Giornata Mondiale dell’Alzheimer Modena propone la domiciliarità
La qualità della cura a domicilio Modena, 21 settembre 2006 Gaetano Feltri Medico di Medicina Generale Specialista in Geriatria e Gerontologia
Qualità
Cura
Quantità
Assistenza
I numeri dell’Assistenza Domiciliare Assistenza Domiciliare Azienda USL Distretto di Modena Pazienti Assistiti a Domicilio suddivisi x fasce di età e sesso Anno 2005
Fascia età Distretto di Modena
Totale Azienda USL
n°
%
n°
%
0-14
7
0,2%
35
0,3%
15-44
51
1,3%
221
1,6%
45-64
240
5,9%
806
6,0%
65-74
495
12,2%
1.726
12,9%
75-w Totale
3.264 4.057
80,5% 100,0%
10.608 13.396
79,2% 100,0%
I numeri dell’Assistenza Domiciliare Assistenza Domiciliare Azienda USL Distretto di Modena Pazienti Assistiti a Domicilio - Anni 2001 / 2005 Incidenza sulla popolazione Distretto di Modena
Anno 2001
Anno 2002
Anno 2003
Anno 2004
Anno 2005
Pazienti assistiti a domicilio
2.718
3.050
3.386
3.553
4.057
Incid. sulla pop. x 1.000 aa Distretto di Modena
15,4
17,1
19,0
19,9
22,5
Incid. sulla pop. x 1.000 aa AUSL di Modena
17,4
17,9
18,2
18,7
20,3
I tipi di assistenza
SOLO INF 4,8%
ADP ( Solo MMG ) 44,2%
ADI / NODO ( MMG + INF ) 51,0%
2,40%
Da: Brignoli, 17 marzo 2006
Le patologie Patologie dei pazienti in ADI - Anno 2005 Patologie
N° Paz in ADI
Assistenza Domiciliare Azienda USL Distretto di Modena
Totale Tumori
561
Demenze
249
Disturbi Sist.Circolatorio
183
Esiti di Ictus
175
Cardiopatie
152
Patologie Neurologiche
144
Post.Traumi Fratture
140
Diabete
113
Mal.Sist.Osteomuscolare
99
Mal.App.Respiratorio
69
Disturbi Psichici non organici
49
Altro
43
Mal.App.Genito-Urinario
30
Senilità
20
Epatopatie / Cirrosi
16
Mal.App.Digerente
13
Malattie Endocrine
9
Complic.Cure Mediche-Chir.
4
Diabete 6%
2.069
Mal.Sist. Osteomuscol. 5%
Post.Traumi Fratture 7%
Mal.App. Respiratorio 4%
Tumori 30%
Patologie Neurologiche 8% Cardiopatie 8%
Esiti di Ictus 9%
Dist.Sist. Circolatorio 10%
Demenze 13%
à t i l i b r o Co m
Un periodo di rapido declino: il cancro
Un periodo più lungo di difficoltà, con peggioramenti ripetuti e una morte improvvisa: l’insufficienza cardiaca e respiratoria
?
Un periodo di peggioramento lento, continuo, fino alla morte: la demenza senile J.Lynn, D.M. Adamson“Living well at the end of life” Rand Health 2003 www.rand.org
à t i u n i t n o C
à t i l a Glob
Una data storica…….. 26 febbraio 1994
Modena, 17-18 marzo 2006
Accessi per tipologia di professionalità Medico Medicina Generale Infermiere Oncologo Infettivologo Altri spec. Operatore socio-sanitario Tecnico riabilitazione
N° accessi 566.646 994.060 3.686 123 9.434 365.085 9.439
% 29.07 51.00 0.18 0.006 0.48 18.73 0.48
Dati Ass. Regionale Emilia Romagna, 2005 Marco Grassi Marco Grassi
Modena 17 marzo 2006 Modena 17 marzo 2006
In caso di “impreviste difficoltà” ad intervenire in aiuto dell’utente è stato uno degli operatori del servizio nella stragrande maggioranza delle situazioni vi hanno provveduto le figure di riferimento principali del servizio, cioè i medici di famiglia e gli infermieri % di risposte 40.6 38,9 9,4 8,9 2,3
Operatore MMG Infermiere Assistente sociale Altri Nessuno
Dati Ass. Regionale Emilia Romagna, 2005 Marco Grassi
Modena 17 marzo 2006
Marco Grassi
Modena 17 marzo 2006
a t i v a l l e d e n i f a L
•
La terminalità non è legata solo alla patologia tumorale
• nel 26,3% delle attivazioni per stato terminale, la patologia prevalente non è oncologica • deospedalizzazione, cambiamento culturale, demedicalizzazione della morte? Dati Ass. Regionale Emilia Romagna, 2005
à t i l a u Q
STRUTTURA ciò che è dato: risorse materiali, organizzazione Criterio
Indicatore
Standard
1
Continuità assistenziale medica diurna
Disponibilità ad essere effettivamente reperibili (cellulare…)
100%
2
Valutazione multidimensionale Iniziale
Disponibilità del MMG alla UVMD
100 %
3
Cartella clinica multidimensionale Medica
Numero di assistiti in Cure Domiciliari con cartella medica
75 %
4
Lavoro di équipe
Disponibilità a lavorare in équipe territoriale
100 %
Pierangelo Lora Aprile
PROCESSO
1 ciò che si fa: le
azioni Criterio
Indicatore
Standard
5
Le Cure Domiciliari promuovono l’integrazione
Applicazione di un 100 % protocollo operativo condiviso sottoscritto
6
I pz. vengono presi in carico con richiesta/ consenso formalizzato dal MG Richieste diverse vengono ricondotte
% dei casi presi in carico con richiesta o consenso formalizzato del Medico di Medicina Generale
7
L’UVM procede alla valutazione e alla definizione del piano assistenziale
Numero di riunioni a 100 % cui è presente il MMG per la valutazione iniziale Pierangelo Lora Aprile
90 %
PROCESSO
2 ciò che si fa:
le azioni Criterio
Indicatore
Standard
numero di malati
8
Per ogni paziente viene compilata una cartella di tipo medico
Numero dei pz. con cartella compilata nelle sue parti fondamentali
75 %
9
Periodico confronto tra Operatori sul pz. In Cure Palliative
Numero di riunioni di équipe a cui partecipa il MMG
3-5?
10
La qualità della relazione migliora il benessere psicologico del pz in CP e del care giver
Tempo standard di visita domiciliare % di pz. in cui è rispettato
30-60 ‘ ? 75 %
Pierangelo Lora Aprile
RISULTATO 1
ciò che malato e famiglia ottengono: i benefici misurabili Criterio
Indicatore
Standard
11
Le Cure Domiciliari hanno un forte impatto nel ridurre i ricoveri impropri e/o il ricorso al P. Socc.
N°. GG Ricov./N. GG TOT N. Accessi in P.S Tasso Ospedalizzazione anziani >= 75 anni
8 – 25 % ? ?
12
LE Cure Domiciliari debbono garantire risposte tempestive per sostenere la scelta da parte del pz
% dei pazienti che hanno attivato il Servizio : Entro 24 h (CP -IPSK<50)
75 %
Pierangelo Lora Aprile
RISULTATO 2
ciò che malato e famiglia ottengono: i benefici misurabili
13
14
Criterio
Indicatore
Standard
Il periodo di presa in carico deve essere coerente con gli obiettivi piano cura
% pz. con durata ass. tra 7-90 gg (ADI - CP) % pz con durata ass. Tra 7 – 180 gg (ADI)
75 %
L’attenzione alla QoL percepita è elemento di Qualità delle Cure (è attenzione alla soggettività)
% dei pz. In cui si è verificata regressione dei sintomi, % pz. con > ritmo sonnoveglia, benessere psicologico la soddisfazione attese, socializzazione
50 % ?
75 %
50 % ?
Pierangelo Lora Aprile
RISULTATO 3
ciò che malato e famiglia ottengono: i benefici misurabili Criterio
Indicatore
Standard
15
Le Cure Palliative permettono ai malati di essere curati a casa fino alla morte
% dei malati deceduti a casa
60-90 % ?
16
Le Cure Palliative debbono garantire il supporto al lutto
% di famiglie che hanno 50 % ? ricevuto la visita del MMG nel giorno della morte del congiunto o nei gg successivi % di famiglie che hanno ricevuto la visita di cordoglio nel 50 % ? mese successivo al decesso
Pierangelo Lora Aprile
RISULTATO 4
ciò che malato e famiglia ottengono: i benefici misurabili
17
Criterio
Indicatore
Standard
La soddisfazione del pz. e della famiglia per il servizio può essere elemento di qualità e/o di valutazione delle criticità
% di risposte con giudizio positivo al questionario di valutazione
80-90 ?
Pierangelo Lora Aprile
• Oltre la metà delle AD vengono attivate entro 3 giorni dalla richiesta, con percentuali crescenti all’aumentare della intensità della AD. • In particolare, si può osservare che nelle AD di III livello (alta intensità) l'attivazione entro i tre giorni avviene nell'85,9% dei casi.
• Nonostante questi dati appaiano confortanti sulla celerità con cui viene attivata l’ADI, l’opinione dei pazienti (e dei familiari) contrasta con questa evidenza.
Difficoltà dei pazienti % risposte Tempi e procedure burocratiche 62,3 Mancanza di un referente preciso 20,0 MMG non ha collaborato per l’attivazione del servizio 11,5 6,2 Altre
Valutare la qualità La valutazione della qualità delle cure erogate attraverso idonei indicatori e il confronto dei dati, alla ricerca di standard ottimali è un’esigenza • Etica: risponde ai bisogni dei malati • Clinica: permette il miglioramento della qualità delle cure • Di economia sanitaria: consente un’appropriata stima delle risorse necessarie Pierangelo Lora Aprile
a r u C
Qualità
Continuità Globalità
Cura
La presa in carico delle persone con alterazioni cognitive da parte dei MMG Protocollo Ausl Modena (bozza) • MMG come interlocutore del paziente e della famiglia (cronicità, polipatologia) • Presa in carico integrata con gli altri soggetti della rete • Garantire ai Centri un effettivo ruolo specialistico di 2° livello • Diagnosi precoce (deficit cognitivo, mild cognitive impairment) • Raccolta dati epidemiologici
La presa in carico delle persone con alterazioni cognitive da parte dei MMG
Patologia all’esordio: • Intervista al paziente e valutazione autosufficienza (ev. MMSE, IADL) • Intervista al familiare in forma strutturata (SDS) • Accertamenti compresa B12 folati e funz. tiroidea, ECG, TAC (percorso facilitato e condiviso)
La presa in carico delle persone con alterazioni cognitive da parte dei MMG
Invio al Centro di valutazione • • • • • •
SDS in copia Lista problemi, comorbilità, motivi anamnestici per l’invio Terapia continuativa e intolleranze Referti degli accertamenti eseguiti Modulo A Richiesta di visita
La presa in carico delle persone con alterazioni cognitive da parte dei MMG
Presa in carico • Conferma diagnostica del Centro • Approccio terapeutico (farmacologico, riabilitativo, socio assistenziale, supporto alla famiglia) • Completamento Modulo A • Dialogo tra curante e Centro, consulenze anche domiciliari da parte del Centro • Eventuale attivazione ADI da parte del MMG • Individuazione care giver principale
La presa in carico delle persone con alterazioni cognitive da parte dei MMG
Comunicare la diagnosi e la prognosi • Il MMG e lo specialista in modo integrato si fanno carico di comunicare la diagnosi e la prognosi al paziente e ai familiari
La presa in carico delle persone con alterazioni cognitive da parte di MMG
Paziente in stadio avanzato o con comorbilità importante: • • • •
Il MMG compila direttamente il modulo A Valuta MMSE, ADL, comorbilità Esami di lab. se non eseguiti Eventuale consulenza per trattamento con antipsicotici atipici o quesiti specifici • Condivide con la famiglia il piano assistenziale
La presa in carico delle persone con alterazioni cognitive da parte di MMG
La consulenza domiciliare • •
Intervento puntuale Su richiesta motivata dell’impossibilità di raggiungere il Centro da parte della persona o dei familiari • Funzione fortemente legata all’attività del Centro • Consulto e quindi con la presenza di norma del medico richiedente e dello specialista
La presa in carico delle persone con alterazioni cognitive da parte di MMG
Il follow up • • • •
Contratto di cura Informazioni Gestione clinico/assistenziale Collaborazione con lo spec. per la gestione dei piani terapeutici • Verifica periodica: MMSE, ADL, IADL, farmaci, uso dei servizi, contatto con il servizio sociale….. • Modulo B
Ipotesi di lavoro • Dilemmi etici: es. alimentazione, tratt. comorbilità, bisogni del pz. vs. famiglia • La famiglia cambia: cambia l’assistenza? • Le “badanti” queste sconosciute • Problemi medico legali: quale delega possibile • Riconoscere, misurare e trattare il dolore • Quale ospedale • Formazione alla gestione integrata • Allineare la domanda e l’offerta • Le priorità e le risorse
L’ospedale ……….
E il territorio ……….
"Misurare è il primo passo che conduce al controllo ed eventualmente al miglioramento. Se non puoi misurare qualcosa, non puoi capirlo. Se non puoi capirlo non puoi gestirlo, se non puoi gestirlo non puoi migliorarlo”. (H. J. Harrington) (Da S.Casari)
