, talvolta le dosi vengono ridotte. Ne è un esempio il meningococco C per il quale è stato modificato il calendario vaccinale in Toscana, sostituendo le 3 dosi da somministrare entro l’anno con un’unica dose dopo l’anno, in quanto dalla sua introduzione non si sono più riscontrati casi di meningite da meningococco C sotto l’anno di vita. COME SI DEVE INTERPRETARE IL CAMBIAMENTO DEL CALENDARIO VACCINALE?

PERCHÉ ALCUNE VACCINAZIONI SONO OBBLIGATORIE E ALTRE NO? Attualmente in Italia sono ancora obbligatorie per i lattanti le vaccinazioni contro tetano, difterite, poliomielite e, dal 1991, epatite B. È cruciale, però, che le vaccinazioni vengano somministrate non per obbligo, ma perché si è coscienti della loro utilità. Per questo oggi non si fa più distinzione tra vaccinazioni obbligatorie e non, si parla invece per tutte, di vaccinazioni raccomandate. La definizione di una vaccinazione come obbligatoria, raccomandata o facoltativa non indica per il singolo individuo un diverso rischio di malattia e neppure una malattia più o meno grave. SI POTRÀ SOSPENDERE L’OBBLIGATORIETÀ? Solo quando nella popolazione sarà profondamente radicata la cultura vaccinale, sarà possibile sospendere l’obbligatorietà e rendere tutti i vaccini solo raccomandati. In molti Paesi europei ciò già avviene; da poco anche nella regione Veneto in cui, nonostante il cambiamento, grazie al lavoro svolto da pediatri e igienisti si registrano coperture elevatissime. I VACCINI RACCOMANDATI SONO MENO EFFICACI DI QUELLI OBBLIGATORI? Non sono meno efficaci e sono altrettanto fondamentali. Un esempio è il morbillo: il rischio di complicanze neurologiche gravi come la meningoencefalite è sempre altissimo, di 1 su 1.000 casi, di cui la metà va incontro a morte. Per questo non ha senso considerarla una vaccinazione solo raccomandata, ma deve essere praticata a tutti. L’INFLUENZALE È UNA VACCINAZIONE DOVEROSA NEI BAMBINI?

Modificare frequentemente un calendario vaccinale non è necessariamente un segno di debolezza o di errore precedente. Infatti, si cerca in ogni momento di seguire l’andamento delle malattie ed attuare le misure di prevenzione migliori per il cittadino.

La vaccinazione antinfluenzale è fondamentale per bambini con patologie croniche, per esempio bambini cardiopatici, con fibrosi cistica o altre broncopneumopatie croniche, insufficienza renale o epatica, malassorbimento intestinale, diabete e altre malattie metaboliche, immunodeficienza congenita o acquisita. In questi casi oltre alla vaccinazione dei piccoli pazienti è opportuno effettuare

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la vaccinazione anche degli adulti conviventi. La vaccinazione influenzale è utile ed efficace anche nei bambini sani di età superiore ai 6 mesi, specie se frequentano asili o altre comunità scolastiche, considerato che le complicanze dell'influenza sono più frequenti nei primi anni di vita.

tale nella prevenzione di una delle più importanti cause di diarrea del lattante, ed è consigliato a partire dalla sesta settimana d’età ed entro la dodicesima.

COSA È BENE SAPERE DELLA VACCINAZIONE CONTRO IL VIRUS DEL PAPILLOMA (HPV)?

Non si deve pensare di risparmiare sulle vaccinazioni in termini numero di dosi; infatti solo il completamento di tutto lo schema vaccinale garantisce l’efficacia e la protezione dalla malattia. Altro tipo di risparmio è quello sul numero di iniezioni al bambino. Questo è possibile ed anzi consigliato, grazie ai nuovi vaccini “combinati”, cioè vaccini diversi contenuti nella medesima fiala, che consentono quindi di praticare una sola iniezione per proteggere da più malattie. Ciò comporta un minor disagio per le famiglie e un risparmio di visite, traducendosi quindi in una maggior copertura della popolazione. Esempi sono il vaccino esavalente (difterite, tetano, pertosse, poliomielite, epatite B, Haemophilus influenzae tipo b) e il vaccino MPRV poc’anzi citato che comprende morbillo, parotite, rosolia e varicella.

E’ stata dimostrata una stretta relazione causa/effetto tra HPV, cancro del collo dell’utero (esso rappresenta il 3,7% di tutti i tumori, collocandosi in Italia al quinto posto tra le forme tumorali per incidenza nelle donne con 3.000-3.500 nuovi casi e 1.200-1.800 decessi ogni anno) e verruche genitali, dette anche condilomi acuminati. In commercio sono disponibili due preparati, messi a punto mediante tecniche di ingegneria genetica, e pertanto privi di particelle virali: quadrivalente l’uno, bivalente l’altro. Il primo è diretto contro i tipi di HPV 16 e 18, responsabili del 70% dei tumori invasivi, 6 e 11, che possono causare condilomi, e prevede un ciclo di tre dosi. Il vaccino bivalente protegge dal contagio da parte dei tipi HPV 16 e 18. In Italia, primo Paese in Europa a intraprendere una campagna vaccinale, l’offerta pubblica gratuita della vaccinazione si rivolge alle bambine tra gli undici e i dodici anni, nelle quali è massimo il profilo costo/beneficio sia perché la somministrazione del vaccino prima dell’inizio dei rapporti sessuali induce un’efficace protezione, sia perché la risposta immunitaria in questa fascia di età è maggiore di quella osservata nelle donne. Possono essere vaccinate anche ragazze tra i 13 e i 25 anni.

È POSSIBILE RISPARMIARE SULLE VACCINAZIONI?

PERCHÉ OGGI CI SONO VARI MOVIMENTI DI GENITORI CONTRARI? Se si fa eccezione per motivazioni di tipo religioso o filosofico, alcuni genitori sono contrari perché hanno paura dei rischi connessi ai vaccini in generale o talvolta ad un singolo vaccino, spesso per mancanza di informazione o messaggi negativi provenienti da fonti come alcuni media o siti internet privi di autorevolezza scientifica. Se i genitori rimangono dell’idea di non sottoporre il proprio bambino alle vaccinazioni obbligatorie è opportuno che firmino un dissenso informato che sollevi il pediatra e l’istituzione sanitaria da qualsiasi responsabilità derivante dalla eventuale comparsa delle malattie contro cui esso non è stato tempestivamente protetto.

CI SONO ALTRE VACCINAZIONI ALTRETTANTO IMPORTANTI?

PERCHÉ OGGI NON SI PRATICA PIÙ L’ANTIVAIOLOSA?

Sì, e in particolare è opportuno ricordare il vaccino contro la varicella e quello contro il rotavirus. Il primo si somministra sottocute (è disponibile anche in associazione al morbillo-parotite-rosolia, contraddistinto dalla sigla MPRV) ed è raccomandato a partire dal compimento del primo anno d’età, e agli adolescenti che non abbiano ancora contratto l’infezione. Il vaccino contro il rotavirus è fondamen-

Il vaiolo è stato eradicato nel 1978, e da quell’anno in Italia è stata sospesa l’obbligatorietà della vaccinazione. Per eradicazione s’intende l’eliminazione di una malattia e del suo agente responsabile dal mondo. Per essere eradicabile una malattia deve avere come serbatoio esclusivo l’uomo. Questo è l’obiettivo che si tenta di raggiungere per molte altre malattie che rientrano in questo gruppo, come la poliomielite

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o il morbillo, ma finché i germi continuano a circolare, la vaccinazione va continuamente promossa e rafforzata. È VERO CHE SI STANNO STUDIANDO MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE SENZA PIÙ LA SIRINGA? Sono in corso di studio numerosi vaccini cosiddetti “edibili”, cioè somministrabili per bocca: si tratta di piante transegeniche (frutta o verdura) contenenti antigeni del microrganismo in grado di immunizzare il soggetto. Un altro ambito di ricerca riguarda lo studio dei cosiddetti vaccini “mucosali”, cioè atti ad agire direttamente sulle mucose dell’organismo aggredite dal microrganismo, stimolando le cellule della difesa che normalmente vi risiedono. Oltre la mucosa intestinale, potrebbero arrivare direttamente alla mucosa che riveste le vie aeree o le cavità nasali. QUALI SONO I NUOVI VACCINI? Alcuni vaccini sono entrati in commercio recentemente, quali quelli coniugati per lo pneumococco 10-valente (Pcv10) e 13-valente (Pcv-13), contenenti rispettivamente 10 e 13 tipi diversi di pneumococco rispetto ai 7 contenuti nel vaccino tradizionale. In tal modo è possibile dare una maggiore protezione, ampliando lo spettro di copertura. Chi ha già iniziato la terapia vaccinale con Pcv-7 deve completarla con il nuovo vaccino, mentre chi ha completato il ciclo di base con il vecchio vaccino deve completarlo con una sola dose del nuovo, ottenendone gli stessi benefici. Ciò è possibile fino a 5 anni. Un altro vaccino entrato di recente in commercio è il quadrivalente anti-meningococco (v. vaccinazioni per chi viaggia). Altri vaccini in corso di studio sono diretti alla prevenzione di malattie ancora diffuse e ad alta mortalità, come HIV e malaria. Inoltre, sono in corso ricerche per formulare un vaccino contro meningococco di gruppo B, herpes zoster, RSV (virus respiratorio sinciziale responsabile di infezioni respiratorie gravi soprattutto nei lattanti) ed epatite C. Ulteriori vaccini oggetto di ricerca riguardano la prevenzione di ulcera e tumore gastrico, malattia di Alzheimer e tumori.

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EFFICACIA PERCHÉ SONO NECESSARI I RICHIAMI? Una sola dose di vaccino contro un agente virale o batterico può essere insufficiente a garantire una protezione che dura tutta la vita cosicchè, per garantire una copertura di lunga durata, devono essere somministrate più dosi di richiamo. PERCHÉ PUÒ CAPITARE CHE ALCUNI INDIVIDUI SI AMMALANO LO STESSO MALGRADO LA VACCINAZIONE? La maggior parte delle persone che si ammalano nonostante la vaccinazione non ha completato la corretta scheda vaccinale oppure sono dei “non-responder”. COSA SI INTENDE PER “NON-RESPONDER”? I “non-responder” sono individui con alterazioni geneticamente determinate di componenti del sistema immunitario che non permettono il riconoscimento dell’antigene vaccinale. In tali casi, una volta dimostrata l’assenza di risposta, è possibile o incrementare la dose o aumentare il numero delle dosi somministrate o cambiare la via di somministrazione. È IMPORTANTE RISPETTARE IL NUMERO DI DOSI PREVISTE PER CIASCUN VACCINO? Sì, è importante per garantire una protezione efficace e persistente nel tempo. Infatti, soprattutto nel caso dei vaccini ad agenti inattivati o a subunità, questi non si replicano nell’ospite e quindi non inducono una risposta pari a quella ottenuta con i vaccini

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vivi attenuati. I vaccini vivi attenuati invece generalmente inducono un’immunità di lunga durata con una sola dose o due. CI SONO VACCINI DI PIÙ LUNGA DURATA? È stato dimostrato che per i vaccini proteici (epatite B, difterite, tetano, pertosse) e coniugati con proteine (anti-pneumococco, anti-meningococco), se lo schema di vaccinazione è stato eseguito correttamente e il soggetto ha raggiunto un livello anticorpale protettivo, anche se nel tempo questo diminuisce, il soggetto sarà sempre protetto perché il suo sistema immunitario “si ricorda” dello stimolo ricevuto. È VERO CHE IN UNA COMUNITÀ DI BAMBINI VACCINATI ANCHE I NON VACCINATI SONO PROTETTI? Sì, questo è vero, ed è uno dei meccanismi utili per ottenere una protezione di massa. Si tratta della cosiddetta “herd immunity” o “immunità di gregge”, per cui in una popolazione di bambini adeguatamente vaccinata e quindi protetta, il germe non circola e nessuno degli altri soggetti si può ammalare. COME SI MISURA L’EFFICACIA DI UN VACCINO?

COSA SUCCEDE SE SI RITARDA A FARE UN RICHIAMO? Se si ritarda a fare un richiamo e quindi aumenta l’intervallo tra le dosi non succede niente, cioè non diminuisce l’efficacia del vaccino, a patto che tutto lo schema vaccinale sia completato. Quindi non è necessario ricominciare tutto lo schema o aggiungere delle dosi quando si ritarda un richiamo. C’È QUALCHE ECCEZIONE? L’unica eccezione è rappresentata dal tifo orale: infatti si raccomanda di ripetere tutto il ciclo quando la quarta dose è ritardata di più di 3 settimane. Invece l’anticipazione di una dose può interferire con la risposta anticorpale e compromettere la protezione. COSA FARE SE CI SI RECA ALL’ESTERO? In generale a seconda della destinazione, dell’attività e della durata del soggiorno, diversi vaccini possono essere richiesti o consigliati. È bene rivolgersi ai servizi di vaccinazione per il viaggiatore che sono presenti nella maggior parte delle città per avere informazioni aggiornate.

L’efficacia si misura valutando la protezione che questo offre contro la malattia naturale. Osservando i casi di malattia che si verificano in una popolazione vaccinata possiamo dire se il vaccino ha funzionato o meno. Tanto più ridotto è il numero di questi casi rispetto alla popolazione non vaccinata, tanto più elevata è l’efficacia protettiva del vaccino.

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VACCINI INDICATI AI BAMBINI CHE SI RECANO ALL’ESTERO Poliomielite In generale si raccomanda che tutti i bambini in procinto di intraprendere viaggi internazionali abbiano eseguito le vaccinazioni che sono di routine nel nostro Paese, in particolare contro la poliomielite - in quanto in Paesi come Afghanistan, India, Pakistan, Nigeria, Niger ed Egitto circola il virus naturale - e il morbillo. Per questo anche se in genere la prima dose si somministra non prima dei 1215 mesi (in quanto prima di tale età la risposta immunitaria potrebbe essere scarsa) possono essere vaccinati ad un’età inferiore lattanti che viaggiano in aree ad elevata incidenza di trasmissione. Questi bambini devono poi ricevere le due dosi di vaccino incluse nel nostro calendario dopo i 12-15 mesi e a distanza l’una dall’altra di almeno 1 mese. Epatite B Anche il vaccino per l’epatite B, raccomandato per tutti i bambini, deve in particolare essere preso in considerazione da coloro che viaggiano a qualsiasi età in Paesi dove la malattia è ancora altamente endemica, come l’Asia, l’Africa e alcuni Paesi del Sud America. Esiste infatti per questi casi uno schema accelerato di vaccinazione: a 1 e a 2 mesi. Una quarta dose è necessaria dopo 12 mesi dalla terza. Va ricordata la disponibilità di un vaccino che consente la protezione combinata contro epatite A ed epatite B. Epatite A La vaccinazione contro l’epatite A è indicata a tutti coloro che viaggiano in zone in cui l’incidenza della malattia è elevata, cioè tutti i Paesi tranne Australia, Canada, Nuova Zelanda, Giappone, Europa occidentale. Come appena accennato, per coloro che non fossero immunizzati contro le due forme di epatite, il preparato combinato epatite A - epatite B semplifica la schedula vaccinale. Febbre gialla Il vaccino contro la febbre gialla, vivo attenuato, può essere richie-

sto da alcuni Paesi come condizione per l’ingresso, in particolare alcune zone rurali dell’Africa Sub-Sahariana e in Sud America. Non devono essere vaccinati bambini con meno di 6 mesi e devono essere usate precauzioni per quelli sotto i 9 mesi. Tifo Il vaccino per il tifo è raccomandato per chi dovrà permanere a lungo in zone di scarsa igiene; non essendo completamente protettivo, esso non costituisce un’alternativa alle regole di igiene alimentare. Meningococco Si raccomanda anche il vaccino per il meningococco di tipo A, C, Y, W-135 a chi si reca in aree epidemiche, come i Paesi dell’Africa tra il Senegal e l’Etiopia, oltre ai Paesi del Medio Oriente, soprattutto l’Arabia Saudita. Di questo vaccino esiste il tipo polisaccaridico e quello coniugato che offre protezione per quei ceppi non presenti in Italia ed è pertanto particolarmente adatto a chi viaggia. È indicato anche per gli adolescenti e può essere somministrato insieme al difterite-tetano-pertosse (DTPa) e/o al quadrivalente contro il papillomavirus. Rabbia La vaccinazione contro la rabbia dev’essere presa in considerazione per i bambini che si recano in aree endemiche o a rischio di esposizione ad animali. Per chi viaggia in Asia sud-orientale, Cina, Russia orientale e nel subcontinente indiano, deve essere considerata anche la vaccinazione per il virus dell’encefalite giapponese, diffuso da un particolare tipo di zanzara (la zanzara serotina Culex). Malaria Contro la malaria non esiste un vaccino, ma la profilassi può essere praticata mediante opportuni trattamenti farmacologici, di cui devono essere attentamente valutati possibili effetti collaterali, interazioni con eventuali terapie già in atto e controindicazioni. La scelta e la prescrizione della profilassi devono essere adattate e personalizzate al singolo bambino. A tal fine è pertanto fondamenta-

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le il consulto del pediatra di famiglia e del Centro di riferimento di medicina del viaggiatore appositamente predisposto nella struttura sanitaria locale per chi si reca all’estero. È bene sottolineare l’importanza della tempestività: una volta pianificato un viaggio, è bene che i genitori acquisiscano subito informazioni e prescrizioni, in modo da poter mettere in pratica con adeguato anticipo tutte le strategie più opportune.

È VERO CHE ALCUNI VACCINI SI POSSONO SOMMINISTRARE ANCHE IN CASO DI EPIDEMIA GIÀ IN ATTO? Questo è vero per alcuni vaccini, come quello per l’epatite A, che si può somministrare in corso di epidemia, ma non oltre 7 giorni dal contagio. Altri esempi sono il vaccino contro la varicella (purchè sia somministrato entro 72 ore e non oltre le 120 ore dal contatto), il morbillo (entro 72 ore dall’esposizione), l’epatite B (la vaccinazione post-esposizione è molto efficace se combinata con la somministrazione di immunoglobuline specifiche) e il tetano (in caso di ferita in individuo non vaccinato). I VACCINI POSSONO FAVORIRE LA RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI? I vaccini non favoriscono l’antibiotico-resistenza, semmai riducono l’uso degli antibiotici, in quanto possono prevenire alcune malattie, ad esempio la polmonite da pneumococco.

PERCHÉ IL VACCINO INFLUENZALE CAMBIA OGNI ANNO? Ciò dipende dal fatto che i geni del virus sono molto instabili, e vanno periodicamente incontro a mutazioni; queste determinano cambiamenti dei costituenti della sua superficie, che sono quelli responsabili del riconoscimento da parte del nostro sistema immunitario. Quindi è importante che ogni anno sia formulato un nuovo vaccino contenente il virus “modificato” in modo che il soggetto lo possa riconoscere. I VACCINI COMBINATI SONO PIÙ ATTIVI DI QUELLI SINGOLI? Non sono più attivi di quelli singoli ma hanno pari efficacia. Si tratta di vaccini contenuti nella medesima fiala e diretti contro malattie diverse. Non è infatti controindicata la somministrazione simultanea di alcun vaccino. Oltre a diminuire il disagio per i pazienti e per le famiglie, aumentano la probabilità di completare il calendario vaccinale all’età appropriata.

È VERO CHE I VACCINI VIVI ATTENUATI SONO PIÙ EFFICACI DI QUELLI UCCISI? A differenza di quelli uccisi, gli agenti vivi si replicano nell’ospite provocando un’infezione attiva simile, anche se più lieve e usualmente asintomatica, a quella indotta dal virus selvaggio. Ciò determina un’importante stimolazione del sistema immunitario, maggiore rispetto a quella evocata dai vaccini uccisi. - 22 -

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TOLLERABILITÀ E SICUREZZA I VACCINI SONO PERICOLOSI? In linea di principio i vaccini non comportano rischi particolari per la salute dei vaccinati, ma anzi contribuiscono a mantenerla buona impedendo l’aggressione da parte di agenti infettivi. Si impongono comunque alcune considerazioni indispensabili per fare chiarezza sui problemi recentemente nati attorno alle vaccinazioni. Fin dalla nascita, l’organismo umano è predisposto a ricevere stimolazioni immunitarie ed è in grado di produrre anticorpi. Inoltre la risposta immunitaria è efficiente anche quando si somministrano più vaccini contemporaneamente o in un’unica seduta vaccinale. Come tutti i farmaci, anche i vaccini presentano controindicazioni ed effetti collaterali che impongono sempre un utilizzo attento e scrupoloso. QUALI SONO GLI EFFETTI INDESIDERATI PIÙ FREQUENTI? Le reazioni più frequenti sono locali e lievi, come dolore, eritema, edema, nella sede della somministrazione. Le reazioni generalizzate più comuni sono febbre e irritabilità, oltre a esantemi, cefalea, vomito e diarrea. Sono tutte reazioni di breve durata, che si risolvono in pochi giorni senza lasciare sequele permanenti. SE UN BAMBINO NON HA MANIFESTATO REAZIONI A UNA DOSE SIGNIFICA CHE NON CORRE PIÙ ALCUN RISCHIO CON LE DOSI SUCCESSIVE? Non necessariamente: è possibile che manifesti qualche effetto collaterale ad una successiva dose dello stesso vaccino o a vaccini diversi.

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DA COSA POSSONO DIPENDERE LE “REAZIONI GRAVI”? E QUALI SONO? Esistono reazioni gravi indotte dal vaccino, cioè eventi legati alle caratteristiche intrinseche del vaccino prodotto correttamente, che possono essere manifestazioni di allergia (orticaria, rinite, asma, broncospasmo, edema della glottide, angioedema) fino allo shock anafilattico, oppure manifestazioni a carico del sistema nervoso, molto rare, come la paralisi dei tronchi nervosi, encefalite o encefalopatia, convulsioni, problemi neurologici di altro tipo oppure ancora piastrinopenia (riduzione del numero di piastrine). È VERO CHE ALCUNI VACCINI POSSONO FAR MALE AL CERVELLO? No, è stato ampiamente dimostrato che non aumentano il rischio di alcune malattie neurologiche e neuropsichiatriche, come sclerosi multipla, autismo. È vero però che esistono rarissimi casi di eventi avversi a carico del sistema nervoso, come convulsioni, paralisi, encefalopatia, che possono lasciare postumi. HA RAGIONE CHI AFFERMA CHE LE ALLERGIE SONO IN AUMENTO A CAUSA DELLA MAGGIORE DIFFUSIONE DELLE VACCINAZIONI? In realtà non è stata proposta una relazione diretta tra vaccini e allergie ma tra riduzione delle malattie infettive più gravi (per esempio la tubercolosi), grazie alle vaccinazioni, e aumento delle malattie allergiche. Si tratta però di un’ipotesi tuttora priva di argomentazioni convincenti. COSA SUCCEDE SE UN BAMBINO VIENE VACCINATO PER SBAGLIO DUE VOLTE? Non succede nulla, cioè non aumenta il rischio di reazioni avverse né ha effetti sull’efficacia della prima vaccinazione. Può eventualmente avere l’effetto di un richiamo.

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…E SE VIENE VACCINATO PUR AVENDO CONTRATTO QUELLA MALATTIA? Tale evenienza non comporta alcun rischio. Essendo già presenti le difese contro l’agente naturale, funzionerà come richiamo rinforzando le difese già presenti. COSA DEVE FARE UN GENITORE SE DOPO LA VACCINAZIONE COMPARE LA FEBBRE? La febbre è la reazione sistemica più comune ad un vaccino e non deve mai far preoccupare. Se supera i 38,5°C è opportuno somministrare l’antipiretico (paracetamolo); la febbre generalmente scompare nel giro di 1-2 giorni. È importante però conoscere i tempi di comparsa della febbre a seconda del vaccino: entro le prime 48 ore per tutti i vaccini eccetto quello per morbillo-parotite-rosolia e varicella, in cui la febbre può comparire tra il 6° e il 12° giorno dalla vaccinazione. Se la febbre compare al di fuori di questi intervalli, non può essere attribuita al vaccino, quindi il bambino deve essere visitato per capirne la causa. QUALI SONO GLI EFFETTI INDESIDERATI DI CUI CI SI DEVE REALMENTE PREOCCUPARE? Sono tutte le reazioni gravi, come i segni dello shock anafilattico imminente (collasso, alterazione dello stato di coscienza, difficoltà respiratoria), segni di interessamento del sistema nervoso, come sonnolenza, sopore, agitazione, alterazione del comportamento, disturbi dell’equilibrio, convulsioni, paralisi; oppure reazioni locali gravi come formazione di ascessi o ulcerazioni.

zione. Gli effetti locali generalmente si manifestano nelle prime ore successive all’iniezione, o nei primi giorni a seconda del meccanismo immunologico coinvolto. Lo shock anafilattico, come tutte le altre reazioni da ipersensibilità immediata, si manifestano subito dopo la somministrazione. COME VIENE GARANTITA LA SICUREZZA DI UN VACCINO? Ogni vaccino è sottoposto a continue valutazioni di sicurezza ed efficacia prima dell’immissione in commercio, inizialmente tramite studi in laboratorio, poi con test sugli animali e infine attraverso sperimentazioni sull’uomo. In quest’ultima fase si stabilisce l’efficacia, il numero di dosi necessarie e si monitorizza la comparsa di possibili reazioni avverse anche dopo l’introduzione in commercio. QUALSIASI MEDICO PUÒ VACCINARE? Può vaccinare qualsiasi medico che abbia una formazione specifica riguardo alla natura dei diversi vaccini, alle norme di conservazione, preparazione e somministrazione e che soprattutto sappia informare i genitori riguardo ai benefici, ai possibili rischi in caso di mancata vaccinazione e ai possibili effetti collaterali. SE UN BAMBINO HA MANIFESTATO REAZIONI DEVE COMUNQUE COMPLETARE UN CICLO VACCINALE?

La febbre generalmente si manifesta entro le prime 48 ore, eccetto per il vaccino MPR e varicella, in cui può comparire fino a 10-12 giorni dopo la vaccina-

Deve sempre essere completato il ciclo vaccinale. Nel caso di reazioni lievi, locali o generali, si procede con le altre dosi avvertendo i genitori che queste si possono manifestare di nuovo; nel caso di reazioni gravi immediate come segni di shock anafilattico alla prima dose, è necessario procedere alla vaccinazione in ambiente protetto ospedaliero, dove sono a disposizione i mezzi per intervenire in caso di nuova reazione. Nel caso di precedenti reazioni gravi ma non im-

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FINO A QUANDO GLI EFFETTI INDESIDERATI POSSONO MANIFESTARSI DOPO UNA VACCINAZIONE?

mediate, non è necessario vaccinare in ambiente protetto ma è opportuno contattare un Centro specialistico per le vaccinazioni. COSA SIGNIFICA “VACCINARE IN AMBIENTE PROTETTO”? Per alcuni soggetti il rischio di eventi avversi dopo la vaccinazione è più elevato come ad esempio pazienti che abbiano già avuto uno shock anafilattico. In questi il vaccino deve essere fatto in una struttura ospedaliera (ambiente protetto) che sia in grado di fronteggiare una qualunque reazione immediata al vaccino. CHE COS’È IL CONSENSO INFORMATO? Il consenso informato è una dichiarazione scritta che testimonia il consenso del genitore ad un atto medico, in questo caso la vaccinazione. Il genitore (o il paziente stesso, se adolescente o adulto) deve essere stato adeguatamente informato dal personale competente riguardo alla natura del vaccino, alla malattia che esso previene, alla sua efficacia, alla procedura, al suo scopo, ai vantaggi che esso determina sulla salute del bambino e sui possibili rischi. DA COSA DIPENDE LA VARIABILITÀ DEI COSTI DEI VACCINI? Ogni vaccino viene preparato con processi produttivi diversi: alcuni vaccini vengono ottenuti inattivando un microrganismo vivo (per esempio influenza o morbillo) pertanto il loro costo è solitamente basso; altri sono prodotti con metodiche più sofisticate come quelli ricombinanti e le procedure di ingegneria genetica hanno alti costi che giustificano i prezzi più elevati di questi vaccini.

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CONCLUSIONI Quale sarà il futuro delle vaccinazioni: persistenza dell’obbligatorietà o massima libertà di scelta in una popolazione più informata e consapevole? La sfida sulla sospensiva dell’obbligo si gioca sul piano della corretta informazione. Questo chiedono i genitori, anche i più resistenti alla pratica vaccinale: se l’informazione viene data in modo corretto, trasparente ma autorevole, problemi non ce ne saranno, come non ce ne sono laddove non esiste l’obbligo. La Società Italiana di Pediatria (SIP) è favorevole al superamento dell’obbligatorietà; ma chiede alle istituzioni un impegno speciale e un piano informativo e di educazione sanitaria per i familiari, che comporterà investimenti che sicuramente saranno produttivi. Vale la pena di ricordare che alcune infezioni, tuttora presenti sull’intero territorio, continuano purtroppo a mietere vittime, come dimostrano i dati relativi al morbillo e alla varicella. Per questa ragione è opportuno che gli operatori mantengano alto il livello di guardia sulle infezioni e che i genitori riflettano sul fatto che il progresso ha consentito significativi miglioramenti nella sicurezza dei vaccini e un notevole ampliamento delle opportunità di copertura. Soltanto con la cooperazione di tutti, con il supporto dato dalla consapevolezza, si potrà costruire una società sempre più orientata alla prevenzione, che è forse il miglior investimento possibile per la salute degli adulti di domani. Il calendario riportato nella pagina seguente, è un importante riferimento per il pediatra e per i genitori, in quanto suggerisce la modalità più appropriata ed efficace per ottenere la migliore protezione nei confronti di tutte le infezioni prevenibili. Tale schema consente di visualizzare, in relazione all’età, le vaccinazioni obbligatorie e raccomandate, e al tempo stesso di verificare il grado di copertura del bambino, con le eventuali dosi mancanti ai fini del completamento di un ciclo o di quelle di richiamo. Ogni specifico caso potrebbe essere oggetto di variazioni, eccezioni o integrazioni rispetto a questo calendario, per cui è sempre consigliabile parlarne con il proprio pediatra di fiducia, che saprà fornire le risposte e i suggerimenti più opportuni.

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Ep B Hib

Ep B Hib

Rotavirus

PCV-13

Legenda DTPa = vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare IPV = vaccino antipolio inattivato Ep B = vaccino contro il virus dell’epatite B Hib = vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae tipo b Questi quattro vaccini sono contenuti nell’esavalente dTpa = vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare formulazione per adulto MPRV = vaccino tetravalente per morbillo, parotite, rosolia e varicella

INTERPRETAZIONI DELLE ETÀ DI OFFERTA DEL CALENDARIO 3° mese si intende dal 61° giorno 7° mese sta ad indicare da 6 mesi e 1 giorno fino a 6 mesi e 29 giorni 5°-6° anno si intende dal 4° compleanno ai 6 anni (5 anni e 364 giorni) 12° anno da 11 anni e 1 giorno fino al 12° compleanno

Epatite A

Rotavirus

Influenza

HPV

Men C

PCV-13 Men C

Ep A

Ep A

HPV

Men C

MPR+V

MPR o

dTpa

Versione finale approvata il 08/07/2010

MPR = vaccino trivalente per morbillo, parotite, rosolia V = vaccino contro la varicella PCV-13 = vaccino pneumococcico coniugato 13-valente Men C = vaccino contro il meningococco C coniugato HPV = vaccino contro i papillomavirus Influenza = vaccino trivalente contro l’influenza stagionale Rotavirus = vaccino contro i rotavirus Ep A = vaccino contro l’epatite A

Influenza

PCV-13

MPR+V

MPR+V

MPR+V PCV

MPRV o

IPV

DTPa

MPRV o

Hib

Ep B

IPV

DTPa

MPRV o

Hib

Ep B-Ep B

IPV

IPV

IPV Epatite B

DTPa

DTPa

0-30 gg 3° mese 5° mese 7° mese 11° mese 13° mese 15° mese 5°-6° anno 12°-18° anno

DTPa

Vaccino

(Società Italiana di Igiene - Federazione Italiana Medici Pediatri - Società Italiana di Pediatria)

CALENDARIO VACCINALE PER L’ETÀ PEDIATRICA E ADOLESCENZIALE (0-18 ANNI) A CURA DI SItI-FIMP-SIP