INTRODUKTION - TYP 1 DIABETES Erik Moberg Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge 140903
Diagnoskriterier - Diabetes • fP-glukos ≥7,0 mmol/l (minst 2 ggr, 8 tim fasta) eller • P-glukos (kapillärt) ≥12,2 mmol/l (venöst 11,1 mmol/l) eller • 2-tim-värde (kapillärt) vid peroral glukosbelastning (75 g) ≥12,2 mmol/l (venöst 11,1 mmol/l). • Fr o m 2014: HbA1c ≥48 mmol/mol
• Nedsatt glukostolerans 2-tim-värde (kapillärt) vid peroral glukosbelastning 8,9-12,1 mmol/l
• ”Impaired fasting glucose” fP-glukos 6,1-6,9 mmol/l
1
Diabetestyper • Typ 1
autoimmun idiopatisk
• Typ 2 (insulinresistens + defekt insulinsekretion) • Andra specificerade typer (genetiska rubbningar, endokrina sjd, pancreassjd, läkemedelsinducerad m fl)
• Graviditetsdiabetes
Autoimmun diabetes (typ 1) • • • •
Autoimmun destruktion av betacellerna (”insulit”) Autoantikroppar (GAD, IA2) Samband med andra autoimmuna sjukdomar Lång subklinisk fas (flera år) med långsam utveckling av defekt insulinsekretion • Oftast akut klinisk debut • Remissionsfas - ”honeymoon-period” • Upphörd endogen insulinproduktion (90% efter 5 år)
Autoimmun diabetes (typ 1) Ärftlighet
Möjliga omgivningsfaktorer
• 10% har släktingar med typ 1 diabetes. • 25-50% konkordans hos enäggstvillingar. • Risk för barn: 1,5-6%. • Koppling till HLA klass II antigen DQ 2 och DQ 8.
• • • • • •
Virus (Coxsackie B, rubella m fl) Kemikalier ABO/Rh-immunisering Viktökning Psykisk stress D-vitaminbrist
2
Typ 1 diabetes - Geografisk variation. Åldersvariation. Könsvariation. Tidsvariation.
• Skandinavien och Sardinien har den högsta incidensen (Finland 54, Sverige 40/100.000/år i åldern 0-14 år (2003)) • Incidensen typ 1 DM hos pojkar <14 år 350 ggr högre i Finland jmf med Kina. • Insjuknandetopp vid 12 år hos flickor, vid 14 år hos pojkar. • Fram till puberteten ingen större könsvariation, därefter vanligare hos pojkar/män. • I Sverige har typ 1 DM ökat hos de yngre (<14 år) men minskat hos de äldre under de sista 20 åren.
LADA (Latent onset Autoimmune Diabetes in Adults)
• Autoimmun diabetes med debut i vuxen ålder • 10-15% av patienter som klassificerats som typ 2 diabetes vid debuten • Långsammare insjuknande • Insulinkrävande efter 6 mån-flera år
Hur diagnosticerar vi olika diabetestyper? • • • •
Klinik Ö-cellsantikroppar (C-peptidnivå) (Genetiska markörer)
3
Klinik • • • • •
Ärftlighet BMI Viktutveckling Symtomduration Ketonuri/ketoacidos
Ö-cellsantikroppar • • • •
ICA (islet cell antibodies) - 80-90% GAD (glutamic acid decarboxylase) - 65-90% IA2 (tyrosinfosfatasliknande protein) - 60-70% Insulinantikroppar - 40-50% Hos friska föreligger ovanstående antikroppar i 1-3%
C-peptid Behov av exogen insulintillförsel anses föreligga om: f-C-peptid < 0,2 nM eller C-peptid efter stimulering med i.v. Glukagon eller måltid <0,7 nM OBS att dessa värden inte är strikt diagnostiska för typ 1 eller typ 2 diabetes och att C-peptidnivån blir falskt låg vid samtidigt lågt blodsocker samt vid långvarig hyperglykemi.
4
Behandling av typ 1 diabetes Typ 1 diabetes är en insulinbristsjukdom och behandlingen går i princip ut på att ersätta insulinbristen på ett så fysiologiskt sätt som möjligt men det finns problem: Att injicera insulinet subkutant är inte särskilt fysiologiskt. Förutom insulinet så påverkar det mesta i livet utfallet dvs blodsockret.
En person med typ 1 diabetes måste alltså ständigt planera lämplig insulindos i relation till en mängd saker såsom aktuellt glukosvärde, tidigare glukosvärden, tidigare given insulindos och sort, tid för matintag, måltidens innehåll, ev fysisk aktivitet tidigare eller senare under dagen, ev psykisk stress, ev annan sjukdom, fas i menscykeln, alkohol mm mm.
Detta är inte helt lätt!!
Behandlingsmål • • • • •
HbA1c <52mmol/mol. Individuellt! Blodtryck <130/80 (<140/85 enl nyare riktlinjer) LDL-kolesterol <2,5 mmol/L (<1,8 mmol/L) Rökstopp Frånvaro av allvarlig hypoglykemi och symtomgivande hyperglykemi
5
Insulintyper Effekt inträder Maxeffekt (tim) (tim)
Duration (tim)
Snabbverkande insulinanalog
0-1/2
1-2
3-4
Snabbverkande regularinsulin
1/2-1
2-3
4-6(-8)
Medellång1-2 verkande insulin
4-10
12-16(-24)
Långverkande insulinanalog
”utan” peak
24 (eller kortare)
4-6
Structure of insulin aspart (NovoRapid®) Pro
Asp
Thr
Asp
B30 Thr
Tyr
Phe
Phe
Gly
Arg
Glu
Gly Cys
B28
Lys
A21 Asn
Cys
Gly
Val
Tyr
Leu
Asn
Ile
Glu
Val
Leu
Glu
Gln
Gln
Tyr Leu Ala Glu
Tyr
Cys
Cys
Thr
Ser
Ile
Cys
Ser
Val
Leu
Leu His Ser
B1
Phe
Val
Asn
Gln
His
Leu
Cys
Gly
Insulinbehandling vid typ 1 DM • Basal-bolusbehandling • Snabbanalog x3 + långverkande analog x1-(2) • Insulinpump • Varning för insulinbrist! Insulin behövs även om man inte äter!
6
Insulinpump • Direktverkande insulinanalog • Ger ökad flexibilitet, jämnare blodsocker, minskad risk för hypoglykemier, något lägre HbA1c och ofta högre livskvalitet • Kräver aktiv patient • Risk för ketoacidos vid stopp i insulintillförseln
Hur justerar man insulindoserna vid typ 1 diabetes? • Basinsulinet justeras fr a med ledning av fasteglukosvärdet men även med ledning av övriga preprandiala glukosvärden. • Måltidsdoserna justeras med ledning av glukosstegringen före måltid - 1 ½ tim efter måltid.
7
