AUTORE: D.SSA PATRIZIA LENASSI Psicologa - Psicoterapeuta
TITOLO ARTICOLO MONOGRAFICO: “ IL
DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ: MODELLI
TEORICI A CONFRONTO”
DATA: 21.02.2004
INDICE 1. IL DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA'
NELL'EVOLUZIONE
TEORICA STORICA
2. L'INQUADRAMENTO PSICHIATRICO CONTEMPORANEO DEL DBP . 3. FATTORI EZIOPATOGENETICI E DI COMORBIDITA’DEL DBP 4. MODELLI TEORICI INTRAPSICHICI ED INDIVIDUALI
• • •
APPROCCI PSICODINAMICI APPROCCI COGNITIVICOMPORTAMENTALI APPROCCI COGNITIVI
5. MODELLI TEORICI RELAZIONALI
•
DELL’ATTACCAMENTO TEORIE PSICOLOGIA DEL SÉ
6. MODELLI TEORICI COMPLESSI
•
APPROCCI SISTEMICI E RELAZIONALI
7. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
E
IL DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA'
NELL'EVOLUZIONE
TEORICA STORICA
Il Disturbo Borderline di Personalità (DBP), nell'accezione categoriale nosografica-psichiatrica, risulta rappresentare, secondo il mondo scientifico, un'entità diagnostica, tra le più complesse e controverse; caratteristiche, quali la "variabilità", in relazione al decorso temporale clinico ed agli esiti trattamentali delle manifestazioni sintomatologiche e l'"eterogeneità", in relazione alla multidimensionalità delle medesime manifestazioni, sono indicate come patognomoniche del DBP (Fiore D. et al. '03) (Fig.1). FIGURA 1
Conversazione “supervisoria” immaginaria (Beck A. et al.,93 pp 178).
Perché stai avendo difficoltà con il Signor Shultz?
S
T
perché è un borderline.
T
T= Terapeuta S= Supervisore Perché mi dà un sacco di problemi.
Perché pensi che sia un borderline?
T
S
S
S
S
Di derivazione etimologica inglese1, il DBP sembra avvia avuto, storicamente, la funzione di colmare il "vuoto" implicito nella drastica differenza, suggerita dalle definizioni di nevrosi e psicosi, oltre a quella di ripristinare, tra le patologie stesse, un senso clinico di un continuum. Stime epidemiologiche internazionali, indicano frequenze della patologia incluse tra il range del 10-14% della popolazione generale; percentuali inferiori (3%) risulterebbero da fonti nazionali. Con differenze di genere pari a 2-3 volte maggiori, a favore del sex femminile rispetto all'altro sex. Significativa inoltre sembrerebbe l'incidenza, in ambito economico sanitario, del relativi costi trattamentali: un numero di ospedalizzazioni psichiatriche, terapie psicofarmacologiche e durata del periodo di cura, considerato rilevante, rispetto alle altre categorie psichiatriche dell'Asse II del DSM-IV (Zanarini MC, '01). La psicopatologia borderline è stata alternativamente e storicamente descritta come una sindrome, uno stato, una condizione o come una forma di organizzazione del carattere (Racalbuto A.'89) (Fig.2). FIGURA 2
Definizioni cliniche storiche d’inquadramento diagnostico Clark, (1919),
Reich, W. (1925),
nevrosi borderline”
carattere impulsivo”
Kasanin, (1933),
schizofrenia atipica”
Stern A. ('1938)
quadro psicopatologico specifico
con elementi sia nevrotici che psicotici.
(Hoch e Polatin, (1949) schizofrenia pseudonevrotica”), Knight (1953)
Zetzel E.R., (1971)
debolezza dell’Io
Stati borderline/personalità borderline/ personalità confusa (distinzioni)
Akiskal, (1981). “
1
Border = Confine, Limite
disturbo subaffettivo”
L'INQUADRAMENTO PSICHIATRICO CONTEMPORANEO DEL DBP . Il DBP, viene descritto dall'APA - American Psychiatric Associatio (DSM-IV, Asse II, "Gruppo B") come «una modalità
pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’umore e una marcata impulsività, comparse nella prima età adulta e presenti in vari contesti…». Almeno cinque tra i (9) criteri diagnostici elencati, devono risultare con segno affermativo, al fine di conclamare clinicamente la presenza del
DBP (Tab. 1).
Tabella 1
Criteri Diagnostici del DSM-IV
1. sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono. Nota Non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel criterio 5.
2. un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione. 3. alterazione dell’identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili. 4. impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto (quali spendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate). Nota Non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel criterio 5.
5. ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari, o comportamento automutilante. 6. instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell’umore (per es., episodica intensa disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore, e soltanto raramente più di pochi giorni.
7. sentimenti cronici di vuoto. 8. rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia (per es., frequenti accessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici).
9. ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress.
Gli esiti di ulteriori test di valutazione psicologica risultano essere considerati come ulteriori indizi clinici correlati al DBP; quali: −
risultati positivi nei test strutturati come il WAIS uniti a scarsi risultati o indicazioni del disturbo del pensiero nei test proiettivi
−
elevazione delle scale MMPI (2,4,6,7,8) sia del "nevrotico" che delle "psicotico" o indicazioni di un'insolita ampia serie di problemi. (Beck A.T. et al.'93).
Classificazioni diagnostiche operate, da autori diversi, nel corso degli ultimi 30 anni, sono state finalizzate al tentativo di delineare, circoscrivere un quadro diagnostico con inclusione di quelle che sono considerate, secondo l'opinione scientifica generale, le principali caratteristiche cliniche strutturali, funzionali, difensive ecc., del BPD (Tab.2).
Tabella 2
1.
Classificazioni diagnostiche storiche del DBP
Blum H.
Kernberg 0.
Zanarini MC et al.
Grinker et al. ('68)
('72)
('75)
('90)
in Gabbard, G.O. ('94)
Angoscia
di
frammentazione 2.
1. 2.
talvolta cronica 3.
Crisi acute di panico o di
5.
il
processo
Meccanismi
di
4.
Perdita del senso di sé Fragile autostima
3.
tentativi di suicidio a fini manipolatori
4.
6.
Distorsioni del carattere
7.
Agiti paradeliquenziali
8.
Sintomi
essere
Dispersione dell’Identità,
e
pensiero dicotomico.
abbandonati,
inghiottiti (engfulment) annientati
(annihilation) 5.
6.
regressioni
7.
difficoltà
controtransfert
pseudochizofrenia
a.
versante psicotico
comportamento
inappropriato
non
b. problemi con l'esame di realtà e il senso di identità c.
comportamento
apertamente espressa 2.
negativo
e
rabbia
nucleo della sindrome borderline
a. affettività negativa e pervasiva
b. volubile cinvolgimento con gli altri c. rabbia agita
severità/titolarità
terapia
di
pensiero, 9.
di
d. inconsistente identità del Sé
(entitlement)
bizzarri
primari
preoccupazione
1.
adattivo
auto-mutilazione
Patologia delle relazioni
non integrazione del Sé,
quasi-
2.
oggettuali interiorizzate. 5.
pensiero
psicotico
difesa
prevalentemente Kleniani
Stati depressivi
(processi
cognitive
primario. 3.
immanente
carastrofe 4.
Funzioni secondo
Ansietà sorda diffusa,
1.
Debolezza egoica
della di
3.
gruppo "come-se"
a. tendenza ad imitare l'identità degli altri b. anaffettività c. comportamento più adattivo d.
relazioni
carenti
in
spontaneità
e
genuinità
Episodici abusi di alcol
4.
o di stupefanti
versante nevrotico
a. depressione analitica b. ansia
c. aspetti nevrotici e narcisistici
Ricerche recenti, sulla classificazione (dimensioni, categorie o prototipi) dei Disturbi di Personalità hanno sostenuto a favore del DBP, l'ipotesi categoriale (Tab.3)
Tabella 3
Sanislow
et al. ('99)
Clarkin
et al.('93);
Classificazioni categoriali del DBP
•
vuto); • • •
Disregolazione comportamentale (impulsività, comportamenti suicidari, atti autolesionistici) Disregolazione affettiva (instabilità affettiva, rabbia, paura di abbandono) Disturbo dell'identità:
− −
et al. ('00)
Wilkinson-Ryan
Disturbi delle relazioni (instabilità relazionale, identità disturbata, sentimento cronico di
− − •
tendenza a definirsi in termini di singolo ruolo o causa; la presenza di stati di incoerenza spaventata (senso soggettivo di mancanza di coerenza); l'oggettiva incoerenza di pensiero, sentimento e comportamento; la carenza di impegno.
Eventuali pregressi abusi sex
FATTORI EZIOPATOGENETICI E DI COMORBIDITA’DEL DBP Complessi, variegati e via via sempre più dettagliati, appaiono gli itinerari eziopatogenetici “tracciati”, nell’ambito degli approfondimenti clinici, dedicati allo studio del BPD. Studi biologici recenti (Bogod E '03), hanno sostenuto l'ipotesi della presenza nei soggetti con BPD di differenze neuroanatomiche, riferite alle strutture del sistema limbico ("centro emozionale" per eccellenza) cerebrale e specificatamente dell'ippocampo (-16%) e dell'amigdala (-7,5%), rispetto al controllo (soggetti con storia psichiatrica negativa). Altri (Soloff P. et al., in Bogod '03) hanno considerato, come clinicamente significativa, la riduzione della potenza dell'attività cerebrale nella corteccia prefrontale nei casi con DBP 2, rispetto al controllo. Le condizioni psicopatologiche di comorbidità fra Disturbo Borderline di Personalità e altri disturbi psichiatrici risultano con un'incidenza elevata. Frequenti i problemi associati riferiti ai:
•
disturbi d'ansia generalizzati, attacchi di panico, disturbo ossessivo compulsivo, disturbi somatoformi, stati di fuga psicogena, depressione maggiore, disturbo bipolare, disturbo schizoaffettivo, psicosi reattiva breve o altri disturbi di personalità (Millon T. '81).
E specificatamente, sono state convalidate, le seguenti ipotesi cliniche: −
la condivisione da parte del BPD e della Depressione della stessa base eziologica dei fattori biofisiologici e ambientali (Gold, L.J. et al.'93);
−
una sovrapposizione significativa (compresa tra il 40% ed il 60%), tra il DBP ed il disturbo affettivo maggiore in pazienti ambulatoriali ed ospedalizzati. (Gunderson, J.G. et al. '85).
−
l'efficacia terapeutica dei trattamenti indicati per i disturbi dello Spettro Bipolare. (Deltito J. et al. '01)
−
interessanti parentele "cliniche" con lo spettro dei Disturbi del Controllo degli impulsi (Paris J. et al. '97; White CN et al '03).
−
correlazioni con il disturbo post-traumatico da stress (Bramsen I., '00),
−
esclusione di un collegamento del BPD con il Disturbo Schizofrenico
−
ed "attenuazione" della significatività del legame con il disturbo della Depressione maggiore (White CN et al '03),
8-10% approssimativamente i casi di gesti suicidari con esito positivo. Tra le più comuni forme di comportamenti automutilanti , risultano esserne elencate le seguenti:
•
prodursi tagli (80%), contusioni (24%), bruciature (20%), sbattere la testa (15%), o pungersi(7%) (Gunderson, G. J. et al. '03).
Storie di disfunzionalità familiare risultano essere collegate al DBP:
•
Storie familiari con separazioni, perdite patite dai soggetti con DBP, prima dei 18 a. di età (Zanarini MC et al. '89) e/o con ricordi di entrambi i genitori come “trascuranti” (Frank, H. et al. 1981, Ludolph et al. 90)
•
Storie d'abuso con il coinvolgimento dei familiari (padri, seguiti dai fratelli o sorelle e infine dalle madri) o(Bryer et al. '87).
2
Dato ottenuto attraverso la misurazione con la PET (Tomografia ad Emissione di Positroni) dei livelli di glucosio, che risultano essere connessi all'attività
serotoninergica
In tab. 4 la descrizione, degli esiti degli studi sui fattori predittori e di rischio collegati al DBP.
TABELLA 4
Atlas, J.A.,('95')
Stone, M.H,('90)
Gowe, J.R. et al, 1998
et al..
Herman, J.L. et al, ('89)
ABUSO INFANTILE Tipo
•
sessuale
•
(dati approssimativi)
verbale
•
(72% )
(21% ,26%)
fisico
(15%, 46% )
('93)
Perry JC et al.
SFERA FAMILIARE •
trascuratezza fisica ed emotiva;
•
psicopatologia dei genitori;
•
·separazione dalle figure tutoriali;
•
mancanza di rapporti protettivi e fidati;
•
essere stati testimoni di violenza;
•
capacità di dissociazione;
•
emperamento non invulnerabile;
•
ambiente familiare caotico;
•
comportamento inappropriato
genitoriale
fortemente
MODELLO BIO-PSICO-SOCIALE Paris J. et al.('94)
•
fattori biologici (legati
ereditario
•
all’aspetto
fattori psicologici legati
del
ad
• esperienze
traumatiche o a stili abnormi
temperamento o a
di
specifiche
comunicazione
disfunzioni
accudimento
della famiglia)
e
all’interno
fattori sociali (legati all’anomia, cioè alla disgregazione tradizionali, società
contemporanee
dei
valori
tipica
delle
occidentali
('97)
SEX, ABUSI et al.
Zanarini MC
neuropsicologiche),
• •
abuso sessuale da parte di un maschio non accudente,
•
diniego emozionale da parte del datore di cure maschio
•
ed un trattamento inconsistente operato da una figura di accudimento femminile.
('01)
Zanarini MC et al.
•
Età ≥26 a.
•
Storia di psicosi
et al. ('02)
STORIA PSICHIATRICA E DI ABUSI
•
Comportamento automutilante e tentativi suicidari
•
Abusi sex infantili
•
Storia adulta di aggressioni fisiche e/o sex
ETÀ, Skodol AE
E FAMIGLIA
sesso femminile,
ETÀ,
•
GRAVITÀ SINTOMATOLOGICA, USO SOST. E COMORBIDITÀ
precoce età al primo contatto psichiatrico,
•
cronicità dei sintomi,
•
affettività instabile,
•
aggressione,
•
uso di sostanze
•
ed aumentata comorbidità
et al. ('03)
DIFFERENZE CLINICHE DI GENERE Johnson DM
Zanarini MC
FATTORI PREDITTORI E DI RISCHIO
Maschi:
uso di sostanza
Femmine
•
•
•
disturbi paranoide, passivo-aggressivo,
•
disturbo post traumatico di stress
narcisistico,
•
disturbi del comportamento alimentare
personalità
antisociale,
sadico
di
storia adulte di abuso fisico e sex
MODELLI TEORICI INTRAPSICHICI ED INDIVIDUALI APPROCCI PSICODINAMICI La personalità borderline, secondo gli approcci psicodinamici, risulterebbe possedere, pur presentando caratteristiche comuni sia ai quadri psicotici che nevrotici, un'organizzazione strutturale specifica. In particolare , alla personalità verrebbero correlate le seguenti caratteristiche:
•
Un Io debole (“ego weakness”), inefficiente, vulnerabile, deficitario con la tendenza ad un funzionamento secondo le modalità del processo primario e all'esercizio di meccanismi difensivi prevalentemente primitivi. (Kenberg 0. '75)
•
Una perdita del senso di realtà ma non dell'esame della realtà come avviene nelle psicosi (Frosch J ’70)
•
Una struttura superegoica “ipotrofica”
•
Acting-out e/o comportamenti autolesivi finalizzati al recupero del senso di realtà e del senso del sé (Collum ’72).
•
Eventuale alterazione dei processi cognitivi collegata alla tendenza riferita alla riattivazione delle relazioni oggettuali patologiche arcaiche unitamente dei derivati pulsionali primitivi patologici.
•
Assenza di un’area egoica “creativa” (Fast ’75), in cui trovare investimenti del sé in “performance” o attività professionali “che consentano qualcosa di più che mere soddisfazioni narcisistiche (Racalbuto A. ’89)(Tab.5).
Tabella 5 Principali processi sottesi all’esercizio dei meccanismi difensivi tipici del DBP
Proiezione Identificazione
L'eccesso di impulsi aggressivi (potere distruttivo dell'istinto di morte nell'accezione Kleiniana) favorirebbe nel soggetto la tendenza a proiettare nell'altro la propria distruttività (narcisismo distruttivo). Dall'identificazione proiettiva esercitata, deriverebbe un'immagine terrifica dell'altro
proiettiva, Scissione
(Deficit di integrazione di rappresentazioni di segno opposto)
Per proteggere la relazione, dagli impulsi aggressivi, il soggetto ricorrerebbe alla scissione; la rappresentazione del soggetto verrebbe scissa:
•
in rappresentazioni totalmente buone idealizzate e totalmente cattive con una complementare scissione delle
rappresentazioni di sé
Tuttavia, l’immagine di Sé e dell’Oggetto, sarebbero sufficientemente differenziate.
Di fronte alle angosce di frammentazione l’io si deformerebbe senza “andare in pezzi”, rapportandosi al mondo (interno ed esterno) come se in esso vi fossero due settori (mantenuti però scissi): uno adattivo ed uno analitico. (Racalbuto A. ’89) Acting-out
Tramite l’acting out avviene la scarica pulsionale, ma contemporaneamente, si costituisce la formazione di un tratto di carattere difensivo contro gli impulsi stessi (e gli eventuali affetti ad esso collegati),
Diniego
L’esperienza affettiva penosa, verrebbe soppressa sia come contenuto che come dato di realtà; ciò consentirebbe un'omeostasi narcisistica. Tale meccanismo difensivo risulterebbe poi essere rivolto nei confronti della separatezza e delle differenze (anche quelle sessuali).
A differenza dello psicotico, il borderline non “denegherebbe la realtà intera, ma solo una parte di essa, quella frustrante” Idealizzazione primaria Onnipotenza
Il soggetto avrà la tendenza ad evitare l'ambivalenza nei confronti dell'oggetto con l’elusione dei sentimenti negativi ed ostili e la sopravalutazione nell'oggetto idealizzato del suo bisogno stesso di perfezione E tenderà a sviluppare la convinzione che il proprio pensiero o le proprie fantasie possano mutare, causare o influenzare la realtà esterna e svalutazione.
Un collegamento con una alterazione a carico dei processi evolutivi riferiti alla fase Mahleriana
della separazione-
individuazione, in particolare "alla sottofase del riavvicinamento" , sarebbe stato evidenziato nella personalità borderline (Tab.6)
Tabella 6
si protrae per le prime settimane di vita del neonato e descrive quello è il funzionamento iniziale del bambino, cioè quello normale
Fase
“autistica”
Fasi evolutive di Mahler M. ('71)
di un sistema apparentemente chiuso.
“fase
simbiotica normale”.
Verso le quattro settimane di vita, si verificherebbe una sorta di cambiamento dovuto alla maturazione fisiologica, in cui ci sarebbe una maggiore sensibilità del neonato verso gli stimoli provenienti dall’esterno.
Questo aumento di reattività causerebbe una sorta di consapevolezza confusa della madre come oggetto esterno. Dall’ottica del bambino non ci sarebbe una netta differenziazione dalla madre. Entrambi andrebbero a comporre l’unità simbiotica ovvero il bambino si comporterebbe come se egli stesso e la madre fossero un sistema specifico e onnipotente.
Sarebbe una fase pre-oggettuale, in cui l’altro viene percepito con più sensibilità ma sempre come un oggetto non separato.
È una fase delicata che apre il bambino verso il mondo degli oggetti, verso un senso di sé e degli altri più maturo. Appartengono a questo periodo quattro sotto-fasi:
Fase della
separazione e di individuazione
•
"differenziazione”.
L’Io inizierebbe a discriminare tra sé e l’oggetto materno ed anche l’altro rispetto alla madre. •
“sperimentazione” il bambino comincia a sperimentarsi, appunto, come autonomo, come maggiormente differenziato, come separato. Sarebbe a questo punto, che comincia veramente ciò che può essere definito “nascita psicologica”, cioè la nascita dell’Io e del soggetto che comincia ad individuarsi e a separarsi e quindi che nasce nella sua individualità.
•
“riavvicinamento”.
il bambino sembra che si attacchi nuovamente al proprio oggetto materno, come se si fosse spaventato, come se si fosse reso conto che se ne sta andando e che potrebbe perdere la madre, la sua attenzione, il suo affetto.
Questo accade fino a quando, in qualche modo, il bambino realizza quella che è definita la costanza dell’oggetto: la
madre, come oggetto “mentale”, si costituirebbe e si stabilizzerebbe saldamente nel soggetto come elemento che ha una sua costanza di presenza e che sulla base del quale il bambino, con maggior sicurezza, potrà rimettere in atto i suoi movimenti di distacco, di separazione, di sperimentazione, di esplorazione, ecc., del mondo.
La personalità borderline, inoltre, risulterebbe possedere debole identità di base con la continua paura della perdita e della separazione, con intolleranza verso qualsiasi forma di “sofferenza personale” ed eventuali vissuti di depersonalizzazione e di derealizzazione (Tab.7).
Tabella 7 Descrizioni "metaforiche" dell’identità del DBP Kenberg ’67
vulnerabilità dell’identità dell’io”,;
Frosch ’70
identità introvabile e smembrata”
Fast ’75;
identità molteplice e pericolosamente cangiante e sbiadita”,
Seals ’86
“identità multipla”,
Garza-Guerrero ‘88
“identità capricciosa”
Racalbuto A. ‘89
“identità diffusa”
APPROCCI COGNITIVI-COMPORTAMENTALI Secondo
l'approccio
cognitivo-comportamentale,
il
nucleo
della
patologia
borderline
risulterebbe
essere
rappresentato dalla compresenza e concatenazione di tre assunti fondamentali su sé e sul mondo. (Tab.8).
Tabella 8
Convinzioni disfunzionali del DBP
1
il mondo è pericoloso e malevolo, discendono paure e fobie ma anche disposizioni alla collera immotivata e intensa.
2
essere particolarmente fragile e vulnerabile, incapacità di impegnarsi in progetti coerenti di vita nonché intense reazioni emotive all’abbandono nelle relazioni interpersonali
3
essere intrinsecamente inaccettabile e quindi destinato all’abbandono. emozioni di vuoto e comportamenti autolesivi
In relazione alla presenza di distorsioni cognitive, i soggetti con DBP, avrebbero evidenziato la tendenza a valutare le esperienze in termini di categorie ("pensiero dicotomico") che si escludono reciprocamente (ad es. buono o cattivo, successo o fallimento, falso o degno di fiducia) piuttosto che considerare le esperienze come classificabili in ordini sequenziali. Tali valutazioni estreme delle situazioni favorirebbero l'esercizio di reazioni emotive estreme e di azioni estreme (Beck At et al. '93) Il debole ed instabile senso di identità, identificato nella patologia borderline, si manifesterebbe attraverso sentimenti di confusione rispetto ad obiettivi e priorità con conseguenti difficoltà di mantenimento di impegni esistenziali aventi obiettivi a lungo termine. Favorevole sarebbe la tendenza allo sviluppo di sensi di sé inefficaci, con riduzione delle spinte motivazionali, di perseverazione, di tolleranza dell'ambiguità, all'azione (Millon T '81). La personalità borderline avrebbe poi consolidato, specifici Schemi mentali "maladattivi" (Tab.9).
Tabella 9
Principali Schemi Maladattivi del DBP.
Abbandono/perdita non amabilità dipendenza sottomissione sfiducia insufficiente autodisciplina paura di perdere il contatto emotivo colpa punizione deprivazione emotiva
•
resterò solo
•
nessuno mi amerà
•
non posso farcela da solo
•
devo sottomettere i miei voleri ai desideri degli altri
•
devo difendermi
•
non riesco a controllarmi
•
devo controllare le mie emozioni
•
sono una persona cattiva
•
non c'è nessuno che si prenda cura di me
Alcune indicazioni comportamentali, in relazione alla tipo di manifestazioni sintomatologiche presentate, alle modalità di sviluppo e mantenimento delle relazioni interpersonali evidenziate nel corso della storia esistenziale , al tipo di rapporto
transferale esercitato nei confronti delle figure terapeutiche consultate, potrebbero essere considerate di supporto nell'ambito dell'assessment psicodiagnostica. (Tab.10).
Tabella 10
Possibili Indicazioni del Disturbo Borderline di Personalità
Nel presentare problemi o
sintomi: interpersonali
In Terapia
Nelle relazioni
(Beck AT et al., '93 pp181)
•
Una serie di problemi e sintomi che possono cambiare di settimana in settimana
•
Sintomi insoliti
•
Marcate reazioni emotive che sono sproporzionate alla situazione
•
Comportamento autopunitivo o autodistruttivo
•
Comportamento impulsivo, scarsamente pianificato che viene riconosciuto dopo come sciocco, avventato, controproducente
•
Brevi periodi di sintomi psicotici che rientrano nei criteri del DSM per psicosi reattive brevi
•
Confusione riguardo mete, priorità sentimenti, orientamento sex, ecc.
•
Sensazioni di vuoto o d'inutilità, localizzate nel plesso solare
•
Mancanza di relazioni intime stabili, forse mascherate da reazioni stabili non intime o da relazioni che sono stabili finchè non si raggiunge un'intimità completa.
•
Tendenza o a idealizzare o a denigrare gli altri, passando bruscamente dall'idealizzazione alla denigrazione.
•
Tendenza a confondere l'intimità con la sessualità
•
Frequenti crisi, chiamate telefoniche al terapeuta, o richieste di trattamento speciale nel fissare le sedute, prendere gli accordi finali ecc.
•
Estremi o frequenti malintesi riguardo alle affermazioni del terapeuta, alle intenzioni o sentimenti
•
Insolite forti reazioni alle variazioni degli orari di seduta, della stanza, delle vacanze o della conclusione della terapia
•
Scarsa tolleranza allo sguardo diretto, del contatto fisico della stretta vicinanza
•
Ambivalenza insolitamente forte su molte questioni
•
Paura del cambiamento o resistenza insolitamente forte al cambiamento
APPROCCI COGNITIVI Ricerche di matrice cognitiva, (Modello della Cognitive Analytic Therapy - CAT -), risultano, essere in accordo con l'potesi "psicanalitica" dell'alternanza nel DBP di rappresentazioni di ruolo non integrate, nei termini di un'instabilità delle immagini di sé e delle relazioni interpersonali, tuttavia elaborano il medesimo concetto all'interno di una prospettiva a favore della presenza di dissociazioni parziali dei ruoli reciproci e degli stati mentali. (Ryle in Dimaggio et al. '03) . Il termine reciproco indica che l'individuo si rappresenta le relazioni in termini bipolari (ad es. idare/ricevere aiuto, persecutore/vittima) e il sé può oscillare dall'uno o dall'altro dei ruoli rappresentati. Un ruolo reciproco definisce, insieme con le emozioni dominanti, uno stato mentale. Normalmente le transizioni tra i ruoli relazionali reciproci avvengono in modo coerente al variare delle relazioni grazie a metaprocedure che connettono le rappresentazioni di ruolo agli eventi di vita. Nel DBP, la suddetta dissociazione non sarebbe legata all'uso di difese primitive ma al fatto che esperienze reali traumatiche di maltrattamento o di abuso, interazioni caotiche avrebbero danneggiato il repertorio di ruoli e le procedure (tridimensionali )di transizione. Specificatamente l' ambiente invalidante sarebbe correlato a figure care-givers, le quali non insegnerebbero: •
a distinguere e modulare l’attivazione emotiva;
•
a tollerare il disagio;
•
a confidare nella propria risposta emozionale.
•
sarebbero invece attive nell’insegnare ad invalidare l’esperienza soggettiva; a cercare nell’ambiente gli “indizi” sul modo di comportarsi e su cosa provare.
Queste variabili apprese riassunte nel concetto di "invalidazione dell’esperienza emotiva" risulterebbero indurre nel soggetto futuro borderline, la destituzione di significato e di valore delle emozioni auto ed etero-percepite. (Tab.11).
Tabella 11 Il Deficit d'integrazione, secondo l'approccio cognitivo Livelli
Deficit di integrazione propriamente detto
Deficit di regolazione emotiva
(Dimaggio et al. '03) I
•
Restringimento
,
impoverimento
•
repertorio dei ruoli
(Lineam '93) Alterazione processi di
•
temperamentale emotiva
mentale
con reazioni intense e
sul
con
corpo
azione o
rapide anche a minimi
sull'ambiente II
•
Alterazione delle metaprocedure che
•
Fallimento e/o
di
un
in corso
comportamento
nel
volontaria regolare
cosciente III
•
stimoli emotivi
inibizione
regolano le transizioni di ruolo e in
sintonia con l'andamento delle relazioni
Compromissione autoriflessive
delle
legate
al
capacità pensiero
•
Vulnerabilità gentetica e
regolazione dello stato
Alterata
imposizione
l'attenzione capacità
di
•
Incapacità, attivata
una
volta
l'emozione,
a
compiere le operazioni necessarie riduzione
per
e
la
sua
per
ripristinare la condizione emotiva di partenza
metarappresentazione
consapevole sulle diverse procedure di ruolo ed alla coerenza della condotta e della continuità del senso di sé
I deficit di metarappresentazione (del sè, degli stati mentali, della realtà) si manifestano con una cronica debolezza delle prestazioni, estesa in molteplici aree dell'attività mentale e che, al pari di un deficit organico di competenza, può compromettere il buon funzionamento nella maggior parte dei contesti di vita.
Tuttavia nella disorganizzazione personologica, è possibile delineare, in modo ricorsivo, i confini, le punteggiature di stati e cicli interpersonali considerati tipici dell'esistenza del DBP. (Fig.3).
Figura 3
Modello di Mantenimento del disturbo Borderline Fiore D. et al. '03 pp123
Non Integrazione
Disregolazione Emotiva
Deficit di differenziazione
Stato di vuoto e di anestesia emotiva
Gestione disregolata del vuoto
Sé vulnerabile
Stato di pena, danno arrecato e colpa
Sé indegno
Stato di minaccia solitudine e perdita
Stato aggressivo abusante
Ciclo di allarme Stato disforico autoinvalidante
Ciclo protettivo
Stato di rabbia e ingiustizia subita
Sé degno
Ciclo validante
Idealizzione/Fiducia
Ciclo invalidante
La parte alta del Modello di mantenimento del DBP, rappresenta i deficit metarappresentativi, la parte inferiore gli stati mentali ed i cicli interpersonali, che si sviluppano a partire da due elementi nucleari (il sé indegno ed il sé vulnerabile) da cui prendono forma stati mentali veri e propri (Fig.4)
Figura 4 Aspetti disfunzionali e risorse positive del DBP
STATO AUTOINVALIDANTE •
STATO DI RABBIA/INGIUSTIZIA SUBITA E IL CICLO
Rabbia, antipatia disprezzo verso sé stessi.
•
SÉ INDEGNO
Rabbia
•
Dialogo interno con autosarcasmo e/o
da
spietata
autocritica
sviluppata durante la crescita in un
•
Dimaggio et al. '03)
•
Storia
mnestica
situazioni
di
di
legata
ad
Paura pervasiva e onnipotente di
ideazione
danneggiare e distruggere legata
centrata su reali o immaginari torti
ambiente invalidante (Barone '02 in •
STATO DI PENA, COLPA DANNO ARRECATO •
INVALIDANTE
alla sensazione di malvagità e di
ricevuti
inadeguatezza
Dialogo interno: conflittualità tra i
disperata
personaggi della scena mentale Rottura
fallimenti,
di fonte di danno e di dolore infinito
(induzione da parte frustrazione
personale o di corruzione morale
dei
bisogni
e/o
vittima
per
un
altro
amato
conflittualità
relazionale di profonda infelicità e gravi sintomi depressivi)
STATO DI MINACCIA SOLITUDINE E PERDITA
STATO AGGRESSIVO ABUSANTA
STATO DI VUOTO E DI ANESTESIA EMOTIVA E LORO
Sé vulnerabile
GESTIONE DISREGOLATA
• •
Emozione dominante: paura
•
Sensazione di pericolo con eventuale
•
Oscillazione simultanea
ideazione ipocondriaca e/o timori di
continua dei
ruoli
o •di
persecutore, vittima e salvatore
impazzire e/o di perdere il controllo •
auto-disgregazione Eventuali
strategie
disfunzionali:
atti
ed atti autolesivi Mancanza
coping
suicidari
far ricorso alle droghe, all’alcool o alle
abbuffate di cibo, oppure può riuscire
. Ciclo Validante e Ciclo Protettivo
ricerca
emozioni, la paziente borderline può
e/o
Utilizzo della risorse personali e relazionali positive dei soggetti con DBP per una
gestione meno
patogena dei sentimenti di indegnità e vulnerabilità. Instauro di cicli interpersonali positivi (favorevoli alla trasmissione di
messaggi di validazione ed
conforto)
di
accettazione personali, e di aiuto,protezione e a
con
Nel tentativo di ridurre l’esperienza
ad
•
scopo
penosamente intensa e caotica delle di
parasuicidari
•
di
compensatoria di sensazioni date da particolari
sensazioni di auto-esplosione e/o •
Condizione con frequenti gesti suicidari
azioni pericolose e/o situazioni sex
con frequenti attacchi di panico e
favore
un
potenziale
circuito
terapeutico in cui far emergere e consolidare un senso di sé positivo
e
Dialogo interno: auto-percezione
•
dell'idealizzazione
alternata a circuiti autoinvalidanti
inadeguatezza
dolorosa
inibire
totalmente,
momenti,
l’intera
emozioni,
con
la
in
esperienza
alcuni
delle
conseguenza
di
e
MODELLI TEORICI RELAZIONALI TEORIE DELL’ATTACCAMENTO E PSICOLOGIA DEL SÉ Le teorie dell'attaccamento, postulano in relazione eziopatogenetica del DBP, la presenza di un fallimento nel processo di “sintonizzazione affettiva” tra caregiver e bambino soprattutto a livello di relazione intersoggettiva (Stern '85); un fallimento empatico degli “oggetti-Sé” nei confronti del bambino ( Kohut H.'71). L’interazione tra bambino e caregiver, risulta costituire il ponte fra due mondi soggettivi “in continua evoluzione”
potenzialmente del tutto separati ; l”essere con un altro” implica una co-costruzione della realtà, un attaccamento, come una mutua regolazione che ha origine dall’attivazione di motivazioni e funzioni rilevanti» sia il care-giver che per il bambino Il modo stesso di pensare il bambino da parte dei caregiver viene considerato come un fattore evolutivo importante: il
modo in cui la madre tiene il bambino in braccio sembra che doppi in qualche misura il modo in cui lo “tiene in mente”, cioè come lo pensa. (Winnicott '74) . Le sintonizzazioni affettive tra care-giver e bambino, vengono indicate come il mezzo ideale per realizzare la
partecipazione intersoggettiva degli affetti come il sembrare che ci sia stata una sorta di imitazione; in realtà l’imitazione comunica la forma, la sintonizzazione i sentimenti . L’operazione di sintonizzazione, definita di matching, risulta essere transmodale, in relazione ai differenti canali espressivi adottati dal care-giver e dal bambino; e l’oggetto della corrispondenza che è stata ottenuta non è il comportamento del caregiver ma un aspetto peculiare che ne rifletta lo stato d’animo (Stern '85). Storie di modalità, processi di attaccamento disfunzionali risulterebbero essere collegate al DBP (Tab.12)
Attaccamento normale e disfunzionale
spiccata sensibilità materna nei confronti dei segnali del proprio figlio. interiororizzazione del caregiver “sicuro”
come una “base sicura”, buona “costanza dell’oggettuale” benessere legato allo “stare con” e disagio legato alla separazione e sollievo dal disagio, legato all’essere consolato e nuovo benessere ambivalente”
“insicuroinsicuro-evitante Disorganizzati/disorientati
ambivalent evitante
attaccamento
ottimale
Tabella 12
forte inibizione del sistema esplorativo; una predominanza dei sistemi dell’attaccamento, avversivi Rabbia e/o rifiuto del contatto nell'ambito della relazione con il caregiver. benessere legato allo “stare con” e disagio legato alla separazione e parziale sollievo, parziale aumento dell’irritabilità, legato al persistere di qualche disagio Limitato disagio nei confronti della separazione dalla madre, indifferenza nei casi di riapparizione materna dopo l'allontanamento, evitamento attivo dei tentativi di contatto della madre.
benessere legato allo “stare con” e angoscia o evitamento dell’angoscia ottenuto aderendo rigidamente a una motivazione di esplorazione e evitamento del contatto al quale si reagisce come se innalzasse il disagio piuttosto che diminuirlo
mostrerebbero movimenti contradditori e non ben organizzati, freezing prolungato e stereotipie. Storia di maltrattamenti infantili e/o perdita genitoriale
questo tipo di attaccamento sarebbe associato al maltrattamento durante la situazione paradossale: bisogno di accudimento e bisogno di evitamento il caregiver poiché maltrattante.
Le teorie sulla psicologia del sé, attribuiscono al DBP, il patimento di una grave compromissione a carico dei processi sottesi alla formazione dei sensi del Sé ritenuti necessari al fine di un normale funzionamento sociale (Stern '85) (Tab.13).
Tabella 13
Formazione dei sensi del Sé nel Periodo Evolutivo Se Pre-verbale Sé emergente
(dalla nascita fino a ca. 2 mesi di vita) •
Rappresenterebbe una forma di apprendimento, il processo verso l’integrazione di esperienze vissute in modo separato.
•
Esperienza dell’organizzazione stessa del Sé, cioè l’esperienza del processo.
Sé nucleare.
(tra i 2 e i 6-7 mesi di vita) •
Inizio di sperimentazione di sè stesso come un’entità separata dagli altri .
•
Non una fusione simbiotica con l’altro da Sé.
•
Questa differenziazione sarebbe dimostrata, dalla capacità del bambino di sperimentare «azione e volizione, coerenza del corpo come locus, coerenza affettiva come fonte di consapevolezza e continuità di esperienza sotto forma di costruzione di memoria» (Lichtenberg '89).
Sé soggettivo
(tra il 7° e il 15° mese di vita) •
Consapevolezza del fatto che le esperienze soggettive sono condivisibili con gli altri, almeno
potenzialmente; • •
Visione del mondo esperienziale secondo un’ottica intersoggettiva. Capacità di condivisione degli stati affettivi.
Sé verbale (dai 2 a. di vita.) 4 costanti fondamentali del Sé : •
il Sé agente, il Sé dotato di coesione; il Sé affettivo e il Sé storico.
A favore di un senso unificato del Sé nucleare, grazie alla memoria (memoria episodica Tulving, '72; Memorie motorie, affettive e percettive; memoria come generalizzazione di ripetuti eventi interattivi tra Sé e l’altro Stern '85) che integrerebbe diversi aspetti dell’esperienza vissuta.
L’unità mestica sarebbe rappresentata dall’episodio di esperienza, composto da attributi di minore grandezza come le sensazioni, le percezioni, le azioni, gli affetti e le mete, verificatisi attraverso un certo tipo di relazione (temporale, causale, fisica).
Le RIG (rappresentazioni di interazioni generalizzate" vanno a costituire una «previsione personale, individualizzata, di come le cose presumibilmente si presenteranno di momento in momento» (Stern '85)
Determinate tecniche vengono utilizzate per valutare e la qualità dell'attaccamento sviluppato dal bambino nei confronti dei suoi care-givers (“Strange Situation”) e la capacità dell'adulto di riflettere sugli stati mentali, presupponendo che sia tale capacità ad essere trasmessa al bambino (Self Reflexive Scale - SRS) La presenza di figure di riferimento disfunzionali, con cui elaborare la capacità di comprensione degli stati mentali, tenderà a favorire nel bambino lo sviluppo di una particolare vulnerabilità ai traumi interpersonali oltrechè l'abitudine all'esercizio di meccanismi difensivi altrettanto disfunzionali. Le storie di attaccamento disorganizzato sono state collegate a rappresentazioni riferite alle FdA (Figure di attaccamento), con ruoli reciproci incompatibili (FdA Spaventante come responsabile, persecutorio della paura sperimentata e del sé come vittima; FdA Accogliente come salvatore, che lo conforta, ma anche come vittima da confortare) (Liotti '99 in Dimaggio G. et al. '03 pp113). Ne deriverà, nel sogetto con DBP, una tendenza a generare rappresentazioni multiple, contradditorie e non integrate di sé e dell'altro con un'iperproduzione delle narrazioni e deficit di gerarchizzazione. (Tab.14).
Tabella 14 Iperproduzione delle narrazioni e deficit di gerarchizzazione •
Discorso confuso, molteplici i temi che si affollano in incomprensibile alternanza, oscillazione da un argomento all'altro senza che sia possibile identificare un tema sovraordinato che dia senso a quanto detto e guidi il comportamento in modo coerente.
•
Ruoli seduttivi si alternano ad immagini di competizione, il senso di inferiorità si alterna alla rabbia per il giudizio negativo, memorie piacevoli si aternano con l'idea di un futuro vuoto.
•
Sensazione soggettiva di mancanza di coerenza, oggettiva incoerenza tra pensiero, sentimento e comportamento (Wilkinson-Ryan Westen '00)
MODELLI TEORICI COMPLESSI APPROCCI SISTEMICI E RELAZIONALI Nell'ottica sistemica, ai fini di un adeguato sviluppo personologico, viene rivalutata l'importanza della famiglia, in quanto luogo significativo nel quale si sviluppano le interazioni tra gli individui; la famiglia, viene concettualizzata come "sistema aperto", autoregolantesi che scambia continuamente informazioni al suo interno e con l'esterno ed il comportamento dell'individuo assume significato solo nel contesto delle relazioni nel quale è inserito in virtù del fatto che egli non può non scambiare informazioni all'interno di un circuito di retroazioni circolari. I modelli sistemici di Olson D. et al. ('79, '83) considerano, importanti ai fini di una valutazione qualitativa, del funzionamento familiare, i seguenti parametri clinici:
•
la coesione familiare riferita al legame emotivo che i membri del nucleo hanno nei rispettivi confronti
•
l'adattabilità ossia la capacità del sistema di coppia o di famiglia di modificare la struttura di potere, i rapporti tra i ruoli e le regole che determinano questi rapporti di fronte a situazioni stressanti sia ambientali che evolutive
•
e la comunicazione familiare, che ha importanza cruciale nel permettere alle famiglie di muoversi nelle altre due dimensioni.
La capacità di comunicazione positiva (empatia, ascolto attento e commenti affermativi) mettono le famiglie in grado di condividere bisogni e preferenze di mano in mano che si modificano e la relazione che hanno rispetto alla coesione e all'adattamento. La comunicazione negativa (doppi messaggi, doppi legami e critiche) riduce al minimo le possibilità dei della famiglia di condividere i propri sentimenti e restringe la possibilità di movimento lungo queste dimensioni. Il Beavers Systems Model (Beavers WR e Voeller ('83) è un modello cross-sectional in cui la struttura, la flessibilità e la competenza di una famiglia e dei suoi membri sono valutati su un asse, mentre sull'altro vengono considerati gli stili familiari.
L'asse orizzontale si riferisce alla struttura, alle informazioni disponibili ed alla flessibilità del sistema; può essere considerato un continuum negentropic, in quanto più è negentropic (flessibilie ed adattivo) più la famiglia può negoziare funzionare ed essere in grado di fronteggiare gli eventi stressanti. L'asse verticale si riferisce alla qualità stilistica della interazione familiare: i membri della famiglia centripeta ritengono che la maggior parte della soddisfazione connessa ai rapporti provengano dall'interno della famiglia piuttosto che dal mondo esterno. All'opposto i membri della famiglia centrifuga percepiscono il mondo esterno come quello che propone le maggiori soddisfazioni, a differenza della famiglia che ne propone solo alcune. (Fig.5)
FIGURA 5
Il Modello "Beavers System" Gravemente
Spesso Figli sociopatici
sano borderline
Spesso Figli borderline
MISTO CENTRIPETO
STILI
CENTRIGUGO
Disturbato
medio
spesso figli
Con
ossessivi gravi
schizofrenia
ottimale
Spesso Dissturbi comportamento
Misto
Spesso figli
adeguato
Sdeguato
ottimale
spesso figli nevrotici
Processuale
Comnicazione confusa Confini Non adeguati Mancanza di un Centro di attenzione Condiviso Processi familiari stereotipati Disperazione Cinismo Negazione dell'ambivalenza
Passaggio da Tentativi di controllo caotici A tiirannici, i confini fluttuano tra l'essere insufficienti e essxere rigidi, distanziamento depressione scoppi di ira
Comunicazione Relativamente chiara Sforzo costante di controllo "loving means controlling" distanziamento rabbia angoscia o depressione maneggiamento dell'ambivalenza con la negoziazione
Confini Relativamente ben definiti Capacità di negoziare anche se con la sofferenza Riluttanza a riconoscere l'ambivalenza Alcuni periodi di calore e condivisione Inframmezzati da lotte per il potere
Capace di negoziazione Di scelte individuali e di tollerare l'ambivalenza Calore Intimità humour
Nelle famiglie disturbate esisterebbe una correlazione tra il livello di competenza familiare e il livello evolutivo del paziente. Il borderline risulterebbe essere associato a famiglie con stile centrifugo, con un livello di funzionamento tra il gravemente disturbato ed un livello di disturbo medio (midrange); ed avrebbe la tendenza a manfestarsi con sforzi persistenti ma inefficaci finalizzati a sbarazzarsi del sistema confusivo, con tentativi semplicistici e spesso rigidi di controllo. Altri studi parlano di uno stile di vita sadomasochistico acquisito nel tempo dal soggetto con DBP come una vera e propria forma di difesa nei confronti di un'esperienza familiare distorta (deBernart R. ,’91).
I genitori userebbero il figlio, come un oggetto proiettivo per forzarlo a comportamenti utili al loro equilibrio attraverso un sistema di punizioni e ricompense. Contemporaneamente però il figlio apprenderebbe anche:
•
un modello di comportamento sadomasochistico,
•
un carattere passivo-aggressivo comprendente un'intensa repressione delle emozioni;
•
un rifiuto della realtà
•
e un'attività di spostamento e di identificazione proiettiva.
Il paziente borderline verrebbe considerato un ingranaggio importante nel meccanismo nevrotico della coppia genitoriale il cui ruolo giocato avrebbe la funzione di salvaguardare l'omeostasi sistemica familiare. I genitori tenderebbero a controllare tutti i comportamenti normali del figlio all'origine di ansia, favorendone da parte sua la repressione e contemporaneamente l'esercizio gli acting -out distruttivi, come un mezzo per sperimentare pur in presenza difensiva di negazione, il piacere legato ai comportamenti sadomasochistici loro propri. Il figlio svilupperà
allora la tendenza a mettere in atto comportamenti sempre più aggressivi che sostituiranno quelli
normali, aumentando nello stesso tempo la disistima di sé; Sentimento autosvalutativo rispetto al quale potrà difendersi con
altrettanti sentimenti di grandiosità alternati però al
disprezzo di sé ed a sentimenti depressivi. Negazione anche di avere paure di morte e di autodistruzione Le difficoltà relazionali amicali e di coppia adolescenziali risulteranno essere favorite dall'immagine negativa di sé consolidata nel corso del periodo evolutivo. Terrorizzato dall'idea di abbandonare il suo ruolo nevrotico e perseguitato dai sensi di colpa ogni volta che ci prova, il soggetto con DBP , nel periodo adolescenziale, avrà la tendenza a "riprodurre" le stesse modalità relazionali apprese in quello familiare nell'ambito dell'avvio di relazioni nell'ambiente extra-familiare. Le caratteristiche personologiche, potranno poi, favorire nell'età adulta, risultare di essere correlate a forme di problematicità relazionali di coppia e/o familiari ed esistenziali, quali:
•
difficoltà a considerare il partner come persona separata; tendenza a considerarlo come un'estensione positiva di sé e come deposito delle parti negative di sé;
•
difficoltà di definizione sex;
•
difficoltà all'esercizio di un ruolo genitoriale adeguato;
•
difficoltà al mantenimento di un'occupazione lavorativa.
Una visione multifattoriale/globale sembra possa essere considerata come la migliore strada percorribile per comprendere e meglio inquadrare la modalità di strutturazione ed organizzazione (storia familiare e personale, ciclo di vita familiare, funzioni sistemiche sintomatologiche ecc.) di un soggetto con una personalità borderline.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI 1.
Akiskal, H.S. (1981) Subaffective disorders: dysthymic, cyclothymic, and bipolar-II disorders in the "borderline" realm. Psychol Clin North Am, 4, pp. 25-46.
2.
American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Fourth Edition.
3.
A.P.A. (1997) Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. IIIa Ed. riveduta (DSM-III-R). Masson, Milano 1989.
4.
Anderson H. (1997) Conversation, Language, and Possibilities, New York, BasicBooks.
5.
Andolfi M.(1994) "Il bambino come consulente" in M.Andolfi e R. Haber La consulenza in terapia familiare,Milano, Raffaello Cortina.
6.
Ainsworth, M.D.S, et al. (1978) Patterns of attachment. A psychological study of the Strange Situation. Lawrence Erlbaum Associates Publishers, Hillsadle, New Jersey.
7.
Ainsworth, M.D. (1979) Attachment as related to mother-infant interaction. In: Rosenblatt, J.B. et al. (a cura di) Advances in the study of behavior. Academy Press, NY, pp. 1-51.
8.
Ammaniti, M., Stern, D.N. (a cura di) (1992) Attaccamento e psicoanalisi. Biblioteca di Cultura Moderna Laterza, RomaBari 1996.
9.
Asciuti, C., Busco, S., Gallo, D. (1995) Dizionario dei sinonimi & contrari. Luigi Riverdito Editore, Genova.
10.
Atlas, J.A. (1995) Association between history of abuse and borderline personality disorder for hospitalized adoloscent girls. Psychological Reports, 77, p. 1346.
11.
Aaaker, L. et al. (1992) Malevolence, splitting, and parental ratings by borderlines. Journal of Mental Disorders, 180,
12.
Barbetta P. (1997) Il bambino e l'acqua sporca, Bergamo, Lubrina.
13.
Bassoli F, Frison R "la salute mentale nell'arte del corago - Un modello sistemico-relazionale per la riabilitazione
pp. 258-264.
psichiatric", FrancoAngeli 14.
Bassoli F., Mariotti M., Frison R., "Mediazione Sistemica", Edizioni Sapere giugno 2001
15.
Bassoli F., Mariotti M., Frison R., “i Fondamenti del Paradigma Sistemico-Relazionale” Quaderni di Maieutica, ISCRA Modena, ITFF Firenze, N1 anno 2002
16.
Bassoli F., Mariotti M, Onnis L.(a cura di) (1994). L’adolescente e i suoi sistemi: l’adolescente nei rapporti con la
famiglia, i coetanei, la scuola, la medicina, il contesto sociale, ed altri sistemi di relazione. Atti del II Congresso Internazionale della Società Italiana di Psicologia e Psicoterapia Relazionale, Rimini 8-12 Aprile 1992, Kappa, IX, Roma. 17.
Ba ssoli F., Frison R., Rossi G., “Mamme insieme: esperienze con gruppi di madri di giovani ospiti di un centro diurno psichiatrico” in Loriedo C., Solfaroli Camillocci d., Micheli M., “Genitori – Individui e relazioni intergenerazionali nella famiglia” Franco Angeli 1999 pp 696-704.
18.
Bateson G. (1976) Verso un'ecologia della mente, Milano, Adelphi.
19.
Baranello, M. (2002) Introduzione alla psicoanalisi emotocognitiva SRM Psicologia Rivista, 22 maggio 2002.
20.
Baranello, M. (2001) Introduzione al concetto di trauma. SRM Psicologia Rivista, marzo 2001
21.
Baranello, M. (2001) Trauma ed eziopatogenesi del disturbo borderline di personalità. SRM Psicologia Rivista, marzo
22.
Beavers WR, Voeller MN ('83) Comparing and contrasting the Olson circumplex model with the Beavers systems model"
23.
Beck A.T. ('76)"Cognitive therapy and the emotional disorders" New York international Universities Press
24.
Beck A.T., Rush J., Shaw B., Emery G. ('79) Cognitive Therapy of Depression" New York Guilford Press
2001.
Family Process 22 pp 85-97
25.
Beck A.T., Freeman A. e coautori, "Cognitive Therapy of Personality Disorders"" Ed. It. Tamburello A., Montano A. (a cura di) Terapia Cognitiva dei Disturbi di Personalità Mediserve 1993, pp176-207
26. 27.
Bleger J ('61) "La simbiosis" Revista de Psicoanálisis vol XVIII Baires
Blum H. ('72) Psychoanalytic understanding and Psychoterapy of borderline regression" Int. J Psychoana. Psychoter. 1, 46.
28.
Bogod E Borderline disorder '03 www.tara4bpd.org
29.
Bollinger AR (2000) Prevalence of personality disorders among combat veterans with posttraumatic stress disorder. J Trauma Stress 13(2), pp. 255-70.
30.
Bowlby, J. (1969) Attaccamento e Perdita vol. I. L’attaccamento alla madre. Bollati Boringhieri, Torino 1972.
31.
Bowlby, J. (1980) Attaccamento e Perdita vol. III. La perdita della madre. Bollati Boringhieri, Torino 1983.
32.
Bowlby, J. (1988) Una base sicura. Raffaello Cortina Editore, Milano.
33.
Bramsen I., et al. (2000) Predeployment personality traits and exposure to trauma as predictors of posttraumatic stress symptoms: a prospective study of former peacekeepers. Am J Psychiatry 157(7), pp. 1115-1119.
34. 35.
Bray A. Moral responsibility and borderline personality disorder. Aust N Z J Psychiatry. 2003 Jun;37(3):270-6. Bretherton, I. (1992) Modelli operativi interni e trasmissione intergenerazionale dei modelli di attaccamento In: Ammaniti, M., Stern, D.M. (1992) Attaccamento e Psicoanalisi. Laterza, Roma-Bari 1996.
36.
Breuer, J., Freud, S. (1895) Studi sull’isteria. In: Freud, S. Opere vol. I. Boringhieri, Torino
37.
Brodsky, B.S., Cloitre M., Dulit, R.A. (1995) Relationship of dissociation to self-mutilation and childhood abuse in
38.
Bryer, J.B., et al. (1987) Childhood Sexual and Physical Abuse as Factors in Adult Psychiatric Illness. Am J Psychiatry,
borderline personality disorder. Am J Psychiatry, 152(12), pp. 1788-1792. 144; pp. 1426-1430. 39.
Cardasis, W., et al. (1997) Transitional Objects and Borderline Personality Disorder. Am J Psychiatry, 154(2), pp. 250255.
40.
Ceruti M. (1989) La danza che crea, Milano, Feltrinelli.
41.
Clark, L.P. (1919) Some practical remarks upon the use of modified psychoanalysis in the treatment of borderline neuroses and psychoses. Psychoanal Rev, 6, p. 306.
42.
Clarkin, Hull, Hurt ('93) in Dimaggio G., Semerari A. "I Disturbi di Personalità - Modelli e Trattamento " Laterza ''03 pp107-160
43.
Collum JM (’72) Identity
44.
Dazzi, S. (1997) Presentazione. In: Terr, L. (1994) Il pozzo della memoria. Garzanti Editore, Roma 1997.
diffusion and the borderline maneuver Comprehensive Psychiatry 13 pp179
45.
de Bernart R. ('91) "La famiglia del borderline" in Togliatti Malagodi M. Telfener U. "Dall'individuo al sistema" Bollati Boringhieri pp277-285
46.
Del Corno F., Lang M. "Psicologia clinica - trattamenti in setting di gruppo-
psicoterapie di gruppo, terapie
sistemiche, terapie creative, terapie sociali" Franco Angeli '93 pp 109-156 47.
Del Corno F., Lang M. "Psicologia clinica - Fondamenti storici e metodologici- Evoluzione della psicologia clinicaq, modelli diagnostici, disegni della ricerca, formazione" Franco Angeli '93 pp92-99
48.
Deltito J, Martin L, Riefkohl J, Austria B, Kissilenko A, Corless C Morse P. Do patients with borderline personality disorder belong to the bipolar spectrum? J Affect Disord. 2001 Dec;67(1-3):221-8.
49.
de Zelueta, F. (1993) Dal dolore alla violenza. Le origini traumatiche dell’aggressività. Raffaello Cortina Editore, Milano 1999.
50.
Dimaggio G., Semerari A. "I Disturbi di Personalità - Modelli e Trattamento " Laterza ''03 pp107-160
51.
Dubo, E.D., Zanarini, M.C., et al. (1997) Childhood antecedents of self-destructiveness in borderline personality disorder. Can J Psychiatry, 42, pp. 63-69.
52.
Ellenberger, H.F. (1970) La scoperta dell’inconscio. Storia della psichiatria psicodinamica. Bollati Boringhieri Editore, Torino 1976-1995.
53.
Fast I (’75) Aspect of work style and work difficulty in borderline personalities” Int J Psycho-anal, 53 pp479
54.
Foucault M. (1978) La volontà di sapere, Milano, Feltrinelli.
55.
Freud S. (1969) Introduzione alla psicoanalisi, Torino, Bollati-Boringhieri.
56.
Fonagy, P. et al. (1991) Maternal rapresentations of attachment during pregnanc predict the organization of infantmother attachment at one year of age. Child Development, 62, pp. 891-905.
57.
Fonagy, P. et al. (1999) Attaccamento, Sé riflessivo e disturbi borderline. In: Riva Crugnola, C. (a cura di) La comunicazione affettiva tra il bambino i suoi partner. Raffaello Cortina Editore, Milano 1999.
58.
Frank, H., Paris, J. (1981) Recollections of Family Experience in Borderline Patients. Arch Gen Psychiatry, 28, pp. 412-
59.
Frosch J (’70) “Psychoanalytic consideration of the psychotic character” J Am Psychoanal. Ass., 18 pp24
60.
Gabbard, G.O. (1994) Psichiatria Psicodinamica. Nuova edizione basata sul DSM-IV. Raffaello Cortina Editore, Milano
415.
1995 61.
Garlipp P, Blaesing R, Haltenhof H. Arson as a symptom of borderline personality disorder Psychiatr Prax. 1996 Nov;23(6):303-4. Related Articles, Links
62.
Garza-Guerrero C. (’88) Ego and superego alterations in borderline structures: their effect on the process and outcome of treatment Int J Psycho-Anal. 69 pp205;
63.
Gill, M. (1994) Psicoanalisi in transizione. Raffaello Cortina Editore, Milano 1996.
64.
Gold, L.J., Silk, K.R. (1993) L’interfaccia fra disturbo borderline di personalità disturbo affettivo maggiore in Paris, J. (a cura di) il disturbo borderline di personalità. Eziologia e trattamento. Raffaello Cortina Editore, Milano 1995.
65.
Greenberg, J., Morris, N. (1974) Engrossment: The Newborn’s Impact upon the Father. Amer J Orthopsychiat, 44, pp. 520-531.
66.
Grinker, R.R., et al. (1968) The Borderline Syndrome. New York: Basic Books.
67.
Grunberger B. Le narcissisme Payot Paris Trad. it. Il narcisismo Laterza Bari 77 (71)
68.
Gunderson, J.G., Elliott, G.R. (1985) The interface between borderline personalità disorder and affective disorder. Am. J. Psychiatruy, 142, pp. 277-288.
69.
Gunderson, G. J.
E. Ridolfi, E. M.
Borderline Personality Disorder: Suicidality and Self-Mutilation in Meltzer H.Y.
Treatment of Suicidality in Schizophrenia 70.
Gunderson JG: The borderline patient’s intolerance of aloneness: insecure ttachments and therapist availability. Am J Psychiatry 153(6):752-758, 1996
71.
Gunderson JG: Borderline Personality Disorder. Washington, DC American Psychiatric Press, 1984
72.
Gunderson JG: Diagnosis and Treatment Guidelines for Borderline Personality Disorder, Washington DC, Am Psychiatric Press, Inc., 2000
73.
Gunderson JG, Zanarini MC, Kisiel CL: Borderline Personality Disorder. Source Book, Sec. IV, Washington, DC, APA Press, Vol 2:725, 1996
74.
Guttman HA. The epigenesis of the family system as a context for individual development. Fam Process. 2002 Fall;41(3):533-45.
75.
Johnson DM, Shea MT, Yen S, Battle CL, Zlotnick C, Sanislow CA, Grilo CM, Skodol AE, Bender DS, McGlashan TH, Gunderson JG, Zanarini MC. Gender differences in borderline personality disorder: findings from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study. Compr Psychiatry. 2003 Jul-Aug;44(4):284-92.
76.
Haley J. (1977) "Una descrizione della schizofrenia in termini relazionali" in L. Cancrini (a cura di) Verso una teoriadella schizofrenia, Torino, Boringhieri.
77.
Herman, J.L., et al. (1989) Childhood Trauma in Borderline Personality Disorder. Am J Psychiatry, 146, pp. 490-495.
78.
Hoch, P.H., Polatin P. (1949) Pseudoneurotic forms of schizophrenia. Psychiatr Q, 23, pp. 248-276.
79.
Laing R.(1988) L'io e gli altri, Firenze, Sansoni.Leff G. (1992) Psichiatria e culture, Torino, Sonda.
80.
Lindemann, E. (1944) Syntomatology and manegement of acute grief. Am J Psychiatry, 39, pp. 1-18.
81.
Kasanin, J. (1933) Acute schizoaffective psychoses. Am J Psychiatry, 97, pp. 97-120.
82.
Kernberg O (’67) “Borderline personalità organization” J Am Ass 15 pp641
83.
Kernberg, O.F. (1975) Sindromi marginali e narcisismo patologico. Boringhieri Editore, Torino 1978.
84.
Kernberg O (1987) 2Disturbi gravi della personalità" Boringhieri Torino
85.
Khan, M. (1963) Lo spazio del Sé. Bollati Boringhieri, Torino 1976.
86.
Knight, R.P. (1953) Borderline states. Bull Menninger Clin, 17, pp. 1-12.
87.
Kohut (1981) La ricerca del Sé. Boringhieri, Torino.
88.
Kris, E. (1962) Decline and recovery in the life of a three-year-old. The Psychoanalytic Study of the Child, 17, pp. 175215.
89.
Lichtenberg, J.D. (1989) Psicoanalisi e sistemi motivazionali. Raffaello Cortina Editore, Milano 1992.
90.
Linehan, M.M. (1987) Dialectical behavior therapy: a cognitive behavioral approach to parasuicide. Journal of Personality Disorders, 1, pp. 328-333.
91.
Linehan, M.M. (1987b) Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: theory and method. Bull. Menninger Clin., 51, pp. 328-333.
92.
Linehan, M.M., Koerner, K. (1993) Una teoria comportamentale del disturbo borderline di personalità in Paris, J. (a cura di) il disturbo borderline di personalità. Eziologia e trattamento. Raffaello Cortina Editore, Milano 1995.
93.
Ludolph, P.S., et al. (1990) The Borderline Diagnosis in adolescents: symptoms and developmental history. Am J Psychiatry, 147; pp. 470-476.
94. 95.
Mahler M. ('58) Autism and symbiosis, two extreme disturbances of identity" Int J Psychoanal xxxix 2-4 Malher, M. (1971) A study of the separation-individuation process and its possible application to borderline
phenomena in the psychoanalytic situation. Psychoanalytic Study of the Child, 26, pp. 403-424. 96.
Malher, M., et al. (1975) La nascita psicologica del bambino. Boringhieri Editore, Torino 1978.
97.
Main, M., Hesse, E. (1992) Attaccamento disorganizzato/disorientato nell’infanzia e stati mentali dissociati dei genitori. In: Ammaniti, M., Stern, D.N. (1992) Attaccamento e psicoanalisi. Laterza Editore, Roma-Bari.
98.
Main, M. (1999) Discorso, predittività e studi sull’attaccamento In: Riva Crugnola, C. (a cura di) La comunicazione affettiva tra il bambino e i suoi partner. Raffaello Cortina Editore, Milano.
99.
Mariotti M. "Il lavoro di equipe per migliorare la salute della famiglia" in Cigoli V., Mariotti M., "Il medico, la famiglia e la comunità - l'approccio biopsicosociale alla salute e alla malattia" Franco Angeli '02 pp161-170
100.
Mariotti M, Bassoli F, de Bernart R. "Apprendere la psicoterapia sistemico-relazionale. Un percorso teorico-pratico" Frison R (a cura di) Quaderni di Maieutica Iscra Modena- ITFF Firenze N2-3 anno 2003-2004.
101.
Millon T. ('81) Disorders of Personality:DSM III Axis II" New York Wiley
102.
Millon T. ('87) On the genesis and prevalence of the borderline personality disorder: a social learning thesis" Journal of Personality Disorders 1, 354-372.
103.
Modell, A.H. (1990) Per una teoria del trattamento psicoanalitico. Raffaello Cortina Editore, Milano 1994.
104.
Okuyama M. (1993) "Child Mental Disorder as Reflection of Fear Based on the Social Value. Relazione presentata all'American Society for Cybernetics Conference, Philadelphia.
105.
Olson D.H. Sprenkle D. Russel C. ('79) Cireumplex model of marital and family systems: I Cohesion and adaptabily dimensions, family types and clinical applications Family Process 18 pp3-15;
106.
Olson D.H. Russel C. Sprenkle D. ('83) "circumplex model of marital and family systems: IV theoretical update" Family Process 22 pp69-83
107.
Pearce B. (1993) Comunicazione e condizione umana, Milano, Angeli.
108.
Paris, J., Zweig-Frank, H. (1992) A critical review of the role of childhood sexual abuse in the etiology of borderline personality disorder. Can J Psychiatry, 37, pp. 125-128.
109.
Paris, J. (1994) The Etiology of Borderline Personalità Disoder. A Biopsychosocial Approach. Psychiatry, 57(nov); pp. 316-325.
110.
Paris, J., Zweig-Frank, H., Guzder, J. (1994) Psychological Risk Factores for Borderline Personality Disorder in Female
111.
Paris, J., Zweig-Frank, H. (1997) Dissociation in Patients with Borderline Personality Disorder. Am J Psychiatry, 154(1),
Patients. Comprehensive Psychiatry, 35(4), pp. 301-305.
pp. 136-137.
112.
Perry, J.C., Herman, J.L. (1993) I traumi e le difese nell’eziologia del disturbo borderline di personalità in Paris, J. (a cura di) il disturbo borderline di personalità. Eziologia e trattamento. Raffaello Cortina Editore, Milano 1995.
113.
Petrella, F. (1994) Traumi psichici. Il trauma infantile nella prospettiva dell’adulto. Gli Argonauti, 60; pp. 31-41.
114.
Piéron (1951) Dizionario di Psicologia.
115.
Racalbuto A. "I Modelli dei Casi-limitie" in Semi AA (a cura di) "Trattato di Psicanalisi Vol II Clinica Raffaello Cortina Editore 1989 pp515-578
116.
Racalbuto A. "Al di là delle parole in psicoanalisi" Liviana Editrice '90
117.
Reich, W. (1925) Der Triebhafte Charakter. Leipzig: Internationale Psychoanalytische Verlag.
118.
Riva Crugnola, C. (a cura di) (1999) La comunicazione affettiva tra il bambino e i suoi partner. Raffaello Cortina Editore,
119.
Rosenfeld, H. Comunicazione e interpretazione. Bollati Boringhieri, Torino, 1989.
120.
Ross-Gower, J., Waller, G., Tyson, M., Elliott, P. (1998) Reported sexual abuse and subsequent psychopathology among
Milano.
women attending psychology clinics: The mediating role of dissociation. British Journal of Clinical Psychology, 37, pp. 313-326. 121.
Roth, A., Fonagy, P. (1996) Psicoterapie e prove di efficacia. Quale terapia per quale paziente. Il Pensiero Scientifico
122.
Ruggieri, V. (1988) Mente corpo e malattia. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma.
123.
Ruggieri, V. (1997) L’esperienza estetica. Armano Editore, Roma.
124.
Salzman, C. (1996) Letters to the editor. Sexual abuse and borderline personality disoder. Am J Psychiatry, 153(6), p.
Editore, 1997.
848. 125.
Sanislow, Grilo, McGlashan ('99) in Dimaggio G., Semerari A. "I Disturbi di Personalità - Modelli e Trattamento " Laterza ''03 pp107-160
126.
Searles H (’86) “My work with borderline patients” Jason aronson Northwale New Jersey. Tr. It. Il paziente borderline Bollati Boringhieri Torino
127.
Semi AA (a cura di) "Trattato di Psicanalisi Vol II Clinica Raffaello Cortina Editore 1989
128.
Slade, A., Haft, W.L. (1999) Sintonizzazione affettiva e attaccamento materno In: Riva Crugnola, C. (a cura di) La
129.
Skodol AE, Siever LJ, Livesley WJ, Gunderson JG, Pfohl B, Widiger TA. The borderline diagnosis II: biology, genetics, and
comunicazione affettiva tra il bambino e i suoi partner. Raffello Cortina Editore, Milano. clinical course. Biol Psychiatry. 2002 Jun 15;51(12):933-5. 130.
Soloff PH, Lynch KG, Kelly TM. Childhood abuse as a risk factor for suicidal behavior in borderline personality disorder J Personal Disord. 2002 Jun;16(3):201-14.
131.
Stern, A. (1938) Psychoanalityc investigation of and therapy in the borderline group of neuroses. Psychoanal. Q., 7, pp. 467-489.
132.
Stern, D.N. (1985) Il mondo interpersonale del bambino. Bollati Boringhieri Editore, Torino 1987.
133.
Stone, M.H. (1990) The fate of borderline patients: Successful outcome and psychiatric pratice. Guilford, New York.
134.
Szatz T. (1966) Il mito della malattia mentale, Milano, Il Saggiatore.
135.
Tyrer, P., et al. (1990) The Nottingham study of neurotic disorder: Relationship between personality status and symptoms. Psychological Medicine, 2, pp. 240-243.
136.
Watzlawick et al. (1971) Pragmatica della comunicazione umana, Milano, Astrolabio.
137.
Widiger TA, Weissman MM. Epidemiology of borderline personality disorder. Hosp Community Psychiatry. 1991 Oct;42(10):1015-21.
138.
Wilkinson-Ryan, Westen ('00) in Dimaggio G., Semerari A. "I Disturbi di Personalità - Modelli e Trattamento " Laterza ''03 pp107-160
139.
Wittgenstein L. (1967) Lezioni e conversazioni, Milano, Adelphi.
140.
White CN, Gunderson JG, Zanarini MC, Hudson JI. Family studies of borderline personality disorder: a review. Harv Rev Psychiatry. 2003 Jan-Feb;11(1):8-19.
141.
Westen, D., Ludolph, P.S. et al. (1990) Physical and sexual abuse in female adolescents with borderline personality disorder. Am J Orthopsychiatry, 60, pp. 55-66.
142.
Young J ('83) Borderline Personality: Cognitive theory and treatment" Paper presented at the meeting of the American Psychological association Anaheim CA
143.
Young J ('87) Schema-focused cognitive therapy for personality disorders Unpublished manuscript Center for Cognitive Therapy New York
144.
Winnicot D. ('74) Gioco e realtà Armando Roma
145.
Zanarini, M.C., et al. (1989) Childhood Experiences of Borderline Patients. Compr. Psychiatry, 30; pp. 18-25.
146.
Zanarini, M.C. (1993) Il disturbo borderline di personalità come disturbo dello spettro degli impulsi in Paris, J. (a cura di) il disturbo borderline di personalità. Eziologia e trattamento. Raffaello Cortina Editore, Milano 1995.
147.
Zanarini, M.C., et al (1997) Reported Pathological Childhood Experiences Associated With the Development of Borderline Personality Disorder. Am J Psychiatry, 154(8), pp. 1101-1106.
148.
Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, Marino MF, Haynes MC, Gunderson JG. Violence in the lives of adult borderline
149.
Zanarini MC, Frankenburg FR, Khera GS, Bleichmar J. Treatment histories of borderline inpatients. Compr Psychiatry.
patients.J Nerv Ment Dis. 1999 Feb;187(2):65-71. 2001 Mar-Apr;42(2):144-50 150.
Zanarini MC, Vujanovic AA, Parachini EA, Boulanger JL, Frankenburg FR, Hennen J. A screening measure for BPD: the McLean Screening Instrument for Borderline Personality Disorder (MSI-BPD). J Personal Disord. 2003 Dec;17(6):568-73.
151.
Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, Silk KR. Mental Health Service Utilization by Borderline Personality Disorder Patients and Axis II Comparison Subjects Followed Prospectively for 6 Years, Laboratory for the Study of Adult Development, McLean Hospital, Belmon ,Department of Psychiatry, Harvard Medical School, Boston, the University of Michigan Medical School, in process
152.
Zetzel E.R. (71) A developmental approach to borderline patient. Am J psychiat 127 pp 867
153.
Zweig-Frank, H., Paris, J. (1991) Parent’s Emotional Neglect and Overprotection According to the Recollections of Patients with Borderline Personality Disorder. Am J Psychiatry, 148, pp. 648-651
