ESPOSIZIONE DEI DENTI INCLUSI Fig. 1 Pallina diamantata utile per identificare la corona del dente incluso. Fig. 2 Raschietto utile per osteoplastiche pericoronali, può anche essere usato per identificare la corona del dente incluso. Figg. 3, 4 Lanceolato angolato o dritto per rimuovere osso pericoronale e follicolo. Fig. 5 Sega per eseguire eventuale alveolectomia conduttrice.
Il piano di trattamento di un dente incluso che comporti il suo successivo posizionamento in arcata deve necessariamente prevedere uno stretto rapporto di collaborazione tra chirurgo orale ed ortodontista al fine di ottenere un risultato estetico e funzionale ottimale. È, infatti, un tipico caso di rapporto interdisciplinare dove, maggiore è lo scambio di informazioni tra gli operatori, migliore è il risultato a fine trattamento.1-3 Tra i denti che sono soggetti ad inclusione, i canini superiori risultano essere i più frequenti se si escludono i terzi molari.4 L’85% di tali inclusioni è in posizione palatale, mentre solo il 15% è in posizione labiale.5
in collaborazione con Vittorio Grenga
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Cause che possono provocare inclusione di canini superiori:4-8 F perdita di spazio in arcata; F aumento dello spazio in arcata; F posizione ectopica del germe del canino; F riassorbimento ritardato del canino deciduo; F perdita di guida per chiusura o restringimento del canale gubernaculare; F curvatura della radice del canino; F cause ereditarie; F agenesia dell’incisivo laterale; F presenza di denti soprannumerari o odontomi; F labiopalatoschisi; F trauma. Per la diagnosi di dente incluso e per determinare la sua posizione intraossea è generalmente sufficiente una attenta raccolta anamnestica dei dati, un oculato esame clinico ed una radiografia ortopanoramica (Fig. 6). A volte è però necessario ricorrere ad un TC dentalscan o ad una 3D cone beam (Figg. 7-9). Tali mezzi di indagine ci permettono di determinare con assoluta certezza la posizione del dente ed i suoi rapporti con i denti viciniori e di conseguenza progettare un piano di trattamento chirurgico più adatto al paziente.9-10 Fig. 6 Ortopantomografia che mostra l’inclusione di due canini superiori. Spesso tale esame con un attento esame obiettivo permette di determinare la posizione dell’elemento incluso. In questo caso però è stato necessario completare le indagini strumentali con una tc scan per l’estrema incertezza sulla posizione intraossea del canino.
Fig. 7-9 Dental scan che evidenzia l’esatta posizione dei canini superiori: quello di destra è posizionato palatalmente mentre quello di sinistra è vestibolare in stretto rapporto con l’incisivo laterale.
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Fig. 10 Lembo intrasulculare da premolare superiore destro a premolare sinistro per esporre il campo chirurgico di due canini inclusi superiori. Fig. 11 Ostectomia pericoronale per esporre la corona dei due canini inclusi.
Fig. 12 Adesione del dispositivo ortodontico (bottone) sulla corona del dente nella posizione più idonea: in questo caso sulla faccia vestibolare dei canini.
Fig. 13 Filo di acciaio agganciato al bottone per la trazione ortodontica.
Fig. 14 Sutura a punti staccati. Il filo di acciaio segue un tragitto a cielo coperto per trazione diretta del canino verso la sua posizione corretta.
La chirurgia per l’esposizione di un dente incluso prevede: F l'apertura di un lembo che varia a seconda della posizione del dente (Fig. 10); F l’ostectomia per esporre la corona del dente (Fig. 11); F la valutazione clinica intra-operatoria della posizione del dente e l’inserimento di un bottone nella posizione più idonea (Fig. 12); F l’applicazione sul bottone ortodontico di una catenella o di un filo metallico (Fig. 13); F la sutura del lembo (FIG. 14). La situazione clinica dei canini inclusi palatali, oltre a essere la più frequente, è quella dove la rimozione di osso è maggiore. L’accesso chirurgico può essere eseguito in due modalità differenti: esecuzione di un lembo (Fig. 15), che può essere seguita o meno dall'opercolizzazione dello stesso (Fig. 16); semplice apertura di un opercolo al fine di ridurre i tempi chirurgici ed il relativo stress per il paziente11 (Fig. 17).
Fig. 15 Lembo e trazione a cielo coperto. Fig. 16 Dopo il riposizionamento del lembo viene praticato un opercolo nel tessuto molle per esporre il bottone ortodontico. Fig. 17 Opercolo senza elevare un lembo.
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Fig. 18 Trazione ortodontica diretta.
Fig. 19 Trazione forzata nel palato.
Tuttavia, la realizzazione o meno dell’opercolo è determinata dal tipo di trazione ortodontica prevista per riposizionare il dente in arcata. In caso di trazione diretta (Fig. 18), è preferibile l'eruzione a cielo coperto. Se viceversa, si esegue una trazione ortodontica forzata nel palato con successiva trazione in arcata, sarà necessario eseguire l’opercolizzazione (Fig. 19). Questa è la situazione tipica in cui la stretta collaborazione tra ortodontista e chirurgo, permette di effettuare una scelta adeguata in relazione ai passi successivi del trattamento.
TABELLA RIASSUNTIVA SUL TIPO DI APPROCCIO AI TESSUTI MOLLI:
A cielo coperto Opercolo
Trazione diretta Trazione forzata sul palato poi in arcata
Dal punto di vista dell'impatto sul parodonto, non vi è una sostanziale differenza sul tipo di approccio ai tessuti molli, anche se sembra che l’eruzione a cielo coperto con trazione diretta in arcata sia più naturale.
APPLICAZIONI DELLA STRUMENTAZIONE ULTRASONICA L’ostectomia è il momento chirurgico principale dell’intervento perché permette di evidenziare lo smalto della corona del dente incluso, di capire l’esatta posizione del dente e i suoi rapporti con le strutture contigue e di creare lo spazio per il corretto posizionamento del bottone. La quantità di osso asportata sarà la minore possibile, compatibilmente con l'adeguato posizionamento di un dispositivo ortodontico (bottone-catenella) che permetta la trazione del dente. La rimozione di osso non deve danneggiare i denti vicini, come potrebbe accadere quando il canino è molto vicino alle radici del laterale e centrale.
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Fig. 20 A seconda della posizione che lo strumento assume rispetto alla superficie di attacco avrà un differente grado di aggressività:maggiore se è perpendicolare minore se è parallelo.
L'utilizzo di strumentazione ultrasonica nell'esecuzione dell'ostectomia, oltre a permettere il taglio selettivo dei tessuti duri, consente anche di distinguere tra osso, cemento radicolare e smalto.6 Conseguentemente, non viene lesa né la giunzione amelo-cementizia del dente, il rispetto della quale è condizione necessaria per un fisiologico spostamento del dente evitando il rischio di anchilosi, nè le strutture dentali contigue. Le lesioni al dente da esporre ed a quelli viciniori vengono evitate sia grazie all’estrema sensibilità tattile del dispositivo, che permette di riconoscere materiali differenti (Tab. 1), sia per la differente efficacia di taglio dello strumento ultrasonico in base al suo posizionamento rispetto alla superficie di attacco:12,13 massima efficacia quando lo strumento è perpendicolare alla superficie e minima quando è ad essa parallela (Fig. 20) (F CASO 1 F Figg. 21-30).
TABELLA 1 PROPRIETÁ MECCANICHE DEI TESSUTI DURI Tipo di materiale Modulo di Young GPa
Smalto Dentina Osso corticale
48 18 11,5
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F CASO 1
Esposizione di un canino incluso con assenza del follicolo: le strutture mineralizzate, smalto ed osso, sono a stretto contatto.
Figg. 21, 22 Inclusione di canino superiore di destra. Fig. 23 Lembo di accesso da 1.4 a 2.1 con rilascio in corrispondenza della papilla distale del 1.5. Fig. 24 Ostectomia per evidenziare lo smalto del canino. Notare l’assenza di follicolo dentale, situazione clinica che crea difficoltà con strumentazione rotante tradizionale ad evitare lesioni sulla corona del dente incluso. Figg. 25, 26 Esposizione dello smalto completata e alveolectomia conduttrice al movimento dentale. Fig. 27 Bottone ortodontico posizionato. Fig. 28 Sutura e opercolizzazione del lembo per permettere una trazione forzata verso il palato. Fig. 29 Trazione forzata nel palato. Fig. 30 Il canino ha raggiunto la sua posizione in arcata.
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Fig. 31 Il posizionamento dell’inserto parallelo al dente permette di salvaguardare lo smalto del dente da esporre e le strutture vicine soprattutto nei casi di osteotomia tra corona e radice del laterale contiguo. Fig. 32 Notare l’esiguo spessore osseo rimasto a contatto della radice del laterale.
Durante l’osteotomia pericoronale, gli inserti saranno tenuti paralleli al dente da esporre in modo tale che l’azione sarà quasi nulla sul dente ma massima sull’osso da asportare (Tab. 2) (Figg. 31, 32). TABELLA 1 PERDITA DI TESSUTO DENTALE DOPO DEBRITEMENT DI TASCHE PARODONTALI CON DIVERSA STRUMENTAZIONE E CON DIVERSE FORZE APPLICATE14 Strumento Forza (N) Perdita di sostanza dopo 12 colpi su micron
Scaler ultrasonico
Scaler sonico
Curette
Fresa diamantata
13,8 27,7 55,3 6,9 13,8 27,7 34,6 69,2 138,3 6,9 13,8 27,7
11,6 18,2 85,9 71,5 93,5 51,1 60,2 108,9 264,4 94,5 118,7 185,7
Questo approccio permette di eseguire una osteotomia con estrema sicurezza anche tra la superficie vestibolare della corona del dente da esporre e le strutture dentali (cemento e smalto) degli elementi contigui. Tutto ciò al fine di permettere il posizionamento di un dispositivo ortodontico sulla superficie vestibolare del canino e non sulla superficie palatale, normalmente di più facile accesso. Questo accorgimento ci permetterà di ruotare in senso favorevole il dente (Figg. 33, 34) durante la trazione ortodontica diretta, guadagnando così del tempo nella durata complessiva di trattamento. La strumentazione rotante non permette invece di accedere così agevolmente alla superficie vestibolare (F CASO 2 F Figg. 35-48) (F CASO 3 F Figg. 49-63).
Fig. 33 Se si posiziona il dispositivo ortodontico sulla superficie palatale del canino. Quest’ultimo durante la trazione sarà sottoposto ad una forza rotazionale sfavorevole alla posizione corretta (rotazione antioraria a sinistra e oraria a destra). Fig. 34 Se il dispositivo viene posizionato sulla superficie vestibolare la forza rotazionale sarà favorevole alla posizione finale del dente ( rotazione oraria a sinistra e antioraria a destra).
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F CASO 2
Esposizione di un canino incluso in cui il dispositivo ortodontico è stato posizionato sulla superficie palatale.
Figg. 35, 36 Inclusione bilaterale di due canini superiori. Fig. 37 Lembo di accesso intrasulculare da premolare superiore sinistro a incisivo centrale destro per esporre canino superiore di sinistra. Fig. 38 Osteoplastica con inserto diamantato a pallina per esporre la corona del dente. Fig. 39 Dopo l’osteoplastica si evidenzia lo smalto della corona ed il follicolo dentario. Figg. 40, 41 Con l’inserto lanceolato EX1 Mectron si espone la corona del dente nella sua totalità e contestualmente si effettua la rimozione del follicolo.
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F CASO 2 (Continua) Esposizione di un canino incluso in cui il dispositivo ortodontico è stato posizionato sulla superficie palatale. Figg. 42, 43 Con inserto sega OT2 si effettua una alveolectomia conduttrice per facilitare il movimento dentale. Fig. 44 Posizionamento del dispositivo ortodontico e filo di acciaio sulla superficie palatale per portare il dente in arcata. Fig. 45 Canini in arcata ruotati a causa del posizionamento palatino del bottone. Figg. 46-48 Caso terminato dopo la derotazione del canino.
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F CASO 3
Esposizione di un canino incluso in cui il dispositivo ortodontico è stato posizionato sulla superficie vestibolare.
Figg. 49-51 Inclusione di canino superiore sinistro. Fig. 52 Estrazione del dente deciduo 6.3. Fig. 53 Lembo di accesso da centrale superiore sinistro a premolare omolaterale, si evidenzia la prominenza follicolare del canino. Fig. 54 Parziale rimozione di osso e follicolo. Fig. 55 Ulteriore osteotomia sulla superficie vestibolare della corona del canino con inserto lanceolato EX1 EMS che non danneggia la corona del dente e i tessuti dei denti vicini. Non è possibile eseguire questa fase con strumenti rotanti.
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F CASO 3 (Continua) Esposizione di un canino incluso in cui il dispositivo ortodontico è stato posizionato sulla superficie vestibolare. Fig. 56 Esposizione della superficie vestibolare della corona. Fig. 57 Raschietto SL4 EMS per osteoplastica di rifinitura. Fig. 58 La corona del canino è completamente liberata. Fig. 59 Notare il mantenimento dell’esiguo strato osseo sulla radice del laterale. Fig. 60 Prova del posizionamento del bottone con valutazione di possibili interferenze durante la trazione. Fig. 61 Posizionamento sulla faccia vestibolare del bottone e filo metallico per la trazione. Fig. 62 Trazione a cielo coperto. Fig. 63 Il canino durante la trazione viene sottoposto ad un forza rotazionale favorevole al suo corretto posizionamento in arcata.
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Il tempo necessario alla rimozione dell’osso sovrastante il dente incluso è particolarmente ridotto grazie alla maggiore tranquillità con cui l’operatore può muoversi. Pertanto, la durata dell’intervento è minore, cosa particolarmente gradita ai giovani pazienti. Il confort e la cooperazione del paziente sono notevolmente incrementati per il fatto che lo strumentario piezochirurgico è meno traumatico di quello rotante e permette di evitare, quando necessario, l’uso di scalpelli e martelli manuali.15,16 Infine, il miglior controllo del sanguinamento17,18 durante la procedura chirurgica, permette la preparazione di un campo asciutto necessario per il successo del bondaggio intraoperatorio. È bene effettuare il lavaggio del mordenzante dalla superficie dello smalto con l’irrigazione della strumentazione ultrasonica in quanto la cavitazione oltre a rimuovere l’acido mantiene il campo esangue. Seguono altri casi di esposizione di denti inclusi che evidenziano alcuni vantaggi della strumentazione ultrasonica.
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F CASO 4 Esposizione di un canino incluso con la semplice opercolizzazione. Figg. 64-66 Inclusione di canino superiore di destra. Fig. 67 Si programma una trazione forzata nel palato e quindi si decide per una opercolizzazione diretta senza elevare un lembo. Fig. 68 Rimozione di tessuto molle sovrastante la corona del canino con radio bisturi (ELMANN). Fig. 69 Osteotomia trans mucosa con inserto BC EMS. Si è potuto eseguire questa procedura per le caratteristiche di taglio selettivo del dispositivo ad ultrasuoni. Fig. 70 Esposizione terminata; nonostante l’opercolo vi è un ottimo controllo del sanguinamento. Fig. 71 Inserimento del bottone. Fig. 72 Trazione forzata nel palato per allontanare la corona del dente incluso dalla radice del laterale. Figg. 73, 74 Caso terminato.
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F CASO 5
Esposizione di un canino incluso in cui è stata eseguita una trazione diretta in tunnel osseo artificiale.
Figg. 75-76 L’immagine radiologica cone beam 3D permette di localizzare esattamente la posizione del canino, al di sopra della radice del laterale, e di programmare un corretto intervento di esposizione. Figg. 77-78 Canino permanente assente in arcata. Fig. 79 Aspetto dei tessuti prima dell’aggressione chirurgica. Fig. 80 Lembo di accesso paramarginale da centrale superiore sinistro a mesiale al premolare. Fig. 81 Inserto diamantato SL1 EMS per osteotomia. Si programma un accesso distale alla corona per evitare di rimuovere osso sulla superficie vestibolare della radice del laterale già ampiamente compromessa. Fig. 82 Localizzazione della corona del canino. Figg. 83-84 Ulteriore rimozione di osso con inserto lanceolato dritto EX1 EMS ed angolato EX2 EMS.
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F CASO 5 (Continua) Esposizione di un canino incluso in cui è stata eseguita una trazione diretta in tunnel osseo artificiale. Figg. 85-86 Si programma una trazione trans ossea. Si esegue un tunnel con inserto da preparazione sito implantare MB1 EMS per il passaggio del filo di acciaio. Fig. 87 Notare il controllo del sanguinamento. Fig. 88 Mordenzatura dello smalto dopo aver passato il filo di trazione. Fig. 89 Bottone e filo di acciaio in situ. Fig. 90 Radiografia di controllo post op. Fig. 91 Radiografia di controllo a distanza di 8 mesi. Fig. 92 Esposizione del canino per inserire un nuovo dispositivo ortodontico per la trazione finale in arcata.
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F CASO 6
Esposizione diretta di premolare.
Figg. 93-95 Inclusione di secondo premolare inferiore di destra. Fig. 96 Dopo aver eseguito una gengivectomia crestale si esegue una osteotomia trans gengivale con inserto diamantato a pallina. Cosa non possibile con strumentazione tradizionale. Figg. 97-98 Esposizione della corona del premolare. Ottimo controllo del sanguinamento che permetterà di eseguire il bondaggio del bottone in campo asciutto. Tutto ciò è difficilmente ottenibile con la strumentazione tradizionale. Figg. 99-100 Bondaggio di un bottone per trazione diretta. Figg. 101-102 Caso terminato.
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F CASO 7 Esposizione di molare. Figg. 103-104 Inclusione di settimo inferiore di destra. Si decide per l’estrazione del sesto ampiamente compromesso e recupero in arcata del settimo. Fig. 105 Estrazione del sesto. Presenza di notevole tessuto molle infiammatorio intorno alla corona del settimo con notevole sanguinamento. Fig. 106 Rimozione del tessuto molle con strumentazione ultrasonica. La cavitazione ultrasonica permette un debritement più rapido ed efficace. Fig. 107 Dopo aver rimosso anche il tartaro depositatosi sulla corona del dente si esegue una osteotomia pericoronale per creare lo spazio al posizionamento di un dispositivo ortodontico. Fig. 108 Osteotomia e rimozione completa del tessuto infiammatorio. Fig. 109 Posizionamento di due bottoni sulla superficie mesiale del molare. Fig. 110 Dente trazionato in arcata. Fig. 111 Caso terminato.
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