MEDICINA DELLE TOSSICODIPENDENZE: UNO SGUARDO AL FUTURO
Locarno 05.05.2004 Pier Paolo Pani Servizio Tossicodipendenze Dipartimento di Neuroscienze Università Cagliari
AFFERMAZIONE GENERALE
Ogni tipo di trattamento fra quelli studiati garantisce risultati superiori rispetto all’assenza di trattamento sia durante il trattamento sia dopo la sua conclusione. Gli effetti del trattamento tendono ad essere meno evidenti col passare del tempo dopo l’interruzione dello stesso.
IL TRATTAMENTO DI MANTENIMENTO CON METADONE (E BUPRENORFINA) E’ EFFICACE? I trial clinici concordano sul fatto che i dipendenti da oppiacei trattati con metadone ottengono dei risultati migliori in termini di uso di sostanze e di comportamenti criminali rispetto ai non trattati e a quelli che hanno effettuato una semplice disintossicazione. I programmi di mantenimento con metadone garantiscono una permanenza in terapia (ritenzione) superiore rispetto alle altre modalità di trattamento. Se valutati dopo la cessazione del trattamento, i pazienti che lo hanno seguito per lungo tempo ottengono risultati migliori di coloro che lo hanno effettuato per breve tempo. I pazienti stabilizzati su dosaggi più elevati di metadone ottengono risultati migliori.
LA COMUNITA’ TERAPEUTICA E’ EFFICACE? Durante il periodo di permanenza in comunità i pazienti interrompono l’uso delle sostanze d’abuso e gli altri comportamenti criminali. A conclusione del programma, l’uso delle sostanze e i comportamenti criminali sono ridotti rispetto al periodo antecedente l’ammissione, mentre la produttività sociale è aumentata. Al follow-up i risultati sono migliori rispetto ai soggetti che hanno effettuato una semplice disintossicazione o che hanno contattato una comunità, ma senza cominciare il programma. Il fattore predittivo di maggior peso è la lunghezza del periodo di permanenza. La ritenzione in programma è tipicamente bassa (decisamente inferiore a quella dei programmi di mantenimento con metadone, ma superiore a quella dei programmi drug-free ambulatoriali).
IL TRATTAMENTO AMBULATORIALE DRUGFREE E’ EFFICACE? I pazienti sia durante che dopo il trattamento manifestano un comportamento migliore rispetto all’inizio dello stesso. I pazienti ammessi al programma ottengono risultati migliori rispetto a quelli che hanno chiesto l’ammissione ma non hanno cominciato il programma (o si sono solo disintossicati). Il fattore predittivo di maggior peso è la lunghezza del periodo di permanenza. La ritenzione in terapia è minore sia rispetto ai programmi di mantenimento con metadone, sia alle comunità terapeutiche.
R em aining in program (% )
RETENTION OF PATIENTS IN METHADONE MAINTENANCE PROGRAM
100 80 60 40 Psychiatric comorbidity ascertained Psychiatric comorbidity not ascertained
20 0 0
4
8
12 16 Time (months)
20
24
URINARY POSITIVENESS FOR MORPHINE
U rinalyses positive (% )
100 80 60 40 Psychiatrc comorbidity ascertained Psychiatric comorbidity not ascertained
20 0 4
8
12 16 Time (months)
20
24
METHADONE MEAN DAILY DOSE PER MONTH
D ose (m g)
60
40
20
Psychiatrc comorbidity ascertained Psychiatric comorbidity not ascertained
0 0
4
8
12 16 Time (months)
20
24
PSYCHOLOGICAL-PSYCHIATRIC INTERVENTIONS
Psychopharmacologic treatment
65.2%
Patients Chi without square ascertained psychiatric comorbidity P = .000 12.2%
Psychosocial Treatment
58.7%
30.3%
P = .001
Only methadone
26.1%
65.5%
P = .000
Patients with ascertained psychiatric comorbidity
Percentage remaining in program
100
50
SCL-90 < 1.3 SCL-90 > 1.3 0 1
4
8
12 Time (months)
16
20
24
PROSPECTIVE PSICHIATRIC SEVERITY STUDY
URINE POSITIVENESS FOR MORPHINE (PCC)
Percentage of urinalyses positive
100
80
SCL-90 < 1.3 SCL-90 > 1.3
60
40
20
0 1
2
3 4 month periods
4
5
PROSPECTIVE PSYCHIATRIC SEVERITY STUDY
Percentage of urinalyses positive
URINE POSITIVENESS FOR COCAINE PER MONTH 100 80
SCL-90 < 1.3 SCL-90 > 1.3
60 40 20 0 1
2
3 4 4 months- period
5
6
PROSPECTIVE PSYCHIATRIC SEVERITY STUDY
BASELINE – ENDPOINT HEROIN CRAVING
Heroin craving
100 80 SCL-90 < 1.3 SCL-90 > 1.3
60 40 20 0 Baseline
Endpoint
PROSPECTIVE PSYCHIATRIC SEVERITY STUDY
BASELINE-ENDPOINT CHANGES IN SCL-90 Low severity
High severity
Time
Group-time
Baseline Endpoint Baseline Endpoint Total
0.44
0.35
1.29
0.66
0.000
0.000
Anxiety
0.37
0.32
1.22
0.75
0.001
0.005
Anger-hostility
0.45
0.40
1.02
0.53
0.002
0.011
Phobic anxiety
0.06
0.13
0.50
0.17
0.008
0.000
Paranoidism
0.42
0.31
1.07
0.62
0.000
0.006
Psychoticism
0.24
0.29
0.92
0.52
0.007
0.001
Somatization
0.52
0.38
1.71
0.97
0.000
0.001
Obsess-compuls
0.52
0.46
1.41
0.73
0.000
0.000
Interper sensitivity 0.35
0.29
1.10
0.52
0.000
0.000
Depression
0.43
1.65
0.92
0.000
0.000
0.55
PROSPECTIVE PSYCHIATRIC SEVERITY STUDY
BASELINE – ENDPOINT SCL-90: TOTAL
SCL-90 Total
2
SCL-90 < 1.3 SCL-90 > 1.3
0 Baseline
Endpoint
PROSPECTIVE PSYCHIATRIC SEVERITY STUDY
BASELINE – ENDPOINT SCL-90: DEPRESSION 2 SCL-90 Depression
SCL-90 < 1.3 SCL-90 > 1.3
0 Baseline
Endpoint
PROSPECTIVE PSYCHIATRIC SEVERITY STUDY
METHADONE MEAN DAILY DOSE PER MONTH Methadone dose (mg)
100 P < 0.05
80 60 40
SCL-90 (DEP) < 1.0 SCL-90 (DEP) > 0.9
20 0 1
2
3
4
5
6 7 Months
8
9
10 11 12
FOUR DOMAINS IN THE EVALUATION OF TREATMENT
LA PERSONALIZZAZIONE DEL TRATTAMENTO
Il clinico vorrebbe sapere come può aiutare al meglio il suo paziente e in che modo la conoscenza della condizione dello stesso può aiutarlo a mettere assieme il migliore programma di trattamento.
NUOVE SFIDE
Nuove droghe (cocaina) Politossicodipendenza Comorbilità psichiatrica
Isaacs D, Fitzgerald D, BMJ. 1999 Dec 18-25;319(7225):1618.
USO DI COCAINA: UTENTI DEI SERT 25 Uso primario Uso secondario
20 15 10 5 0 1995 Fonte: Ministero Sanita’
1996
1997
1998
1999
BENZOILECGONINA: POSITIVITA’ URINARIE (SER.T. CAGLIARI) 25 20 15 10 5 0
1991
1993
COCAINA: SEQUESTRI IN EUROPA European cocaine seizures (1988-1991) (greater than 100 kilograms) 30 25 20 15 10 5 0
1988
1989
1990
1991
TRENDS IN COCAINE AND HEROIN USE, 1972-1990 (NATIONAL INSTITUTE ON DRUG ABUSE) Cocaine (U.S. Population - 12 and older)
10
2
%
Lifetime Past year Past 30 days
%
15
Heroin (U.S. population - 12 and older)
1,5
Lifetime Past year Past 30 days
1
5
0,5
0 72
74
76
79
82
85
88
90
0 72
74
76
79
82
85
88
90
NUOVE TERAPIE
• Disulfiram • Baclofen • Vaccino
COCAINISMO, RCT: DISULFIRAM Autore
Anno
N°
Risultati
Carroll et al.,
1998
122
Disulf > placebo
Petrakis et al.,
2000
67
Disulf. > placebo
George et al.,
2000
20
Disulf > placebo
DISULFIRAM: UTILIZZO DI COCAINA 14
24
G io r n i d i u s o d i c o c a in a
Placebo
14
9
4
-1
Gramm i di cocaina usati
Disulfiram
19
Disulfiram
12
Placebo
10
8 6 4 2 0
Pretrat.
Mese 1
Mese 2
Mese 3
Modificato da: Petrakis et al., Addiction, 95(2):219-228, 2000.
Pretrat.
Mese 1
Mese 2
Mese 3
BACLOFEN: STUDI PRECLINICI AUTOSOMMINISTRAZIONE 1
Final ratio
11 8 cocaina cibo
6 0
salina
1,25
2,5
Baclofen (mg/kg)
Modificato da: Roberts et al., Neuropsychopharmacol. 15(4): 419423, 1996.
5
IL GABA INFLUENZA L’ATTIVITA’ DEL SISTEMA DOPAMINERGICO MESENCEFALO LIMBICO
• Il GABA inibisce l’attività tonica dei neuroni dopaminergici nell’area tegmentale ventrale e nel nucleus accumbens • L’incremento dell’attività GABA comporta l’inibizione del rilascio di dopamina nell’accumbens
COCAINISMO: POSSIBILI MECCANISMI D’AZIONE DEL BACLOFEN
• La riduzione del tono dopaminergico riduce l’effetto di rinforzo positivo della cocaina. • L’inibizione della sensibilizzazione da cocaina riduce il craving.
COCAINISMO
BACLOFEN: STUDI CLINICI
• • • • • • •
Studio in aperto 10 soggetti Dose max 60 mg/die Riduzione nell’uso di cocaina Effetti collaterali contenuti Nessuna interazione clinicamente rilevabile per la coassunzione di cocaina Meritevole di ulteriori studi (Ling et al. 1998).
ANTICORPI ANTICOCAINA
METABOLISMO DELLA COCAINA Via esterasi epatiche e plasmatiche
COCAINA
Per conversione spontanea
Benzoilecgo nina (30-40%)
Ecgonina metil estere (30-50%) Via non significativa nell’uomo
Norcocaina
Per transmetilazione in presenza di alcol
Cocaetilene
• Il trattamento della dipendenza da cocaina prevede a tutt’oggi l’associazione di interventi farmacologici, psicoterapici, riabilitativi, dipendenti piu’ dalle preferenze individuali del terapeuta che dalla dimostrata evidenza di superiorita’.