SEMEIOTICA • DIURESI • MINZIONE • ALVO • VOMITO • TOSSE • DISPNEA • ASTENIA
DIURESI Volume di urine prodotto nell’arco delle 24 ore.
MINZIONE E’ l’atto che porta all’escrezione dell’urina dalla vescica.
DIURESI NORMALE: 500-2000 ml/24h
Media:
maschio 1400 ml, femmina 1300 ml
ALTERAZIONI DELLA DIURESI
• POLIURIA • OLIGURIA • ANURIA
POLIURIA: > 2000 ml/24h • Ipertonica: peso specifico > 1025, osmolarità > 350 Cause: diabete mellito scompensato, mannitolo, tiazidici.
• Isotonica: peso specifico = 1010 ± 2, osmolarità 280 ± 10 Cause: fase stazionaria IRC, fase poliurica IRA, poliuria postostruttiva, furosemide.
• Ipotonica peso specifico < 1006, osmolarità < 200: Cause:
diabete
ipercalcemia.
insipido,
potomania,
alcol,
ipokaliemia,
OLIGURIA: < 500 ml/24h
•
Ipertonica peso specifico > 1025, osmolarità > 350 Cause: disidratazione, s. da inappropriata secrezione ADH (SIADH), scompenso cardiaco, cirrosi, sindrome nefrosica.
Isotonica peso specifico 1010 ± 2, osmolarità 280 ± 10 Cause: fase organica IRA, fase progressiva IRC.
ANURIA: < 100 ml/24h
D.D.: ritenzione urinaria acuta All’E.O.A. presenza di globo vescicale. Il cateterismo vescicale risolve il quadro con abbondante emissione di urina.
ANURIA EZIOLOGIA •
PRE RENALE
•
RENALE
•
POST RENALE
ANURIA PRE RENALE Generalmente di origine funzionale da diminuzione o assenza della filtrazione glomerulare.
•
OSTRUZIONE DEI VASI RENALI (trombosi delle vene renali, embolia delle arterie renali)
•
ALTERAZIONE DELLA CIRCOLAZIONE GENERALE CON DIMINUITA CIRCOLAZIONE RENALE (Shock, ipossia, ecc.)
ANURIA RENALE • DA CAUSE UROLOGICHE: TBC, calcolosi bilaterale infetta, idronefrosi bilaterale con o senza infezione, malformazioni bilaterali complicate, reflusso vescico-ureterale, fibrosi retroperitoneale. • DA CAUSE NEFROLOGICHE: nefropatie mediche su base infettiva, metabolica, ecc. • DA CAUSE GENERALI: ipotensioni gravi con ischemia parenchimale, avvelenamenti, intossicazioni, ustioni estese, trasfusioni di sangue incompatibile, emolisi massiva.
ANURIA POST RENALE
Dipende da un ostocolo bilaterale al deflusso dei reni. • OSTACOLI SUBVESCICALI DI DEFLUSSO (adenoma o cancro della prostata, stenosi uretrale, ecc.) • BLOCCO BILATERALE DA CALCOLOSI DEI DUE URETERI • COMPRESSIONE BILATERALE DEI DUE URETERI PER TUMORE O METASTASI
ALTERAZIONI DELLA MINZIONE • RITENZIONE URINARIA • INCONTINENZA • POLLACHIURIA • NICTURIA • DISURIA • STRANGURIA
RITENZIONE URINARIA
Impossibilità alla minzione dovuta ad un ostacolo vescicale o uretrale oppure, meno frequentemente, a una deficiente azione contrattile del muscolo detrusore.
CLASSIFICAZIONE DELLA RITENZIONE URINARIA ISCURIA PARADOSSA: • Perdita ACUTAdi urine dovuta ad eccessivo stato di replezione vescicale secondario a ritenzione urinaria acuta o elevato residuo post-minzionale. INCOMPLETA (senza distensione)
•
CRONICA COMPLETA (con distensione, iscuria paradossa)
QUADRO CLINICO RITENZIONE
ANURIA
VESCICA
PIENA
VUOTA
URETRA
OSTACOLO
PERVIA
STATO GENERALE
NON COMPROMESSO
COMPROMESSO
SENSORIO
AGITAZIONE
OBNUBILATO
DOLORE
PRESENTE
ASSENTE
APP. DIGERENTE
VOMITO, TENESMO
ANORESSIA, VOMITO
AZOTEMIA
INCREMENTO LENTO
INCREMENTO RAPIDO
CAUSE • CAUSA MECCANICA: • Neoplasie vescicali; • Tumori dell’uretra; • Ipertrofia o tumori prostatici; ecc. • CAUSA NERVOSA: • Difetto di contrattilità del m. detrusore vescicale; • Mancato rilasciamento dello sfintere vescicale.
da malattie del SNC
INCONTINENZA E’ un disturbo caratterizzato dall’emissione involontaria di urine. Cause: • Lesioni organiche dello sfintere vescicale: es. prolasso vescicale nelle donne. • Malattie del midollo spinale: es. sezioni spinali trasverse traumatiche. • Malattie del SNC: con compromissione dei centri regolatori del tono dello sfintere vescicale. Es. ictus cerebri, crisi epilettiche, ecc.
ENURESI NOTTURNA Perdita involontaria di urine durante il sonno. • Normale nei bambini fino a 3 anni di età • Persiste in circa il 15% dei bambini a 5 aa • Persiste in circa 1% a 15 aa
Cause: • Epilessia; • Deficit cognitivi; • Disagio psichico.
POLLACHIURIA E’ caratterizzata da un aumento del numero delle minzioni (>8-9 vv/die), che non è giustificato da un aumento del volume urinario come succede nella poliuria. Ogni minzione è costituita da piccole quantità di urine. Cause: •
Ipertrofia prostatica;
•
Calcolosi renale;
•
Cistiti;
•
Uretriti;
•
Pollachiuria psichica.
NICTURIA Definizione: frequente emissione di urina durante la notte. Cause:
Diuresi eccessiva Nicturia legata all’età Assunzione eccessiva o tardiva di liquidi o di alcol Assunzione di diuretici Edemi periferici Scompenso cardiaco Ipoalbuminemia Disturbi del sonno Insonnia Disfunzioni della vescica e delle vie urinarie inferiori Scarsa capacità vescicale Iperattività del detrusore Patologie prostatiche Iscuria paradossa
DISURIA E’ un termine generico che indica la difficoltà alla minzione.
• Minzione imperiosa • Ipovalidità del mitto • Esitazione del mitto • Mitto intermittente • Gocciolamento terminale • Necessità di spingere
STRANGURIA Definizione: dolore durante la minzione. • Stranguria iniziale: riferita all’inizio della minzione, è caratteristica delle cistiti del collo della vescica • Stranguria terminale: si manifesta alla fine della minzione, è caratteristica delle cistiti diffuse e spesso si accompagna a TENESMO VESCICALE: sensazione di un nuovo ed urgente desiderio di urinare, dovuto alla dolorosa contrattura del detrusore vescicale, si manifesta appena terminata la minzione.
ALVO
Nella maggior parte degli individui si ha una defecazione giornaliera con emissione di 100-150 g di feci.
Defecazione postprandiale: origina da uno spiccato riflesso gastro-colico.
Defecazione dolorosa: caratteristica delle affezioni organiche del canale ano-rettale: ragade anale, emorroidi, proctiti, neoplasie.
OCCLUSIONE
OCCLUSIONE INTESTINALE
Arresto della progressione di solidi, liquidi e gas all’interno del canale alimentare
OCCLUSIONE INTESTINALE ILEO MECCANICO Presenza di un reale ostacolo alla progressione intestinale ILEO DINAMICO (PARALITICO) Incapacità di peristalsi con rilassamento diffuso della parete intestinale
La causa può essere: • puramente funzionale quando una paralisi della muscolatura liscia intestinale rende inefficace l’attività propulsiva (ILEO PARALITICO) • meccanica quando il mancato progredire del materiale intestinale è causato da un ostacolo fisico (ILEO MECCANICO).
ILEO MECCANICO Eziopatogenesi • OSTRUZIONE Presenza di un ostacolo endoluminale (tumori vegetanti, corpi estranei (bezoari), calcoli biliari, fecalomi) • STENOSI Presenza di un processo infiltrante parietale (tumori, morbo di Crohn) • COMPRESSIONE (ab extrinseco) Presenza di una patologia extraluminale (tumori retroperitoneali, tumori renali, aderenze peritoneali)
ILEO MECCANICO Eziopatogenesi • ANGOLATURA Formazione di angoli acuti lungo il decorso intestinale (aderenze viscero viscero--viscerali e viscero viscero--parietali parietali))
• STRANGOLAMENTO Grave
compromissione
vascolare
del
(invaginazione, volvolo, strozzamento erniario)
tratto
occluso
ILEO ADINAMICO Eziopatogenesi Atonia della muscolatura intestinale per ininbizione della sua innervazione
• Cause intraperitoneali Peritoniti, perforazione intestinale, colecistite, appendicite appendicite… … •Cause extraperitoneali Pancreatiti acute, traumi del rachide, colica renale renale… … •Cause extra addominali Patologie d’organo (infarto, polmonite, ictus ictus… … • INTERVENTI CHIRURGICI • FARMACI Oppiacei, neuroplegici, miorilassanti, anticolinergici
QUADRO CLINICO • DOLORE ADDOMINALE • CHIUSURA DELL’ALVO A FECI E GAS • VOMITO • SQUILIBRIO IDRO-ELETTROLITICO
STIPSI
STIPSI E’ un’alterazione dell’alvo caratterizzata dalla emissione infrequente e difficoltosa di scarse quantità di feci di consistenza aumentata per eccessiva disidratazione.
DISCHEZIA: difficoltà nell’evacuazione
DEFINIZIONE
• < 2 evacuazioni a settimana oppure almeno 2 dei seguenti disturbi durante il 25% delle evacuazioni • Feci dure o caprine • Sensazione di evacuazione incompleta • Notevole sforzo evacuativo • Utilizzo di manovre manuali
Stipsi Secondaria
Idiopatica
Meccanica/Chirurgica
Alterazione dei meccanismi intrinseci preposti al controllo delle funzioni GI e anorettali
Endocrina/Metabolica Miopatica Neurologica Farmacologica Altre
STIPSI SECONDARIA
Classe Meccanica / Chirurgica Endocrina / Metabolica
Patologia Neoplasie intestinali, masse extraintestinali, stenosi postdiverticolitica / post-ischemica / post-anastomotica diabete, ipotiroidismo, ipercalcemia, panipopituitarismo, porfiria, gravidanza, avvelenamento da metalli pesanti
Miopatie
amiloidosi, miotonica
sclerodermia,
dermatomiosite,
distrofia
Neuropatie
ictus, Parkinson, patologie cerebromidollari traumatiche o neoplastiche, sclerosi multipla, disautonomia, Hirschsprung
Altre
depressione, demenza, immobilità, cardiopatie
PRINCIPALI FARMACI POTENZIALMENTE CAUSA DI STIPSI CRONICA Oppiacei Simpaticomimetici Antiparkinsoniani Antidepressivi triciclici (SERT-i) Antipsicotici Calcio antagonisti Diuretici Antispastici 5HT3-antagonisti
DIARREA
DIARREA • Evacuazione di feci liquide • Peso superiore ai 200g/die • Frequenza: > 3/die • Caratteristiche evacuativa,
sintomatologiche: dolore-fastidio
urgenza-impellenza
anale,
incontinenza,
combinazione dei sintomi • PSEUDODIARREA: aumento delle evacuazioni, non variazione della consistenza. • INCONTINENZA: perdita involontaria di feci
CLASSIFICAZIONE 1) ACUTA • durata inferiore a 2 settimane
2) PERSISTENTE • durata superiore a 2 settimane
3) CRONICA • durata superiore a 4 settimane
FISIOPATOLOGIA
Si ha diarrea quando un eccesso di acqua e di elettroliti viene trasportato (diarrea secretoria),
nel
lume
o quando l’acqua
è
trattenuta nel lume intestinale da agenti osmoticamente attivi (diarrea osmotica);
FISIOPATOLOGIA Essudativa (Infiammatoria)
Osmotica Secretoria Motoria Iatrogena
CLASSIFICAZIONE DELLE DIARREE
•
Osmotiche: lassativi osmotici, malassorbimenti, intestino corto
•
Secretorie: enterocoliti batteriche (endotossine), e virali, tumori intestinali ormonosecernenti
•
Essudative: morbo di Crohn e colite ulcerosa, colite ischemica, colite postattinica
•
Da alterata motilità: colon irritabile, fattori psicoemozionali, reazioni neurovegetative, stati disendocrini e dismetabolici
AEROFAGIA E METEORISMO L’intestino normamente contiene 150-250 ml di gas e ne elimina da 400 a 1200 ml, parte con l’eruttazione, parte con le flatulenze. • il 70% deriva da ingestione (deglutizione + aria alimenti): N2, O2 • il 20% diffonde dal sangue: soprattutto CO2 • il 10% viene prodotto dai batteri intestinali: H2, CH4
L’AEROFAGIA è l’eccessiva ingestione di aria, sostenuta da cattive abitudini igienico-alimentari (pasti frettolosi, parlare durante il pasto, masticazione di gomme, eccesso bevande gassate, etc.). E’ la maggior responsabile di METEORISMO, solitamente transitorio e associato a eruttazioni, borborigmi, distensione, flatulenze.
TENESMO Il TENESMO è una penosa, continua o ripetuta sensazione di stimolo alla defecazione. E’ sostenuta da: • distensione / occupazione dell’ampolla rettale (fecalomi, neoplasie) • stimoli flogistici sulla mucosa L’ampolla è facilmente raggiungibile sia con una esplorazione rettale che con un rettoscopio.
INCONTINENZA FECALE
L’incontinenza fecale è una riduzione o perdita della funzione di controllo volontario (o automatico durante il sonno) del passaggio di feci e gas attraverso l’ano. •Incontinenza maggiore: emissione involontaria di feci solide •Incontinenza minore: emissione involontaria di gas o feci liquide •Incontinenza paradossa: da distensione rettale e incontinenza dello sfintere anale interno (fecaloma)
DISFAGIA
Il termine indica una DEGLUTIZIONE DIFFICOLTOSA. Riguarda dapprima i boli solidi, la cui deglutizione è facilitata dall’ingestione di liquidi, solo tardivamente anche i liquidi. E’ provocata da cause organiche o funzionali che agiscono a livello faringeo o esofageo (o entrambi). Variante importante è la DISFAGIA PARADOSSA: difficoltà alla deglutizione dei liquidi più che dei solidi (cause funzionali) ODINOFAGIA: DEGLUTIZIONE DOLOROSA (cause faringee)
CAUSE Malattie del SNC Sclerosi laterale amiotrofica Tumori del tronco encefalico Sclerosi multipla Morbo di Parkinson Ictus Tabe dorsale Morbo di Wilson Malattie del SNP Poliomielite bulbare Miopatie metaboliche Distrofie muscolari Miastenia gravis Neuropatie periferiche Malattie neuromuscolari Amiloidosi Miopatia metabolica
Distrofie muscolari Miosite primaria Lupus eritematoso sistemico Lesioni organiche locali Osteofita cervicale Diaframmi congeniti Infiammatorie Neoplasie Sindrome di Plummer-Vinson Alterazioni anatomiche postoperatorie Tiromegalia Diverticolo di Zenker Disturbi motori dello sfintere esofageo superiore Rilasciamento alterato Sfintere esofageo superiore iperteso
RIGURGITO Ritorno in cavità orale, con o senza emissione, di materiale alimentare ingerito oppure di succo gastrico. Il rigurgito comprende anche il REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO. Il rigurgito è sintomo di patologia esofagea: NEOPLASIE DIVERTICOLI ACALASIA Fa seguito al ristagno di cibo nell’esofago, che può diventare abnormemente dilatato, per un ostacolo organico o funzionale alla progressione, oppure entro un’estroflessione diverticolare.
Il materiale può entrare nelle vie aeree e dare fenomeni “ab ingestis”.
DISPEPSIA Termine aspecifico che comprende numerose componenti: senso di digestione lenta, di pesantezza e tensione epigastrica postprandiale, eruttazioni, borborigmi, possibile pirosi.
PIROSI Sensazione di dolore urente (“bruciore”) epigastrico e retrosternale, sostenuta da alterazioni dell’attività motoria esofagea, favorita da reflusso gastro-esofageo ed esofagite (solitamente associati ad ernia iatale).
SINGHIOZZO (propriamente, SINGULTO) Contrazione istantanea, spastica, involontaria e afinalistica del diaframma, sostenuta da cause che agiscono attraverso archi riflessi, le cui efferenze attraversano il nervo frenico. • Il più delle volte, cause banali o indefinibili, che agiscono per pochi minuti in soggetti ipersensibili • Singhiozzo prolungato per stimolazioni del diaframma o del n. frenico da parte di cause organiche: - affezioni pleuropolmonari - affezioni pericardiche - ernie iatali - sovradistensione gastrica o colica - peritoniti, ascessi subfrenici - irritazioni subfreniche postoperatorie
ANORESSIA Perdita dell’appetito. - fenomeno transitorio, da cause per lo più banali - fenomeno prolungato, da cause anche importanti, organiche o psichiche • Anoressia primaria - neurosi, psicosi, farmaci, etc. • Anoressia secondaria - stati febbrili, malattie infettive - endocrinopatie - gastriti croniche - carcinoma gastrico - altre malattie organiche, specie gastroenteriche SITOFOBIA: timore di assumere cibo per consapevolezza che questo può scatenare dolore (pancreatite cronica, angina abdominis)
VOMITO
Espulsione forzata del contenuto gastrico attraverso la bocca, sotto il
controllo del S.N.C. (centro del vomito, nella
formazione reticolare del bulbo), che coordina impulsi afferenti ed efferenti
Il vomito può entrare nelle vie aeree e dare fenomeni “ab ingestis”
AFFERENZE DEL VOMITO
EFFERENZE DEL VOMITO (nervi somatici, S.N.A)
(stimoli nervosi, chimici, etc.) • Encefalo • Labirinto • Tubo digerente • Chemorecettori (metaboliti,
contrazione muscoli intercostali diaframma parete addominale glottide stomaco e piloro rilasciamento LES,
veleni, farmaci, etc.)
muscolo cricofaringeo
CAUSE DEL VOMITO
• Patologie encefaliche (specie con ipertensione endocranica) • Affezioni labirintiche (labirintiti, cinetosi) • Malattie gastrointestinali acute • Malattie gastrointestinali croniche • Malattie metaboliche/disendocrine • Intossicazioni, farmaci, rx-terapie • Numerose altre cause (es. gravidanza, fattori emozionali, etc.)
TOSSE
DEFINIZIONE La tosse è un meccanismo di difesa finalizzato a liberare le vie aeree da quanto può ostacolare il passaggio dell’aria o favorire la crescita batterica.
Consiste in una rapida espirazione forzata a glottide chiusa il cui fine è rimuovere corpi estranei e secrezioni dalle vie respiratorie
SI POSSONO DISTINGUERE 3 FASI
• inspirazione più o meno profonda • espirazione a glottide chiusa (per contrazione dei muscoli espiratori la pressione intratoracica raggiunge valori > 200 mmHg) • apertura improvvisa della glottide ed espulsione violenta dell’aria e del contenuto delle vie aeree
MECCANISMO RIFLESSO Gli stimoli capaci di evocare la tosse sono molteplici e di varia natura: i recettori della tosse hanno infatti una scarsa specificità.
FISIOLOGIA • I recettori si riscontrano nelle vie aeree (naso, seni paranasali, faringe, laringe, trachea, bronchi) ed in altre sedi (orecchio medio, pleura, diaframma, esofago, stomaco). • Le vie afferenti al sistema nervoso centrale decorrono nel nervo vago, glossofaringeo, nervi intercostali e in parte nel frenico. • Raggiungono il centro bulbare della tosse (in prossimità del pavimento del IV ventricolo). • Le vie efferenti dal SNC seguono il nervo laringeo inferiore, il nervo frenico ed alcuni nervi spinali e vanno a stimolare il laringe, l'albero tracheobronchiale, il diaframma e i muscoli respiratori accessori.
La tosse può essere distinta in: PRODUTTIVA O UMIDA: tende ad eliminare dall’albero tracheobronchiale le secrezioni in eccesso (patologiche).
Cause: - Bronchite - Bronchiectasie - Polmonite - Ascesso polmonare - Tubercolosi polmonare Rappresenta un meccanismo di difesa e dunque non va sedata
TOSSE SECCA: l’atto della tosse non si accompagna a espettorazione. Cause: • •
• • • • •
Inalazione di sostanze irritanti o polveri Flogosi delle vie aeree: laringite (tosse abbaiante), tracheite (frequentemente con dolore retrosternale), asma bronchiale (tipica la respirazione sibillante e con prolungamneto dell’espirazione), processo infiltrativo polmonare. Sovraccarico del piccolo circolo (es. stenosi mitralica o insufficienza ventricolo sinistro) Interstiziopatie Pleuriti e pericarditi Neoplasie polmonari (fase iniziale) Psicogena (es. isteria, simulazione)
Forme particolari: Vomica: brusca emissione di grande quantità di materiale purulento. Può presentarsi in caso di bronchiectasie o ascessi polmonari. Emottisi: espulsione con la tosse di sangue rosso vivo proveniente dalle vie respiratorie. Cause più frequenti sono rotture di varici della cavità orale o della mucosa tracheobronchiale, tubercolosi cavitaria, carcinoma polmonare ed infarto polmonare Emoftoe: emissione con la tosse di sangue proveniente dalle vie respiratorie misto a catarro o escreato (diversamente dall’emottisi). Può essere causata da banali infiammazioni respiratorie, o da bronchiectasie, più raramente da carcinoma polmonare. Tosse con escreato schiumoso: nell’edema polmonare acuto
Tosse convulsiva: tipica della pertosse, costituita da rapide successioni di colpi di tosse ono intervallati da pause inspiratorie seguiti poi da una inspirazione profonda e rumorosa (ripresa). L’attacco presenta un carattere abbaiante (tosse canina) e può concludersi con conati di vomito.
Tosse bitonale: composta di due suoni distinti, uno più grave, laringeo, l’altro più alto, tracheale o bronchiale (in corso di stenosi compressive)
Tosse abbaiante: dovuta ad alterazioni a livello della epiglottide Tosse inane: la mancata espettorazione è causata dal’estrema debolezza dei muscoli respiratori. Si osserva nel periodo agonico, nella cachessia e in gravi neuropatie o miopatie.
