L’insufficienza renale cronica appunti di epidemiologia
Bibbiena 18-09-2010
• Update sugli endocrine disruptors e le alterazioni della differenziazione sessuale • Le origini embrio-fetali delle malattie endocrinometaboliche • Xenobiotici nel latte materno • Trasmissione transplacentare e transgenerazionale del cancro
La malattia renale cronica è ormai riconosciuta da tutte le organizzazioni sanitarie del mondo come un problema di salute emergente
-miglioramento delle cure per le malattie cronico-degenerative quali diabete ed ipertensione -allungamento della aspettativa di vita
Non ci sono dati epidemiologici consolidati e ufficiali. I parametri renali non sono stati presi in considerazione nei grandi trials che hanno fatto la storia della moderna epidemiologia delle malattie cardiovascolari
Il Center for Disease Control and Prevention il 2 marzo 2007 ha pubblicato un documento relativo agli USA nel periodo 1999-2004
USA
Nell’insieme da questo documento emerge che il 17% degli adulti presentava una MRC (cioè un filtrato glomerulare inferiore a 60 ml/min/1,73 m2 e/o evidenza di danno renale).
I dati della città olandese di Groningen indicano una prevalenza di malattie renale del 12% con il 6% dei pazienti con funzione renale inferiore al 50% della norma. Dati simili sono stati riportati in uno screening di popolazione nel Nord della Spagna, in Irlanda e in Inghilterra.
Europa
Non vi sono dati. Il rapporto ISTAT del 02/03/ 2007 (Condizioni di salute, fattori di rischio e ricorso ai servizi sanitari) non cita in alcun passaggio questo rilevante problema sanitario.
Italia
• Parte dalla Liguria il primo progetto dedicato alla prevenzione e alla cura della insufficienza renale cronica • Genova, 20 febbraio 2010.
Premesse • Sono 50 mila gli italiani affetti da insufficienza renale terminale sottoposti a dialisi, • mentre superano i 9 mila coloro che hanno iniziato la dialisi nell’ultimo anno. • A livello locale contiamo oltre 1.100 pazienti liguri in dialisi nei 13 centri della Regione. • Si stima che ben il 10% degli italiani sia affetto da malattia renale cronica lieve e moderata.
ASL MILANODUE • “Percorso Diagnostico Terapeutico per la Prevenzione, Diagnosi e Cura della Insufficienza Renale Cronica”
Dati presunti
• Progetto strategico del Ministero della Salute su • “Stima della prevalenza dell’insufficienza renale cronica e follow-up dei pazienti con IRC” afferente al programma • “Costituzione di un Network multiregionale per migliorare il management clinico del paziente nefropatico” • Centro coordinatore U.O. di Nefrologia e Dialisi Ospedali Riuniti - Ancona
Primi dati
La maggior parte dei lavori più recenti presenti in letteratura insistono sul concetto di sovrapposizione e interdipendenza tra problemi renali e problemi cardiocircolatori
I fattori di rischio per la comparsa/progressione della MRC sono in gran parte comuni a quelli per le malattie cardiovascolari
obesità fumo
diabete
ipertensione malattie cardiache
basso livello
età elevata
d’istruzione
• la MRC è un segnale di malattie cardiovascolari • alterazioni della funzione renale o dell’esame delle urine possono comparire ben prima che il paziente avverta sintomi di cardiopatia ischemica o che indagini strumentali o laboratoristiche possano evidenziare la malattia cardiovascolare.
• Un intervento precoce centrato sui pazienti con MRC aumenta le possibilità di successo della prevenzione e della cura delle malattie cardiovascolari.
• L’Insufficienza Renale Cronica è un problema di salute pubblica di prima grandezza. • Esami di laboratorio semplici e di basso costo ne consentono la diagnosi. • Un trattamento adeguato può prevenire o ritardare la MRC e la morbilità e mortalità cardiovascolare che ne derivano.
• Le cause principali di nuovi casi di IRC sono sempre :diabete 44%, HTA 28% • Il numero di nuovi casi di IRC terminale si è di recente stabilizzato, dopo 2 decadi di costante aumento di incidenza annuale • Questo è dovuto alla maggiore attenzione nella cura di ipertensione, diabete e proteinuria, e, in particolare, al maggiore utilizzo di Ace-inibitori e ARBs • Ace-I e ARBs sono ancora sottoutilizzati: solo il 32% dei pazienti con IRC li assume
• Esiste un’ampia variabilità di progressione della malattia cronica renale • I fattori che influenzano la velocità di riduzione del GFR sono: la malattia di base ed il suo eventuale controllo, fattori genetici, razza africana, sesso maschile?, età avanzata, trattamento (dieta?, Aceinibitori, altri farmaci), grado di proteinuria, fumo di sigaretta, dislipidemia • Il GRF può calare da 5 a 12 ml/min/1.73 m2/anno, con variazioni anche nello stesso paziente
• Il farmaco di scelta è l’Ace-inibitore, anche nelle forme non-diabetiche • •Per valori di creatinina >3 mg/ml devono essere usati con cautela • •Riducono il rischio di CKD in ipertesi (diabetici e non) di circa 30%, indipendentemente dai valori di PA; tale effetto è più evidente in pazienti con proteinuria > 500 mg/24 ore (Ann Int Med, 2001) • •Ramipril ha dimostrato di ridurre significativamente la progressione del danno renale anche in pazienti con proteinuria> 300 mg/24 ore (AASK Study, JAMA, 2001)
• I pazienti con IRC hanno maggior rischio di malattia coronarica, CVD, AOCP e SCC • • Le malattie CV sono responsabili del 50-60% dei decessi dei pazienti con ESRD; il rischio è 15 volte quello della popolazione di controllo • • Questa associazione è molto spesso legata alla più elevata prevalenza di età avanzata, diabete, ipertensione, dislipidemia (ASFAST Trial)
• In pazienti anziani la riduzione della funzione renale è il principale fattore correlato alla presenza di anemia, mediata dal deficit di EPO (studio NHANES III, Blood, 2004; studio InCHIANTI, Arch Int Med, 2005) • Il trattamento con rHu EPO (80-120 U/Kg/w sc) in pazienti pre-dialisi riduce la necessità di emotrasfusioni, migliora le performances funzionali e non peggiora la funzione renale (Cochrane Database Syst Review, 2005)• • La terapia marziale , associata ad EPO, riduce la necessità di emotrasfusioni in un terzo dei pazienti pre-dialisi (Nephrol Dial Transplant, 2001)
• Esistono farmaci con evidenza di efficacia nel ridurre incidenza e progressione di IRC (Ace-inibitori) • In tutti i pazienti vanno evitati i fattori in grado di peggiorare il danno (farmaci, disidratazione, ecc.) • Vanno ricercate e trattate le possibili complicanze (anemia, osteodistrofia)
Popolazione studiata: 3773 distribuzione per età 1800
1636
1600 1400 1200 1000 800 600
400 200 0
<50
991
50-64
800
65-79 >79
430
Pazienti con IR: 276 distribuzione per età 160 135
140 120
102 100
<50
80
50-64
60
65-79
40 20
32
7
0
fasce di età
>79
Prevalenza IR per fasce di età -gruppo 04:48 23:07
00:00 19:12
16:08
<50 50-64
14:24
65-79
09:36
>79
04:48
03:23 00:43
00:00
Popolazione studiata: 3773 distribuzione per sesso e relativa prevalenza IR 2000
1900 1873
1800 1600 1400 1200
1000 7%
800 600 400 200
133 143
0
ir
7.6%
maschi femmine
Prevalenza IR per età e sesso -gruppo 25%
24.8%
16.9%
16.7%
<50 50-64 65-79 >79
4% o.5%
3.1% 0.25%
maschi
femmine
Gli stadi della IR • Stadio Descrizione GFR(ml/min) • 1 Evidenza di danno renale(*) con GFR normale >90 • 2 Danno renale con lieve riduzione GFR 60-89 • 3 Moderata riduzione GFR 30-59 a: 45-59 b: 30-44 • 4 Grave riduzione GFR 15-29 • 5 Insufficienza renale terminale < 15/dialisi
• (*) microalbuminuria significativamente e ripetutamente elevata, danno rilevato con biopsia o con ecografia
Distribuzione secondo la gravità e il sesso
100
1° grado
81
2°
80
3°a
60
45
36
10 4
40 20
31 20
20
9
0 IRC
M
4 45
3°b
6 14 25
17 4 0
11
2° 1° grado
F
5° 4° 3°b 3°a
4° 5°
Distribuzione secondo la gravità e l’età
100
1° grado
81
2°
80
3°a
60
45
1 20 1
0 IRC
3°b
41
10
40 20
31
1
3
9 45
2 22
8
13 28 168 1 16
7
<50 50-64 65-79 >79
3°a 1° grado
4°
4°
5°
casentino
marche
40.000 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0
Prevalenza comorbidità nella popolazione generale
90 80 70 60
50 40 35 30 25 20 15 10 5 0
40 30
20 10 0
Prevalenza comorbidità nella IRC
Distribuzione percentuale comorbidità casentino ipertensione diabete card isch arter cerebr scompenso arter per irc
marche
casentino
pazienti
irc
ipertensione
868
165
19%
Diabete
220
61
27.7%
Card isch
91
29
31.8%
Vasc cer
89
27
30.3%
Vasc per
21
8
38%
scompenso
9
6
66%
150
100 femmine
50
maschi
0
Casentino valori assoluti
>79
65-79
50-64
<50
prevalenza
totali
marche
00:00 00:00 00:00 00:00 00:00 00:00 00:00
Casentino prevalenza
A BEN GUARDARE ANCHE LA VECCHIAIA HA IL SUO BELLO
DEVO CAMBIARE GLI OCCHIALI
Gli acronimi: un’opportunità o un vizio?
• • • • • •
AOCP CVD SCC CKD ESRD CHF
Come Volevasi Dimostrare Cine Video Doppiatori Sistema di Comando e Controllo China Video Disk Sister Chromatic Cohesion Chemical Vapor Deposition Supreme Court of Canada Constant Velocity Driveshaft Self Compressing Concrete Suore della Carità Cristiana Choi Kwang Do Cyclical Ketogenic Diet Certified Kitchen Designer Franco svizzero Costruzione Hi-Fi Codice areoportuale Corea del sud Cyclophosphamide, Hexamethylmelamine, 5-Fluorouracil Congenital Hepatic Fibrosis
• AOCP • CVD • SCC • CKD • ESRD • CHF
semplicità o confusione?
Popolazione studiata: 1439 distribuzione per età 700 600
576
500 400
<50 357
336
50-64 65-79
300
>79
200 100 0
171
Pazienti con IR: 125 distribuzione per età 70 61 60 50 40
40
50-64
30
65-79 19
20 10
<50
5
0
fasce di età
>79
Prevalenza IR per fasce di età 04:48 23:40
00:00 19:12
17:50
<50 50-64
14:24
65-79 >79
09:36 05:00
04:48 01:00 00:00
Popolazione studiata: 1439 distribuzione per sesso e relativa prevalenza IR 1000 8.7%
900 800 700
749
8.6%
690
600
500
maschi
400
femmine
300 200 100
65
59
0
ir
Prevalenza IR per età e sesso 23.4%
23.2% 18.3%
17.9% <50 50-64 65-79
6%
>79 4%
1%
1%
maschi
femmine
Distribuzione secondo la gravità e l’età
48 50
1° grado 2°
40
30 20
26 18
3°a
19 23 5
10 1
1
2
10
14 8 4 11
19 1 11
43
7
6
0 IRC
3°b
<50 50-64 65-79 >79
3°a 1° grado
4° 4°
5°
Distribuzione secondo la gravità e il sesso 48 50
1° grado 26
19
18
5
13
9
10
3°a
20
30 20
2°
28
40 11 4 13
9
3°b 8
1
5° 4° 3°b 3°a
2° 1° grado
0 IRC
M
F
4° 5°
