ENCEFALOPATIA EPATICA
Dott. G. Serviddio – Medicina Interna
Encefalopatia epatica
DEFINIZIONE
Alterazione dello stato di coscienza e della funzione neuromuscolare, conseguente ad una grave compromissione della funzione epatocellulare e/o a shunt porto-sistemico.
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Encefalopatia epatica
CLASSIFICAZIONE
A
Associata all’epatite acuta fulminante
B
Associata alla presenza di shunt porto sistemici
C
Associata alla cirrosi
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Encefalopatia epatica
INSUFFICIENZA EPATICA ACUTA / TIPO A
CRONICA / TIPO C
Definizione: sindrome clinica che consegue a necrosi epatica diffusa. Etiologia: infez. virali, intossicaz. da farmaci, fegato da stasi, malattie congenite. Patogenesi: danno tossico diretto o immunomediato. Clinica: atrofia giallo-acuta, ittero ingravescente, emorragie cutanee e mucose, alterazioni neurologiche sino al coma.
Definizione: sindrome clinica caratterizzata da progressiva e lenta compromissione epatica. Etiologia: tutte le forme di cirrosi epatica,colestasi cronica, malattie veno-occlusive, neoplasie. Patogenesi: danno diretto o immunomediato. Clinica: alterazioni delle funzioni nervose superiori che in fase avanzata si manifestano con il quadro dell’ENCEFALOPATIA EPATICA.
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Differenze tra encefalopatia in corso di insufficienza epatica acuta e cronica Tipo A
Tipo C
comune
molto raro
nel 20 - 30%
quasi mai
Evento precipitante
assente
spesso presente
Risposta alla terapia
scarsa *
buona
80%
10-20%
Edema cerebrale Convulsioni
Mortalità
*Risoluzione *Risoluzione legata legata alla alla ripresa ripresa funzionale funzionale epatica epatica spontanea spontanea oo indotta indotta dal dal trapianto. trapianto. Dott. G. Serviddio – Medicina Interna
Encefalopatia epatica
Encefalopatia epatica in corso di cirrosi: Circa il 20% dei cirrotici presenta una EE nel corso della malattia. La frequenza sale al 40 – 50% dopo la creazione di shunt porto-sistemici per via angiografica o chirurgica. Rappresenta l’evento terminale in circa il 50% dei cirrotici La forma persistente (invalidante) non supera il 5 - 10% dei casi. La presenza di encefalopatia ha un impatto negativo sulla sopravvivenza Forme cliniche:
Episodica Persistente
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Encefalopatia epatica
Eventi precipitanti: z z z z z z z z z z z z
Stipsi Eccesso di proteine nella dieta Emorragia digestiva Infezioni Interventi chirurgici Insufficienza renale Ipokaliemia, alcalosi Ipovolemia Disidratazione Ipotensione Anemia Benzodiazepine
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Encefalopatia epatica
Encefalopatia persistente:
Caratteristiche: Caratteristiche:
episodi episodi ravvicinati ravvicinati oo alterazioni alterazioni continue continue dello dello stato stato mentale mentale evento evento precipitante precipitante sfumato sfumato oo assente assente necessità necessità di di trattamento trattamento farmacologico farmacologico prolungato; prolungato; aa volte volte refrattaria refrattaria alla alla terapia terapia
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Encefalopatia epatica
Encefalopatia minima (latente o subclinica): Anormalità Anormalità dei dei test test psicometrici psicometrici in in pazienti pazienti affetti affetti da da epatopatia epatopatia cronica in assenza di segni clinici manifesti di encefalopatia. cronica in assenza di segni clinici manifesti di encefalopatia. Si Si manifesta manifesta in in circa circa ilil 25 25 –– 30% 30% dei dei cirrotici cirrotici (se (se i risultati risultati dei dei test test vengono interpretati considerando l’età e la scolarità del paziente). vengono interpretati considerando l’età e la scolarità del paziente). Significato Significato ?? ?? •• Importanza Importanza prognostica prognostica sulla sulla sopravvivenza sopravvivenza ad ad un un anno anno (Amodio (Amodio P P et et al., al., 1999) 1999)
•• Correlazione Correlazione dubbia dubbia tra tra EE EE latente latente ee sviluppo sviluppo di di EE EE manifesta manifesta negli negli anni anni successivi successivi (Hartmann (Hartmann IJ IJ 2000, 2000, Romero-Gomez Romero-Gomez M, M, 2001) 2001) •• Impatto Impatto negativo negativo sulla sulla capacità capacità di di guida, guida, abilità abilità manuale manuale ee qualità qualità di di vita. vita. Dott. G. Serviddio – Medicina Interna
Encefalopatia epatica
Fisiopatologia:
BRAIN BRAIN
LIVER LIVER
GUT GUT
Alterata Alterata barriera barriera ematoencefalica ematoencefalica Accumulo Accumulo ematico ematico di di neurotossici neurotossici Falsi Falsi neurotrasmettitori neurotrasmettitori Ridotto Ridotto apporto apporto cerebrale cerebrale di di nutrienti nutrienti Ridotta Ridotta detossificazione detossificazione epatica epatica
Traslocazione Traslocazione di di sostanze sostanze neurotossiche neurotossiche
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Ammonia Ammonia generation generation and and disposal disposal in in cirrhosis cirrhosis LIVER LIVER
MUSCLE MUSCLE
impaired impaired urea-synthesis urea-synthesis
protein protein break-down break-down
AMMONIA AMMONIA
GLUTAMINE GLUTAMINE
GLUTAMINE GLUTAMINE NH NH33
UREA UREA
NH NH33
KIDNEY KIDNEY
GUT GUT
NH NH33
Urea-breackdown Urea-breackdown by by gut gut bacteria bacteria
Glutamine-breackdown Glutamine-breackdown by by intestinal intestinal mucosa mucosa
Increased Increased ammonia ammonia genesis? genesis? Increased Increased ammonia ammonia excretion? excretion?
URINE URINE Dott. G. Serviddio – Medicina Interna
Olde Olde Damink Damink et et al al Hepatology Hepatology 2002 2002
Sites Sites of of ammonia ammonia disposal disposal in in the the brain brain Ammonia Ammonia Ammonia Ammonia brain brain up-take up-take
NH NH44 GLU GLU
Nerve Nerve Ending Ending
Astrocyte Astrocyte GS
GS GS == GLUTAMINE GLUTAMINE SYNTHASE SYNTHASE
GLN
GLN
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Why Why does does “astrocyte “astrocyte swelling” swelling” occurr occurr in Hepatic Encephalopathy? in Hepatic Encephalopathy? Astrocyte Astrocyte
H220
NH44 GLU GLU
GS
GLN
H22O
H22O GS GS == GLUTAMINE GLUTAMINE SYNTHASE SYNTHASE
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In maniera semplicistica…. L’Encefalopatia Epatica si sviluppa quando viene a mancare un qualche meccanismo attraverso il quale il fegato protegge il cervello da sostanze di provenienza intestinale, verosimilmente di natura azotata. Questo comporta alterazioni a carico del sistema nervoso centrale per cui i sistemi di neurotrasmissione inibitoria prevalgono su quelli eccitatori.
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Encefalopatia epatica
Stadiazione clinica: Grado Grado 1. 1.
Lieve Lieve mancanza mancanza di di consapevolezza consapevolezza euforia euforia oo ansietà, irritabilità, alterato ritmo sonno ansietà, irritabilità, alterato ritmo sonno veglia. veglia.
Grado Grado 2. 2.
Apatia, Apatia, sonnolenza sonnolenza lieve lieve disorientamento disorientamento temporo-spaziale, lievi temporo-spaziale, lievi cambiamenti cambiamenti di di personalità, personalità, comportamento comportamento inadeguato, inadeguato, ridotte ridotte capacità capacità di di calcolo calcolo (sottrazione) (sottrazione)
Grado Grado 3. 3.
Grave Grave disorientamento, disorientamento, stato stato confusionale confusionale sopore sopore oo semistupor semistupor (rimane (rimane la la risposta risposta agli agli stimoli stimoli verbali) verbali)
Grado Grado 4. 4.
Coma Coma (non (non responsivo responsivo aa stimoli stimoli verbali verbali oo dolorifici) dolorifici) Dott. G. Serviddio – Medicina Interna
Encefalopatia epatica
Clinica:
Stato mentale: Grado I – IV, mini mental state, Glasgow coma scale Flapping tremor: rigidità, “troclea dentata” Iperammoniemia Rallentamento del ritmo alfa all’EEG Test psicometrici alterati: NCT ecc.
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Encefalopatia epatica
DIAGNOSI DIFFERENZIALE: Disordine Disordine
Test Test diagnostici diagnostici
Encefalopatie Encefalopatie metaboliche metaboliche Ipoglicemia Ipoglicemia
Glicemia Glicemia
Squilibri Squilibri elettrolitici elettrolitici (Iposodiemia) (Iposodiemia)
Sodiemia, Sodiemia,
Uremia Uremia
Azotemia Azotemia
Narcosi Narcosi da da CO2 CO2
Emogasanalisi Emogasanalisi
Chetoacidosi Chetoacidosi
Glicemia, Glicemia, Equilibrio Equilibrio acido-base acido-base
Encefalopatie Encefalopatie tossiche tossiche Alcool Alcool (intossicazione (intossicazione acuta) acuta)
Alcolemia Alcolemia
Farmaci Farmaci psicoattivi psicoattivi
Metaboliti Metaboliti di di oppioidi oppioidi ee benzodiazepine benzodiazepine
Lesioni Lesioni endocraniche endocraniche Emorragia Emorragia subaracnoidea, subaracnoidea, subdurale subdurale oo intracerebrale intracerebrale Meningite, Meningite, encefalite encefalite
TAC TAC senza senza mezzo mezzo di di contrasto contrasto
Ictus Ictus cerebri, cerebri, Lesioni Lesioni occupanti occupanti spazio spazio
TAC TAC
Puntura Puntura lombare lombare Dott. G. Serviddio – Medicina Interna
Encefalopatia epatica
PRINCIPI DI TERAPIA: Ridurre Ridurre ilil sovraccarico sovraccarico di di sostanze sostanze azotate azotate Disaccaridi Disaccaridi (lattulosio: Laevolac 20-30 ml/2-3 vv/die) vv/die) Antibiotici Antibiotici non non assorbibili assorbibili (neomicina (neomicina 800 800 mg/die mg/die oo rifaximina: rifaximina: Normix Normix 2x2 2x2 oo 22 x3) x3) Terapia Terapia nutrizionale nutrizionale Migliorare Migliorare la la capacità capacità detossificante detossificante del del fegato fegato Trapianto Trapianto epatico epatico
Ripristinare Ripristinare ii normali normali equilibri equilibri tra tra ii vari vari sistemi sistemi di di neurotrasmissione neurotrasmissione cerebrale cerebrale L-Dopa, L-Dopa, Bromocriptina Bromocriptina Aminoacidi Aminoacidi aa catena catena ramificata ramificata (1 (1 flacone-500mlflacone-500ml- ++ glucosata glucosata 5% 5% -500ml-500ml- ev ev 22 vv/die vv/die in in associazione associazione Insulina Insulina rapida rapida s.c. s.c. 7788 U U per per ogni ogni glucosata glucosata 500 500 cc cc 5%) 5%) Dott. G. Serviddio – Medicina Interna Flumazenil Flumazenil
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Encefalopatia epatica
Approccio encefalopatia episodica : 1. Esclusione ed eventuale trattamento di altri possibili danni neurologici Glicemia, azotemia, elettroliti emogasanalisi, EAB Alcolemia, screening tossicologici TAC cerebrale, eeg, ecc. 2. Identificazione e correzione della causa precipitante Stop diuretici Stop benzodiazepine Idratazione, correzione elettroliti, anemia Arresto del sanguinamento Dott. G. Serviddio – Medicina Interna
Encefalopatia epatica
Profilassi del sanguinamento:
z z z z z
Nitroderivati Beta bloccanti Sclero terapia Terapia chirurgica (Warren, TIPS) Trapianto di fegato
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