IL VOMITO IN ETA’ PEDIATRICA Romualdo Moggio
IL VOMITO Emissione forzata, sempre sgradevole, dalla bocca (e talvolta anche dal naso) del contenuto gastrico, per contrazione violenta del diaframma e dei muscoli addominali, con rilasciamento del cardias Il vomito è spesso preceduto da nausea e da intensa salivazione
IL RIGURGITO Il rigurgito è caratterizzato invece dalla fuoriuscita passiva, non forzata, senza nausea, del contenuto gastrico dalla bocca, in seguito a reflusso gastro‐esofageo per rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (cardias) , per immaturità Il reflusso spesso non si manifesta necessariamente con fuoriuscita di materiale gastrico dalla bocca
IL VOMITO Il vomito, insieme con la deglutizione e con al tosse, fa parte dei cosiddetti “riflessi vitali”. Se una di queste tre funzioni viene a mancare è possibile che il soggetto vada incontro a morte per polmonite da aspirazione, in un periodo di tempo più o meno lungo
IL VOMITO Il vomito è uno degli eventi più frequenti nel bambino o soprattutto “in alcuni bambini” (i cosiddetti “vomitatori”). E’ causa di sofferenza per chi ne è affetto e di grande allarme per i genitori Il vomito è l’espressione clinica di numerose condizioni patologiche, dalle più semplici e benigne a quelle più gravi e più rare
IL VOMITO Il medico deve interpretare bene il sintomo vomito e lo deve fare in tempi rapidi, perché talvolta
il vomito è il primo e/o l’unico segnale di una emergenza !
FISIOLOGIA DEL VOMITO La capacità di vomitare rappresenta probabilmente un riflesso finalisticamente utile per la sopravvivenza dell’individuo poiché permette di espellere in tempi rapidi tossine e altro materiale potenzialmente dannoso dallo stomaco In caso di acidosi metabolica per eliminare radicali acidi ed equilibrare il pH dell’organismo
FISIOLOGIA DEL VOMITO Il CENTRO DEL VOMITO e la ZONA CHEMORECETTIVA possono essere stimolati attraverso varie vie: • nel vomito che deriva da stress psicologico lo stimolo arriva dalla corteccia al sistema limbico fino al centro del vomito • nel vomito che insorge dopo movimenti rotatori lo stimolo parte dai canali semicircolari dell’orecchio interno lungo il nervo vestibolare • i recettori della zona chemocettrice dell’area postrema percepiscono gli stimoli chimici presenti nel torrente ematico (priva di barriera ematoencefalica); su questo meccanismo si basa l’attività di molti farmaci antiemetici • le afferenze vagali dai visceri vanno direttamente al centro del vomito (irritazione gastro‐intestinale) con distensione dei visceri o ritardato svuotamento gastrico
FISIOLOGIA DEL VOMITO Qualunque sia la via di stimolazione del centro del vomito, la cascata delle diverse componenti che porta al vomito è praticamente la stessa: • di solito è preceduto da nausea‐salivazione‐pallore • il vomito inizia con un’inspirazione forzata, cui segue il rilasciamento del fondo dello stomaco e dell’esofago. • poi la respirazione si blocca, la muscolatura addominale e del diaframma si contrae e il contenuto gastrico viene spinto verso l’alto attraverso il cardias e l’esofago che sono rilasciati ed il faringe • dal faringe, essendo la glottide chiusa e le coane bloccate dall’elevazione del velo pendulo, passa nella bocca e quindi all’esterno
IL VOMITO Criteri da adottare per un corretto orientamento: •Eta’: neonato / lattante / bambino •Durata: acuto / abituale / ricorrente •Contenuto : alimentare / biliare •Stato generale: dolore , distensione addominale, altro
IL VOMITO: PRINCIPI GENERALI • Vomito nel neonato : molto spesso patologia seria ( malattia chirurgica o sepsi ) • Vomito biliare : sempre da inviare al chirurgo e/o in ospedale • Vomito abituale del lattante con crescita buona : lascia perdere • Vomito notturno : pensa “al cervello”
IL VOMITO Grande importanza assume da un punto di vista patogenetico la suddivisione tra • VOMITO NON BILIARE • VOMITO BILIARE Il vomito si dice biliare quando la bile viene emessa insieme con il succo gastrico: il colore e la sensazione soggettiva di “amaro” ci guidano nel riconoscimento
IL VOMITO Il vomito è quasi sempre “non biliare” (anche se una piccola quantità di contenuto del tenue può comunque refluire nello stomaco) In caso di ostruzione a livello del tenue, il vomito può rimanere “non biliare” solo se l’ostruzione è a monte della papilla di Vater.
IL VOMITO Il vomito può assumere altre aggettivazioni secondo varie caratteristiche: VOMITO EMATICO (ematemesi), quando è ricco di sangue rosso vivo o nero come la pece VOMITO RIPETUTO (si presenta giornalmente, anche se non a tutti i pasti, per 1 – 2 settimane) VOMITO INCOERCIBILE: intenso, frequente e senza interruzioni VOMITO FECALOIDE: vomito talmente profondo da contenere materiale simile a feci, di colore brunastro e di odore putrefattivo PERICOLO DI VITA!
IL VOMITO Il vomito ripetuto, soprattutto nelle prime età della vita, porta a disidratazione, per perdita di secrezioni gastriche (soprattutto acido cloridrico), per cui si instaura un quadro di alcalosi metabolica con ipopotassiemia, come avviene frequentemente nella stenosi ipertrofica del piloro
IL VOMITO CAUSE INFETTIVE E/O INFIAMMATORIE Le comuni gastroenteriti acute sono una causa comune di vomito nel bambino: esse sono spesso associate a dolori addominali e diarrea Gli agenti eziologici più comuni sono virus (essenzialmente il Rotavirus) e batteri
IL VOMITO CAUSE INFETTIVE E/O INFIAMMATORIE Le sepsi, le infezioni del sistema nervoso centrale, le infezioni delle vie urinarie e la broncopolmonite possono essere accompagnate da vomito (sempre in associazione con i sintomi specifici della patologia di base) La labirintite, le MICI e la pancreatite si associano spesso a vomito
IL VOMITO CAUSE METABOLICO ‐ ENDOCRINOLOGICHE • alterazioni del metabolismo dei carboidrati (es. galattosemia: deficit di galattosio‐1‐fosfato‐uridil‐trasferasi , GALT, o galattokinasi, GALK) • alterazioni del metabolismo degli aminoacidi (es. fenilchetonuria: deficit fenilalanina‐idrossilasi) • malattie lisosomiali (es. mucopolisaccaridosi) • malattie dell’ossidazione degli acidi grassi (es. sindrome da deficit di carnitina) • altre patologie endocrino ‐ metaboliche
IL VOMITO CAUSE METABOLICO ‐ ENDOCRINOLOGICHE Gli errori congeniti del metabolismo, nella maggior parte dei casi, si presentano nell’età del lattante e il vomito si associa ad altri sintomi quali: • • •
acidosi metabolica ipoglicemia iperammoniemia o chetosi La STORIA FAMIGLIARE può essere utile per giungere alla diagnosi
IL VOMITO CAUSE METABOLICO ‐ ENDOCRINOLOGICHE Una condizione particolare (endocrino – matabolica) associata a vomito è il DIABETE MELLITO. Il vomito in questo caso viene a complicare una chetoacidosi acuta, ma può insorgere anche in soggetti che soffrono di diabete da lunghi anni Il vomito può essere legato anche ad una intolleranza / allergia alimentare: soprattutto al latte vaccino (o di soja) e alla malattia celiaca
IL VOMITO CAUSE METABOLICO ‐ ENDOCRINOLOGICHE VOMITO ACETONEMICO: l'Acetone, o più precisamente l'acetonemia, non deve essere intesa come una malattia così misteriosa da creare angoscia nella mamma in quanto è un sintomo, una conseguenza, non una causa, peraltro facilmente risolvibile.
ACETONE E’ la conseguenza di una alterazione transitoria del metabolismo dei lipidi che determina la produzione di corpi chetonici (acetone, acido beta‐idrossibutirrico, acido acetilacetico, acidi aminici), che circolano nel sangue (ma si trovano anche nelle urine) disturbando in vari modi il normale funzionamento corporeo.
ACETONE La crisi acetonemica colpisce più frequentemente i bambini dai 3 ai 10 anni (soprattutto i soggetti più magri) in occasione di varie situazioni frequenti nell’infanzia : febbre elevata e protratta, digiuno prolungato, gastroenterite, stress, ecc. Sintomo caratteristico è l’odore dell’alito che sa di frutta troppo matura
ACETONE In definitiva quando l’organismo incontra difficoltà nel mantenere costante il livello di glicemia, specie a digiuno, a causa del facile esaurimento delle scorte glicidiche, l’energia chimica deve essere prodotta mediante la demolizione di acidi grassi con produzione di corpi chetonici, che si accumulano nel sangue, nelle urine, nei polmoni
ACETONE La TERAPIA si fonda essenzialmente su: • Somministrazione di zuccheri semplici in acqua con una dieta povera di grassi. • Soluzioni glucosate per fleboclisi o anche per clistere • Antiemetici e vitamina B6
IL VOMITO CAUSE NEUROLOGICHE STRUTTURALI: idrocefalo, malformazioni congenite, emorragia intracranica, masse intracraniche (vomito da ipertensione associato a cefalea intensa nelle prima ore del mattino ) INFETTIVE (meningite, encefalite) TOSSICHE (kernicterus, acidosi o altre condizioni di sofferenza cerebrale legate a malattie metaboliche)
IL VOMITO CAUSE NEUROLOGICHE VOMITO CICLICO: si tratta di una patologia particolare da considerare separatamente. Sono di solito di bambini in età scolare con episodi di vomito intervallati da lunghi periodi di benessere. Spesso l’episodio di vomito viene scatenato da fattori emotivi precipitanti. Frequentemente c’è una storia familiare di cefalea o vomiti ciclici (equivalente emicranico). La diagnosi va fatta per esclusione non essendovi accertamenti specifici per questo tipo di vomito
IL VOMITO CAUSE PSICOLOGICHE Si tratta di una evenienza frequente nel bambino, ma non sempre di facile riconoscimento. Esempio classico il vomito mattutino dello scolaro (talora associato a dolori addominali), che scompare nei giorni di vacanza Spesso i bambini usano il vomito per richiamare l’attenzione degli adulti. Anche la “ruminazione”, un evento caratterizzato da reflusso, masticazione e successiva deglutizione può far parte dello stesso quadro. Va considerato infine, soprattutto nell’adolescente, il vomito in corso di bulimia
IL VOMITO BILIARE
Il vomito biliare richiede una immediata e attenta valutazione
IL VOMITO BILIARE Cause di vomito biliare Atresie o stenosi intestinali – Malrotazioni con o senza volvolo Invaginazioni Duplicazioni intestinali Masse che comprimono l’intestino o ostruiscono il lume Ernia inguinale incarcerata Appendicite Aderenze peritoneali
IL VOMITO CON SANGUE Il SANGUE ROSSO VIVO presuppone un sanguinamento esofageo, meno frequentemente gastrico o duodenale. Il COLORE PICEO rivela una permanenza del sangue nello stomaco. Ogni sanguinamento gastrico richiede un trattamento con antiacidi e H2 – inibitori Cause di vomito con sangue Esofagite, gastrite Malattia ulcerosa (gastrica o duodenale) Varici sanguinanti
ATTENZIONE AI FARMACI: FANS , CORTISONICI
DIAGNOSI DI VOMITO Come in altre condizioni pediatriche, per la ricerca della causa che ha portato al vomito, assume grande importanza l'anamnesi, che permette di conoscere le condizioni ambientali, associate al vomito, le caratteristiche del vomito e l'eventuale associazione di segni e sintomi. All'anamnesi fa seguito un completo esame obiettivo Ogni sforzo deve essere fatto per identificare la causa sottostante la nausea e il vomito.
DIAGNOSI DI VOMITO Solo di rado sono necessari esami di laboratorio, come l'emocromo completo, la velocità di sedimentazione, il livello di elettroliti, la creatininemia, la glicemia, gli enzimi epatici, ecc. Altri esami emato‐chimici o strumentali verranno suggeriti dall'orientamento diagnostico successivo del pediatra. Ricordare lo stik urine per la chetonuria
TRATTAMENTO La terapia più efficace per la nausea e il vomito, dipende strettamente dall'identificazione e dalla correggibilità della causa che ne ha determinato l'insorgenza. Nelle forme lievi, legate a situazioni infettive/infiammatorie, la somministrazione di acqua zuccherata, in piccole quantità ripetute, ha spesso ragione del vomito
METOCLOPRAMIDE (Plasil®) La METOCLOPRAMIDE (PLASIL®: 0,15 mg/kg dose,ogni 6‐8 ore) era il prototipo degli antagonisti della dopamina e della serotonina: utile in tutti i tipi di vomito, eccetto quelli da cinetosi e da affezioni labirintiche. Non sono infrequenti nel bambino gli effetti collaterali, di tipo neurologico, specie se il farmaco è dato per via parenterale. Attualmente si usa il DOMPERIDONE (PERIDON®)
GLI ANTISTAMINICI CIPROEPTADINA (Periactin®) compresse 4 mg (adulti: 1 cp 2 volte/die) sciroppo 5 ml=2mg (bambini: 5 ml 2 volte/die)
DIMENIDRINATO (Valontan®, Xamamina®) compresse da 25 mg e 50 mg (1 cp 2 volte/die) Efficaci nel controllare la nausea e il vomito dovuti alla cinetosi e alterazioni dell’orecchio interno
DOMPERIDONE (Peridon®) Sciroppo (1mg/ml): la dose è di 0.25‐0.5mg/Kg da 3‐4 volte al giorno (preferibilmente prima dei pasti). Senza superare la dose massima di 2.4mg/Kg al giorno.
DOMPERIDONE (Peridon®) Recentemente, nell'ambito dell'attività di monitoraggio delle segnalazioni di sospette reazioni a farmaci è emersa una maggiore frequenza di segnalazioni di reazioni avverse a domperidone in età pediatrica relativamente alle supposte della specialità medicinale Peridon Emerge infatti un uso ricorrente del farmaco, con esposizione dei bambini a sovradosaggio del farmaco
DOMPERIDONE (Peridon®) Nel periodo di osservazione 2001‐2007 sono state segnalate 45 reazioni avverse, di queste riguardavano 11 bambini di cui 6 di età inferiore o uguale ai 2 anni I sintomi di un sovradosaggio da domperidone possono essere sonnolenza, disorientamento, e manifestazioni motorie extrapiramidali (es. torcicollo, crisi oculogire, movimenti involontari degli arti).
DOMPERIDONE (Peridon®) SUPPOSTE BAMBINI = 30 mg (Da foglietto illustrativo: per un bambino superiore ai 15 Kg = 1 supposta da 30 mg x due volte al giorno) In realta’ il dosaggio consigliato per le supposte e’ di
1mg/Kg da 3 a 4 volte al dì
DOMPERIDONE (Peridon®) Il DOMPERIDONE (usato soprattutto in Francia, Spagna e Italia) è stato posto recentemente sotto accusa negli USA, in quanto sarebbe responsabile anche di un allungamento del tratto QT (vedi il caso della CISAPRIDE)
PREPARATI VITAMINICI (Biochetasi®) Biochetasi® supposte: tiamina (vit. B1), riboflavina (vit. B2), piridossina (vit. B6) Alla piridossina è attribuibile una azione antivomito INDICAZIONI: acidosi, chetosi, vomito gravidico POSOLOGIA: 1 – 2 supposte al giorno Esiste anche in fiale i.m. e in bustine sosp.orale (Scomparso invece il Cortigen B6®)
ONDANSETRON (Zofran®) L'ONDANSETRON (Zofran®: 0,15 mg/kg per IV in 15 minuti, da somministrare per 3 volte) utilizzato attualmente in concomitanza della terapia con chemioterapici e il GRANISETRON (Kytril®: 0,10 mg/kg per EV in 5 minuti), sono considerati i farmaci antivomito di elezione in alcuni stati (GB) E’ attualmente partito uno studio policentrico italiano che mette a confronto domperidone e ondansetron
DOMANDE AI GENITORI: • Si tratta di vomito o di rigurgiti? Ha vomitato dopo un accesso di tosse? • Quando ha incominciato a vomitare? • Quante volte ha vomitato oggi? • Che cosa ha mangiato nelle ultime 24 ore? • Che cosa ha vomitato? • Il vomito è a getto? (se lattante) SINTOMI ASSOCIATI ‐C'è anche diarrea ? ‐C'è dolore addominale continuo? ‐C'è febbre? Da quanto tempo? ‐Mal di gola o di orecchie? • C'è qualcun altro in famiglia che ha gli stessi sintomi? • Ci sono segni di disidratazione? Quando ha urinato l'ultima volta? • Il bambino sta assumendo farmaci (per esempio aspirina in corso di influenza o varicella)? • Ha subìto traumi al capo o all'addome? • Il bambino appare prostrato oppure in stato confusionale o molto sofferente?
VISITA URGENTE SE: • Il bambino ha meno di 3 mesi e ha vomitato due o più volte. • Il bambino non urina da più di 12 ore (8 ore se ha meno di 1 anno) e ha la bocca asciutta o piange senza lacrime. • C'è sangue nel vomito in quantità significativa o in due episodi consecutivi. • C'è dolore addominale (o pianto prolungato se il bambino è piccolo) che duri da più di 2 ore. • Ci sono stati 3 o più episodi di vomito liquido e frequenti scariche di diarrea acquosa. • Iil bambino è in stato letargico o confusionale. • Ha avuto un trauma cranico o addominale nei giorni precedenti . • Si sospettano ostruzioni da corpo estraneo o avvelenamenti da ingestione di sostanze tossiche.
CONSIGLI TELEFONICI: • • •
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Attendere se il bambino ha vomitato meno di 3 volte e/o la sintomatologia tende a migliorare spontaneamente. Eliminare i cibi solidi. Far bere a piccoli sorsi liquidi chiari, freddi (acqua, succhiare cubetti di ghiaccio, camomilla): un cucchiaino per volta ogni 10 minuti, poi raddoppiare la quantità ogni ora. Evitare il latte e le spremute d'arancia Dopo 8 ore dall'ultimo episodio di vomito si possono reintrodurre cibi leggeri: biscotti secchi, crackers, minestre semplici o riso, patate lesse; per il lattante invece creme di cereali e banana schiacciata. Per i bambini più piccoli si possono usare soluzioni saline reidratanti e continuare l'allattamento limitando la quantità di latte assunto. Se il bambino vomita nel frattempo, tenerlo a digiuno per un'ora e poi ricominciare come sopra. Somministrare domperidone in supposte se il vomito riprende: ½ supposta per 10‐12 kg di peso, una intera sui 20 kg. Evitare i farmaci per bocca, perché potrebbero aggravare il vomito. Se c'è febbre utilizzare paracetamolo in supposte.
ATTENZIONE A: • Non somministrare eccessive quantità di liquidi in una volta sola (anche se il bambino ha sete). • Non sforzare il bambino a bere o a mangiare se non se la sente. • La quantità di cibo o liquidi vomitati non è indice di gravità, ma dipende dalla quantità di cibo o liquidi introdotta.
NOTE E COMMENTI: Il vomito può essere associato a molteplici patologie: la maggior parte degli episodi è provocata da gastroenteriti virali ed è spesso associata a diarrea. Altre cause possono essere infezioni (anche otiti e faringiti), l'assunzione di cibi di difficile digestione, intossicazioni alimentari (stafilococco enterotossico), da farmaci (eritromicina, ferro, nitrofurantoina…), da sostanze chimiche (ingestione accidentale) Nel lattante, sotto i 3 mesi, più episodi di vomito, specie se a getto devono far sospettare la stenosi ipertofica del piloro Sospettare, sebbene molto rara, la S. di Reye
NOTE E COMMENTI: La contrazione della diuresi e l'assenza di lacrime sono segni di disidratazione Può essere sintomo di esofagite, più raramente, ulcera peptica Un dolore addominale costante richiama la diagnosi di appendicite; se periodico, ogni 20‐30 minuti può essere imputabile a ostruzione gastro ‐ intestinale L'associazione di sintomatologia neurologica deve far pensare a meningite, encefalite, epatopatia Ematoma subdurale come conseguenza di trauma cranico; lacerazioni addominali, pancreatite come effetto di trauma addominale
