Psykogene-non-epileptiske-anfald PNES-den svære lidelse
Forståelse og behandling af PNES på Filadelfia
Lena Glatved Madsen Afdelingssygeplejerske, Psykoterapeutisk Afsnit.
Oversigt 1.
Hvad er PNES?
2.
Hvad vi ved og årsager til PNES.
3.
Prognose for PNES-patienter.
4.
Behandling af PNES på Psykoterapeutisk Afsnit på Filadelfia.
PNES – ”kært” barn har mange navne:
PNES = Psychogenic Non-Epileptic Seizures
Psykogene (non-epileptiske) anfald
NEAD = Non-Epileptic Attack Disorder
Dissociative kramper/anfald (F44 i ICD-10)
Konversionstilstand (DSM-IV)
Funktionelle anfald
Pseudoanfald
Hysteri
Hvad ved vi om PNES? Definition: -
Episoder, der optræder pludseligt.
-
Ændring af opførsel og/eller oplevelsen af omverden (fjernhed, kropslig uro, lyde, kramper m.m.).
-
Reaktion på indre eller ydre belastning.
-
Minder om epileptiske anfald, men uden målbare ændringer i hjernen under anfald.
-
Kan involvere hele kroppen og bevidstheden.
-
Kan opleves som en fornemmelse med få eller uden synlig fysiske tegn.
-
Varighed fra få sekunder til flere timer.
-
Ofte asymmetriske i deres udtryk.
-
Skyldes ikke anden kendt sygdom.
-
Ikke frivilligt!
Mekanismen bag PNES • PNES opstår gennem underbeviste prosesser i hjernen. o Udviklingen af PNES sker helt udenfor personens egen kontroll, anfaldene er helt ubeviste (på samme måde som ved epilepsi). o Det er derfor ikke mulig at ”spille” et PNES-anfald MR-undersøgelse (fMRI) av personer som har et PNES-anfald og personer som lader som om de har et anfadl (simulering) er helt forskellige: – De som har PNES anfald aktivere de dypere, underbeviste dele af hjernen – De som simulere et anfall har aktivering av beviste dele af hjernen
• Belastningen på hjernen gennem underbeviste prosesser blir for høje og hjernen reagerer med et anfald
o En beskyttelsesmekanisme for hjernen? o ”Hjernen siger i fra”? Kilde:Ph.d. Sygeplejerske Hilde Karteryd
Hvordan kan vi forstå PNES? Dissociativ tilstand: En forstyrrelse i de integrerede funktioner for bevidsthed, hukommelse, identitet og opfattelse af omgivelserne.
- En coping-strategi.
- En ventil.
Hvordan kan vi forstå PNES?
En bio-psyko-social mekanisme
En bio-psyko-social mekanisme Biologisk: Øget stresshormon (særligt cortisol) Aktivering af ”ubevidst” bevægelsescenter i hjernen Tendens til hyperventilation og ophobning af CO2 Andre kropslige symptomer
En bio-psyko-social mekanisme Psykologisk: Øget følsomhed Høje/urealistiske krav Tidligere belastende oplevelse Svært ved at genkende og sætte ord på følelser Angst og depression
En bio-psyko-social mekanisme Socialt: Belastet forhold til nære personer Isolation og undvigeadfærd Fastlåst i sygerollen
Årsager
Disponerende
+
Udløsende
PNES
Vedligeholdende
Disponerende faktorer: Særlig sårbarhed/følsomhed Høje krav/perfektionisme Belastende oplevelser tidligere i livet (sygdom, svigt, vold, mobning,
sociale problemer, sorg eller tab) Kroppen ofte i alarm-tilstand Mange kropslige symptomer
Udløsende faktorer:
Nytilkommen stress/belastning -Pludselig opstået traume -Fyring fra job
-Skilsmisse -Sygdom -Dødsfald af nærtstående -Øgning af krav (privat 0g/eller job)
etc.
Vedligeholdende faktorer: •
Vedvarende belastning (familie, job, økonomi, socialt, sygdom, behandling)
Vedvarende stress og belasning vedligeholder kroppens alarmberedskab. Anfaldet udløses under tiden af uforklarlige triggere.
Disponerende
+
Udløsende
PNES
Triggere
Vedligeholdende
Prognosen efter behandling Gode odds:
Dårlige odds:
Ung alder, høj IQ og udd.
Psykiatrisk komorbiditet.
Varsler inden anfald.
Somatiseringstendens og andre
Diagnose kort efter anfaldsdebut. Accept af PNES-diagnosen. Behandlingsredskaberne anvendes i eget liv.
funktionelle lidelser.
Voldsomme anfald. Alexitymi og dårlig copingevne.
Håndtering af PNES anfaldet: Under anfald: Er det anfald med tab af bevidsthed eller bevidsthedssløring : •
Beskyt patienten (Det er sjældent at patienter kom til skade under anfaldene, men det kan ske).
•
Tal beroligende og anerkendende til patienten under anfaldet. ex. bed patienten om at trækken vejret roligt og helt ned i maven.
•
Skærm patienten. Undgå at omklamre patienten, men mindsk opmærksomheden. Giv patienten ro til at håndtere det.
Er anfaldet længerevarende kan det være en god ide at hjælpe patienten til rolige og uforstyrrede omgivelser og evt. ladt alene med tæt opsyn.
Håndtering af PNES anfaldet Er det anfald med fuld bevidsthed: •
Undgå opmærksomhed og afvent om anfaldet går over (anfald af ryk eller spjæt af ekstremiteterne er ofte helt kortvarigt).
•
Hjælp patienten til at tage en ”time-out”.
•
Hjælp patienten til at undgå stress.
Håndtering af PNES anfaldet: Afklar sammen med patienten om hvad der gik forud for anfaldet. •
Hvad var omstændighederne, hvad var patienten i gang med, hvem var til stede, hvor var det, hvad skete ? ect.
•
Hvad tænkte patienten på? Hvad gik gennem hoved?
•
Hvilke oplevelser registrerede patienten i kroppen?
•
Hvilke følelser var på spil?
•
Har patienten oplevede det sådan før?
•
Hvad kunne det tænkes der skulle til i en anden og lignende situation for at undgå anfald.
•
De fleste med lidelsen har præferencer for hvordan de helst vil håndteres, få det frem.
Baggrund for etablering af psykoterapeutisk tilbud på Filadelfia. • •
• •
Omkring 25% af patienter henvist til anfalds udredning ved specialiserede epilepsicentre har PNES. Men der manglende døgn behandlingstilbud.
Udover det har patienter med epilepsi en livsrisiko for angst og depressive episoder på op mod 40%, en fordobling i forhold til baggrundsbefolkningen Men der manglende døgn behandlings tilbud til patienter med epilepsi og psykisk komobiditet. Almen psykiatrien har ikke tilbud til disse patienter. Kun på filadelfia tilbydes et formaliseret kognitivt 5-døgns behandlingsforløb til disse patienter. I nogle regioner kan tilbydes ambulant kognitiv behandling (Glostrup, RH og OUH), eller patienten henvist til privat praktiserende psykolog med egen betaling.
Koncept for psykoterapeutisk afsnit Diagnostik: Psykiatrisk Psykologisk Epileptologisk Behandling: Kognitiv miljøterapi Psykofarmakologisk behandling Antiepileptisk behandling
Psykoterapeutisk afsnit: Største delen af personalet er uddannet i kognitivadfærdsterapi. Alle arbejder ud fra den kognitive referenceramme. Personale sammensætning: 1 Læge 1 Psykolog 9 Plejepersonaler 1 Fysioterapeut 1 Ergoterapeut 1 Musikterapeut
Kognitiv miljøterapi danner baggrund: •
for alle aktiviteter
•
Program for gruppen af patienter
•
Program for hver enkelt patient
Tanker
Følelser
Krop
Adfærd
Behandling af PNES på Psykoterapeutisk afsnit. •
Efter diagnostisk afklaring og forud for evt. indlæggelse inviteres patienten til en afklarende samtale med afsnittes visitationsteam
mht. egen forståelse af diagnosen, motivation for terapeutisk behandling, vanskeligheder i dagligdagen og overordnet mål for indlæggelsen.
•
Behandling af PNES kan ikke kun gå direkte på anfald, men skal sigte på hel patientens livssituation.
Indlæggelse: •
Indlæggelses samtale med særlig vægt på patientens vanskeligheder og mål samt livshistorie og begivenheder der har eller kan tænkes at have betydning for anfaldene.
•
Indhentning af information om anfaldenes art patientens egen oplevelse af anfaldet.
•
Afstemning af forventninger til indlæggelsen.
•
Afdække problemområder.
•
Sammen med patienten opstille realistiske mål for indlæggelsen.
Overordnet mål for behandlingen: • •
1.: At Patientens anfald reduceres i hyppighed og styrke i videst mulig omfang. 2.: Anfaldsfrihed.
Delmål: • Patienten opnår erkendelse af anfaldenes karakter. • At patienten bliver i stand til at udnytte egne ressourcer for at opnå bedring
Kognitivproblemformulering: Vejviser for patient og behandlerteam:
Det tværfaglige team udarbejder sammen med patienten en kognitiv problemformulering og beslutter hvilke interventioner der skal igangsættes overfor patienten. Patienten skal acceptere denne.
Det tværfaglige team bestå af: Kontaktperson, musikterapeut, psykiater, psykolog, ergoterapeut og fysioterapeut .
Sygeplejen under indlæggelsen: Kontaktpersonen •
Planlægge aktiviteter / daglige gøremål i og udenfor afdelingen i samarbejde med patienten.
•
Afholder jævnlig målrettede samtaler.
•
Støtte / vejlede.
•
Undervise i emner relateret til mulige baggrunde for PNES.
•
Dokumenter effekten af interventionerne.
•
Evt. kontakt til pårørende og andre plejeforanstaltninger og etablering af samtale.
Sygeplejen i forbindelse med udskrivelse: Udskrivelse:
•
Afrunde forløbet med patienten og hjælp til planlægning af efterforløbet hjemme
•
Evt. inddragelse af netværk.
•
Orientere om tilbud om ambulant opfølgning
•
Deltage i udskrivningssamtale Telefonisk ambulantopfølgning ved kontaktperson x 1ugl. i 4 uger efter udskrivelsen + ambulant opfølgning hos psykiater (for nogle op til 2 år efter).
Spørgsmål?
Tak for opmærksomheden!
