La presente Proposta è stata depositata in CONSOB in data 30 Marzo 2015 ed è valida dal 01 Aprile 2015 Progetto Unit Linked Proposta N° Polizza Agenzia
Codice Agenzia
Filiale
Codice Filiale
Produttore
Codice Produttore
N°
INVESTITORE-CONTRAENTE Cognome e Nome / Ragione Sociale* Data di nascita
Tipologia di Ragione Sociale** Luogo di nascita
Provincia di nascita
Professione (indicare dettagliatamente le mansioni svolte e il settore di attività) Codice sottogruppo
Codice Ateco
Indirizzo di residenza
Comune di residenza
Provincia di residenza
CAP di residenza
Indirizzo di corrispondenza
Comune di corrispondenza
Provincia di corrispondenza
CAP di corrispondenza
(L’indirizzo di corrispondenza è da indicare qualora differisca dall’indirizzo di residenza. In mancanza, ogni comunicazione verrà inviata all’indirizzo di residenza) Cittadinanza
Seconda Cittadinanza
Residenza ai fini fiscali
IBAN:
(1)
Paese estero di residenza
C.F. (P.Iva solo in caso di Ditta Individuale)
Sesso
Documento di riconoscimento (allegato in copia leggibile)
N. Documento
Località di rilascio
Rilasciato da
Data di rilascio / rinnovo
Persona Politicamente Esposta (P.E.P.)
Data di scadenza Categoria P.E.P. (vedi informativa)
*In caso di Investitore-Contraente “Persona Giuridica”, si prega di compilare la “Scheda per l’identificazione del titolare o dei titolari effettivi” integrato nella presente proposta. ** Da inserire obbligatoriamente in caso di Contraente “Persona Giuridica”.
SOGGETTO MUNITO DELLA RAPPRESENTANZA LEGALE (da compilare nel caso di contratto sottoscritto per conto terzi - es. persona giuridica, tutore, ecc.)* Cognome e Nome Data di nascita Qualifica
Luogo di nascita
Rappresentante Legale (per aziende e associazioni)
Indirizzo
Comune
Paese estero di residenza C.F.
Provincia di nascita Delegato/Tutore Provincia Cittadinanza
Sesso
CAP Seconda Cittadinanza Residenza ai fini fiscali
Documento di riconoscimento(allegato in copia leggibile)
N. Documento
Località di rilascio Data di rilascio / rinnovo *Poteri di rappresentanza da verificare tramite attestazione in formato cartaceo o elettronico
(1)
Rilasciato da Data di scadenza
ASSICURANDO (compilare solo se diverso da Investitore-Contraente) Cognome e Nome Data di nascita
Luogo di nascita
Provincia di nascita
Professione (indicare dettagliatamente le mansioni svolte e il settore di attività) Indirizzo di residenza
Comune di residenza
C.F.
Sesso
Documento di riconoscimento (allegato in copia leggibile) Località di rilascio
Provincia di residenza
N. Documento Data di rilascio / rinnovo
CAP di residenza
Rilasciato da Data di scadenza
BENEFICIARI In caso di morte dell’Assicurato l’importo liquidabile verrà pagato a:
UNIQA Life SpA Sede Legale e Direzione Generale: Via Carnia 26 - 20132 Milano - www.uniqagroup.it - Capitale Sociale € 40.700.000,00 i.v. C.F. / P.I. / Registro Imprese Milano n. 04312200266 - R.E.A. n. 1912613 - Autorizzazione Provv. ISVAP n. 2760 del 22/12/2009 Albo delle Imprese di Assicurazione n. 1.00173 - Gruppo “UNIQA ITALIA” (Albo Gruppi n. 007) Società soggetta all’attività di direzione e coordinamento di UNIQA Assicurazioni SpA
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Progetto Unit Linked | ed. 03/2015 | pag. 1 di 8
Pr o p o s ta N Proposta N°°
PR PREMI EMI E PRESTAZIONI PRESTAZIONI Fondi da acquistare acquistare
%
Importo Importo del del premio premio
MO MODALITA’ DALITA’ DI DI PAGAMENTO PAGAMENTO DEL DEL PREMIO PREMIO sul proprio proprio conto conto cor rente, iindicato ndicato iin n cal ce, ll’importo ’importo si a del pr imo pr emio – o rrata ata di pr emio – che Il ssottoscritto ottoscritto tito titolare lare d del el cconto onto a autorizza utorizza ad ad a addebitare ddebitare sul corrente, calce, sia primo premio premio dei successivi successivi o del versamento versamento integrativo, integrativo, rrelativi elativi al pr esente Contratto. Contratto. presente contante, può può essere tramite una delle delle seguenti seguenti m odalità: agamento dei dei premi, premi, che che deve deve avvenire avvenire con con mezzi mezzi diversi diversi dal dal denaro denaro contante, Il p pagamento essere effettuato efffettuato tramite modalità: fico a ffavore avore di U NIQA Life Life S pA sul c/c c/c bancario bancario intestato intestato a U NIQA Life - boni bonifico UNIQA SpA UNIQA Life S SpA pA - Unit Unit Linked Linked presso: p re s s o : 5035 61825 200570370103; Veneto Banca Banca - Fi liale 200 Vi a Fel trina Sud Veneto Filiale Via Feltrina Sud,, 250 31044 Mo Montebelluna ntebelluna (TV) - Co Codice dice IIBAN: BAN: IIT74 T74 R 0 05035 4004 0 14570065735; BancApulia - Fi liale 14 C anuele II, II, 112 70122 Bari BancApulia Filiale Corso Emanuele Bari ((BA) BA) - Co Codice dice IIBAN: BAN: IIT T6 60 0E0 05787 57 87 0 04004 014570065735; orso Vittorio Vittorio Em bancario o circolare circolare non trasferibile - assegno bancario UNIQA trasferibile a ffavore avore di U NIQA Life Life SpA. SpA. edito sul con Qualora bancario, lla a dat data a di vversamento ersamento coincide coincide con la accredito conto corrente alla to cor rent e iintestato ntestato al la mezzo assegno circolare circolare o bonifico bonifico bancario, Qualora i pagamenti pagamenti avvengano avvengano a mezzo la data data di effettivo efffettivo accr Società. Società. Fermo pagamento previsti previsti sopra sopra descritti, descritti, ilil “giorno “giio Fermo restando restando i mezzi mezzi di pagamento delle quote quote sarà: s a rà : orrno n di riferimento” r ife errimento” considerato considerato per la vvalorizzazione alorizzazione delle Caso di di accrediti accrediti pervenuti pervenuti nei nei giorni enerdì della della medesima medesima settimana; settimana; Caso giorni da da lunedì lunedì a mercoledì, mercoledì, estremi estremi compresi: compresi: il vvenerdì ervenuti nei nei g domenica: il vvenerdì ella ssettimana ettimana im mediatamente successiva. successiva. Caso Caso di di accrediti a c c r e d iti p pervenuti giorni iorni da da giovedì giovedì a domenica: e n e rd ì d della immediatamente sarà considerato con un un giorno Qu Qualora alora ilil venerdì venerdì di di riferimento riferimento indicato indicato dovesse dovesse coincidere coincidere con giorno di di chiusura chiusura delle delle Borse Borse Valori, Valori, sarà considerato il primo prim i o giorno giorno successivo successivo di di Borse Borse aperte aperrtte con con orari o ra ri normali negoziazione. norrmalli di negoziazione. Il ccontratto operture a assicurative ssicurative operanti, operanti, a partire partire dalle dalle o ore re zero zero del del “giorno “giio opra indicato, indicato, ssemprechè emprechè entro entro ttale ale ttermine ermine lla aS Società o c ie tà n non on orrn no di riferimento” r ife errimento” ssopra ontratto ssii rritiene itiene cconcluso, oncluso, e le ccoperture all’Investitore-Contraente, mediante mediante rraccomandata accomandata A.R., della proposta. proposta. abbia comunicato comunicato per iscritto iscritto all’Investitore-Contraente, abbia A.R., la la mancata mancata accettazione accettazione della IBAN IBAN Importo Importo Contraente Fi Firma rma dell’Investitore-Contraente dell’Investitore-Co L e g a le ) (o d del el R Rappresentante appresentante Legale)
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UNIQA Life SpA Sede Legale e Direzione Generale: Via Carnia 26 - 20132 Milano - www.uniqagroup.it - Capitale Sociale € 40.700.000,00 i.v. C.F. / P.I. / Registro Imprese Milano n. 04312200266 - R.E.A. n. 1912613 - Autorizzazione Provv. ISVAP n. 2760 del 22/12/2009 Albo delle Imprese di Assicurazione n. 1.00173 - Gruppo “UNIQA ITALIA” (Albo Gruppi n. 007) Società soggetta all’attività di direzione e coordinamento di UNIQA Assicurazioni SpA
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Progetto Unit Linked | ed. 03/2015 | pag. 2 di 8
Pr Proposta o p o s ta N N°°
VALUTAZIONE VALUTAZIONE DELL’ADEGUATEZZA DELL’ADEGUATEZZA DE DEL L CONT CONTRATTO RATTO prodotto finanziario finanziario DICHIARO DICHIARO che, che, ai ai sensi sensi e per per effetto effetto del del Regolamento Regolamento Intermediari Intermediari CONS CONSOB OB n. n. 16190/2007, 16190/2007, l’informativa l’informativa relativa relativa all’operazione caratteristiche all’operazione e alle alle car atteristiche del prodotto finanziari” numero numero sono state state raccolte raccolte dall’Intermediario dall’Intermediario in in occasione occasione della della com compilazione pilazione del Questionario Questionario Mifid, Mifid, come come da adeguata adeguata “Conferma “Conferma d’ordine d’o rdine su su prodotti prodotti e servizi servizi finanziari” Firma Firma dell’Investitore-Contraente dell’Investitore-Contraente (o d del Rappresentante Legale) el Ra p p r e s e n ta n te L e g a le )
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FA FACOLTA’ COLTA’ D DII R REVOCA EVOCA DELLA DELLA P PROPOSTA ROPOSTA E D DIRITTO IR IT T O D DII R RECESSO ECESSO RE REVOCA VOCA DELLA DELLA PROPOSTA PROPOSTA ome previsto previsto dal dal D. Lgs. 7 di cembre 2005, n. 209. Le modalità modalità sono L’ L’Investitore-Contraente Investitore-Contraente p può uò rrevocare evocare lla proposta dii a assicurazione prima D.Lgs. dicembre ap r o p o s ta d s s ic u r a z io n e p rima della della conclusione conclusione del del contratto contratto ccosì osì ccome in indicate dicate nel nel relativo relativo articolo articolo delle delle Condizioni Condizioni Contrattuali. Contrattuali. DI DIRITTO RITTO DI RE RECESSO CESSO L’ L’Investitore-Contraente Investitore-Contraente p può uò rrecedere ecedere dal dalla D.Lgs. 7 dicembre dicembre 2005, n. 209. Le modalità modalità sono indicate indicate nel dal contratto contratto entro entro 30 30 giorni g io r n i d alla ssua ua conclusione conclusione così così come come previsto previsto dal dal D.Lgs. relativo delle e lle C Condizioni ondizioni Contrattuali. Contrattuali. re lativo articolo articolo d
DI DICHIARAZIONI CHIARAZIONI FINALI FINALI esponsabilità anche anche se sono state state scritte scritte da altri; altri; eritiere e ccomplete omplete e cche he n ea ssumo ogni ogni rresponsabilità • DICHIARO DICHIARO che che le le indicazioni indicazioni fornite fo r n ite n nella e lla p presente r e s e n te p proposta roposta ssono ono vveritiere ne assumo condizioni restrittive, restrittive, rrinvio invio o rifiuto; rifiuto; nel caso di applicazioni • PRENDO delle proprie proprie decisioni decisioni nel applicazioni di condizioni PRENDO ATTO che che la la Società Società non non sarà sarà tenuta tenuta ad ad indicare indicare i motivi motivi delle PRENDO ATTO che che le le informazioni informazioni incomplete incomplete o inesatte inesatte riportate riportate ssul differimento dell’investimento; dell’investimento; • PRENDO ul p presente re s e n te m modulo odulo possono possono causare causare ilil differimento PRENDO ATTO che che ilil prodotto prodotto è emesso azione in in conflitto conflitto di interessi; interessi; operazione emesso da da società società controllata/collegata, controllata/collegata, oper • PRENDO Firma dell’Assicurando dell’Assicurando Firma (s e diverso diverso dall’Investitoredall’Investitore(se Contraente) Contraente)
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Firma Fi rma dell’Investitore-Contraente dell’Investitore-Contraente e g a le ) (o del Rappresentante Legale) del R appresentante L
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AU AUTOCERTIFICAZIONE TOCERTIFICAZIONE F FATCA ATCA (se Investitore-Contraente Investitore-Contraente persona persona giuridica giuridica si si rrichiede ichiede di di compilare compilare con con i dati dati del del Legale L e g a le Rappresentante) Ra p p re s e n ta n te ) INFORMAZIONE INFORMAZIONE IMPORTANTE IMPORTANTE - DA COMPILARE COMPILARE A CURA DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE Si richiede ric h ie d e a all’INVESTITOREll’INVESTITORE- CONTRAENTE CONTRAENTE di di compilare compilare i seguenti seguenti campi cam pi a allo llo sscopo copo di di attestare attestare ilil proprio proprio status status ai normativa FATCA. L’INVESTITOREai sensi sensi della d e lla n o r m a tiv a F ATCA. L’ INVESTITORECONTRAENTE CONTRAENTE si si impegna, impegna, sottoscrivendo sottoscrivendo la la presente presente autocertificazione, autocertificazione, ad ad informare in fo r m a r e p prontamente rontamente la la Co Compagnia mpagnia nel nel caso caso in in cui cui si si verificassero verificassero ccambiamenti ambiamenti di circostanza circostanza in in merito merito alle alle informazioni informazioni sotto sotto riportate. r i p o r ta te . La presente presente autocertificazione autocertificazione costituisce parte integrante integrante del della la presente presente proposta proposta di polizza polizza (e/o (e/o delle delle eventuali eventuali appendici l’INVESTITOREappendici integrative integrative ssuccessive) uccessive) e l’IN VESTITOREcostituisce parte CONTRAENTE presunta americana CONT RAENTE è consapevole consapevole del fatto di adeguata adeguata fatto che, qualora qualora dovessero dovessero emergere emergere indizi indizi di pr esunta rresidenza esidenza ffiscale iscale am ericana non sanati sanati attraverso attraverso la cconsegna onsegna di documentazione determinate alla docum entazione di supporto, supporto, la la società società provvederà, provvederà, in in conformità conformità alla alla normativa lui riferibili riferibili al la normativa FATCA FATCA e alle alle leggi leggi vigenti vigenti in in Italia, Italia, a riportare riportare det erminate informazioni informazioni a lui competente com petente Autorità Autorità Fiscale Fiscale italiana. italiana.
X
non essere essere “residente “residente fiscale fiscale negli negli Stati Stati Uniti Uniti ai ai fini fini FATCA”. FATCA”. Il ssottoscrittore ottoscrittore d dichiara ichiara di di non di essere essere “residente “residente fiscale fiscale negli negli Stati Stati U alla normativa normativa niti a ATCA” e d è consapevole consapevole del del fatto fatto che ottoscrittore, d ichiara di Il ssottoscrittore, dichiara Uniti aii fin finii F FATCA” ed provvederà, che la società società pr ovvederà, in in conformità conformità alla talia, a rriportare iportare det lui riferibili riferibili al la com petente Autorità Autorità Fiscale. FATCA e alle alle leggi leggi vi FATCA Fiscale. vigenti genti iin n IItalia, determinate erminate informazioni informazioni a lui alla competente
Codice Fiscale Fiscale identificativo identificativo (TIN S ): Codice (TIN - Feder al Taxpayer Identification Identification N umber - se R esidenza ai fini fini Fi scali U Federal Number Residenza Fiscali US):
Data Data
Fi rma dell’Investitore-Contraente dell’Investitore-Contraente Firma Legale) (o d el R appresentante Legale) del Rappresentante
__________________ _________________________________
DICHIARO di di avere avere raccolto raccolto le le informazioni in f o r m a z io n i a in i F ATCA c ontenute nella DICHIARO aii ffini FATCA contenute autocertificazione nella presente p re s e n te a utocerrttificazione
data compilazione compilazione Luogo e data
Firma e/o e/o Timbro Timbro dell’Intermediario dell’Intermediario Firma
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Progetto Unit Linked | ed. 03/2015 | pag. 3 di 8
Pr Proposta o p o s ta N N°°
INFORMAZIONI INFORMAZIONI PER PER L’ADEGUATA L’ADEGUATA VERIFICA VERIFICA D DELLA ELLA CLIENTELA CLIENTELA Il ccliente liente d dovrà ovrà fornire fornire risposte risposte precise precise ai ai quesiti quesiti sotto sotto elencati. elencati. L La am mancata ancata risposta risposta comporta comporta l’impossibilità l’impossibilità da da parte Compagnia, dar richiesta. parte della della C ompagnia, a d ar seguito seguito all’operazione all’operazione richiesta. Indicare l’area l’area geografica geografica ove si svol ge prevalentemente prevalentemente la la propria propria attività attività professionale: professionale: a) Indicare svolge Indicare lo lo scopo prevalente prevalente e la la natura natura dell’operazione: dell’operazione: b) Indicare Indicare la la pr evalente provenienza provenienza dei fondi fondi utilizzati utilizzati per lla a rrealizzazione ealizzazione del la presente presente operazione: operazione: c) Indicare prevalente della Il ssottoscritto, ottoscritto, cconsapevole onsapevole delle delle responsabilità responsabilità penali penali derivanti derivanti da da mendaci mendaci affermazioni affermazioni in tal tal sede, sede, dichiara dichiara di di aver aver fornito fornito nel nel presente presente modulo modulo tutte tutte le informazioni informazioni necessarie necessarie ed ed aggiornate aggiornate di cui è a conoscenza, garantisce garantisce che le le stesse stesse sono esatte esatte e veritiere veritiere e si iimpegna mpegna a comunicarne comunicarne ogni ffutura utura e de ventuale modifica. modifica. ed eventuale Firma dell’Investitore-Contraente dell’Investitore-Contraente Firma del R appresentante Legale) L e g a le ) (o del Rappresentante
Data Data
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CONS CONSENSO ENSO A AL LT TRATTAMENTO RATTAMENTO DEI DEI DATI DATI PERSONALI PERSONALI C COMUNI OMUNI E SENSIBILI SENSIBILI Pr Preso eso atto a tto d dell’Informativa ell’Informativa a m me e rrilasciata ila s c ia ta a acconsento: c c o n s e n to : miei dati dati personali, personali, anche sensibili sensibili qualora acconsento acconsento al trattamento trattamento dei miei qualora gli gli stessi stessi siano siano richiesti richiesti X ratto assi curativo in in via via di sottoscrizione, sottoscrizione, nell’ambito dal dalla la tipologia tipologia del cont contratto assicurativo nell’ambito delle delle finalità finalità indicate indicate l’informativa rricevuta. icevuta. IIll m ancato cconsenso onsenso ccomporta al all’art.2 l’art.2 llettera ettera a) del dell’informativa mancato omporta p per er la C Compagnia ompagnia ontratto a ssicurativo. l’im l’impossibilità possibilità d dii e emettere mettere e/o assicurativo. e/o gestire gestire il ccontratto
acconsento finalità indicate indicate all’art.2 all’art.2 lettera lettera b) acconsento al trattamento trattamento dei miei miei dati dati personali personali nell’ambito nell’ambito delle delle finalità dell’informativa dell’informativa rricevuta. icevuta.
Firma dell’Assicurato dell’Assicurato Firma _______________________________________________ Firma del Rappresentante Legale Fi rma dell’Investitore-Contraente dell’Investitore-Contraente (o d el R appresentante L e g a le con indicazione della denominazione sociale) indicazione del la rrelativa elativa denom inazione soci ale) _______________________________________________
dà quietanza quietanza dell’importo dell’importo di Si dà
viene versato versato oggi. che viene oggi. Firma Firma del Promotore/Produttore Promotore/Produttore
________________________ ________________________ ______________________________________________
etanzato dal l’Agente o dal Produttore Produttore della della Proposta Proposta stessa. stessa. La presente presente proposta proposta non è valida valida se non è stato stato versato versato l’importo l’importo del pr premio quietanzato dall’Agente emio dovuto dovuto che deve altresì altresì risultare risultare qui AT TESTAZIONE AI SENSI SENSI DELL’ART. DELL’ART. 30 30 D.LGS.231/07 D.LGS.231/07 E DEGLI DEGLI ART. ART. 26 ATTESTAZIONE 26 E 27. REG. IIVASS VASS N.5/2014 N.5/2014 27.REG. ATTESTO di di aver aver provveduto provveduto in in proprio proprio ed ed in in presenza presenza dell'Investitore-Contraente dell'Investitore-Contraente agli a g li obblighi adeguata presente obbl ighi di adeguat a verifica verifica della della clientela clientela iin n rrelazione elazione al pr esente rapporto rapporto continuativo aver cont inuativo e di av er provveduto provveduto ad acquisire acquisire le le informazioni informazioni contenute contenute nella nella presente presente proposta verificabili, acquisita pr oposta mediante mediante fonti fonti attendibili attendibili e ver ificabili, di cui ne è sstata tata a cquisita copia copia leggibile, le ggibile, cche he risulta risulta disponibile disponibile su richiesta. su richiesta. che tutti tutti i dati dati contenuti allegati che che di di contenuti nella nella presente presente proposta proposta e negli negli allegati ATTESTO inoltre inoltre che essa fanno dell'Investitoresia i dati dati identificativi identificativi del l'Investitorefanno parte parte integrante, integrante, riguardanti riguardanti sia Contraente, aii fin finii d dell’adempimento dell’obbligo di di titolare effettivo effettivo a ell’adempimento dell’obbligo Contraente, dell’esecutore dell’esecutore e del del titolare identificazione per la verifica verifica dell’identità) dell’identità) nonché nonché le identificazione (desunti (desunti da da fonti fonti attendibili attendibili per informazioni sul informazioni sulla sulla natura natura e sullo sullo scopo scopo prevalente prevalente del del rapporto rapporto continuativo continuativo e sul comportamento comportamento tenuto tenuto in in occasione occasione del compimento compimento del rapporto rapporto continuativo, continuativo, corrispondono alla Compagnia flussi informatici. informatici. quelli inviati inviati al la C ompagnia per mezzo mezzo degli degli appositi appositi flussi corrispondono a quelli Dichiaro effettivo/i da per ilil ono stati s ta ti d a me me raccolti raccolti per Dichiaro inoltre inoltre che che i dati dati del/dei del/dei titolare/i tito la r e /i e ffettivo/i ssono tramite tramite di di consultazione consultazione di di atti atti pubblici. pubblici.
Firma Firma del Promotore Promotore / Produttore Produttore
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Dichiaro ricevuto e preso preso visione visione della della Scheda Scheda Sintetica Sintetica e delle d e lle Dichiaro di di avere avere ricevuto condizioni condizioni contrattuali, contrattuali, lla a cui consegna è obbligatoria obbligatoria prima prima della della sottoscrizione sottoscrizione del contratto. Dichiaro contratto. Di chiaro altresì altresì di di essere essere stato stato informato informato che che è mia mia facoltà f a c o lt à richiedere del Regolamento richiedere le le Parti Parti I, I, II II e III III d el Prospetto Prospetto d’offerta, egolamento del del d’offerrtta, nonché nonché il R Fondo Interno Interno cui sono direttamente contratto. direttamente col legate le le prestazioni prestazioni del contratto. collegate
L uogo e data data compilazione compilazione Luogo
Fi rma e/o e/o timbro timbro dell’Investitore-Contraente dell’Investitore e-Contraente Firma (o del del Rappresentante Rappresentante L egale/Delegato) Legale/Delegato) __ __ _______ __ __________ _________________________ __________________________________________
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Progetto Unit Linked | ed. 03/2015 | pag. 4 di 8
Proposta N° «*POLIZ01*NUPROP»
Informativa resa all’interessato per il trattamento di dati personali Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 - “Codice in materia di protezione dei dati personali” - (di seguito il “Codice”) ed in relazione ai dati personali che Le vengono richiesti nella predisposizione e nella successiva amministrazione del contratto di assicurazione con UNIQA Life SpA (di seguito la “Società” o il “Titolare”), La informiamo di quanto segue: 1. Fonte dei dati personali I dati personali in possesso della Società sono raccolti presso l’Interessato prima di procedere alla stipula del contratto. Tutti i dati personali vengono trattati in modo lecito e secondo correttezza cui si è sempre ispirata l’attività della Società. 2. Finalità del trattamento dei dati I dati personali sono trattati nell’ambito della normale attività della Società e secondo le seguenti finalità: a) per esigenze preliminari alla stipulazione dei contratti; per la conclusione, gestione ed esecuzione dei contratti assicurativi nonché per la gestione e liquidazione dei sinistri, attinenti esclusivamente all’esercizio dell’attività assicurativa e riassicurativa, a cui la Società è autorizzata ai sensi delle vigenti disposizioni di legge; per l’adempimento degli obblighi previsti da leggi e regolamenti e dalla normativa comunitaria, ovvero da disposizioni impartite da autorità a ciò legittimate dalla legge; per esigenze di tipo operativo e gestionale; per finalità di tutela del credito per la prevenzione e l’individuazione di frodi assicurative. La informiamo che in relazione a specifiche operazioni o ai prodotti da Lei richiesti, la Società potrà venire in possesso di dati che il Codice, all’art. 4 comma 1, lett. d) definisce come “sensibili” (quali ad es. i dati inerenti lo stato di salute dell’Assicurato/Danneggiato). Per il trattamento di tali dati la normativa richiede una manifestazione scritta del consenso di cui Le verrà fatta richiesta; b) per effettuare promozioni e/o vendita di nuovi prodotti della Società o di società del gruppo, monitorare il livello di soddisfazione della clientela sui prodotti e sui servizi offerti dalla Società ed effettuare indagini di mercato. 3. Modalità del trattamento dei dati In relazione alle indicate finalità, il trattamento dei dati personali può avvenire anche con l’ausilio di mezzi elettronici, telematici o comunque automatizzati ed attraverso qualunque operazione o complesso di operazioni tra quelle indicate all’art. 4 comma 1, lett. a) del Codice e con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. I dati sono trattati da soggetti incaricati nei confronti dei quali è stata effettuata una specifica formazione e sono state fornite puntuali indicazioni operative. 4. Natura del conferimento dei dati ed effetti del rifiuto del consenso Il conferimento dei Suoi dati personali è facoltativo, salvo che sia richiesto da specifiche leggi o normative, quali ad esempio quelle sul trasferimento valori e antiriciclaggio, sull’antifrode - Banca Dati Isvap, Casellario centrale infortuni. L’eventuale Suo rifiuto a fornirci i dati specificati comporterebbe: a) per le finalità di cui al precedente punto 2.a) l’impossibilità per la Società di formalizzare il rapporto contrattuale, assicurativo o previdenziale, ed eseguire i contratti e gestire e liquidare i sinistri attinenti l’attività assicurativa; b) per le finalità di cui al precedente punto 2.b) l’impossibilità per Lei di venire a conoscenza di ulteriori prodotti e servizi forniti dalla Società, senza per nulla incidere sul rilascio del prodotto assicurativo richiesto. 5. Categorie di soggetti alle quali i dati possono essere comunicati Ferme restando le comunicazioni eseguite in adempimento di obblighi di legge, tutti i dati raccolti ed elaborati per la finalità di cui al precedente punto 2.a) potranno essere comunicati, per la medesima finalità ed in relazione alle specifiche caratteristiche del contratto da Lei sottoscritto, a: altri soggetti appartenenti al settore assicurativo, quali ad es. assicuratori, coassicuratori e riassicuratori, agenti, subagenti, produttori di agenzia; mediatori di assicurazione (broker) ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (ad es. banche, SIM);
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altri soggetti coinvolti nello specifico rapporto (contraente, assicurati, beneficiari, danneggiati, coobbligati, tutori, ecc.); legali, periti, autofficine, medici, professionisti, consulenti esterni e loro incaricati; società di servizi ed altri incaricati cui sono affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri, nonché società di servizi, incluse quelle cui sono affidate le attività riguardanti l’informatica, le procedure di archiviazione, la stampa della corrispondenza e la gestione della posta in arrivo ed in partenza; organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo, imprese di assicurazioni associate per la tutela dei diritti delle compagnie di assicurazioni contro le frodi; tutti gli enti, istituti ed istituzioni nei riguardi dei quali la comunicazione dei dati è obbligatoria in virtù di norme di legge o di regolamenti; società di recupero crediti; istituti di credito; società nostre controllanti, controllate e collegate; organismi di certificazione e controllo amministrativo-contabile; organi dell’Autorità Giudiziaria di ogni ordine e grado civile e penale e da altri organi dello Stato o Enti Pubblici nonché da soggetti deputati a dirimere controversie di qualsiasi natura (ad es. procedure di conciliazione, arbitrati, mediazione, ecc.).
Per la finalità di cui al precedente punto 2.b), tutti i dati raccolti e trattati potranno essere comunicati, per la medesima finalità, a: società del Gruppo di appartenenza, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge; società di fornitura di servizi informatici o di servizi di imbustamento e smistamento di corrispondenza ed archiviazione; società di fornitura di servizi di assistenza e informazione commerciale, anche tramite call center. I soggetti appartenenti alle categorie alle quali i dati possono essere comunicati utilizzeranno i dati secondo le disposizioni impartite dal Titolare del trattamento operando essi stessi in qualità di “Titolari” ai sensi della legge, in piena autonomia e nel rispetto del vigente disposto normativo. Un elenco dettagliato dei suddetti soggetti è disponibile presso la Direzione della Società. 6. Diffusione dei dati I dati personali non saranno oggetto di diffusione. 7. Trasferimento dei dati all’estero Per le medesime finalità di cui al precedente punto 2.a) i dati personali possono essere trasferiti fuori dal territorio nazionale anche in paesi non aderenti all’Unione Europea. Per le finalità di cui al precedente punto 2.b) i dati personali possono essere trasferiti in paesi aderenti all’Unione Europea. 8. Diritti dell’Interessato L’art. 7 del Codice conferisce all’interessato l’esercizio di specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dal Titolare la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell’origine dei dati, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l’aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l’integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso. In qualsiasi momento l’interessato potrà rivolgersi al Titolare per l’esercizio dei propri diritti. 9. Il Titolare del trattamento Il Titolare del Trattamento è UNIQA Life SpA, nella persona dei legali rappresentanti, con Sede in Via Carnia, 26 - 20132 Milano. L’interessato, per l’esercizio dei suoi diritti, nonché per ricevere informazioni più dettagliate sui trattamenti e/o sui soggetti o le categorie di soggetti che vengono a conoscenza dei dati o ai quali i dati sono comunicati, si potrà rivolgere al Titolare tramite richiesta scritta da inviare all’Ufficio Affari Legali Societari e Segreteria Generale Gruppo UNIQA Italia/Area Supporto Organizzativo Privacy, Via Carnia, 26 - 20132 Milano, tel. 02-28189203, fax 02-28189325 e/o consultare il sito web www.uniqagroup.it.
UNIQA Life SpA Sede Legale e Direzione Generale: Via Carnia 26 - 20132 Milano - www.uniqagroup.it - Capitale Sociale € 40.700.000,00 i.v. C.F. / P.I. / Registro Imprese Milano n. 04312200266 - R.E.A. n. 1912613 - Autorizzazione Provv. ISVAP n. 2760 del 22/12/2009 Albo delle Imprese di Assicurazione n. 1.00173 - Gruppo “UNIQA ITALIA” (Albo Gruppi n. 007) Società soggetta all’attività di direzione e coordinamento di UNIQA Assicurazioni SpA
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Informazioni in materia di obblighi di adeguata verifica della clientela per l’apertura di un rapporto continuativo (Titolo II, art. 15 e ss. D.Lgs. 231/2007 e successive modificazioni e integrazioni e Sezione II, art. 7 e ss. del Regolamento IVASS n. 5 del 21/07/2014) I dati identificativi e le informazioni personali da riportare nel presente modulo di proposta sono raccolti altresì per adempiere agli obblighi di adeguata verifica della clientela previsti dalle normative vigenti in materia di prevenzione del riciclaggio e del finanziamento del terrorismo. Le normative vigenti impongono alla Compagnia specifici obblighi di adeguata verifica della clientela da espletarsi mediante l’acquisizione delle informazioni utili ad identificare il cliente stesso (o l’eventuale soggetto che effettua l’operazione per conto di terzi ovvero l’esecutore); tali informazioni devono essere raccolte con lo scopo di verificarne l’identità, sulla base di documenti, dati o informazioni ottenuti da una fonte affidabile e indipendente di cui va acquisita copia leggibile in formato cartaceo o elettronico prontamente disponibile su richiesta della Compagnia. In aggiunta la normativa prevede ulteriori informazioni da raccogliere in fase di stipula e di apertura del rapporto continuativo inerenti: a) l’identificazione del titolare effettivo (o dei titolari se più di uno) e la verifica dell’identità degli stessi sulla base di documenti, dati o informazioni ottenuti da una fonte affidabile e indipendente di cui va acquisita copia leggibile in formato cartaceo o elettronico prontamente disponibile su richiesta della compagnia); b) la raccolta di informazioni sullo scopo prevalente e sulla natura del rapporto continuativo, di cui alla Sezione “Informazioni per l’adeguata verifica della clientela”; c) l’identificazione di eventuali persone politicamente esposte; d) la raccolta delle informazioni sulla provenienza dei fondi utilizzati per l’operazione, di cui alla Sezione “Informazioni per l’adeguata verifica della clientela”; e) il comportamento tenuto dal cliente (o dall’eventuale soggetto che effettua l’operazione per conto di terzi) in occasione dell’instaurazione del rapporto continuativo, mediante la compilazione dell’apposita sezione “Comportamento tenuto in fase di sottoscrizione della presente proposta”. A tal fine l’art. 21 del citato decreto impone ai clienti (o l’eventuale soggetto che effettua l’operazione per conto di terzi ovvero all’esecutore) di fornire, sotto la propria responsabilità, le informazioni necessarie per consentire l’adempimento degli obblighi di adeguata verifica della clientela sopra indicati. PER ULTERIORI APPROFONDIMENTI IN MATERIA SI PREGA DI CONSULTARE IL MANUALE ANTIRICICLAGGIO IN USO E/O LE CIRCOLARI INTEGRATIVE SUCCESSIVAMENTE EMANATE DALLA COMPAGNIA PER LA RETE DISTRIBUTIVA Persona fisica Per gli obblighi previsti in materia di adeguata verifica della clientela, le informazioni necessarie per l’identificazione del contraente, dell’esecutore ovvero dell’eventuale soggetto che effettua l’operazione per conto di terzi sono quelle contenute nella presente proposta di polizza, rispettivamente, nella sezione “Contraente” e nella sezione “Soggetto munito della rappresentanza legale”. Nei casi di rapporto continuativo instaurato per conto di terzi (ad esempio le persone giuridiche) il cosiddetto “Soggetto munito della rappresentanza legale“ è colui che, in forza dei poteri conferiti a mezzo di procura o delega, instaura “de visu” il rapporto continuativo in nome e per conto altrui. Rientra nella presente fattispecie anche il caso di persona fisica a sua volta rappresentata da un soggetto terzo da lui delegato o rappresentato in forza di legge (si pensi al tutore del minore o dell’inabile) e comunque qualsiasi soggetto delegato dal Contraente in forza di Procura. P.E.P.: Persona politicamente esposta Le persone fisiche quando instaurano un rapporto continuativo ai sensi dell’art. 15 comma 1 lettera a), devono indicare nella sezione del “Contraente” e del ”Titolare effettivo” (ove presente) se risultano politicamente esposte, ovvero se rientrano nelle categorie sotto indicate e previste dall’art. 1 dell’allegato tecnico del D.Lgs. 231/2007. Sono persone politicamente esposte (cosiddetti PEPs) i soggetti residenti in Italia, in altri Stati comunitari o in Stati extracomunitari che rivestono o hanno rivestito importanti cariche pubbliche quali, a titolo esemplificativo e non esaustivo: a) i capi di Stato, i capi di Governo, i Ministri e i Vice Ministri o Sottosegretari; b) i parlamentari; c) i membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali; d) i membri delle Corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali; e) gli ambasciatori, gli incaricati d’affari e gli ufficiali di alto livello delle forze armate; f) i membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato. In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari di livello medio o inferiore. NOTA BENE: in questa sezione barrare la casella SI se, ai sensi dell’art. 1 comma 2 lettera o) del suddetto decreto, i soggetti come sopra definiti, occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche nonché i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono notoriamente stretti legami, individuate sulla base dei criteri di cui all’art. 1 dell’allegato tecnico al suddetto decreto; barrare la casella NO, se non occupano o non hanno occupato importanti cariche pubbliche in passato. Per familiari diretti si intendono: a) Il coniuge; b) i figli ed i loro coniugi; c) coloro che nell’ultimo quinquennio hanno convissuto con i soggetti di cui alle precedenti lettere; d) i genitori. Cliente Persona giuridica e titolare effettivo Per le modalità di adempimento degli obblighi previsti dall’art. 19 comma 1 lettera a) in materia di adeguata verifica della clientela, le informazioni necessarie per l’identificazione del cliente persona giuridica devono essere integrate con: le informazioni del soggetto che effettua l’operazione per conto di terzi, che deve essere munito dei poteri di rappresentanza legale (deleghe o procure) verificate mediante riscontro con una fonte affidabile e indipendente di cui va acquisita copia leggibile in formato cartaceo o elettronico prontamente disponibile su richiesta della compagnia; le informazioni relative al “titolare effettivo” rappresentato dalla persona o dalle persone fisiche che, in ultima istanza, possiedono o controllano il cliente persona giuridica secondo i criteri previsti dalla legge, ai sensi dell’art. 1 comma 2 lettera u) del suddetto decreto. L’identificazione del titolare effettivo deve essere sempre effettuata contestualmente all’identificazione del cliente e impone, per le persone giuridiche, i trusts ed i soggetti giuridici analoghi, l’adozione di misure adeguate e commisurate alla situazione giuridica, al fine di comprendere la struttura proprietaria e di controllo del cliente con personalità giuridica. Ai fini dell’identificazione del titolare effettivo, i clienti sono quindi tenuti a fornire, per iscritto e sotto la propria responsabilità, le informazioni necessarie ad attestarne lo “status” di titolare/i effettivi, mediante l’utilizzo di informazioni attendibili e provenienti da fonti affidabili, atti pubblici, visure camerali o simili, dei quali va acquisita copia in formato cartaceo od elettronico prontamente disponibile su richiesta della compagnia. NOTA BENE: da compilare e sottoscrivere a cura del Rappresentante Legale/Procuratore se trattasi di Società NON ammessa alla quotazione in mercati regolamentati e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o a standard internazionali equivalenti. L’identificazione dei titolari effettivi, deve essere effettuata compilando l’apposito modulo da allegare alla presente proposta. Per titolare effettivo s’intende: a) in caso di società: 1) la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un’entità giuridica, attraverso il possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale sufficiente delle partecipazioni al capitale sociale o dei diritti di voto in seno a tale entità giuridica, anche tramite azioni al portatore, purché non si tratti di una società ammessa alla quotazione su un mercato regolamentato e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o a standard internazionali equivalenti; tale criterio si ritiene soddisfatto ove la percentuale corrisponda al 25 per cento più uno di partecipazione al capitale sociale; 2) la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un’entità giuridica; b)
in caso di entità giuridiche quali le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust, che amministrano e distribuiscono fondi: 1) se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o più del patrimonio di un’entità giuridica; 2) se le persone che beneficiano dell’entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di persone nel cui interesse principale è istituita o agisce l’entità giuridica; 3) la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del patrimonio di un’entità giuridica. Il presente documento di proposta, per le finalità di cui sopra connesse all’adeguata verifica della clientela DEVE ESSERE INVIATO TEMPESTIVAMENTE ALLA COMPAGNIA, debitamente sottoscritto e firmato completo in tutte le sue parti AL FINE DI ADEMPIERE AGLI OBBLIGHI DI REGISTRAZIONE PREVISTI DALLA LEGGE E COMUNQUE NON OLTRE IL TRENTESIMO GIORNO SUCCESSIVO AL COMPIMENTO DELL’OPERAZIONE ovvero all’apertura, alla variazione e alla chiusura del rapporto continuativo. UNIQA Life SpA Sede Legale e Direzione Generale: Via Carnia 26 - 20132 Milano - www.uniqagroup.it - Capitale Sociale € 40.700.000,00 i.v. C.F. / P.I. / Registro Imprese Milano n. 04312200266 - R.E.A. n. 1912613 - Autorizzazione Provv. ISVAP n. 2760 del 22/12/2009 Albo delle Imprese di Assicurazione n. 1.00173 - Gruppo “UNIQA ITALIA” (Albo Gruppi n. 007) Società soggetta all’attività di direzione e coordinamento di UNIQA Assicurazioni SpA
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Pr Proposta o p o s ta N N°°
SC SCHEDA HEDA PER L’IDENTIFICAZIONE L’IDENTIFICAZIONE DEL DEL TITOLARE TITOLARE O DEI DEI TITOLARI TITOLARI EFFETTIVI E F F E T T IV I el Decreto Decreto stesso stesso , cconsapevole onsapevole delle delle conseguenze In o ottemperanza ttemperanza dell’art.21 dell’art.21 d d.Lgs.231/2007, .Lgs.231/2007, in conformità conformità con con quanto quanto rriportato iportato n nell’art.2 ell’art.2 d dell’Allegato ell’Allegato te tecnico cnico d del conseguenze relative relative a la soci età è/ sono: di dichiarazioni chiarazioni false false e mendaci, mendaci, ilil soggetto soggetto munito munito della della rappresentanza rappresentanza legale effettivo/i della società è/sono: legale dichiara dichiara che il/i il/i titolare/i titolare/i ef ffettivo/i del
TITOLARE TITOLARE EFFETTIVO EFFETTIVO 1 Tipologia del legame del titol titolare lare con la persona gi giuridica uridica ( *) *):: Cognome Cognome e Nome Nome nascita Data Luogo di nascita Data di di nascita n a s c ita
Provincia dii n nascita Pr ovincia d a s c ita
Indirizzo Indirizzo di di residenza residenza
Comune Comune di di residenza r e s id e n z a
Provincia Provincia di di residenza re s id e n z a
CAP CAP di residenza residenza
Indirizzo Indirizzo di di domicilio domicilio (qualora (qualora differisca differisca dalla dalla residenza) residenza)
Comune Co mune di di domicilio domicilio
Provincia Provincia di di domicilio domicilio
CAP CAP di domicilio domicilio
Cittadinanza Cittadinanza
Seconda Se conda Cittadinanza C itta d in a n z a
(1 (1))
Residenza Residenza ai ai fini fini fiscali fis c a li
C.F. C.F.
Paese dii rresidenza* Pa ese estero e s te ro d e s id e n z a *
Documento di di riconoscimento riconoscimento ((allegato allegato in in copia copia leggibile) le g g ib ile ) Documento Località di rrilascio ilascio Località
Documento N. Documento di rrilascio ilascio / rrinnovo in n o v o Data Da ta di
Persona Politicamente Politicamente Esposta Esposta ((P.E.P.) Persona P.E.P.)
Rilasciato da da Rilasciato Da ta di di scadenza scadenza Data
vedi informativa) in fo r m a tiv a ) Categoria Categoria P.E.P. P.E.P. ((vedi
TITOLARE TITOLARE EFFETTIVO EFFETTIVO 2 Tipologia del legame del titol titolare lare con la persona gi giuridica uridica ( *) *):: Cognome Cognome e Nome Nome Data di di nascita n a s c ita nascita Data Luogo di nascita
Provincia dii n nascita Provincia d a s c ita
Indirizzo di di residenza residenza Indirizzo
Co mune di di residenza r e s id e n z a Comune
Provincia Provincia di di residenza re s id e n z a
CAP CAP di residenza residenza
Indirizzo di di domicilio domicilio (solo (solo qualora qualora differisca differisca dalla dalla residenza) residenza) Indirizzo
Co mune di di domicilio domicilio Comune
Provincia Provincia di di domicilio domicilio
CAP CAP di domicilio domicilio
Cittadinanza Cittadinanza
Se conda Cittadinanza C itta d in a n z a Seconda
(1 (1))
Residenza Residenza ai ai fini fini fiscali fis c a li
C.F. C.F.
Paese dii rresidenza* Pa ese estero e s te ro d e s id e n z a *
Documento di di riconoscimento riconoscimento ((allegato allegato in in copia copia leggibile) le g g ib ile ) Documento Località di rrilascio ilascio Località
Documento N. Documento di rrilascio ilascio / rrinnovo in n o v o Data Da ta di
Esposta ((P.E.P.) Persona P.E.P.) Pe rsona Politicamente Politicamente Esposta
Rilasciato da da Rilasciato Da ta di di scadenza scadenza Data
vedi informativa) in fo r m a tiv a ) Categoria Categoria P.E.P. P.E.P. ((vedi
TITOLARE TITOLARE EFFETTIVO EFFETTIVO 3 Tipologia del legame del titol titolare lare con la persona gi giuridica uridica ( *) *):: Cognome Cognome e Nome Nome nascita Data Luogo di nascita Data di di nascita n a s c ita
Provincia dii n nascita Provincia d a s c ita
Indirizzo Indirizzo di di residenza residenza
di residenza r e s id e n z a Comune Comune di
Provincia Provincia di di residenza re s id e n z a
CAP CAP di residenza residenza
Indirizzo residenza) Indirizzo di di domicilio domicilio (solo (solo qualora qualora differisca dalla re s id e n z a ) differisca dalla
di domicilio domicilio Comune Co mune di
Provincia Provincia di di domicilio domicilio
CAP CAP di domicilio domicilio
Cittadinanza Cittadinanza
C itta d in a n z a Seconda Se conda Cittadinanza
(1 (1))
Residenza Residenza ai ai fini fini fiscali fis c a li
C.F. C.F.
Paese dii rresidenza* Pa ese estero e s te ro d e s id e n z a * Documento N. Documento
Documento di di riconoscimento riconoscimento ((allegato Documento allegato in in copia copia leggibile) le g g ib ile ) Località Località di rrilascio ilascio Persona Pe rsona Politicamente Politicamente Esposta Esposta ((P.E.P.) P.E.P.)
di rrilascio ilascio / rrinnovo in n o v o Data Da ta di
Rilasciato da da Rilasciato Da ta di di scadenza scadenza Data
Categoria Categoria P.E.P. P.E.P. ((vedi vedi informativa) in fo r m a tiv a )
Il ssottoscritto, ottoscritto, consapevole consapevole delle delle responsabilità responsabilità penali penali derivanti derivanti da mendaci mendaci affermazioni in tal tal sede, sede, dichiara dichiara di di aver aver fornito fornito nel nel presente presente modulo, modulo, sotto sotto la afffermazioni in la propria propria responsabilità, r e s p o n s a b ilità , tu tte le in formazioni n ecessarie e d aggiornate aggiornate di di cui cui è a conoscenza conoscenza relativamente relativamente al dell'operazione, e garantisce garantisce che che le stesse tutte informazioni necessarie ed al titolare titolare effettivo effettivo del del rapporto rapporto / dell'operazione, stesse sono sono esatte esatte e ver itiere iimpegnandosi mpegnandosi a comunicarne comunicarne ogni futura futura ed eventuale eventuale modifica. modifica. veritiere Da ta Data
Firma Firma del R Rappresentante appresentante Legal Legale/Delegato e/Delegato
_________________________________
(*) T Tale ale le legame game si si verifica verifica nei nei casi casi di di possesso possesso o controllo controllo dell’entità dell’entità giuridica giuridica investitore-contraente, investitore-contraente, anche in in modo modo indiretto, indiretto, per quot quote e > al 25% degl deglii av aventi enti diritti diritti al vvoto oto oppur oppure e nei casi di persone persone fisiche fisiche che esercitano esercitano in in altro altro modo modo ilil controllo controllo sulla sulla direzione direzione dell’entità dell’entità giuridica. giuridica.
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Pr Proposta o p o s ta N N°°
Agenzia Agenzia
Codice Codice A Agenzia g e n z ia
Filiale Filiale
Codice Codice Filiale F ilia le
Pr Produttore o d u tto re
Codice Codice Produttore P r o d u tto r e
UL TERIORI INFORMAZIONI INFORMAZIONI RELATIVE DELLA CLIENTELA CLIENTELA ULTERIORI RELATIVE ALL’ADEGUATA ALL’ADEGUATA VERIFICA VERIFICA DELLA L’ Intermediario è ttenuto enuto a ffornire ornire una si tenuto dal dal cliente cliente nel nel corso corso della della trattativa: L’Intermediario sintetica ntetica val valutazione utazione sul com comportamento portamento tenuto trattativa:
Data Data
Firma Firma e/o e/o Timbro Timbro dell’Intermediario del l’Intermediario
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