06/06/2016
24 Maggio 2016 LE EMERGENZE CLINICHE NEL PAZIENTE ANZIANO IN RESIDENZIALITA’
L’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
Sindrome caratterizzata dalla insufficienza di uno dei componenti dell’apparato cardio-respiratorio. Si caratterizza per ipossiemia (PaO2 < 60 mmHg), con o senza ipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg)
può insorgere acutamente ex novo o piu spesso acuta su cronica o cronica
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Apparato respiratorio
Pompa ventilatoria:
Polmone:
sostiene la ventilazione alveolare
addetto allo scambio gassoso
-centri e muscoli respiratori
-vie aeree
-gabbia toracica
-parenchima
-diaframma-addome
-vasi polmonari
Funzioni dell’apparato respiratorio CO2
Rimuovere CO2
O2
Assicurare O2 per funzioni vitali
(alveoli) Pompa ventilatoria: SNC, SNP, gabbia toracica, muscoli respiratori Genera lo stimolo a respirare e lo trasmette ai muscoli respiratori che generano la forza che consente il movimento dell’aria nelle vie aeree
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L’azione muscolare determina
Il ritorno elastico del polmone
l’entrata dell’aria (inspirazione)
determina l’espirazione
CO2
L’accumulo di CO2 nel sangue dipende: - da quanta ne produco (metabolismo) -da quanta ne elimino (più atti respiratori più elimino, più aria arriva e circola negli alveoli e più elimino, ossia dalla capacità della pompa ventilatoria)
Equazione dei gas alveolari per la CO2 PACO2 = K VCO2/ fr (Vt – VD)
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Rimozione CO2 deficitaria con parenchima sano: Insufficienza della pompa ventilatoria
Depressione dei centri nervosi che generano l’impulso a respirare, Lesioni midollari
Debolezza muscolare (miastenia,
Difficoltà al transito dell’aria nelle vie aeree
Guillan-Barrè, sclerosi multipla) Patologie restrittive gabbia toracica
(malformazioni, tumori, traumi, corpi estranei, caduta della lingua)
(cifoscoliosi)
Segni e Sintomi di Ipercapnia Encefalopatia ipercapnica: quadro neurologico che si instaura in corso di IR, causato dalla sofferenza dell’encefalo a causa soprattutto dell’ipercapnia oltre che dalla ipossiemia. Consiste in: Turbe della coscienza (attenzione, orientamento, comprensione, percezione, vigilanza) Turbe motorie (tremori, mioclono multifocale) Stupor Coma
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Come misuro l’insufficienza respiratoria ipercapnica Elemento fondamentale è l’EGA CO2
pH
HCO3
pH
7.36-7.44
pO2
97 –105 mmHg
pO2
anziani > 80 mmHg
pCO2
40 mmHg
HCO3
24 mEq/L
IPOSSIEMIA caratterizzata da difetto parenchimale, o alterazione severe della componente vascolare della respirazione, con pompa che può essere normale
Polmonite ARDS EPA TEP
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Segni e Sintomi di Ipossiemia Cianosi Tachicardia (per aumento della portata cardiaca) Dispnea con tachipnea Turbe neurologiche (agitazione psicomotoria, attenzione, umore, incoordinazione motoria, insonnia)
Come si misura l’Insufficienza Respiratoria Ipossiemica
PaO2/FiO2
Saturazione periferica di ossigeno
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Depressione centri respiratori o vie nervose. EPA, Polmonite, TEP, ARDS
Patologia muscoli respiratori, gabbia toracica, ostruzione alte vie aeree Fatica respiratoria: BPCO, asma
Insufficienza respiratoria acuta ipossiemica
-insorgenza acuta -grave difetto di ossigenazione (PaO2/FiO2< 300) -aumento di liquido nell’interstizio alveoli (trasudato o essudato) o Shunt ventilo/perfusorio (TEP)
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Insufficienza respiratoria cronica riacutizzata Si manifesta con deterioramento delle condizioni cliniche e con ulteriore alterazione dei gas e del pH del sangue arterioso (> CO2,
Valutazione della gravità della riacutizzazione di BPCO Segni clinici -marcata dispnea -tachipnea -respiro a labbra socchiuse -uso de muscoli respiratori accessori -comparsa di cianosi -comparsa di edemi periferici -marcata riduzione delle normali attività della vita quotidiana -confusione acuta
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Criteri per decidere se ospedalizzare il paziente -marcato aumento dell’intensità dei sintomi es. dispnea a riposo -riacutizzazione di pz con BPCO grave (peggioramento di dispnea, tosse ed espettorazione)
-comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) -mancata risposta al trattamento o impossibilità di rivalutazione -aritmie di nuova insorgenza -dubbio diagnostico -comparsa di disturbo del sensorio NB: le riacutizzazioni severe delle BPCO hanno mortalità intra ricovero compresa tra 4-10% (superiore a quella del IMA)
IL PAZIENTE CRITICO DA COSA LO CAPIAMO? Alterazione delle funzioni vitali, quali? Quante? Coscienza Respiro Circolo
PERCHE’ E’ CRITICO?
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PAZIENTE CRITICO O NON CRITICO? ESAME CLINICO Funzionalità cerebrale GCS / AVPU Valutazione pupillare Diametro Reattività
A
Funzionalità respiratoria Pervietà vie aeree Meccanica respiratoria Frequenza respiratoria
B
Funzionalità cardiocircolatoria Pressione arteriosa Frequenza cardiaca Ritmo cardiaco
C
Deterioramento e arresto cardiorespiratorio ostruzione vie aeree
Sangue Vomito Corpi estranei (denti, cibo…) Rigonfiamento tessuti faringei (infezioni, edema) Laringospasmo Broncospasmo Secrezioni bronchiali Ostruzione cannula tracheostomica
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Intercettazione precoce del “paziente a rischio” Le alterazioni più comuni dei parametri fisiologici che precedono un evento acuto riguardano la FR (!), la FC, la SpO2 e lo stato di coscienza. Goldhill 1999, Schein 1990, Kause 2004
La valutazione iniziale deve includere :
• frequenza cardiaca • frequenza respiratoria •stato di coscienza • saturazione periferica dell’ossigeno • pressione arteriosa sistolica • temperatura.
Modified Early Warning Score system (MEWS) Sistema a punteggi aggregati - MEWS 3
2
1
0
<70
71-80
81-100
101-199
HR
<40
41-50
51-100
RR
<9
9-14
TC
<35
35-38.4
PAS
AVPU
Punteggio
A
1
2
3
>200 101-110 111-129 15-20
21-29
>130 >30
>38.5 V
P
U
0-2 >> probabilità di deterioramento bassa 3-4 >> probabilità di deterioramento medio >4 >> probabilità di deterioramento alta
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VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA
2.
Esegui ABC Valuta: stato di coscienza (Kelly / GCS) e
3.
Osserva:
1.
comportamento (agitazione, confusione, letargia)
Presenza di cianosi? Fatica respiratoria? Freq. Resp > 30 o < 12, utilizzo muscoli accessori, discinesia toraco-addominale, incapacità a completare le frasi Pattern respiratorio: ritmo regolare / irregolare, superficiale/profondo, espansione toracica, alitamento pinne nasali Segni di ostruzione delle alte vie aeree (stridore, cornage, tirage)
Glasgow Coma Scale
Apertura degli occhi Orientato
5
Confuso
4
Parole inappropriate
3
Suoni incomprensibili
2
nessuna
1
Risposta motoria
Spontanea
4
Allo stimolo verbale
3
Allo stimolo doloroso
2
nessuna
1
Risposta verbale
Esegue ordini
6
Localizza il dolore
5
Flette al dolore
4
Flessione anomala
3
Estensione anomala
2
nessuna
1
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VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA
Misura e monitorizza:
1.
P. A. F. C. - ECG F. R. SpO2 dare ossigeno in modo che SpO2 > 95% (se BPCO: 90-92%) T.C. Diuresi
Anamnesi ed esame obiettivo
Prendi almeno un accesso venoso periferico Esegui EGA Esegui Rx torace
2. 3. 4.
OSSIGENOTERAPIA L’ossigeno rappresenta un “vero” farmaco nel trattamento delle ipossie, è quindi importante conoscerne la corretta modalità di somministrazione La maschera di Venturi può fornire un supplemento di ossigeno in concentrazione variabile tra 24 e 50% E’ importante utilizzare il flusso di O2 adeguato per ottenere una concentrazione adeguata
Colore
Fluss o
Conc.
Colore
azzurra
2 l/min
24%
rossa
10 l/min
40%
bianca
4 l/min
28%
verde
15 l/min
60%
reservoir
15 l/min
7585%
arancione
6 l/min
31%
gialla
8 l/min
35%
Flusso
Con c.
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Pulsiossimetria (saturimetro)
Non in grado di rilevare ipercapnia! Sempre correlato alla FiO2 Cambia dito ogni 2 ore: rischio necrosi! Attendibilità del dato!
OSSIGENOTERAPIA Occhialini nasali: consigliati per terapie a lungo termine come la somministrazione di bassi flussi 24ore su 24. Più confortevoli della mascherina ma sono efficaci fino ad un flusso massimo di 5 l/min. Inoltre non servono se la persona sta respirando con la bocca e provocano secchezza delle narici. Non sono utili in emergenza.
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OSSIGENOTERAPIA
Maschera semplice Mascherina per la somministrazione di ossigeno di base. Quando si applica il flusso non deve mai essere inferiore a 5 L/min per evitare a pazienti con tachipnea di respirare l’aria precedentemente espirata rimasta intrappolata nella mascherina a causa del flusso troppo basso (rischio di ipercapnia). Per lo stesso motivo non va lasciata senza ossigeno neanche per brevi spostamenti.
OSSIGENOTERAPIA
Maschera di Venturi: E’ una maschera dotata di una valvola regolabile (o più valvole intercambiabili pre-regolate) che permette di stabilire la percentuale di ossigeno dell’aria miscelata che arriverà alla maschera (per essere inspirata), da un minimo del 24% (contro il 21% dell’aria ambiente) ad un massimo del 50%. Questo dispositivo è usato in ambienti ospedalieri e per terapie a medio/lungo termine che richiedono una somministrazione accurata di ossigeno.
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OSSIGENOTERAPIA Effetto Venturi Aria ambiente
Ossigeno
Quando il flusso di O2 passa attraverso una riduzione di calibro si riduce la pressione ed aumenta la velocità del flusso creando una zona a pressione negativa con effetto “vuoto” rispetto all’esterno e quindi facendo fluire aria dall’esterno
OSSIGENOTERAPIA
Maschera con reservoir: Il presidio di prima scelta in emergenza. Si tratta di una maschera con un sacchetto morbido (il reservoir) collegato attraverso una valvola unidirezionale che permette all’ossigeno di uscire ma non all’aria espirata di entrarvi. Questo presidio permette di erogare ossigeno a percentuali vicine all’80-90% diventando perciò quello di prima scelta in situazioni di emergenza.
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Pallone autoespansibile (Ambu) Utilizzato solamente in condizioni di emergenza, è composto da un bag di varie capacità corredato da uno speciale complesso valvolare che si comporta come un complesso valvolato a tre vie: una via si raccorda con la protesi respiratoria (maschera o cannula) su un’altra via, provvista di valvola unidirezionale inspiratoria, viene inserito il pallone reservoir la terza via è dotata di una valvola unidirezionale espiratoria.
Paziente con insufficienza respiratoria acuta Anamnesi:
Valuta
A
Dispnea, dolore toracico, febbre,
stato coscienza agitazione , confusione
Osserva:
BPCO, Cardiopatie, Farmaci, allergie
B
vie aeree, cianosi frequenza respiratoria > 30 o < 12 utilizzo muscoli accessori patter respiratorio: ritmo, profondità, espansione torace
segni di ipoperfusione (estremità fredde, marezzatura cutanea)
Misura e monitorizza:
C
PA, FC, ECG, SpO2, t, diuresi: dai ossigeno Accesso venoso, EGA Se secrezioni abbondanti broncoaspira Rx Torace
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Grazie per l’attenzione
Distress respiratorio
IRA ipossiemica o ipossico-ipercapnica
•tachipnea (FR > 25 atti/min)
•PaO2/FiO2 < 300
•utilizzo muscoli resp. accessori
•PaO2 < 60 mmHg
(addominali, intercostali, del collo)
•presenza di respiro addominale paradosso/dissociazione toraco-addominale
•PaCO2 > 45 mmHg •pH < 7.35 S. Nava, Intensive Care Med, 2006
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Trattamento di queste due disfunzioni polmonari Insufficienza pompa respiratoria IPERCAPNIA
Insufficienza parenchima IPOSSIEMIA
PACO2 = K VCO2/ fr (Vt – VD)
La ventilazione alveolare è fattore determinante nell’ eliminazione CO2, quindi terapia dovrà ripristinare adeguata ventilazione alveolare, quindi
VOLUME
Trattamento di queste due disfunzioni polmonari Insufficienza pompa respiratoria IPERCAPNIA
Insufficienza parenchima IPOSSIEMIA
Causa principale Shunt (curve) funzione di pompa può essere integra
Terapia è
OSSIGENO E PEEP
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EGA arteriosa Informazioni su: Scambio gassoso: PaO2:
valore sicurezza >
60
mmHg
Ventilazione alveolare: PaCO2 pH ed equilibrio acido base: componente metabolica HCO3
Algoritmo METal (Medical Emergency Team Alert)
Obiettivi: Applicare una procedura standardizzata per monitorare e registrare le condizioni dei pazienti al momento del ricovero e durante la degenza Identificare priorità cliniche Applicare un approccio sistematico al paziente “a rischio” Valutare prima di agire
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Deterioramento e arresto cardiorespiratorio ostruzione vie aeree
Riconoscimento Valuta pervietà vie aeree ostruzione parziale o totale
Trattamento Assicurare pervietà vie aeree Rimuovere causa dell’ostruzione O2 per SpO2 94-98%
Ostruzione vie aeree Parziale: incoraggia la vittima a tossire, rimani vicino fino a completa risoluzione.
Totale: Vittima cosciente
5 pacche dorsali
Vittima non cosciente
Chiama il soccorso avanzato (118 o MET)
+ 5 manovra Heimlick
Inizia compressioni toraciche e ventilazioni di supporto
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Ostruzione vie aeree Abdominal thrusts: position of first hand Back Blows
Abdominal thrusts: position of second hand
Deterioramento e arresto cardiorespiratorio problemi respiratori
Cause Insufficienza resp acuta o cronica da: Drive respiratorio Capacità di ventilazione Patologie polmonari
Pneumotorace Emotorace Infezioni, inalazione, riacutizzazione di BPCO, asma, embolia polmonare, contusione polmonare, ARDS, edema polmonare
abolito o diminuito da depressione del SNC
Lesioni midollari, patologie che causano debolezza muscolare (miastenia grave, Guillain-Barré, sclerosi multipla), malnutrizione, gravi malattie croniche, patologie restrittive della gabbia toracica( cifoscoliosi), dolore da fratture coste o sterno
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Deterioramento e arresto cardiorespiratorio problemi respiratori
Riconoscimento Valutazione e monitoraggio funzione respiratoria
Trattamento Somm.re O2 a tutti i pazienti ipossici e trattare la causa sottostante Via aerea artificiale?
Valutazione dello stato respiratorio 1 Colore di cute e mucose
Anamnesi Osservazione
sudorazione Utilizzo degli accessori Respiro addominale
Pinne nasali
Distress
Tessuto intercostale
Postura
Uso degli accessori
Simmetria degli emitoraci
Respiro paradosso
Profondità degli atti resp.
Difficoltà in inspirio o in espirio
Frequenza respiratoria trachea
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Cause di deterioramento e arresto cardiorespiratorio
Ostruzione delle vie aeree Cause Riconoscimento Trattamento
Problemi respiratori Cause Riconoscimento trattamento
…e se è tracheostomizzato? La cannula tracheostomica è più confortevole, permette la broncoaspirazione e diminuisce lo spazio morto. Tipi di cannule…
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Valutazione dello stato neurologico in pazienti affetti da patologia respiratoria acuta Scala di Kelly
Grado
__________________________________________________________________ paziente sveglio e esegue 3 ordini complicati
1
__________________________________________________________________________________________________________________
paziente sveglio ma esegue solo ordini semplici (mostrare le dita)
2
__________________________________________________________________________________________________________________
paziente sonnolento ma facilmente risvegliabile a comandi semplici
3
__________________________________________________________________________________________________________________
paziente soporoso e esegue ordini semplici solo a ordini vigorosi
4
__________________________________________________________________________________________________________________
paziente comatoso senza alterazioni del tronco encefalico
5
__________________________________________________________________________________________________________________
paziente comatoso con alterazioni del tronco encefalico 6 __________________________________________________________________
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