Direttore: Prof. L.M. Fabbri
CORSO INTERATTIVO SULLE MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE
PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI DELL’ASMA BRONCHIALE
• Dr.ssa Elisabetta Rovatti Modena 3 ottobre 2003
G lobal INitiative for A Sthma – 2002 Linee-Guida Italiane – Aggiornamento 2003 www.ginasma.it
Obiettivi generali del Programma GINA • Aumentare la consapevolezza che l’asma costituisce un problema di salute pubblica globale • Presentare raccomandazioni essenziali per la diagnosi ed il trattamento dell’asma • Delineare strategie per adattare le raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e risorse sanitari • Identificare i settori di particolare importanza per la comunità mondiale verso cui indirizzare la ricerca futura
Obiettivi del Progetto Mondiale Asma Italia • Adattare le linee Guida Internazionali alle esigenze socio-sanitarie italiane • Garantire che tutte le persone che si occupano di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni contenute nelle Linee Guida • Promuovere iniziative per aumentare le conoscenze nel campo della diagnosi e terapia dell’asma
GINA Workshop Report Categoria di Evidenza Sorgenti di Evidenza
A B C D
Trials clinici randomizzati Numero di dati elevato Trials clinici randomizzati Numero di dati limitato Trials non randomizzati Studi osservazionali Comitati di esperti
Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA Argomenti: Definizione Epidemiologia ed impatto socioeconomico dell’asma Fattori di rischio Patogenesi Diagnosi e Classificazione Educazione del paziente e somministrazione delle cure Programma di trattamento dell’asma in sei parti
DEFINIZIONE ASMA BRONCHIALE Progetto Mondiale Asma ♦ Malattia che causa ricorrenti crisi di tosse, sibili e costrizione toracica, chiamate crisi asmatiche ♦ Broncoostruzione parzialmente o completamente reversibile ♦ Malattia infiammatoria cronica delle vie respiratorie, infiammazione che è presente anche quando l’asma è asintomatico ed aumenta nelle crisi. ♦ Infiltrazione della mucosa bronchiale da parte di mastociti, eosinofili e linfociti T, e fibrosi subepiteliale rimodellamento delle vie aeree
Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA Argomenti: Definizione Epidemiologia ed impatto socioeconomico dell’asma Fattori di rischio Patogenesi Diagnosi e Classificazione Educazione del paziente e somministrazione delle cure Programma di trattamento dell’asma in sei parti
Epidemiologia dell’asma
L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo
L’asma e’ diffusa in tutti i paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all’interno della stessa nazione
La variazione geografica e’ confermata anche dalla distribuzione dell’atopia e della reattivita’ bronchiale
La variazione geografica e’ simile per bambini e adulti
In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti
Distribuzione geografica della prevalenza dell’asma in atto - ECRHS
ECRHS – Eur Respir J 1996; 9: 687-95
Prevalenza di sibili e asma in bambini ed adolescenti italiani Studio SIDRIA (1994-95) 30
% 25 20 15
Maschi Femmine
10 5 0
Sibili nella Asma nella Sibili nella Asma nella vita vita vita vita
6 - 7 anni
13 - 14 anni
SIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J 1999
Aumento della prevalenza di asma in bambini/adolescenti {1966 1989 Svezia {1979 1991 Giappone {1982 1992 Scozia {1982 1992 UK {1989 1994 USA {1982 1992 Nuova Zelanda 1975 {1989 Australia {1982 1992 Finlandia
(Haahtela et al) (Aberg et al)
(Nakagomi et al) (Rona et al)
(Omran et al) (NHIS)
(Shaw et al) (Peat et al)
0
5
10
15
20
Prevalenza (%)
25
30
35
Prevalenza di sibili ed asma in due campioni di popolazione generale italiana: Delta Padano (PD) e Pisa (PI) Maschi %
Femmine
30
%
<25 aa 25-64 aa >65 aa
20 10 0
30
10 0
Sibili* Asma * Sibili PD: 1980-82
*
Asma
Sibili
*
PD: 1980-82
PD: 1988-91
Maschi %
<25 aa 25-64 aa >65 aa
20
Asma
Sibili
Asma
PD: 1988-91
Femmine
40 30 20 10 0
%
<25 aa 25-64 aa >65 aa
30
<25 aa 25-64 aa >65 aa
20 10 0
Sibili
Asma
PI: 1985-88
Sibili
Asma
PI: 1991-93
Sibili PI: 1985-88
Asma
Sibili
Asma
PI: 1991-93
* All’indagine PD 1980-82 non hanno partecipato soggetti di età superiore a 64 aa
Viegi et al, Int J Tuberc Lung Dis 1999
Trend temporale nella prevalenza degli attacchi asmatici e del trattamento antiasmatico in Italia (Torino, Pavia, Verona) ECRHS 1992/93 Î 1998/2000
Crude prevalence (95% CI)
5 4 3 2 1 0 1992-1993 1998-2000
Attacchi asmatici
Trattamento antiasmatico
Verlato et al, J Allergy Clin Immunol 2003; in press
Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma
Considerevole spesa sanitaria Nei paesi industrializzati si prevede una spesa per l’asma pari all’1-2% della spesa sanitaria totale. I costi indiretti rappresentano oltre il 50% della spesa totale. L’asma mal controllata è costosa: gli investimenti nei farmaci preventivi potrebbero portare, in futuro, a minori costi per gli interventi d’emergenza.
Utilizzo delle risorse sanitarie per gli asmatici in Italia (AIRE) ADULTI
BAMBINI
Ricoveri in ospedale per asma nell’ultimo anno
11%
19%
Visite per asma al Pronto Soccorso di pazienti non diagnosticati
19%
31%
Giorni di lavoro o di scuola persi per asma nell’ultimo anno
19%
31%
Vermeire J - Respir Med 2002;96 : 142-149
Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA)
Perdita attività 22%
Esami 8%
Visite in PS 2% Ospedalizazione 8%
Farmaci 21% Perdita di gg lavoro 39%
Fonte: ISAYA
Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA Argomenti: Definizione Epidemiologia ed impatto socioeconomico dell’asma Fattori di rischio Patogenesi Diagnosi e Classificazione Educazione del paziente e somministrazione delle cure Programma di trattamento dell’asma in sei parti
Fattori di rischio che inducono asma Fattori individuali
Fattori ambientali
Predisposizione genetica Atopia Iperresponsività delle vie aeree Sesso Razza/Etnia
Allergeni degli ambienti interni Allergeni degli ambienti esterni Agenti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni respiratorie Infezioni da parassiti Fattori socioeconomici Dimensioni del nucleo familiare Dieta e farmaci GINA,2002 Obesità
TEST ALLERGOMETRICI
Il ruolo degli allergeni acari della polvere
• Gli acari costituiscono la fonte allergenica clinicamente più importante a livello mondiale; • quelli clinicamente più rilevanti si localizzano nelle abitazioni domestiche (Dermatophagoides pteronyssinus e farinae,Euroglyphus maynei) • e nei magazzini di derrate alimentari ( Acarus sirus e farris, Tyrophagus putrescientiae, Glycyphagus domesticus e Lepidoglyphus destructor).
Pollini
In Europa i pollini delle piante costituiscono una delle fonti allergeniche clinicamente più importanti nella eziopatogenesi sia dell’oculorinite che dell’asma; circa il 10% della popolazione del nord, del centro e dell’est dell’Europa e più del 10% del sud Europa soffre di pollinosi.
« Allergeni emergenti » Lattice di gomma
L’allergia al lattice di gomma costituisce una patologia dal crescente ruolo epidemiologico nel mondo occidentale. Tra le molteplici manifestazioni cliniche da allergia al lattice di gomma, le allergopatie respiratorie (oculorinite ed asma) sono scatenate dalla inalazione di allergeni del lattice adsorbiti a particelle di amido di mais, usato come polvere lubrificante per favorire l’indossabilità dei guanti.
« Allergeni emergenti » Lattice di gomma Una delle principali popolazioni a rischio è rappresentata dagli operatori sanitari, di cui il 3 – 17% risulta sensibilizzato; il rischio appare maggiore se sono atopici, se sono asmatici e se esposti ad elevate concentrazioni di lattice. Altre importanti categorie a rischio sono costituite da lavoratori delle industrie delle gomme e da bambini affetti da spina bifida e malformazione della sfera urogenitale, costretti fin dalla nascita ad interventi chirurgici ripetuti, nonché a cateterizzazioni vescicali e ad evacuazioni rettali molto frequenti.
Diagnostica Eziologica nell’Asma Allergico A differenza di quanto avviene di solito in medicina interna, il problema diagnostico non si esaurisce nell’accertamento della forma clinica, ma si caratterizza per la dimostrazione del nesso di causalità tra la sintomatologia, i riscontri oggettivi di sensibilizzazione allergica (abitualmente positiva di tests cutanei e/o sierologici) e l’esposizione all’allergene.
EFFETTO FARMACOLOGICO SULLA RISPOSTA ASMATICA INDOTTA DA ALLERGENE
Protezione farmacologica
Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA Argomenti: Definizione Epidemiologia ed impatto socioeconomico dell’asma Fattori di rischio Patogenesi Diagnosi e Classificazione Educazione del paziente e somministrazione delle cure Programma di trattamento dell’asma in sei parti
Global Strategy for Athma Management
Mechanisms Underlying the Definition of Asthma Environmental Risk Factors (Inducers)
INFLAMMATION Interactive concensus Airway Hyperresponsiveness
Airway Obstruction Inciters
Symptoms
Patogenesi dell’Asma
Infiammazione e Remodelling.
Fattori del rimodellamento delle vie aeree degli asmatici • Disepitelizzazione delle vie aeree • Deposizione di collagene al di sotto della membrana basale • Ispessimento della membrana basale • Edema • Attivazione dei mastociti • Infiltrazione mucosa di cellule infiammatorie (neutrofili, eosinofili, linfociti Th2 ) Barnes PJ, Asthma , 1997
Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA Argomenti: Definizione Epidemiologia ed impatto socioeconomico dell’asma Fattori di rischio Patogenesi Diagnosi e Classificazione Educazione del paziente e somministrazione delle cure Programma di trattamento dell’asma in sei parti
25
DIAGNOSI CLINICA DI ASMA • Anamnesi ed esame clinico • Prove funzionali respiratorie ± broncodilatatore CASI DUBBI: • Test con metacolina • Risposta alla terapia antiasmatica DIAGNOSI EZIOLOGICA
ANAMNESI 1) IDENTIFICARE I SINTOMI:
2) CARATTERISTICHE DEI SINTOMI:
• TOSSE
• PERENNI, STAGIONALI O ENTRAMBI
• RESPIRO SIBILANTE
• CONTINUI, RICORRENTI O ENTRAMBI
• DISPNEA
• ESORDIO, DURATA, FREQUENZA
• COSTRIZIONE TORACICA
ESAME OBIETTIVO • NEGATIVO • SIBILI TELESPIRATORI (PUO’ ESSERE ASSENTE NELLA FORMA LIEVE-INTERMITTENTE) • BRONCOSPASMO SERRATO
ANAMNESI (DOMANDE - TIPO PER LA DIAGNOSI E VALUTAZIONE INIZIALE DI ASMA) • HA AVVERTITO SIBILI O FISCHI AL TORACE? • LE È CAPITATO DI AVERE MANCANZA DI FIATO DOPO UNO SFORZO INTENSO? • LE È CAPITATO DI SVEGLIARSI PER LA PRESENZA DI RESPIRO SIBILANTE? • LE È CAPITATO DI SVEGLIARSI PER UN ATTACCO DI TOSSE? • LE È CAPITATO DI AVERE UN EPISODIO DI MANCANZA DI RESPIRO DURANTE IL GIORNO A RIPOSO? IUATLD (UNIONE INTERNAZIONALE CONTRO LA TUBERCOLOSI E LE MALATTIE POLMONARI)
Prove di Funzionalità Respiratorie ( SPIROMETRIA ) • Il sospetto diagnostico di asma impone la valutazione di VEMS,CVF,VEMS/CVF prima e dopo inalazione di broncodilatatore a breve durata d’azione ( Bye e coll. 1992; Li e O’ Connel,1996 ) • L’ostruzione è indicata da riduzione rispetto al valore di riferimento di : • VEMS • VEMS/CVF • La REVERSIBILITA’ è significativa se VEMS>12% e a 200ml dopo B2 agonista a breve durata d’ azione( ATS,1991 )
Spirometria: quando eseguirla? • Al momento della prima valutazione • dopo un periodo di trattamento per documentare il raggiungimento della “normalità” di funzione respiratoria • almeno ogni anno per valutare la stabilità della funzione respiratoria
Spirometri ambulatoriali
Curva flusso-volume Interpretazione della curva flusso-volume I.V. Restrittiva Aumentate pressioni di ritorno elastico con volumi piccoli, e velocità di flusso conseguentemente ridotte . Normale il calibro delle vie aeree.
. V. V
I.V.Ostruttiva
6
4
2
0
V
V
Pressione di ritorno statico ridotta per distruzione della componente elastica. Ostruzione delle vie aeree da secrezioni, ispessimento, collasso per perdita della forza di trazione del parenchima circostante. J.B.West
Fisiopatologia polmonare
1999
Test di reversibilità
. V
PRE-B2 FAST ACTING
Valutazione della reversibilità dell’ostruzione
6
4
2
Insuff. Ventilatoria di tipo ostruttivo
POST-B2 FAST ACTING
0
V
Dopo somministrazione di B2 agonista il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale : INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO REVERSIBILE . Se FEV1 torna a valori normali ( > 80% del predetto): INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE.
PROVE DI FUNZIONALITÀ RESPIRATORIE ( SPIROMETRIA ) •
UN QUADRO OSTRUTTIVO REVERSIBILE E/O UN SINGOLO PARAMETRO CLINICO O FUNZIONALE E’ INSUFFICIENTE PER PORRE DIAGNOSI
•
E’ NECESSARIO CHE SIANO PRESENTI SINTOMI DI ASMA ALL’ANAMNESI E CHE VENGANO ESCLUSE ALTRE DIAGNOSI
•
INDAGINI SUPPLEMENTARI • Curve flusso-volume in- espiratorie • Variazioni circadiane del PEF dopo 1-2 settimane soprattutto nei sintomatici ma con valori spirometrici normali • Test di provocazione bronchiale (metacolina, istamina, test da sforzo) • Radiografia del torace • Test allergologici • Valutazione ORL • Presenza eventuale di reflusso gastroesofageo
27
TEST ALLA METACOLINA B
A
VEMS 50 (% caduta)
C
D1 D2
40
E
30 20
F
Grave
Moderata
Lieve
Normale Range Normale
10 0 Dose µ( mol) 0.01 Conc (mg/mL) 0.02
0.1 0.2
1.0 2.0 Metacolina
10 20
100 200
DIAGNOSI DIFFERENZIALE NELL’ ASMA Neonati e Bambini • Malattie vie aeree superiori • Ostruzione vie aeree centrali • Ostruzione delle piccole vie
Adulti • BPCO • Scompenso cardiaco • Ostruzione meccanica delle vie aeree • Embolia polmonare • Disfunzione laringea
ASMA Allergeni
BPCO Fumo di sigaretta
Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili
Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili
COMPLETAMENTE REVERSIBILE
RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO
COMPLETAMENTE IRREVERSIBILE
Diagnosi di Asma • Riconoscimento dei sintomi : • • • • • • • • • • • •
Respiro sibilante e/o sibili espiratori Tosse cronica notturna Dispnea notturna e dopo sforzo Ripetuti episodi di senso di costrizione toracica I sintomi peggiorano : Di notte Dopo sforzo In caso di esposizione allergica In corso di infezioni virali Dopo farmaci (aspirina) In ambienti inquinati
•
•
Misura del grado di ostruzione bronchiale e reversibilità L’ostruzione è reversibile, può essere variabile, e misurata con: - PICCO DI FLUSSO - SPIROMETRO Se vi è ASMA: PEF o VEMS >10-15%,post broncodilatatore PEFmax-PEFmin giornalieri >20%
25
DIAGNOSI CLINICA DI ASMA • Anamnesi ed esame clinico • Prove funzionali respiratorie ± broncodilatatore CASI DUBBI: • Test con metacolina • Risposta alla terapia antiasmatica DIAGNOSI EZIOLOGICA
Fattori che inducono riacutizzazioni di asma
Allergeni
Inquinanti ambientali
Infezioni respiratorie
Esercizio fisico ed iperventilazione
Cambiamenti meteorologici
Anidride solforosa
Alimenti, additivi, farmaci
Gina,2002
Classificazione della Severità dell’Asma Caratteristiche Cliniche prima del Trattamento Sintomi
Severo Persistente LIVELLO 3 Moderato Persistente LIVELLO 2 Lieve Persistente LIVELLO 1 Intermittente
Continui Attività fisica limitata Quotidiani Le crisi limitano l’attività > 1 volta a settimana, ma < 1 volta al giorno < 1 volta settiman Asintomatici, PEF normali tra le crisi
Frequenti
> 1 volta settimana > 2 volte al mese
Trattamento FEV1 o PEF ≤ 60% predetto Variabilità > 30% 60 - 80% predetto Variabilità > 30% ≥ 80% predetto
Variabilità 20 - 30%
≤ 2 volte al mese
≥ 80% predetto Variabilità < 20%
La presenza di una caratteristica di severità è sufficiente per classificare il paziente in quella categoria.
Intensità del trattamento
LIVELLO 4
Sintomi Notturni
Valutazione e monitoraggio della gravità dell’asma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria
Segnalazione dei sintomi z z z
Spirometria, qualora non sia possibile picco di flusso espiratorio, per: z z z
Valutazione iniziale e controllo periodico Valutazione della gravità Valutazione della risposta al trattamento
Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi. z z z
Uso di farmaci sintomatici Sintomi notturni Limitazione alle attività
Riportare in un diario le misurazioni quotidiane Valuta la gravità e identifica i peggioramenti Guida l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma
Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi
MONITORAGGIO CLINICO • Sintomi diurni e notturni • Beta2 agonisti short-acting utilizzati come reliever • Qualità della vita
Monitoraggio con spirometria •
Risulta particolarmente importante nei pazienti che non avvertono i sintomi sino a quando l’ostruzione non diventi grave.
• I dati in letteratura indicano che soggetti con riacutizzazioni fatali ed anziani sono quelli con minor percezione dell’ostruzione delle vie aeree .
Monitoraggio del picco di flusso • Il PEF fornisce una misura semplice, quantitativa e riproducibile dell’esistenza e della gravità di una ostruzione delle vie aeree. • È necessario istruire il paziente • Viene impiegato nella valutazione a breve termine, nel controllo delle riacutizzazioni, nel monitoraggio quotidiano a lungo termine
Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA Argomenti: Definizione Epidemiologia ed impatto socioeconomico dell’asma Fattori di rischio Patogenesi Diagnosi e Classificazione Educazione del paziente e somministrazione delle cure Programma di trattamento dell’asma in sei parti
Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dell’asma L’educazione del paziente si basa sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti L’obiettivo è l’autogestione guidata – dare al paziente la capacità di controllare la propria asma Gli interventi più articolati per l’ottimizzazione del controllo dell’asma, compresi i piani d’azione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (evidenza A)
Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dell’asma
La formazione deve essere continua e basata sulla cooperazione tra gli operatori sanitari, il paziente e la sua famiglia È indispensabile fornire informazioni sull’asma, sulla sua diagnosi e sulla terapia È fondamentale addestrare all’autogestione
Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA Argomenti: Definizione Epidemiologia ed impatto socioeconomico dell’asma Fattori di rischio Patogenesi Diagnosi e Classificazione Educazione del paziente e somministrazione delle cure Programma di trattamento dell’asma in sei parti
Programma in 6 parti per la Gestione ed il Controllo dell’Asma Parte1. Educare il paziente allo sviluppo di una collaborazione nella cura dell’asma Parte 2. Valutare e monitorare la severità dell’asma Parte 3. Evitare l’esposizione a fattori di rischio Parte 4. Stabilire piani di trattamento individuali per la gestione a lungo termine Parte 5. Stabilire piani di trattamento individuali per la gestione delle riacutizzazioni Parte 6. Provvedere un adeguato monitoraggio
Obiettivi del trattamento Miglioramento (idealmente scomparsa) dei sintomi z z Riduzione (idealmente scomparsa) della frequenza delle riacutizzazioni z z Riduzione (idealmente assenza) dei ricoveri z z Minimo (idealmente assente) utilizzo di β22agonisti z z Nessuna limitazione all’attività fisica z z Variazioni circadiane del PEF inferiori al 20% z z Idealmente PEF nella norma z z Minimi effetti collaterali da farmaci z z Prevenire o ridurre il rimodellamento z z
Obiettivi del trattamento • Selezione di farmaci appropriati • Utilizzo di farmaci a lungo termine • Trattamento degli attacchi d’asma • Identificazione dei meccanismi che peggiorano l’asma per evitarli • Educazione del paziente a gestire la propria condizione • Monitoraggio e modifica della cura dell’asma per ottenere il controllo a lungo termine
Programma in 6 parti per la Gestione ed il Controllo dell’Asma Parte1. Educare il paziente allo sviluppo di una collaborazione nella cura dell’asma Parte 2. Valutare e monitorare la severità dell’asma Parte 3. Evitare l’esposizione a fattori di rischio Parte 4. Stabilire piani di trattamento individuali per la gestione a lungo termine Parte 5. Stabilire piani di trattamento individuali per la gestione delle riacutizzazioni Parte 6. Provvedere un adeguato monitoraggio
Fattori di Rischio più Comuni 1. Allergeni: acari forfore di animali pollini muffe 1. Fumo di tabacco 2. Infezioni respiratorie 3. Attività fisica 4. Farmaci (aspirina, beta-bloccanti)
Grado di Evidenza dei Trattamenti per la Rinite Allergica Trattamento
Rinite stagionale
Rinite perenne
Adulto Bambino
Adulto
Bambino
Antistaminici orali
A
A
A
A
Antistaminici nasali
A
A
A
A
Steroidi nasali
A
A
A
A
Cromoni nasali
A
A
A
A
Antileucotrieni
A
Immunoterapia s.c.
A
A
A
A
Immunoterapia s.l.
A
A
A
Immunoterapia nasale
A
A
A
Allontanamento allergene
D
D
D
D
Prevenzione delle Sensibilizzazioni 1. Primaria: interventi perinatali per prevenire la sensibilizzazione allergica 2. Secondaria : primi anni di vita per impedire lo sviluppo di malattia in soggetti suscettibili o che hanno i primi segni di malattia 3. Terziaria: riduzione dell’esposizione agli allergeni per prevenire le riacutizzazioni ed il cronicizzarsi della malattia
Programma in 6 parti per la Gestione ed il Controllo dell’Asma Parte1. Educare il paziente allo sviluppo di una collaborazione nella cura dell’asma Parte 2. Valutare e monitorare la severità dell’asma Parte 3. Evitare l’esposizione a fattori di rischio Parte 4. Stabilire piani di trattamento individuali per la gestione a lungo termine Parte 5. Stabilire piani di trattamento individuali per la gestione delle riacutizzazioni Parte 6. Provvedere un adeguato monitoraggio
Terapia farmacologica TERAPIA DI FONDO (soprattutto anti-infiammatori)
TERAPIA SINTOMATICA (soprattutto broncodilatatori rapidi)
*Controllo dell’asma
Terapia farmacologica Farmaci di fondo (controller): Glucocorticosteroidi inalatori z z Glucocorticosteroidi sistemici z z Cromoni z z Metilxantine z z β22-agonisti inalatori a lunga durata d’azione z z Antileucotrieni z z
Glucocorticosteroidi Inalatori Al momento attuale sono i più efficaci antinfiammatori nel trattamento dell’asma in quanto (Evidenza A): Migliorano la funzione polmonare z z Riducono l’ipereattività delle vie aeree z z Riducono i sintomi z z Riducono la frequenza e la severità delle riacutizzazioni z z Migliorano la qualità di vita z z
Cromoni Negli adulti con asma si è osservato che il sodio nedocromile (Evidenza B): Migliora i sintomi e la funzione polmonare z z Riduce l’ipereattivita aspecifica della vie aeree sebbene meno efficacemente dei glucocorticosteroidi inalatori z z
Metilxantine
z z
z z
Efficace come terapia aggiunta ai glucocorticosteroidi (Evidenza B) Meno efficace rispetto ai β22-agonisti a lunga durata d’azione (Evidenza A)
β2-agonisti Inalatori a Lunga Durata d’Azione (I) Da introdurre quando le dosi standard di glucocorticosteroidi inalatori non sono più in grado di controllare l’asma (Evidenza A) z z Da utilizzare sempre in associazione ai glucocorticosteroidi inalatori (Evidenza A) poichè da soli non sono in grado di ridurre la componente antinfiammatoria z z In associazione a steroidi inalatori determinano: miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare; riduzione dell’asma notturno, dell’utilizzo dei β22-agonisti rapidi e del numero di riacutizzazioni (Evidenza A) z z
β2-agonisti Inalatori a Lunga Durata d’Azione (II) z z
L’associazione ai glucocorticosteroidi determina risultati migliori rispetto ad un aumento di dose degli steroidi da soli (Evidenza A)
z z
L’associazione dei due farmaci in un unico erogatore è efficace quanto somministrarli separatamente (Evidenza B)
FEV1 FEV1 (% of predicted)
90
85
80
75
Higher-dose budesonide plus formoterol Lower-dose budesonide plus formoterol Higher-dose budesonide Lower-dose budesonide
-1
0
1
2
3
6
9
12
Month
Pauwels RA et al., N Engl J Med 1997; 337: 1405-1411
Riacutizzazioni di Gravità Lieve
BUD200 h=35.4
BUD200+F h=21.3
BUD800 h=22.3
BUD800+F h=13.4
FORM: -40% (p=0.001)
BUDH: -37% (p<0.001)
p=0.76
FACET
Riacutizzazioni di Gravità Moderata
BUD200 h=0.91
BUD200+F h=0.67
BUD800 h=0.46
BUD800+F h=0.34
FORM: -26% (p=0.014)
BUDH: -49% (p<0.001)
p=0.031
FACET
Antileucotrieni
z z
In associazione ai glucocorticosteroidi inalatori riducono il fabbisogno di questi ultimi nell’asma moderato/grave (Evidenza B)
z z
Come terapia di associazione sono però meno efficaci dei β22-agonisti a lunga durata d’azione (Evidenza B)
Terapia farmacologica
Farmaci sintomatici (reliever): z z
β22-agonisti inalatori a rapida durata d’azione
z z
Glucocorticosteroidi sistemici
z z
Anticolinergici
z z
Metilxantine
β2-agonisti Inalatori a Rapida Durata d’Azione
z z
Costituiscono il trattamento d’elezione delle riacutizzazioni acute e nel pretrattamento dell’asma da sforzo (Evidenza A)
Glucocorticosteroidi Sistemici
z z
Preferita la via orale che risulta efficace quanto quella endovenosa (Evidenza B)
Anticolinergici
z z
In associazione ai β22-agonisti inalatori determinano un miglioramento della funzione polmonare e riducono in modo significativo il rischio di riacutizzazione (Evidenza B)
Metilxantine
z z
L’utilizzo delle metilxantine è in grado di determinare miglioramento della sintomatologia nell’acuzie (Evidenza A)
Stabilire un Piano di Cura per la Gestione dell’Asma a Lungo Termine nell’Adulto
E’ raccomandato un approccio farmacologico a “gradini”
Lo scopo è quello di raggiungere gli obiettivi della terapia con il minor numero di farmaci
Poiché l’efficacia delle terapie alternative non è stata confermata, il loro utilizzo non è raccomandato
Approccio a “Gradini” della Terapia dell’Asma La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata da:
Grado di severità dell’asma
Trattamento corrente
Proprietà farmacologiche e disponibilità delle diverse forme di trattamento Considerazioni economiche
Preferenze culturali e sistemi sanitari differenti devono essere tenuti in considerazione
Classificazione della Severità dell’Asma Caratteristiche Cliniche prima del Trattamento Sintomi
Severo Persistente LIVELLO 3 Moderato Persistente LIVELLO 2 Lieve Persistente LIVELLO 1 Intermittente
Continui Attività fisica limitata Quotidiani Le crisi limitano l’attività > 1 volta a settimana, ma < 1 volta al giorno < 1 volta settiman Asintomatici, PEF normali tra le crisi
Frequenti
> 1 volta settimana > 2 volte al mese
Trattamento FEV1 o PEF ≤ 60% predetto Variabilità > 30% 60 - 80% predetto Variabilità > 30% ≥ 80% predetto
Variabilità 20 - 30%
≤ 2 volte al mese
≥ 80% predetto Variabilità < 20%
La presenza di una caratteristica di severità è sufficiente per classificare il paziente in quella categoria.
Intensità del trattamento
LIVELLO 4
Sintomi Notturni
Approccio a “Gradini” della Terapia dell’Asma nell’Adulto Obiettivo: Miglior RisultatoPossibile
Obiettivo: Controllo dell’Asma
Controller:
Controller: Controller: Nessuno
Controller:
Corticosteroide inalatorio quotidiano
Reliever: LIVELLO 1: Intermittente
Corticosteroide inalatorio quotidiano β2-agonista inalatorio a lunga durata d’azione quotidiano
Corticosteroide inalatorio quotidiano β2-agonista inalatorio quotidiano plus (if needed)
-Teofillina-SR - Antileucotrieni -β2- agonisti inalat. os -Corticosteroidi orali
Quando l’asma è sotto controllo ridurre la terapia Monitoraggio
β2-agonisti inalatori rapidi
LIVELLO 2: Lieve Persistente
LIVELLO 3: Moderato Persistente
LIVELLO 4: Severo Persistente
LIVELLO in discesa
Farmaci di controllo e di rapido sollievo devono essere tenuti in considerazione.
TERAPIA FLESSIBILE PER UNA MALATTIA VARIABILE MONITORAGGIO CONTINUO STEP DOWN: Se il controllo è mantenuto per almeno 3 mesi • Eseguire una graduale riduzione a scalare del trattamento. • Il GOAL é: ridurre la terapia fino ad ottenere il mantenimento del controllo
STEP UP: Se il controllo non è ottenuto (entro 1 mese) Prima di considerare la terapia del livello superiore rivedere: • la tecnica di somministrazione del farmaco (terapia inalante) • la compliance • presenza o meno di fattori scatenanti Rivedere il trattamento ogni 3-6 mesi finchè l’asma non è sotto controllo
Farmaci Raccomandati nell’Asma Livello 1 Severità
Farmaci di Fondo Quotidiani
Livello 1: • Nessuno Intermittente Intermittent
Altre opzioni (in base ai costi) • Nessuno
Farmaci sintomatici: β2- agonisti inalatori ad azione rapida, non più di 3-4 volte/die (Evidenza A). Una volta che il controllo è stato raggiunto e mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare una riduzione graduale della terapia.
Farmaci Raccomandati nell’Asma Livello 2 Severità
Farmaci di Fondo Quotidiani
Altre opzioni (in ordine di efficacia globale)
Livello 2: Lieve Persistente
•Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 µg BDP or equivalenti) (Evidenza A) anche in singola dose/die
• Antileucotrieni • Teofillina a lento rilascio • Cromoni
Farmaci sintomatici: β2- agonisti inalatori ad azione rapida, non più di 3-4 volte/die. Una volta che il controllo è stato raggiunto e mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare una riduzione graduale della terapia.
Farmaci Raccomandati nell’Asma Livello 3 Severità
Farmaci di Fondo Quotidiani
Altre Opzioni (in ordine di efficacia globale)
Livello 3: Moderato persistente
• Glucocorticosteroidi inalatori (200 – 1000 µg BDP o equivalenti) plus β2- agonisti inalatori long-acting
• Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 µg BDP o equivalenti) plus antileucotrienici, oppure • Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 µg BDP o equivalenti) plus teofillina a lento rilascio oppure • Glucocorticosteroidi inalatori ad alte dosi (> 1000 µg BDP or equivalenti)
(Evidenza A)
Farmaci sintomatici: β2- agonisti inalatori ad azione rapida, non più di 3-4 volte/die. Una volta che il controllo è stato raggiunto e mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare una riduzione graduale della terapia.
Farmaci Raccomandati nell’Asma Livello 4 Severità
Farmaci di Fondo Quotidiani
Livello 4 grave persistente
• Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 µg BDP o equivalenti) plus β2- agonisti inalatori long-acting (Evidenza A) • plus uno o più dei seguenti, se necessario: - Antileucotrieni - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali
Altre opzioni
Farmaci sintomatici: β2- agonisti inalatori ad azione rapida, non più di 3-4 volte/die. Una volta che il controllo è stato raggiunto e mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare una riduzione graduale della terapia.
Immunoterapia Allergene-Specifica Interferisce sulla risposta immunitaria e sulla flogosi
indotta dallo specifico allergene negli organi bersaglio
Confermata l’efficacia nell’asma
((Evidenza Evidenza A)
Indicata nei pazienti con asma allergica da lieve a
moderata spt quando associata a rinite
Non è un trattamento di seconda scelta dopo la
prevenzione ambientale e la terapia farmacologica L’immunoterapia deve essere eseguita solo da personale
esperto
Programma in 6 parti per la Gestione ed il Controllo dell’Asma Parte1. Educare il paziente allo sviluppo di una collaborazione nella cura dell’asma Parte 2. Valutare e monitorare la severità dell’asma Parte 3. Evitare l’esposizione a fattori di rischio Parte 4. Stabilire piani di trattamento individuali per la gestione a lungo termine Parte 5. Stabilire piani di trattamento individuali per la gestione delle riacutizzazioni Parte 6. Provvedere un adeguato monitoraggio
Gestione delle Riacutizzazioni Il trattamento PRECOCE è la miglior strategia terapeutica e comprende: 1. Uno schema scritto di intervento per regolare l’autogestione della riacutizzazione da parte del paziente 2. Riconoscimento degli indici precoci di riacutizzazione ( VEMS e/o PEF) 3. Adeguata intensificazione della terapia 4. Allontanamento dei fattori scatenanti di natura allergica o irritativa 5. Immediata comunicazione tra paziente e medico I pazienti ad elevato rischio di morte per asma richiedono particolare attenzione( educazione,monitoraggio,assistenza )
Provvedere un Monitoraggio Regolare Un monitoraggio continuo è essenziale affinchè gli obiettivi terapeutici siano raggiunti. Sono necessarie frequenti visite di controllo per verificare: PEF e registrazione dei sintomi quotidiani Metodi di utilizzo dei farmaci Fattori di rischio e loro controllo Una volta che l’asma è sotto controllo devono essere programmate visite di controllo (da 1 a 6 mesi di intervallo)
Gravità della sintomatologia
Uso di farmaci “reliever”
Soglia di riacutizz. che richiede trattamento
Asma non controllato (scarsa aderenza al trattamento)
Asma ben controllato (adeguata aderenza alla terapia di mantenimento)
Tempo Periodi di riacutizzazione
10/16/2003
Effetti dei farmaci di fondo Steroidi Inalanti
β2-agonisti long-acting
Sintomi
+++
+++++
Funzionalità Polmonare Riacutizzazione
++
+++++
+++++
++---
Infiammazione
+++++
+?
Stabilire un Piano d’Azione per la Gestione delle Riacutizzazioni Terapie fondamentali per le riacutizzazioni: • Somministrazione ripetuta di β2-agonisti inalatori a rapida azione • Introduzione precoce di glucocorticosteroidi sistemici • Somministrazione di ossigeno Attento monitoraggio del trattamento attraverso misurazioni seriate della funzione polmonare
Gestione delle Riacutizzazioni Severe di Asma Le riacutizzazioni severe sono emergenze mediche a rischio di vita Il trattamento deve essere rapido ed eseguito nella maggior parte dei casi in ospedale o in dipartimenti di emergenza
Pazienti ad Alto Rischio di Morte per Asma Pazienti con storia d’intubazione o ventilazione meccanica dovuta ad asma Pazienti con ricoveri per asma Pazienti in terapia con 3 o più farmaci antiasmatici Pazienti non in terapia con steroidi inalatori Pazienti dipendenti dai β22-agonisti Pazienti con storia di problemi psichiatrici o psicosociali
Gestione Domiciliare delle Riacutizzazioni Anamnesi, esame obiettivo PEF <80% predetto o miglior personale oppure > 70% se no risposta a β2-short Inizio terapia β2-agonisti short >3 trattam. in 1 h
Buona risposta (episodio lieve) Se PEF >80% Risposta a β2-ag. per 4 h •continuare β2-agonisti ogni 3-4 h per 24-48 h
Contattare il medico per follow up
Risposta incompleta (episodio moderato) Se PEF 60-80% •glucocorticoster. orali •anticolinergici inalatori •proseguire β2-agonisti •consultare medico Contattare il medico urgentemente
Risposta scarsa (episodio grave) Se PEF <60% •glucocorticort. orali •ripetere β2-agonisti •anticolinergico inalatori •P.S. Dipartimento d’emergenza
Gestione nei Presidi di Emergenza
Asma Acuto Anamnesi, Es. Obiettivo, PEF o FEV1 Terapia iniziale Broncodilatatori; O2 se necessario Risposta Buona Osservazione per almeno 1 ora Se stabile, rinvio a domicilio
Risposta incompleta/Scarsa Glucocorticosteroidi sistemici Risposta buona Rinvio
Peggioramento della funzione polmonare
Risposta scarsa Ricovero
Ricovero in UTIR
Considerazioni Particolari
Gravidanza Interventi chirurgici Attività sportiva Rinite, sinusite, poliposi nasale Asma occupazionale Infezioni respiratorie Reflusso gastro-esofageo Asma indotto da aspirina Asma indotto da lattice
Direttore: Prof. L.M. Fabbri
CORSO INTERATTIVO SULLE MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE
PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI DELL’ASMA BRONCHIALE
• Dr.ssa Elisabetta Rovatti Modena 3 ottobre 2003
