L’intervento nei disturbi dell’alimentazione: aspetti psichiatrici e psicologici Alberto Siracusano Direttore del Dipartimento di Medicina dei Sistemi Professore Ordinario di Psichiatria Università di Roma Tor Vergata
Giuseppe L. Palma Presidente del Consiglio Nazionale degli Psicologi - Roma
Appropriatezza clinica, strutturale e operativa nella prevenzione, diagnosi e terapia dei disturbi dell’alimentazione
Presupposti base
Carl Warner, Cucumber Bridge
Agenda
Due principi generali sono alla base del trattamento dei disturbi dell’alimentazione 1. Approccio multidimensionale, interdisciplinare, integrato; 2. Creazione di un’alleanza terapeutica cur 3. Individualizzazione Cure
Obiettivi e strumenti terapeutici L’alleanza terapeutica Psicoterapie basate sull’evidenza Interventi per la famiglia Trattamenti farmacologici
Agenda Obiettivi e strumenti terapeutici L’alleanza terapeutica Psicoterapie basate sull’evidenza Interventi per la famiglia Trattamenti farmacologici
L’alleanza terapeutica nei DCA
Carl Warner, Fruit Balloons and Cart
L’alleanza terapeutica è la base relazionale sulla quale costruire un progetto terapeutico. • I primi incontri tra paziente, medico e familiari sono decisivi per instaurare un rapporto di fiducia e collaborazione necessario al progetto terapeutico. • Il colloquio non deve essere limitato al peso ma alla comprensione allargata del significato dei sintomi fisici e comportamentali. • È fondamentale affrontare sin dall’inizio l’ambivalenza del paziente nei confronti della cura.
In ogni trattamento per i DCA è essenziale adottare uno stile terapeutico coinvolgente: trasmettere empatia, comprensione, promuovere un rapporto di . fiducia e fornire un chiaro quadro di quello che il trattamento comporta
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Psicoterapie basate sull’evidenza nei DCA Le psicoterapie basate sull’evidenza (evidence-based) sono trattamenti psicoterapeutici la cui efficacia è stata dimostrata sia da studi clinici randomizzati e controllati sia da studi di metanalisi
Tabella 9. Lo status artis del trattamento psicoterapeutico nei DCA Anoressia Nervosa Non ci sono trattamenti basati sull’evidenza per gli adulti La terapia basata sulla famiglia nei pazienti più giovani determina una remissione del 50% in pazienti con Anoressia Bulimia Nervosa La terapia cognitivo comportamentale per la bulimia (CBT-BN) e la terapia cognitivo comportamentale migliorata (CBT-E) sono i trattamenti più efficaci per li pazienti con Bulimia Binge eating disorder La CBT-BN permette di ottenere una remissione delle abbuffate in circa il 50-60% La IPT, individuale o di gruppo, adattata per il BED permette di ottenere una remissione delle abbuffate in circa il 50-60% dei casi La terapia comportamentale per la perdita di peso (BWL) permette di ottenere in breve tempo una riduzione delle abbuffate e un calo di peso
Anoressia-Psicoterapie basate sull’evidenza Le evidenze che riguardano la psicoterapia per l’Anoressia Nervosa sono poche
Perchè?
Carl Warner, Gondola
È difficile effettuare studi clinici controllati in pazienti • non stabilizzati • poco collaboranti • con una scarsa aderenza ai trattamenti.
La psicoterapia è considerata essenziale nel trattamento dell’AN. Ci sono forti evidenze dell’efficacia della terapia basata sulla famiglia e della CBT migliorata (CBT-E)
Anoressia -Psicoterapia Basata sulla Famiglia
Van Gogh, I mangiatori di patate, 1885
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La psicoterapia basata sulla famiglia è efficace nei pazienti giovani con AN che vivono all’interno di una famiglia integra. Ha la durata di un anno e prevede 24 sedute. Si svolge in tre fasi: 1. Fase uno: i genitori sono assolti dalla responsabilità di causare il disturbo e sono complimentati per gli aspetti positivi del loro ruolo genitoriale. 2. Fase due: i genitori sono aiutati a trasferire il controllo dell’alimentazione e del peso al figlio con modalità appropriate per l’età. 1. Fase tre: è focalizzata sullo stabilire una relazione salutare tra i genitori e l’adolescente.
È mirata a promuovere il controllo genitoriale attraverso i pasti familiari dell’adolescente. Determina un tasso di remissione di circa il 50%.
Anoressia-CBT-E (enhanced) La Cognitive Behaviour Therapy Enhanced (CBT-E) sembra essere un trattamento promettente per la cura dei pazienti con AN sia adulti che adolescenti. Il trattamento può essere somministrato secondo due modalità: • focalizzata (CBT-Ef): affronta esclusivamente i processi che mantengono la psicopatologia specifica dei disturbi Carl Warner, Gabbage Sea dell’alimentazione • allargata (CBT-Eb): affronta uno o più delle seguenti problematiche: perfezionismo, bassa autostima, problemi interpersonali. Due intensità di somministrazione a seconda del peso del paziente: 1.20 sedute in 20 settimane per i pazienti con indice di massa corporea >17,5 kg/m2 2. 40 sedute in 40 settimane per i pazienti con indice di massa corporea ≤17,5 kg/m2.
Bulimia-Psicoterapie basate sull’evidenza Per la Bulimia Nervosa (BN) ci sono forti evidenze sull’uso della Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT) e della Terapia Interpersonale (IPT). Carl Warner, Coral Scape
La psicoterapia può essere l’unico trattamento utilizzato in assenza di gravi complicanze mediche e comorbidità psichiatriche.
Bulimia-CBT BN
Botero, Picnic,1989
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19 sedute individuali, della durata di 50 minuti, per un periodo di 4-5 mesi. Il trattamento è diviso in tre fasi: 1. Fase uno (prime otto sedute): orientamento del paziente nei confronti del trattamento, educazione sul disturbo e sui meccanismi che lo mantengono, apprendimento dell’uso dell’auto-monitoraggio, misurazione settimanale del peso e introduzione di uno schema regolare di alimentazione. 2. Fase due (otto sedute) affronta la restrizione dietetica cognitiva e le convinzioni disfunzionali nei confronti del peso e della forma del corpo. 3. Fase tre (tre sedute) comprende la conclusione della terapia e la prevenzione delle ricadute.
Diminuzione nella frequenza delle abbuffate Riduzione dei livelli di restrizione alimentare Riduzione della preoccupazione per il peso e per la forma del corpo Aumento dell’autostima e una riduzione dei comportamenti impulsivi.
Bulimia-Terapia Interpersonale Consiste in 15-20 sessioni della durata di 50 minuti per un periodo di 4-5 mesi.
Carl Warner, Tuscan Landscape
Il trattamento è diviso in tre fasi: 1. Prima fase: identifica i problemi interpersonali che contribuiscono al mantenimento del disturbo dell’alimentazione 2. Seconda fase: uno o più di questi problemi diventano l’obiettivo del trattamento e il paziente è incoraggiato a riflettere profondamente su di essi e su come affrontarli 3. Terza fase: si rivedono i risultati ottenuti e si prepara la conclusione del trattamento.
È una terapia focalizzata esclusivamente sui meccanismi di relazione interpersonali
BED-Psicoterapie basate sull’evidenza
Carl Warner, Broccoli Forest
Le psicoterapie efficaci nella BN sono efficaci anche per il BED. La CBT- BN adattata per il BED determina tassi di remissione del 50%60%. La IPT sia individuale che di gruppo ha dato risultati simili alla CBT-BN.
BED-CBT-BN
Carl Warner, Cheese Volcano
La CBT BN BED affronta: • l’esame delle idee disfunzionali • l’identificazione degli stati emotivi che possono innescare le abbuffate e lo sviluppo di modalità più funzionali per fronteggiarli.
• Enfatizza la capacità di mangiare in modo adeguato • Permette di ottenere una remissione delle abbuffate in circa il 5060% dei casi. • I pazienti ricevono informazioni sui rischi legati all’obesità, sugli effetti benefici dell’attività fisica e sul valore calorico degli alimenti.
BED-Terapia comportamentale per la perdita di peso Promuove una moderata restrizione calorica, un miglioramento delle abitudini e un aumento dell’attività fisica Carl Warner, Banana Balloon
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riduzione delle abbuffate simile alla CBT e alla IPT calo di peso nei pazienti in cui coesiste l’obesità a due anni di follow-up si verifica il recupero del peso perduto
Auto Aiuto con i manuali nei DCA
Carl Warner, Bread Village
I manuali di auto-aiuto possono essere usati in vari modi: • come unica forma di cura seguita dall’individuo (auto-aiuto puro) • con il supporto di un professionista anche non specializzato nella cura dei disturbi dell’alimentazione, come un medico di base (auto-aiuto guidato) • come aggiunta a un intervento specialistico.
Si può ottenere la remissione completa degli episodi di abbuffate in circa il 30% dei pazienti, e in circa il 50-60% una riduzione significativa del loro numero.
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Interventi per la Famiglia Il trattamento dovrebbe sempre prevedere un’attenzione particolare al rapporto con i genitori o il partner dei pazienti. L’approccio più utilizzato è quello PSICOEDUCATIVO che fornisce informazioni su:
Botero, Casa di Marta Pintuco, 2001
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Sulla malattia Sui suoi sintomi Sulle caratteristiche dell’evoluzione a breve e lungo termine Sulle indicazioni e sui livelli più o meno intensivi del trattamento.
Diminuiscono: ¾ il carico familiare ¾ il coinvolgimento emotivo ¾ gli atteggiamenti critici nei confronti ¾ del paziente
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Trattamenti psicofarmacologici
Carl Warner, Lettuce Seascape
Gli obiettivi che bisogna raggiungere sono: • la cura delle patologie psichiatriche che si associano frequentemente a questi disturbi • contribuire alla risoluzione dei sintomi specifici dei disturbi dell’alimentazione.
In Italia la fluoxetina è l’unico farmaco approvato specificamente per il . trattamento di un disturbo dell’alimentazione (la bulimia nervosa), mentre l’uso degli altri farmaci è da ritenersi off-label.
Anoressia-Terapia farmacologica (I) Antidepressivi TCA IMAO SSRI SNRI Carl Warner, Tuscan Kitchen
Antipsicotici Clorpromazina Aloperidolo Pimozide Risperidone Amisulpiride Aripiprazolo Olanzapina
• Efficaci sui Sintomi depressivi Ansia e Ossessioni compulsioni •
Nessun efficacia sul nucleo psicopatologico (Ricerca della magrezza e Distorsione dell’immagine corporea)
Efficaci sull’aumento del peso ma PEGGIORANO la psicopatologia del disturbo Efficace su: •Sintomi ansiosi-depressivi •Ossessioni-compulsioni •Aggressività •Ostilità •Disturbo dell’immagine corporea.
Anoressia-Terapia Farmacologica (II)
Carl Warner, Celery Forest
Terapia ormonale estro-progestinica É indicata quando: 1. persiste l’amenorrea nonostante l’acquisizione di un indice di massa corporea normale, il mantenimento di un apporto calorico adeguato e la normalizzazione dell’attività fisica 2. è necessaria una contraccezione 3. dopo la normalizzazione del peso corporeo, risultino presenti alcune patologie mediche associate (ad esempio, ovaio policistico).
Altri farmaci Efficaci per il controllo del ciproeptadina senso di fame e sazietà pro-cinetici clonidina, cicloserina e sali di litio naloxone e naltrexone Efficaci sul comportamento bulimico purgativo zinco effetti positivi sul recupero di peso e sui sintomi ansiosi e depressivi della malattia, ma non sul suo nucleo psicopatologico
Bulimia-Terapia Farmacologica Antidepressivi
Carl Warner, Parmesan Cliffs
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SSRI (Fluoxetina) SNRI Mianserina Bupropione Reboxetina Trazodone
• Riduzione della frequenza degli episodi di abbuffate e dei comportamenti di compenso nel 60-70% dei casi • Interruzione di questi comportamenti nel 2030% dei casi.
Antipsicotici Studi con l’aripiprazolo hanno mostrato risultati promettenti.
BED-Terapia Farmacologica Antidepressivi TCA SSRI SNRI Reboxetina
• Efficaci per la riduzione delle abbuffate • Nessun efficacia sul peso e sulla sindrome metabolica
Carl Warner, Garlicshire
Altri farmaci D-fenfluramina Sibutramina . Topiramato
• Efficaci sulle crisi di abbuffate • Nessuna efficacia su altri aspetti psicopatologici • Efficaci nel ridurre la frequenza delle crisi di abbuffate • Poco efficaci sul peso
Guttuso, l mangiatore di spaghetti,1956
Il mangiare costituisce “ un linguaggio nel quale la società traduce inconsciamente la propria struttura o addirittura rivela, sempre senza saperlo, le proprie contraddizioni” Levi Strauss, 1971
