Epidemiologia e sorveglianza di gastroenteriti infettive e episodi di MTA
Luca Busani Dipartimento di Sanita’ Pubblica Veterinaria e Sicurezza Alimentare Department Of Veterinary Public Health and Food Safety
SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA
Definizione O.M.S. “…Esercizio di continuo scrutinio e di vigilanza sulla distribuzione e diffusione delle infezioni e dei fattori ad esse correlati, di sufficiente completezza ed accuratezza da essere pertinente per un controllo efficace”
Requisiti fondamentali della SE • Avere obiettivi chiari e continuità di azione • Fornire informazioni per programmare interventi • Permettere di definire azioni in risposta ad eventi (anche emergenze) • Consentire “scelte” di politica sanitaria, verifiche degli interventi, valutazioni di alternative di intervento ed i loro costibenefici
Pianificazione di un sistema di sorveglianza • Definire la popolazione da sorvegliare • Definire cosa sorvegliare (definizione di caso) • Definire come sorvegliare (sorveglianza attiva o passiva) • Definire chi partecipa • Definire cosa comunicare, a chi e quando • Definire cosa fare in caso di… • Definire (se del caso) quando terminare
Aspetti del sistema di sorveglianza
• Rappresentatività del sistema • Chi sorveglia • Dove sorveglia • Quando sorveglia
• Sensibilità e specificità del sistema • Chi entra nel sistema di sorveglianza • Proporzione di casi segnalati su casi totali • Proporzione di casi veri su casi segnalati
Flusso di dati: schema
ASL IIZZSS Centro Naz. Referenza, ISS
Regione
Livello Locale Regionale Nazionale
Ministero Salute
Reti di Epidemiosorveglianza EFSA, ECDC, OIE
Sorveglianza delle GA 1. Sistema Informativo delle Malattie Infettive (SIMI - D.M. 15/12/1990 e D.M. 29/07/1998) 2. Sistema di Sorveglianza Speciale per le Tossinfezioni Alimentari (D.G.R. 06/04/1999 e D.G.R. 01/06/1999) 3. Sistema di Sorveglianza di Laboratorio per le Diarree Infettive (D.G.R. 04/08/1998).
Sorveglianza delle GA Secondo il SIMI: 1.Botulismo e trichinosi (Classe prima) 2.gastroenteriti acute (Classe Seconda se singoli casi) 3.Focolai di tossinfezione alimentare (Classe Quarta) 4.Altre zoonosi (Classe quinta)
Normativa EU sulle zoonosi • Dir 2003/99/EC • L’attività di monitoraggio si basa sui sistemi attualmente attivi negli Stati membri • Tra gli obiettivi: raccogliere dati rilevanti per l’analisi del rischio • Fornisce la base legale per l’armonizzazione degli schemi di monitoraggio • Valutazione della “quantità di malattie” e delle fonti d’infezione • Valutazione dell’esposizione e dei trend • Uso dei dati per pianificare interventi o valutare gli effetti di interventi
Report Sorveglianza EU • L’EFSA ha in carico la raccolta dati armonizzati sulle zoonosi a livello comunitario • L’EFSA e l’ECDC producono report integrati su zoonosi e focolai epidemici di tossinfezione alimentari • Gli stati membri sono tenuti a fornire le informazioni richieste e le fonti di dati sono varie (per Italia, SIMI, ENTER-NET, più i dati del settore veterinario) • Nel report è inclusa anche l’antibioticoresistenza come zoonosi trasversale
Le tossinfezioni alimentari I • Più di 250 agenti differenti di tossinfezioni alimentari (batteri, virus, parassiti…) • Differenti serbatoi d’infezione, differenti alimenti coinvolti (in rilievo ambiente e acqua) • Differenti quadri clinici ed impatto economico • Differenti modalità di controllo
Zoonosi alimentari: negli animali Non sempre gli agenti di zoonosi danno malattia negli animali (salmonella, E. coli O157, Campylobacter…)
Le condizioni d’allevamento possono favorire la diffusione dell’infezione negli animali Il trasporto e lo stress possono amplificare ulteriormente il fenomeno di
portatore
Zoonosi alimentari from Farm to Fork
Ambiente
Allevamento
Macello
Lavorazione
Preparazione e consumo
Infezione nell’uomo
Fattori che favoriscono le zoonosi alimentari Allevamento intensivo Produzione e distribuzione su larga scala degli alimenti Ristorazione collettiva Capacità degli agenti di adattarsi alle tecnologie d’allevamento Capacità degli agenti di adattarsi alle tecnologie di produzione degli alimenti
Nuovi scenari
• • • • • •
Nuovi agenti patogeni Nuovi veicoli d’infezione Nuove abitudini alimentari Nuove situazioni epidemiche Nuovi approcci alla prevenzione (Es. di tutto questo: E.coli O104)
Alimenti Uomo
Sorveglianza integrata Ambiente
Animali
Dati EFSA-ECDC sui principali agenti
SCIENTIFIC REPORT OF EFSA AND ECDC The European Union Summary Report on Trends and Sources of Zoonoses, Zoonotic Agents and Food-borne Outbreaks in 2010
Dati EFSA-ECDC: Salmonellosi
Dati EFSA-ECDC:campilobacteriosi
Dati EFSA-ECDC:listeriosi
Fonti dati SIMI → notifiche ufficiali di salmonellosi non tifoidee, diarrea infettiva non da salmonella e focolai tossinfezione alimentare ENTER-NET → sorveglianza di laboratorio: informazioni su tipizzazione/antibioticoresistenza degli enteropatogeni SDO → casi ospedalizzati di GA (es. Lopman et al., 2011) Altre fonti Survey di popolazione: risultati (1.1 episodi di gastroenterite per persona/anno) (Scavia et al. 2011 in press) Vigilanza prescrizioni mediche → consumo di farmaci antidiarroici/antiemetici (es. Bounoure et al., 2010)
Gastroenteriti Infettive in Italia
Stagionalità → estate: 32%; autunno: 35% → inverno:23%; primavera: 31%; estate: 25%
Distribuzione per età e sesso
N. di focolai di tossinfezione alimentare 2000
10000
1800
9000
N. casi coinvolti 8000
1400
7000
1200
6000
1000
5000
800
4000
600
3000
400
2000
200
1000
0
0 1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
N. casi coinvolti
N. outbreaks
N_Outbreaks 1600
Sottonotifica delle Gastroenteriti
Le GA sono soggette a forte sottonotifica.
1)
La maggior parte dei casi di GA si manifesta con sintomi blandi e/o autolimitanti che non motivano il malato a rivolgersi ad un medico
2)
Un esame diagnostico non sempre viene prescritto dal medico e una diagnosi eziologica definitiva non viene sempre raggiunta.
3)
Le capacità diagnostiche dei laboratori differiscono enormemente tra di loro (es. Del Manso et al., 2009).
4)
La notifica da parte del medico è, in generale, fortemente disattesa.
Studio MedVetNet: IT, DK, NL, UK, PL • Studio: indagine trasversale retrospettiva; persone con utenza di telefonica residenziale • Campione: casuale (compleanno prossimo), almeno 3460 persone, per età, sesso, area geografica, per ciascun mese di indagine • Raccolta delle informazioni: all’inizio di ciascun mese per 12 mesi, questionario telefonico standardizzato (metodo CATI) • Definizione di caso di MGA: almeno un episodio di diarrea (almeno tre scariche in 24 h.) o vomito, non dovuti a malattie croniche o gravidanza o abuso di alcol/stupefacenti nei 30 giorni precedenti The burden of self-reported acute gastrointestinal illness in Italy: a retrospective survey, 2008-2009. Scavia G. et al. Epidemiol Infect. 2012
Frequenza MGA Casi di malattia gastroenterica acuta: 310 • Incidenza cumulativa mensile: 8,9% (95% IC: 8,0% – 9,9%) • N. medio episodi MGA per anno per persona: 1,08 (95%IC: 0,8% – 1,1%)
P=0.005
P=0.03
MGA per mese in base ai sintomi
1,2 1 1,4
0,8 Incidence of AGI per person-year
Incidence of AGI per person-year
1,4
1,2
0,6 0,4
1
0,8
0,2 0,6
0 0,4 jun 08
jul 08 aug 08 sep 08 oct 08 nov 08 dec 08 jan 09 feb 09 mar 09 apr 09 may 09
0,2
month of study
0
vomiting only* jun 08 all julcases 08 aug 08 sep 08 oct 08
only* nov 08 diarrhoea dec 08 jan 09 month of study
feb 09vomiting mar 09and aprdiarrhoea* 09 may 09
MGA per mese e classe di età
Incidence of acute GII per person-year
3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 jun-08
jul-08 aug-08 sep-08 oct-08 nov-08 dec-09 jan-09 feb-09 mar-09 apr-09 may-09 month of study
0 - 4 years
≥ 5years
MGA impatto e percezione delle cause burden of illness casi GE acuta ospedalizzati non ha svolto le normali attività non si è recato al lavoro /scuola giorni di lavoro/scuola persi per caso GE
N 319 1 143 103 media: 3,1
% 0,3% 44,8% 32,3% mediana: 2
range: 1 - 20
Motivo di MGA secondo gli intervistati (N=319) Infezione da alimenti, acqua 14%
mangiato in eccesso 16%
altre cause 33%
persona – persona 37%
MGA stima sottonotifica
femmine
43%
esame delle feci eseguito
1 caso 2% dei casi di MGA
9% consigliato esame delle feci
3% dei casi di MGA 2,43 casi
maschi
(IC95%: 8% - 78%)
(IC95%: 5% - 13%)
visitati da un medico avere visitato da unper medico diagnosi
30% dei casi di MGA 25,83 casi
68% (IC95%: 32% - 41%)
36%
37,99 casi36% dei casi di MGA
contattato il SSN
(IC95%: 32% - 41%)
105,55 casi
casi 0
25
50
75 100 125 150 175 200
Conclusioni dallo studio • Possibile distorsione dei risultati legati a bias di selezione e di ricordo • Incidenza di GA in Italia è simile ad altri Paesi Europei • Impatto complessivo rilevante (oltre 4 milioni di casi attesi/mese) • Necessità di validazione dei dati con altri “strati” (es. MMG, laboratori) e miglioramento della precisione della stima della sottonotifica • Esigenza di dati sulla frazione eziologica per stimare l’impatto dei patogeni zoonotici a trasmissione alimentare, il livello di sottonotifica complessivo e la sensibilità degli attuali sistemi di sorveglianza
Sorveglianza di Laboratorio I sistemi di sorveglianza basati sul laboratorio: • Forniscono informazioni essenziali sull’eziologia (stima della frazione eziologica) • Possono fornire dettagli sull’agente eziologico (tipizzazione, subtipizzazione) • Possono operare in modo integrato (uomo, animale, alimenti, ambiente) • Possono collegarsi a livello internazionale per emergenze transfrontaliere • EPIS (Epidemic Intelligence Information System)
Rispondono alle direttive comunitarie
Supporto all’indagine: ipotesi sulla causa
Esempio:
Esempio:
• Giugno 2004 – La rete di sorveglianza EnterNet registra svariati casi d’infezione nell’uomo da Salmonella Typhimurium DT104A, mai segnalati in precedenza in Italia
ipotesi: consumo di cioccolata, carne suina.
•isolamento di un ceppo ST DT104A in un suino in Veneto nel gennaio 2004
• studio caso controllo • il consumo di un salume tipico fortemente associato alla malattia (OR=25.5)
Valutazione qualitativa della sorveglianza delle gastroenteriti acute e degli episodi di tossinfezione alimentare utilizzando l’analisi SWOT
Analisi SWOT
strenghts, weaknesses, opportunities,threats
Punti forti
Punti deboli contesto del sistema/intervento
Op por tun ità
Peri c oli
Sistema/Int ervento
Temi della valutazione Il sistema consente: 1) la raccolta delle informazioni rilevanti? 2) la valutazione del rischio? 3) l’intervento tempestivo?
Raccomandazioni: raccolta informazioni •
Promuovere intese nazionali per indirizzo sulla sorveglianza delle GA
•
Formazione mirata alle figure professionali coinvolte
•
Promozione dell’integrazione con i sistemi sanitari regionali e con i piani di salute
•
Verificare periodicamente le applicazioni dei protocolli del sistema e valutare sistematicamente le performance del sistema
•
Identificare figura regionale di riferimento per la raccolta e l’aggregazione delle informazioni e dei laboratori di riferimento regionali
•
Integrare in modo più efficace i laboratori nel sistema di notifica e migliorare la condivisione dei dati
•
Produzione e divulgazione di linee guida
•
Feedback ai soggetti del sistema, ai medici, ad altri soggetti che possono interagire sul sistema
Raccomandazioni:valutazione del rischio •
Istituzionalizzare la valutazione del rischio nelle attività del sistema
•
Indirizzare le azioni di sanità pubblica anche con dati di laboratorio (sub-tipizzazione)
•
Attivare il ritorno dell’informazione ai medici di base
•
Approfondire i fattori e i comportamenti a rischio nell’indagine
•
Migliorare la preparazione dell’indagine e formare il personale su aspetti scientifici e normativi
•
Costituire sistemi di raccolta di informazioni tecniche e scientifiche sulle GA e TA
•
Migliorare il collegamento dei casi singoli ad episodi epidemici
•
Migliorare l’integrazione tra i clinici e il laboratorio per la qualità dei dati
•
Lettura integrata dei dati del sistema con quelli prodotti dal controllo degli alimenti
Raccomandazioni:supporto all’intervento •
Armonizzazione delle modalità di presentazione dei dati di autocontrollo
•
Applicazione delle linee guida (in particolare per l’interpretazione dei dati microbiologici)
•
Diffusione delle procedure operative più capillarmente
•
Miglioramento delle capacità d’analisi epidemiologica periferiche
•
Adozione di indicatori della qualità e valutazione sistematica delle performance del sistema
•
Valutazione (Audit) dell’intervento e della risposta in seguito ad emergenze gravi di territorio, ospedale e le altre strutture coinvolte
•
Miglioramento della gestione della comunicazione in caso di emergenza
•
Indirizzare la formazione per gli operatori della produzione alimentare del territorio con le informazioni prodotte dal sistema
grazie per l’attenzione…
[email protected]
Capacità di raccogliere informazioni rilevanti sui casi di gastroenterite e sugli episodi di tossinfezione alimentare Punti di forza
Punti di debolezza
Molteplicità delle fonti d’informazione e attivazione del sistema a livello regionale
Difficoltà a definire gli obiettivi specifici
Coinvolgimento dei laboratori diagnostici pubblici della regione
La capacità diagnostica dei laboratori è disomogenea e limitata/vincolata dalla tipologia di richiesta e dalla qualità del campione
Notifica di patologie non infettive (intossicazioni) che altrimenti non sarebbero raccolte
Lo scambio di informazioni tra servizio di prevenzione e servizio veterinario non sempre è efficace a livello di territorio
Identificazione di referenti locali (aziendali) con competenze specifiche
Il sistema informativo utilizzato è “rigido” (non raccoglie informazioni considerate rilevanti o non genera allerte verso i soggetti del servizio sanitario)
Armonizzazione e gestione integrata dei casi ed esistenza di linee guida Gestione centralizzata di reportistica, formazione e informazione
A livello regionale manca un punto di aggregazione dei dati generati dalle varie fonti Scarso ritorno delle informazioni Difficoltà di interazione con le forze dell’ordine (NAS)
Capacità di laboratorio 1. 2.
a.
b. c. d.
Quali metodi diagnostici vengono usati rutinariamente per gli enteropatogeni. Quali criteri vengono utilizzati nelle analisi diagnostiche dei patogeni ricercati. Gli ospedali usano protocolli d’indagine differenti e ricercano rutinariamente solo Salmonella, Shigella e Campylobacter mediante esame colturale. Altri patogeni come E. coli VTEC, Yersinia, virus e parassiti vengono ricercati solo se richiesti o sospettati. Nessun laboratorio applica metodi molecolari per la sierotipizzazione. Ricerca di patogeni sulla base delle caratteristiche dei campioni.
N° di test effettuati per patogeno e % di positivi Patogeno
Salmonella spp Shigella spp Campylobacter spp Giardia spp Entamoeba histolytica Cryptosporidium Rotavirus
Cyclospora cajetanensis Microsporidi
Yersinia enterocolitica VTEC O157
Listeria Monocytogenes VTEC ≠ da O157 Norovirus Aeromonas spp Astrovirus E. coli enteropatogeno Vibrio spp E. coli enterotossigenico E. coli enteroaggregativo E. coli enteroinvasivo
Clostridium perfrigens Bacillus cereus Stafilococcus aureus
Numero di test totali effettuati 509350
N° test 109402 101395 91940 64151 42931 24248 20107 17509 12020 8511 4024 2516 1768 1752 1550 1374 1087 783 589 589 589 450 35 30
% positivi 2,49 0,04 2,04 1,22 0,21 0,15 16,94 0,00 0,00 0,46 0,57 0,48 0,40 16,61 7,10 5,53 1,75 0,13 0,00 0,00 0,00 3,56 5,71 0,00
* Numero di campioni testati ry p
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C
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lla
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0%
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la
10%
oe
py
ig e
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20%
ta m
am
on
Sh
lm 30%
En
C
Sa
% dei campioni analizzati per agente patogeno e per criterio di indagine Test di routine Test su richiesta Solo se negativi per altri Test solo in <6 anni Test in base alle caratteristiche del campione Test secondo altri criteri
100%
90%
80% *450
70%
60%
50% *1768
40% *35 *30
*589
*589 *589
*1087 *783
*1550 *1374
*1752
*4024 *2516
*12020 *17509 *20107 *24248 *42931 *64151 *91940 *101395 *109402 *8511
N° di laboratori che effettuano la ricerca per agente patogeno e per criterio di indagine Patogeno
N° (di routine) Età <6 anni Su richiesta
Altri criteri
Salmonella spp/ Shigella spp
36 (31)
0
5
0
Campylobacter spp
35 (24)
2
11
2
Giardia spp
35 (18)
0
17
0
Yersinia enterocolitica
33 (5)
0
27
3
Rotavirus
32 (7)
3
22
1
Entamoeba histolytica
30 (13)
0
17
0
VTEC O157
27 (1)
0
24
8
Cryptosporidium
25 (3)
1
21
4
Aeromonas spp
22 (1)
0
18
7
Vibrio spp
21 (2)
0
17
4
Listeria Monocytogenes
13 (2)
0
10
1
Cyclospora cajetanensis
12 (4)
0
5
2
VTEC
11 (1)
0
9
2
Clostridium perfrigens
11 (0)
0
11
1
Norovirus, Microsporidi, E. coli Enteropatogeni, Bacillus cereus, E. coli enteroinvasivi, E. coli enterotossigenici, Staphilococcus aureus, Astrovirus, E. coli enteroaggregativi (SONO RICERCATI IN MENO DI 10 LAB E QUASI NESSUNO ROUTINARIAMENTE)
N° di laboratori che effettuano la ricerca diretta nel campione per agente patogeno e tipo di indagine Patogeno
N° di laboratori
Ricerca Antigene/Tossina
Microscopia
Genotipizzazione
Giardia spp
33
15
29
0
Rotavirus
32
31
0
1
Entamoeba histolytica Cryptosporidium Cyclospora cajetanensis
31
10
29
0
25
13
22
0
14
0
14
0
VTEC
8
8
0
0
VTEC O157
8
7
1
0
Norovirus
8
8
0
1
Microsporidi
7
1
7
0
Campylobacter spp Clostridium perfrigens Salmonella spp
5
4
2
0
5
5
0
1
4
3
1
0
Astrovirus
4
4
0
0
Shigella spp Listeria monocytogenes Vibrio spp Yersinia enterocolitica Stafilococcus aureus
2
1
1
0
2
2
0
1
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
Per E. coli enteroinvasivo, E. coli enterotossigenico, E. coli enteropatogeno, E. coli enteroaggregativo, Aeromonas spp, Bacillus cereus NON VIENE MAI EFFETTUATA LA RICERCA DIRETTA
N° di laboratori che effettuano la ricerca colturale nel campione per agente patogeno e tipo di indagine Coltura 36 34 32 32 22 19 18 10 9 8 6 6
Arricchimento 36 3 2 13 3 7 1 2 0 7 0 0
ID presuntiva 36 31 16 20 17 17 11 9 6 6 5 5
ID genere/specie 36 28 31 26 20 17 14 6 8 7 3 5
Tossine/fattori di virulenza 0 0 0 0 1 0 0 0 0 4 0 3
ATB 26 18 20 23 12 10 11 7 6 7 1 2
E. coli enteroinvasivo
4
4
2
4
0
4
E. coli enterotossigenico
4
0
2
4
0
3
E. coli enteroaggregativo
4
0
2
4
0
3
Stafilococcus aureus
2
0
1
2
0
2
Entamoeba histolytica
1
0
6
3
0
0
Patogeno
Salmonella spp Campylobacter spp Yersinia enterocolitica Shigella spp VTEC O157 Vibrio spp
Aeromonas spp Listeria monocytogenes E. coli enteropatogeno VTEC
Bacillus cereus Clostridium perfrigens
Livello di identificazione (ID) per agente patogeno Identificazione/tipizzazione Identificazione di specie di Shigella Identificazione di specie di Campylobacter Sierotipizzazione di Salmonella Identificazione di specie di Aeromonas Identificazione sierogruppo O157 Identificazione di specie di Vibrio Identificazione di specie di Listeria monocytogenes Identificazione biotipo di Yersinia enterocolitica Identificazione di specie di Bacillus cereus Identificazione di specie di Clostridium perfrigens Sierotipizzazione di Yersinia enterocolitica Identificazione sierogruppo E. patogeni Identificazione sierogruppo di VTEC Identificazione di specie di S. aureus Sierotipizzazione di Listeria monocytogenes Identificazione sierogruppo E. invasivi Identificazione sierogruppo E. tossigenici Identificazione sierogruppo E. aggregativi Identificazione enterotossina di S. aureus Identificazione tossina di Bacillus cereus
Routinariamente 29 27 21 18 15 15 12 10 8 7 6 5 4 4 4 2 2 2 1 0
Possibile 1 3 2 1 3 2 1 2 0 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0
Non disponibile 6 6 13 17 18 19 23 24 28 28 29 30 31 31 32 34 33 34 35 36
Livello di identificazione (ID) per agente patogeno Identificazione/tipizzazione
Routinariamente Possibile Non disponibile
ID sequenza genomica di Norovirus
2
1
33
ID sequenza genomica di Astrovirus
1
0
35
ID sequenza genomica di Rotavirus
1
1
34
ID sequenza genomica di Cryptosporidium
0
0
36
ID sequenza genomica di Microsporidi
1
0
35
ID sequenza genomica di Giardia
0
0
36
ID sequenza genomica di Cyclospora cajetanensis
0
0
36
ID sequenza genomica di E. Histolotytica
1
0
35
ID zimodemi di E. Histolotytica
1
0
35
Notifica dei laboratori per singolo patogeno Patogeno
Salmonella spp Campylobacter spp Shigella sp Rotavirus Giardia spp
Yersinia enterocolitica Entamoeba histolytica VTEC O157
Cryptosporidium Vibrio spp Aeromonas spp VTEC
Listeria monocytogenes Norovirus
Cyclospora cajetanensis Bacillus cereus Clostridium perfrigens E. coli enteropatogeno Microsporidi E. coli enteroinvasivo E. coli enterotossigenico E. coli enteroaggregativo Astrovirus
Stafilococcus aureus
Laboratori che notificano
Clinico
Sistema Pubblico Nazionale
Monitoraggio
34 29 28 24 24 22 21 20 15 14 13 10 9 8 8 7 7 7 7 5 5 5 4 2
28 23 23 22 23 18 20 18 15 11 11 9 7 8 8 5 5 6 7 4 4 4 4 2
20 10 13 3 1 4 1 5 0 4 2 3 3 2 0 1 2 1 0 1 1 1 1 0
14 8 7 6 0 5 0 5 0 4 3 1 3 3 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1
Conclusioni I laboratori hanno dimostrato diverse capacità diagnostiche per: numero di agenti, numero di test effettuati e criteri per indirizzo della diagnosi; livello di identificazione/tipizzazione degli agenti investigati. Sottostima differenziata Scarsità di informazioni soprattutto per collegare casi di epidemie e per studiare i fattori di rischio. Scarsa tendenza alla notifiche delle GA.
Raccomandazioni Armonizzare l’attività diagnostica considerando che esistono già indicazioni e linee guida per la ricerca dei patogeni causa di gastroenterite. Migliorare la gestione del campione al fine di migliorare l’efficacia diagnostica. Aumentare l’attenzione alla notifica dei patogeni identificati da parte dei laboratori di diagnostica.
Le fonti di infezione
salmonellosi
Casi di salmonellosi e sierotipi riportati in EU
% di casi di salmonellosi attribuiti a fonti alimentari per paese
% di casi di Salmonellosi In Italia attribuiti alle diverse fonti negli anni
FWD-2007 Infezioni da: • Salmonella • Campylobacter • E.coli VT+ • Shigella • Yersinia • Listeria
(casi x 100.000 ab) 34,3 46,7 2,1 2,9 0,6 0,4
Infezioni trasmesse da alimenti: agenti patogeni •
Numerosi agenti causali (batteri, virus, parassiti)
•
Molti sono considerati “emergenti” • Norovirus • Opistorchis felineus • ………………………
•
La maggior parte ha un’origine zoonosica (animali come serbatoio naturale o come veicolo)
•
Ruolo importante della cooperazione medico-veterinaria nella prevenzione e controllo
NUOVE ABITUDINI ALIMENTARI “Sushi ” e altri prodotti ittici Norovirus, HVA Vibrioni, Listeria Opistorchis
Insalate, germogli …… Salmonella, VTEC Yersinia pseudotubercolosis
Latte crudo E.coli O157 Campylobacter
Infezioni trasmesse da alimenti nei paesi industrializzati
•
Sempre alti costi socio-economici • • • •
Forte impatto sull’opinione pubblica Danni economici e di immagine Settore alimentare Turismo
Sviluppare programmi di sorveglianza per indirizzare e verificare le misure di prevenzione e controllo
VENDITA LATTE CRUDO
1336 distributori 84 province
6.000 / 10.000 ton.
Motivi del successo della vendita latte crudo
VANTAGGI della “FILIERA CORTA” AMBIENTALI ! • Trasporto: Km 0 Diminuzione traffico x trasporto
• Diminuzione contenitori da smaltire
Motivi del successo della vendita latte crudo VANTAGGI della “FILIERA CORTA” ECONOMICI !!!
1€
2009, 48: 93-100
SEU in Italia - indagine caso-cotrollo 2009, 48: 1637-1638
……………………
Situazioni epidemiche tradizionali Eventi ben delimitati (feste familiari, pranzi nuziali, ………. Alimenti contaminati poco prima del consumo, elevato livello di contaminazione Elevati tassi d’ attacco, persone coinvolte immediatamente consapevoli
Nuove situazioni epidemiche Prodotti commerciali a larga distribuzione Aree geografiche molto vaste
Capacità di raccogliere informazioni rilevanti sui casi di gastroenterite e sugli episodi di tossinfezione alimentare Opportunità
Pericoli
Formazione mirata e crescita culturale degli operatori e dei medici
Restrizioni e limitazioni dell’attività diagnostica per vincoli regionali e richieste poco appropriate
Revisione delle richieste di analisi di laboratorio ed estensione della diagnostica su richiesta della sanità pubblica Produzione/adozione di linee guida specifiche per medici e laboratoristi Sviluppo di interazioni e canali di informazione con altri soggetti esterni al sistema (es. NAS) e opinione pubblica. Dati anche se incompleti di indirizzo per la pianificazione Identificare una struttura centrale per raccolta e aggregazione dei dati Identificazione di laboratori di riferimento per agenti patogeni a livello regionale
Mancanza di attenzione nel notificare i casi da parte dei medici generici e demotivazione degli operatori Scarsa percezione della rilevanza e dell’efficacia del sistema da parte di cittadini, operatori, direzioni sanitarie Difficoltà di comunicazione tra i dipartimenti coinvolti a livello regionale Assenza di orientamenti nazionali La razionalizzazione delle risorse sanitarie a livello regionale può mettere in pericolo il sistema Informazioni di rilievo sul paziente (cliniche/anamnestiche) non sempre sono disponibili a livello di laboratorio
Salmonella Agona e semi di ………
Salmonella Enteritidis e mandorle ………
Salmonella Stanley, Salmonella Newport e arachidi ………
Nuove situazioni epidemiche Prodotti commerciali a larga distribuzione Aree geografiche molto vaste Basso livello di contaminazione, bassi tassi d’attacco, legame tra i casi difficile da stabilire
PULSENET
Elettroforesi in campo pulsato (PFGE)
Detect foodborne disease case clusters by PFGE Facilitate early identification of common source outbreaks
Nuove situazioni epidemiche Prodotti commerciali a larga distribuzione Aree geografiche molto vaste Bassi tassi d’attacco, legame tra i casi difficile da stabilire Contaminazione nelle fasi precoci del processo produttivo, a bassi livelli
Nuove situazioni epidemiche Contaminazione dei vegetali
Salmonella Agona e pomodori ………
E.coli O157 e spinaci ………
Nuove situazioni epidemiche Environmental contamination
Soil
Surface water
Nuove situazioni epidemiche Waterborne: Drinking and recreational water
Contamination of spring and well water
MALATTIE TRASMESSE DA ALIMENTI: NUOVI SCENARI
Nuovi agenti patogeni Nuove situazioni epidemiche NOROVIRUS
Mode of transmission: Norovirus outbreaks FBVE Network
N = 1338
In crociera con il Norovirus
E.coli O26, Italia, 2005
Impatto mediatico! conseguenze socio-economiche: Industria agroalimentare Turismo ………..
Outbreak of Shiga toxin-producing E. coli in Germany
Oltre 3.000 casi 800 casi di sindrome emolitico uremica 35 decessi Coinvolgimento verdure crude (insalate miste) Evidenza epidemiologica per germogli di specie varie
Andamento (%) dei principali sierotipi di Salmonella (infezioni umane)
%di di Salmonella multiresistenti
Stima dell’incidenza di gastro-enterite acuta
EU1
EU2
Italy
EU3
4
11
11
9
N
683
21 744
3 199
2 700
Prevalenza di GE acuta (%)
14,6
8,03
8,85
7,63
Casi GE
101 84% 4% 53%
1747 100% 3% 23%
283 76% 0% 57%
206 63% 2% 72%
1,74
0,94
1,04
0,89
Mesi di rilevazione
Diarrea acquosa Diarrea emorragica Nausea o vomito N.episodi GE anno/persona
Italia
Tutte le età =13.9% 1 episodio /26.5% anno29.1% 44.6%
Pazienti con GE che si rivolgono al medico Pazienti con GE ospedalizzati
2.0%
3.9%
0.4%
3.9%
Età pediatrica = xx episodi / anno
