Tyndtarmen Herlev 28. januar 2015 TS-kursus i gastrointestinal patologi GRO LINNO WILLEMOE OVERLÆGE M A V E TA R M PAT O L O G I R I G S H O S P I TA L E T
Materialets art Biopsier fra duodenum Biopsier fra ileum Resektater fra alle dele af tyndtarmen
Billeder: Healthpages.org. Pathologyoutlines.com
Normal anatomi Tyndtarmen strækker sig fra pylorus til valvula ileocaecalis 6 meter lang i gennemsnit Duodenum er 20-25 cm lang Jejunum udgør ca. 40 % af resten og ileum 60 %
Normal histologi Cellerne i tyndtarmen består af: - enterocytter - bægerceller - follikelassocieret epitel - paneth celler - endokrine celler - udifferentierede kryptceller - perikryptale myocytter - lymfoidt væv - lamina propria (hovedsagelig lymfocytter, plasmaceller og makrofager samt få eosinofile og mastceller) - Brünner kirtler
Normal histologi Villi varierer i de 3 dele med stor variation i duodeum,
ensartede lange villi i jejunum og kortere, bredere villi i ileum Krypt-villus ratio er 1: 3-5 (aftager over lymfoide noduli og prominerende Brunner kirtler) Arkitekturen bedømmes på 4-5 villi i række Normalt op til 10 % (20 %) IEL (intraepiteliale lymfocytter) Lamina propria er normalt forholdsvis cellerrig
Tyndtarmens ikke-neoplastiske sygdomme MEDFØDTE FORANDRINGER - malrotation - hernier og abdominalvægsdefekter
- atresi og stenose - duplikationer - medfødte divertikler - heterotopier
Meckels divertikel
Billede: http://courses.md.huji.ac.il/
Meckels divertikel Persisterende ductus vitellointestinalis 1-4 % af befolkningen 5 % af divertiklerne giver symptomer
Ligger antimesenterielt 100 cm fra valvula ileocaecalis Fibrøs streng kan forbinde til navlen eller andre strukturer 2-5 cm lang Beklædt med tyndtarmsmucosa Indeholder ofte ektopisk væv oftest ventrikel eller
pancreas
Meckels divertikel
Billede: Netterimages.com
Meckels divertikel
Meckels divertikel
KURSUSKASSE CASE 2 Meckels divertikel med ektopisk ventrikelvæv
SVAR: Meckels divertikel: 13 Ektopisk ventrikelvæv: 2 Tyndtarm + heterotop corpuslimhinde: 2
Metaplasi/heterotopi Foveolær metaplasi – foveolært epitel, ingen kirtler Gastrisk heterotropi – foveolært epitel, kirtler med
hovedceller og parietalceller Pylorisk metaplasi – intet foveolært epitel, kirtler af
pylorisk type Pancreatisk heterotopi
En lille test
Ved endoskopi ses
noduli i duodenum hos 56-årig mand med uspecifikke øvre gastroentestinale gener Biopsier fra bulbus duodeni
En lille test
KURSUSKASSE CASE 8 Ektopisk ventrikelvæv
SVAR: Ektopisk ventrikelvæv: 6 Gastrisk metaplasi: 5 Ektopisk gastrisk metaplasi: 1 Peptisk duodenitis: 3 Polyp med gastrisk mucosa: 1 Clearcelle karcinom: 1 NET: 1 ?: 1
Inflammatoriske og infektiøse forandringer Parasitter (giardia, cryptosporier, microsporidier) Orme (ascaris, strongyloides, schistosomisasis m.m) Bakterielle infektioner (E.coli, salmonella,campolybacter,
clostridier, vibrio, aeromonas, yersinia, TB, MAI, actinocysose, brucellose, listeria, whipple, tropisk sprue, bartonella henselae) Svampe (candida, histoplasmose, aspergillus) Virale infektioner (rotavirus, adenovirus, norwalk, CMV, HIV) Erosiv duodenitis Helicobacter/peptisk duodenitis Mb crohn Eosinofil gastroenteritis
Giardia
Billede: http://medsci.indiana.edu/
KURSUSKASSE CASE 9 Giardia lamblia
SVAR Giardia: 5 Lymfocytær inflammation: 1 Peutz-Jeghers polyp: 2 Follikulær hyperplasi: 1 Kryptosporidium: 1 FAP: 4 Whipple: 1 Cøliaki: 1 Juvenil polyp: 1 Lymfangiektasi: 1 Polyp: 1 Tubulovilløst adenom: 1 Sessil serrat adenom: 1 ?: 1
Whipples sygdom
Tropheryma whippelii
Billede: Pathologyoutlines.com
Atypiske mycobacterier
Billede: Cardona DM, Layne A, Lagoo AS. Lymphomas of the gastro-intestinal tract - Pathophysiology, pathology, and differential diagnosis. Indian J Pathol Microbiol 2012;55:1-16
Yersinia En af de hyppigste årsager til bakteriel enteritis i den vestlige verden. Yersinia enterocolica og yersinia pseudotuberkulosis - gram negative coccobaciller. Appendicitis, ileitis, colitis og mesenteriel lymfadenitis. Normal selvlimiterende. Oftest ileum, højre colon og appendix. Suppurativ og granulomatøs inflammation ses sammen.
Granulomer med lymfoid cuffing, mucosaulceration og lymfeknudeinvolvering. Apthøse ulcera. Diff. Diagnoser: salmonella, mycobakterier og Crohn især.
Diagnose: PCR
Billede: Pathologyoutlines.com
CMV
Billede: Pathologyoutlines.com
Peptisk duodenitis Findes typisk i bulbus duodeni Oftest h. pylori i ventriklen - inflammation
- foveolær metaplasi (der kan ses h. pylori i relation hertil) - reaktive enterocytter - intraepitelial lymfocytose (20-40 IEL/100 enterocytter) - (normal villøs arkitektur) - ødem og blødning i mucosa - Brunner kirtel hyperplasi
Peptisk duodenitis
Eosinofil gastroenteritis Gastrointestinal blødning Kvalme, opkastninger og diare Ofte perifer eosinofili Gastroentestinale eosinofile infiltrater i mucosa, muralt eller
serosalt
Ingen påviselig allergi eller parasittær infektion Op til 50 eosinofile pr. HPF
Eosinofili er uspecifikt og diffentientialdiagnoserne mange
Malabsorption Cøliaki Refraktær cøliaki Kollagen sprue
Tropisk sprue
Mange af de i øvrigt nævnte tilstande kan føre til malabsorption
Cøeliaki Gluten-sensitiv enteropati Malabsorption som følge af skade på mucosa efter
indtagelse af gluten-holdig føde hos genetisk prædisponerede Glutenfri kost fører til hurtig bedring af optagelse af næringsstoffer og reverterer mucosalæsionerne - med mindre refraktær cøliaki er udviklet
Cøeliaki Prævalens 0,05 – 0,2% i vesten Oftere kvinder Mange underdiagnosticerede
Stærk genetisk komponent Kraftigt øget indidens hos pt med andre autoimmune
lidelser Hvede gluten (gliadin), byg, rug og havre
Cøeliaki - symptomer Malabsoption – f.eks. jernmangelanæmi Steatorre Abdominalkramper
Opkastninger Vægttab Osteopeni Ataxi, epilepsi, perifer neuropati mm. Hos børn tvivselsproblemer, lav højde, muskeltab,
hypotoni, udspilet mave og vandig diarre
Cøeliaki – relaterede sygdomme
Dermatitis herpetiformis og IgA nephropati NASH Autoimmun og cholestatisk leversygdom Diabetes type 1 Autoimmun thyroideasygdom Addisons sygdom Sjøgrens sygdom Rheumatoid arthritis Downs syndrom (20 gange øget hyppighed af CD) Lymfocytær colitis/gastritis Øget risiko for cancer (især lymfom, tyndtarmsadenokarcinom, oropharygeale karcinomer og esophagus carcinom).
Cøeliaki - diagnose Symptombillede Serologi: - IgA endomysial antistof
- IgA tissue transglutaminase antistof - IgA og IgG antigliadin - antireticulin antistof - antismooth muscle actin antistof Positiv biopsi - altid sammen med ovenstående
Cøeliaki - histologi
Cøeliaki - histologi
IEL CD3+/CD8+ T-lymfocytter hos normale Ubehandlet cøliaki: CD3+/CD8- dominerer Refraktær sprue: svær villusatrofi efter 6 mdr. strikt glutenfri diæt CD8- efter 6 mdr. glutenfri diæt tyder på begyndende lymfomudvikling Kan kompliceres efter en del år af kollagen sprue eller ulcerativ jejunoileitis
Billede: U Volta og V Villanacci. ” Celiac disease: diagnostic criteria in progress”. Cellular & Molecular Immunology (2011) 8, 96–102
Cøliaki - differentialdiagnoser Intraepiteliale lymfocytter – Giardia (ses i lumen) – Protein-intolerans (eosinofili) – Tropisk sprue (IEL er i krypterne) – Bakteriel overvækst (fokal IEL)
Svær krypthypertrofisk villusatrofi – Viral gastroenteritis – Protein-intolerans – Autoimmun enteropati (meget få IEL) – Refraktær cøliaki (IEL er CD3+/CD8-) – Tropisk sprue – Bakteriel overvækst – Common variable immundefekt (meget få plasmaceller)
Kollagen sprue/kollagen duodenitis Subepitelialt kollagen bånd >10 um Især hos pt med langvarig cøliaki (refraktær cøliaki), Ses også alene eller sammmen med kollagen gastritis
og/eller kollagen colitis Især midaldrende Malabsorption 50% responderer på glutenfri kost immunsuppressiva 50% har progression og dør af malnutrition
KURSUSKASSE CASE 4 Kollagen sprue/kollagen duodenitis SVAR: Kollagen sprue: 12 Kronisk duodenitis: 1 Cøliaki: 9 Iskæmi: 1
Tropisk sprue Kronisk malabsorption Kronisk diare Tropiske områder
Årsagen er ukendt men formodes at være postinfektiøs
- f.eks. Bakteriel overvækst Hele tyndtarmen er som regel afficeret i modsætning til Cøliaki, hvor ileum normalt ikke er involveret
Aflejringssygdomme Amyloidose Hæmosiderose Hæmochromatose
Billede: The daily sign out. http://pathlabmed.typepad.com/
Iskæmiske forandringer Billedet er det samme i store træk, men der er mange
udløsende faktorer
Akut vaskulær okklusion (arteriel eller venøs trombose, emboli) Tilstande med lavt flow (hypotension, lavt kardielt output, shock) Arteriosklerose Mekanisk (intussusception, volvulus, hernia) Nekrotiserende enterocolitis Vaskulitis og vaskulopatier Hyperkoagulabilitet Medikamenter (kokain, digitalis, vasopressorer, p-piller) Vaskulær kompression (volvolus, intussusception, tryk på truncus coeliacus) Amyloidose Stråling Diabetes
Billede: www.medeucation.net
Iskæmiske forandringer
68-årig kvinde reseceret 30 cm Tyndtarm med perforation
Iskæmiske forandringer
Iskæmiske forandringer CA125
CK7
CDX2
MUC5AC CK20
MUC2
ER
Medikamenter Ergotamin Digitalis NSAID
P-piller Immunsuppresion mm
Hvad er dette ?
Billede: Pathologyoutlines.com
NSAID
Billede: Pathologyoutlines.com
Tyndtarmens neoplasier Incidens: 0,68/100.000 ( SEER database) Median alder: 67 år Over halvdelen findes i duodenum Dernæst jejunums 30 proximale cm Meget sjældent i ileum (undtagen hos Crohn pt)
Disponerende faktorer FAP Crohns sygdom Coeliaki
Peutz-Jeghers syndrom Juvenil polypose syndrom Langvarig ileostomi
Billeder: Odze: Surgical pathology og teh GI tract, liver, biliary tract and pancreas. 2. edition 2009.
WHO klassifikation 2010 Ampullære
Tyndtarmen
Epiteliale tumorer Præmaligne læsioner Intestinal type adenomer - tubulært adenom - tubulovilløst adenom - villøst adenom Non-invasiv pancreatobiliær neoplasi (low grade) Non-invasiv pancreatobiliær neoplasi (high grade) Flad intraepitelial neoplasi (dysplasi, high grade) Karcinomer Adenokarcinom - Invasiv intestinal type - Pancreatobiliær Adenosquamøst karcinom Clear celle karcinom Hepatoidt karcinom Invasivt papillært adenokarcinom Mucinøst adenokarcinom Signetringcelle karcinom Planocellulært karcinom Udifferentieret karcinom Udifferentieret karcinom med osteoklast-lignende kæmpeceller Neuroendokrine neoplasier Mesenchymale tumorer Sekundære tumorer
Epiteliale tumorer Præmaligne læsioner Adenom - tubulært - villøst - tubulovilløst Hamartomer Juvenil polyp Peutz-Jeghers polyp Karcinomer Adenokarcinom - mucinøst adenokarcinom - signetringcellekarcinom Adenosquamøst karcinom Medullært karcinom Planocellulært karcinom Udifferentieret karcinom Neuroendokrine neoplasier Mesenchymale tumorer Lymfomer Sekundære tumorer
De mesenchymale og neuroendokrine tumorer gennemgås separat på kurset
Præmaligne læsioner Forholdsvis sjældne 80 % i ampullen Noninvasive papillære neoplasier og flad intraepitelial
neoplasi er oftest associeret med karcinom og er langt mere sjældne end de intestinale typer Symptomer i ampullen: Galdevejsobstruktion, abdominalsmerter, vægttab,
pancreatitis, cholelithiasis og choledocholithiasis
Præmaligne læsioner - intestinale
Billede: Nobuyuki O et al. ”Intra-ampullary Papillary-Tubular Neoplasm (IAPN): Characterization of Tumoral Intraepithelial Neoplasia Occurring Within the Ampulla”. Am J Surg Pathol. Dec 2010;34(12): 1731-1748.
Præmaligne læsioner – pancreatobiliære
Billede: Nobuyuki O et al. ”Intra-ampullary Papillary-Tubular Neoplasm (IAPN): Characterization of Tumoral Intraepithelial Neoplasia Occurring Within the Ampulla”. Am J Surg Pathol. Dec 2010;34(12): 1731-1748.
Præmaligne læsioner i ampullen Differentialdiagnoser:
Reaktiv atypi (ved f.eks. Lithiasis) Intraduktal papillær mucinøs neoplasi (IPMN) (disse kan have en intestinal morfologi, der kan være næsten umulig at skelne fra primære ampullære adenomer – her hjælper klinikken)
Adenokarcinom fra pancreas og galdegange Invasion – adenom i periampullære dukter omgivet af glat muskulatur fra spincter Oddi kan ligne invasion – men mangler stromal reaktion
Intestinal versus pancreatobiliær neoplasi
CK7
CK20
CDX2
MUC5AC
MUC2
MUC1 (EMA)
Intestinal type
-/+
+
+
-/+
+
-
Pancreatobiliær type
+
-/+
(-)
+/-
-
+
Figur til højre: Nobuyuki O et al. ”Intra-ampullary Papillary-Tubular Neoplasm (IAPN): Characterization of Tumoral Intraepithelial Neoplasia Occurring Within the Ampulla”. Am J Surg Pathol. Dec 2010;34(12): 1731-1748.
TNM Papilcancere Tyndtarmstumorer T1 tumor i ampul/sphincter T1 tumor invaderer lamina propria, muscularis mucosa eller submucosa T2 tumor invaderer duodenums væg T2 tumor invaderer muscularis propria T3 tumor invaderer pancreas T3 tumor invaderer subserosa eller ikke peritonealiseret perimusculært T4 tumor invaderer peripancreatisk væv med under 2 cm extension bløddelsvæv eller andre nærliggende organer T4 tumor perforerer peritoneum eller invaderer andre organer eller ikke peritonealiseret væv med over 2 cm extension
(TNM Classification of Malignant tumours, 7th edition, 2009)
Adenokarcinom i papil
Billede: Nobuyuki O et al. ”Intra-ampullary Papillary-Tubular Neoplasm (IAPN): Characterization of Tumoral Intraepithelial Neoplasia Occurring Within the Ampulla”. Am J Surg Pathol. Dec 2010;34(12): 1731-1748.
Papilcancer adenokarcinom instinal type
Papilcancer adenokarcinom intestinal type
Indvækst i pancreas
Peripancreatisk vækst
B- celle lymfom i tyndtarmen Lymfomer i tyndtarmen udgør 30-50 % af de maligne
tumorer Fraset IPSID oftest i 7. decade Ofte immundefekte Oftest diffust storcellet B-celle lymfom (50 %) MALT lymfomer (herunder også IPSID – immunoproliferative small-intestinal disease) Mantle celle lymfom Follikulært lymfom
Symptomer ved lymfom Abdominalsmerter Vægttab Tarmobstruktion
Kvalme Opkastninger Intraabdominal masse Perforation Diare
Diffust storcellet B-celle lymfom
Follikulært lymfom
T-celle lymfom
CD3
CD5
CD8
granzymB
Enteropati associeret T-celle lymfom udgør 80-90 % af T-celle lymfomer i tyndtarmen Er stærkt associeret med cøliaki ! Billede: Cardona DM, Layne A, Lagoo AS. Lymphomas of the gastro-intestinal tract - Pathophysiology, pathology, and differential diagnosis. Indian J Pathol Microbiol 2012;55:1-16
Sekundære tumorer i tyndtarmen 2,5 gange hyppigere end primære tumorer Direkte indvækst fra colon, pancreas og ventrikel Intraperitoneal spredning (f.eks. fra ovarier)
Lymfohæmatogen embolisering (oftest melanom,
pulmonalcancer og mammacancer) Melanom er det hyppigste og er praktisk talt aldrig
primært Sidder i væggen ikke i mucosa