89 Ann Ig 2013; 25 (Suppl. 1): 89-96
L’alimentazione nell’anziano
L’alimentazione nell’anziano G. Bonaccorsi1, F. Santomauro1, C. Lorini1 Key words: Food supply, elderly people, malnutrition Parole chiave: Alimentazione, anziano, malnutrizione
Abstract Nutrition in the elderly The current demographic transition, with the growing number of elderly people in the general population, creates new questions and the instance of re-assessing some public health responses towards the typical needs of this age class. The majority of the studies led in the last years has unanimously identified how many illnesses of aging comprise, among the main determinants, the lifestyle, namely the sum of the single individual behaviours. Among these factors, food supply and nutrition of each single person and of the geriatric communities has a fundamental importance both in negative (malnutrition) and positive (manteinance of well-being) sense. This contribution wants to put in evidence the instance of taking care of nutritional needs of elderly people by public health professionals, in any living context (at home or in institutionalisation). At this proposal, there are nowadays valid tools of assessment and management of malnutrition, especially protein-energy malnutrition, which represent a good support for the implementation of effective and cost-effective interventions.
Introduzione Il fenomeno dell’invecchiamento è una realtà complessa che interessa tutti i paesi, industrializzati e non, destinato, in base alle proiezioni demografiche, ad assumere un ruolo sempre più rilevante all’interno delle società; tale fenomeno impone una revisione razionale della distribuzione delle risorse sociali e sanitarie, al fine di supportare i nuovi bisogni della popolazione. L’invecchiamento demografico dell’Unione Europea è un fenomeno epocale. È previsto un aumento della popolazione dell’UE27
Dipartimento di Sanità Pubblica, Università di Firenze
1
da 495 milioni al 1° gennaio 2008 a 521 milioni nel 2035 e successivamente un graduale calo a 506 milioni nel 2060. La quota di popolazione di età superiore a 64 anni passerà dal 17,1% del 2008 al 30,0% del 2060, e quella di età superiore a 79 anni dal 4,4% al 12,1% (1). L’Italia è uno dei paesi al mondo a più elevato invecchiamento; allo stato attuale la popolazione italiana di età superiore o eguale a 65 anni ammonta a circa il 20,3% (dato 2011): trent’anni fa gli ultrasessantacinquenni erano uno su dieci, oggi uno su cinque, fra trent’anni saranno uno su tre. Aumentano
90
i “grandi vecchi”: oggi 1 persona su 20 ha più di 80 anni. Circa l’80% degli anziani è affetto da una patologia cronica ed oltre il 75% dei soggetti di età uguale o superiore a 75 anni assume un trattamento polifarmacologico. La perdita di autonomia funzionale tra le persone di 65 anni e più riguarda quasi un anziano su cinque: il tasso di disabilità è pari al 193,3 per mille e tra gli ottantenni ed oltre raggiunge il 476,7 per mille. Gli anziani assorbono più del 30% delle risorse economiche della Sanità Pubblica, in particolare, ovviamente, quelli non autosufficienti. Secondo le previsioni della Ragioneria generale dello Stato, nel 2050 la crescita della spesa per l’assistenza agli anziani sarà del 61%, quella per le patologie acute appena del 26%. La gran parte delle ricerche condotta nell’ultimo ventennio ha unanimemente evidenziato come molte patologie tipiche dell’età avanzata riconoscano, tra i determinanti principali, lo stile di vita, inteso come sommatoria di comportamenti individuali. Tra tali fattori, l’alimentazione e la conseguente nutrizione dei singoli anziani e delle comunità geriatriche assume una importanza fondamentale, sia in senso negativo (malnutrizione) che – di contro - proattivo per il mantenimento della salute. La malnutrizione nelle sue diverse forme e assunti è, infatti, ampiamente modificabile e rappresenta, per gli operatori di Sanità Pubblica, un bersaglio sul quale agire efficacemente allo scopo di contrastarne l’insorgenza e comprimerne il più possibile l’esordio nella fase terminale della vita. L’attenzione che l’alimentazione corretta - e la conseguente nutrizione - merita in età geriatrica deriva da una serie di motivazioni, tra le quali spiccano le seguenti: - l’azione patogenetica di un’alimentazione scorretta si verifica nel corso dei decenni, rivelando i suoi effetti nocivi a lungo termine nella popolazione anziana. È accertato che la malnutrizione aumenta la morbosità e la mortalità tra gli anziani a domicilio, ospedalizzati o istituzionalizzati (2-4);
G. Bonaccorsi et al.
- gli anziani rappresentano la fascia di popolazione più a rischio di malnutrizione per difetto nei paesi occidentali. La malnutrizione non deve comunque mai essere considerata come una conseguenza inevitabile dell’invecchiamento (5); - l’invecchiamento progressivo della popolazione e gli scenari demografici dei prossimi trenta anni determineranno inevitabilmente un peggioramento di tale quadro; - il mantenimento di un adeguato stato nutrizionale è un elemento cruciale ai fini preventivi e della qualità della vita in età geriatrica; - le patologie a componente nutrizionale sono prevalenti in età geriatrica e riconoscono una migliore prognosi con un adeguato sostegno nutrizionale; - la malnutrizione è associata alla comparsa di disabilità e al deterioramento cognitivo (6). La malnutrizione per difetto e le problematiche relative alla sua insorgenza, prevenzione e recupero sono dunque peculiari dell’età avanzata e in larga misura prevenibili attraverso risposte di sanità pubblica a bassa intensità e spesso agibili senza il ricorso alla medicina clinica e all’ospedalizzazione. Nel tempo, le modificazioni dell’introito alimentare complessivo si rivelano cospicue: secondo la rilevazione NAHNES III effettuata nella popolazione americana, l’intake calorico si riduce da 3000 a 1600 kcal nel maschio tra i 20 e gli 80 anni, nello stesso senso nella femmina, anche se con una minore oscillazione (tra poco più di 2000 a circa 1500 kcal) (7, 8). Ciò denota e conferma che il rischio di malnutrizione, o la franca malnutrizione per difetto, sono tipici dell’età avanzata ma, almeno in larga misura, prevenibili e recuperabili attraverso appropriati interventi di carattere preventivo e/o riabilitativo. Gli effetti della malnutrizione per difetto possono essere quantificati sulla base della perdita di peso verificatasi in un preciso intervallo di tempo: si parla di malnutrizione
L’alimentazione nell’anziano
ogni volta che un soggetto, in particolare un soggetto anziano, perde almeno il 10% del proprio peso entro sei mesi oppure almeno il 5% entro un mese, secondo la formula: P = (peso abituale – peso attuale)/peso abituale x 100. Naturalmente, quanto maggiore e/o più repentina è tale perdita, tanto maggiore risulta il rischio di incorrere negli effetti gravi della denutrizione, fino alla cachessia conclamata per perdite dell’ordine del 30-35%. Anche in termini prognostici, l’importanza della malnutrizione per difetto è rilevante: nell’anziano malnutrito la mortalità a 14 mesi è del 63%, rispetto al 9% del normonutrito. La malnutrizione associata a diminuita assunzione di nutrienti, ovvero la modalità più frequente nei soggetti anziani, si ritrova in percentuali diverse a seconda del contesto di riferimento (9): - nell’1-15% dei pazienti ambulatoriali; - nel 25-60% dei soggetti istituzionalizzati; - nel 35-65% dei pazienti ospedalizzati. L’eterogeneità delle stime nei diversi setting e all’interno dello stesso ambiente di vita può essere attribuita alla molteplicità dei quadri clinici e degli stati evolutivi di malnutrizione, alla disomogeneità delle casistiche, all’eterogeneità di sensibilità, specificità e potere predittivo degli indici di valutazione nutrizionale utilizzati, nonché al contesto sociale di vita. Ovviamente ogni contesto genera malnutrizione con diversa probabilità: l’ospedale è soprattutto un “disvelatore” di malnutrizione generata in altri ambienti (residenze sanitarie, soggetti al proprio domicilio), mentre la struttura di istituzionalizzazione è quasi sempre induttore, diretto o indiretto, di tale situazione. In quest’ultimo contesto, pertanto, la prevalenza della malnutrizione assume anche significato di indicatore di qualità dell’assistenza (10). La tipologia più frequente (11) nel soggetto anziano è la malnutrizione proteico – energetica che si estrinseca secondo un
91
ipotetico percorso peggiorativo (conseguenze dirette o primarie di malnutrizione) che va dalla comparsa di anemia di grado variabile, alla ipoalbuminemia, perdita parziale e/o totale di immunità cellulomediata, scarsa riparazione delle ferite, polmonite da aspirazione, insufficiente forza per camminare, infezioni urinarie ricorrenti, incapacità di sedere in stazione eretta, ulcere da decubito fino all’exitus. L’aumento dell’età media di sopravvivenza della popolazione ha favorito l’interesse di indagini relative alle necessità nutrizionali dell’anziano, ma non ha spiegato del tutto le differenze e le peculiarità proprie di tale fascia di età: ancora oggi, le stime relative ai fabbisogni nutrizionali dell’anziano non sembrano, al momento, generalizzabili. Pur tuttavia, l’Unione Europea ha identificato i bisogni di salute degli anziani come uno degli obiettivi primari del XXI secolo, ed è in tale ottica che si pone l’istanza di garantire un continuo monitoraggio del loro stato nutrizionale e di individuare precocemente i soggetti a rischio di malnutrizione attraverso adeguati strumenti di screening, di diagnosi, di terapia e riabilitazione. La valutazione dello stato nutrizionale in età geriatrica è complessa, in quanto gli intervalli di riferimento “normali” dei più comuni indicatori fanno riferimento a quelli sviluppati per l’età adulta: ciò rende difficoltosa l’interpretazione dei risultati. La valutazione dello stato nutrizionale nell’anziano richiede un’approccio multiparametrico che integra esame obiettivo, anamnesi, misure ed indici antropometrici, indici ematochimici e la valutazione degli apporti dietetici. Nessuna di queste valutazioni, presa singolarmente, può essere considerata sufficiente per identificare uno stato di nutrizione normale o carente, mentre la valutazione di più parametri può identificare situazioni di rischio di vulnerabilità nutrizionale con adeguata sensibilità e specificità. La valutazione dello stato nutrizionale dei soggetti anziani riconosce dunque gli stessi
92
strumenti propri e validi per il resto della popolazione, anche se in taluni casi possono variare i cut-off di riferimento: lo stesso Indice di Massa Corporea assume significato e valore predittivo differente nella popolazione anziana rispetto all’adulta (12). Il ruolo esercitato da carenze nutrizionali, marginali o manifeste, sull’evoluzione dell’invecchiamento può riferirsi a una malnutrizione francamente proteica, con depressione del sistema immunitario, maggiore suscettibilità alle infezioni in genere, ipoproteinemia e mancata guarigione di piaghe da decubito e ulcere da pressione, perdita di massa muscolare che aggrava l’inabilità motoria dell’anziano; oppure possono verificarsi condizioni di malnutrizione da carenza di singoli micronutrienti: una condizione di carenza marginale di vitamina E, B6 e zinco è anch’essa associata ad alterazioni del sistema immunitario; uno stato di malnutrizione per le vitamine del gruppo B è associato ad elevati livelli plasmatici di omocisteina e ad un maggior rischio di malattie cardiovascolari e di ictus ischemico; una carenza del potenziale antiossidante plasmatico totale, evidenziabile nei soggetti con dieta carente in antiossidanti, comporta un maggior rischio di insorgenza di patologie cardiovascolari e di alcune neoplasie; una carenza marginale cronica di vitamine (in particolare beta-carotene, acido ascorbico ed alfa-tocoferolo, Vit. B12) determinerebbe un deterioramento della funzione neurocognitiva; una carenza di folati è collegata a un abbassamento del tono dell’umore. Viceversa l’adeguatezza della dieta, soprattutto una dieta adeguata in CHO, fibra, folati, vitamina C, E e betacarotene, ferro e zinco è associata nell’anziano ad una migliore funzione cognitiva; l’adeguatezza dei consumi alimentari è inversamente associata con tutte le cause di morte; nel loro complesso, diversi studi sono coerenti nell’affermare che l’adeguatezza del pattern alimentare si associa ad un minor rischio di patologie croniche (13-16).
G. Bonaccorsi et al.
Le indicazioni nutrizionali devono essere adeguate al sesso, all’età, alle caratteristiche socio-economiche, alla situazione sociale e/o residenziale in cui si trova il soggetto ed al potenziale rischio di insorgenza di uno stato di malnutrizione. Le indicazioni nutrizionali per l’anziano sano fanno riferimento a quanto definito nei Livelli di Assunzione Raccomandata di Energia e Nutrienti per la popolazione italiana – LARN che sono attualmente in revisione e di prossima pubblicazione; in presenza di patologie vanno seguite le raccomandazioni nutrizionali definite dalle Linee Guida per le specifiche patologie. In ogni caso va sempre effettuata una valutazione del rischio di compromissione dello stato nutrizionale e la eventuale presenza di uno stato di malnutrizione va sempre ricercata utilizzando misure, indici ed indicatori, nonché indici nutrizionali integrati (ad esempio, MUST e/o MNA). La copertura dei fabbisogni va raggiunta primariamente tramite l’indicazione al consumo di alimenti e solo in situazioni particolari ricorrendo all’utilizzazione di alimenti fortificati o supplementi dietetici (17); particolare cura andrà posta alla densità nutrizionale dell’alimentazione, poiché in età geriatrica è maggiore il rischio, rispetto agli adulti, di non raggiungere i livelli di copertura raccomandati in nutrienti, in quanto la quantità di vitamine e di oligoelementi per 1000 kcal risulta più elevata. Le indicazioni per la nutrizione artificiale possono sussistere in età geriatrica, ma vanno definite in base all’applicazione di protocolli specifici. Le raccomandazioni sull’assunzione di nutrienti devono essere trasformate in raccomandazioni sul consumo di classi di alimenti; questo lavoro è stato effettuato nella più recente edizione delle Linee Guida per una Sana Alimentazione (2003) che riporta le indicazioni anche per la popolazione in età geriatrica: tali indicazioni vanno tradotte in messaggi semplici e concreti, finalizzati alla stabile introduzione di tali comportamenti nella
L’alimentazione nell’anziano
quotidianità. Altre linee guida per l’anziano forniscono raccomandazioni mediante l’ausilio di forme grafiche (es. piramide) che hanno il vantaggio di essere facilmente comprensibili dalla popolazione generale e di evidenziare le caratteristiche qualitative dell’alimentazione, ma il grosso limite di essere generiche ed eccessivamente “onnicomprensive”. I nuovi modelli grafici portati avanti negli Stati Uniti (il ritorno al piatto, dopo oltre trent’anni di piramide) potranno probabilmente risolvere questa discrasia tra eccesso di semplificazione vs difficoltà di comprensione e diffusione del messaggio. Fondamentale appare, per stimare l’entità del fenomeno nei diversi contesti, la sorveglianza nutrizionale. La scelta di un metodo di valutazione dello stato nutrizionale all’interno di un progetto di sorveglianza nutrizionale dipende innanzitutto dallo scopo del progetto. Pertanto, la prima domanda da porsi è: “Qual è l’informazione funzionale che voglio ottenere e quali sono gli indicatori nutrizionali più idonei al riguardo?”. Poiché un progetto di sorveglianza nutrizionale deve (o dovrebbe) produrre un miglioramento dello stato nutrizionale di una popolazione, la seconda domanda da porsi è: “Quale tipo di intervento sulla popolazione studiata consentono gli indicatori utilizzati?” (18). D’altro canto il setting d’indagine e di intervento, e quindi le caratteristiche della popolazione anziana inserita nel progetto di sorveglianza, influenza il metodo e gli strumenti di valutazione da utilizzare (9, 19-21). Di seguito facciamo riferimento ad alcune esperienze “agite” sul campo che ci hanno consentito di approfondire, su casistiche toscane, le conoscenze in merito agli strumenti di assessment e management della malnutrizione proteico-energetica negli anziani istituzionalizzati, nonché di meglio descrivere il case-mix esistente all’interno delle strutture residenziali assistenziali.
93
Materiali e metodi Per quanto concerne alla complessità della casistica ospitata nelle RSA toscane, ciò è stato oggetto di una ricerca regionale (“Qualità, equità e sicurezza nelle residenze sanitarie per gli anziani”, promosso dall’Agenzia Regionale di Sanità della Toscana) e di una di più ampio respiro finanziata dal Centro per il Controllo delle Malattie (“Il monitoraggio della qualità dell’assistenza in RSA: validazione di un set integrato e multidimensionale di indicatori quality and equity oriented ad elevata fattibilità di rilevazione e trasferibilità di sistema”, per gli anni 2011-12). Per la descrizione del case-mix abbiamo progettato una scheda ad hoc che considerasse e integrasse i seguenti strumenti già presenti in letteratura o utilizzati routinariamente in altre regioni per la valutazione della complessità assistenziale e dei bisogni complessivi dei soggetti anche in sede di Valutazione Multidimensionale (22). In particolare, gli indicatori e gli strumenti utilizzati sono stati: scala di Barthel per la valutazione dell’autosufficienza fisica, test di Pfeiffer per la valutazione delle funzioni intellettive, gli indicatori per la valutazione cognitivo-comportamentale presenti nella Scheda di Osservazione Intermedia dell’Assistenza (SOSIA) (23), gli indicatori per la valutazione del sensorio e della comunicazione presenti nella Scheda per la Valutazione Multidimensionale dell’Adulto e dell’Anziano (SVAMA), Disease Count per la valutazione della comorbosità (24). In merito alla valutazione della malnutrizione proteico-energetica, abbiamo utilizzato, in due esperienze successive, i seguenti strumenti di screening: - indagine trasversale condotta nella provincia di Firenze “Anziani e dieta: sperimentazione di un diverso approccio al bisogno alimentare e nutrizionale dell’anziano”, già oggetto di pubblicazione (25). In tale indagine, abbiamo impiegato, in modo congiunto
94
e integrato, Mini Nutritional Assessment e Bioimpedenziometria, in modalità convenzionale e vettoriale, affiancando a tali metodiche un questionario anamnestico, il rilievo di parametri antropometrici (peso, altezza, circonferenze del braccio, della vita, dei fianchi e del polpaccio) e alcune indagini ematologiche (emocromo, albumina, transferrina, rame, zinco, selenio) - Survey condotta su più anni nella provincia di Pistoia - Star bene mangiando! Valutazione, gestione e comunicazione del rischio di malnutrizione a tutti gli anziani che vivono nei Comuni della zona di Pistoia della Az. USL 3 – in cui lo strumento di assessment e management impiegato è il Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), e successiva valutazione degli introiti alimentari per tre giorni consecutivi in tutti i soggetti ad alto rischio, nonché la potenziale correzione con una “fortificazione naturale” del pasto attraverso ingredienti ad alta densità energetica e in nutrienti.
Risultati Di seguito riportiamo i risultati specifici delle tre esperienze sopra riportate. Case mix La valutazione è stata condotta su 60 RSA toscane, per una casistica complessiva di 1971 ospiti. Si conferma il dato in merito alla “fragilità” dell’anziano istituzionalizzato in quanto: - il 51% soffre di deterioramento psichico grave; - il 59% di marcata dipendenza fisica; - il 36% è risultato confuso, irritabile o irrequieto; - il 20% soffre di problemi agli organi di senso (vista, udito) e/o non è in grado di comprendere; - il 36% è affetto da tre o più patologie.
G. Bonaccorsi et al.
Valutazione della malnutrizione proteico – energetica Per quanto concerne alle due esperienze condotte nei setting fiorentino e pistoiese, di seguito riportiamo alcuni dati riassuntivi a nostro parere significativi. Nell’esperienza fiorentina, abbiamo analizzato 467 soggetti (359 femmine, 108 maschi). Una parte considerevole del campione presenta un rischio nutrizionale o una evidente malnutrizione proteico energetica, che tende a crescere con l’età e con la condizione di non autosufficienza fisica. Infatti, i punteggi dell’MNA indicano che il 22,5% del campione è malnutrito, il 58,3% a rischio di malnutrizione e solo il 19,2% presenta uno stato nutrizionale buono. La percentuale di soggetti malnutriti passa dal 6,2% nella fascia di età 65-74 anni al 25,8% negli ultraottantaquattrenni, mentre la quota di anziani in buono stato nutrizionale diminuisce dal 27,7% al 18,7%. Inoltre, la percentuale di malnutriti è del 3,1% e 9,3% rispettivamente nelle femmine e nei maschi autosufficienti e del 34,4% e 27,7% nelle femmine e nei maschi non autosufficienti; andamento opposto si ha per la quota di anziani ben nutriti (rispettivamente, 37,5% e 5,3% per le femmine e 55,8% e 7,7% nei maschi). I dati ottenuti dall’MNA presentano una notevole concordanza con dati bioimpedenziometrici, ovvero “leggono” lo stesso fenomeno in maniera univoca. Nell’esperienza pistoiese la possibilità di condurre la sorveglianza su più anni ha permesso di analizzare complessivamente 401 soggetti, molti dei quali rivisti più volte nel corso del periodo oggetto di indagine (2007-2012). Quello che abbiamo registrato nelle valutazioni comparative condotte nei diversi anni è riassumibile come segue: - il recupero di peso corporeo, e il conseguente miglioramento del punteggio BMI, in tale casistica è quantomai difficile e complesso. Nella comparazione riportata in Figura 1 possiamo registrare un miglioramento di alcuni ospiti, ma un peggioramento
L’alimentazione nell’anziano
95
Si rende dunque necessario creare le premesse alla realizzazione compiuta di una sostenibilità alimentare nell’aging, in tutti i contesti di vita, attraverso una “rete” di elementi sanitari, sociali, economici, partendo dalla premessa di trovare un punto di equilibrio tra professionisti, servizi, supporti informali, nel rispetto della compatibilità economica del sistema ma soprattutto dell’efficace risposta dello stesso. Fig. 1 - Variazione di peso di soggetti ad un anno per livello di rischio di malnutrizione secondo MUST (basso, medio, alto). Dati ASL Pistoia, 2011-2012.
di altri. Tra i soggetti ad alto rischio di malnutrizione, ovvero quelli nei confronti dei quali è stato rivolto l’intervento di fortificazione dei pasti, meno frequentemente si registrano perdite di peso importanti (>5% del peso corporeo iniziale). Resta sottinteso che, senza intervento, il quadro generale in termini di malnutrizione sarebbe con notevole probabilità risultata peggiore; - è assolutamente necessario agire preventivamente, ovvero impedire perdite di peso tali da far aumentare il rischio di malnutrizione dei soggetti, attraverso una sorveglianza costante garantita dalla formazione degli operatori delle strutture e alla gestione dell’alimentazione degli anziani con la stessa cura che deve essere dedicata alla terapia.
Conclusioni La strada impervia, ma forse l’unica percorribile, per fare fronte ai tanti aspetti e alle molteplici criticità che la gestione sanitaria e sociale dell’aging richiede è la sostenibilità, nel suo significato più profondo di SUSTAIN – ABILITY, ovvero sostenere “con” abilità (capacità) a fare (proporre, risolvere, attenuare, cambiare, modificare, costruire, ricostruire).
Riassunto L’attuale transizione demografica, con una crescita numerica molto rilevante della quota di anziani nella popolazione generale, apre nuovi quesiti e la necessità di riprogettare alcune risposte che la sanità pubblica è in grado di offrire agli specifici bisogni della fase avanzata e terminale della vita. La gran parte delle ricerche condotte nell’ultimo ventennio ha unanimemente evidenziato come molte patologie tipiche dell’età avanzata riconoscano, tra i determinanti principali, lo stile di vita, inteso come sommatoria di comportamenti individuali. Tra tali fattori, l’alimentazione e la conseguente nutrizione dei singoli anziani e delle comunità geriatriche assume una importanza fondamentale, sia in senso negativo (malnutrizione) che – di contro - proattivo per il mantenimento della salute. Il presente contributo vuole porre in evidenza la necessità che la sanità pubblica si faccia carico dei bisogni nutrizionali dell’anziano in qualunque contesto di vita. A tale proposito, gli strumenti di assessment e management della malnutrizione, in particolare della malnutrizione per difetto, offerti dalla moderna letteratura scientifica costituiscono un supporto agevole per la realizzazione di interventi efficaci e costo-efficaci.
Bibliografia 1. Camera dei Deputati, Rapporto nazionale 2009 sulle condizioni ed il pensiero degli anziani. Disponibile su: http://www.regioni.it/upload/iniziativa111109.pdf (ultimo accesso: 4/11/2012) 2. Millen BE. Preventive nutrition services for aging populations, in: Malnutrition in the elderly. New York: Springer, 1999: 121-32. 3. Lundin H, Sääf M, Strender LE, Mollasaraie HA, Salminen H. Mini nutritional assessment and 10-year mortality in free-living elderly women: a prospective cohort study with 10-year followup.
96
Eur J Clin Nutr 2012; 66(9): 1050-3. 4. Donini LM, de Felice MR, Savina C et al. Predicting the outcome of long-term care by clinical and functional indices: the role of nutritional status. J Nutr Health Aging 2011; 15(7): 586-59. 5. Gariballa SE, Sinclair AJ. Nutrition, ageing and ill health. Br J Nutr 1998; 80(01): 7-23. 6. Gallucci M, Mazzuco S, Ongaro F et al. Body Mass Index, lifestiles, physical performance and cognitive decline: the “Treviso Longeva (TRELONG)” study. J Nutr Health Aging 2012; DOI 10.1007/s12603-012-0397-1. 7. Thomas DR, Ashmen W, Morley JE, Evans WJ. Nutritional management in long-term care: development of a clinical guideline. J Gerontol 2000; 55(12): 725-34. 8. Morley JE. Decreased food intake with aging. J Gerontol 2001; 56A: 81-8. 9. Council of Europe, Committee of expert on nutrition, food and consumer health. Nutrition in care homes and home care. Report and recommendations: from recommendations to action. Strasbourg: Council of Europe Publishing, 2009. 10. Lorini C, Mencacci M, Bonaccorsi G. Qualità dell’assistenza nelle Residenze Sanitarie Assistenziali: revisione di letteratura degli indicatori di struttura, processo ed esito del rischio di malnutrizione per difetto. Ann Ig 2012; 24: 359-68. 11. Ministero della salute. Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione ospedaliera e assistenziale. Disponibile su: http://www.salute.gov.it/ dettaglio/phPrimoPianoNew.jsp?id=302. Ultimo accesso: 4/11/2012. 12. Bahat G, Tufan F, Saka B et al. Which body mass index (BMI) is better in the elderly for functional status? Arch Gerontol Geriatr 2012; 54(1): 78-81. 13. Baker H. Nutrition in the elderly: nutritional aspects of chronic diseases. Geriatrics 2007; 62(9): 21-5. 14. Bartali B, Frongillo EA, Bandinelli S et al. Low nutrient intake is an essential component of frailty in older persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006; 61(6): 589-93. 15. Cesari M, Pahor M, Bartali B, et al. Antioxidants and physical performance in elderly persons: the Invecchiare in Chianti (InCHIANTI) study. Am J Clin Nutr 2004; 79(2): 289-94.
G. Bonaccorsi et al. 16. Toffanello ED, Inelmen EM, Minicuci N et al. Ten-year trends in vitamin intake in free-living healthy elderly people: the risk of subclinical malnutrition. J Nutr Health Aging 2011; 15(2): 99-103. 17. Milne AC, Potter J, Vivanti A, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev 2009; 15(2): CD003288. 18. Elia M, Stratton RJ. Considerations for screening tool selection and role of predictive and concurrent validity. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011; 14: 425-33. 19. Poulia KA, Yannakoulia M, Karageorgou D et al. Evaluation of the efficacy of six nutritional screening tools to predict malnutrition in the elderly. Clin Nutr 2012; 31(3): 378-85. 20. Stratton RJ, King CL, Stroud MA, Jackson AA, Elia M. Malnutrition universal screening tool predicts mortality and length of hospital stay in acutely ill elderly. Br J Nutr 2006; 95: 325-30. 21. Isenring EA, Banks M, Ferguson M, Bauer JD. Beyond malnutrition screening: appropriate methods to guide nutrition care for aged care residents. J Acad Nutr Diet 2012; 112(3): 37681. 22. Ministero della Salute. Progetto Mattoni SSN. Prestazioni residenziali e semiresidenziali. Relazione Finale
(Mattone 12 – Prestazioni residenziali e semiresidenziali). Disponibile su: http:// www.nsis.salute.gov.it/mattoni/documenti/ mds_mattoni_ssn_resid_e_semiresid_v1.0.pdf Ultimo accesso: 4/11/2012. 23. Nebuloni G, Di Giulio P, Gregori D et al. Effects of residents’ care needs classification (and misclassification) in nursing homes: the example of SOSIA classification. Ann Ig 2011; 23(4): 311-7. 24. Di Bari M, Virgillo A, Matteuzzi D et al. Predictive validity of measures of comorbidity in older community dwellers: the Insufficienza Cardiaca negli Anziani Residenti a Dicomano Study. J Am Geriatr Soc 2006; 54(2): 210-6. 25. Santomauro F, Olimpi O, Baggiani L, Comodo N, Mantero S, Bonaccorsi G. Bioelectrical Impedance Vector Analysis and Mini Nutritional Assessment in elderly nursing home residents. J Nutr Health Aging 2011; 15(3): 163-7.
Corrispondenza: Prof. Guglielmo Bonaccorsi, Dipartimento di Sanità Pubblica, Università degli Studi di Firenze, Viale Morgagni 48, 50134 Firenze e-mail:
[email protected]
