Sicurezza ed efficacia delle apparecchiature in riabilitazione Prof. Valter Santilli Professore Ordinario in Medicina Fisica e Riabilitativa, Università “Sapienza”Roma
SICUREZZA E CRITICITA’
“Qualsiasi strumento, apparecchio, impianto o sostanza o altro prodotto, utilizzato da solo o in combinazione, compreso il
software
informatico
impiegato
per
il
corretto
funzionamento, e destinato dal fabbricante ad essere impiegato nell’uomo a scopo di diagnosi, prevenzione, controllo, terapia o attenuazione di una malattia”. D. lgs 24 febbraio 1997 n. 46, recante attuazione della direttiva 93/42/CEE.
Dispositivo medico Marcatura CE Utilizzo conforme alla destinazione d’uso Impiego ragionevolmente sicuro nelle normali condizioni di utilizzo Piano di manutenzione ordinaria e straordinaria
Dispositivo medico La Direttiva CE garantisce agli utenti e agli utilizzatori che il dispositivo è stato progettato per erogare prestazioni scientificamente “valide” e che il suo impiego può essere considerato ragionevolmente “sicuro”, in relazione all’uso previsto.
La normativa che definisce invece i controlli e la manutenzione su tali strumenti è contenuta in numerosi riferimenti legislativi.
Dispositivo medico
Testo Unico 81/08
“ Le misure generali di tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori sono (…) la regolare manutenzione di ambienti, attrezzature, macchine, impianti (…)”. Art. 15 del T.U. 81/08
“ Il datore di lavoro mette a disposizione dei lavoratori attrezzature conformi ai requisiti di cui all’articolo precedente, idonee ai fini di sicurezza e adeguate al lavoro da svolgere o adattate a tali scopi che devono essere utilizzate conformemente alle disposizioni legislative di recepimento delle direttive comunitarie (…)”. Art. 71 del T.U 81/08
D. Lgs 46/97 “ Deve esistere un piano per la manutenzione ordinaria e straordinaria delle apparecchiature biomediche; tale piano deve essere documentato per ciascuna apparecchiatura e reso noto a diversi livelli operativi”.. “Paragrafo gestione delle risorse tecnologiche” del DPR del 14 gennaio 1997
I dispositivi possono essere immessi in commercio o messi in servizio unicamente se rispondono ai requisiti prescritti dal presente decreto, sono correttamente forniti e installati, sono oggetto di un’adeguata manutenzione e sono utilizzati in conformità della loro destinazione”. Art.3 del D. Lgs 46/97
D. Lgs 46/97 “ Le istruzioni per l’uso devono contenere (…) tutte le informazioni che consentono di verificare se un dispositivo è installato in
maniera
adeguata e sicura, nonché le informazioni riguardanti la natura e la frequenza delle operazioni di manutenzione e di taratura necessarie per garantire costantemente il buon funzionamento e la sicurezza del dispositivo”. All.1, punto 13.6 del D. Lgs 46/97
Criticità Mezzi Fisici Per tutti i mezzi fisici è necessario elaborare norme di buona prassi per la sicurezza nell’impiego di dispositivi ed apparecchiature utilizzate dagli operatori settore della medicina fisica e riabilitativa.
nel
Criticità Energia Vibratoria NORMATIVA DI PRODOTTO I dispositivi per energia vibratoria prevedono per il costruttore i seguenti obblighi prima di immetterli in commercio e in servizio nel territorio italiano: Redigere il fascicolo tecnico (contenente, tra l’altro, istruzioni d’uso e manutenzione, dichiarazione di conformità CE). Sottoporre il fascicolo tecnico ad un organismo notificato per l’approvazione (se si opta per la procedura descritta nell’allegato II della direttiva 93/42/CE) oppure fascicolo ed apparato elettromedicale negli altri casi). Una volta ottenuta l’approvazione dall’organismo notificato, apporre la marcatura CE sugli esemplari prodotti, conservando per ciascuno (o per lotti) l’originale della dichiarazione di conformità.
conservare anche tutta la documentazione sopradescritta a disposizione delle autorità.
NB: La vigilanza sui dispositivi medici è affidata, nell’ambito delle rispettive competenze, al Ministero della Salute e al Ministero dell’Industria (attuale Sviluppo Economico) Decreto Legislativo 24 febbraio 1997, n. 46 “Attuazione della direttiva 93/42/CEE concernente i dispositivi medici” (G.U. 14.4.1998 N. 86).
Normativa di legge riguardante dispositivi di energia vibratoriaArt. 15 – Misure generali di tutela a) valutazione di tutti i rischi per la salute e la sicurezza… z) regolare manutenzione di ambienti, attrezzature, impianti, con particolare riguardo ai dispositivi di sicurezza, in conformità alla indicazione dei fabbricanti Art. 70 – Requisiti di sicurezza Le attrezzature di lavoro messe a disposizione dei lavoratori devono essere conformi alle specifiche disposizioni legislative e regolamentari di recepimento delle direttive comunitarie di prodotto
Art. 71 – Obblighi del datore di lavoro Il datore di lavoro mette a disposizione dei lavoratori attrezzature conformi ai requisiti di cui all’art. 70, idonee ai fini della salute e sicurezza e adeguato al lavoro da svolgere o adattate a tali scopi che devono essere utilizzate conformemente alle disposizioni legislative di recepimento delle direttive comunitarie. Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n. 81 “Attuazione dell’articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123 in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro” (cosiddetto Testo Unico, S.O. n. 108/L G.U. 30.4.2008 N. 101).
Da un analisi condotta sui macchinari erogatori di energia vibratoria risultano questi dati: Unico manuale contenente sia le istruzioni per l’uso che le modalità di utilizzo terapeutico
Si potrebbe configurare l’ipotesi della non conformità del dispositivo ai requisiti previsti dal D.Lgs. 46/97
Non si è potuta evincere la forza e il corrispondente spostamento presente sulla pedana
L’ampiezza è indicata genericamente “High” e “Low”
L’unico dato indicato chiaramente è la frequenza di vibrazione della pedana
Criticità Ultrasuonoterapia Troppo, spesso dopo l’acquisto dell’apparecchio per US, lo si usa fino alla sua rottura senza mai procedere a controlli
sistematici
internazionale periodicità.
così
suggerisce
come di
fare
la con
letteratura regolare
Criticità Ultrasuonoterapia Nel 1963 la Commissione Internazionale Elettrotecnica (IEC) pubblica le sue raccomandazioni riguardo alla fabbricazione degli apparecchi ad US per terapia ed esprime l’invito alle varie nazioni di adeguare le proprie normative a queste raccomandazioni. E’ utile ricordare le norme 62-23 del Comitato Elettrotecnico Italiano (CEI) del Consiglio Nazionale delle Ricerche che beneficiano del riconoscimento di cui alla legge n. 186 del 1/3/1968
Criticità Conclusioni I controlli riguardano sostanzialmente il solo aspetto della sicurezza elettrica All’interno dei manuali inoltre emergono grosse “eterogeneità”, riguardo alla regolare manutenzione per il corretto funzionamento del dispositivo Per identica tipologia di apparecchiature, si va da manuali che consigliano revisioni trimestrali, semestrali o annuali, ad altri in cui si consigliano verifiche “aspecifiche” da effettuare di “tanto in tanto” o altri ancora in cui nulla emerge circa i controlli da effettuarsi e sulla loro periodicità.
Criticità Conclusioni Le normative vigenti, tra cui il T.U. n.81 del 2008, definiscono i limiti di esposizioni e i rischi professionali derivanti dall’esposizione a campi elettromagnetici , vibrazioni, etc.. l’enorme varietà dei macchinari attualmente immessi in commercio, ci permette di affermare che tali apparecchiature siano sufficientemente sicure e qualitativamente accettabili, in relazione alla prestazione erogata?
Criticità Conclusioni
Controlli adeguati? Ad esempio le pedane vibratorie spesso non sono neanche classificate come dispositivi medici, nonostante siano ben noti (e disciplinati per i lavoratori), i rischi derivanti dall’esposizione a queste forma di energia
Criticità Conclusioni Diffusione di alcune apparecchiature utilizzate nella in Medicina Riabilitativa anche in centri estetici e palestre Una notizia riportata dalle agenzie di stampa recita che
“La Francia vieta le cure antianti-grasso «Dannosi ultrasuoni, laser e infrarossi» Un decreto con effetti immediati blocca i trattamenti per il dimagrimento localizzato. Né medici né estetisti potranno più praticare la cosiddetta 'cavitazione', la mesoterapia e la carbossiterapia. carbossiterapia. In Italia 100mila interventi simili ogni anno”. «Il decreto del ministero del Lavoro e della Salute Francese (n. 0.086/12 aprile), pubblicato sulla gazzetta ufficiale IL 12 aprile 2011, vieta sia quelle tecniche di distruzione delle cellule di stoccaggio dei lipidi a fini estetici, sia quelle che usano agenti esterni per ottenere un effetto snellente. "In altre parole le tecniche messe nella blacklist francese sono la mesoterapia, gli ultrasuoni a bassa frequenza ("cavitazione"), la carbossiterapia. L'articolo 1 vieta di praticare le terapie 'mesoterapiche', quelle tecniche cioè che prevedono un'iniezione intradermica, con aghi più o meno sottili, di un insieme di farmaci in piccole dosi. L'articolo 2 invece vieta l'utilizzo di altre tecniche basate su agenti fisici esterni, come ultrasuoni focalizzati, laser transcutaneo, infrarossi e radio frequenza»
Criticità Conclusioni Opportunità di proseguire con le misurazioni
Aspetti critici che vanno chiariti
Indagine estesa a diversi dispositivi per ottenere un campionamento rappresentativo della popolazione degli strumenti presenti sul mercato
Necessità di rispondere ai requisiti di conformità e di
sicurezza delle
prestazioni di dispositivi utilizzati in Medicina Fisica e Riabilitativa (DIRETTIVA 93/42/CEE )
Definire i livelli “espositivi accettabili” per i pazienti e per i lavoratori, con un più attento bilancio tra rischi e benefici della prestazione erogata.
EFFICACIA
EVIDENCE BASED MEDICINE « È il processo della ricerca, della valutazione e dell’uso sistematico dei risultati della ricerca contemporanea come base per le decisioni cliniche. Le evidenze riguardano l'accuratezza dei tests diagnostici (inclusi la storia e l'esame fisico), la potenza dei fattori prognostici, l'efficacia e sicurezza dei trattamenti preventivi, terapeutici e riabilitativi» Sackett D.L. et al.
ELETTROTERAPIA Si intende per elettroterapia
l’utilizzo a fini
curativi delle varie azioni fisiche e biologiche dell’elettricità. L’elettroterapia
viene
distinta
in
elettroterapia antalgica ed elettroterapia di stimolazione muscolare.
ELETTROTERAPIA
Catania Basilio, 2002, "The U.S. Government Versus Alexander Graham Bell: An Important Acknowledgment", Bulletin of Science Technology Society ; 22: 426-442
I PRIMI SETTE BREVETTI DEPOSITATI DA MEUCCI
TIPI DI CORRENTE -Corrente continua o Galvanica
La sua intensità non varia e si mantiene costante nel tempo e nella direzione -Corrente alternata sinusoidale L’intensità e la direzione variano periodicamente nel tempo -Correnti di Kotz Hanno la caratteristica di una corrente alternata sinusoidale di 2500 Hertz con una modulazione di frequenza di 50 Hertz. Quindi la durata di passaggio di MF è di 10 ms seguita da 10 ms di pausa. -Corrente Faradica o indotta La corrente neofaradica possiede il tempo di salita uguale al tempo di discesa, pari alla metà della lunghezza dell’impulso; ha un tempo de 1msec e una pausa di 20 msec -Corrente interrotta E’ una corrente polarizzata la cui intensità passa da un valore zero ad un valore massimo, per poi tornare al valore zero in un tempo relativamente breve, inferiore o uguale ai 2 secondi
PARAMETRI DELLA CORRENTE ELETTRICA
•Intensità •Durata •Direzione •Frequenza •Forma •Modulazione
FORMA DELL’IMPULSO -Corrente Rettangolare E’ un impulso la cui intensità parte da un valore zero e cresce rapidamente, formando un angolo retto con la linea di base, raggiunge un valore fissato che mantiene per la durata dell’impulso e ritorna rapidamente al suo valore iniziale -Corrente triangolare Raggiunge linearmente il valore massimo con tempo di salita uguale alla larghezza (durata) dell’impulso e ritorna rapidamente a zero -Corrente esponenziale Questo
impulso
raggiunge
il
valore
massimo
seguendo
una
esponenziale in un tempo di salita inferiore alla durata dell’impulso
legge
Effetti biologici frequenze diversa (diadinamic 50Hz, interferenziale 4KHz, modulazione di frequenza 4,4 KHz÷12,3Khz; TENS 1÷125Hz); iperpolarizzazione con analgesia, penetranza cutanea alle frequenze medie, eccitazione motoria, biostimolazione
Effetti locali - generali analgesia
(Gate
Control,
secrezione
endorfine,
wash-out),
osteoinduzione, neoangiogenesi, azione antiflogistica)
Indicazioni terapeutiche dolore periferico, nevralgie, flogosi, artrosi, dolore neoplastico
Controindicazioni PMK, lesioni cutanee, infezioni, gravidanza, prossimità dei glomi carotidei
TENS L’elettrostimolazione nervosa transcutanea viene attuata con una corrente bifasica solitamente rettangolare a bassa frequenza
TENS - LETTERATURA
Nella cervicalgia di origine meccanica non vi sono evidenze a supporto dell’ efficacia delle TENS
TENS - LETTERATURA
Nella lombalgia le TENS ad alte frequenze sono efficaci nel sollievo sintomatologico
TENS - LETTERATURA
Nella lombalgia le TENS riducono il dolore e migliorano il Range of Motion
TENS - LETTERATURA
Nella gonartrosi le TENS sono efficaci nel sollievo sintomatologico
TENS - LETTERATURA
Le TENS sono raccomandate al punto 11 delle raccomandazioni OARSI per il trattamento della gonartrosi
Non ci sono RCTs in letteratura in grado di dimostrare l’efficacia delle TENS nel ridurre il dolore da arto fantasma, questo a causa dello scarso rigore scientifico degli studi presenti in letteratura
ELETTROTERAPIA CORRENTI INTERFERENZIALI Introdotte in terapia da Nemec nel '50. Questa forma di terapia fu sviluppata combinando i meccanismi di azione scoperti in entrambe le classi, per produrre un maggiore livello di comunicazione tra le cellule (principio di imitazione della funzione). La terapia Interferenziale richiede un’applicazione con 4 elettrodi: incrociando due circuiti elettrici a frequenze medie (esempio 4000 e 4010 Hz), nel centro, punto d’incontro, si neutralizzano a vicenda, producendo in ultima analisi effetti delle frequenze basse, cioè bioelettrici (4010 – 4000 = 10 Hertz).
ELETTROTERAPIA CORRENTI INTERFERENZIALI Corrente Interferenziale incrocio di 2 circuiti elettrici (4 elettrodi) a frequenze medie differenti (es. 4000 e 4010 Hz) si genera una stimolazione
in
direzione
ortogonale
con
caratteristiche
frequenziali determinate dalla differenza tra le due fonti primarie (4010–4000 = 10 Hertz): effetti bioelettrici in profondità nelle vicinanze degli elettrodi: si ottengono effetti biochimici superficiali
ELETTROTERAPIA CORRENTI INTERFERENZIALI La particolarità della terapia Interferenziale è data dai differenti effetti ottenuti in diverse zone del trattamento: il tessuto vivo, nel centro
dell’area
trattata,
viene
stimolato,
in
profondità,
bioelettricamente. Nelle aree situate oltre il punto d’incrocio (nelle vicinanze degli elettrodi), si ottengono effetti biochimici in superfice.
ELETTROTERAPIA Horizontal Therapy La Horizontal® Therapy utilizza un’impostazione dell’intensità elettrica costante, con frequenze della classe biochimica (sopra 1000 Hertz). Secondo Wyss col crescere della frequenza deve aumentare in misura eguale anche l’intensità per raggiungere un effetto fisiologico. La Horizontal® Therapy sfrutta questo concetto tenendo costante l’intensità elettrica e modificando solo la frequenza.
Horizontal Therapy e Correnti Interferenziali LETTERATURA
Le correnti interferenziali e L’horizontal Therapies riducono in maniera significativa il dolore nei pazienti con dolore lombare cronico
Horizontal Therapy e Correnti Interferenziali LETTERATURA
Le correnti interferenziali e L’horizontal Therapies riducono in maniera significativa il dolore nei pazienti con dolore lombare dovuto a fratture vertebrali da osteoporosi
ELETTROTERAPIA ELETTROTERAPIA DI STIMOLAZIONE Effetti biologici corrente neofaradica (1ms, 50Hz) e rettangolare (mono-bifasica, 0,5ms) per muscoli normo-innervati; corrente triangolare (mono-bifasico, 50-200ms) per muscoli denervati; correnti sinusoidali (Kotz, 1÷ ÷2,5KHz); polarità, tempo attivo, pausa, frequenza degli impulsi, tempo di trattamento
Effetti locali - generali Eccitazione muscoli normo-innervati o denervati
Indicazioni terapeutiche amiotrofia da non uso, rinforzo muscolare, tonolisi
ELETTROTERAPIA DI STIMOLAZIONE LETTERATURA:
La stimolazione elettrica neuromuscolare (NMES) del muscolo medio gluteo migliora il cammino in bambini affetti da diplegia spastica come esiti di PCI
ELETTROTERAPIA DI STIMOLAZIONE LETTERATURA:
La stimolazione elettrica funzionale (FES) nella riabilitazione poststroke promuove il recupero della forza muscolare
ENERGIA VIBRATORIA L’energia meccanico
vibratoria
è
uno
caratterizzato
stimolo da
un
movimento oscillatorio applicato a tutto il corpo (WHOLE BODY VIBRATION, WBV) o a parte di esso (VIBRAZIONE SEGMENTALE)
Parametri Biomeccanici 1. l’ampiezza espressa in millimetri 2. la frequenza espressa in Hz 3. l’accelerazione istantanea dell’oscillazione espressa in m/s2
Frequenze delle vibrazioni 1. Basse frequenze (fino a 2 Hz) tipiche di mezzi di trasporto
2. Medie frequenze (2-20 Hz) tipiche di macchine industriali
3. Alte frequenze ( > 20 Hz) tipiche delle macchine vibranti
1. Recettori di Merkel 5-15 Hz
2. Corpuscoli di Meissner 20-50 Hz
3. Corpuscoli di Pacini 60-400Hz
E.V.segmentale
Alta Frequenza
> 100 Hz
Bassa ampiezza
< 100 µm
Effetti della Vibrazione Segmentale • Ottimizzazione del tono muscolare • Diminuzione della spesa energetica per atto motorio (aumento della resistenza) • Migliore distribuzione nel tempo della forza muscolare • Aumento della coordinazione motoria Cannon et al., 1987; Bosco et al., 1999 K. Rosenkranz et al: Experimental Brain Res 2003: Jan 15 K. Rosenkranz et al: J Physiol 2003;551(2):649-660 J. Wolpaw et al: Ann Rev Neurosci 2001
Principali Indicazioni
1.
Lombalgia
2.
Dorsalgia
3.
Cervicalgia
4.
Spasticità (es. nella SM)
5.
Deficit nervosi (es.lesione SPE)
6.
Aumento del tono muscolare (es.rinforzo QF nella riabilitazione lesione LCA
“Brunetti 2006”
)
Controindicazioni 1. Lesioni cutanee a livello della zona da trattare 2. Processi neoplastici in atto 3. Pacemaker 4. Protesi articolari impiantate da poco 5. Gravidanza
Letteratura
Letteratura STUDIO IN CORSO DI SVOLGIMENTO 2009 “ENERGIA VIBRATORIA E SCLEROSI MULTIPLA” Università di Roma “La Sapienza” •Valutare l’efficacia dell’energia vibratoria segmentale nel ridurre la spasticità in associazione o meno con trattamento infiltrativo di tossina botulinica •42 pazienti arruolati e valutati tramite gait analysis prima e dopo trattamento
ENERGIA VIBRATORIA WHOLE BODY •incrementa la massa ossea nel periodo postmenopausale • migliora il tonotrofismo muscolare • modifica i fattori di rischio per le cadute e le fratture in donne in età più avanzata • migliora il controllo posturale
ENERGIA VIBRATORIA WHOLE BODY LETTERATURA Iwamoto J Takeda T Sato Y Uzawa M “effect of whole body vibration exercise on lumbar bone mineral density, bone turnover, and chronic back pain in postmenopausal ospeoporotic women trated with alendronate” Aging Clin Exp Res. 2005 Apr;17(2):157-63. Verschueren SM Roelants M Delecluse C Swinnen S Vanderschueren D Effect of 6 month whole body vibration training on hip densisty, muscle strenght and postural control in postmenopausal women: a randomized controlled pilot study. J Bone Miner Res. 2004 Mar;19(3):352-9. Epub 2003 Dec 22
L’energia vibratoria Total Body è efficace nell’aumentare la densità minerale ossea e la forza muscolare in donne post-menopausa
ENERGIA VIBRATORIA WHOLE BODY LETTERATURA
RECENTE REVIEW (2009) 196 POTENZIALI ARTICOLI 13 HANNO RISPETTATO I CRITERI DI INCLUSIONE SONO NECESSARI STUDI ULTERIORI PER DETERMINARE PARAMETRI SICURI ED EFFICACI
ULTRASUONOTERAPIA Gli ultrasuoni (US) sono l’applicazione di energia meccanica ovvero onde elastiche longitudinali di frequenza superiore a quella più
elevata
percepibile
dall'orecchio
umano.
L'oscillazione
molecolare può propagarsi nel mezzo in varie direzioni. Quando l'onda viaggia nella stessa direzione dell'oscillazione si parla di onde longitudinali, quando viaggia perpendicolarmente ad essa si parla di onde trasversali
ULTRASUONOTERAPIA • lunghezza d’onda
1/f
• Ampiezza • Frequenza: numero cicli nell’unità di tempo f (1-3 MHz) • Potenza: energia trasmessa da un’onda nell’unità di tempo W • Densità di potenza: energia che attraversa l’unità di superficie nell’unità di tempo (W/cm2) • Duty cycle (ciclo di servizio) caratteristica emissioni pulsate
DC
• impedenza acustica: caratteristica di ogni mezzo Z (densità x velocità)
ULTRASUONOTERAPIA EFFETTI
Non termici
Termici
•Cavitazionali
Nell’attraversare il tessuto biologico parte
dell’energia
meccanica
è
Formazione
di
piccole
bolle
al
passaggio del fascio US. La cavitazione
convertita in calore.
provoca un aumento del flusso dei
L’aumento
della
temperatura
è
liquidi o Danneggiamento di biomolecole
proporzionale alla intensità degli US ed al coefficiente di assorbimento
•Non cavitazionali Fenomeni
sconosciuti
pressione radiante
come
la
responsabile di
impovvise variazioni di pressione
ULTRASUONOTERAPIA Controindicazioni •epifisi fertili •pacemaker cardiaco •Neoplasie •Non posizionare su: utero gravido, occhi, cranio, area cardiaca, protesi, mezzi di sintesi, lesioni cutanee
Letteratura
Gli ultrasuoni sono efficaci nel trattamento delle pseudoartrosi dello scafoide
Letteratura
Gli ultrasuoni sono efficaci come le onde d’urto nel trattamento della fascite plantare
CRIOULTRASUONI Il dispositivo erogante crioultrasuoni è un’apparecchiatura che funziona sfruttando il sinergismo di due tecniche terapeutiche: la crioterapia e l’ultrasuonoterapia. L’azione complessiva risulta superiore a quella dei singoli agenti portando ad un incremento degli effetti terapeutici e biologici degli US ma permettendo, allo stesso tempo di evitare quelle possibili complicanze che deriverebbero dagli effetti termici degli US.
EFFETTI DEI CRIOULTRASUONI •effetti meccanici dovuti alla stimolazione meccanica che le cellule connettivali e muscolari subiscono e che portano ad un aumento nella produzione di fibre collagene e proteoglicani •effetti termici caratterizzati da un aumento della circolazione a livello superficiale e da una corrispondente diminuzione della stessa a livello muscolare •effetti biologici determinati dalla differenza di temperatura tra lo strato superficiale e quello muscolare più profondo che comporta un aumento del metabolismo
CONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO •quadro di osteoporosi ad elevato turn-over •emorragie •presenza di materiale metallico •vene varicose •tromboflebite •pace-maker •arteriopatia obliterante •tumori •gravidanza •epifisi fertili •sindrome di Raynaud
LETTERATURA
I crioultrasuoni possono essere usati con successo nelle tendiniti degli atleti
GRAZIE
