Il Protossido di Azoto in Analgesia Gassosa Passato, Presente e Futuro
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L’anestesiologia è quel ramo della Medicina che studia gli aspetti scientifici e tecnici dell'anestesia chirurgica. Nella costante e continua ricerca di nuovi anestetici in grado di indurre rapidamente l’anestesia e di permettere un veloce risveglio, nel corso degli anni sono stati sperimentati numerosi anestetici inalatori: iniziando dall’etere, passando attraverso gli alogeni per giungere allo xenon. Sicuramente il gas anestetico maggiormente utilizzato, dal dopoguerra ad oggi, è stato il protossido d’azoto miscelato con l’ossigeno al 40-50%, o in associazione ad un anestetico alogenato (2-8%). Dagli anni ‘90 con l’installazione nelle sale operatorie di impianti di aria medicale, l’uso del protossido d’azoto è andato progressivamente a diminuire, in quanto venivano utilizzate miscele composte da ossigeno, aria medicale e un anestetico alogenato. Sempre negli anni ’90, con l’introduzione delle pompe-siringa e con l’avvento di Propofol e Remifentanyl, si diffonde la tecnica detta TIVA (anestesia totalmente intravenosa) e l’Informatica entra nella pratica anestesiologica, sia come banca/elaborazione dati che nella gestione diretta dell’anestesia, fino ad arrivare alla TCI (sistema di infusione controllata mirata). ANESTESIA E’ la soppressione della sensibilità al dolore attraverso la somministrazione di determinati farmaci. L’anestesia “totale” interessa tutte le attività cerebrali, tranne quelle vitali, e comporta la perdita di coscienza. L’anestesia “locale”, invece, interessa solo un’area specifica e limitata del corpo, consentendo al paziente di rimanere sveglio.
ANALGESIA E’ l’abolizione della sensibilità dolorifica senza perdita della coscienza e della sensibilità tattile.
ANALGESIA SEDATIVA COSCIENTE E’ un trattamento che serve per rilassare, calmare e tranquillizzare agendo sulle componenti emotive che provocano ansia e paure e questa capacità la rende probabilmente la risposta clinica più efficace, veloce e sicura per eliminare la motivazione della paura del dolore derivante dalle pratiche mediche. 2
Storia e curiosità A Bologna nel 1200 fra’ Domenico de Luca utilizzava la mandragora per i suoi effetti soporiferi, già descritti dal greco Dioscoride Pedanio nella Roma di Nerone col termine “anaisthèsia” . Nel 1540 il medico, chimico, botanico tedesco Valerius Cordus aggiungendo acido solforico ad etanolo produsse per primo l'etere (altri citano Paracelso o Raimondo Lullo scopritori di questa sostanza), utilizzato per molti secoli come anestetico in alternativa alla tecnica del raffreddamento dell’area da operare, antenata della odierna crioanestesia. Oltre oceano Sir Walter Raleigh (1552–1618) descrive la radice della Strycnos Toxifera e del suo estratto “el urarì” (curaro), i cui effetti sugli animali e sui soldati vengono divulgati alla metà del 1600. Nello stesso secolo compaiono i primi tentativi di somministrazione endovenosa di oppio mediante il calamo di una piuma, ma sarà nel 1836 che Francis Rynd in Irlanda inventerà l’ago ipodermico metallico e nel 1851 che in Francia si perfezionerà la siringa. Individuati e prodotti da Joseph Priestley nella seconda metà del 1700, i gas Nitrogenous (Protossido di Azoto) e Ossigeno vengono studiati anche da Antoine-Laurent Lavoisier, ma sarà nel 1800 che il fisico Michael Faraday appurerà gli effetti del protossido d’azoto, dimostrandoli simili a quelli ottenuti dall’inalazione di una miscela aria/etere. Del Nitrogenous (gas non tossico con effetti esilaranti tanto da venir chiamato "Laughing Gas") si trascurarono le proprietà anestetiche almeno fino a quando non ne furono osservati gli effetti su di un uomo seriamente ferito durante uno spettacolo di periferia. Nel 1844 ad Hartford, Connecticut (USA), in un padiglione di una fiera si teneva uno spettacolo basato sulle reazioni imprevedibili e divertenti di alcuni volontari a cui era stato fatto inalare del protossido d'azoto al fine di vederne modificare l'umore. A godersi gli effetti del gas esilarante sedevano un dentista, Horace Wells, ed un suo amico, Cooley. Questi si offrì per sperimentare l'ebbrezza del gas, ma su di lui il protossido ebbe un pessimo effetto, rendendolo talmente violento da scatenare una rissa. Nella colluttazione Cooley si ferì seriamente ad una gamba, ma non si accorse di nulla, né avvertì alcun dolore. Osservando l’episodio Il dott. Wells concluse che il gas avesse ridotto nell'amico la sensibilità al dolore e se ne convinse al punto da decidere di provare il laughing gas come analgesico. Dopo aver inalato una boccata di gas esilarante si fece estrarre da un collega un molare che da tempo gli doleva: l'estrazione risultò perfetta e senza alcun dolore! Entusiasta per il risultato, Wells organizzò una estrazione dimostrativa, ma il paziente a cui venne rimosso il dente (forse pagato da alcuni detrattori) manifestò disagio denunciando una gran percezione di dolore. Il pubblico fischiò e l’esperimento venne considerato un fallimento. Incapace di convincere i colleghi della veridicità di quanto affermava, Wells lasciò la professione, iniziò a sperimentare il cloroformio, ne divenne dipendente e a soli quattro anni da quella prima felice intuizione si tolse la vita.
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Nel settembre del 1846 il dott. William Thomas Green Morton (ex apprendista del dott. Wells) usò per la prima volta l'etere per l’estrazione di un dente ed il 16 ottobre 1846 si presentò al Massachusetts General Hospital di Boston con una sfera di vetro munita di una via di ingresso ed una di uscita, contenente una spugna imbevuta di etere. Un tale Abbott ne aspirò i vapori e ciò permise al primo chirurgo, dott. John Collins Warren, di asportargli rapidamente e senza nessun dolore un grosso tumore del collo. A tale data, cui verrà attribuito il titolo di “Ether day”, viene fatta risalire la nascita di una metodica che consentirà da quel momento in poi la chirurgia indolore, anche se nel 1870 l’American Medical Association ha conferito ad Horace Wells l’onore postumo per aver scoperto l’anestesia due anni prima di Morton. Il sensazionale evento fu pubblicato il 18 novembre 1846 sul Boston Medical and Surgical Journal ed il noto medico e poeta Oliver Wendell Holmes suggerì al riguardo il termine di ANESTESIA per indicare "insensibilità al piacere ed al dolore". Nel 1853 a Londra il dott. John Snow somministrava cloroformio (già sintetizzato da Guthrie, Souberrain e von Liebing nel 1831) alla regina Vittoria quando essa dava alla luce Leopoldo: assieme al principe nasceva la partoanalgesia. Dal 1863 il 100% di protossido d’azoto veniva somministrato senza ossigeno supplementare come anestetico in odontoiatria negli Istituti di proprietà del dott. Colton, negli Stati Uniti. Da allora, grazie anche alla contemporaneità con i grandi progressi della tecnologia e degli studi di Medicina, Chimica, Fisica e Fisiologia, le scoperte e le invenzioni si susseguono incalzanti: 1868 Andrews prepara la prima miscela O2-N2O; 1871 compare la prima bombola di nitrogeno compresso; 1880 prima intubazione orotracheale per la ventilazione artificiale; 1882 compare il ciclopropano, gas anestetico (anche se pericoloso perché esplosivo); 1882 prima relazione di ventilazione bocca-a-bocca; 1885 prima anestesia locale per infiltrazione dell’area da operare e prima anestesia peridurale… … e così via, il sopraggiungere delle prime rachianestesie, delle prime intubazioni orotracheali mediante primordiali laringoscopi, delle prime alcoolizzazioni di rami nervosi a scopo antalgico.
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Tutto questo permetterà finalmente di somministrare ogni farmaco con estrema precisione nei dosaggi più adatti, rivoluzionando su scala mondiale il modo di "fare anestesia." Nel 1902 è coniata la parola ANESTESIOLOGIA ad indicare la scienza ed i mezzi per ottenere insensibilità al dolore, con o senza ipnosi. 1908 Ombrédanne disegna un apparecchio per vaporizzare etere (maschera di Ombrédanne); 1910 Mac Kesson crea la prima macchina d’anestesia a flussi di gas controllati; 1911 Dräger lancia il "Dräger-Kombi", primo apparato per anestesia combinata con circuito a va-e-vieni costituito da un sistema di miscelazione per gas anestetici unito ad un carrello portabombole; 1913 il dott. Janeway progetta il primo laringoscopio illuminato a pile e foggiato ad ”L”; 1915 Jackson usa per la prima volta la calce sodata per l’adsorbimento della CO2 nei circuiti ventilatori; 1920 Magill propone l’uso del tubo endotracheale anche per somministrare anestetici inalatori; 1928 viene sviluppato il primo circuito chiuso; 1934 Ralph M. Waters e John S. Lundy usano per la prima volta come anestetico il Tiopentale Sodico (Penthotal), un barbiturico fino ad allora impiegato endovena come “siero della verità” per le sue proprietà disinibenti; 1934 A Buenos Ayres compare il primo APPARECCHIO DI ANESTESIA, assemblato da J.C. Delorme unendo bombole di O2 e CO2 , vaporizzatori per etere e cloroformio, un filtrocontenitore di calce sodata, tubi e maschera; 1950 inizia l’uso clinico della Succinilcolina, di cui viene compreso il metabolismo grazie alla scoperta delle pseudo colinesterasi, e verrà sancita l’odierna concezione della tecnica anestesiologica concepita come insieme di narcosi più miorisoluzione più analgesia. Parallelamente alla sintesi di nuovi anestetici, continuano a svilupparsi gli apparecchi per somministrarli e per sostenere le funzioni respiratorie del paziente, come pure i sistemi di controllo delle funzioni vitali (monitoraggi). 1953 Virginia Apgar, anestesista, propone la sua scala per la valutazione della vitalità nel neonato (il “punteggio Apgar”, in uso ancor oggi ). Intanto l’Industria produce nuovi farmaci (come la Bupivacaina e l’Halotano, vapore non esplosivo) e nuovi mezzi di somministrazione (aghi, regolatori di flusso, vaporizzatori) sempre più validi. 1970 Aldrete propone la scala numerica per la valutazione del risveglio dall’anestesia (“Aldrete score”); 5
1972 compare l’Enflurano; 1981 compare l’Isoflurano; 1990 in Giappone viene introdotto nella pratica clinica per la prima volta il Sevoflurano; 1992 compare il Desflurano.
[Nel 1772 il protossido d’azoto viene scoperto dallo scienziato inglese Joseph Priestley, che pubblica le sue scoperte su questo ed altri gas in “Experiments and Observations on Different Kinds of Air”, volume II, in un volume di tre serie. (₁)] [Nel 1794 Thomas Beddoes pubblica “Considerations on the Medical Use and on the Production of Factitious Airs”, considerato il primo testo sulla terapia inalatoria in medicina. (₂)] [Nel 1799 Humphry Davy del Pneumatic Institute di Bristol, in Inghilterra, sperimenta le proprietà fisiologiche del protossido d’azoto ed i suoi effetti sulla respirazione. Somministra il gas ai visitatori dell’Istituto e, dopo aver osservato gli effetti sulle persone che l’hanno inalato, conia il termine di “Laughing Gas” (gas esilarante). (₃)] [Nel 1800 Humphry Davy pubblica il libro “Researches, Chemical and Philosophical: Chiefly Concerning Nitrous Oxide”, in cui descrive l’inalazione di protossido di azoto su se stesso per ottenere un grado di analgesia da una condizione dolorosa di cui stava soffrendo. Le informazioni circa l’effetto anestetico del protossido d’azoto non vengono testate e utilizzate per altri 45 anni. (₄)] [Nel periodo 1800-1840 l’uso primario del protossido d’azoto è quello ricreativo in spettacoli pubblici, dove il pubblico paga un piccolo prezzo per inalare per un minuto il gas. Molti personaggi illustri, tra cui i poeti Coleridge e Southey, il ceramista Josiah Wedgwood e Roget di Roget Thesaurus provano il gas. (₃)]
[Nel 1844 le proprietà anestetiche del protossido d’azoto vengono dimostrate dal dott. Horace Wells, un dentista britannico. L’anno seguente il dott. Wells dimostra gli effetti del protossido d’azoto presso la Harward Medical School. (₅)] [1868 - Colton ed i suoi colleghi effettuano 75.000 estrazioni utilizzando il protossido d’azoto negli ultimi cinque anni. (₆)]
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI: (1).
Priestley Joseph: “Experiments and Observations on Different Kinds of Air” (1776)
(2).
Campbell Argyll, Poulton Edward Palmer: “Oxygen and Carbon Dioxide Therapy” - Oxford Medical Publications (1934)
(3).
Brecher Edward M. and the Editors of Consumer Reports Magazine: "Part VI - Inhalants and Solvents and Glue-Sniffing" - Licit and Illicit Drugs (1972)
(4).
History House, What a Gas: http://www.historyhouse.com/in_history/nitrous/ (warning, this site contains quite a few factual errors)
(5).
Academy of Dental Therapeutics and Stomatology Coursework
(6).
Shedlin Michael, Wallechinsky David: “Laughing gas: Nitrous oxide” - Ronin Publishing (1992)
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Analgesia sedativa cosciente Quando in medicina si parla di sedazione cosciente, ci si riferisce ad una innovativa tecnica anestetica in grado di mantenere il paziente in uno stato di incoscienza apparente: egli, infatti, non prova dolore, ma rimane comunque abbastanza cosciente da collaborare alla buona riuscita dell’intervento seguendo i consigli del medico. Con il termine sedazione cosciente si indica quindi uno stato in cui il paziente è "sedato", cioè insensibile a tutto ciò che provoca stress, ma "cosciente" cioè in grado di rispondere a domande, conservare capacità decisionali ed eseguire ordini semplici. Pur con questo nome particolare, che in un primo momento può sembrare un termine paradossale, un ossimoro (come dire dormire da svegli, un sonno ad occhi aperti), la Sedazione Cosciente ha portato una vera e propria rivoluzione nell’ambito dell’Anestesia, dal momento che non c’è adulto o bambino, uomo o donna, pauroso o agitato che non ne tragga beneficio: -
l’adulto, a cui elimina ansie, paure e stress;
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il bambino, perché difficilmente collabora spontaneamente quando è spaventato;
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il fobico, perché toglie il terrore delle cure e del dolore;
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il paziente “a rischio”: cardiopatico, iperteso, diabetico o epilettico a cui evita emozioni che possono provocare conseguenze anche drammatiche;
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la persona con handicap, a cui si evita l’anestesia generale quando non collaborante.
Esistono due diversi tipi di somministrazione per quanto riguarda la sedazione cosciente, uno di tipo iniettivo–endovenoso, l’altro di tipo inalatorio, mediante l’erogazione in maschera di una miscela azoto protossido associato ad ossigeno a concentrazioni pari a 50-50% v/v. Protossido d’azoto e ossigeno sono gas non infiammabili che non vengono metabolizzati dall’organismo, ma eliminati con la respirazione. Non sono né irritanti né tossici e non si conoscono allergie da protossido d'azoto. Il protossido d’azoto ha effetto immediato ed infonde un senso di rilassatezza e di benessere totale, pur mantenendo vigili i riflessi. Questo stato termina dopo qualche minuto dalla fine della somministrazione, permettendo al paziente di ritornare ai propri impegni in totale sicurezza. Inalando protossido d’azoto “si prova una sensazione così particolare e piacevole che non può lasciare indifferente nessuno…” poiché questa sostanza è capace di: -
indurre una sensazione di piacevole benessere fisico e psichico;
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togliere ansia, paura, stress e disagio;
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eliminare vergogna, impazienza, nervosismo;
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disinibire ed euforizzare;
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innalzare la soglia del dolore; 7
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minimizzare la sensazione del trascorrere del tempo;
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lasciare un ricordo positivo.
Con determinazione del 2 dicembre 2013, l’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) elenca tredici prodotti di fabbricazione nazionale tra i medicinali autorizzati, tutti miscela azoto protossido associato ad ossigeno a concentrazioni inferiori al 50% v/v. La Legge nr. 38 del 15 marzo 2010 tutela il diritto del malato ad accedere alla terapia del dolore che in molte circostanze viene garantita con la somministrazione anche blanda di gas anestetici e non pochi sono i medici e le strutture che hanno contribuito e contribuiscono alla sempre maggior diffusione di questo farmaco che trova utili applicazioni terapeutiche in tutte quelle situazioni ove questo si renda necessario, siano esse cure d’emergenza in ambulatorio o in ambulanza, primi interventi al Pronto Soccorso o vere e proprie cure in Sala Operatoria in materia di: -
Broncoscopia Centro Ustioni Chirurgia Pediatrica Endoscopia Odontoiatria Onco-ematologia
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Ortopedia Ostetricia e Ginecologia Otorinolaringoiatria Terapia Intensiva Traumatologia Urologia
Particolarmente in campo odontoiatrico negli ultimi decenni se ne è diffusa l'utilizzazione e milioni di soggetti sono stati sottoposti a questa tecnica sedativa senza che si sia mai verificato alcun incidente. AI termine della seduta, dopo una breve sosta in sala d'attesa (circa 20 minuti) il paziente può tornare a casa e, se adulto, in grado persino di guidare la macchina. Il trattamento è innocuo e questa sua caratteristica fa sì che possa essere ripetuto più volte a breve distanza di tempo. Riportiamo la testimonianza di un adulto paziente “a rischio” essendo stato operato al cuore con sostituzione di parte delle arterie coronarie e che quindi non doveva assolutamente essere sottoposto a stress durante le cure dentarie: "Durante la sedazione ho avvertito lieve intorpidimento delle gambe, del tronco, quindi della testa; sentivo un calore lieve diffuso e diminuzione della percezione tempo-spazio. La sensazione generale era comunque di benessere, non sentivo i dolori allo sterno e alla schiena (altrimenti presenti). Permaneva la coscienza, la capacità di percepire sensazioni dall'esterno e di ragionare. Il mio battito cardiaco rimaneva di frequenza normale" (G.G.). Da quanto sommariamente esposto si deduce chiaramente come, con l'aiuto della sedazione cosciente, si possono oggi superare quei grossi problemi che una volta per un medico erano veramente ardui, se non insuperabili.
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Il Protossido d’Azoto: caratteristiche Il protossido d’azoto (N2O) è un gas incolore, inodore, dolciastro, non infiammabile, non esplosivo, chimicamente stabile (PM: 44,0; CAS: 10024-97-2). Il suo punto di liquefazione a pressione atmosferica è pari a -88,47 °C. La sua massa volumica, in condizioni di temperatura e pressioni normali, è di 1.99 kg/m3. Il N2O è rapidamente assorbito per via inalatoria ed è scarsamente solubile (basso coefficiente di ripartizione sangue/gas=0,47; per 100 molecole contenute in fase gassosa 47 risultano disciolte nel sangue) e a fine inspirazione la maggior parte delle molecole rimane in fase gassosa negli alveoli, con una concentrazione alveolare elevata e una concentrazione arteriosa bassa. La maggior parte dell’N2O inalato viene rapidamente eliminato per lo più immodificato per via respiratoria ed in minor misura per via urinaria e cutanea e ciò ne condiziona il non accumulo per esposizioni ripetute. Si tenga infine presente che il protossido d’azoto è un gas più pesante dell’aria (densità relativa: 1,5) perciò può accumularsi, in spazi chiusi, a livello del suolo.
Il Protossido d’Azoto: rischi Nonostante, per molti anni, sia stato considerato un gas inerte, il protossido d’azoto in realtà porta alla produzione di azoto molecolare (N2) e di un radicale libero idrossilico (OH°) ad alta reattività, secondo il seguente schema: N2O + [e-] = [N2O-] [N2O-] + H2O = N2 + OH- + [OH°] Le possibili implicazioni tossicologiche del suo metabolismo sono legate al radicale libero idrossilico OH° che può legarsi alle macromolecole delle strutture cellulari provocando effetti tossici. L’effetto tossico più noto del N2O consiste nell’ossidazione del cobalto (Co) presente nel gruppo prostetico della vitamina B12 con trasformazione del Co attivo in Co inattivo. All’inattivazione della vitamina consegue blocco dell’attività dei sistemi enzimatici che la utilizzano come coenzima, fra i quali la metionina sintetasi*. L’inibizione dell’attività di questo enzima a livello epatico, renale, celebrale e midollare è irreversibile, e risulta marcata e persistente per esposizioni a concentrazioni di N2O dell’ordine di 80-400 ppm. Al cessare dell’esposizione il recupero è estremamente lento e l’attività della metioninasintetasi risulta ancora depressa 4 giorni dopo l’esposizione. In questi casi la terapia con vitamina B12 risulta inefficace poiché il N2O interferisce con l’attività della vitamina stessa: il quadro midollare si normalizza in genere alcuni giorni dopo la sospensione dell’esposizione all’anestetico. *(sf. [da sintet(ico)+-asi]. Classe di enzimi denominata anche ligasi, che catalizza il processo di unione fra due molecole, utilizzando l'alto contenuto energetico posseduto in un legame pirofosforico dell'ATP, o di altri NUCLEOSIDI trifosfati, che esse contemporaneamente scindono)
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Da uno studio del 2007 (Krajewski et al.) si rileva che 95 soggetti esposti professionalmente a N2O presentavano livelli di vitamina B12 più bassi e di omocisteina (un indicatore di alterato metabolismo della vitamina B12) più alti rispetto a 90 soggetti non esposti. Inoltre, l’ipovitaminosi era più accentuata negli esposti a concentrazioni di N2O eccedenti i limiti di esposizione professionale (100 ppm). In seguito a inalazione intermittente di N2O per mesi o anni, specialmente in personale sanitario, si sono sviluppati casi di polineuropatia periferica, iporeflessia osteotendinea, atassia, affaticamento, episodi psicotici acuti associati ad alterazioni comportamentali (disorientamento, agitazione) e di ideazione (allucinazioni visive, delirio), disartria, apnea, asfissia (Winek et al. 1995), alterazioni del gusto, anemia megaloblastica, ridotta fertilità e aborto spontaneo. I sintomi scompaiono in genere gradualmente nel tempo (settimane, mesi) quando l’abuso viene interrotto. Nei soggetti professionalmente esposti per un tempo superiore ad otto ore, concentrazioni di N2O superiori a 25 ppm sono in grado di determinare disturbi come cefalea, astenia, sonnolenza pomeridiana, insonnia, ansia, crisi depressive, perdita della memoria, alterazioni della capacità di concentrazione e di attenzione, disturbi neurovegetativi, il che fa pensare a un coinvolgimento delle strutture nervose superiori con possibile riduzione delle prestazioni psicomotorie e psicologiche (Lucchini et al. 1997). Effetti sulle vie sensitivo-motorie sono stati riportati per concentrazioni ambientali di N2O superiori a 100-150 ppm con alterazioni dei parametri elettromiografici, in particolare della velocità di conduzione sensitiva e motoria del nervo ulnare (Scapellato et al. 1997). The National Institute for Occupational Safety and Health (N.I.O.S.H.) ha dimostrato in diversi studi che l’esposizione professionale a N2O causa diversi effetti quali : 1. diminuzione performance audiovisiva, celebrale, manuale (N.I.O.S.H. 1977)] 2. riduzione della fertilità per esposizione cronica [Rowland et al. 1992, Vieira 1979; Vieira et al. 1980, 1983] 3. malattie di carattere neurologico, renale ed epatica [Cohen et al. 1980] Pertanto, nel programma del C.D.C. Center for Disease Control and Prevention, è stato introdotto un documento (N.I.O.S.H. ALERT) che prevede il limite di esposizione professionale, una campagna di monitoraggio ambientale e un invito ad adottare TUTTE le soluzioni ingegneristiche innovative per ridurre tale problema. Il grande interesse per l’inquinamento dei gas e vapori anestetici è legato alla comprovata azione tossica di queste sostanze, con conseguente rischio per tutto il personale professionalmente esposto.
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VALORI LIMITE DI RIFERIMENTO IN ITALIA
Pur non essendo stabiliti per legge limiti ambientali, è possibile fare riferimento alla Circolare n. 5 del 14/3/89 emanata dal Ministero della Sanità (“Esposizione professionale ad anestetici in sala operatoria”) nella quale è previsto come limite tecnico nelle sale operatorie esistenti una concentrazione in aria di N2O pari a 100 ppm e un valore di 50 ppm in caso di ristrutturazioni. La Circolare Ministeriale stabilisce inoltre che nelle nuove sale operatorie devono essere previsti impianti di ventilazione che garantiscono il non superamento di 50 ppm per N2O. Nell’ottobre del 1999 il Dipartimento Igiene del Lavoro dell’ Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro (ISPESL) ha pubblicato le “Linee guida per la definizione degli standard di sicurezza e di igiene ambientale dei reparti operatori” (II.1.B Caratteristiche chimiche in sala operatoria) in cui si ribadiscono i concetti riportati nella Circolare Ministeriale n. 5/89 per le sale operatorie costruite prima del 1989. Le linee guida raccomandano di adoperarsi al fine di tendere al rispetto dei valori limite (N2O: 25 ppm; TLV-TWA) proposti dal National Institute for Occupational Safety and Healty (N.I.O.S.H.) per le sale operatorie costruite dopo il 1989. L’American Conference of Governmental Industrial Hygienists (A.C.G.I.H.), che ogni anno propone e aggiorna per numerose sostanze una lista di valori limite di soglia (TLV) ai quali si presuppone che la maggior parte delle persone possa essere esposta per 8 ore giornaliere e 5 giorni settimanali senza effetti dannosi per la salute, per l’anno 2008 ha adottato per N2O il TLV-TWA = 50 ppm. Sempre negli USA, sulla base degli studi condotti sulla performance psicomotoria degli esposti, il N.I.O.S.H. ha proposto nel 1977 valori limite notevolmente più restrittivi: 25 ppm per N 2O (50 ppm per sale odontoiatriche). Negli anni ’80 le elevate concentrazioni di N2O e alogenati riscontrate all’interno delle sale operatorie, portarono a modificare le apparecchiature e le tecniche anestesiologiche (impiego di circuiti chiusi a bassi flussi) nonché ad adottare idonei sistemi di “scavenging” (impianto di ventilazione ed eliminazione attiva dei gas in eccesso nel circuito di anestesia). Pertanto, la normativa italiana (DPR 14.01.97) prevede che il reparto operatorio sia dotato di impianto di condizionamento che assicuri almeno 15 ricambi di aria/h (aria esterna senza ricircolo), il filtraggio dell’aria al 99,97%. La presenza di un impianto di ventilazione generale con un adeguato numero di ricambi d’aria e un sistema di evacuazione attiva dei gas anestetici hanno rappresentato strumenti efficaci per ridurre l’inquinamento da gas anestetici nelle sale operatorie, ma nel tempo non si sono dimostrati sufficienti per la tutela della salute dei soggetti esposti: recenti indagini condotte dai principali Istituti di ricerca sulla salute e sicurezza nel lavoro hanno infatti evidenziato come l’utilizzo dei tradizionali dispositivi per la somministrazione dei gas anestetici non garantisca affatto la tutela della salute dei soggetti esposti, visto l’elevato tasso di inquinamento ambientale correlato al loro uso. 11
L’inquinamento da gas anestetici rimane dunque un problema per la sicurezza del personale medico e paramedico sia in termini di TLV-TWA (Threshold Limit Value - Time Weight Average), che indica il valore medio di esposizione nell’arco di una giornata lavorativa, sia in termini di TLV-STEL (Threshold Limit Value - Short Time Exposure Limit), che indica il limite medio per esposizioni più brevi, sia in termini di TLV-C (Threshold Limit Values – Ceiling), che indica la concentrazione che non deve essere superata, neanche un istante, durante il tempo di esposizione prodottosi durante l’attività lavorativa.
Ridurre l’inquinamento da gas anestetici L’evoluzione delle apparecchiature e delle tecniche anestesiologiche, assieme ai moderni impianti di ventilazione generale delle sale operatorie con 15 ricambi di aria/h (DPR 14/01/97), ha contribuito in modo determinante a ridurre i livelli di esposizione professionale a gas anestetici. Tuttavia, in alcune sale operatorie i livelli di inquinamento ambientale si rilevavano superiori ai limiti di riferimento proposti per il protossido d’azoto (50 ppm C.M. n. 5/89; 25 ppm NIOSH 1977) e per il sevoflurano (2 ppm NIOSH 1977). Al fine di ridurre ulteriormente l’inquinamento da gas anestetici alcuni autori hanno messo a punto diversi dispositivi come ad esempio il cappuccio decontaminante di Panni e Corn (2002) e la maschera nasale di Freilich et al. (2007) utilizzabile solo negli interventi odontoiatrici. La maschera per induzione ed il sistema di aspirazione sono essenziali per evitare la diffusione dei gas anestetici in ambiente, ma scarsa aderenza delle maschere comuni ai profili del viso, sistemi cuffiati a scarsa tenuta, sistemi di captazione gas in fase di risveglio, circuiti di aspirazione troppo deboli sono tra le cause più comuni dei livelli elevati di concentrazione di gas in ambiente. Spesso si propone di agire sull’aria ambiente con pompe aspiranti, ma queste si rivelano rumorose e spiacevoli per il paziente ed il personale, oltre che costose in termini di denaro e invasive in termini di opere murarie… Il dispositivo a Doppia Maschera (DMF) da noi adottato presenta caratteristiche strutturali diverse rispetto ai precedenti e può essere utilizzato per tutti i pazienti (adulti o bambini) nelle fasi di induzione dell’anestesia di qualsiasi intervento chirurgico. Composta da tre parti principali (una maschera esterna di polisulfone semirigido, una maschera interna leggermente più piccola di silicone morbido trasparente, un disco centrale per la corretta distribuzione della miscela somministrata),
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la doppia maschera è architettata per consentire lo sviluppo di vie diverse: una per i gas somministrati al paziente, l’altra per quelli di eccesso in uscita. La barriera meccanica costituita dalla forte aspirazione a livello dell’intercapedine fra le due maschere, consente un abbattimento delle fughe di gas dovute alla non perfetta aderenza della maschera in silicone al viso del paziente.
Collegata ad un sistema di aspirazione insonorizzato, mobile, compatto e autonomo, che genera una portata pari a circa 500 l/min, , AIRNOVA ha ideato e certificato MD IIa un dispositivo medico unico nel suo genere in grado di garantire un abbattimento dell’ inquinamento superiore al 90 %. 13
SISTEMA DI EVACUAZIONE MOBILE NIKI2002 – SCAVENGER PER ANALGESIA GASSOSA Il dispositivo interno alla doppia maschera (DMF) consente di collegare i due tubi provenienti dal sistema di aspirazione e dall’apparecchio di anestesia. Quest’ultimo è collegato, mediante il dispositivo rappresentato in figura, alla maschera in silicone morbido per la somministrazione dei gas anestetici al paziente.
Connettore a cupola
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Doppia maschera facciale
La particolare struttura della DMF permette di ridurre eventuali fughe di anestetico durante la fase di mantenimento collegando la maschera laringea direttamente al dispositivo e anche nelle operazioni di caricamento dei vaporizzatori.
Utilizzo della DMF durante la fase di mantenimento dell’anestesia
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Rabbocco del vaporizzatore con Sevoflurane
Infine, il dispositivo può essere utilizzato nella fase di risveglio post-operatorio (wash-out) per convogliare i gas anestetici presenti nell’espirato all’impianto di evacuazione centralizzato mediante una maschera in polisulfone posizionata sul mento del paziente e collegata alla cupola.
Utilizzo della DMF durante la fase di risveglio del paziente
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Affrontare ed abbattere l’inquinamento da gas anestetici in Sala Operatoria Tra il 2008 e il 2009, a Firenze, al fine di valutare i livelli di esposizione a N2O e sevoflurano degli addetti alle sale operatorie, sono state effettuate due campagne di monitoraggio ambientale in grado di fornire dati relativi a medie ponderate sul tempo di campionamento, che normalmente coincide con il tempo di esposizione. Durante la prima campagna di monitoraggio (maggio – giugno 2008) è stata valutata l’esposizione professionale a gas anestetici utilizzando la comune maschera facciale (MF) durante le fasi di induzione e mantenimento dell’anestesia. Tutti gli apparecchi presenti nel comparto operatorio sono dotati di un sistema di evacuazione attiva dell’espirato del paziente e dei gas in eccesso nei circuiti di anestesia. Le sale operatorie, di recente costruzione, sono dotate di un impianto di condizionamento a flusso laminare, posizionato sopra la zona operatoria, che garantisce 15 ricambi/h (aria esterna senza ricircolo con filtraggio dell’aria al 99,97 %) come richiesto dalla normativa italiana (DPR 14.01.97). Nelle due salette di induzione dell’anestesia per la TC/RMN è presente un impianto di condizionamento a flusso turbolento con circa 6 ricambi/h. Gli obiettivi prefissati da questo studio furono fondamentalmente due: -
stimare quantitativamente l’esposizione professionale a N2O e sevoflurano in un gruppo di addetti alle sale operatorie di un Ospedale Pediatrico mediante il monitoraggio ambientale;
-
dimostrare l’utilità dell’impiego di un sistema a doppia maschera facciale.
Per le misure è stato utilizzato un analizzatore fotoacustico Monitor Innova mod. 1312, che permette di evidenziare in tempo reale eventuali perdite di gas anestetici dai circuiti di erogazione e dalle apparecchiature anestesiologiche e di effettuare campionamenti di lunga durata.
Monitor Innova mod. 1312
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E’ stata verificata la tenuta dei circuiti di anestesia e delle prese di erogazione dei gas come proposto nelle linee guida dell’ISPESL ed è stato messo a punto un protocollo per la individuazione dei possibili punti di perdita all’interno della sala operatoria seguendo il percorso dei gas nei vari circuiti, dalla presa di erogazione fino a quella di evacuazione. RISULTATI
I risultati della prima campagna di monitoraggio ambientale sono rappresentati schematicamente nella Tab. 1 in cui sono riportati: -
la sala operatoria e il tipo di intervento il numero di interventi in anestesia generale effettuati durante la seduta operatoria i flussi di gas freschi (l/min) utilizzati durante gli interventi le concentrazioni ambientali in parti per milione (ppm) del protossido d’azoto (N2O), del sevoflurano e dell’anidride carbonica (CO2) espresse come valore medio e massimo
sala operatoria DS arancio (odontoiatria) DS verde (urologia) Sala blu (endoscopia bronchiale) Sala gialla (oculistica) DS verde (endoscopia bronchiale) Induzione RMN Sala verde (chirurgia gen.) Induzione TC Induzione RMN Ambulatorio ortopedia
N° int.
Flussi gas freschi l/min
3
ppm N2O
ppm Sevo
ppm CO2
media
max
media
max
media
max
6-8
21,7
174,3
1,28
11,54
465,9
737,1
5
4,5-6,5
19,2
459,1
1,76
74,26
506,9
891,7
2
4-5
3,2
60,2
5,92
228,60
467,8
659,2
1
3-8
98,1
844,9
27,65
238,00
563,3
818,5
5
6
17,5
704,7
1,46
112,39
522,7
1061,6
4
4
63,2
312,1
5,40
29,26
593,8
820,5
2
4,5-8
1,8
26,4
0,24
2,26
478,6
757,3
1
4
20,6
61,6
1,41
11,71
707,4
1013,8
3
4
17,5
225,8
1,97
27,45
611,5
817,1
2
6
43,6
810,5
0,39
2,00
782,9
1451,7
Tab. 1 - Concentrazioni ambientali dei gas anestetici rilevate in postazione fissa nel comparto operatorio dell’Ospedale Pediatrico nel periodo maggio-giugno 2008.
Dall’esame della Tab. 1 emerge quanto segue: - 18 -
-
tutti i valori medi di concentrazione della CO2 sono inferiori al limite di 800 ppm;
-
per il protossido d’azoto sono stati riscontrati valori medi superiori al TLV/TWA di 25 ppm in tre sale operatorie;
-
per il sevoflurano sono stati rilevati valori medi superiori al limite di 2 ppm in tre sale operatorie;
Nel periodo novembre 2008 - gennaio 2009, sono state determinate le concentrazioni ambientali di N2O e sevoflurano durante 11 interventi eseguiti con la comune maschera facciale (MF) e 11 con la doppia maschera facciale (DMF) in due sale operatorie dell’Ospedale Pediatrico. Nel periodo aprile-maggio 2009 è stata effettuata una seconda campagna di monitoraggio, durante la quale è stata utilizzata la “doppia maschera facciale” NIKI2002 (AIRNOVA), ad eccezione del 4° intervento nella sala verde (01/04/09) e durante la seduta operatoria (2 interventi) del 06/04/09 nella sala blu. L’aria in uscita dal sistema mobile d’evacuazione veniva convogliata nell’impianto di ventilazione centralizzato modificando la griglia di una bocchetta di ripresa. In Tab. 2 sono rappresentate schematicamente le concentrazioni ambientali dei gas anestetici e della CO2 rilevate in prossimità dell’apparecchio di anestesia, mediante il Monitor Innova mod. 1312: sala operatoria DS verde (urologia) Sala arancio (oculistica) Sala verde (chirurgia gen.) Sala blu (endoscopia bronchiale) DS arancio (otorino) Sala gialla (neuroch.) Amb. (oncoematologia) Risonanza (sala induzione) Sala rossa (emodinamica)
N° int.
Flussi gas freschi l/min
ppm N2O
ppm Sevo
ppm CO2
media
max
media
max
media
max
3
3,5-8
2,3
15,6
0,23
1,17
475,4
552,9
3
5-11
0,6
3,0
0,08
0,33
428,6
496,1
4
6-8
14,8
214,9
0,18
0,59
473,8
599,5
2
12-18
36,8
341,1
9,55
46,34
509,5
707,0
5
4-18
1,7
10,7
0,15
0,65
509,8
592,4
2
8
2,5
15,8
0,28
1,51
550,6
759,3
3,6
63,7
N.U.
N.U.
599,5
908,6
1 5
6
4,8
35,2
0,47
1,28
621,8
950,8
1
2-10
3,0
8,0
0,13
0,41
495,9
1106,0
Tab. 2 - Concentrazioni ambientali dei gas anestetici e della CO2 (ppm) rilevate in postazione fissa nel comparto operatorio dell’Ospedale Pediatrico nel periodo marzo-aprile 2009. (N.U. = non utilizzato).
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Valori nettamente superiori di N2O e di sevoflurano sono stati rilevati nella Sala blu dove il protossido d’azoto è stato utilizzato solo nel secondo intervento e non è stata utilizzata la doppia maschera facciale nel corso dei due interventi di endoscopia bronchiale. Grazie all’utilizzo del dispositivo (DMF) durante l’induzione dell’anestesia generale, le concentrazioni ambientali del N2O e del sevoflurano subiscono una drastica riduzione. Nelle sale operatorie dove è stata utilizzata la DMF le dosimetrie personali confermano che i valori ambientali di N2O (media: 21,5±24,0 ppm; range: 1,6-82,3 ppm) e di sevo (media: 1,2±2,2 ppm; range <0,1-10,4 ppm) riscontrati nell’indagine del 2008, si riducono nella successiva campagna di monitoraggio sia per il sevo (media: 0,2±0,1; range: <0,1-0,3 ppm) che per il N2O (media: 2,4±1,7; range: 1,1-10,3 ppm):
Monitorati Media D.S. Mediana Minimo Massimo Δ% media
Sevo Ambientale
Sevo Urinario
(ppm)
(µg/l)
2008 33 1,2 2,2 0,3 <0,1 10,4
2009 30 0,2 0,1 0,2 <0,1 0,3 -83,3
2008 34 6,3 17,5 0,7 0,1 92,6
2009 30 0,7 0,5 0,6 <0,05 2,1 -88,9
N2O Ambientale
HFIP 2008 34 593 828 201 16 3015
(ppm)
2009 30 26 36 13 <1 192 -95,6
2008 37 21,5 24,0 10,0 1,6 82,3
2009 30 2,4 1,7 2,0 1,1 10,3 -88,8
N2O Urinario (µg/l)
2008 38 14,1 26,2 4,0 0,2 134,0
2009 30 1,7 1,5 1,2 0,6 8,1 -87,9
Tab. 4 - Confronto fra la distribuzione dei valori di concentrazione di N2O A, N2O U, Sevo A, Sevo U e HFIP rilevati nelle due campagne di monitoraggio.
_______________ Nel periodo novembre 2008 - gennaio 2009, è stato sperimentato il nuovo dispositivo “NIKI2002” (DMF) in due sale operatorie dell’Ospedale Pediatrico (DS arancio e DS verde). Sono stati confrontati i livelli di concentrazione ambientale dei gas anestetici durante la fase di induzione di 11 interventi effettuati con l’ausilio della DMF e di 11 eseguiti con la comune MF. Nella Tab. 3 è riportata la distribuzione dei valori di concentrazione ambientale del protossido d’azoto e del sevoflurano rilevati a livello dell’apparecchio di anestesia durante la fase di induzione: DS arancio e DS verde Media D.S. Mediana Minimo Massimo
Induzione con DMF (11 interventi) N2O (ppm) Sevo (ppm) 3,1 0,30 1,1 0,10 3,0 0,29 1,5 0,13 5,0 0,43
Induzione senza DMF (11 interventi) N2O (ppm) Sevo (ppm) 49,7 4,11 53,9 7,41 26,9 1,48 5,8 0,56 171,5 26,07
Tab. 3 - Distribuzione dei valori di concentrazione ambientale di N2O e sevoflurano (Sevo) rilevati durante la sperimentazione della doppia maschera facciale (DMF).
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Dall’elaborazione statistica dei dati è risultato che l’inquinamento da N2O e da sevoflurano è significativamente maggiore (p<0,05) quando l’induzione a maschera dell’anestesia generale viene effettuata senza l’ausilio della DMF. Grazie all’ausilio della DMF, infatti, le concentrazioni ambientali medie di N2O e di sevoflurano si sono ridotte, rispettivamente, da 49,7±53,9 a 3,1±1,1 ppm e da 4,11±7,41 a 0,30±0,10 ppm. L’ introduzione della DMF, grazie alla sua particolare architettura, composta da una maschera esterna di polisulfone rigido e da una seconda maschera interna leggermente più piccola di silicone morbido trasparente, ha permesso il pressoché totale abbattimento delle fuoriuscite di gas anestetico. Dal nostro studio si evince che l’inquinamento ambientale da N2O e da sevoflurano è risultato significativamente maggiore quando l’induzione a maschera dell’anestesia generale viene effettuata senza l’ausilio della DMF. Infatti la DMF utilizzata nel nostro studio permette di rilevare valori medi e massimi rispettivamente per il N2O (3,1 e 5 ppm) e per il sevoflurano (0,30 e 0,43 ppm) nettamente inferiori anche a quelli più restrittivi del NIOSH. E’ auspicabile che in futuro siano mantenuti i bassi livelli di inquinamento ambientale raggiunti grazie ai nostri interventi, coniugati alla costante manutenzione degli apparecchi di anestesia e dei sistemi di ventilazione. Altrettanto fondamentali, a nostro avviso, saranno sia la sinergia tra figure professionali diverse sia la disponibilità del personale a superare alcune resistenze all’utilizzo del nuovo dispositivo. Pertanto visti gli ottimali risultati conseguiti sotto ogni profilo, vogliamo augurarci che in un avvenire molto prossimo l’adozione della doppia maschera sia estesa a tutte le sale operatorie, anche nell’ottica di un progressivo miglioramento delle condizioni lavorative e della tutela della salute del personale professionalmente esposto.
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Affrontare ed abbattere l’inquinamento da gas analgesici in Sala Parto Come efficace alternativa all’epidurale, alcune Aziende Farmaceutiche hanno immesso sul mercato un farmaco a base di protossido di azoto e ossigeno per il trattamento del dolore anche di breve durata e di moderata intensità, grazie all’azione analgesica rapida e senza effetti collaterali del protossido di azoto. Azoto protossido - sempre associato ad ossigeno a concentrazioni pari a 50% v/v - allevia il dolore al paziente, ne riduce l’agitazione e normalmente non influisce sul suo grado di consapevolezza o sulla sua capacità di sostenere un discorso. La miscela gassosa normalmente si somministra attraverso una maschera facciale collegata alla bombola da un apposito tubo.
Il sistema mobile di evacuazione NIKI2002 SEM è dotato di una valvola on-demand (a comando) atta ad erogare il gas solo nel momento in cui il paziente inspira ed a bloccarne l’uscita in altri momenti e di una doppia maschera appositamente strutturata, composta da una parte interna in silicone morbido destinata al contatto col viso del paziente e da una esterna in polisulfone rigido, non aderente al viso del paziente.
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Al fine di minimizzare ogni rischio derivante dalla prolungata esposizione, quale ad esempio quello di vedere ridotte nel personale sanitario le capacità di vigilanza e di performance, diventa necessario assicurarsi che il protossido d’azoto venga inalato in sicurezza e che la qualità dell’aria in ambiente risponda ai requisiti stabiliti dalle normative per tutto il periodo in cui lo si usa.
In fase di travaglio o in presenza di manifestazioni dolorose acute, è la paziente stessa a stabilire quando ha bisogno di alleviare il dolore, gestendo in maniera del tutto autonoma l’assunzione del farmaco mediante semplice inalazione. L’effetto rilassante si manifesta dopo pochi secondi dal primo respiro in maschera e dura fino a pochi minuti dall’ultimo. L’espirato viene ripreso nella stessa maschera, mentre eventuali perdite dovute alla non perfetta adesione viso-maschera vengono riprese nell’intercapedine che c’è tra la maschera - 23 -
morbida e quella rigida, convogliate assieme all’espirato in un tubo di evacuazione collegato al mobile e, dopo essere state biologicamente filtrate, espulse in atmosfera con portata di circa 500 l/min. A riprova del buon funzionamento dello scavenger di AIRNOVA, si è provveduto ad eseguire il monitoraggio dell’aria nella Sala Blu dell’ U. O. Ostetricia e Sala Parto della Casa di Cura Abano Terme (PD), asservita da impianto di ventilazione capace di fornire circa otto ricambi all’ora di tutta aria esterna (conforme con il D.P.R 14 gennaio 1997 che in PUNTO NASCITA-BLOCCO PARTO ne impone sei), in due periodi differenti ed in due differenti condizioni: a) dicembre 2013, in assenza del sistema mobile di evacuazione NIKI2002 SEM; b) ottobre 2014, in presenza del sistema mobile di evacuazione NIKI2002 SEM, attivato ad inalazioni avvenute. TEMPI E METODI
a) Il primo monitoraggio continuo ambientale è avvenuto nel periodo 02 - 11 dicembre 2013, durante il quale azoto protossido associato ad ossigeno a concentrazioni pari a 50% v/v veniva somministrato direttamente dalla bombola, in assenza del sistema di evacuazione mobile NIKI2002 SEM. Come evidenziato di seguito, nei dieci giorni oggetto d’osservazione si sono verificati quattro eventi durante i quali si è utilizzato il farmaco: giorno
orario parto e somministrazione farmaco analgesico
03/12/2013
dalle 16:00 alle 17:00
04/12/2013
dalle 09:50 alle 11:40
06/12/2013
dalle 17:20 alle 20:50
09/12/2013
dalle 09:40 alle 13:15
b) Il secondo monitoraggio ambientale è stato eseguito in condizione simulata in data 30 ottobre 2014 dalle ore 10:02 alle ore 11:10, in presenza del sistema di evacuazione mobile NIKI2002 SEM attivato dopo circa 15 minuti che azoto protossido associato ad ossigeno a concentrazioni pari a 50% v/v veniva somministrato on demand. Per il rilevamento e la memorizzazione dei dati si è utilizzato il Monitor Fotoacustico Bruel & Kjaer mod. 1302 con software 7620. In entrambi i monitoraggi, il punto di campionamento è stato posizionato in corrispondenza della trave testa letto a breve distanza dal volto della paziente.
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Al fine di rendere visivamente percepibile l’andamento della concentrazione in ambiente degli elementi monitorati, inseriamo la rappresentazione grafica delle due situazioni oggetto di indagine. Monitoraggio ambientale dicembre 2013, in assenza del sistema mobile di evacuazione NIKI2002 SEM:
L’analisi del grafico evidenzia come per ognuno dei quattro eventi e per tutta la durata degli stessi, contemporaneamente all’erogazione di azoto protossido associato ad ossigeno a concentrazioni pari a 50% v/v si è registrata in ambiente la presenza di significativi valori di protossido d’azoto, tutti ampiamente superiori al limite di 50 ppm ammesso dalle vigenti normative.
In particolare si osservino i picchi: -
375 ppm alle ore 16:14:50 del 3 dicembre 2013; 110 ppm alle ore 10:48:08 del 4 dicembre 2013; 231 ppm alle ore 19:50:02 del 6 dicembre 2013; 605 ppm alle ore 12:33:38 del 9 dicembre 2013.
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Monitoraggio ambientale del 30 ottobre 2014, in presenza del sistema mobile di evacuazione NIKI2002 SEM attivato ad inalazioni avvenute:
Si noti innanzitutto la scala dei valori, dimezzata rispetto alla precedente. Il tratteggio verticale delimita tre differenti momenti e situazioni ambientali: -
dalle 10:02:38 alle 10:10:11 si è misurata la concentrazione in ambiente di protossido d’azoto e anidride carbonica prima dell’inizio dell’erogazione del gas, determinando i valori presenti in ambiente neutro e pulito (bianco di sala);
-
dalle 10:10:52 alle 10:24:35 si è misurata la concentrazione in ambiente di protossido d’azoto e anidride carbonica durante la somministrazione del farmaco gassoso, con sistema di evacuazione mobile NIKI2002 SEM non attivato, osservando un valore di ben 61,60 ppm di protossido d’azoto in ambiente dopo solo due minuti di erogazione non continua del gas;
-
dalle 10:24:35 alle 11:10:19 si è misurata la concentrazione in ambiente di protossido d’azoto e anidride carbonica durante la somministrazione del farmaco gassoso con sistema di evacuazione mobile NIKI2002 SEM attivato e collegato a presa di scarico dedicata.
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Si noti come - pur continuando la somministrazione del farmaco - la concentrazione di protossido d’azoto in ambiente decada fino a raggiungere in brevissimo tempo i valori ambientali rilevati durante la determinazione dell’iniziale bianco di sala.
CONCLUSIONI
Dai dati rilevati ed analizzati nei due monitoraggi ambientali effettuati nei due periodi e nelle due differenti condizioni, si evince con certezza che l’utilizzo del sistema di evacuazione mobile NIKI2002 SEM durante la somministrazione del farmaco azoto protossido associato ad ossigeno a concentrazioni pari a 50% v/v garantisce all’operatore sanitario di svolgere il proprio lavoro in un ambiente mantenuto sempre al di sotto dei limiti stabiliti dalle linee guida professionali e dalla vigente legislazione relativa alla salute ed alla sicurezza.
Ringraziamo per la collaborazione: -
Dott. Stefano Dugheri - Laboratorio di Igiene e Tossicologia Industriale - Università degli Studi di Firenze Dott. Gianluca Straface – Ostetricia e Ginecologia – Policlinico Abano terme (PD) - 27 -
Airnova S.r.l. via San Marco, 127 - 35129 Padova tel. 0498934184 – fax 049725659 e-mail :
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