Speciale specifikt kursus i Traumatologi ABCD principper/ATLS
Jesper Dirks, Overlæge Ph.d HOC Anæstesi og Operations klinik Rigshospitalet.
ATLS konceptet • • • • • • • •
Kend skadesmekanismen Få overblik! Vær systematisk! Prioriter! - ABCDE Behandle det mest livstruende først Revurder! Vær forberedt på komplikationer Kend typiske ledsagelæsioner
Behandling • Airway m. spine control • Breathing
• Cirkulation • Disability • Exposure
ATLS Undersøgelsestrategi •
•
Primary survey den primære gennemgang – Resuscitation - prioriteret behandling – supplerende undersøgelse/monitorering – reevaluering Secondary survey den sekundære gennemgang – supplerende undersøgelse/monitorering – Reevaluering – Tertiary survey
Overordende mål !! • Tilbyd adækvat vævs oxygenering • Tilbyd adækvat vævs perfusion
• KONTROLLER ÅRSAGEN! • Stop blødning • Fjern kontaminering
Time frame depends on the degree of physiological compromise
STRATEGY
• GET OUT OF TROUBLE • STAY OUT OF TROUBLES
Damage Control Headlines • ABC • Avoid ” Lethal triade” – Hypothermia – Coagulopathy – Acidosis
• Fluid resuscitation, restrictive ,No colloids (Balanced Transfusion ) • Damage Control surgery
AIS og ISS Injury severity score, ISS, udregnes som kvadratet på de 3 sværeste skaders Abbreviated Injury Score, AIS. Den sværeste skade (af evt. flere) i hver enkelt region er den gældende. Point fra 0-6 på nedenstående regioner efter følgende retningslinjer: •Ingen skade •Ubetydelig skade •Moderat •Alvorlig •Meget alvorlig •Kritisk for overlevelse •Uforeneligt med liv, medfører automatisk samlet ISS=75 uanset andre skader AIS beregnes for de 6 forskellige regioner (1. Hoved, hals og cervikalcolumna; 2. Ansigt; 3. Thorax og thoracalcolumna; 4. Abdomen og lumbalcolumna; 5. Ekstremiteter og bækken; 6. Ekstern (hud/luftveje).
Abbreviated Injury Score, AIS. Bækken og ekstremiteter 1 point: Sår på ekstremitet. 2 points: Sår på ektremitet >20 cm/ >10cm på hånden. Fraktur eller luksation lukket. Lateral malleolfraktur åben. Nerve eller karskade. Crushskade på UE under knæ. Compartmentsyndrom. Kollateral eller korsbåndskade på knæ. Patellaseneskade. Bækkenfraktur type A
3 points: Fraktur eller luksation åben. Femurfraktur åben eller lukket. Crushskade på OE eller over knæ på UE. Traumatisk amputation under knæ. Bækkenfraktur type A åben. Bækkenfraktur i iliosakral region. 4 points: Traumatisk amputation over knæ. Bækkenfraktur type B/C 5 points: Bækkenfraktur type B/C med blodtab >20%.
ISS – ISS < 25 dødelighed er 0 – ISS > 25 dødelighed stiger lineært – ISS = 50 dødelighed 50% – ISS = 70 dødelighed 100% – LD50 ISS = 40 for patienter <44 år – LD50 ISS = 29 for patienter >64 år Pape HC, The polytraumatized patient with fractures a multidisciplinary approach, Springer 2011
Prognose for shockpatienter • • • • •
Initial basedeficit/mEq/l +2 til -2 -3 til -5 -6 til -9 < -10
letalitet 6% 11% >25% >40%
• • • •
normalisering af laktat <24 h 24-48h >48h
1% 25% 85%
Pape HC, The polytraumatized patient with fractures a multidisciplinary approach, Springer 2011
A OG B A: Tidlig definitiv kontrol – Intubation. Marginal A initialt stinker af problemer senere !!
B: Tidlig diagnostik, Anamnese, Klinik, Paraklinik (ABG, Rgt thorax, FATE/E-FAST) Liberal indikation for pleuradræn og Intubation
HUSK revurdering efter intervention! Let reduceret ventilation (preload) Tidalvolumina 5-6 ml/kg, Frekvens 8-10 PEEP 5 cm H2O (OBS TBI) FiO2: 80-100 %
C
BT Hvad stiler vi mod ?
–Ukontrolleret blødning ( Ikke mistanke om TBI): Hypotensive resuscitation:
Stumpt traume Systolisk BT 90 mmHG Penetrerende traume Systiolisk BT 70 mmHg
– Traumatisk Hjerneskade: Systolisk BT 120 (CPP = MAP - ICP)
–Hamorhagisk kontrol • Stil mod MAP* > 70 – 75 mm Hg.
* Mean arterial pressure
• NB ! Puls
–Hypovolemi
• Er en af mange årsager til tachycardi og derfor ikke en tilstrækkelig guideline i sig selv. • Hypotensive traume patienter er som udgangspunkt hypovulæme og skal ikke behandles med Inotropika
Volumen resuscitation ??
Prepare for a visit to The Undertaker
Restriktiv med krystalloider - go low…
N=776.484
ABC VS CNS (D) Undamaged neurons Damaged neurons
Dead neurons
Optimal enviroment
Functional neurons
Optimal enviroment
Functional neurons
Suboptimal enviroment
Dead neurons Dead neurons
Mortality 6 months after GCS 3-8 Perfusion and oxygen
27%
Hypoxia
33%
Hypotension
60%
Hypoxia and hypotension
75%
Beslutningstagning •Stabile patienter: Overvej ! Early total care •Ustabile patienter: Damage control surgery Tids ramme 60 –(90) min.!! •Hvem Bestemmer ??
D E C I S I O N
Stable
Borderline
Unstable
In Extremis
I
Systolic BP mmHG
≥ 100
80-100
< 90
≤ 70
Shock
ATLS Shock Class
I
II
III
IIII
SAG-M antal pot
0-2
2-8
5-15
>15
Arterial Lactat mmol/l
< 1,6
1,6 – 2,5
2,5 – 5
>5
Base Defecit mmol/l
-3 to 0
-5 to -3
-8 to-5
<-8
II Coag.
MA (mm)
Normal
MA 50-55
MA< 50
MA<40
TEG
LY 30
Normal
LY<10%
LY>10 %
Ly >30 %
III Temp
°C
>35
33-35
30-32
<30
IV
Lungs Pao2/Fi02
45
40-45
25-40
<25
Tissue
Thorax, AIS
1-2
≥2
≥3
≥3
Damage
Abd.,AIS
1-2
≥2
≥3
≥4
Pelvis, AO
A
B OR C
C
C
Ext. AIS
1-2
2-3
3-4
3-4
•30 % af traumepatienter med behov for MT har koagulopati ved ankomst.
•Mortaliteten for masivt transfundered traumepatiener 20-50% •15-20 % af dødsfald under kamp er ”preventable”
•66-80 % af preventable deaths er følge af hæmoragisk shock •Transfusion strategien har væsentlig betydning for overlevelsen
Perkins 2007, Kaufmann 1997, Pferffermann 1977, Repine 2006,Holcomb 2004, Brohi 2003
Hæmostase!
(K Brohi slide)
Coagulopathy of trauma
Hess et al. J Trauma 2008
Massive transfusion – pathophysiology • Coagulopathy related to Trauma/Shock - Acute Traumatic Coagulopathy • Coagulopathy secondary to dilution with crystalloids and colloids • Coagulopathy secondary to haemotherapy
• Consumption coagulopathy secondary to trauma, shock, DIC • Coagulopathy due to hypothermia and metabolic acidosis Micro Vascular Bleeding (MVB) Hardy J-F et al. Can J Anesth 2004 Brohi K et al. Curr Opinion of Crit Care. 2007
Primære focus: SAGM : FFP ratio CSH BAGHDAD
1:8 Mortalitet 65% 1:2,5 Mortalitet 34 % 1:1,4 Mortalitet 19% (Borgmann 2007)
Øget FFP/PTC : SAGM ratio øgede overlevensen fra 41%-71 % hos masivt transfunderede civilt level 1 TC Holcomb 2008
Transfusion med blodprodukter er en ringe erstatning ! •Transfusion med produkter i forholdet 1:1:1 giver et produkt med:
•Hæmatokrit 29 % ( Heraf vil kun 90 % af erytrocytterne cirkulere efter transfusion) •Trombocytter 88 x 10 9 ( Heraf vil kun 70 % cirkulere efter transfusion) •Plasmakoncentration 65 % af normalt.
•Således er slut resultatet selv i bedste fald en anæmisk, trombocytopen, coagulopatisk patient Hess Jr, holcomb JB Transfusion medicine 2008
Koagulopati
Hypotermi < 35º C
REVURDERING ???
Acidose SBE > -6
Early Total Care
Damage Control
Koagulationssystemet - Kaskade model •
INR introduceredes i 1940 for at måle effekten af dikumarol i plasma Shapiro et al. Ann Surg. 1942;116:175-83.
•
Kaskademodellen blev introduceret i 1964 baseret på antagelsen at koagulationen foregår i plasma og resulterer i et fibrinnetværk der indfanger trombocytter ved vævsskaden MacFarlane RG. Nature 1964, 202:498-499, Davie et al. Science 1964;145:1310-1312
•
APTT introduceredes i 1961 med formål at måle effekten af antikoagulation i plasma Proctor et al. Am J Clin Path 1961;36:212-9.
•
Disse assays har ALDRIG haft til formål at reflektere kliniske blødningstilstande i patienter der ikke er antikoaguleret
Thrombelastografi (TEG®) • Fuldblodsmetode. • Måler de viskoelastiske (fysiske) egenskaber af koaglet • Valideret i kirurgiske og ITA patienter Lesserson et al. Br J Anaesth 2001 Cerutti et al. Liver Transpl 2004 Kaufmann et al. J Trauma 1997 Johansson PI. Transfusion 2007
• Global vurdering af koagulation og fibrinolyse
• Svartid ca. 15 min
TEG® Analyzer Review Definitioner R K Angle MA G LY30 CI
Normal værdier = = = = = = =
Faktor Funktion Koagelkinetik Fibrinogen Funktion Trombocyt Funktion Koagelstyrke Fibrinolyse 30 min efter MA Coagulation Index
R
= K = Angle = MA = G = LY30 = CI =
Delta Forskel mellem “R” and “SP” 0.0 - 0.6 min 07 - 1.1 min > 1.1 min
Enzymatic Trend Hyper Enzymatic Trend Normal Enzymatic Trend Hypo
3- 8 min 1- 3 min 55 - 78º 51 - 69 mm 4.6k – 10.9 d/sc 0 - 7.5 % -3 til +3
E HUSK sufficient smertebehandling !! Inadequate pain treatment
Outcome
Tromboembolic events Agitation Respiratory complications Katabolic stress respons
Immun suppression
Negative outcomes korreleret til insufficient smertebehandling.
Suffering PTSD Chronic Pain LOS/ ICU LOS Mortality Moderat correlation
Strong correlation
CASE Modtages på. Traumekald. Tilskadekomst kl ca 1700. 10.08.13, kl. 18.28 Anamnese: 78-årig mand, som har stået på en stige, faldet ca. 3 til 3,5 meter ned, ingen vidner, men fundet af hustru. Har amnesi for forløbet. Indbringes med Falck til traumestuen spinet og med stiv halskrave. Ved ankomst vågen og let konfus. GCS 13. Afd. I: Tidligere: Patienten kendt med DM, type 2 og får sandsynligvis Metformin, patienten er kendt med hypertensio arterialis og for Cozaar herfor (ifølge OPUS-notat fra 2008). Patienten får sandsynligvis et blodfortyndende præparat, sandsynligvis Marevan. Patienten har aktuelt atrieflimren.
Allergier: Ingen kendte.
AB-stabil. BT 70/45, patienten retter sig på 2 liter Ringer. Log-rolles og lægges på traumetransfer. Øjne: Runde, egale pupiller, reagerer naturligt for lys. Frie øjenbevægelser. St.p.: Vesikulær respiration. Ingen bilyde eller dæmpning. Ved UL-scanning ses bilat. lungesliding. St.c.: Regelmæssig aktion = perifer puls. Ingen mislyde. Abd: Se under D-notat. Fast negativ. Thorax: Et stort hæmatom sv.t. ve. side og thorax. Rtg. af thorax: Viser ingen pneumothorax. På ve. lunge er der basalt mistanke om atelektase/haemothorax(?). Bækken: (se notat afd. T). Afd. T: Thorax: Stabilt og uømt, fraset ømh. sv.t. hævelse på øverste del af thorax foran ve. skulderled, hvor der endvidere ses hæmatom. Egal resp. AFD T: Bækken: Stabilt og uømt. Under log roll foretages palp. af columna ingen dir. ømh. af columna thoracolumbalis. UE: Indir. ømh. sv.t. ve. hofte. Umiddelbart ingen synlig fejlstilling.
Patienten køres til rp. traume-CT-scanning, som giver mistanke om venstresidig lacunainfarkt i cerebrum samt viser venstresidig scapulafraktur med hæmatom. Ve.sidig bækkenfraktur med 2 cm diastase i sacroiliacaled, der er 3,5 cm diastase ved symfysen. Ingen frakturer sv.t. columna.
18.28: Patienten har fået kontrast ved CT-scanning og skal derfor pause Metformin i 48 timer fra kl. 19, dette kan genoptages efter de 48 timer, hvis nyreparametre er normale. Patienten skal overflyttes til Traumecenteret, Rigshospital med lægebil. Tilføjelse, kl. 20.32: Det oplyses nu via hustru, at hustruen fandt patienten (ca. kl. 17) liggende på græsplænen efter uheldet, ønskede ikke umiddelbart hjælp, hvorfor ambulance først tilkaldes efter 1 til 1½ time.
ALB kl. 21.36 Faldet ned fra træ, har på været ustabil cirk. Er fortsat dette under transporten. Desuden mange smerter fra bækkenet. Hgb 6,2 før afgang fra Herlev. BT 68/44 kl. 21.20. Der er givet i alt 0,5 mg Fentanyl, 2 l NaCl, 2 l Ringer, 2 SAG-M, 2 trombocytter og 1 cryo, 1 g Cyclokapron, 7,5 mmol calciumklorid. Teamleder kl. 00.29 Tilføjelse til anamnese Pt. er faldet fra stige kl. 17, ca. 3,5 meter. Indbringes til C-ustabil. Ut. i kontakt med AN BV 19.40, pt. her væskeresuciteret med 4,5 l tynde væsker. Der anbefales rp. TXA 1 g rp. balanceret transfusion rp. bækkenslynge rp. TEG Pt. skal modtages her på RH hurtigst muligt. Pt. ankommer 21.25. Der er fra Herlev givet: 1 cryopriticipat 1 SAG-M og 2 PTC Pt. ankommer respiratorisk marginal og maks. C ustabil - se nedenstående samt somnolent. Pt. lider af DM2, hypertensio arterialis samt atrieflimren. Objektivt Vågen, GCS 12-13, normale pupilforhold. Taler frit, men med besvær som følge af takypnø. Abdomen: Blød, adipøs. FAST negativ. Pt. har bækkenslynge. Systolisk BT 50, puls 150. Pt. gråbleg. Konklusion Pt. maks. C ustabil som følge af blødning fra bækkenfraktur. Der opstartes straks balanceret transfusion.
Konklusion Pt. maks. C ustabil som følge af blødning fra bækkenfraktur. Der opstartes straks balanceret transfusion. rp. TXA 1g Der gives umiddelbart 3500 ml blandede blodprodukter Pt. retter sig på dette til BT 110 systolisk, sideløbende anlæggelse af UL-vejledt sheet i v. jugularis interna dxt. samt A-kanyle i a. radialis dxt. Pt. har tillige truet venstre OE med compartmentsyndrom i venstre pectoral- og deltoideusregion. Forudgået af S-ketamin 50 + 25 mg samt Suxa 125 mg og Fentanyl 0,3 mg Glat intubation cormack 1. Rtg. af thorax tæt lungetegning, sheet velbeliggende tuben lige over carina retraheres 2 cm. Pt. køres herefter på U OP mhp. extern fix af bækken samt spaltning af venstre OE. Trods vellykket ekstern fiksation er pt. fortsat C ustabil når transfusion pauseres. Pt. har spændt abdomen.
Plan Laparotomi, U BV kaldes imellemtiden ind mhp. pakning af bækken. Eksplorativ lap. med nogen, men beskeden, blødning fra krøset, endvidere hæmatom i lille sæk. Herefter pakkes bækken ved ovl. . Pt. herefter stabil. Pt. er transfunderet med: 12 SAG-M 12 FFP samt 5 PTC, ialt 8350 ml (derudover ca. 1 l blodprodukter fra Herlev før ankomst til RH). Peroperativt er taget TEG x flere. Første TEG efter modtagelse i TC med marginal forlænget R-tid, øvrige TEG i.a. Pt. har haft ca. 150 ml i diureser peroperativt. Der er givet adrenalin 10 + 10 + 15 mkg i forb. med hypotensiv episode, systolisk BT 60. Pt. således pakket i bækken og abdomen, status kl. 00.30: Tp. 36, ABG pH 7,29, pCO2 5,6, pO2 12, hgb 6,9, normale elektrolytter, SBE -5,7, laktat 3,5, SVO2 81. Systolisk BT 95, AFLI 105. Pt. overflyttes til Intensiv, lukket med VAC. Konklusion Traume som følge af fald fra stige med primært bækkenfraktur type C, efterfølgende svært C ustabil, tillige mindre intraabdominal blødning. Pt. er endvidere spaltet sv.t. venstre pectoral- og deltoideusregion som følge af compartmentsyndrom. ISS = 38
