LA RIABILITAZIONE RESPIRATORIA
Stefano Durante, Antonio Spanevello
Divisione di Pneumologia Riabilitativa Fondazione “S. Maugeri” Centro Medico di Riabilitazione – Cassano Murge – (BA)
Parole chiave: dyspnea, exercise training, pulmonary rehabilitation, ventilatory muscle training.
La riabilitazione polmonare è stata definita come: “Un processo che sistematicamente usa procedimenti diagnostici ed opzioni valutative scientificamente fondati per raggiungere l’ottimale funzionalità giornaliera e qualità di vita correlata allo stato di salute di ciascun paziente sofferente per l’insufficienza e la disabilità dovute alla malattia cronica respiratoria, come misurato da rilevanti eventi clinici e/o fisiologici”(1) e come “un programma multidisciplinare, di cura per pazienti con insufficienza respiratoria cronica, che è tollerato individualmente e disegnato per ottimizzare l’autonomia e le prestazioni fisiche e sociali”(2). La riabilitazione respiratoria riduce i sintomi, incrementa l’abilità funzionale e migliora la qualità di vita in individui con malattie croniche respiratorie, anche nella fase delle alterazioni irreversibili dell’architettura polmonare. Questi benefici sono possibili poiché spesso una parte della disabilità e dell’handicap risultano, non dalla patologia respiratoria di per sé, ma da patologie associate che sono individuate e trattate(2-6). 1
SELEZIONE DEI PAZIENTI La riabilitazione respiratoria è indicata per i pazienti con insufficienza respiratoria cronica e che, a dispetto dell’ottimale trattamento medico, sono dispnoici, hanno una ridotta tolleranza all’esercizio fisico, o sperimentano una riduzione delle proprie attività(2). Di conseguenza i pazienti che possono essere sottoposti a programmi di riabilitazione respiratoria variano da: pazienti con modesti sintomi e compromissione della funzione respiratoria a pazienti che necessitano di continua supervisione delle proprie condizioni cliniche, ma che non richiedono ospedalizzazione in reparti per acuti. Tali pazienti sono spesso gravi, instabili cronicamente, con continua necessità d’assistenza infermieristica. Inoltre può essere necessario proseguire il programma riabilitativo anche durante episodi di riacutizzazione della malattia di base modificandone alcuni aspetti. I criteri d’esclusione dalla riabilitazione respiratoria possono essere raccolti in due grosse categorie: 1) condizioni che possono interferire con il paziente sottoposto al trattamento riabilitativo (incapacità e/o scarsa volontà del paziente); 2) condizioni che possono portare il paziente ad un rischio indotto durante l’allenamento all’esercizio fisico (comorbilità)(1-2). Una valutazione completa del paziente è necessaria per un corretto piano di trattamento riabilitativo. L’anamnesi, l’esame obiettivo e la valutazione dei dati funzionali respiratori: spirometria con broncoreversibilità (FEV1, FVC, FEV1/FVC), esame pletismografico, capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO), emogasanalisi arteriosa, valutazione della forza dei muscoli respiratori con la misura delle pressioni massime inspiratorie ed espiratorie (MIP e MEP) sono necessari per determinare la gravità del danno polmonare e deve inoltre essere ricercata la presenza di altre eventuali importanti patologie. I tests ergometrici rappresentano uno strumento diagnostico fondamentale, poiché solamente un test ergometrico massimale permetterà di individuare l'esatto livello nella compromissione della catena di trasporto dei gas; di valutare la capacità basale di lavoro per la prescrizione del carico di lavoro, di individuare anomalie cardiache da sforzo, di valutare l’eventuale ipossiemia. 2
Il test di marcia in piano per sei minuti (6MWD) e lo Shuttle walking test (SWT) sono importanti per la valutazione dell’abilità del paziente a svolgere specifiche attività della vita quotidiana (ATS). Di notevole importanza è la valutazione della dispnea con opportune scale di misura (Borg e VAS-Visual Analogue Scale) e con questionari a hoc (MRC-Medical Research Council, BDI/TDI-Baseline Dyspnea Index e Transition Dyspnea Index) o con questionari che esplorano la qualità di vita anche in rapporto alla dispnea (Chronic Respiratory Disease QuestionnaireCRDQ, SGRQ-Saint George Respiratory Questionnaire)(3). A queste valutazioni possono essere aggiunte la valutazione delle attività della vita quotidiana (Activity of Daily Living-ADL), dello stato di salute, delle funzioni cognitive, dello stato psichico (presenza d’ansia e depressione), dello stato nutrizionale. Il programma riabilitativo tipico inizia quando la valutazione del paziente è completa.
PROGRAMMI RIABILITATIVI RESPIRATORI I programmi di riabilitazione respiratoria devono essere individualizzati e generalmente sono composti di: allenamento all’esercizio fisico, allenamento dei muscoli respiratori, esercizi di coordinazione respiratoria, educazione, interventi psicosociali e comportamentali, valutazione dei risultati(2-5). Il programma dovrebbe essere condotto da una équipe multidisciplinare idealmente composta di uno specialista pneumologo, un fisioterapista, un nutrizionista, un assistente sociale, un infermiere con esperienza in ambito respiratorio ed uno psicologo(4). Lo specialista pneumologo, come coordinatore di un programma di riabilitazione, dovrebbe valutare il grado d’adesione del paziente, il coinvolgimento dei familiari, il grado di gravità e di stabilità della malattia ed effettuare le opportune considerazioni di carattere economico(4). Il riallenamento all'esercizio fisico rappresenta uno dei presidi fondamentali dei programmi riabilitativi; si propone di ottenere un aumento della tolleranza allo sforzo fisico sia attraverso la modificazione di parametri fisiologici che d’ordine psicologico. 3
Il riallenamento all’esercizio fisico è basato sui principi generali della fisiologia dell’allenamento: intensità, specificità e reversibilità. I pazienti devono essere motivati, in condizioni cliniche stabili, che le patologie siano adeguatamente controllate dalla terapia farmacologia; l’età non è una controindicazione, anche se, se ne deve tener conto per una corretta scelta delle modalità d’allenamento. Criteri d’esclusione sono la presenza di infarto miocardico recente, di angina instabile, di angina stabile a bassa soglia, di aritmie gravi, di patologie neurologiche od ortopediche gravi, di disordini metabolici scompensati. Le modalità che sono utilizzate - cammino libero, pedana mobile, cyclette, gradini, vogatore, esercizi in acqua, nuoto, danza aerobica - sono volte ad allenare prevalentemente i muscoli delle gambe. Il risultato più eclatante è rappresentato dal miglioramento della tolleranza allo sforzo legato ad una riduzione della richiesta ventilatoria e della frequenza cardiaca per un dato carico lavorativo. L’allenamento muscolare degli arti superiori è meno utilizzato perché è limitante rispetto a quella degli arti inferiori ed è associato ad una precoce comparsa della dispnea nei pazienti con grave deficit funzionale. Associando allenamento a strategie specifiche per le attività d’innalzamento delle braccia si può avere una riduzione della dispnea ed un miglioramento delle ADL. Questa modalità d’allenamento è rivolta a pazienti con dispnea nelle ADL, pazienti sottoposti a lungo decondizionamento muscolare (post-chirurgici, post-rianimazione). Per questo tipo di riabilitazione viene prevalentemente impiegata un’attività con ergometro a manovella con il sollevamento di pesi. La funzionalità dei muscoli respiratori può essere compromessa in alcune malattie neuromuscolari, nelle malattie restrittive della gabbia toracica o nell’iperinsufflazione polmonare dei BPCO e può contribuire alla dispnea, alla limitazione all’attività fisica ed all’ipercapnia. Il riallenamento dei muscoli respiratori ha l'obiettivo di migliorarne la forza e/o la resistenza; il miglioramento della resistenza muscolare porta ad un aumento del livello di ventilazione e riduce l'ipercapnia in modo da tollerare un maggior esercizio fisico, una migliore coordinazione 4
muscolare potrebbe migliorare la ventilazione alveolare, ridurre il lavoro respiratorio e avere una tosse più efficace. Viene usata la tecnica della respirazione contro resistenza inspiratoria con l'espirazione libera. Assai utili sono anche gli esercizi di coordinazione respiratoria: la "rieducazione respiratoria" o "breathing retraining" è un insieme di tecniche che si propone di aumentare l'efficienza dei muscoli respiratori e di diminuire la dispnea. I criteri obiettivi d’efficacia ricercati con queste tecniche sono: aumento dei flussi espiratori, riduzione del lavoro respiratorio, omogenea distribuzione della ventilazione, miglioramento dei parametri emogasanalitici, incremento della tolleranza allo sforzo. Importanti sono anche i criteri soggettivi della riduzione della dispnea e la sensazione di maggior senso di benessere. Questi esercizi trovano indicazione fondamentalmente nella BPCO con ostruzione di grado moderato e in casi selezionati d’asma bronchiale. Tecniche: respirazione diaframmatica, respirazione a bassa frequenza con espirazione attiva, respirazione a labbra socchiuse, posizioni del corpo, tecniche di rilassamento muscolare, biofeedback. A termine di un programma di riallenamento dovrebbe essere programmato nel tempo un adeguato programma di mantenimento. Gli aspetti educazionali dovrebbero essere parte integrante dei programmi di riabilitazione destinati ai pazienti portatori d’affezioni respiratorie croniche. Le principali componenti e gli obiettivi di un programma educazionale sono: 1. adeguata conoscenza della malattia finalizzata all’accettazione e/o alla massima tolleranza delle alterazioni funzionali dell'organismo; 2. conoscenza dei fattori di rischio e delle possibilità di prevenzione, con particolare riguardo ad abitudini voluttuarie (il fumo) ed ai contaminanti ambientali (polveri, irritanti chimici); 3. istruzione circa le possibilità d’autovalutazione diagnostica (ad es. la misurazione del picco di flusso) e gestione ottimale del trattamento domiciliare; 4. istruzioni circa i supporti disponibili per affrontare al meglio la vita di tutti i giorni ed i momenti d’emergenza. 5
Dovrebbero partecipare al processo educazionale tutte le persone coinvolte nella cura e riabilitazione dei pazienti (medici, infermieri, fisioterapisti, psicologi, assistenti sociali e familiari). In genere, in queste patologie la compromissione funzionale comprende una componente importante di danno psicosociale che in numerosi pazienti può essere altrettanto importante quanto la limitazione fisica. Il supporto psicosociale mira a restaurare la capacità di fronteggiare la realtà ed ad ingenerare modalità di gestione di situazioni stressanti. Dopo la fase valutativa, l'intervento comprende una fase educativa e di supporto per raggiungere un’adeguata consapevolezza mentale e fisica attraverso varie tecniche quali il biofeedback, il rilassamento e la terapia individuale, familiare e di gruppo. Le tecniche di rilassamento e biofeedback non sono, comunque, in grado di indurre modificazioni persistenti della funzione respiratoria. La fisioterapia respiratoria è utilmente applicata a tutte quelle patologie respiratorie in cui si verifica un’eccessiva ritenzione delle secrezioni a livello delle vie aeree prossimali. Sia l'obesità sia la malnutrizione possono essere caratteristiche dei pazienti con BPCO. La correzione degli stati di malnutrizione è possibile modificando il regime dietetico sia dal punto di vista quantitativo (pasti piccoli e frequenti) che qualitativo (aumento nella dieta della quota lipidica, uso d’integratori), ma l'aderenza al trattamento non sempre è soddisfacente. La terapia nutrizionale in combinazione con il trattamento farmacologico e il riallenamento all’esercizio fisico forma una parte integrante dei programmi riabilitativi ospedalieri. Misure della qualità della vita con questionari opportunamente validati sono di grand’utilità nel quantificare i benefici dei programmi e nella valutazione dell'efficacia del trattamento(2). Un ottimale trattamento medico e la cessazione del fumo sono ovvi ed essenziali prerequisiti per ogni trattamento riabilitativo. La riabilitazione respiratoria può essere condotta con programmi a livello ambulatoriale o in regime di ricovero ospedaliero o d’assistenza domiciliare.
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I programmi ospedalieri sono necessari per i soggetti che necessitano: di un’accurata valutazione e di un piano di trattamento integrato nelle 24 ore in situazioni d’instabilità clinica, d’intervento comportamentale, di specifiche strategie terapeutiche; di partecipare a programmi riabilitativi pre e post interventi chirurgici toracici; di cure post-terapia intensiva respiratoria; di valutazione per ossigeno terapia a lungo termine o ventilazione meccanica domiciliare per l'istruzione dei pazienti e dei familiari nelle necessarie metodiche d’assistenza; di supporto per problemi logistici. I programmi ambulatoriali sono rivolti ai pazienti sintomatici meno gravi, in condizioni stabili, in grado di mantenere il loro stile di vita, che non hanno grossi problemi psicologici, che non hanno patologie extrapolmonari; devono adattarsi alle necessità lavorative e sono adatti ad un periodico monitoraggio dei progressi conseguiti. I programmi domiciliari sono rivolti ai pazienti con nuova diagnosi e ricoverati per la prima volta con handicap che non permettono un programma riabilitativo dopo la dimissione da ospedali per acuti; pazienti dimessi con nuove apparecchiature respiratorie; pazienti con riacutizzazioni e ricoveri ripetuti; pazienti con esacerbazioni trattate a domicilio; pazienti ansiosi, confusi o disorientati; pazienti dimessi dopo programmi riabilitativi; pazienti terminali che raramente lasciano il proprio domicilio e necessitano di supporti tecnici particolari nonché di un’assistenza medico-infermieristica e psico-sociale assidua(1). Un programma riabilitativo non ha limiti di tempo predefiniti, essendo rivolto a patologie croniche. Ovviamente esistono i momenti di trattamento “intensivo", a livello ospedaliero o ambulatoriale, che comprendono una fase valutativa ed una fase educazionale - riabilitativa vera e propria secondo la patologia e del tipo d’intervento prescritto. La riduzione dei livelli di disabilità e di handicap può essere più o meno persistente sempre in relazione al tipo ed alla gravità della patologia. La risposta alla riabilitazione tende a diminuire dopo il primo periodo di trattamento. Un followup è essenziale al fine di mantenere i risultati del periodo iniziale. In tal modo il numero di visite ambulatoriali, di ricoveri ospedalieri, di modificazioni del regime terapeutico e di giorni d’assenza dal lavoro potranno essere inferiori rispetto al periodo di pretrattamento. 7
In conclusione la riabilitazione respiratoria giova ai pazienti, dopo la riabilitazione, i pazienti mostrano una riduzione della sintomatologia, un miglioramento della qualità di vita, una maggiore tolleranza allo sforzo, maggiore indipendenza, un'aumentata capacità di svolgere le attività della vita quotidiana ed un miglioramento psicologico con meno ansia e depressione ed aumento del sentimento di speranza, di controllo e d’autostima.
PATOLOGIE CON INDICAZIONE AI PROGRAMMI RIABILITATIVI Malattie polmonari croniche ostruttive Bronchite cronica ostruttiva Asma bronchiale Enfisema Bronchiectasie Fibrosi cistica Insufficienza respiratoria cronica e riacutizzata.
Malattie polmonari restrittive Malattie
interstiziali
polmonari
(Fibrosi
polmonare
interstiziale
Polmone
reumatoide
Collagenopatie vascolari polmonari, Spondilite reumatoide, Sarcoidosi) Pneumoconiosi e Patologie polmonari occupazionali Cifoscoliosi Disturbi respiratori del sonno in obesità grave Poliomielite ed altre patologie neuromuscolari.
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Altre patologie Esiti d’embolia polmonare e di traumi toraco-polmonari Resezioni polmonari Trapianti polmonari
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BIBLIOGRAFIA 1. C. F. Donner, J. F. Muir, Rehabilitation and Chronic Care Scientific Group of the European Respiratory Society. Selection criteria and programmes for pulmonary rehabilitation in COPD patients. ERS Task force position paper. Eur. Respir. J. 1997; 10: 744-757. 2. American Thoracic Society. ATS Statement: Pumonary rehabilitation. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1999; 159: 1666-1682. 3. American Thoracic Society. Dyspnea: mechanisms, assessement and management. A consensus statement. Am. J. Respir. Crit. Care Med. ,1999; 159: 321-340. 4. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. AACVPR Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs, 1st ed. 1993 Human Kinetics, Champaign Ill. 5. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guideline Panel. Pulmonary Rehabilitation Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Guidelines. Chest 1997; 112: 1363-1396. 6. Tiep B.L.: Disease management of COPD with Pulmonary Rehabilitation. Chest 1997; 112: 1630-1656.
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