2009-08-24
Har vi undernäring i Munkedals kommun?
Har vi undernäring i Munkedals kommun?
Dnr ON 2007-66
Typ av dokument: Tjänsteskrivelse Handläggare: Jan Lindgren, Legitimerad dietist, Omsorgsadministrationen
455 80 MUNKEDAL ● Telefon växel 0524-180 00 ● Fax 0524-181 10 ● www.munkedal.se ●
[email protected] Bankgiro 549-6260 ● Postgiro 11 54 40-0 ● Organisationsnummer 21 20 00-1330
2
Innehållsförteckning Innehållsförteckning ................................................................. 2 Bakgrund ................................................................................ 3 Inledning ................................................................................ 3 Material och metod .................................................................. 3 Resultat .................................................................................. 4 Diskussion ............................................................................ 10 Bilaga 1. MNA-sf
3
Bakgrund Många studier har visat att undernäring är ett stort problem i äldreomsorgen. Riskerna att utveckla undernäring har ökat i och med att vårdtagarna inom särskilt boende är sjukare idag än tidigare. Det finns egentligen ingen anledning att tro att det ser annorlunda ut i Munkedals kommun än i andra kommuner, men för att kunna arbeta effektivare med problematiken är det viktigt att göra en analys av hur det faktiskt ser ut i vår kommun just nu. Kommunens MAS och nutritionsprojektets dietist har diskuterat hur man kan fånga upp undernäring på boendena, och funnit att man kan använda sig av ett formulär som heter MNA (mini nutritional assessment). Initialt har vi tänkt använda kortformen MNA-sf (short form). MNA är kvalitetssäkrat och används mycket i Sverige och internationellt. MNA-sf är också en del i ett kvalitetsregister som heter Senior Alert. Vi har också genomfört den här studien för att lära oss mer om hur instrumentet fungerar i teorin och i praktiken.
Inledning MNA har använts i drygt 10 år och har använts i hundratals studier. MNA-sf är den initiala bedömningen och omfattar sex frågor. Se formuläret i bilaga 1. Svaren poängberäknas där maxpoäng är 14. Om vårdtagaren får 11 poäng eller lägre finns risk för undernäring, då är det tänkt att man ska komplettera med ytterligare 12 frågor. För tillfället har vi bara gjort den initiala bedömningen. Med den initiala bedömningen kan man inte skilja de undernärda från de med risk för undernäring. En låg poäng på MNA-sf ger generellt en större risk för undernäring.
Material och metod Det bestämdes redan under våren 2007 att vi skulle göra en screening på vårdtagarna inom särskilt boende. Under 2007 fick varje arbetsplatsgrupp inom särskilt boende tre utbildningsillfällen om mat för äldre. Vid det sista tillfället som hölls under vintern 2007/2008 utbildades personalen i hur man fyllde i MNA-sf. Från början var det tänkt att datainsamlandet skulle ske under februari 2008. Det visade sig dock att det inte fanns tillförlitliga vågar. En upphandling av fem stolvågar skedde med leverans under sommaren 2008. Under hösten 2008 informerades de flesta grupper återigen av nutritionsprojektets dietist. Studien utfördes slutligen under oktober och november 2008. Det är undersköterskor och vårdbiträden som har fyllt i formulären, men sjuksköterskorna har kunnat hjälpa till vid behov. I december 2008 inkom de sista formulären.
4
Resultat Det var 122 vårdtagare som var med i undersökningen. Alla fem särskilda boenden var med i studien, men Allégårdens korttidsavdelning medverkade inte. I Munkedal finns 141 platser på särskilt boende varav 16 är korttidsplatser. På avdelningen Violen på Allégården finns 10 korttidsplatser platser. Det är osäkert om de andra boendena har tagit med vårdtagarna från korttidsplatserna. Det är också okänt om det fanns några tomma platser, vilket ger en till synes lägre svarsfrekvens. Man kan också fråga sig om det finns vårdtagare som exkluderats av någon anledning. Det finns ett känt sådant fall där en vårdtagare har exkluderats på grund av stora svårigheter att uppmäta relevant längd och där man inte heller velat mäta vårdtagaren på grund av etiska skäl. Om vårdtagaren är mycket sjuk kanske vårdpersonalen inte vill genomföra en undersökning som inte har en direkt ordination. Det har inte framkommit om någon vårdtagare själv har undanbett sig medverka till undersökningen. Svarsfrekvensen är uppskattningsvis mellan 93 och 99 procent, vilket är mycket tillfredställande. Medelpoängen på MNA-sf för de 122 vårdtagarna som deltog i studien var 10,25. Det var 71 vårdtagare (58 procent) som fick en poäng på 11 eller under och hamnar därmed i gruppen som riskerar undernäring. Fördelningen ser ut enligt Figur 1. Figur 1. Fördelningen av poäng i MNA-sf 30
25
Antal vårdtagare
20
15
10
5
0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Poäng MNA-sf
Resultaten för de olika frågorna redovisas i formulärets ordning. Bakgrundsuppgifter Vårdtagarna bestod av 70 procent kvinnor och 30 procent män. Medelåldern var 85 år. Medelvikten var 68 kg och medellängden var 164 cm.
5
Har födointaget minskat under de senaste tre månaderna på grund av försämrad aptit, matsmältningsproblem, tugg- eller sväljproblem? För 20 procent (25 av 122) har födointaget minskat. Om födointaget har minskat är också poängen på MNA-sf mycket lågt (figur 2). Av de fyra vars födointag minskat avsevärt är medlet 3,5 poäng. Dessa löper alltså mycket stor risk för undernäring, och är troligen undernärda. För 21 personer hade födointaget minskat något, 17 av dessa hade ett MNA-sf på 9 eller mindre, endast en hamnade i kategorin ej undernärd. Medelpoäng för de med något minskat födointag var 8,05. Om vårdtagaren har minskat på födointaget ofrivilligt är det alltså en stark indikator på att hon riskerar undernäring.
Figur 2. Födointag och MNA-sf 30
25
Antal vårdtagare
20
Ingen förändring Födointaget minskat något Födointaget minskat avsevärt
15
10
5
0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Poäng MNA-sf
Viktförlust under de senaste tre månaderna? Om vårdtagaren har gått ned i vikt är det en indikation på att hon riskerar att vara undernärd. För fem vårdtagare hade viktnedgången varit kraftig (mer än 3 kg), de har ett medel MNA-sf på 4,8. Att ha gått ned mellan 1 och 3 kg gav ett snitt på 8,69. För 24 av 122 personer (20 procent) var viktförändringen okänd. Spridningen av poäng i MNA-sf hos dessa var stor. Det var två personer som bara fått avdrag på den här frågan, medan 6 personer hade MNA-sf 6 eller lägre. Medel var 8,25. Det är alltså mycket vanligt att man inte väger vårdtagare som riskerar undernäring, eller är undernärda. Det här visar att det faktiskt är en stor riskfaktor för undernäring att inte känna till vårdtagarens vikt och att det är viktigt att regelbundet väga alla vårdtagare. Viktförlust är alltså starkt kopplad till ett lågt MNA-sf. Speciellt om viktförlusten varit kraftig.
6
Figur 3. Viktförlust och MNA-sf 30
25
Antal vårdtagare
20
Ingen viktförlust Viktförlust mellan 1 och 3 kg Viktförlust okänd Viktförlust mer än 3 kg
15
10
5
0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Poäng MNA-sf
Rörlighet En tredjedel (32,5 procent) av vårdtagarna är säng eller rullstolsbunden. Minskad rörlighet är förknippad med undernäring vilket även syns här. Medel var 8,55 för säng eller rullstolsbundna. Frågan säger egentligen mer om de som klarar av att gå ut med eller utan hjälpmedel eftersom de flesta (74 procent) av dess hamnar i kategorin ej undernärd. Figur 4. Rörlighet och MNA-sf 30
25
Antal vårdtagare
20
Går ut med eller utan hjälpmedel 15
Kan ta sig ur säng/rullstol men går inte ut Säng- eller rullstolsbunden
10
5
0 1
2
3
4
5
6
7
8
Poäng MNA-sf
9
10
11
12
13
14
7
Har varit psykiskt stressad eller haft akut sjukdom under de senaste tre månaderna? Psykisk stress eller akut sjukdom är förknippat med lågt MNA-sf. Det var 23 vårdtagare som varit psykiskt stressad eller haft sjukdom under de senaste tre månaderna. Deras medel var 7,91. Akut sjukdom eller psykisk stress är alltså starkt kopplat till risk för undernäring. Figur 5. Psykisk stress eller akut sjukdom och MNA-sf 30
25
Antal vårdtagare
20
Ej psykiskt stressad eller haft akut sjukdom Psykiskt stressad eller haft akut sjukdom
15
10
5
0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Poäng MNA-sf
Neuropsykologiska problem Majoriteten av de screenade är dementa förvirrade eller deprimerade, 86 av 122 det vill säga 70 procent. Av de 36 personer som inte är dementa, förvirrade eller deprimerade är det 11 som hamnar i kategorin risk för undernäring. Av dessa 11 var det 7 som hade 11 poäng, alltså på gränsen till ingen risk för undernäring. Att inte vara dement/förvirrad innebär alltså vanligen att man inte riskerar undernäring. Att vara lätt förvirrad/dement innebär inte heller nödvändigtvis att man riskerar undernäring, deras medel MNA-sf är 10,47. En svår demens/förvirring/depression ger dock ett tydligt samband med ett medelvärde på 8,26.
8
Figur 6. Neuropsykologiska problem och MNA-sf 30
25
Antal vårdtagare
20
Inga neuropsykologiska problem Lätt förviring/demens Svår förvirring/demens eller depression
15
10
5
0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Poäng MNA-sf
Body Mass Index (BMI) Det var 9 vårdtagare som hade ett BMI under 19 och deras medel på MNA-sf var 6,88. Det var 12 personer som hade ett BMI mellan 19 och 21. De hade ett medel MNA-sf på 6,91. Ett BMI under 21 är alltså mycket starkt förknippat med undernäring. Ett BMI på 21 till 23 var inte lika starkt förknippat med ett lågt MNA-sf, medel var 10,48. Riktlinjerna från socialstyrelsen anger att personer över 70 år bör ha ett BMI på över 22. Även vårdtagare med ett BMI över 23 kan vara undernärda. Av de 78 personer som har ett BMI över 23 har 2 ett MNA-sf på 5. Dessa är troligen undernärda eller i mycket stor risk för att vara det, trots att de har BMI över 23. Faktum är att 38 av 76 vårdtagare, det vill säga precis hälften, av de med BMI över 23 har ett MNA-sf på 11 eller lägre. De hamnar alltså i risk för undernäring. 22 av 122 (18 procent) hade ett BMI över 30, vilket i normalbefolkningen är klassat som fetma. Den som hade högst BMI hade 40. Medel BMI för de med fetma var 33,8. 32 av 122 (26 procent) hade ett BMI under 22, vilket klassas som undervikt för personer över 70. Den som hade lägst BMI hade 12,3. Medel BMI för underviktiga var 19,56. Det totala medlet på BMI var 25,5
Man kan se ett mycket tydligt samband mellan lågt BMI och lågt poäng på MNA-sf.
9
Figur 7. BMI och MNA-sf 30
25
Antal vårdtagare
20
BMI 23 eller mer BMI 21 till mindre än 23 BMI 19 till mindre än 21 BMI mindre än 19
15
10
5
0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Poäng MNA-sf
Skillnader mellan män och kvinnor Andelen kvinnor på särskilt boende var 70 procent, och det speglar hur det ser ut i resten av landet. Kvinnorna hade ett medel MNA-sf på 10,15. Männen hade ett medel MNA-sf på 10,5. Det är vissa, inte särskilt stora, skillnader i grupperna. Det är svårt att bedöma om skillnaderna är av betydelse. Skillnader mellan särskilda boenden När man letar efter skillnader hittar man alltid något. Det är en statistisk effekt att slumpen orsakar skillnader, speciellt när de undersökta objekten är få. De skillnader vi hittar behöver inte ha någon direkt orsak med boendet, utan kan vara en effekt av att vi aktivt letat efter skillnader. Det är också så att många av frågorna i MNA-sf i viss mån är bedömningsfrågor även ifall det finns en manual som beskriver hur man ska svara på frågorna. Poängsättningen kan variera något beroende på vem som gör bedömningen och olika boenden kan ha något olika grund i bedömningarna. Hur gör man till exempel om man har en vikt som är 4 månader gammal och vårdtagaren gått ned 1 kg. Ska det bedömas som om viktnedgången är okänd de senaste tre månaderna? Med reservation för att tolkningen är osäker presenteras ändå vissa siffror.
Enhet Allégården Sörbygården Ekebacken Dinglegården Vässjegården Munkedal
man 15 7 5 2 7 36
kvinna 18 20 26 12 10 86
Ålder 84,3 85,1 86,3 87,6 85,2 85,5
vikt 67,9 74 63,9 63,7 70,2 68,1
längd 167,2 161,2 161,2 159,4 167,9 163,5
BMI 24,3 28,6 24,7 24,9 24,9 25,5
MNA-sf 9,9 11,3 9,6 10,4 10,3 10,2
10
Vilka vårdtagare som finns på boendena spelar naturligtvis stor roll. Om vårdtagarna är sjukare så blir MNA-sf lägre bland annat eftersom frågan om neuropsykologiska problem ger poängavdrag. Det visade sig dock att trots att Ekebacken har minst antal vårdtagare med neuropsykologiska problem (58 procent) var deras MNA-sf lägst. I kommunen var det 70 procent av vårdtagarna som hade en lätt eller svår förvirring, demens eller depression. Det var vanligast förekommande på Allégården med 91 procent. Det som man säkrast kan konstatera av jämförelsen är att vårdtagarna på Sörbygården har ett väsentligt högre BMI jämfört med andra boenden.
Diskussion MNA-sf är en screening som hittar vårdtagare som riskerar undernäring. Om screeningen visar på risk för undernäring är det tänkt att man ska gå vidare och komplettera undersökningen. Man kan då konstatera om det är undernäring, risk för undernäring eller inte undernäring. I vår studie var 58 procent av vårdtagarna i risk för undernäring enligt MNA-sf. Det innebär alltså inte att 58 procent faktiskt är undernärda. Det kommer alltid att vara en del vårdtagare som hamnar i kategorin risk för undernäring enligt MNA-sf eftersom vissa av faktorerna är svåra att påverka. Genom att bli bättre på att observera problem med mat och måltider kan dock poängen höjas genom att viktförlust och försämrat matintag på ett tidigare stadium kan behandlas. God mat, kommunikation, tydliga rutiner och möjlighet till individanpassning är grunden för att minska risken för undernäring. När en vårdtagare närmar sig det palliativa skedet går hon ofta ner i vikt. Det gäller då att ta särskild hänsyn till vårdtagarens behov. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska får göra en bedömning hur situationen ska hanteras. I kommande undersökningar blir andelen i risk för undernäring antagligen något lägre eftersom vårdtagarens vikt i större grad kommer att vara känd. De tre frågorna som visar sig vara av störst vikt är minskat födointag, viktförlust och BMI. Återigen ser man hur betydelsefullt det är med regelbundna vägningar av vårdtagaren. Viktkontroll Det visade sig att viktförlust var starkt kopplat till risk för undernäring. För att hitta en pågående viktnedgång i ett tidigt stadium, och sätta in behandling, är det viktigt att regelbundet kontrollera vårdtagarens vikt. De vårdtagare som riskerar undernäring bör vägas åtminstone var 3:e månad, betydligt oftare om vårdtagaren är under utredning. Resultatet av frågan om viktförlust visar på betydelsen av att följa vårdtagarens vikt. De vårdtagare vars tidigare vikt var okänd, och som man därmed inte kunde säga om de gått ned i vikt, hade ett lägre poäng (medel 8,25) på MNA-sf än de som haft en viktnedgång på 1-3 kg (medel 8,69). Delvis är det en effekt av att det i formuläret ger ett större poängavdrag om viktförändringen är okänd, men faktum kvarstår att de med okänd viktförändring ändå får ett lågt medelpoäng. Det här visar att det är viktigt att väga alla oavsett om vi tror att de är undernärda eller
11
inte. Det ska inte saknas vikt och längd på någon vårdtagare såvida hon/han inte undanbett provtagning. Man kan också ställa sig frågan varför det är så många med lågt MNA-sf som vi inte har någon vikt på. Har vi aldrig fått en vana att väga vårdtagarna? Vill vi inte störa dem? Tror vi inte att de kan vara undernärda? Eller tycker vi att det är onödigt att väga dem då vi ändå inte vet hur vi ska behandla dem? BMI För normalbefolkningen är optimalt BMI 20-25. Det klassas som övervikt om BMI är 25-30. BMI över 30 klassas som fetma, då börjar de negativa hälsoeffekterna bli påtaliga. När det gäller de äldre (över 70 år) finns bara rekommendationen att BMI bör vara över 22. Det finns ingen övre gräns för ett ohälsosamt BMI. Det är dock rimligt att anta att svår fetma inte heller är hälsosamt för äldre. Det finns studier som visar att äldre feta som blir skröpliga har sämre överlevnad än ickefeta. Andra studier visar att ett BMI runt 30 ökar överlevnaden. Lägger man till etiska aspekter på behandling av fetma hos äldre bör man vara mycket restriktiv. Det var 26 procent som hade ett BMI under 22 vilket av socialstyrelsen klassa som undervikt. Med bra mat och tydliga rutiner borde man kunna minska antalet vårdtagaren med BMI under 22. Slutord Troligen finns det undernärda i Munkedal. Vi har använt oss av MNA-sf som delar in vårdtagarna i risk för undernäring och ej risk för undernäring. Det är 58 procent av vårdtagarna som hamnar i kategorin risk för undernäring. Det är jämförbart med andra kommuner i Sverige. På Skogslyckans äldreboende i Uddevalla genomförde man mätningar med MNA-sf under 2007 som visade att 70 procent hamnade i kategorin risk för undernäring. För att hamna i kategorin undernärd måste man göra den slutgiltiga bedömningen, som vi i dagsläget inte har gjort. Om man jämför med några andra kommuner som gjort hela undersökningen kan man se att ungefär en tredjedel av de som hamnat i kategorin risk för undernäring slutligen hamnar i kategorin undernärd. Om man antar att det även stämmer i Munkedal kan man räkna med att ca 20 procent av vårdtagarna är undernärda. Att de vårdtagare som bor på särskilt boende riskerar undernäring är i sig inte så konstigt, de har sjukdomar och/eller känner otrygghet, har funktionsnedsättningar eller andra orsaker som gör att de inte klarar av att bo hemma. Utan hjälp skulle de inte klara sig. Vi måste göra vad vi kan för att deras vistelse på särskilt boende ska bli så bra som möjligt. För att de ska må bra, och fortsätta må bra, är det viktigt att de serveras bra mat med möjlighet till individanpassning. Problem med mat och måltider, med risk för undernäring, måste upptäckas tidigt eftersom det minskar vårdtagarens lidande. Vid hög ålder är det svårt att bygga upp ny vital vävnad. Muskler och organ som förbränts vid viktnedgång ersätts framför allt med fettvävnad om den gamla går upp i vikt. Det är ytterligare en av anledningarna att en viktnedgång ska upptäckas och behandlas i ett tidigt skede. För att minska risken för undernäring har rutiner för mat, måltider och nutritionsbehandling antagits av omsorgschef och MAS 2009-08-03. Rutinerna beskriver tillvägagångssätt och ansvar för mat, måltider och nutrition i kommunens särskilda boenden. Vid risk för undernäring är det är sjuksköterskornas uppgift att, tillsammans med omvårdnadspersonal och eventuella kompletterande uppgifter, bedöma om och
12
vilka åtgärder som ska sättas in. Vid undernäring är maten en del av den medicinska behandlingen med samma behov av utredning, diagnos, behandling, uppföljning och dokumentation.
13
Bilaga 1. MNA-sf består av bakgrundsuppgifter och den initiala bedömningen.
