Corso FAD
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LE VACCINAZIONI PER LA VITA: accompagnare le vaccinazioni del bimbo
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“Il cittadino medio non può decidere da solo se vaccinarsi o no”. (Fausto Francia)
1° CAPITOLO:
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PERCHÉ VACCINARE?
Indice argomenti: 1. La storia delle vaccinazioni
2. I principali vaccini per l’ infanzia: 2.1 Il vaccino esavalente: anti difterite, tetano, pertosse, epatite B, Haemophilus influenzae b, polio 2.2 Il vaccino MPR 2.3 I vaccini MPR e varicella 2.4 I vaccini anti Rotavirus, Pneumococco, Meningococco B
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1. La Storia delle vaccinazioni
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La storia delle vaccinazioni 14 maggio 1796 – Edward Jenner, medico inglese di campagna, pratica la prima vaccinazione della storia. Gli era rimasta impressa la frase di una giovane contadina che un giorno gli disse, a proposito del vaiolo: “io non posso prenderlo perché ho già avuto il vaiolo bovino”. Jenner inocula sul braccio di un bambino di 8 anni materiale prelevato dalla pustola di una giovane mungitrice che si era infettata da una vacca affetta da cow-pox. Il bambino ebbe solo un lieve malessere generale tra il settimo e il nono giorno. Due settimane dopo Jenner sottopose il bambino all’experimentum crucis dell’inoculazione del vaiolo umano, il nuovo innesto non produsse nessun effetto. Con grande lucidità e in piena coscienza scrisse: “I shall pursue my experiments with redoubled ardour”.
Nel 1803 Luigi Sacco, nominato dai francesi Direttore Generale della vaccinazione, primario dell’Ospedale Maggiore di Milano fa la seguente prefazione al suo “Trattato di vaccinazione”:»A vostra Altezza Imperiale (Napoleone) consacro questo libro il quale tratta dell’inoculazione del vaccino, cioè del mezzo sicuro di preservare l’umana specie dal vaiuolo. Niuna scoperta ha portato agli uomini un vantaggio maggiore: niuna quindi ha tanto diritto alla protezione dei sovrani.”
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La storia delle vaccinazioni 13 novembre 1803 – Salpa da La Coruna (Spagna) la nave Maria Pinta destinata a portare la “linfa vaccinica” in America. Per trasportare la linfa venivano utilizzati degli orfanelli che venivano vaccinati a due a due, aspettando una diecina di giorni fra una coppia e quella successiva, per garantire la perpetuazione della linfa. Dopo un viaggio di oltre due mesi la nave giunge a Porto Rico. Le colonie latino-americane erano endemicamente devastate dal vaiolo. 25 dicembre 1806 – Nel Principato di Piombino e Lucca il principe Felice Baiocchi emanò un decreto (n. 120) che stabiliva in pratica la vaccinazione antivaiolosa obbligatoria per tutta la popolazione. Fu la prima volta nel mondo che un principe, convinto dell’efficacia e dell’innocuità del vaccino antivaioloso, rese obbligatoria la vaccinazione a tutti i suoi sudditi.
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La storia delle vaccinazioni Negli anni ’40 i decessi annuali per difterite erano di circa 1.500 bambini in Italia. 12 aprile 1955 – Vengono presentati da Jonas Salk all’università del Michigan i risultati di uno studio di campo che aveva coinvolto 1.829.916 bambini americani, canadesi e finlandesi, che permette di arrivare alla conclusione che il vaccino antipolio è sicuro e conferisce una protezione del 70% circa. Nel 1958 si ebbe in Italia un picco di poliomielite paralitica di 8.000 casi. 5 marzo 1963 – con la legge n. 292 la vaccinazione antitetanica è resa obbligatoria per le categorie di lavoratori più esposti al rischio (lavoratori agricoli, allevatori di bestiame ecc.) e per gli sportivi all’atto dell’iscrizione alle Federazioni del CONI.
La vaccinazione contro la rosolia è stata introdotta in Italia a partire dal 1972 ed era indicata per le bambine in età prepubere. Solo nel 1995 è stata introdotta la vaccinazione universale con vaccino trivalente MPR a tutti i bambini, a partire dai 15 mesi.
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La storia delle vaccinazioni Nel 1974 viene lanciato da parte dell’OMS l’Expanded Program on Immunization (EPI) con l’obiettivo di estendere a tutti i paesi del mondo la lotta contro 6 importanti malattie infettive infantili prevenibili con il vaccino (difterite, tetano, pertosse, morbillo, poliomielite, tubercolosi). Viene posta particolare attenzione alla messa a punto di una adeguata catena del freddo prima di intraprendere il programma di vaccinazione universale dei neonati. 26 ottobre 1977 – In Somalia viene registrato l’ultimo caso di vaiolo. La campagna somala fu l’ultimo atto della lotta vinta contro il vaiolo e condotta con il grande contributo dell’OMS. Da allora, se il vaiolo non fosse stato eradicato, oltre 20 milioni di persone sarebbero morte di questa malattia. 8 maggio 1980 – La trentatreesima Assemblea Mondiale della Sanità (World Health Assembly, OMS), riunita a Ginevra, dichiara l’eradicazione del vaiolo. Di conseguenza la vaccinazione antivaiolosa non è più praticata in quanto può essere causa di complicanze anche gravi nei vaccinati. La vaccinazione di routine contro il vaiolo era stata sospesa negli USA nel 1972 ed in Italia nel 1976.
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La storia delle vaccinazioni 8 maggio 1980 – La trentatreesima Assemblea Mondiale della Sanità (World Health Assembly, OMS), riunita a Ginevra, dichiara l’eradicazione del vaiolo. Di conseguenza la vaccinazione antivaiolosa non è più praticata in quanto può essere causa di complicanze anche gravi nei vaccinati. La vaccinazione di routine contro il vaiolo era stata sospesa negli USA nel 1972 ed in Italia nel 1976. Nel 1987 il meningococco, sierogruppo A, viene portato a La Mecca (Arabia Saudita) da pellegrini provenienti dall’India (New Delhi). Le successive numerose epidemie tra i fedeli mussulmani giunti dall’Africa subsahariana per onorare la loro religione hanno permesso la diffusione del germe a tutta la fascia della meningite. Le autorità saudite hanno successivamente introdotto l’obbligo della vaccinazione antimeningococcica per tutti i pellegrini che si recano a La Mecca. 31 maggio 1988 – Come ogni altro giorno dell’anno 1000 bambini nel mondo sono paralizzati dalla poliomielite. In questo giorno a Ginevra, i leaders sanitari dell’OMS hanno deciso di eradicare la polio dal mondo per sempre.
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La storia delle vaccinazioni 3 ottobre 1991 – viene emanato il decreto del Ministro della Sanità “Protocollo per l’esecuzione delle vaccinazioni contro l’epatite B”. I nuovi nati che devono effettuare le vaccinazioni d’obbligo si devono sottoporre all’ l’immunizzazione al 3°, 5° e 11° mese di vita contemporaneamente alle altre vaccinazioni obbligatorie (polio, difterite, tetano). L’obbligo della vaccinazione antiepatite B è esteso anche agli adolescenti al 12° anno di età ed ai nati da madre HbsAg positiva, che devono iniziare la vaccinazione dalla nascita. 1 marzo 1994 – viene emanato il DPR n. 107 contenente il Piano Sanitario Nazionale per il triennio 1994-96. Al punto 5°, pag 48, viene prevista, per la prima volta, la pratica generalizzata per tutta la popolazione infantile delle vaccinazioni antimorbillo, antirosolia, antiparotite ed antipertosse. 6 giugno 1995 – Viene emanata la Circolare del Ministero della Sanità n. 13, “Esecuzione delle vaccinazioni obbligatorie e facoltative in attuazione del Piano Sanitario Nazionale 1994-1996”. Con questa circolare le Regioni vengono invitate a rendere operativi programmi di prevenzione vaccinale che comprendano oltre a quelle obbligatorie (poliomielite, difterite, tetano, epatite B) anche le vaccinazioni contro la pertosse, il morbillo, la rosolia e la parotite.
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La storia delle vaccinazioni 16 novembre 1998 – Viene segnalato l’ultimo caso di poliomielite nella Regione Europea. Si tratta di un bambino di 33 mesi residente in Turchia, in un piccolo villaggio al confine con l’Iran. Non aveva ricevuto nessuna vaccinazione contro la polio. 31 gennaio 1999 – a Davos (Svizzera) nel corso del Forum economico mondiale viene lanciata la GAVI (Global Alliance for Vaccines and Immunization) il cui obiettivo è assicurare a ogni bambino del mondo la protezione dalle malattie prevenibili con i vaccini. L’obiettivo è quello di rilanciare i programmi di vaccinazione soprattutto nei paesi più poveri. 7 aprile 1999 – viene emanato con Decreto del Ministero della Sanità il nuovo calendario delle vaccinazioni dell’età evolutiva con il quale viene superata la divisione tra vaccinazioni obbligatorie e raccomandate, e vengono individuati i 9 antigeni da somministrare entro il secondo anno di vita (difterite, tetano, pertosse acellulare, poliomielite, epatite B, morbillo, rosolia, parotite, haemophilus influenzae).
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La storia delle vaccinazioni 7 giugno 1999, viene emanato con DM il primo calendario delle vaccinazioni obbligatorie e raccomandate in età evolutiva. Contiene il vaccino esavalente, l’MPR e per quanto riguarda la vaccinazione antipolio prime due dosi IPV e poi OPV al 12 ° mese ed al 5° anno. 17 giugno 1999 – l’Advisory Committee on Immunization Pratices (ACIP) degli USA decide di utilizzare solo l’IPV (vaccino antipolio parenterale tipo Salk) per la prevenzione della polio con un protocollo comprendente 4 iniezioni in associazione con altri vaccini (al 2°, 4°, 6° mese ed a 4-6 anni).
13 luglio 1999 – Circolare n° 12 del Ministero della Sanità “Controllo ed eliminazione di morbillo, parotite e rosolia attraverso la vaccinazione”. Per raggiungere questo importante obiettivo di sanità pubblica viene definita la priorità d’azione che è il raggiungimento di alte coperture nei nuovi nati ed effettuare il recupero delle coorti precedenti, solo al completamento di queste attività si deve proporre la seconda dose.
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La storia delle vaccinazioni 8 Ottobre 2000 – l’EMEA (European Medicine Evaluation Agency) approva l’introduzione sul mercato europeo dei vaccini combinati pentavalenti (DTPaIPV-HiB) ed esavalenti (DTPa-IPV-HBV-HiB). Nel 2000 viene introdotto negli USA il vaccino antipneumococcico coniugato eptavalente PCV 7. Nel 2001 il Ministero della Sanità raccomanda la vaccinazione antipneumococcica in età pediatrica ed il vaccino viene utilizzato anche nel nostro paese, 3 dosi nel primo anno di vita in associazione con le vaccinazioni obbligatorie. 18 aprile 2002, con DM viene presentato il nuovo calendario delle vaccinazioni obbligatorie e raccomandate in età evolutiva. La vaccinazione antipolio viene effettuata solo con IPV. 21 giugno 2002 – La commissione di certificazione regionale OMS certifica che la Regione Europea è polio-free. Le Americhe erano state dichiarate polio-free nel 1994.
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La storia delle vaccinazioni 13 luglio 2002 – Con il decreto del Ministero della Salute che entrerà in vigore il 13 agosto 2002 è prevista la schedala full-IPV per la vaccinazione antipolio. Il vaccino Sabin non viene più utilizzato per i nuovi nati. Nel 2003 la regione Liguria, prima in Italia, offre gratuitamente a tutti i nuovi nati la vaccinazione antipneumococcica PCV 7. Il 7 marzo 2005 la Regione Toscana, prima in Italia, ha approvato la Delibera di Giunta n.379, con la quale viene offerta attivamente la vaccinazione contro il meningococco C a tutti i nuovi nati ed ai bambini fino a 5 anni di età. Nel 2005 viene realizzato il vaccino antipneumococcico coniugato tredicivalente PCV 13 per i neonati entro l’anno di vita. Nel 2010 il vaccino PCV 13 viene introdotto in Italia per i neonati in cosomministrazione con le vaccinazioni obbligatorie.
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La storia delle vaccinazioni 23 marzo 2007, con la legge regionale n° 7 vengono sospese le vaccinazioni obbligatorie nella Regione Veneto. 1 gennaio 2008 – Inizia la devolution dei vaccini da parte della Regione Veneto che sospende l’obbligo delle vaccinazioni in età pediatrica contro tetano, difterite, poliomielite ed epatite B. Il Veneto si allinea alla gran maggioranza dei paesi europei dove le vaccinazioni per l’infanzia sono raccomandate ma non obbligatorie. L’Italia e l’Europa condividono la strategia dell’OMS recepita con l’approvazione del Piano Nazionale per l’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita (PNEMoRc) rilanciato nel 2011 con il PNEMoRc 2010-2015. Il 12 marzo 2012, viene pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 43 il Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2012-14, per armonizzare le strategie vaccinali ed ha aggiornato il calendario delle offerte vaccinali previste dai LEA (Livelli essenziali di assistenza).
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La storia delle vaccinazioni Nel 2012 viene elaborato in maniera congiunta dalla Società italiana di Igiene (SItI), dalla Federazione italiana dei medici pediatri (FIMP), dalla Società italiana di medicina generale (SIMMG) e dalla Federazione italiana di Pediatria (FIP) il “Calendario vaccinale per la vita”. Per offrire agli operatori sanitari strumenti di aggiornamento professionale basati sulle più recenti evidenze scientifiche. Position paper dell’OMS nel 2014 sulla poliomielite: “ attenzione, la reintroduzione del virus selvaggio è possibile! Bisogna continuare a mantenere alti livelli di copertura vaccinale in tutti i paesi. Probabile necessità di interventi vaccinali aggiuntivi, ad esempio all’età di 12 anni”. Nel 2014 viene emanato, sempre in modo congiunto da parte delle società scientifiche SItI, SIP, FIMMG, FIMP il “Calendario vaccinale per la vita 2014” che raccomanda ai nuovi nati anche il vaccino antirotavirus e quello contro il meningococco B.
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Esistono almeno 10 ottimi motivi per vaccinare e per vaccinarsi: 1. Le malattie infettive prevenibili con vaccino non sono scomparse 2. I vaccini aiutano a rimanere sani ed a migliorare il proprio benessere 3. I vaccini sono importanti per la salute come la dieta e l’esercizio fisico 4. I vaccini possono significare la differenza tra la vita e la morte 5. I vaccini sono sicuri ed efficaci 6. I vaccini permettono di evitare le malattie contro le quali sono preparati
7. Anche i giovani e le persone sane possono ammalarsi gravemente 8. La malattie prevenibili con i vaccini sono costose 9. Quando ci ammaliamo possiamo mettere a rischio anche la salute dei nostri figli, nipoti, parenti e colleghi 10. Anche i familiari, i conviventi di soggetti a rischio vanno vaccinati
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Quali sono i reali rischi da vaccinazione? I vaccini sono sicuri e controllati! I vaccini sono tra i farmaci più sicuri che abbiamo a disposizione. Questa potrebbe sembrare una frase fatta, che i sanitari utilizzano per rassicurare i genitori. In realtà essa esprime una conclusione che si basa sui seguenti dati: a) i vaccini sono prodotti con tecnologie che ne permettono un’ottimale purificazione; b) prima di essere messi in commercio, tutti i vaccini vengono sottoposti a numerosi studi e ricerche per evidenziarne l’efficacia e la massima sicurezza (nessuno dimentica che non si tratta di farmaci e che vengono somministrati a milioni di bambini sani); c) gli esami ed i controlli per i vaccini non finiscono mai: anche dopo la loro commercializzazione viene studiata la loro sicurezza e il loro impatto sulla popolazione.
In particolare per quanto riguarda la sicurezza, ogni volta che emerge l’ipotesi relativa ad un effetto collaterale importante, inizia una serie di studi epidemiologici che hanno lo scopo di verificare la fondatezza dell’ipotesi.
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La funzione delle vaccinazioni Con le vaccinazioni si ottengono due scopi: 1. da un lato proteggiamo noi stessi o il nostro bambino da malattie molto gravi; 2. dall’altro, con la vaccinazione di tanti bambini o di persone adulte otteniamo anche la protezione della popolazione dalle epidemie, riducendo il rischio di malattia anche di quei pochi che, per scelta o necessità, non sono vaccinati (ciò vale per tutte le malattie prevenibili con i vaccini tranne il tetano). Tuttavia è importante comunque continuare a vaccinare perché le coperture non scendano al di sotto di quella soglia che consentirebbe la ricomparsa delle malattie stesse anche nel nostro paese e proprio con coperture vaccinali elevate e generalizzate possiamo arrivare, per alcune patologie, alla eradicazione cioè la loro scomparsa dal pianeta così come è avvenuto già per il vaiolo e come si sta iniziando per la poliomielite.
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La vaccinazione è un diritto! La vaccinazione è dunque un diritto fondamentale di ogni bambino ed è stata individuata come una delle azioni necessarie per ottemperare alla Convenzione ONU sui diritti dell’infanzia. (Durrheim 2010)
Le vaccinazioni raccomandate per l’infanzia sono state inserite nei livelli essenziali di assistenza (LEA) del Servizio Sanitario Nazionale Italiano e di quello regionale e come tali sono garantite a tutti i bambini perché le malattie infettive non conoscono confini geografici.
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“Probabilmente i vaccini sono il più efficace degli interventi in campo sanitario mai inventati dall’uomo” Ward B.; Bull. Wld. Health Org.; 2000
Possiamo documentare: L’eradicazione del VAIOLO dal 1980 L’ eliminazione della POLIOMIELITE dalle Americhe alla fine del secolo scorso e dall’ Europa dal 2002 L’eliminazione della DIFTERITE dal 2000 in Europa Il controllo del TETANO NEONATALE Il controllo dell’EPATITE B nell’infanzia in molti paesi non solo occidentali. Le vaccinazioni sono l’atto sanitario più praticato nel mondo, con oltre 15 miliardi di dosi somministrate all’anno. Dalle scoperte dei secoli scorsi ai giorni nostri le vaccinazioni hanno evitato 3 miliardi di malattie ed oltre 6 milioni di morti nel mondo, cosa che le rendono “l'intervento medico più efficace che sia mai stato introdotto”. (AIFA)
Grazie ai vaccini vengono evitati 5 morti al minuto.
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Importante è la riduzione della mortalità: Ogni anno i vaccini prevengono nel mondo circa 6 milioni di decessi!
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Malattia
Decessi evitati ogni anno
Anni di vita salvati
Tubercolosi
1,188,476
77,250,940
Epatite B
1,172,500
76,212,500
Morbillo
1,100,000
71,500,000
Tetano
862,000
56,030,000
Polio
650,000
42,250,000
Pertosse
600,000
39,000,000
H. Influenza B (infanzia)
287,000
18,655,000
Difterite
60,000
3,900,000
Varicella
57,879
1,615,252
Totale
5,977,855
386,413,692
Fonte: Ereth J.; The global value of vaccination. Vaccine 2003; 21: 596-600
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tratto dalla
«Settimana Europea della Vaccinazione» 21-28 aprile 2012
“In un qualsiasi anno prima dell'uso esteso dei vaccini in Italia si registravano circa 3.000 casi di poliomielite, circa 12.000 di difterite, circa 700 casi di tetano, circa 60.000 casi di morbillo e 30.000 di pertosse. Sconfiggere alcune delle più terribili minacce per un bambino (ed i suoi genitori) degli anni '50 è stato possibile, grazie alla disponibilità e all'uso esteso delle vaccinazioni”. La vaccinazione è lo strumento più efficace per proteggerci da malattie gravi e potenzialmente mortali. Grazie alle vaccinazioni, alcune malattie (come la polio o la difterite) sono state eliminate o sono diventate rare nel nostro Paese. Tuttavia, è importante continuare a vaccinarsi contro queste malattie. Dal momento che non sono state eradicate a livello mondiale, è, infatti, possibile che si ripresentino. Le incidenze di altre malattie, come il morbillo, la rosolia, la pertosse, la parotite, la meningite da Haemophilus influenzae tipo b (Hib) sono diminuite notevolmente, ma queste malattie continuano a verificarsi nel nostro Paese e possono avere delle gravi complicanze.
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“I Vaccini sono vittime del loro successo” Si hanno infatti più segnalazioni di eventi avversi alla vaccinazione che non casi di malattia infettiva per la quale si viene vaccinati. “E’ più facile conoscere persone che hanno avuto una qualche reazione avversa dopo una vaccinazione, che non persone che abbiano contratto la malattia” (Frank De Stefano, CDC Atlanta)
E’ accettabile che gli effetti collaterali, anche gravi, successivi alla somministrazione di un farmaco, non sempre “salvavita”, possano essere tollerati: Perché la somministrazione viene fatta ad un malato. Gli eventi avversi dopo l’uso di un vaccino non sono tollerati: Perché la somministrazione viene fatta ad un sano.
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Una comune incomprensione: la percezione dell’incidenza degli effetti collaterali Incidenza effetti collaterali della vaccinazione
Dato UE
Percezione della popolazione
Molto comuni
> 10 %
65 %
Comuni
1 - 10 %
45 %
Non Comuni
0,1 – 1 %
18 %
0,01 – 0,1 %
8%
<0,01 %
4%
Rari
Molto rari
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Fonte: Prof. Dr. Ingomar Mutz, ESPID, May 13-16, 2008
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La vaccinazione di massa ha ridotto di più del 95% l’incidenza di 9 malattie infettive e ha portato alla scomparsa di tre di queste (dati USA) Esempio degli Stati Uniti Malattie prevenibili tramite vaccinazione
Pre-vaccinazione; stima dei casi annuali
Casi riportati nel 2006
Diminuzione percentuale
Vaiolo
>20’0001
0
100%
Polio
>16’000
0
100%
Difterite
>21’000
0
100%
Rosolia
>47’000
11
>99%
Morbillo
>530’000
55
>99%
Parotite
>162’000
6’584
96%
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1
Reports only available for endemic period 1900-1949 during vaccine era (last reported case in US in 1949)Source: Adapted from Roush SW, et al.; JAMA; 2007; 298(18):2155-63
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L’ efficacia delle prime vaccinazioni negli Stati Uniti Tasso di mortalità negli Stati Uniti; Anno di introduzione dei principali vaccini Tutte le
Tasso di mortalità annuale per 100.000 persone
cause
Colera, Tifo, Peste
Difterite, Pertosse, Tetano
Malattie non infettive
Malattie infettive
Influenza Polio
Morbillo, Rabbia HIV ↑
ANNO
Nota: La prima vaccinazione contro il vaiolo fu nel 1798; la malattia è scomparsa a livello mondiale nel 1980
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Fonte: Armstrong GL et al., JAMA 1999, 281:61-66 and Plotkin S et al., Vaccines 5th edition, 2008
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Casi notificati per 100,000 ab.
L’esempio della DIFTERITE: la morbosità in Italia dal 1925 al 2000
Vacc. Obbligatoria (1939)
Anno www.italianmr.com
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Tuttavia, la diminuzione della copertura vaccinale fa riemergere le malattie
Incidenza per 100’000
Esempio dell’incidenza della pertosse in Svezia
Aumento dello scetticismo nell’opinione pubblica
Introduzione del vaccino DTP
Anni Copertura vaccino DTP:
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>90% 87% 12% (1974) (1977) (1979)
Fonte: Adapted from Gangarosa EJ, et al.; Lancet; 1998; 351:356-61, Mattoo S. et al., Clin Microbiol Rev; 2005; 18(2):326-82
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Proteggere se stessi significa proteggere anche chi ci sta intorno: la HERD IMMUNITY (Immunità di gregge) Immunità Individuale
Immunità di gregge (Herd immunity)
Stato immunitario di un singolo individuo.
Individui non vaccinati acquisiscono protezione grazie allo ‘scudo‘ creato dalla porzione vaccinata della popolazione.
In uno studio giapponese1 si è visto che, dopo aver iniziato un intenso programma di vaccinazione antiinfluenzale sui bambini, si è ridotta la mortalità nella popolazione anziana. Si è calcolato che ogni 420 bambini vaccinati veniva evitato un decesso sugli anziani. www.italianmr.com
Fonte: 1 Reichert T., et al.; “The Japanese experience with vaccinating schoolchildren against influenza”; N Engl J Med 2001;Vol. 344, No. 12
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La strategia cocooning (cocoon = bozzolo), applicata alla pertosse Vaccinare tutti gli adolescenti e gli adulti del nucleo familiare per proteggere i neonati dalla pertosse per la quale esiste il pericolo di un aumento dell’incidenza. L’82% dei morti per pertosse avviene nei primi 3 mesi di vita. L’adulto rappresenta la principale fonte di contagio per il neonato non immunizzato. Si deve utilizzare il vaccino anti difterite – tetano – pertosse per tutti i richiami vaccinali antitetanici decennali. In particolare, bisogna verificare la situazione vaccinale delle donne in età fertile, prima della gravidanza e subito dopo il parto e promuovere la vaccinazione nei familiari dei neonati e negli operatori sanitari e dei nidi.
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Pertosse: gli effetti della copertura vaccinale sull’epidemiologia possono sembrare paradossi Nessuna vaccinazione/ Bassa copertura vaccinale pediatrica
Alta copertura vaccinale pediatrica
Alta incidenza nei primi anni di vita
Bassa incidenza
Booster naturali frequenti
Booster naturali meno frequenti
Immunità negli adolescenti/adulti
Perdita dell’immunità in adolescenti/adulti
Malattia predominante nei bambini piccoli
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Malattia più frequente nei lattanti (<6 mesi) e negli adolescenti/adulti
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Pertosse: effetti della copertura vaccinale sull’epidemiologia I livelli di copertura vaccinale contro la pertosse in età pediatrica sono quasi ottimali, bisogna tuttavia garantire una maggiore copertura vaccinale negli adolescenti e negli adulti (con richiami decennali del vaccino trivalente dTaP) per evitare casi di malattia nei lattanti sotto i 6 mesi di età, quando non sono ancora sufficientemente immunizzati.
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Vaccinazioni per le donne in età fertile e strategia “cocoon” La tutela del bambino inizia con la protezione della futura madre e del nucleo familiare, pertanto, tutte le donne in età fertile dovrebbero essere correttamente informate e vaccinate già prima del concepimento. E’ inoltre fondamentale l’immunizzazione di tutto il personale sanitario coinvolto nell’assistenza alla coppia madre- bambino. La protezione del bambino inizia quindi con la verifica dello stato immunitario della futura madre e del nucleo familiare. E‘ importante che la futura mamma e tutto il nucleo familiare siano protetti per morbillo, rosolia, varicella, difterite, tetano e pertosse. Per i vaccini vivi attenuati, che non possono essere effettuati in gravidanza, e necessario che il medico di famiglia o lo specialista che segue la donna prima del concepimento favorisca l’adesione alla vaccinazione e la necessaria protezione. Si precisa che non c’e rischio documentato di trasmissione dei virus attenuati morbillo-parotite e rosolia ai contatti (da vaccinato a donna in gravidanza o a soggetto immunodepresso). La possibilità di trasmissione del virus varicella zoster vaccinale ai contatti è estremamente rara se il vaccinato sviluppa un rash; ed inesistente negli altri casi, per cui è sicuro vaccinare i contatti suscettibili alla varicella (questo è riportato sia per i contatti di donne in gravidanza che di soggetti con infezione da HIV e immunodeficienza grave/immunodepressione grave). Viene suggerito, per precauzione, in caso di esantema post-vaccinale di coprire le lesioni e ridurre i contatti con persone in gravidanza o immunodepresse.
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Vaccinazioni per le donne in età fertile e strategia “cocoon” (2) Per difterite, tetano, pertosse se non effettuato in precedenza, è necessaria una verifica anamnestica dello stato vaccinale e la somministrazione di una eventuale dose di richiamo prima del concepimento. Durante la gravidanza è auspicabile che nel corso delle visite programmate sia verificato lo stato vaccinale per dTp e, se necessario, effettuata una dose di richiamo nell’ultimo trimestre; la stessa vaccinazione deve essere offerta attivamente a tutto il nucleo familiare ed a tutti coloro che si prenderanno cura del bambino (strategia del bozzolo “cocoon”). Anche il periodo post partum è un momento fondamentale per il recupero delle eventuali vaccinazioni mancanti considerato che l’allattamento non costituisce controindicazione ad alcuna vaccinazione. Tutti gli operatori sanitari che a vario titolo si prendono cura della mamma e del bambino, dovrebbero essere protetti, se non immuni, con i vaccini: MPR+V e dTpa.
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Le campagne vaccinali All’inizio del ventesimo secolo la minaccia più seria per la vita e la salute dell’uomo era costituita dalle malattie infettive. Nei primi anni del novecento, in Italia, 160 bambini su 1000 morivano di una malattia infettiva prima dei 5 anni di vita. A seguito dell’introduzione delle campagne di vaccinazione di massa il panorama è cambiato radicalmente: molte malattie infettive sono efficacemente controllate con le vaccinazioni e l’obiettivo di eradicarne alcune, dopo essere stato raggiunto per il vaiolo, è ormai vicino per altre come la poliomielite. Un obiettivo da raggiungere entro il 2015 è interrompere la trasmissione indigena del morbillo.
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Un esempio: la vaccinazione antipolio L’inizio della vaccinazione antipolio estesa a tutti i bambini risale alla primavera del 1964 (Assael 1995). Nel 1963 i casi di poliomielite erano stati 2.830; nel 1964 erano già scesi a 842; nel 1965 erano 254; nel 1966 erano 148 e così via sino ad arrivare a 0 casi a partire dagli anni 80. Il numero di casi di polio si è ridotto di 10 volte in soli 2 anni (da 2.830 nel 1963 a 842 nel 1964). La vaccinazione dei bambini è iniziata nella primavera del 1964. Se la scomparsa della polio in Italia fosse stata conseguente al miglioramento delle condizioni igieniche, la diminuzione dei casi di malattia si sarebbe verificata gradualmente, senza bruschi cambiamenti.
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Un esempio: la vaccinazione antipolio I dati epidemiologici indicano che in Italia la poliomielite non è scomparsa per il miglioramento delle condizioni igieniche, ma a causa del programma di vaccinazione iniziato nel 1964. In realtà l’inizio della vaccinazione antipolio risale, come già detto, al 1964: in un anno furono vaccinati 7 milioni di bambini (Assael, 1995). Solo due anni più tardi, ossia nel 1966, una legge introdusse l’obbligo della vaccinazione antipolio, ma nel frattempo i bambini vaccinati erano già milioni, ed ecco spiegata la grande diminuzione dell’incidenza della malattia nel periodo 1964-1967: la polio non è scomparsa da sola, ma grazie alla campagna di vaccinazione di massa.
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Alcune considerazioni e utili confronti sulle vaccinazioni Nel XX° Secolo
Nel XXI° Secolo
1.
I vaccini disponibili erano pochi
1.
2.
Si vaccinava per salvare delle vite (vaiolo, polio, morbillo etc.)
Sono disponibili molti vaccini, anche coniugati
2.
Si vaccina per proteggere e mantenere attivo il sistema immunitario e per il benessere della persona
3.
Le vaccinazioni sono prevalentemente raccomandate
4.
Le vaccinazioni sono per tutte le fasce di età
5.
Il calendario delle vaccinazioni è per la vita
6.
Si utilizza l’anagrafe vaccinale elettronica
3.
Le vaccinazioni erano prevalentemente obbligatorie
4.
Le vaccinazioni erano soprattutto nell’infanzia
5.
Il calendario delle vaccinazioni era per l’età evolutiva (DM 7/4/1999)
6.
Si utilizzava il registro cartaceo
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Le vaccinazioni, introdotte con leggi, quindi obbligatorie sono: • La vaccinazione antidifterica (L. 6 giugno 1939, n° 891); • La vaccinazione antipoliomielitica (L. 4 febbraio 1966, n° 51); • La vaccinazione antitetanica (L. 5 marzo 1968, n° 292); • La vaccinazione antiepatite virale B (L. 27 maggio 1991, n° 165). Le vaccinazioni contro pertosse, morbillo, parotite, rosolia, infezioni da Haemophilus influenzae tipo b (Hib), antipneumococcica ed antimeningococco C, sono fortemente raccomandate.
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Le vaccinazioni hanno migliorato l’efficienza dei Sistemi di Salute Pubblica «Sistemi efficaci di immunizzazione migliorano l’efficienza dei sistemi sanitari in generale». Visto che l’immunizzazione previene le malattie, i benefici che ne derivano sono significativi ma difficilmente misurabili: produttività, volumi del reddito, accesso all’istruzione e riduzione dei costi per il trattamento delle malattie prevenute. Nella regione europea politiche sanitarie efficaci e costi relativi devono essere visti come investimenti e non come oneri. «La salute rinforza l’economia; le malattie la prosciugano». Fonte: OMS – Regione Europea
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Il calendario vaccinale • Negli ultimi anni tutte le strategie internazionali per il controllo delle malattie infettive prevenibili attraverso le vaccinazioni hanno previsto piani o calendari vaccinali che le autorità preposte di molti paese elaborano sulla base degli obiettivi definiti dall’OMS. • Grazie all’adozione di calendari vaccinali una buona parte di paesi con servizi sanitari efficienti hanno eliminato la poliomielite e controllato efficacemente malattie quali il tetano, la difterite, la pertosse ed il morbillo. • Tuttavia il raggiungimento degli obiettivi dell’OMS ed il loro mantenimento può essere garantito solo se tutte le strategie sono coordinate tra loro e se in particolare i calendari vaccinali sono adottati ed applicati su tutta la realtà territoriale all’interno di ciascun paese.
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Il calendario vaccinale • Il Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2012-14 ha aggiornato il calendario delle offerte vaccinali previste dai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) introducendo le strategie per i nuovi vaccini: introduzione della vaccinazione antivaricella universale in tutte le regioni dal 2015, attualmente è utilizzata solo in 8 regioni. Il calendario vaccinale favorisce anche l’adozione in tutte le Aziende sanitarie delle diverse regioni di azioni comuni orientate al raggiungimento di obiettivi operativi uniformi in tutto il territorio nazionale. Uniformando anche le attività vaccinali condotte nel nostro paese a quelle adottate negli altri paesi dell’Unione Europea.
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Il calendario vaccinale Per calendario vaccinale si intende la successione cronologica con cui vanno effettuate le vaccinazioni dei bambini, sia obbligatorie che raccomandate, fino all’adolescenza.
Naturalmente il calendario delle vaccinazioni è un riferimento che può cambiare nel tempo, sia per la disponibilità di nuovi vaccini per malattie che costituiscono una seria minaccia per la salute, sia per l’eradicazione di malattie per le quali non è più necessario praticare la vaccinazione. Altro elemento caratterizzante è stata l’apertura data alle Regioni Italiane di adottare nei propri calendari, in base a specifici programmi, i vaccini più recenti (quello contro lo pneumococco, il meningococco, la varicella, il papillomavirus). Sulla base delle modifiche del titolo V della Costituzione che assegnano alle Regioni le competenze in materia di prevenzione, esistono però, a tutt’oggi, difformità regionali sulle modalità di somministrazione e di compartecipazione al costo dei nuovi vaccini (gratuiti o meno a seconda della Regione di appartenenza), che hanno condotto ad una situazione di copertura disomogenea in tutta Italia per tali vaccinazioni.
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Funzioni del calendario vaccinale Il calendario ideale per le vaccinazioni deve tener conto di vari fattori: 1. 2. 3. 4.
età alla quale una malattia ha la massima incidenza età alla quale la malattia ha la massima gravità età alla quale la risposta immunitaria è più alta possibilità di associazione tra vaccini diversi per ridurre il numero di sedute vaccinali 5. situazione delle schedule vaccinali e dei sistemi di vaccinazione già in atto 6. tipo di vaccini e loro combinazioni sul mercato nazionale. Il calendario vaccinale può non tener conto dei costi delle vaccinazioni.
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Il calendario vaccinale Attualmente l’offerta di vaccinazione del servizio pubblico è riassunta nel calendario vaccinale, contenuto nel nuovo Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2012-2014, approvato il 22 febbraio 2012 come Intesa Stato-Regioni. Tutte queste vaccinazioni sono fortemente indicate e sono incluse nei Livelli essenziali di assistenza (prestazioni sanitarie di prevenzione, diagnosi e terapia da garantire su tutto il territorio nazionale). Per la vaccinazione antivaricella sono state elaborate specifiche raccomandazioni per l’offerta prioritaria ai soggetti di qualsiasi età, bambini compresi, a rischio di complicanze gravi per patologie di base preesistenti. Negli ultimi anni tale vaccinazione è stata introdotta in 8 Regioni (Basilicata, Calabria, P. A. Bolzano, Puglia, Sardegna, Sicilia,Toscana e Veneto) con offerta attiva e gratuita a tutti i nuovi nati.
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Ruolo del calendario nazionale Piano Nazionale Prevenzione vaccinale 2012-2014
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Un esempio: Il nuovo calendario vaccinale della Regione Toscana (2014) Ecco le direttive in materia di vaccinazioni contenute nel nuovo calendario: Concentrare, per quanto possibile, gli appuntamenti per le sedute vaccinali, utilizzando i vaccini combinati disponibili e le co-somministrazioni Garantire che le co-somministrazioni, quando proposte, non aumentino significativamente la frequenza o la severità degli effetti collaterali e che non venga compromessa l’immunogenicità dei singoli vaccini. A tal riguardo, sono state seguite le indicazioni del PNV che ha tenuto conto delle evidenze disponibili nella letteratura scientifica e delle indicazioni fornite dal Riassunto delle Caratteristiche del prodotto (RCP) per ciascun vaccino Migliorare la compliance alle vaccinazioni non somministrando contemporaneamente più di due vaccini per via iniettiva, in sede diversa (anche se ciò non è correlato a problemi di immunogenicità e/o sicurezza e potrà quindi essere adottato in situazioni di necessita o opportunità).
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Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2012-2014 Il PNPV 2012-2014 Introduce strategie per i nuovi vaccini: Offerta attiva e gratuita della vaccinazione anti HPV (per le bambine al 12° anno), antipneumococco e antimeningococco La vaccinazione antivaricella universale in tutte le regioni dal 2015 Introduce il concetto di offerta del vaccino con il social price o copayment Prevede la verifica dell’informatizzazione delle anagrafi vaccinali, l’implementazione della sorveglianza laboratoristica degli agenti causali prevenibili con le vaccinazioni, il miglioramento dell’accessibilità alle vaccinazioni e la copertura per gruppi ad alto rischio ed il monitoraggio degli eventi avversi.
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Il nuovo calendario vaccinale per la vita 2014 Calendario congiunto SItI, SIP, FIMMG, FIMP
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Le vaccinazioni dei minori immigrati Ai minori immigrati o adottati devono essere garantite tutte le vaccinazioni raccomandate dal calendario regionale. Per i bambini di cui non è noto lo status vaccinale o non e rintracciabile, tramite vie ufficiali e affidabili, le decisioni, rispetto alla continuazione e all’integrazione delle vaccinazioni, vengono prese dagli operatori sanitari del centro vaccinale in riferimento al paese di provenienza e all’età del minore. Vale tuttavia il principio generale che si può replicare senza problemi una vaccinazione, nel caso in cui non sia dimostrabile che sia stata eseguita.
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Le vaccinazioni dei minori immigrati Può essere utile seguire la seguente procedura : 1) Bambini vaccinati regolarmente (questo deve risultare dalla documentazione ufficiale rilasciata dalle autorità del luogo di provenienza del bambino): Si proseguirà in base all’età, con le vaccinazioni secondo quanto previsto dal calendario regionale, eventualmente implementando le vaccinazioni mancanti onde ottenere una completa copertura vaccinale. Per la vaccinazione antiepatite B, si consiglia di effettuare il test per la ricerca dei markers dell’epatite B e di procedere a vaccinare i soggetti HBsAb negativi; in alternativa si prevede di ripetere il ciclo vaccinale. In generale, nel caso in cui il sanitario giudichi alto il rischio di mancato ritorno del bambino al centro vaccinale, si procede alle vaccinazioni, adottando il calendario regionale, senza eseguire i test.
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Le vaccinazioni dei minori immigrati 2) Bambini con copertura vaccinale incerta o documentazione dubbia: In generale nei casi in cui il sanitario giudichi alto il rischio di mancato ritorno del bambino, procede alle vaccinazioni senza eseguire i test adottando il calendario dei nuovi nati, e utilizzando i vaccini disponibili per l’età.
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Le vaccinazioni dei minori immigrati 3) Per gli altri casi: • per la vaccinazione antidiftotetanica si accerta la veridicità di affermazioni e/o di documenti incompleti eseguendo la ricerca degli anticorpi antitetano infatti, poichè le vaccinazioni antitetanica e antidifterica vengono di solito somministrate contemporaneamente, lo stato immunitario per il tetano può considerarsi indicativo dell’avvenuta immunizzazione anche contro la difterite; ove necessario procedere alla vaccinazione secondo la schedula in uso (dopo il compimento dei 7 anni è necessario utilizzare la formulazione con vaccino antidifterico-tetanico-pertosse di tipo adulto come previsto dal Piano Nazionale di Prevenzione vaccinale 2012-2014). • in mancanza di documentazione, per la vaccinazione antipolio si consiglia di ripetere l’intero ciclo vaccinale.
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È dannoso somministrare contemporaneamente più vaccini? Le sedute vaccinali sono pensate in modo da proporre in uno stesso incontro la somministrazione di vaccini combinati o una co-somministrazione di più preparati, in modo da concentrare, per quanto possibile, gli appuntamenti per le sedute vaccinali. La somministrazione contemporanea di più vaccini nella stessa seduta non moltiplica il rischio di effetti collaterali; a tal proposito sono numerosi gli studi che hanno mostrato come la somministrazione contemporanea di più vaccini non modifichi né l'efficacia, né la sicurezza dei vaccini stessi né tantomeno danneggi il sistema immunitario del bambino. Gli studi clinici dimostrano che la somministrazione contemporanea del vaccino esavalente (contenente gli antigeni di difterite, tetano, pertosse, polio, Haemophilus b, epatite B) e del vaccino contro lo pneumococco, oltre a non determinare un aumento degli effetti collaterali severi, non produce una risposta inferiore rispetto alla somministrazione separata dei due vaccini. Lo stesso accade con gli altri vaccini (morbillo-parotite-rosolia, meningococco C etc.) del calendario di vaccinazione dell'infanzia.
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È dannoso somministrare contemporaneamente più vaccini? E' vero invece che la somministrazione contemporanea di più vaccini può provocare un aumento sia delle reazioni locali (ossia gonfiore, arrossamento e dolore nella sede di somministrazione del vaccino) sia generali (soprattutto la febbre); tuttavia tale inconveniente è ampiamente compensato dalla riduzione degli accessi al servizio vaccinale, con conseguente minore stress per il bambino. Va inoltre tenuto presente che effettuare contemporaneamente più vaccini ha il vantaggio di ridurre il numero di iniezioni e quindi il disagio causato ai bambini.
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Eventi avversi dopo vaccinazione • Come tutti i farmaci, anche i vaccini possono causare delle reazioni avverse. • Le reazioni gravi causate dai vaccini sono rarissime. • Talvolta si possono osservare eventi in coincidenza temporale con la somministrazione, che non sono causati dal vaccino.
Quando compare un evento avverso: • Dopo un intervallo di tempo molto breve (minuti) – Anafilassi – Episodi sincopali – Crisi di ansia • Dopo un intervallo di tempo lungo (ore o giorni) – Reazioni locali – Febbre www.italianmr.com
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Materiale da consultare per approfondire: “Se scegli di non vaccinare tuo figlio informati sui rischi e sulle responsabilità”. Organizzazione Mondiale della Sanità, informazioni per i genitori “Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni”, Rapporti ISTISAN, 09/13 Calendario vaccinale della Regione Toscana e direttive in materia di vaccinazioni. Aggiornamento al 2014 “Vaccinazioni pediatriche: le domande difficili”, Franco Giovanetti, Dirigente medico Dipartimento di Prevenzione ASL CN 2 Alba Bra Regione Piemonte Vaccinazioni e vaccini, decalogo per le famiglie OMS:“What are some of the myths and facts about vaccination ?, Aprile 2013 Vaccinazioni: Le risposte alle domande più frequenti dei genitori (G. Ara, F. Giovannetti, 2007)
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