Det er jo et barn, et menneske, et familiemedlem. - Et kvalitativt studie af danske jordemødres tilgang til sene provokerede aborter

 

 

 

 

 

  ”Det  er  jo  et  barn,  et  menneske,   et  familiemedlem…”       -­‐  Et  kvalitativt  studie  af  danske   jordemødres  tilgang  til  sene  provokerede   aborter               Engelsk  titel:  ”It’s  a  child,  a  human  being,  a  family  member…”     -­‐  A  qualitative  study  of  Danish  midwives’  approach  to  late  induced  abortions     Udarbejdet  af:     Anne  Vinggaard  Christensen  &     Anne  Hjøllund  Christiansen       Omfang:     135  normalsider  á  2.400  anslag    

Hovedvejleder:     Birgit  Petersson     Afdeling  for  Medicinsk  Kvinde-­‐  &   Kønsforskning     Institut  for  Folkesundhedsvidenskab     Københavns  Universitet       Speciale  ved  Kandidatuddannelsen  i   Bivejleder:     Folkesundhedsvidenskab     Tine  Rask  Eriksen     Institut  for  Folkesundhedsvidenskab     Afdeling  for  Pædagogik     Københavns  Universitet     Institut  for  Medier,  Erkendelse  og     Formidling     Februar  2011     Københavns  Universitet          

 

 

 

 

 

 

Abstract    

 

Introduction: The right to free abortion until the twelfth week of pregnancy is widely accepted in the Danish population. The late induced abortions – abortions after the twelfth week of pregnancy – on the other hand, cause more disagreement and ambivalence. These are performed primarily because of fetal abnormalities or on social grounds. The introduction of prenatal diagnostics for all pregnant women in Denmark in 2004 has led to an increase in the number of late induced abortions performed because of fetal abnormalities. However, there is a lack of studies on how healthcare professionals experience working with the late induced abortions. Objective: To examine Danish midwives’ approach to late induced abortions, including how their professional identity, praxis and professional ethics develop in relation to this approach. Methods: Individual qualitative interviews with ten Danish midwives, all of whom had performed late induced abortions. The organisation and analysis of the data from the interviews is structuralised by the method of Grounded Theory as well as theories on professions that focus on how professional identity and professional ethics develop. Findings: All the midwives are of the opinion that performing late induced abortions is a part of their job. They all express their unreserved support to the woman’s autonomy, and as a result thoughts of the fetus’ right to live are suppressed. The general attitude of the midwives is that they have to remain professional when they handle late induced abortions, and therefore their personal opinions and any disagreements they might have, are suppressed. Yet, when directly asked, the midwives were skeptical about the termination of pregnancies because of nonlethal fetal abnormalities. We found that the performance of late induced abortions today resembles the birth of a living child because of the rituals that are performed, like showing the fetus to the woman, taking pictures of the fetus and making hand- and footprints. According to the midwives this is done to relieve the grief the parents might experience after the abortion. However, the benefits of performing these rituals, are not documented in the existing literature. Discussion: The everyday work of the midwives has changed and is limited by the institutional setting of the hospital, the technological development and the influence of other healthcare professionals. This challenges their belief in the normal birth and increases the demand for the midwives to legitimise their profession. In the defense of their profession      

 

 

 

 

 

 

they tend to “over do” their job in relation to late induced abortions, and therefore it can be discussed whether the midwives themselves are creating the grief of the parents through the rituals they perform.

     

 

 

 

 

 

 

 

Indholdsfortegnelse    

1. INDLEDNING……………………………………………………………………………… 1 1.1 Problemstilling………………………………………………………………………………………… 2 1.1.1 Folkesundhedsvidenskabelig relevans……………………………………………………..…. 3 1.2 Problemformulering……………………………………………….…………………………………… 4 1.3 Specialets opbygning……………………………………….………………………………………… 5

2. BAGGRUND………………………………………………………………………………....6 2.1 Lovmæssigt grundlag for udførelsen af sene provokerede aborter………………………………… 6 2.1.1 Historisk blik på lovgivningen.………………………………………………………………..… 6 2.1.2 Abortlovens udformning i dag………………………………….……………………………… 7 2.1.3 Abortsamrådene og abortankenævnet………………………………………………………… 9 2.1.4 Abort eller barn?…………………………………………………………………..………… 10 2.1.4.1 Hvis fosteret er levendefødt………………………………………………………………… 11 2.2 Fosterdiagnostiske tilbud i Danmark………………………………………………………………… 11 2.2.1 Fra indikation til generelt tilbud………………………………………………………………… 11 2.2.2 Risikovurdering……………………………………………………………………………… 13 2.2.3 Tvungne valg?………………………………………………………………………………… 13 2.3 Udviklingen i sene provokerede aborter i Danmark………………………………………………… 14 2.4 Metoder til provokeret abort………………….……………………………………………………… 17 2.4.1 Abort inden udløbet af 12. uge………………………………………………………………… 18 2.4.2 Abort efter udløbet af 12. uge………………………………………………………………… 18 2.4.3 Organisering af sene provokerede aborter……………………………………………………… 19 2.4.4 Eksempel på behandlingsforløb ved sen provokeret abort……………………………………… 20 2.5 Jordemødre i Danmark………………….……………………………………………………………… 20 2.5.1 Historisk blik på jordemoderfaget og konteksten for jordemødres arbejde……………………… 20 2.5.2 Fra mesterlære til professionsbacheloruddannelse…...………………………………………… 22 2.5.3 Jordemødres virksomhedsområde og kompetenceprofil………………………………………… 23

3. METODER………………………………………………………………………………....25 3.1 Erkendelsesposition og valg af metoder………………….…………………………………………… 25 3.2 Interviewet som forskningsmetode………………….………………………………………………… 27 3.2.1 Rekruttering af informanter…………………………………………………………………… 28 3.2.2 Interviewguide…………………………………………....…………………………………… 29 3.2.3 Gennemførelse af interviews…………………………………………………………………… 30 3.3 Analyse af empiri………………….……………………………….…………………………………… 31

4. EMPIRISK ANALYSE……………………………………………………………………..34 4.1 Empiriske fund….………………….……………………………….………………………………… 36 4.1.1 Begrebsafklaring…………………………………………………………………………………… 37    

   

 

 

 

 

 

 

4.1.2 Det professionaliserede og det personlige…………………………………………………………… 38 4.1.3 Omsorg i forskellige former……………………………………………………………………….. 38 4.1.4 Personliggørelse af det aborterede foster…………………………………………………………… 39 4.1.5 Professionernes kamp i det sundhedsprofessionelle felt……………………………………………… 39 4.1.6 Retfærdiggørelse af egen rolle i forbindelse med sene provokerede aborter……………….………… 40 4.1.7 Kernekategorien: At yde den ”rette” omsorg……………………………………………………… 41

5. TEORI………………..…………………………………………………………………… 42 5.1 Bestemmelse af professionsbegrebet….…..……………….………………………………………… 42 5.1.1 Afgrænsning……………………………………………………………………………………… 43 5.2 Forholdet mellem staten og professionerne….…..…..…….………………………………………… 44 5.2.1 Velfærdsstatens professioner……………………………………………………………………… 45 5.2.2 Normalitetens vogtere……………………………………………………………………………… 46 5.3 Hvad er professionsidentitet og hvordan dannes den?….….………………………………………… 46 5.3.1 Professionspraksis…………………………………………………………………………..……… 47 5.3.1.1 Habitus……………….………………………………………………………………………… 48 5.3.2 Socialiseringsarenaer……...……………………………………………………………………… 50 5.4 De professionaliserede og de personlige kundskabsformer i jordemoderarbejdet………………… 51 5.5 Etikken som resultat af sociale processer...……………….………………………………………… 52 5.5.1 Etik på dagsordenen i sundhedsvæsenet…………………………………………………………… 53 5.5.2 Etiske problemstillinger indlejret i jordemoderprofessionen………………………………………… 54 5.5.3 Hvordan skabes etiske problemer på et hospital? ……………….………………………………… 54 5.5.4 Hvordan håndteres etiske problemer på et hospital?………………………………………………… 56

6. ANALYTISK RAMME………….……………………………………………………….. 58 6.1 Forskningsspørgsmål………………………………………………………………….……………… 58 6.2 Analytisk blik...…………………………………….……….………………………………………… 59

7. TEORETISK ANALYSE………….………………..…………………………………….. 65 7.1 Det professionaliserede og det personlige……………...…………………………….……………… 65 7.1.1 Omsorgshabitus……………………...…………………………………………………………… 66 7.1.2 Det personlige grænsesættes………………………………………………...……………………… 68 7.1.3 Det professionaliserede som afgrænsningsfaktor…….……………………………………………… 71 7.1.4 Rationalisering………………………………………………………………..…………………… 72 7.1.4.1 Forståelse som falsk bevidsthed …………………………………………………………… 73 7.1.5 Vidensopsamling om Det professionaliserede og det personlige…...…..…………………………… 76 7.2 Omsorg i forskellige former …………………………...…………………………….………………… 77 7.2.1 Professionsideal i omsorgsarbejdet………………………………..…...…..……………………… 77 7.2.1.1 Kontinuitet i omsorgen………………..……………………………………………………… 79 7.2.2 Legitimering af jordemoderprofessionen i forhold til sene provokerede aborter….…………………… 80 7.2.3 Professionsidealet ved ønskede og ikke ønskede graviditeter..………...…………………………… 83   7.2.4 Socialiseringsarenaer for jordemødrenes professionsidentitet..……………………………………… 84      

 

 

 

 

 

 

7.2.5 Vidensopsamling om Omsorg i forskellige former.………………………..………………………… 87 7.3 Personliggørelse af det aborterede foster……………...…………………………….……………… 88 7.3.1 Det aborterede fosters status……......……………………………………………………………… 88 7.3.2 ”Sentimentalisering” af den sene provokerede abort…..………………...…………………………… 90 7.3.2.1 At skjule det afvigende og fokusere på det normale... …………………………………… 91 7.3.2.2 Familiedannende ritualer ………...……………………………………………………… 92 7.3.2.3 Konstruktion af professionsetik …………………………………………………………… 93 7.3.3 Anerkendelse af sorg……………………………………...………………...……………………… 94 7.3.3.1 Sorg kan ikke gradueres…………………………………………………………………………… 95 7.3.4 Ritualisering som habitueret praksis……………………...………………...……………………… 96 7.3.4.1 Skal man se barnet?….……………………………………………………………………………… 97 7.3.4.2 Kan det legitimeres at vise barnet?………………………………………………………………… 98 7.3.4.3 At skabe konkrete minder……………...…………………………………………………………… 100 7.3.5 Vidensopsamling om Personliggørelse af det aborterede foster………...…………………………… 103 7.4 Professionernes kamp i det sundhedsprofessionelle felt…………………………….……………… 104 7.4.1 Ændringer i rammerne for jordemødres arbejde.…………………………………………………… 105 7.4.2 Udfordring af normalitet………………………………...………………………………………… 106 7.4.3 Sene provokerede aborter i forskellige regi…………………...…………………………………… 109 7.4.3.1 Latente konflikter mellem sundhedsprofessionelle….…………………………………………… 111 7.4.4 Teknologiens magt og risikofiksering…………………………….………...……………………… 112 7.4.4.1 Ny gruppe af gravide………………………………………………………………………………… 114 7.4.5 Ulige fordeling af kapitaler……………………………………………...…...……………………… 116 7.4.6 Vidensopsamling om Professionernes kamp i det sundhedsprofessionelle felt….………….………… 118 7.5 Retfærdiggørelse af egen rolle i forbindelse med sene provokerede aborter……….……………… 119 7.5.1 Det etiske dilemma ved en sen provokeret abort …….…………………………………………… 120 7.5.2 Et andet dilemma………………….……………………...………………………………………… 121 7.5.3 Afgrænsning af virksomhedsområde………..………………...…………………………………… 122 7.5.4 Lægernes moralske dagsorden……………….………………...…………………………………… 124 7.5.5 Jordemødre som moralske individer………….………………...…………………………………… 125 7.5.5.1 Det muliges kunst………………………………………..…………………………………………… 126 7.5.6 Vidensopsamling om Retfærdiggørelse af egen rolle i forbindelse med sene provokerede128 aborter...…

8. DISKUSSION……….……………………………………………………………………..130 8.1 Refleksioner over vores fund………………………………………………………….……………… 130 8.2 Refleksioner over metodevalg………………………………………………………………………… 133 8.2.1 Gyldighed………………………………………………....……………………………………… 133 9. LITTERATURLISTE…..……………………………………………………………….....141 BILAG 1: Interviewguide…………………………………………………………………. 148      

Indledning  

   

1.  Indledning   Adgangen til fri abort indtil 12. graviditetsuge er udbredt accepteret i den danske befolkning, men de etiske problematikker indlejret i abortspørgsmålet, er dog stadig genstand for bekymring og gentagen debat (Norup 1997: 440). Et studie af den danske befolknings holdning til abort viser, at størstedelen vil give tilladelse til alle provokerede aborter inden 12. uge både af genetiske og sociale årsager, men kun give tilladelse til abort efter 12. uge på baggrund af nogle udvalgte årsager. Den positive indstilling over for tilladelse til abort falder således med stigende svangerskabslængde (ibid.: 443-444). Antallet af sene provokerede aborter, dvs. provokerede aborter efter 12. uge, har været nogenlunde stabilt siden indførelsen af den frie abort i 1973 og har udgjort ca. 2-3 % af det samlede antal provokerede aborter (Helweg-Larsen 1998: 127; Sundhedsstyrelsen 2010a: 10). Siden 2005 er der dog sket en stigning, således at andelen af sene provokerede aborter nu udgør ca. 5 % af det samlede antal provokerede aborter, som årligt ligger på mellem 15.00016.000 (www.sst.dk). I 2009 blev der givet tilladelse til 831 sene provokerede aborter – det højeste antal nogensinde (Sundhedsstyrelsen 2010a: 10). Denne stigning kan bl.a. begrundes i udviklingen inden for medicin og teknologi, der medfører, at mulighederne for fosterdiagnostik udvides. Som resultat heraf kan man opdage flere misdannelser og andre abnormiteter hos fosteret, hvor behandlingen ikke er udviklet i samme grad (Garel et al. 2002: 811), eller hvor der ikke kan udvikles en behandling. Derfor gives tilladelse til en sen provokeret abort. De fleste diagnosticerede misdannelser og andre abnormiteter hos fosteret er imidlertid ikke dødelige, hvilket kan gøre valget af en sen provokeret abort kompliceret for de gravide kvinder (Geerinck-Vercammen & Kanhai 2003: 543). Udførelsen af de sene provokerede aborter har fået stor opmærksomhed fra bl.a. Jordemoderforeningen,

Landsforeningen

Spædbarnsdød

samt

diverse

handicap-

organisationer. Ifølge Det Centrale Handicapråd udfordrer teknologiens ekspansion vores menneskesyn, idet muligheden for at forebygge, helbrede og lindre betyder, at vi bevidst eller ubevidst stræber efter det perfekte, og at selv den mindste defekt søges fjernet (Det Centrale Handicapråd 2005). Mange par vælger da også at få afbrudt en ellers planlagt og ønsket graviditet, hvis fosterdiagnostikken viser, at fosteret har en alvorlig diagnose (Nexø 2009: Side  |  1        

Indledning  

   

396; Salvesen et al. 1997: 80). I 2006 blev der som eksempel født 36 levende børn med Downs Syndrom i Danmark, hvor der uden nogen form for fosterdiagnostiske tilbud statistisk set ville være født omkring 167 (Nexø 2009: 396). Ifølge Det Centrale Handicapråd er udførelsen af de sene provokerede aborter således samfundets måde at give udtryk for, hvilke liv der er tvivl om livsværdien i, og normalitetsbegrebet er dermed blevet indsnævret (Det Centrale Handicapråd 2005). Fosterdiagnostikkens udvikling har således medført debat omkring, hvilke tilstande hos fostret, der kan retfærdiggøre en sen provokeret abort (Norup 1997: 440). En lang række studier har beskæftiget sig med abortsøgende kvinders oplevelser og de psykosociale konsekvenser, der følger efter en sen provokeret abort på grund af misdannelser eller andre abnormiteter hos fosteret (fx Hunt et al. 2009; Korenromp et al. 2005; Salvesen et al. 1997; Statham et al. 2002). Kvinder, som er ønsket gravide, men som vælger at få en provokeret abort på grund af føtale misdannelser eller andre abnormiteter, oplever ofte alvorlig bekymring, mulig depression og forlænget sorgperiode (Korenromp et al. 2005: 254258; Salvesen et al. 1997: 82-83). Flere kvinder og par beskriver det desuden som en næsten inhuman beslutning at skulle vælge et barn til eller fra (Korenromp et al. 2005: 253). På tidspunktet for denne beslutning har de gravide haft mulighed for at se fosteret via ultralyd, hørt dets hjerteslag, mærket dets bevægelser, skabt forventninger og måske knyttet stærke bånd til fosteret (Parstedt & Wikström 2009: 5). Det er imidlertid mindre godt belyst, hvordan de sundhedsprofessionelle, der varetager de sene provokerede aborter, oplever dette. Nærværende speciale vil derfor bidrage med viden på dette område.

1.1  Problemstilling   Samtidig med, at vi ser en stigning i de sene provokerede aborter, har jordemødre i Danmark været med til at problematisere udførelsen af de meget sene provokerede aborter, dvs. efter ca. 20. graviditetsuge. Problematiseringen har bl.a. været begrundet i, at jordemødrene det ene øjeblik kan være med til at abortere et foster, der, hvis det fødes naturligt, kan være levedygtigt, og som i nogle tilfælde udviser livstegn efter fødslen, og det næste øjeblik bistå en familie, der kæmper for at holde et for tidligt født ønskebarn på samme alder i live (Hartlev 2010: 18).   Side  |  2        

Indledning  

   

I dag tilbyder man på mange hospitaler, at kvinden/parret kan se fostret efter den provokerede abort, og de kan desuden vælge at få deres barn begravet, hvilket ikke var tilfældet for få årtier tilbage (www.spaedbarnsdoed.dk). Tidligere har det været normal praksis på danske hospitaler at behandle aborterede fostre som andet biologisk affald og sende dem på forbrændingsanstalter. I nogle år har man haft en ordning på bl.a. Herlev Hospital, hvor alle aborterede fostre, som kvinden/parret ikke selv har valgt at holde en særskilt begravelse for, kremeres og nedsættes i en anonym børnefællesgrav. Sniff Andersen Nexø har i denne forbindelse udtalt, at når man vælger at kremere og urnegravsætte en abort, ligger der et meget kraftigt udsagn om, at det næsten er noget personligt – man kremerer fx ikke cyster, amputerede ben eller vævsprøver (Thorup 2007). Der findes en række studier, der beskæftiger sig med sundhedsprofessionelles holdninger, praksisser (Garel et al. 2007; Khalid et al. 1994; Norup 1998), oplevelser, problemer og personlige følelser (Cignacco 2002; Garel et al. 2002; Lindström et al. 2007; Parstedt & Wikström 2009) i forbindelse med sene provokerede aborter. De studier, der specifikt beskæftiger sig med jordemødre, viser, at jordemødre oplever stor ambivalens og et stort etisk dilemma ved deltagelse i sene provokerede aborter (Cignacco 2002: 179; Parstedt & Wikström 2009: 14). Jordemødre oplever således en konflikt mellem kvindens ret til selvbestemmelse på den ene side og fosterets ret til liv på den anden side. Dette skaber en tilstand af professionel forvirring mellem jordemoderens professionelle pligt og etiske position (Cignacco 2002: 185-188). Et studie finder desuden, at mulighederne for, at jordemødre kan reflektere over og forstå deres egen moral og etiske aspekter ved de sene provokerede aborter, er underprioriterede (Lindström et al. 2007: 234). I skrivende stund er der ikke lavet studier af danske jordemødres tilgang til sene provokerede aborter. De refererede fund kan derfor være forskellige fra Danmark på grund af forskelle i lovgivning, holdninger til abort, organisering i hospitalsvæsenet, kultur og religion. Formålet med dette studie er derfor netop at undersøge danske jordemødres tilgang til og praksis omkring sene provokerede aborter.

1.1.1  Folkesundhedsvidenskabelig  relevans  

Side  |  3        

Indledning  

   

I lyset af ovenstående kan vi se, at praksis omkring håndteringen af sene provokerede aborter synes at have ændret sig de senere år, og at udførelsen af disse kan skabe professionelle og etiske dilemmaer for jordemødrene. I forlængelse heraf synes vi, at det er både relevant og interessant at undersøge, hvilken tilgang til og praksis omkring sene provokerede aborter, der gør sig gældende blandt jordemødre. Vi ser nemlig et potentielt spændingsfelt mellem teknologiens muligheder samt den videnskabelige udvikling og holdningen blandt dem, der skal udføre det arbejde, der resulterer af denne udvikling.   Der sker en fortsat udvikling inden for fosterdiagnostik, hvilket potentielt kan medføre en større stigning i antallet af sene provokerede aborter på grund af føtale misdannelser og andre abnormiteter. Dette betyder samtidig, at jordemødre oftere kan komme til at stå i en situation, hvor de skal deltage i udførelsen af en sen provokeret abort. Vi finder derfor, at denne problemstilling er af stor folkesundhedsvidenskabelig relevans, og at det er relevant at undersøge nærmere, hvordan jordemødre forholder sig til arbejdet med sene provokerede aborter. Viden om praksis og tilgang til sene provokerede aborter blandt jordemødre og sundhedsprofessionelle generelt er værdifuld både i forhold til etiske diskussioner af abortspørgsmålet og som input i debatten om den lovmæssige regulering af abortområdet. Formålet med dette speciale er derfor, at bidrage med viden på dette område. For at kunne tilbyde gode arbejdsforhold for jordemødre og andet sundhedspersonale, der arbejder med sene provokerede aborter, er det desuden af stor betydning, at beslutningstagere er bevidste om sundhedspersonalets tilgang til og erfaringer med sene provokerede aborter. Dette speciale kan derfor ligeledes udgøre et bidrag til denne bevidsthed.

1.2  Problemformulering   Vi ønsker at belyse den beskrevne problemstilling gennem en kvalitativ undersøgelse, hvor vi vil afdække, hvordan jordemødre oplever de sene provokerede aborter, hvordan deres tilgang er til disse og hvilken praksis, der gør sig gældende i deres arbejde med sene provokerede aborter. Vores problemformulering lyder som følger: Side  |  4        

Indledning  

   

Hvordan  forholder  danske  jordemødre  sig  til  sene  provokerede   aborter,  og  hvordan  kommer  deres  professionsidentitet  og  -­‐etik  til   udtryk  i  deres  tilgang  til  og  praksis  omkring  disse?  

Tilgang til sene provokerede aborter skal forstås bredt og dækker her over jordemødrenes kliniske og emotionelle erfaringer med sene provokerede aborter, samt hvilke idéer de har om, hvad omsorgen skal eller bør indeholde i forbindelse hermed. Praksis refererer til, hvad jordemødre rent praktisk gør i deres arbejde med sene provokerede aborter og kan bestå af mere eller mindre systematiske handlinger.

1.3  Specialets  opbygning     Vi vil lægge ud med en indføring i baggrunden for specialets problemstilling.   I vores metodeafsnit vil vi gennemgå vores erkendelsesposition og overvejelser om valg af metoder til indsamling og analyse af vores empiri. Herefter følger et afsnit, der indeholder vores empiriske analyse. Her præsenteres først den metodiske fremgangsmåde for vores empiriske analyse, som følger principperne i metoden Grounded Theory. Derefter følger en kort fremstilling af fundene fra denne analyse i form af emnekategorier, som præsenteres i meningskondenserende afsnit. Desuden vil den centrale kernekategori, som dækker essensen af emnekategorierne, blive fremlagt. Dernæst følger vores teoriafsnit, hvor vi præsenterer de teoretiske perspektiver, som inddrages i vores teoretiske analyse af emnekategorierne. I vores analytiske ramme vil vi knytte teorien op på de empiriske fund og på den baggrund konstruere en række forskningsspørgsmål, som er empirisk genererede. Desuden vil vi her etablere vores analytiske blik. Den analytiske ramme vil være styrende for vores teoretiske analyse, der følger herefter. I vores teoretiske analyse etablerer vi et teoretisk blik på empirien. Analysen tager udgangspunkt i de konstruerede forskningsspørgsmål og er inddelt i ét afsnit for hver emnekategori med tilhørende forskningsspørgsmål. Efter hvert analyseafsnit følger en kort opsamling, som rummer og diskuterer den nye viden, vi har udviklet i relation til vores problemformulering. Side  |  5        

Indledning  

   

Afslutningsvis følger et todelt diskussionsafsnit, som rummer vores refleksioner over den teori, vi har udviklet om jordemødres tilgang til, praksis omkring og professionsetik knyttet til sene provokerede aborter. Desuden vil diskussionsafsnittet rumme overvejelser om specialets gyldighed samt begrænsninger ved vores undersøgelse.

Side  |  6        

Baggrund  

2.  Baggrund   I de følgende afsnit vil vi beskrive baggrunden for vores problemstilling for at etablere et afsæt til vores undersøgelse. Vi vil her se på det lovmæssige grundlag for de sene provokerede aborter, de fosterdiagnostiske tilbud i Danmark, udviklingen i antal og indikation for sene provokerede aborter samt metoder til provokeret abort. Afslutningsvist vil vi beskrive jordemoderprofessionen i Danmark, hvad angår historie, organisering samt arbejdsopgaver, da dette er med til at danne grundlaget for at kunne analysere dennes professionsidentitet

og

professionsudvikling.

Vi

vil

have

særligt

fokus

på

jordemoderprofessionen fra 1974 og frem, hvor jordemødrene blev offentligt ansatte.  

2.1   Lovmæssigt   grundlag   for   udførelsen   af   sene   provokerede   aborter   I Danmark er adgangen til abort, som i mange andre lande, reguleret ved lov. Dette signalerer i sig selv, at fostret kategoriseres som noget betydningsfuldt, der ikke kan bortskaffes eller fjernes fra kroppen på lige fod med andre biologiske dele af kroppen (Hermann 2008: 113). Alene det, at vi har vedtaget en lov på området, vidner således om en anerkendelse af fostrets retlige og etiske status. Retlig status henviser til de rettigheder, et foster har ifølge den danske lovgivning, mens den etiske status, betegner det forhold, at man kan have forpligtelser over for fostret, dvs. at der eksisterer etisk definerede begrundelser for at tage hensyn til det (Det Etiske Råd 2003: 41).

2.1.1  Historisk  blik  på  lovgivningen     Den første danske abortlov blev vedtaget i 1937. Før denne var abortvirksomhed reguleret i straffeloven, da man anså abort som fosterdrab, og det var strafbart både at udføre og få udført en abort. Aborter var kun lovlige, hvis de blev foretaget efter nødretsbetragtninger, dvs. hvis graviditeten udgjorde en fare for kvindens helbred. Abortloven fra 1937 tillod abort på følgende indikationer: hvis der var fare for kvindens liv eller helbred, hvis barnet led af en arvelig sygdom, eller hvis graviditeten var et resultat af et strafbart forhold, fx voldtægt (Hermann 2008: 114). Abortloven blev revideret i 1956, hvor indikationen omhandlende arvelig sygdom blev udvidet til også at dække skader eller sygdomme pådraget i fosterlivet. Man indførte desuden en ny indikation, der dækkede over kvindens manglende fysiske eller psykiske evne til at Side  |  7        

Baggrund  

tage vare på sit barn. I 1970 blev loven yderligere liberaliseret, da man indførte fri abort op til 12. uge for kvinder over 38 år og kvinder, som havde fire børn, der alle var hjemmeboende og mindreårige (Hermann 2008: 114).

Derudover blev der indført en egentlig social

indikation, der dækkede over forhold, hvor svangerskabet, fødslen eller omsorgen for barnet ville medføre en alvorlig belastning af kvinden, som ikke kunne afværges på anden måde end ved en abort (Det Etiske Råd 1997: 15). Herefter kom så den frie abort for alle kvinder indtil 12. svangerskabsuge med loven i 1973, hvor man desuden indførte en ny bestemmelse, der gav lægen pligt til at oplyse om, at kvinden hos Mødrehjælpen kunne få vejledning om samfundets hjælpemuligheder, hvis hun ønskede en abort (ibid.: 16). Med indførelsen af den frie abort blev de indikationer, der før havde været for legal abort, bevaret som indikationer for de sene provokerede aborter. Abortlovgivningen har således været stort set uforandret siden 1973 og frem til Sundhedslovens vedtagelse i 2005, som også er gældende i dag.

2.1.2  Abortlovens  udformning  i  dag   I det følgende gennemgås det retsgrundlag, hvorpå de sene provokerede aborter udføres i dag. Bestemmelserne omhandlende de sene provokerede aborter kan findes i Sundhedslovens § 93 og § 94 (Lov 2010b). Lovens § 92 fastslår, at vi i Danmark har ret til fri abort indtil udløbet af 12. graviditetsuge. Kvindens selvbestemmelsesret er således vægtet særligt tungt inden for det reproduktive område, idet fostret indtil udgangen af 12. svangerskabsuge ikke har en sådan status, at det kan begrunde en begrænsning af kvindens autonomi (Hermann 2008: 116). Til forskel herfra har man fx i Sverige fri abort indtil 18. uge og i England indtil 24. uge1 (www.abortnet.dk). Efter 12. graviditetsuge er der betinget ret til abort i Danmark, hvilket vil sige, at kvinden skal have en tilladelse fra de såkaldte abortsamråd, for at få udført en provokeret abort. Klage over en afgørelse i abortsamrådene kan indbringes for abortankenævnet2, der kan omstøde                                                                                                                         1

 I  Sverige  er  der  fri  abort  op  til  18.  uge,  men  aborter  foretaget  i  andet  trimester  i  graviditeten  kræver  en   tilladelse  fra  Socialstyrelsen.  I  England  kan  man  få  foretaget  abort  op  til  24.  uge  på  baggrund  af  sociale,   socialmedicinske  eller  socio-­‐økonomiske  forhold.  Desuden  er  der  ikke  nogen  øvre  tidsgrænse  for  aborter   udført  på  baggrund  af  risiko  for  alvorligt  handicap  hos  fostret  eller  ved  risiko  for  alvorlig  skade  på  kvindens  liv.  I   alle  tilfælde  kræves  samtykke  fra  to  læger  for  at  udføre  aborten  (www.abortnet.dk).       2  Abortsamråd  og  abortankenævn  beskrives  nærmere  i  afsnit  2.1.3.  

Side  |  8        

Baggrund  

afgørelsen. Tilladelse til abort kan gives på baggrund af flere forskellige forhold. Ifølge § 93 kan kvinden på et hvilket som helst tidspunkt i sin graviditet få foretaget en abort uden, at dette skal igennem et abortsamråd først, hvis en abort er nødvendig for at ”afværge fare for hendes liv eller for en alvorlig forringelse af hendes legemlige eller sjælelige helbred og denne fare er udelukkende eller ganske overvejende lægefagligt begrundet” (Lov 2010b). Gennem hele graviditeten vejer kvindens helbred således tungere end fostrets ret til liv. Abortsamrådene kan give tilladelse til en sen provokeret abort på baggrund af forhold angivet i § 94 stk. 1. Disse forhold dækker over følgende: 1) Hvis svangerskabet, fødslen eller omsorgen for barnet udgør en fare for kvindens helbred. 2) Hvis graviditeten er et resultat af en straffelovsovertrædelse (fx voldtægt). 3) Hvis der er fare for, at barnet på grund af arvelige anlæg, beskadigelse eller sygdom i fostertilstanden vil få en legemlig eller sjælelig lidelse. 4) Hvis kvinden på grund af legemlig eller sjælelig lidelse ikke kan drage omsorg for barnet på forsvarlig måde. 5) Hvis kvinden på grund af ung alder eller umodenhed ikke for tiden formår at drage omsorg for barnet på forsvarlig måde. 6) Hvis graviditeten, fødslen eller omsorgen for barnet medfører en så alvorlig belastning for kvinden, hjemmet eller øvrige børn, at det må anses for påkrævet, at graviditeten afbrydes (Lov 2010b). Forholdene i nr. 1 kan betegnes helbredsmæssig indikation, forholdene i nr. 2 etisk indikation, forholdene i nr. 3 misdannelses- og abnormitetsindikation og forholdene i nr. 4-6 betegnes som social indikation. Det er udelukkende misdannelses- og abnormitetsindikation samt social indikation, der vil blive behandlet direkte i dette speciale. I alle ovennævnte situationer gælder ifølge § 94 stk. 2, at der kun gives tilladelse til abort, hvis de forhold, der begrunder ansøgningen, er så alvorlige, at det er berettiget at udsætte kvinden for den helbredsrisiko, som indgrebet indebærer (Lov 2010b). Der er ikke i lovens tekst fastsat nogen øvre grænse for, hvor sent i graviditeten, der kan foretages abort. I bemærkningerne til loven fremgår dog en øvre grænse ved 24. Side  |  9        

Baggrund  

graviditetsuge. Desuden gælder det ifølge § 94 stk. 3, at hvis fostret antages at være levedygtigt3,

kan

der

kun

gives

tilladelse

til

abort

på

misdannelses-

og

abnormitetsindikationen, og kun hvis disse misdannelser eller andre abnormiteter med afgørende vægt taler for en abort (Lov 2010b). Man vil hovedsageligt tale om levedygtighed, når fostret er omkring 22 uger, men det er muligt, at det kan være levedygtigt tidligere. Levedygtigheden beror på en lægelig vurdering, men abortsamrådet skal stadig inddrages. Denne bestemmelse er udtryk for en anerkendelse af fostrets juridiske status, idet der kræves mere tungtvejende helbredsmæssige problemer hos fostret, for at udløse tilladelse til abort så sent i graviditeten (Hartlev 2010: 18). Det fremgår desuden af Sundhedslovens § 100, at en kvinde, der anmoder sin læge om abort skal gøres opmærksom på, at hun ved henvendelse til Regionsrådet kan få vejledning om muligheder for støtte til gennemførelse af graviditeten og for støtte efter barnets fødsel. Hvis anmodningen om abort er begrundet i misdannelses- og abnormitetsindikationen, skal kvinden desuden informeres om muligheden for yderligere oplysning og rådgivning hos relevante handicaporganisationer m.v. (Lov 2010b). Ifølge Sundhedslovens § 101 må aborter efter 12. uge kun foretages af læger på regionale hospitaler (Lov 2010b). Når jordemødrene varetager de sene provokerede aborter, sker det ifølge loven som medhjælp for lægen, dvs. at de arbejder under dennes ansvar. Lægen har således det medicinske ansvar, mens jordemoderen udfylder rammerne for den pleje og omsorg, kvinderne skal have i forbindelse med en sen provokeret abort. Af Sundhedslovens § 102 fremgår desuden det etiske forbehold. Her slås det fast, at læger, sygeplejersker, jordemødre, sygehjælpere samt social- og sundhedsassistenter, for hvem det strider mod deres etiske eller religiøse opfattelse at foretage eller medvirke til en abort, efter anmodning skal fritages herfor. Det samme gælder for personer, der er under uddannelse til et af de nævnte erhverv (Lov 2010b).

2.1.3  Abortsamrådene  og  abortankenævnet                                                                                                                           3

 Det  fremgår  ikke  af  loven,  hvad  det  vil  sige  at  være  levedygtigt,  men  ifølge  lovens  bemærkninger  bør  det   afgøres  ud  fra,  om  der  er  en  realistisk  udsigt  til,  at  barnet  vil  kunne  overleve  i  hvert  fald  i  nogle  uger,  såfremt   det  på  tidspunktet  for  det  påtænkte  indgreb  kom  til  verden  ved  en  naturlig  fødsel  (Hartlev  2010:  18).      

Side  |  10        

Baggrund  

Abortsamrådene og abortankenævnet fungerer på baggrund af § 97 i Sundhedsloven. Indenrigs- og sundhedsministeren opretter et eller flere samråd i hver af de fem regioner, og disse har til opgave at træffe afgørelser om abortansøgningerne på baggrund af de ovennævnte indikationer (Lov 2010b).   Et abortsamråd består af en medarbejder ved regionen med juridisk eller social uddannelse og to læger. Den ene læge skal være speciallæge i gynækologi og så vidt muligt være ansat ved et hospital i regionen. Den anden læge skal være speciallæge i psykiatri eller have særlig socialmedicinsk indsigt. Et abortsamråds afgørelse kan indbringes for abortankenævnet, hvis kvinden ønsker at anke abortsamrådets afgørelse. Abortankenævnet fører tilsyn med samrådenes virksomhed for at sikre en ensartet praksis. Abortankenævnet er ligeledes oprettet af Indenrigs- og Sundhedsministeren og består af en formand og et antal andre medlemmer og suppleanter. Formanden skal være dommer og i behandlingen af hver klagesag deltager mindst tre medlemmer, herunder formanden eller et medlem, der opfylder betingelserne for at kunne være formand for nævnet. Af de to andre medlemmer skal den ene være speciallæge i gynækologi og den anden være speciallæge i psykiatri eller have særlig socialmedicinsk indsigt (Lov 2010b). Det gælder for både abortsamrådene og abortankenævnet, at der kun kan gives tilladelse til abort, hvis der er enighed herom i det enkelte råd (Lov 2010b).

2.1.4  Abort  eller  barn?   I § 17 stk. 1 i Lov om ligsyn, obduktion og transplantation m.v. fremgår det, at et foster, der fødes før 22. uge uden at give livstegn fra sig betegnes som en abort, mens det betegnes som et barn efter 22. uge (Lov 2004). Hvis en sen provokeret abort foretages efter 22. uge vil fostret derfor altid juridisk betegnes som et barn, uanset om det giver livstegn fra sig eller ej. Hvis barnet udviser livstegn, når det bliver født, vil det dog altid betegnes som et barn, også før 22. uge (Hartlev 2010: 10). Ved livstegn forstås vejrtrækning, hjerteslag, pulsation i navlesnoren, eller tydelige bevægelser. Hvis ét af disse tegn iagttages efter, at barnet er fuldstændig født, så er det levendefødt (Sundhedsstyrelsen 2005a). Når man foretager en provokeret abort i fx 23. uge, er der således tale om en abort af et barn i juridisk forstand. Afklaringen af, om der er tale om en abort eller et barn, har betydning for, om der skal foretages ligsyn og for kvindens rettigheder efter fødslen, fx om hun har ret til barsel eller ej. Side  |  11        

Baggrund  

Før 2004 var grænsen for skellet mellem abort og barn på 28 uger. Da grænsen blev flyttet i 2004 var det på grund af den teknologiske udvikling, der har medført, at det i dag er muligt for meget tidligt fødte børn at overleve (Hartlev 2010: 10). Lovgivningens grænser for, hvornår der, i juridisk forstand, er tale om et barn eller en abort medfører desuden, at hvis barnet fødes efter 22. uge, eller giver livstegn fra sig efter fødslen, skal det, ifølge Lov om begravelse og ligbrænding, begraves eller bisættes (Lov 2010a). 2.1.4.1  Hvis  fosteret  er  levendefødt   Ved en sen provokeret abort er det hensigten, at barnet fødes dødt som følge af den medicin, kvinden har fået (dette uddybes i afsnit 2.4). Oftest vil barnet være dødt, når det fødes ved en sen provokeret abort, fordi det ikke er fuldt udviklet og fordi den medicin, kvinden har fået for at sætte fødslen i gang, er så stærk, at barnet dør i livmoderen. Det sker dog i nogle få tilfælde, at barnet alligevel udviser livstegn efter fødslen (Det Etiske Råd 1997: 6). I disse tilfælde kan barnet leve i minutter eller timer efter fødslen (Jordemoderforeningen 2008). Efter dansk lov vil der som udgangspunkt, og uanset baggrunden for at barnet er kommet til verden, være hjælpepligt i forhold til et levendefødt barn. I det tilfælde, hvor det aborterede foster udviser livstegn efter fødslen, vil man dog betragte barnet som uafvendeligt døende4, og derfor iværksættes ingen behandling. Ifølge Sundhedsstyrelsens ’Vejledning om kriterier for levende- og dødfødsel m.v.’ skal et barn, der vurderes at være uafvendeligt døende gives den fornødne omsorg af forældre eller sundhedspersonale (Sundhedsstyrelsen 2005a). Det står dog ikke beskrevet i vejledningen, hvad denne fornødne omsorg indebærer.

2.2  Fosterdiagnostiske  tilbud  i  Danmark   I dette afsnit vil vi kort gennemgå hovedpunkterne i samt baggrunden for de fosterdiagnostiske tilbud i Danmark, som de er beskrevet i Sundhedsstyrelsens nyeste retningslinjer fra 2004. Dette er relevant, da stigningen i de sene provokerede aborter efter misdannelses- og abnormitetsindikation kan tilskrives udvidelsen af de fosterdiagnostiske undersøgelser, der netop potentielt kan finde misdannelser og andre abnormiteter hos fosteret (Sundhedsstyrelsen 2010a: 13).

2.2.1  Fra  indikation  til  generelt  tilbud                                                                                                                           4

 Ved  uafvendeligt  døende  forstås,  at  døden  indtræffer  inden  for  dage  til  uger.      

Side  |  12        

Baggrund  

Indtil 2004 blev alle gravide kvinder over 35 år tilbudt invasive undersøgelser i form af fostervandsprøve eller moderkagebiopsi5 for at afdække risikoen for at føde et sygt eller misdannet barn, da disse kvinder statistisk set har en større risiko for dette i forhold til yngre kvinder (Det Etiske Råd 2009: 29).   Som resultat af den hurtige udvikling af metoderne til fosterdiagnostik udsendte Sundhedsstyrelsen i 2004 dog nye retningslinjer herfor, så alle gravide uanset alder ville blive tilbudt fosterdiagnostiske undersøgelser (Det Etiske Råd 2009: 29). I disse retningslinjer beskrives, at baggrunden for indførelsen af nye retningslinjer er, at det er vanskeligt at legitimere en fortsat opretholdelse af det såkaldte alderskriterium på grund af fremkomsten af mere sikre metoder til fosterdiagnostik samt hensynet til at sikre den gravides selvbestemmelse (Sundhedsstyrelsen 2004: 5). Sundhedsstyrelsen anslog, at man ved brug af nye metoder i form af biokemiske markører, som fx blodprøve fra moderen, mindst kunne halvere antallet af invasive undersøgelser. Samtidig forventede man at opspore dobbelt så mange fostre med Downs Syndrom ved at afskaffe alderskriteriet til fordel for en doubletest, hvor der måles for to stoffer i moderens blod, kombineret med en nakkefoldsskanning (Det Etiske Råd 2009: 30). Retningslinjerne medførte således, at alle gravide i 11.-13. graviditetsuge fra 2004 kunne vælge nakkefoldsskanning og/eller en blodprøve, som belyser risikoen for, at fosteret fødes med Downs Syndrom. På baggrund af denne undersøgelse kan kvinder med en risiko på 1:250 (den fastsatte cut-off værdi6) eller højere henvises videre til fostervandsprøve eller moderkagebiopsi, hvis de vil have risikoen afklaret ved en invasiv undersøgelse (Sundhedsstyrelsen 2004: 13). Desuden kan alle gravide vælge en ultralydsskanning, også kaldet sen gennemskanning, omkring uge 18-19, som kan påvise misdannelser hos fosteret. Formålet med den sene gennemskanning er ifølge Sundhedsstyrelsen at udelukke tilstande, der ubehandlet er forbundet med væsentlig øget risiko for sen fosterdød, neonatal død, kronisk sygelighed med                                                                                                                         5

 Ved  de  invasive  undersøgelser  er  der  en  indbygget  risiko  for  spontan  abort  af  fosteret  på  1  %   (Sundhedsstyrelsen  2004:  8).   6  Den  fastsatte  cut-­‐off  værdi  er  grænsen  for,  hvornår  der  tilbydes  invasiv  diagnostik  i  offentligt  regi.  I   gennemsnit  vil  kvinder,  hvis  beregnede  risiko  ligger  over  den  anførte  cut-­‐off  værdi  have  en  høj  beregnet  risiko   for,  at  hendes  barn  fødes  med  Downs  Syndrom  (risiko  på  mellem  1:20-­‐1:50  afhængig  af,  hvilken  test,  det   drejer  sig  om)  (Sundhedsstyrelsen  2004:  13).  

Side  |  13        

Baggrund  

væsentlig øget mortalitet i barnealderen eller betydende mentale eller fysiske handicaps. Sådanne tilstande forekommer med en hyppighed på 1 % ud fra et meget restriktivt kriterium (ibid.: 15+25).

Side  |  14        

Baggrund  

2.2.2  Risikovurdering   Hvis alle de fosterdiagnostiske undersøgelser er normale, er kvindens risiko for at føde et barn med svære fysiske eller mentale abnormiteter halveret. Sundhedsstyrelsen understreger derfor, at undersøgelserne kan give øget sikkerhed og større tryghed, men at de ikke er en garanti. Der er derimod tale om risikovurderinger (Sundhedsstyrelsen 2004: 8). En risikovurdering er ikke diagnostisk, dvs. at den ikke med sikkerhed kan afgøre, om der er noget galt med fosteret. Formålet er derimod at bedømme risikoen for, at en bestemt uønsket begivenhed kan indtræde (ibid.: 12). Sundhedsstyrelsen vurderer, at over 97 % af de gravide kvinder efter de fosterdiagnostiske undersøgelser vil have fået en bekræftelse på, at fosteret er sundt og raskt (Sundhedsstyrelsen 2004: 10). Ved fund af misdannelser eller andre abnormiteter hos fosteret vil den efterfølgende information og rådgivning af den gravide oftest foregå i gynækologiskobstetrisk specialregi (ibid.: 16), hvor der vil blive informeret om muligheden for at fortsætte eller afbryde graviditeten samt rådgivet om det givne handicap. Oftest vil denne information og rådgivning varetages af læger.

2.2.3  Tvungne  valg?   I Sundhedsstyrelsens retningslinjer for fosterdiagnostik står det beskrevet, at formålet med fosterdiagnostik ikke er at forhindre fødsel af børn med alvorlig sygdom eller handicap, men derimod at bistå en gravid kvinde, som ønsker en sådan bistand, med at træffe sine egne valg (Sundhedsstyrelsen 2004: 7). Alligevel udføres der i Danmark provokeret abort på 99 % af de fostre, hvor der konstateres Downs Syndrom, hvilket er en væsentligt højere procentandel end i flere andre europæiske lande. I eksempelvis Storbritannien beholder 8 % barnet og i Holland er tallet 10 % (Det Etiske Råd 2009: 67).   Sundhedsstyrelsen understreger, at et tilbud om information om fosterdiagnostiske undersøgelser inden for svangreomsorgens regi ikke er at sidestille med generel anbefaling eller opfordring til, at den gravide skal gennemgå disse undersøgelser (Sundhedsstyrelsen 2004: 7). En britisk undersøgelse af Horton-Salway & Locke viser dog, at svangeromsorgen og de fosterdiagnostiske tilbud er omgærdet af ”tvungne valg”, fordi disse tilbud eksisterer inden for en meget magtfuld risikoretorik og dermed begrænser forældrenes frie valg (Horton-Salway & Locke 2010: 435+450). En dansk undersøgelse af Dahl & Lou påpeger Side  |  15        

Baggrund  

desuden, at gravide har en anden forventning til fosterdiagnostik end dets egentlige formål og bliver chokerede over den beslutning, de pludselig er tvunget til at tage, hvis de får en høj risikovurdering. Det fremgår, at flere gravide vælger fosterdiagnostiske undersøgelser af andre grunde end det egentlige formål med disse. De vælger dem, fordi de gerne vil bekræftes i, at deres barn er sundt og raskt; fordi de vil se deres barn på skærmen, og fordi de har en forventning om, at skanningen er en positiv oplevelse (Dahl & Lou 2007: 887).

2.3  Udviklingen  i  sene  provokerede  aborter  i  Danmark   I dette afsnit vil omfanget af sene provokerede aborter samt udviklingen i indikationer herfor blive beskrevet. Der er to hovedgrupper af kvinder, der søger om tilladelse til sene provokerede aborter: 1) Kvinder med en ønsket graviditet, hos hvem der i løbet af graviditeten bliver rejst mistanke om, at barnet, såfremt graviditeten fuldføres, vil blive født med en misdannelse eller anden abnormitet. 2) Kvinder med en uønsket graviditet, som ikke ser sig i stand til at fuldføre graviditeten eller tage vare på det ventede barn. Som nævnt har andelen af sene provokerede aborter siden 2005 udgjort ca. 5 % af det samlede antal provokerede aborter. Nedenstående figur 1 fra abortankenævnets årsberetning 2009 viser tilladelser og afslag på ansøgninger om sene provokerede aborter fordelt på årstal (Sundhedsstyrelsen 2010a: 11). Figur   1.   Tilladelser   og   afslag   på   ansøgning   om   provokeret   abort   efter   udløbet   af   12.   graviditetsuge,  1998  –  2009.  

Side  |  16        

Baggrund  

Af figuren kan man se, at siden Sundhedsstyrelsen indførte de nye retningslinjer for fosterdiagnostik i 2004, er der sket en stigning i antallet af tilladelser til sene provokerede aborter. I 2004 blev der således i alt givet 659 tilladelser til abort efter 12. uge og i 2006 blev der givet 754 tilladelser (Sundhedsstyrelsen 2010a: 11). Antallet af kvinder, der søger om tilladelse til abort efter 12. graviditetsuge, fortsætter med at stige7. Abortankenævnets årsberetning for 2009 viser, at hvor 886 kvinder i 2008 søgte om en provokeret abort efter udløbet af 12. uge, var det tilsvarende tal i 2009 steget til 903 kvinder, hvilket svarer til en stigning på 1,9 %. I alt blev der i 2008 givet 822 tilladelser til abort, hvor det tilsvarende antal tilladelser var steget til 831 i 20098 (Sundhedsstyrelsen 2010a: 9-10). Abortankenævnet beskrev efter de nye retningslinjer blev indført i 2004, at udviklingen af fosterdiagnostikken ville betyde, at der blev konstateret flere misdannelser og andre abnormiteter hos fosteret, og at flere kvinder ville få at vide, at der var en statistisk risiko for, at fosteret havde en misdannelse eller anden abnormitet, uden at det kunne fastslås, om denne rent faktisk var til stede. Abortankenævnet forudså derfor, at der ville komme et stigende pres                                                                                                                         7

 Den  markante  stigning  i  antallet  af  ansøgninger  om  og  tilladelser  til  afbrydelse  af  graviditet  efter  12.  uge  er   en  reel  følge  af  fosterdiagnostikken  og  skyldes  ikke  en  stigning  i  antallet  af  graviditeter  (Sundhedsstyrelsen   2010a:  13).   8  Tilladelserne  til  abort  dækker  ikke  over  det  faktiske  antal  udførte  aborter,  som  er  en  smule  lavere  end   antallet  af  tilladelser,  da  enkelte  kvinder  alligevel  beslutter  sig  for  at  få  barnet,  trods  tilladelse  til  abort   (Petersson  1998:  112).     Side  |  17        

Baggrund  

på samrådene for at få tilladelse til provokeret abort – også i tilfælde, hvor risikoen var beregnet til at være lav (Sundhedsstyrelsen 2005b: 19). Ser man på de tilladelser, der er givet til sene provokerede aborter, er der over en årrække sket store ændringer, hvad angår indikation. Nedenstående figur 2 fra abortankenævnets årsberetning 2009 viser udviklingen i hhv. tilladelser, der er begrundet i misdannelses- og abnormitetsindikationen (blå kurve), og tilladelser der er begrundet i andre af lovens indikationer (pink kurve) (Sundhedsstyrelsen 2010a: 13).

Side  |  18        

Baggrund   Figur   2.   Tilladelser   efter   misdannelsesindikationen   og   tilladelser   efter   de   øvrige   indikationer,  1998  –  2009.  

Af figur 2 fremgår det, at der fra 2003 til 2004 og frem var en betydelig stigning i antallet af tilladelser til sen provokeret abort som følge af misdannelses- og abnormitetsindikation. Tallet for denne indikation steg fra 294 tilladelser i 2003 til 358 tilladelser i 2004, hvilket svarer til en stigning på 22 % (Sundhedsstyrelsen 2010a: 13). Antallet af tilladelser til afbrydelse af graviditet på grund af misdannelses- og abnormitetsindikationen er således stigende, hvorimod afbrydelse på baggrund af andre indikationer er fladet ud og viser et svagt fald siden 2007. Af de 831 tilladelser til sen provokeret abort, som abortsamrådene gav i 2009, var 477 tilladelser begrundet i misdannelses- og abnormitetsindikationen, svarende til 57,4 %. Der er således tale om en stigning i antallet af tilladelser, der er begrundet i denne indikation, da denne udgjorde 55 % i 2008 (ibid.: 10+13). Der er sket en væsentlig forskydning i udviklingen af tilladelser til abort, så der – udover tilladelser efter misdannelses- og abnormitetsindikation – hovedsageligt gives tilladelser efter social indikation (Wind-Andersen & Michelsen 2001: 30-32). Det skyldes bl.a., at der i samfundet generelt er en større forståelse for sociale faktorers betydning for det enkelte menneskes livssituation. En anden grund er, at de sent abortsøgende kvinder i dag udgør en mere socialt belastet gruppe end tidligere (ibid.: 32).

Side  |  19        

Baggrund  

Af figur 3 neden for fra abortankenævnets årsberetning 2009 kan man se, at langt det største antal tilladelser til de sene provokerede aborter bliver givet inden udløbet af 18. uge. I 2009 var det 72,4 % af tilladelserne (Sundhedsstyrelsen 2010a: 9). De fleste tilladelser bliver givet efter nakkefoldsscanningen i 13. uge eller efter misdannelsesscanningen i 18.-19. uge. Figur  3.  Tilladelser  og  afslag  fordelt  på  graviditetens  alder,  2009.  

Stigningen i antallet af tilladelser til sene provokerede aborter fra 2008 til 2009 er ikke jævnt fordelt i forhold til svangerskabets længde. Stigningen er især markant i 19. – 22. uge og udgør i alt 14,5 %. Hovedårsagen til stigningen må ifølge abortankenævnet tilskrives stigningen i ansøgninger efter misdannelsesscanningen i 18. – 19. uge og efterfølgende tilladelser. Antallet af tilladelser på andre indikationer er faldende med stigende svangerskabslængde (Sundhedsstyrelsen 2010a: 12). I de tilfælde, hvor man tilbyder kvinder provokeret abort meget sent i graviditeten, drejer det sig næsten altid om svære abnormiteter eller skader hos fosteret. Hvis ikke der bliver foretaget en abort i disse tilfælde, vil graviditeten oftest ende med en dødfødsel eller med en fødsel af et ikke levedygtigt barn (Helweg-Larsen 1998: 129).

2.4  Metoder  til  provokeret  abort   I dette afsnit vil de forskellige metoder til provokeret abort blive gennemgået, og eksempler på organisatoriske forhold samt procedurer for gennemførelse af sene provokerede aborter vil blive beskrevet for enkelte sygehuse. Side  |  20        

Baggrund  

En provokeret abort kan gennemføres medicinsk eller kirurgisk. Valg af metode til den provokerede abort afhænger primært af svangerskabets længde og sekundært af kvindens præferencer (Rørbye & Westergaard 2005: 130-131).

2.4.1  Abort  inden  udløbet  af  12.  uge   Kirurgisk abort er den hyppigst anvendte metode til provokeret abort inden udløbet af 12. svangerskabsuge (Rørbye & Westergaard 2005: 131). Ved en kirurgisk abort fjernes graviditetsvævet ved udskrabning og udsugning fra livmoderen, mens kvinden er i fuld narkose eller lokalbedøvet (Hermann 2008: 87). Som alternativ til kirurgisk abort er der dog også mulighed for medicinsk abort inden udløbet af 12. uge, hvorved aborten har karakter af en kraftig blødning (Petersen et al. 2003: 2187; Rørbye & Westergaard 2005: 130). Ved medicinsk abort forstås abort, som er induceret ved at give kvinden medicin, som afstøder graviditeten.

2.4.2  Abort  efter  udløbet  af  12.  uge   Den anbefalede metode til abort efter 12. svangerskabsuge er medicinsk. Dog kan der under nogle særlige omstændigheder foretages et primært kirurgisk indgreb op til 14.-16. svangerskabsuge9 (Rørbye & Westergaard 2005: 132). Efter 12.-14. uge vil den provokerede abort foregå som en vaginal fødsel (Sundhedsstyrelsen 2010b: 122-123). Fødslen sættes i gang med et vestimulerendede hormon, som gives i så store koncentrationer, at livmoderen trækker sig sammen og blodkarrene i moderkagen derfor bliver klemt, hvilket har til hensigt, at fosteret dør af iltmangel (Hermann 2008: 87-88). Hormonerne, der anvendes til den medicinske abort er en kombination af Mifepriston10 (firmanavn Mifegyne) og syntetisk Prostaglandin11 (firmanavn Cytotec) (Rørbye & Westergaard 2005: 132-133).

                                                                                                                        9

Grænserne  for,  hvornår  det  enkelte  indgreb  til  den  provokerede  abort  kan  bruges,  flytter  sig  over  tid.   Derudover  skal  indgrebets  forsvarlighed  vurderes  af  den  enkelte  læge,  hvorved  der  kan  forekomme  variationer   i  metodevalget  til  den  provokerede  abort  (Hermann  2008:  88).   10 Mifepriston  er  et  lægemiddel,  der  hæmmer  dannelse  og  virkning  af  det  kvindelige  kønshormon,  progesteron,   og  er  således  et  antiprogesteron.  Progesteron  er  nødvendigt  for,  at  graviditeten  kan  fortsætte.  Ved  at  hæmme   virkningen  af  progesteron  afbrydes  graviditeten  derfor  (Sidenius  1997:  100).   11 Prostaglandin  er  et  hormon,  der  blødgør  og  udvider  livmoderhalsen,  når  det  bliver  lagt  dybt  op  i  skeden  bag   livmoderhalsen  eller  i  livmoderhalskanalen.  Prostaglandin  bruges  både  til  de  medicinske  aborter  før  og  efter   12.uge  (Sidenius  1997:  100).  

Side  |  21        

Baggrund  

Efter 48 timer vil 95 % af alle kvinder have aborteret efter ovenstående metode til medicinsk abort. I 5 % af tilfældene vil der dog kræves yderligere indgreb for at fuldføre aborten (Det Etiske Råd 1997: 6). Den sene provokerede abort kan således strejke sig over lang tid. Varigheden af aborten vil bl.a. afhænge af, om der er tale om et foster med svære abnormiteter, da kroppen nemmere afstøder et sygt foster end et raskt foster. Sidstnævnte kan være tilfældet ved de sene provokerede aborter på social indikation. Desuden spiller svangerskabets længde ind, da kroppen nemmere afstøder små fostre end større fostre. Som beskrevet oven for kan en abort før 12. uge således foregå som et relativt lille lægeligt indgreb, mens aborten efter 12.-14. uge gennemføres som en fødsel. Indgrebets karakter er derfor væsentlig forskellig alt efter, om der er tale om en provokeret abort før eller efter 12. uge.

2.4.3  Organisering  af  sene  provokerede  aborter   Ifølge sundhedslovens § 101 må provokerede aborter efter udløbet af 12. svangerskabsuge som nævnt kun foretages på regionale hospitaler (Lov 2010b). De enkelte hospitalsafdelinger beslutter dog selv på hvilke afdelinger, de sene provokerede aborter foregår, hvilket resulterer i forskelligartet organisering og praksis. Der er desuden i en undersøgelse fra 2003 fundet stor variation fra hospital til hospital, hvad angår procedurerne for de medicinske aborter, med hensyn til dosis af anvendte farmaka, øvre gestationsalder og efterkontrol (Petersen et al. 2003: 2187). Desuden er der forskel på hvilken personalegruppe, der giver medicinen, som fremprovokerer aborten. På Rigshospitalet foregår sene provokerede aborter op til 20. uge på gynækologisk afdeling, hvor sygeplejersker tager sig af behandlingsforløbet. Efter 20. uge kommer de sene aborter i obstetrisk regi, oftest på fødegangen, hvor jordemødre varetager behandlingsforløbet (overlæge på Rigshospitalet, personlig kommunikation 2010). På Århus Universitetshospital, Skejby foregår sene provokerede aborter ligeledes på gynækologisk afdeling indtil 20. uge med eller uden jordemoder efter vurdering fra personalet på gynækologisk afdeling. Fra 20. uge foregår de provokerede aborter enten på gynækologisk afdeling eller fødeafdelingen, dog altid med en jordemoder til stede (overlæge på Århus Universitetshospital, Skejby, personlig kommunikation 2010). Side  |  22        

Baggrund  

På Hillerød Hospital foregår de sene provokerede aborter på gynækologisk ambulatorium op til omkring 16. svangerskabsuge, hvor sygeplejersker tager sig af forløbet. Efter 16. svangerskabsuge foregår aborterne på svangreafdelingen, hvor jordemødre tager sig af forløbet (vicechefjordemoder på Hillerød Hospital, personlig kommunikation 2011). Tendensen er således på flere sygehuse, at jordemødre i højere og højere grad inddrages ved højere svangerskabsuge. Ved lavere svangerskabsuge kan det derimod udelukkende være sygeplejersker, der tager sig af behandlingsforløbet ved den sene provokerede abort.

2.4.4  Eksempel  på  behandlingsforløb  ved  sen  provokeret  abort   Som eksempel på et behandlingsforløb foregår en sen provokeret abort på Hvidovre Hospital ved, at kvinden indtager en tablet Mifegyne på hospitalet. Herefter kan kvinden tage hjem og møde til indlæggelse igen efter 1-1,5 døgn. Efter Mifegyne tabletten kan der komme blødning og smerter. Mellem 1 og 2 % vil abortere efter Mifegyne tabletterne alene. Når kvinden indlægges får hun en enestue. Efter indlæggelse lægges en Cytotec tablet op i skeden. Der lægges en ny tablet Cytotec op hver 3. time, indtil kvinden aborterer, eller indtil der i alt er lagt 5 tabletter op. Cytotec fremkalder veer, blødning, vandafgang og udstødelse af graviditeten. Hvis kvinden ikke har aborteret efter det første døgn under indlæggelse, gentages behandlingen dagen efter. Når kvinden har aborteret, får hun en udskrabning for at fjerne de sidste rester af graviditeten. Efter udskrabningen skal kvinden regne med at være indlagt yderligere 0,5-1 dag (www.hvidovrehospital.dk).

2.5  Jordemødre  i  Danmark   Pr. 1. april 2009 var der 2.365 jordemødre i Danmark – herunder 1.495 aktive, 304 passive12 og 565 studerende (www.jordemoderforeningen.dk). Over 95 % af de uddannede jordemødre er medlemmer af Jordemoderforeningen. Størstedelen af jordemødrene er ansat i det offentlige

sundhedsvæsen, hovedparten på regionernes område, hvor der er ca. 1200 fuldtidsstillinger fordelt på ca. 1400 jordemødre. Omkring 20–30 jordemødre arbejder privat. Jordemødrenes alder er jævnt fordelt fra tyverne til tresserne (formand for Jordemoderforeningen, personlig kommunikation 2010).                                                                                                                         12

 Ved  passive  forstås  hovedsageligt  jordemødre  på  pension  eller  efterløn,  men  også  jordemødre,  der  arbejder   med  noget  andet  eller  opholder  sig  i  udlandet  (formand  for  Jordemoderforeningen,  personlig  kommunikation   2010).    

Side  |  23        

Baggrund  

2.5.1   Historisk   blik   på   jordemoderfaget   og   konteksten   for   jordemødres   arbejde   Omsorgsarbejdet har historisk set været præget af kvinderne i familiære sammenhænge og er senere blevet institutionaliseret og påvirket af de klassiske professioner – fx præster, læger og jurister – for endelig at blive professionaliseret i de kvindedominerede professioner (Eriksen 2007: 435). Dette er også tilfældet for jordemoderfaget, som er et af de tidligste kvindefag. Den første jordemoderskole blev åbnet i København i 1787, men også før denne tid er der foregået jordemoderarbejde. I 1810 oprettedes distriktsjordemodervæsenet ved lov, hvilket betød, at alle områder i Danmark i princippet var dækket af jordemoderhjælp (Bondo & Egelund 2008: 31).   Vi vil i dette speciale koncentrere os om udviklingen af jordemoderprofessionen siden 1974, hvor der skete en radikal ændring af jordemødrenes arbejdsforhold. D. 1. april 1974 blev den såkaldte centerordning indført. Denne sikrede jordemødrenes offentlige ansættelse på enten hospitalerne eller i jordemodercentre (Larsen 2002: 298+302). Før centerordningen havde de fleste jordemødre arbejdet som selvstændige, og dermed udgjorde ordningen en stor ændring i deres måde at arbejde og blive aflønnet på. Fra at have betragtet de andre jordemødre som potentielle konkurrenter i forhold til kunderne – de gravide – skulle jordemødrene nu til at betragte hinanden som kolleger (ibid.: 302). Den offentlige ansættelse bød på flere fordele; jordemødrene vidste fx hvad deres månedsløn var modsat tidligere, hvor dette var afhængigt af antallet af kunder. Offentlig ansættelse medførte dog også, at flere jordemødre fulgte med ind på hospitalerne og dermed blev underlagt de respektive institutioners faglige vejledninger og administrative krav. Arbejdsgiverne på hospitalerne havde således pludselig ”instruktionsbeføjelser” over jordemødrene – de skulle følge arbejdsgivernes instruktioner, arbejde på de tidspunkter, som stod på vagtskemaet, og man var desuden forpligtet til at påtage sig overarbejde (Larsen 2002: 304-305). Med institutionaliseringen af jordemødrene fulgte dermed også fratagelse af autonomi, idet mulighederne for selv at tilrettelægge og bestemme karakteren af eget arbejde blev meget mindre. Institutionaliseringen har ligeledes medført, at jordemødrenes arbejdstid har ændret sig fra at være en livsform til i dag, hvor de arbejder på færre og større fødesteder med flertallet af vagterne som 8-timers vagter på alle tidspunkter af døgnet. Det følger heraf, at dagligdagen Side  |  24        

Baggrund  

er præget af nøje tidsregnskab, mange vagtbytter og i øvrigt stadig udtalt mer- og overarbejde på grund af lav normering (Bondo & Egelund 2008: 40). Indførelsen af New Public Management13 (NPM) i den offentlige sektor i 1980’erne bredte sig ligeledes til sygehusvæsenet, hvorved privatisering, konkurrence, kvalitetsdiskurser og valgmuligheder samt begreber som den ”bevidste forbruger” af sundhedsydelser dukkede op – en forbruger, som turde stille spørgsmål til ”væsenet og dets ydelser” og til dem, der udfører dem (Bondo & Egelund 2008: 39; Krasnik 2007: 119). Dette har ligeledes haft konsekvenser for jordemødrenes arbejde, idet fokus i dag også ligger på kvalitet og dokumentation og ikke kun på det praktiske fødselsarbejde. Desuden har omstruktureringer og rationaliseringer medført, at jordemødre i dag ser de gravide færre gange end fx i 1970’erne. De føder sjældent med kvinder, der kender dem og følger sjældent op med barselbesøg (ibid.: 38), hvorved omsorgen for de gravide og fødende kvinder er blevet begrænset af ændrede institutionelle rammer. Strukturændringerne i samfundet rationaliserer hospitalsdriften og øger samarbejdet på tværs af sektorer. Desuden øger disse centraliseringen af hospitalsvæsenet med færre, men mere højteknologiske hospitaler til følge. Dette har således betydning for jordemodervæsenet, fordi det netop i dag overvejende er knyttet fagligt, administrativt og ledelsesmæssigt til hospitalsvæsenet (ibid.: 40).

2.5.2  Fra  mesterlære  til  professionsbacheloruddannelse   Siden

2001

har

jordemoderuddannelsen

været

en

professionsbacheloruddannelse.

Professionsbachelortitlen signalerer, at uddannelsesniveauet i en given professionsuddannelse kan sidestilles med universiteternes bacheloruddannelse samtidig med, at uddannelsen adskiller sig fra universiteternes ved en større grad af professions- og praksisorientering. Professionsbaseringen indebærer, at centrale tendenser i professionsudøvelsen må inddrages i uddannelsen, og at erfaringsdannelse og teoridannelse må kædes sammen (Jørgensen & Eriksen 2005: 9).

                                                                                                                        13

 New  Public  Management  er  et  kompleks  af  idéer,  der  bl.a.  indebærer,  at  man  i  den  offentlige  sektor   overtager  væsentlige  elementer  af  ledelses-­‐  og  styringsmetoder  fra  det  private,  markedsbaserede  erhvervsliv   (Krasnik  2007:  119).    

Side  |  25        

Baggrund  

Med inspiration fra Tine Rask Eriksen kan man sige, at omsorgsprofessionerne14, herunder jordemoderprofessionen, i løbet af de sidste 15 år har udviklet sig fra at være en overvejende procesafhængig mesterlære til at være en mere procesuafhængig akademisk kvalificering. Desuden kan man se, at der er sket en udvikling fra en erfaringsbevidst praksisviden, som var gældende frem til 1980’erne, til at evidensbaserede vidensformer fra år 2000 og frem i højere grad italesættes og studeres i uddannelses- og i arbejdsfællesskaberne (Eriksen, in press: 13). Omsorgsfagene er således efterhånden blevet vidensbaserede fag. Uddannelserne er i dag delvist teoretiske og delvist praktiske uddannelser, og deltagelsen i det reelle arbejde er blevet til ”praktik” og klinisk undervisning. De studerende får en langt mere omfattende uddannelse i både medicinsk definerede discipliner og i humanistisk-sociale emner. En videnskabelig forståelse af patienterne og de institutionelle rammer for arbejdet fylder langt mere i denne faglighed end før, og den behandlingsmæssige viden er omfattende og differentieret, om end i meget høj grad defineret af medicin (Laursen et al. 2005: 28-29).

2.5.3  Jordemødres  virksomhedsområde  og  kompetenceprofil   Jordemødre varetager selvstændigt den spontant forløbende, ukomplicerede fødsel og, i samarbejde med en læge, den komplicerede fødsel. Det vil sige, at jordemoderen er den fagperson, kvinden/parret under alle omstændigheder møder under fødslen, og at jordemoderens fokus er den normale fødsel. Under fødslen er det jordemoderens primære opgave at sørge for, at barnet, kvinden og partneren har det godt. Det betyder, at hun støtter, styrker og vejleder, men også er parat til at gribe ind, når det er nødvendigt. Ifølge Jordemoderforeningen arbejder en jordemoder med hændelser, hvor store følelser er involveret

og

skal

derfor

både

være

empatisk

og

professionel

(www.jordemoderforeningen.dk). I en kompetenceprofil for den nyuddannede jordemoder fremgår det, at jordemoderen i sit virke skal respektere kvindens integritet under graviditet, fødsel og barselsperiode, og at spædbarnets integritet ligeledes skal respekteres (H:S & Amtsrådsforeningen 2005: 1). Jordemoderen skal ligeledes være bevidst om sit personlige og faglige ansvar for udførelse af sit jordemoderarbejde, og hendes virke skal være kendetegnet ved empati, engagement,                                                                                                                         14

Omsorgsprofessioner  dækker  over  jordemødre,  sygeplejersker,  pædagoger,  social-­‐  og  sundhedsassistenter   /hjælpere  og  lignende.  

Side  |  26    

   

Baggrund  

nærvær, tillid til og respekt for den enkelte. Jordemoderen skal være åben og positiv over for udvikling og forandring inden for virksomhedsområdet og være i stand til at gå positivt ind i processen. Jordemoderen skal kunne forholde sig aktivt til kernen i faget, de etiske aspekter og til samfundets værdier og normer samt den sundhedspolitiske udvikling (ibid.: 5). Desuden skal jordemoderen have indsigt i og kendskab til det politiske system og samfundsbestemte vilkår. Hun skal være i stand til at tilpasse og udvikle sin virksomhed i takt med samfundets og sundhedsvæsenets ændringer og omstillinger (ibid.: 5). Det fremhæves ligeledes, at en jordemoder skal være i besiddelse af de menneskelige egenskaber, der er nødvendige for at kunne arbejde i et job, hvor der skal ydes omsorg. Jordemoderen skal have sociale kundskaber, der handler om evnen til at kommunikere, at kunne omgås andre mennesker, at kunne forstå andre, at have en etisk bevidsthed og en mellemmenneskelig klogskab (H:S & Amtsrådsforeningen 2005: 6). Der stilles således store krav til en nyuddannet jordemoder i dag, både til hendes personlige og professionelle egenskaber samt til hendes evne til at følge med den samfundsmæssige udvikling og tilpasse sig herefter. Jordemoderprofessionen er under konstant udfordring i et spændingsfelt mellem den samfundsmæssige udvikling og egen professionsidentitet. Ifølge jordemødrene Bondo & Egelund er det vigtigt, at professionen bevarer og kvalificerer sin faglige integritet og identitet, at den ser udfordringer og kan håndtere disse (Bondo & Egelund 2008: 10). Udfordringer kan fx være effektiviseringer og dermed større tidspres, men også stigningen i antallet af de sene provokerede aborter kan anses som en udfordring, der skal håndteres. I relation til vores problemstilling kan de sene provokerede aborter udfordre jordemødrenes arbejdsområde – at bringe levende børn til verden og drage omsorg for disse og for moderen – da de i stedet står i en situation, hvor det er besluttet, at fostret skal dø. I det følgende vil vi gennemgå vores overvejelser omkring metoder til at udvikle viden om vores problemstilling.

Side  |  27        

Metoder  

3.  Metoder   Vi vil i det følgende gøre rede for vores erkendelsesposition samt vores overvejelser omkring metoder til indsamling og analyse af empiri. Vores formål med dette projekt er at udvikle viden om vores forskningsgenstand – danske jordemødres tilgang til og praksis omkring sene provokerede aborter. Vi har fokus på den sociale og samfundsmæssige kontekst som centralt for forståelsen af denne.

3.1  Erkendelsesposition  og  valg  af  metoder   Nærværende speciale indeholder flere valg af metoder, der har til formål at kunne udvikle viden om vores problemstilling. Vi har således indledende valgt en metode til indsamling af empiri om jordemødres tilgang til og praksis omkring sene provokerede aborter. Herefter har vi udvalgt en metode til den empiriske analyse samt et teoretisk perspektiv, der kan danne udgangspunkt for vores teoretiske analyse. På baggrund af dette har vi konstrueret en række forskningsspørgsmål samt et analytisk blik, der operationaliserer vores teori samt strukturerer den teoretiske analyse. Til indsamling af viden om vores forskningsgenstand har vi valgt at benytte kvalitativ metode, mere specifikt semistrukturerede individuelle interviews. Til vores empiriske og teoretiske analyse har vi valgt at benytte Grounded Theory samt et professionsteoretisk perspektiv. I det følgende vil vi argumentere for disse valg. At vælge en metode frem for en anden er ikke bare at vælge en teknik til indsamling, analyse og formidling af data frem for en anden. Indlejret i metoden ligger både et særligt perspektiv på den forskningsgenstand, som man vil undersøge, og et særligt perspektiv på det at bedrive videnskab overhovedet (Bjerg 2007: 42-43). Vi har valgt at undersøge jordemødrenes tilgang til sene provokerede aborter gennem 10 kvalitative interviews med danske jordemødre, og med dette valg følger derfor også et særligt blik på vores problemstilling. Dette blik vil blive ekspliciteret i det følgende. I tråd med vores valg af en kvalitativ tilgang til vores forskningsgenstand, forstår vi ikke vores empiri som noget objektivt tilgængeligt, der ligger klar et sted ude i verden og kan indhentes af os som forskere. Derfor ser vi heller ikke de interviewede jordemødres Side  |  28        

Metoder  

erfaringer som noget, ”de har”, men som noget, der også skabes, modificeres og erkendes igennem formidlingen til os som interviewere. Vi bekender os derfor til en foranderlig ontologi15, hvor der sker en gensidig påvirkning mellem den studerede forskningsgenstand og os som forskere (Høyer 2007: 18). Inden for den kvalitative metode, er det ikke muligt at bevare en forudsætningsløs objektivitet i forhold til sit forskningsfelt. Data er noget, der produceres i det øjeblik og i den situation, hvor forskeren møder det empiriske forskningsfelt. Heri ligger også en erkendelse af, at forskeren ikke bare står uden for dette felt, men derimod virker aktivt ind i det og er en medspiller i produktionen af data. I stedet for at forsøge at eliminere eller standardisere forskerens påvirkning af feltet, søger man at inddrage denne påvirkning og bruge den aktivt (Bjerg 2007: 56-57). Vi er netop derfor også opmærksomme på, at vi ikke er gået til denne opgave uden forforståelse16. Vi er netop interesserede i dette område, fordi vi er af den opfattelse af stigningen i sene provokerede aborter gør et eller andet, og at jordemødres tilgang til sene provokerede aborter er formet af noget. Vi er derfor også klar over, at vi ved vores metodevalg er med til at konstruere den forskningsgenstand, vi vil undersøge og dermed påvirke, hvad vi kommer til at vide og i sidste ende, hvilken teori vi udvikler om den undersøgte problemstilling. Den teori, vi udvikler gennem vores valgte metoder, bliver derfor en konstruktion af virkeligheden omkring jordemødrenes tilgang til og praksis omkring sene provokerede aborter, der er influeret af det teoretiske og analytiske blik, vi har valgt at lægge på vores empiri. Vores empiriske og teoretiske analyse er således ikke endegyldige sandheder, men er konstrueret og formet af vores egen forståelse. Således har vores hypotese om en foranderlig, konstrueret genstand betydning for hvilken teori, vi vil anvende i analysen af vores empiri. Vi betragter teori som et værktøj til at åbne og fokusere vores blik på empirien. Teorien vil                                                                                                                         15

 Ontologi  er  forskerens  opfattelse  af,  hvad  verden  –  virkeligheden  –  er.  Ved  en  foranderlig  ontologi  forstås  en   opfattelse  af  verden  som  foranderlig  alt  efter  aktørens  fortolkning  af  den  (Høyer  2007:  18).     16  Forforståelse  kan  i  forskningsmæssig  sammenhæng  afgrænses  til  at  omfatte  det  faglige  perspektiv,  de   antagelser,  den  teoretiske  referenceramme,  den  metodiske  tilgang  samt  den  erkendelsesinteresse,  som  er   bestemmende  for  forskerens  forståelseshorisont,  og  som  er  relevant  for  problemstillingen  (Dahlager  &   Fredslund  2007:  158).    

  Side  |  29        

Metoder  

således gennem vores analytiske ramme bidrage til at konstruere den viden, vi udvikler på baggrund af vores empiri. Vi tager udgangspunkt i informanternes udsagn, for at få en viden om jordemødres tilgang til sene provokerede aborter. For at få en dybere forståelse af den sociale og samfundsmæssige kontekst, som jordemødre arbejder i, og den professionsidentitet, som de socialiseres ind i, har vi valgt at benytte et professionsteoretisk perspektiv. Professionsteori betegnes som strukturorienteret og kan kaste lys over, hvilke sociale strukturer, der former jordemødres professionsidentitet og -idealer samt den professionsetik, som jordemødre handler efter i forbindelse med sene provokerede aborter. Begrebet social struktur udtrykker flere vigtige sider ved den sociale virkelighed. Begrebet udtrykker, at der anlægges et samfundsmæssigt til forskel fra et individuelt perspektiv, og at man for at forstå et enkelt menneskes liv i nogen grad må forstå den samfundsstruktur, som dette liv foregår indenfor. Den enkeltes muligheder for handling beror derfor altid i større eller mindre grad på de sociale strukturer (Østerberg 2005b: 12-13). Det professionsteoretiske blik på empirien vil føre til, at vi gennem vores teoretiske analyse konstruerer en teori om jordemødres tilgang til og praksis omkring sene provokerede aborter. I vores teoretiske analyse ønsker vi således at fremstille de mekanismer og strukturer, som former jordemødrenes sociale interaktion, og som dermed er med til at forme deres professionsidentitet og deres tilgang til og praksis omkring de sene provokerede aborter. Vores teoretiske perspektiv vil blive nærmere afgrænset og beskrevet i afsnit 5.

3.2  Interviewet  som  forskningsmetode   Det kvalitative interview er en velegnet metode til at opnå viden om og forståelse af menneskers livssituation, oplevelser, intentioner, handlinger og motiver (Christensen et al. 2007: 61). Interviewet fokuserer på, hvordan informanten forstår og oplever udvalgte temaer, som forskeren gerne vil belyse, fx hvordan personen forstår udvalgte områder og processer i sin omverden og i sig selv, og hvorfor personen handler, som hun gør (ibid.: 62). Vi var således i interviewene interesserede i at få indblik i jordemødrenes diskurser om praksis; hvordan de reflekterer over egne oplevelser og erfaringer med sene provokerede aborter, samt deres tanker omkring hvad der er med til at skabe denne praksis.

Side  |  30        

Metoder  

Det semistrukturerede interview har yderligere den fordel, at afdækningen af den belyste forskningsgenstand bestemmes af personerne, som har erfaret denne og ikke begrænses af interviewerens forestillinger og kendskab til området. Sidstnævnte kan være en fare ved strukturerede interviews, hvor spørgsmål og svarkategorier på forhånd er definerede (Christensen et al. 2007: 82). Vi ønskede således selv at strukturere de overordnede temaer for interviewene, men at lade vores informanter få mulighed for at være med til at styre den retning, interviewene skulle gå.

3.2.1  Rekruttering  af  informanter   Jordemødrene til undersøgelsen blev rekrutteret ad flere veje. Dels gennem kontakt med Jordemoderforeningen, hvor formand Lillian Bondo sendte anmodninger rundt til chefjordemødrene på hospitalerne i hovedstadsområdet, og annoncerede på sin facebookprofil efter interesserede jordemødre. Dels kontaktede vi selv chefjordemoderen på Århus Universitetshospital, Skejby med henblik på at finde interesserede jordemødre. Derudover foregik rekrutteringen igennem vores egne bekendte, der kendte jordemødre, der var interesserede i at deltage. Vi havde intet personligt kendskab til de inkluderede jordemødre før interviewene. Udvælgelsen af informanter til vores undersøgelse har karakter af strategisk udvælgelse, som beskrevet i Grounded Theory (Holm & Schmidt 2003: 225). Dette betyder, at man allerede ved undersøgelsens start har lagt sig fast på en udvælgelsesstrategi. Strategisk udvælgelse medfører, at man får størst mulig spredning af sine informanter på de variable, man mener, kan være afgørende for det felt, man undersøger. Formålet med udvælgelsen er således ikke at opnå en stratificeret stikprøve efter statistiske normer, men at udvælge et antal interviewpersoner med maksimal variation (ibid.: 225). Vores informanter er derfor valgt ud fra deres individuelle evne til at kunne bidrage med ny viden om vores problemstilling. Vi valgte som inklusionskriterium, at jordemødrene skulle have deltaget i varetagelsen af mindst én sen provokeret abort. Vi valgte at rekruttere jordemødre fra hovedstadsområdet og Århus, for at få bredde i jordemødrenes oplevelser og praksis. Vi ønskede både at inddrage nyuddannede jordemødre og jordemødre med varierende antal års erfaring, da vi havde en formodning om, at det kunne spille ind på tilgangen til sene provokerede aborter. Desuden ville det afspejle mangfoldigheden i de nuværende praktiserende jordemødre i Danmark. Side  |  31        

Metoder  

Ifølge Grounded Theory er det umuligt at nå et fuldstændigt mætningspunkt i data, da man altid vil kunne finde nye aspekter af en sag. Derfor er datamætning mere et spørgsmål om at nå til et punkt, hvor yderligere data ikke bidrager med noget særligt til den aktuelle forklaring. Det anerkendes også, at praktiske og økonomiske faktorer har betydning for, hvornår man må slutte sin dataindsamling (Christensen et al. 2007: 69; Strauss & Corbin 1998: 136). Hen imod slutningen af vores interviews oplevede vi, at jordemødrene begyndte at gentage pointer fra tidligere interviews, og at vi efterhånden kun fik begrænset ny viden. Vi fandt derfor, at de 10 interviews var tilstrækkelige til, at vi kunne udvikle teori om vores problemstilling. I nedenstående tabel 1 ses en oversigt over de 10 interviewede jordemødre med oplysninger om bl.a. alder og erfaring som jordemoder. Jordemødrenes navne er fiktive af hensyn til deres anonymitet. Tabel  1.  Informanter   Navn  

Alder  

Færdiguddannet   (årstal)  

By  

Ansættelse    

Deltaget  i  antal  sene   provokerede  aborter   (efter  eget  udsagn)  

Henriette  

31  år  

2010  

Hovedstads-­‐ området  

Barsel  og  uden   ansættelse  

1  

Freja  

26  år  

2010  

Hovedstads-­‐ området  

Hospital  

1  

Lone  

38  år  

2002  

Århus  

Privat-­‐ praktiserende  

1  

Kirsten  

40  år  

2003  

Århus  

Hospital  

5  

Pia    

35  år  

2004  

Hovedstads-­‐ området  

Hospital  

4-­‐6  

Maria  

28  år  

2010  

Hovedstads-­‐ området  

Hospital  

3  

Ulla  

51  år  

2000  

Århus  

Hospital  

5-­‐8  

Bente  

55  år  

1983  

Hovedstads-­‐ området  

Hospital  

5-­‐10  

Åse  

65  år  

1970  

Hovedstads-­‐ området  

Pensioneret   (tidligere  ansat   på  hospital)  

Mange  

Side  |  32        

Metoder   Anna  

28  år  

2008  

Hovedstads-­‐ området  

Hospital  

1  

3.2.2  Interviewguide   Vi udformede vores interviewguide med henblik på at udføre semistrukturerede forskningsinterviews. Her er de temaer, som ønskes afdækket, fastlagt på forhånd, men der er samtidig mulighed for at bevæge sig væk fra guidens forløb og forfølge interessante temaer (Bjerg 2007: 55). Interviewguiden er vedlagt som bilag 1. Vi tog i udformningen af vores interviewguide udgangspunkt i vores problemformulering og hvilke temaer, der var vigtige at få viden om, for at kunne besvare denne. Vi var desuden inspirerede af vores udvalgte teoretiske perspektiv, hvilket gjorde, at vi havde særligt fokus på, hvilke strukturer, der er med til at forme jordemødrenes professionsidentitet. Desuden blev vi inspireret af resultater fra andre undersøgelser af jordemødres oplevelser af sene provokerede aborter fx Cignacco 2002 og Parstedt & Wikström 2009. Vi formulerede spørgsmålene så åbent, at de gav mulighed for forskellige svar, og for at den enkelte jordemoder kunne svare ud fra netop hendes opfattelse af, hvad der var vigtigt. Med Kvales betegnelse strukturerede vi de enkelte interviews som samtaler, idet man på denne måde kan ”konstruere viden gennem interaktion mellem intervieweren og den interviewede” (Kvale 1997: 47). Det betød, at vi lod informanterne trække interviewet i de retninger, de fandt interessante og dermed løbende stillede opfølgende spørgsmål, der ikke som udgangspunkt var at finde i interviewguiden. Derudover havde vi hele tiden fokus på samtalens dynamik, idet vi gennem korte og nemt forståelige interviewspørgsmål ønskede at skabe en positiv interaktion med interviewpersonerne. Det har ifølge Kvale den fordel, at det skaber en atmosfære, hvori den enkelte informant føler sig motiveret til at tale om egne oplevelser og følelser (ibid.: 47). Vi ændrede derfor ikke interviewguiden undervejs i indsamlingen af empiri, men den enkelte jordemoder kunne være med til at påvirke interviewets form og indhold. Derfor blev alle spørgsmål i interviewguiden heller ikke nødvendigvis stillet i hvert interview, fordi jordemoderen enten var kommet ind på spørgsmålet af sig selv, eller fordi enkelte spørgsmål ikke var relevante for hende.

3.2.3  Gennemførelse  af  interviews   Side  |  33        

Metoder  

Rent praktisk forløb interviewundersøgelsen over ca. tre uger, hvor vi indledningsvist foretog et pilot-­‐interview med én jordemoder. Det gjorde vi ud fra en betragtning om, at vi dels ville efterprøve vores interviewguide samt fastlægge stilen for de efterfølgende interviews ved at korrigere denne for mulige fejl og mangler. I sidste ende valgte vi dog at inkludere pilotinterviewet i undersøgelsen, idet ændringerne fra det første til det andet interview var minimale. Interviewene foregik enten i jordemødrenes eget hjem, på deres arbejdsplads eller på vores kontor, alt efter hvad den enkelte jordemoder selv ønskede og havde en varighed på 1-1,5 time. Under interviewene var en af os som forskere som udgangspunkt hovedansvarlig for at stille spørgsmålene, mens den anden holdt øje med, at vi fik svar på det, vi gerne ville, samt stillede supplerende og uddybende spørgsmål, hvor det var relevant. Alle interviews blev transskriberet i deres fulde længde. Vi valgte ikke at skrive alle ”øh’er”, pauser og fyldord ud, da vi ikke var interesserede i at lave en sproganalyse, men i højere grad interesserede i den mening, der kom frem i jordemødrenes udsagn. Ved brug af citater i vores analyse er disse rettet til af hensyn til læsevenligheden. Ikke meningsbærende fyldord er fjernet, og citaterne er gengivet grammatisk korrekt. Desuden har vi indsat manglende ord eller præciseringer i klammer, hvor det har været nødvendigt for forståelsen af citatet.

3.3  Analyse  af  empiri     Vores analyse af empirien består dels af en empirisk analyse ved brug af Grounded Theory og en teoretisk analyse, som tager udgangspunkt i fundene fra den empiriske analyse, og udbygges med den analytiske ramme, som præsenteres i afsnit 6. Den analytiske ramme består dels af en række empirisk genererede forskningsspørgsmål samt et analytisk blik, der er funderet i professionsteorien. I det følgende vil vi beskrive Grounded Theory nærmere. Grounded Theory er både en metodologi og en metode. Det er således dels en måde at tænke og studere den sociale virkelighed på og dels et sæt procedurer og teknikker til indsamling og analyse af data (Strauss & Corbin 1998: 3). Grounded Theorys teoretiske grundlag er den symbolske interaktionisme (Christensen et al. 2007: 75). Grundidéen i symbolsk interaktionisme er, at vores handlinger ikke kan forstås adskilt fra den sociale kontekst, som de forekommer i, og at den sociale kontekst skal forstås Side  |  34        

Metoder  

som et system af symbolske interaktioner mellem forskellige aktører. Forskning inden for denne tradition handler derfor om at afdække, beskrive og forstå disse symbolsystemer og de sociale processer, som de medfører (Holm & Schmidt 2003: 222-223). Grounded Theory er velegnet, hvis man vil studere processer og interaktioner, der foregår mellem mennesker i en given kontekst (Christensen et al. 2007: 75). Derfor finder vi Grounded Theory relevant til at udvikle teori om vores problemstilling, der er ”grounded” i data. At vi baserer vores teoretiske analyse på allerede eksisterende teori betyder, at vi ikke bedriver Grounded Theory i Glaser & Strauss’ forstand, idet man inden for denne tradition ideelt set går teoriløst til sit felt (Glaser & Strauss 1967). Vi tager derfor udgangspunkt i videreudviklingen af Grounded Theory, også kaldet The Second Generation, som oprindeligt beskrevet af Corbin & Strauss. Grounded Theory tager netop her udgangspunkt i erkendelsen af, at man aldrig kan gå fuldstændig teoriløst til sit forskningsfelt, når man udvikler ny teori om dette (Holm & Schmidt 2003: 224). I Grounded Theory foregår analyse, fortolkning og teoretisering som en samlet proces, der allerede begynder fra det første interview, som leder til det næste interview osv. Der er derfor et konstant sammenspil mellem forskeren og empiriindsamlingen, idet disse gensidigt skaber hinanden. Derfor er det en udfordring hele tiden at finde balancen mellem at være objektiv og samtidig sensitiv over for empirien (Strauss & Corbin 1998: 42-43). Ifølge Strauss & Corbin skal man som forsker da heller ikke foregive at være forudsætningsløs, men i stedet bruge sine faglige og personlige evner til at bevare åbenhed over for den givne forskningsfelt (ibid.: 43-45). Som beskrevet i argumentationen for vores erkendelsesposition, mener vi heller ikke, at det er muligt at bevare en, med Bjergs ord, forudsætningsløs objektivitet gennem undersøgelsen af vores forskningsgenstand. I Grounded Theorys analyseproces skal forskeren bevæge sig frem og tilbage mellem detaljer i empirien og mere abstrakte måder at tænke omkring disse på, da teoretisering netop vil genereres i disse spring frem og tilbage mellem abstraktionsniveauer (Strauss & Corbin 1998: 8). Vi bevæger os derfor i en vekselvirkning mellem induktion (at udlede teori om verden fra empirien) og deduktion (at udlede udsagn om verden fra teorien) (Høyer 2007: 21). En sådan metode kaldes abduktiv og er udtryk for et samspil mellem teori og empiri (Clarke 2009: 214). Dette vil komme til udtryk ved, at vi gennem vores undersøgelse bevæger os frem til en Side  |  35        

Metoder  

større indsigt i det undersøgte ved, at Grounded Theorys teorigenererede perspektiv og den eksisterende teori sammenvæves i en spirallignende vekselvirkning. Vi har valgt Grounded Theory, frem for øvrige kvalitative analysemetoder, grundet metodens evne til at afdække fænomener, som endnu ikke er velbeskrevne, samt dens rødder i den symbolske interaktionisme, som harmonerer med vores valg af eksisterende teori. Som tidligere nævnt mangler der viden om sundhedsprofessionelles – specifikt jordemødres – tilgang til og praksis omkring sene provokerede aborter. Vi ser derfor Grounded Theory som en velvalgt metode til at udvikle viden om dette. I det følgende afsnit om den empiriske analyse vil vi gå mere ind i Grounded Theorys kodningsprocedurer samt vores arbejdsproces hermed og dernæst præsentere fundene fra den empiriske analyse.

Side  |  36        

Empirisk  analyse  

4.  Empirisk  analyse   Til at organisere og analysere vores empiri benyttes Grounded Theorys tre kodningstrin, åben, aksial og selektiv kodning, som beskrevet af Corbin & Strauss (Corbin & Strauss 1990: 101-161; Holm & Schmidt 2003: 226-231). Disse trinvise kodningsprocesser skal ikke følges lineært, men snarere være en kreativ og fleksibel proces, hvor man bevæger sig frit mellem trinene (Strauss & Corbin 1998: 13). Igennem vores kodningsproces har vi hele tiden været bevidste om vores strukturorienterede perspektiv, og dette har spillet ind på vores organisering af empirien. I det følgende vil de enkelte kodningstrin blive beskrevet separat og knyttet op på vores analytiske proces. De tre kodningstrin vil således udgøre vores empiriske analyse og munde ud i en række empiriske fund, som udgør grundlaget for vores teoretiske analyse. Åben  kodning   Det primære formål med den åbne kodning er at identificere kategorier i empirien. For at kunne gennemskue, navngive og udvikle kategorier i empirien bliver man nødt til at åbne teksten op (Strauss & Corbin 1998: 101-102). Ved åben kodning identificeres og benævnes de fænomener, som empirien indeholder, og samles derefter i emnekategorier (Holm & Schmidt 2003: 226-228). I Grounded Theory kan fænomener defineres ved deres evne til at forklare de væsentligste træk i data, fx hændelsesmønstre, handlinger og interaktioner (Strauss & Corbin 1998: 130). I vores arbejdsproces med den åbne kodning nærlæste og kodede vi hver for sig de transskriberede interviews, hvorefter vi foretog en fælles gennemgang heraf og sammenlignede og diskuterede de identificerede bestanddele i vores data. Gennem denne proces dannede vi således et grundlag for at kunne placere databestanddelene i en række emnekategorier, der tilsammen dækker de mange aspekter ved vores forskningsgenstand. Vi samlede således alle relevante tekstdele fra hvert interview i forskellige emnekategorier og herefter kunne vi udlede emnekategoriernes forskellige egenskaber, dvs. deres enkelte bestanddele, og dermed komme dybere ned i indholdet af vores empiri. I overensstemmelse med anbefalingerne i Grounded Theory har vi desuden skrevet memoer undervejs i vores arbejdsproces, for at dokumentere kodningsprocessen samt overvejelser, Side  |  37        

Empirisk  analyse  

valg og fravalg i forbindelse hermed (Strauss & Corbin 1998: 219). Disse memoer har indeholdt vores refleksioner over indhold og sammenhænge, og har derfor hele tiden kunnet hjælpe os videre til næste trin i analysen. Aksial  kodning   I den aksiale kodningsproces forsøger man at klarlægge forbindelserne mellem de enkelte emnekategorier, således at disse udvikles og relateres til hinanden. Omdrejningspunktet er den enkelte emnekategori, og de øvrige emnekategorier forsøges placeret i forhold til denne (Strauss & Corbin 1998: 123). Her skal identificeres en række elementer, som afdækker og beskriver mulige vilkår/betingelser, kontekster, aktions- og interaktionsmønstre og konsekvenser, set i forhold til det undersøgte (Harder 1993: 67). Under denne del af kodningen

vil

man

fremsætte

hypoteser

om

sammenhænge

mellem

forskellige

emnekategorier for dernæst at se, om disse sammenhænge kan findes i data (Strauss & Corbin 1998: 229). I vores aksiale kodningsproces opstillede vi en oversigt over mulige sammenhænge mellem vores identificerede emnekategorier og deres egenskaber. På den måde skabte vi overblik over hvilke emnekategorier, der var relaterede til hinanden, for dernæst at kunne gruppere og reducere dem. Dette muliggjorde, at vi kunne udlede en række mere overordnede og mere mættede emnekategorier, der stadig indeholdt bredden i vores empiriske fund. Selektiv  kodning   Den selektive kodning er det afsluttende trin i analysen af empirien. Den selektive kodning går ud på at finde mekanismer dvs. processer og omstændigheder, som frembringer en given tilstand, et givet fænomen (Holm & Schmidt 2003: 230-231). Målet er at finde den af de udviklede emnekategorier, som bedst kan integrere de øvrige emnekategorier, en såkaldt kernekategori. Udgangspunktet for at vælge kernekategorien skal være, at den er et centralt omdrejningspunkt for samtlige emnekategorier, der er blevet identificeret i empirien, således at kernekategorien kan rumme det centrale fænomen i analysen og skabe paralleller til eksisterende teoretiske begreber, således at de empiriske fund kan bidrage til at generere nye, teoretiske overvejelser (Strauss & Corbin 1998: 147). Vores arbejdsproces med den selektive kodning foregik i en vekselvirkning med den aksiale kodning. For at identificere kernekategorien gennemgik vi de identificerede emnekategorier Side  |  38        

Empirisk  analyse  

og deres indbyrdes sammenhæng for at komme frem til den overordnede kategori, hvorfra elementer gik igen i alle emnekategorierne og deres egenskaber og derfor kunne rumme indholdet i disse.

4.1  Empiriske  fund   I det følgende vil vi præsentere vores empiriske fund fra Grounded Theory metodens kodningstrin. Igennem kodningen identificerede vi fem emnekategorier og en overordnet kernekategori, som rummer essensen af disse. Tabellen nedenfor præsenterer vores kernekategori og de fem emnekategorier samt deres tilhørende egenskaber. Hver enkelt emnekategori vil blive beskrevet nærmere efterfølgende i meningskondenserende afsnit, uden at vi beskriver de tilhørende egenskaber én for én. Slutteligt vil kernekategorien blive beskrevet.

Side  |  39        

Empirisk  analyse   Tabel  2.  Kernekategori  og  emnekategorier  med  tilhørende  egenskaber  

Kernekategori:  At  yde  den  ”rette”  omsorg   Emnekategori   Det   professionaliserede   og  det  personlige    

Egenskaber   • • • • • • •

Trækker  på  egne  oplevelser  og  erfaring   Sene  provokerede  aborter  kræver  personligt  overskud  og  særlig  omsorg       Jordemødre  ”tænder”  for  professionelt  jeg   Den  følelsesmæssige  oplevelse  af  en  sen  provokeret  abort   Holdninger  til  ”rigtige”  og  ”forkerte”  årsager  til  sene  provokerede  aborter   Intuition   Ambivalens  

Omsorg  i  forskellige   former  

• • • • • • •

Aborterende  kvinder  skal  også  have  jordemoderomsorg  og  en  god  oplevelse   En  jordemoders  vigtigste  funktion     Kvinderne  fylder  mest  i  arbejdet   Ønsket  graviditet  –  tilknytning   Uønsket  graviditet  –  fremmedgørelse   Imitation   Forberedelse  til  sene  provokerede  aborter  

Personliggørelse  af   det  aborterede   foster    

• • • • • • •

Aborten  gøres  til  et  barn   At  skabe  minder   Abortfødslen  gøres  til  en  almindelig  fødsel   Højere  status  jo  højere  gestationsalder   Forældrenes  sorg  kan  ikke  gradueres   At  se  barnet   Familiedannelse  og  tilknytning  

Professionernes   kamp  i  det   sundhedsprofessio-­‐ nelle  felt  

•

Læger  og  sygeplejerskers  tilgang  til  sene  provokerede  aborter  er  forskellig   fra  jordemødres  tilgang   Legitimering  af  jordemoderprofessionen   Fratagelse  af  den  normale  fødsel   Teknologiens  magt   Normalitet  i  forandring   Risikofiksering    

Retfærdiggørelse  af   egen  rolle  i   forbindelse  med   sene  provokerede   aborter  

•

 

• • • • •

• • • • •

Vil  ikke  deltage  i  beslutningsprocessen  omkring  den  sene  provokerede   abort   Beslutningen  er  truffet  af  lægen   Kritik  af  lægers  rådgivning  af  gravide   Fostrets  vs.  kvindens  rettigheder   Fralægger  sig  ansvar,  men  drager  gerne  omsorg   At  gøre  arbejdet  ”ordentligt”    

  4.1.1  Begrebsafklaring   Begrebet foster er stærkt koblet til det biomedicinske paradigme, da der sker en udvikling fra embryo til foster (efter 8. uge), hvorefter fosteret forbliver et foster frem til fødslen (Risøy 2009: 5). De fleste jordemødre i vores undersøgelse omtaler imidlertid fostret som et barn uanset hvor langt henne i graviditeten, kvinden er. Vi vælger at benytte begrebet foster i Side  |  40        

Empirisk  analyse  

vores analyse, for at skabe en afstand til jordemødrenes mere personliggørende terminologi, selvom vi også er klar over, at der med begrebet foster følger forståelser, der er socialt konstruerede. I analysen vil det dog til tider være uundgåeligt at bruge jordemødrenes terminologi, hvor vi refererer til deres fortællinger.   Ligeledes gælder det for brugen af begrebet forældre, der dækker over en særlig social forståelse af den aborterende kvinde og hendes partner. Herved kan de fremstå som nogen, der har fået et barn og har en særlig tilknytning til dette. Jordemødrene benytter ofte begrebet forældre, og vi vil i vores analyse gøre det samme i de tilfælde, hvor vi refererer til deres fortællinger. Ellers vil vi gennem hele analysen i stedet bruge begrebet kvinden/parret i et forsøg på at distancere os fra den sociale forståelse af begrebet forældre.

4.1.2  Det  professionaliserede  og  det  personlige     Jordemødrene giver udtryk for, at arbejdet med de sene provokerede aborter kræver overskud og omsorg. Det kræver, at man som jordemoder er i stand til at bruge sig selv i arbejdet og trække på egne erfaringer, hvorfor man kan tale om, at personlige egenskaber og kompetencer bliver professionaliserede. Jordemødrene udtrykker, at deres job er at støtte kvinden i hendes valg, hvorfor egne personlige holdninger og følelser omkring fx indikationen for aborten, må vige. En jordemoder beskriver dette således: ”Jeg prøver ikke at komme med moraliserende løftede pegefingre, overhovedet ikke, og det tror jeg er vigtigt som jordemoder, det er vores fornemste opgave. Og det er jo ikke sådan, at jeg synes, at det er falsk af mig, for jeg tror, at man kan se lyst og sort på alle ting, og så ser jeg rigtig lyst på det, når jeg er derinde [på fødestuen], og så kan jeg i mit stille sind se sort på det bagefter.” Freja Fokus i abortsituationen er for alle jordemødrene således at være professionel og give kvinden den bedst mulige omsorg og støtte, uanset jordemoderens egen opfattelse af situationen.

4.1.3  Omsorg  i  forskellige  former   Alle jordemødre er enige om, at de sene provokerede aborter hører under deres arbejdsområde, også selvom det er et arbejde, der kræver noget andet og mere af jordemoderen end den normale fødsel. En jordemoder beskriver, at det er en del af jobbet: Side  |  41        

Empirisk  analyse  

”Jeg synes jo, at det er for letkøbt, hvis man som jordemoder siger ”Jeg tager alle de hyggelige og dejlige fødsler, men alt det, der er svært, det gider jeg ikke, for det var ikke derfor, jeg blev jordemoder.” Det kan man jo ikke i sit fag, og det kan man jo ikke i livet. (…) Det er selvfølgelig sværere at tage imod de børn, som ikke er ønskede eller som er døde, men jeg synes det er en del af jobbet.” - Pia Der er enighed blandt jordemødrene om, at de abortsøgende kvinder har lige så meget brug for jordemoderfaglig omsorg, som kvinder, der gennemgår en almindelig fødsel, og at det er kvinden, der er deres klare fokus i arbejdet. Derfor mener jordemødrene også, at det er vigtigt, at de bliver godt forberedt på arbejdet med sene provokerede aborter, så de bliver i stand til at håndtere den slags situationer.

4.1.4  Personliggørelse  af  det  aborterede  foster   Det kommer frem i alle jordemødrenes udtalelser, at der er sket en stor udvikling i håndteringen af sene provokerede aborter. I dag har man således både et større fokus på og en større accept af de følelsesmæssige konsekvenser, der for kvinden/parret kan være forbundet med en sen provokeret abort både ved ønskede og uønskede graviditeter. Med en accept af kvinden/parrets tilknytning til og sorg omkring det aborterede foster følger også, at fostret i højere grad af jordemødrene omtales som og behandles som et barn, og at abortfødslen i høj grad kommer til at ligne en almindelig fødsel: ”Jeg gør faktisk det, at jeg taler til den [det aborterede foster], når den kommer, sådan ”Nå, der er du. Hej med dig, se nu får jeg lige klippet din navlesnor og så kommer du lige op til din mor og far, så de kan se, hvor fin du faktisk er”. Så jeg snakker faktisk rigtig meget til den og jeg siger også meget det med, at ”I er en familie”.” - Kirsten Udviklingen har ligeledes medført, at der i dag på de fleste hospitaler, er indført en række procedurer og ritualer i forbindelse med varetagelsen af den sene provokere abort. Fx viser jordemødrene ofte barnet foruden at tage billeder samt hånd- og fodaftryk af det aborterede foster, og der er efterfølgende mulighed for at begrave det.

4.1.5  Professionernes  kamp  i  det  sundhedsprofessionelle  felt   Jordemødrene ser alle klare forskelle imellem deres egen og lægernes tilgang til de sene provokerede aborter og almindelige fødsler. Ifølge jordemødrene ligger denne forskel i skellet mellem det normale og det patologiske, idet jordemødrene uddannes til at varetage Side  |  42        

Empirisk  analyse  

den normale fødsel, mens lægernes fokus ligger på det patologiske og unormale. Eftersom jordemødrene er ansat på hospitalerne, oplever de, at de institutionelle rammer og andre sundhedsprofessionelle har indflydelse på tilrettelæggelsen af deres arbejde, hvorfor flere jordemødre oplever, at arbejdet både forandres og begrænses: ”Folk [jordemødrene] er uddannet i fødslen og den har vi – bevares – stadigvæk, men den er jo blevet meget styret af, at det er på et sygehus og lægerne blander sig helt vildt – ikke på stuerne som sådan konkret, men det er jo dem, der udstikker retningslinjerne inden for hvilket område, vi skal arbejde. Og nogle gange, kan man godt føle, at de nærmest blander sig lidt i det normale, spontane forløb, hvor de jo faktisk ikke har nogen berettigelse. Så man føler lidt nogle gange, at ”Øhh, er jeg ved at gå fra at være jordemoder til at være en obstetrisk sygeplejerske, der bare parerer, hvad andre nærmest beordrer?”” - Kirsten Sene provokerede aborter foregår således i en institution, hvor flere professioner vil prøve at gøre deres indflydelse gældende. Jordemødrene beskriver ligeledes, hvordan den teknologiske udvikling og en tiltagende risikofiksering gør sig gældende i samfundet, hvilket kommer til udtryk ved fx udvikling og indførelse af nye metoder til fosterdiagnostik og en stigende

teknologisering

af

jordemødres

arbejde.

Ifølge

jordemødrene

skaber

risikofikseringen ligeledes en ny gruppe af gravide kvinder, der er præget af et stort behov for kontrol.

4.1.6   Retfærdiggørelse   af   egen   rolle   i   forbindelse   med   sene   provokerede   aborter   Alle jordemødre er enige om, at de ikke ønsker at have del i den beslutningsproces, der leder op til valget af den sene provokerede abort. Flere giver nærmere udtryk for en lettelse over, at det ikke er en del af deres arbejde at skulle deltage i den slags beslutninger: ”Det har ikke været min beslutning, det er en beslutning, kvinden har taget, og en beslutning samrådene har taget. (…) Det er ikke mig, der har besluttet, at det her barn ikke skal leve. Det er der ligesom taget højde for, og så kan jeg forholde mig neutralt overfor det. Og det synes jeg godt kan være en fordel, at det ikke er mig, der tager den beslutning. Det ville jeg ikke have lyst til.” Maria Jordemødre giver udtryk for, at deres fokus i forbindelse med den sene provokerede abort er på kvinden og at støtte hende i hendes valg, og at tanker om fostret og dets eventuelle Side  |  43        

Empirisk  analyse  

rettigheder kommer i anden række. Der er generelt stor uafklarethed blandt jordemødrene omkring fostrets rettigheder. Derimod er der enighed om, at det er jordemødrene, der skal tage sig af at yde omsorg for den aborterende kvinde, ligegyldigt hvad der ligger bag beslutningen om at få foretaget en sen provokeret abort.

Side  |  44        

Empirisk  analyse  

4.1.7  Kernekategorien:  At  yde  den  ”rette”  omsorg   Som beskrevet i metodeafsnittet skal udgangspunktet for at vælge en kernekategori være, at den er et centralt omdrejningspunkt for samtlige emnekategorier, der er blevet identificeret i empirien, så den kan rumme det centrale fænomen i analysen (Strauss & Corbin 1998:147). Gennem vores empiriske analyse fandt vi frem til kernekategorien At yde den ”rette” omsorg, som vi mener, kan indeholde alle de fem emnekategorier samt deres egenskaber. Den ”rette” omsorg skal ikke forstås som en bestemt type omsorg eller en form for normativ omsorg, der af jordemødrene bliver anset som den rigtige. Den ”rette” omsorg henviser i stedet til den enkelte jordemoders subjektive opfattelse af, hvilken omsorg, der er den rette at yde i en given situation, her særligt i relation til sene provokerede aborter. Det at yde omsorg er et gennemgående tema for jordemødrene i deres arbejde med sene provokerede aborter. Flere jordemødre taler i denne forbindelse om, at arbejdet skal ”gøres ordentligt”. Dette afhænger både af den enkelte jordemoder og især af de strukturelle rammer på hospitalet. Det bliver således ikke nødvendigvis præciseret, hvad dette ”ordentligt” eller ”rette” indebærer, hvilket tyder på, at det er et subjektivt fænomen hos den enkelte jordemoder, som relaterer sig til hendes opfattelse af, hvad en jordemoder kan og skal, og således hvad der ligger i hendes professionsidentitet. Som vi ser problemstillingen omkring de sene provokerede aborter fra jordemødrenes perspektiv, er dette et spændingsfelt, der indeholder jordemødrenes stræben efter at få lov til at yde den omsorg, de mener, er den ”rette” og deres forsvar af denne arbejdsopgave. Dette spændingsfelt er bl.a. indlejret i andre faggruppers interesser, strukturelle ændringer på hospitalerne samt den teknologiske udvikling – alle sammen faktorer, der er med til at påvirke jordemødrenes muligheder for at yde den ”rette” omsorg, og som derfor også kan ændre indholdet i denne omsorg. Disse faktorer er indeholdt i de fem emnekategorier. I det følgende afsnit vil den teoretiske ramme for analysen af de netop præsenterede empiriske fund blive etableret.

Side  |  45        

Teori  

 5.  Teori   I undersøgelsen af, hvordan jordemødre forholder sig til sene provokerede aborter, vil vi etablere en professionsteoretisk tilgang. Denne tilgang kan afdække forholdet mellem velfærdsstaten og jordemoderprofessionen, jordemoderprofessionens praksisformer i relation til sene provokerede aborter samt indholdsbestemme jordemødres professionsetik i deres tilgang til disse aborter. Vores anvendte teori er orienteret mod strukturer som formende for menneskers handlen og har fokus på, hvordan det sociale former praksis samt etisk handlen og refleksion, og således hvordan den sociale kontekst er med til at konstruere virkeligheden. Dette knytter sig til grundidéen i den symbolske interaktionisme, som er Grounded Theorys teoretiske grundlag. Vores teori vil have som funktion at etablere en teoretisk ramme, som er med til at konstruere den viden, vi udvikler om vores forskningsgenstand. Vi anvender således den eksisterende teori som et værktøj til at åbne vores empiri og konstruere en bestemt forståelse af jordemødres tilgang og praksis, der er forankret i empirien. En nærmere begrundelse for udvælgelsen af teori vil blive beskrevet i afsnit 5.1.1 nedenfor.

5.1  Bestemmelse  af  professionsbegrebet   Gennem tiden har særligt sociologer interesseret sig for og teoretiseret over begrebet profession. Inden for den klassiske professionssociologi skelnes der traditionelt mellem forskellige tilgange til forståelsen af professioner; bl.a. en funktionalistisk tilgang, som bygger på Talcott Parsons naive syn på professionerne (Brante 1988: 120) og en neoweberiansk tilgang, som bygger på Max Webers mere kyniske syn på professionerne (ibid.: 127). Inden for den funktionalistiske tilgang anses samfundet som et system, hvor professionerne udøver en social funktion. Ifølge Parsons kan professionerne opfattes som et funktionelt led i samfundet, og de opstår således, fordi der er et samfundsmæssigt behov for dem i den fortsatte udvikling af arbejdsdelingen (Laursen et al. 2005: 19). Ifølge en neo-weberiansk tilgang kan en profession ses som en faggruppe, der har formået at tage monopol på at udøve bestemte erhvervsfunktioner. Måden, hvorpå professionerne opnår monopol, er gennem viden og uddannelse. Professionerne er således drevet af kollektiv Side  |  46        

Teori  

egoisme eller egeninteresse, da de enkelte professioner kæmper for at opretholde deres monopol ved at udelukke andre grupper, også kaldet social closure (Brante 1988: 127). Ovenstående sociologiske hovedopfattelser forholder sig begge til de klassiske professioner (Laursen et al. 2005: 22). Nyere professionsteorier er siden hen udviklet, som har en mere kompleks tilgang til forståelsen af professioner. En af disse professionsteoretikere er Thomas Brante. Brante mener, at ovenstående teorier om professioner har et antal brister – de er for generelle og ignorerer historisk ændrede vilkår (Brante 1988: 140). Han mener, at professionsteorier let bliver til et udtryk for professionsskribentens indtryk af sin omverden, dvs. dennes spontane ideologi. Brante forklarer, at professioner er historiske fænomener, der ændres over tid (ibid.: 136). En mere realistisk tilgang til moderne professioner må derfor tage udgangspunkt i teorier om faktiske historiske betingelser og processer, som konstituerer konteksten for manifeste hændelser. For at analysere en profession må man derfor tage udgangspunkt i en bredere socio-politisk kontekst (ibid.: 138-140). Det betyder mere konkret, at man må analysere en professions produkter (fx service) til staten/brugerne, og professionens relation til staten/brugerne. Denne kontekst definerer en professions muligheder og barrierer (ibid.: 139). Brantes teori uddybes yderligere i afsnit 5.2

5.1.1  Afgrænsning   I udvælgelsen af vores teori har vi haft særligt fokus på de dele, der beskæftiger sig med sundheds- og omsorgsfeltet. Vi vil tage udgangspunkt i Brantes beskrivelse af velfærdsstatens professioner, og hvordan disse er under forandring som resultat af den historiske kontekst. Vi vil betragte jordemødre som en omsorgsprofession, der hører til de velfærdsstatslige professioner. Som inspiration til, hvordan man kan anskue omsorgsprofessioner, trækker vi især på Tine Rask Eriksens forskning på dette område. Professionsteori er som nævnt tidligere strukturorienteret og kan bruges som redskab til analyser af et samfunds sociale strukturer. Professionsteori som handlingsteori anses dog af nogen for at have begrænsninger – den er blevet kritiseret for at være for deterministisk i forhold til at forstå menneskets handlinger (Prieur 2006: 29). Dette har eksempelvis inspireret kultursociologen Pierre Bourdieu til at udforme en handlingsteori om menneskers praksis. Side  |  47        

Teori  

Bourdieu er en vigtig bidragyder til udviklingen af teorier om praksis og til at forstå, hvad professioner rent faktisk gør (Wilken 2005: 211), hvorfor hans teorier om felt, habitus og kapital inddrages i dette speciale. I Bourdieus teorier om praksis søger han at styre uden om det videnskabsteoretiske dilemma mellem strukturdeterminisme på den ene side, dvs. en overbetoning af samfundets strukturelle tvang, og handlingsvoluntarisme på den anden side, dvs. en overbetoning af aktørernes handlemuligheder. De samfundsmæssige strukturer og aktøren indgår således i et dialektisk forhold hos Bourdieu (Rasborg 2004: 372). Steen Wackerhausens konceptualisering af professionsidentitet, som tager udgangspunkt i en humanistisk tilgang, vil blive inddraget til at operationalisere, hvordan vi kan forstå jordemødres professionsidentitet, både den artikulerede og den tavse. Ved at inddrage Bourdieu og Wackerhausens tilgang til professionsteori søger vi at inddrage det strukturelle og individorienterede i et dialektisk forhold. For at komme nærmere en forståelse af jordemødrenes professionsetik anskuer vi denne etik som et resultat af sociale processer. Denne tilgang tager, ligesom professionsteori, udgangspunkt i, at det sociale er strukturerende for praksis. Vi vil derfor inddrage Daniel F. Chambliss’ teori om, hvordan en professions etik dannes og påvirkes af det praktiske arbejde på et hospital.

5.2  Forholdet  mellem  staten  og  professionerne     For at forstå et lands professionsudvikling må man ifølge Brante se på relationen mellem profession og stat som den vigtigste makromekanisme (Brante 2005: 17). Professionernes udvikling må derfor forstås på baggrund af økonomiske konjunkturer, forholdet mellem privat og offentlig sektor, den statslige uddannelsespolitik osv. (Brante 1989: 50). Man kan tale om, at forskellige professionstyper har karakteristiske historiske ”take-offs”, idet en ”professionel bølge” rejser sig som følge af forandringer i statsapparatet og samfundet (Brante 2005: 17). Der findes yderligere en lang række faktorer, som er relevante for at forklare professioners udvikling, identitet og loyalitet. Brante fremhæver den teknologiske udvikling som en af de vigtigste faktorer, da de fleste professioners kompetencer netop beror på, at de behersker videnskabelig teori og tekniske instrumenter (Brante 2005: 17). Dette er særlig relevant for netop jordemødre og andre professioner inden for det medicinske felt, der er under indflydelse af en massiv teknologisk og videnskabelig udvikling. Side  |  48        

Teori  

Ifølge Brante kan man se, at forskellige typer af professioner adskiller sig ved forskellige former for institutionel logik, der er iboende i den enkelte profession, og kommer til udtryk i form af en særlig ideologi. En af professionstyperne er velfærdsstatens professioner, der udgør statens og kommunernes serviceorgan, og hvor fx læger, lærere, plejepersonale (Brante 1989: 43) og dermed også jordemødre hører under. Ved at se på forskellige professionstyper kan man relatere professionernes udvikling til bredere sociale trends og til formen på organiseringen af sammenholdet inden for professionen (fx fagforeninger, interesseorganisationer osv.). Professionstypernes indhold og historiske udvikling bør derfor ses i forhold til og forstås på baggrund af gældende klasseforhold og styrkepositioner i samfundet (Brante 1989: 50-51). Med professionstyperne kan man desuden kortlægge en serie strukturer, som udgør de objektive vilkår og mulighedsbetingelser, som professionerne virker indenfor. Man fokuserer grundlæggende på, hvilken betydning økonomiske konjunkturer og statslige reguleringer har for forskellige professionstyper, forskellige professionstypers primære brugere, latente konflikter mellem forskellige professionstyper osv. (ibid.: 54).

5.2.1  Velfærdsstatens  professioner   Fremkomsten af velfærdsprofessionerne er et produkt af udviklingen af velfærdsstaten og den deraf følgende ekspansion af den offentlige sektor (Brante 1989: 43) og professionalisering af omsorgsarbejdet (Brante 2005: 23). Inden for disse omsorgsprofessioner er det professionaliserede arbejde funderet i nogle personlige og kønnede erfaringer med hensyn til at indgå i relationer med at tage vare på og udvikle andre. Ideologisk har disse professioner rødder i oplysningstidens tanker om, hvordan man bør organisere arbejdet vedrørende omsorg, opdragelse og undervisning, så den menneskelige krop og vilje hos børn, voksne og syge varetages på den rette måde – idéer, som var med til at gøre det muligt at flytte det private og personlige i omsorgs-, opdragelses- og undervisningsarbejdet til det velfærdsstatslige og professionaliserede omsorgsarbejde (Eriksen 2007: 443). De historiske træk viser således, hvordan den samfundsmæssige og kønsbestemte arbejdsdeling har været med til at bestemme vilkårene for omsorgsarbejdet og de magtformer, som arbejdet udfoldes indenfor (Eriksen, in press: 8).

Side  |  49        

Teori  

5.2.2  Normalitetens  vogtere     Den typiske professionelle i velfærdsstaten kan beskrives ud fra forholdet mellem det normale og det afvigende. Det er kun på grundlag af viden om eller en afgørelse af, hvad der er sundhed, normal adfærd og retfærdighed, at det er muligt at observere og træffe foranstaltninger mod sygdom, afvigende adfærd og uretfærdighed. Velfærdens aktiviteter forudsætter derfor altid en skelnen mellem det rationelle og det irrationelle, det normale og det unormale. Som sammenfattende begreb for denne professions ”væsen” udgør dens medlemmer normalitetens vogtere, idet deres særlige kompetence består i at identificere det gode og rette liv og dermed også at udpege misforhold (Brante 2005: 24). Fælles for de velfærdsstatslige

professioner

er,

at

de

kvindedominerede

professioner

yder

velfærdstjenester, hvis hensigt netop er at opretholde velfærdsstaten og kontrollere normaliteten i samfundet (Eriksen, in press: 7; Eriksen 2007: 443). I denne forbindelse kan man se jordemødrene som normalitetens vogtere, idet de netop med deres arbejde med sene provokerede aborter er med til at ”opretholde” det normalitetsbegreb, der anlægges i samfundet og som bl.a. kommer til udtryk i abortsamrådenes og abortankenævnets praksis og i retningslinjerne for de fosterdiagnostiske tilbud.

5.3  Hvad  er  professionsidentitet  og  hvordan  dannes  den?   De klassiske professionsteorier kan forklare, hvorfor vi har de professioner, vi har i dag, og hvorfor der sker ændringer over tid. Men de kan i mindre grad sige noget om den specifikke professionsidentitet eller professionspraksis, der kendetegner en profession (Jørgensen & Eriksen 2005: 11). Det, der kendetegner professioner er, at deres udøvere identificerer sig med og agerer i et givet felt. I vores undersøgelse af jordemødre anskuer vi dette felt som værende det sundhedsprofessionelle felt. Et felt kan, ifølge Bourdieu, beskrives som et ”sted” eller en ”social arena”, hvor sociale relationer konkret udfoldes, hvor agenters habitus sættes i spil, og hvor de faktisk handler. Felterne er således ikke fysiske opdelinger i et samfund, men i stedet relationelt konstituerede størrelser (Wilken 2005: 222). Ifølge Wackerhausen kan man tale om professionsidentitet både i relation til det almene, professions-institutionelle niveau (fx som den kommer til udtryk gennem fagforeninger) og det konkrete, individuelle praktikerniveau (Wackerhausen 2002: 53). De professionsinstitutionelle formuleringer af professionsidentiteten vil dog højst udgøre en delmængde af Side  |  50        

Teori  

professionsidentiteten, som den er udfoldet og legemliggjort i praksis på det konkrete praktikerniveau, også selvom disse formuleringer anerkendes på dette niveau. Der indgår således langt mere i den legemliggjorte og i praksis eksisterende professionsidentitet end det, som eksplicit står i de institutionelle, almene formuleringer om professionens identitet (ibid.: 54) Vi er i nærværende opgave særligt interesserede i, hvad professionsidentiteten på det konkrete praktikerniveau består i, hvad den gør, og hvordan den dannes og forandres, særligt i relation til jordemødres tilgang til sene provokerede aborter.

5.3.1  Professionspraksis   Med Wackerhausens ord er professionsidentitet ”det (hvad end dét er og uanset hvordan dét er dannet), som hos den enkelte praktiker ligger bag den pågældende praktikers praksis (eller rettere bag de sider ved denne praksis, som ikke direkte er givet ved eksterne forhold).” (Wackerhausen 2002: 58-59). Derfor er det relevant at se på en professions praksis som et resultat af professionsidentiteten. Man kan tale om en professions praksis på flere forskellige niveauer, fx den enkelte professionsudøvers praksis, en hospitalsafdelings praksis, et hospitals praksis osv. Disse praksisser er dog sammenhængende, da den enkelte professionsudøvers praksis kan have stor indflydelse på og forme en afdelings praksis. Desuden kan ændringer på andre praksisniveauer af fx økonomisk karakter eller andre eksterne faktorer spille ind på en afdelings praksis eller den enkelte professionsudøvers praksis. Professionsidentiteten er således et resultat af de mangfoldige praksisniveauer i samspil (Wackerhausen 2002: 56-57). Praksis ”kører” imidlertid ikke af sig selv. Den drives, struktureres, formgives og stabiliseres af andet end sig selv (Wackerhausen 2002: 58). Her er det relevant at inddrage feltbegrebet, som tjener tre formål i Bourdiues teori om praksis. For det første retter det opmærksomheden mod de sociale relationer, der skaber praksis. For det andet retter det opmærksomheden mod de kampe, der udspiller sig i de sociale relationer. For det tredje retter begrebet opmærksomheden mod de strukturer17, der medierer individuel adfærd (Wilken 2005: 225). I feltet kæmper forskellige aktører, som har forskellige former for ressourcer og                                                                                                                         17

 Struktur  kan  her  ses  som  et  system  af  sociale  positioner.  Strukturen  i  feltet  er  en  tilstand  af  magtrelationer   mellem  de  agenter  eller  institutioner,  der  er  involveret  i  kampen  om  eller  distribution  af  den  særlige  kapital   (Wilken  2005:  225-­‐226).  

Side  |  51        

Teori  

forudsætninger, også kaldet kapital, om at påvirke aktiviteterne i feltet (ibid.: 222). Kapitalforskellene blandt aktørerne i feltet er det objektive grundlag for styrkeforholdet mellem aktørerne. Bourdieu skelner mellem en række forskellige former for kapital, som overordnet kan klassificeres i økonomisk kapital (aktørernes adgang til penge og materielle værdier), kulturel kapital (aktørernes adgang til uddannelse, akademiske titler og legitim viden), social kapital (aktørernes adgang til social indflydelse via sociale relationer og netværk samt værdifulde relationer til betydningsfulde andre) og symbolsk kapital (aktørernes adgang til social prestige og social ære/omdømme) (Wilken 2005: 218; Rasborg 2004: 371). Symbolsk kapital opnås ved besiddelse af de andre kapitalformer, når disse opfattes og anerkendes som legitime inden for et givent felt (Rasborg 2004: 372). Med andre ord er det afgørende for, om noget kan fungere som symbolsk kapital, om det kan producere forskelle og omsættes til anerkendelse, prestige og social anseelse, når det bringes i spil i en social sammenhæng (Esmark 2006: 94). For Bourdieu har den væsentligste samfundsmæssige magtudøvelse karakter af, hvad han betegner som symbolsk vold18 (Priuer 2006: 50). Mulighed for at udøve symbolsk vold, magt eller dominans har man i kraft af symbolsk kapital (ibid.: 51).   Med sine kapitalformer19 søger Bourdieu at afdække, hvordan ulige adgang til ressourcer skaber og reproducerer bestemte uligheds- og magtformer i givne sociale felter (Rasborg 2004: 371). Kapitalbegrebet kan bl.a. være brugbart til at forstå sociale strategier og hierarkidannelse (Esmark 2006: 94), i vores tilfælde i det sundhedsprofessionelle felt. I relation til jordemødres tilgang til og praksis omkring sene provokerede aborter finder vi det derfor interessant at finde frem til, hvad der er på spil i det sundhedsprofessionelle felt. Det er således interessant, hvilke magtkampe der finder sted mellem jordemødre og andre

                                                                                                                        18

 Symbolsk  vold  er  ikke  en  substans,  og  magt  er  ikke  en  psykologisk  egenskab  ved  bestemte  personer.  Det  er   derimod  en  symbolsk  funktion,  som  magten  repræsenterer,  og  som  konstituerer  sociale  magtrelationer   (Mathiesen  &  Højberg  2004:  246).  Symbolsk  vold  udøves  uden  om  de  involveredes  bevidsthed  og  virker  i   stedet  gennem  dispositionerne  i  habitus  (Priuer  2006:  52;  Bourdieu  &  Wacquant  2004:  151-­‐152).     19  Den  skitserede  sondring  mellem  de  forskellige  kapitalformer  er  en  forenklet  grundmodel.  Der  er  ikke  tale  om   et  skema,  som  udtømmende  kan  indfange  alle  forhold  i  en  hvilken  som  helst  social  kontekst.  Kapitalbegrebet   skal  opfattes  som  et  praktisk  redskab  til  brug  i  konkrete  empiriske  undersøgelser  og  må  nødvendigvis  tilpasses   forskerens  til  enhver  tid  specifikke  data  og  problemstillinger.  Der  kan  således  være  mange  andre  mere   specificerede  underformer  af  kapital  end  de  nævnte  grundformer  fx  videnskabelig  kapital,  sproglig  kapital  og   juridisk  kapital  (Esmark  2006:  93-­‐94).  

Side  |  52        

Teori  

sundhedsprofessioner inden for de institutionelle rammer, hvor arbejdet med de sene provokerede aborter foregår. 5.3.1.1  Habitus   Man kan ifølge Wackerhausen ikke finde frem til en professions identitet ved alene at spørge de relevante professionsudøvere, selvom de vil kunne fortælle om en række antagelser, principper, professionsidealer, værdier m.v., som de mener ligger til grund for deres praksis (Wackerhausen 2002: 59). Der er derimod langt flere træk, mønstre, prioriteringer, selvfølgeligheder, kommunikative budskaber og problemopfattelser i en praksis end dem, som praktikeren formidler og dermed er bevidst om (ibid.: 60). Man kan med Bourdieus begrebsramme sige, at praksis er habitueret. Habitus er en form for social skæbne, som individet socialiseres ind i, der bl.a. udstyrer individer med strukturelle dispositioner for praktisk adfærd (Wilken 2005: 216-217). Habitus er et sæt tillærte dispositioner for at handle på bestemte måder (Prieur 2006: 39) og kan ses som de indoptagne koder i kroppen og sindet, som bestemmer, hvordan vi tænker, handler, opfatter, vurderer og orienterer os i en given sammenhæng (Eriksen, in press: 5). Disse koder eller dispositioner er i det væsentligste ubevidste (Prieur 2006: 39). Habitus er et begreb, der ”forholder sig til det, folk gør, og som er designet til at forklare, hvorfor de gør, som de gør i de kontekster, de gør det i” (Wilken 2005: 215). Habitusbegrebet kan således ses som beslægtet med begrebet professionsidentitet (Wackerhausen 2002: 56). Professionsfællers relativt fælles identitet og deres daglige praksis vil således kunne anskues som især styret af de habituerede handlingsrutiner (ibid.: 65). Gennem iagttagelse, imitation og adaption af andre professionsfællers praksis dannes væsentlige elementer i professionsidentiteten gradvist (ibid.: 67-68+71). Ud fra sin praksisteori argumenterer Bourdieu for, at det en aktør kan sige om sin handlen i eksempelvis et interview, almindeligvis er noget andet end sandheden om denne handlen, da den som regel vil være båret frem af en praktisk og ikke verbaliseret logik, og spørgsmål til denne praksis tvinger aktøren til at indtage en teoretisk og ikke en praktisk indstilling til denne handling (Prieur 2006: 28-29). Vores empiri har derfor status af at være jordemødrenes diskurser om egen tilgang til og praksis omkring sene provokerede aborter og afspejler derfor ikke nødvendigvis virkeligheden. Den etablerede professions praksis legemliggør en lang række antagelser, prioriteringer, forestillinger, klassifikationer og idealer (Wackerhausen 2002: 75). Derfor kan man også Side  |  53        

Teori  

sige, at fordi hospitalets tavse værdisystem har så stor indflydelse på udformningen af studerende og yngre professionelles opfattelse af deres profession, kan de eksplicitte værdier i etiske og humanistiske kurser på den respektive uddannelse kun have ringe indflydelse (Coulehan & Williams 2000: 57) Opsamlende kan man sige, at der er langt mere i de professionelles praksis end deres artikulerede idealer, forestillinger m.v., da mange træk er ”usynlige” eller habituerede. Professionsidentitet er således ikke en simpel og transparent størrelse, åben og fuldt ud tilgængelig

for

introspektion.

(Wackerhausen

2002:

61).

Vi

anvender

derfor

professionsteorien til at gå om bag jordemødrenes artikulerede tilgang til sene provokerede aborter og synliggøre de usynlige strukturer. På den måde vil vi konstruere viden om hvilke forestillinger, klassifikationer og idealer, der ligger bag jordemødres praksis i forhold til sene provokerede aborter. En måde hvorpå man kan se på, hvad jordemoderprofessionens praksis drives af, struktureres af osv. vil blive konceptualiseret i vores analytiske ramme i afsnit 6.

5.3.2  Socialiseringsarenaer   Uddannelse og arbejde er to komplekse socialiseringsarenaer, som indeholder en række identitetsdannende aspekter, som etableres i de professionelle via det at indgå i relationer og arbejdsprocesser, som udfoldes i de to arenaer, samt de mange redskaber, læreprocesser og vidensformer, som de møder i begge arenaer (Eriksen, in press: 19). Socialisering kan forstås som de måder og processer, hvorved mennesket forvandles fra biologisk væsen til samfundsvæsen (Østerberg 2005c: 91). En undersøgelse af Eriksen har vist, at der kan etableres vidt forskellige identitetsdannelser i de to arenaer (Eriksen, in press: 19). Jordemødre socialiseres i dette spændingsfelt. Professionsidentiteten er ikke noget, der skabes i færdig form på et afgrænset tidspunkt, fx under professionsuddannelsen, hvorefter der ikke sker væsentlige ændringer eller transformationer i identiteten. Dannelsesfasen rækker langt ud over dette og ind i en socialisering i praksisfællesskaber og tilhørende værdisystemer – både på arbejdspladsen, blandt professionsfæller, i samarbejdet med andre sundhedsprofessioner osv., hvorved værdisystemet langsomt adopteres som ens eget (Coulehan & Williams 2000: 56-57). Professionsuddannelsen er dog stadig vigtig, da den ofte etablerer en læringshorisont og Side  |  54        

Teori  

tilhørende optik, som har afgørende betydning for senere erfaringsdannelse og dermed udvikling af professionsidentiteten (Wackerhausen 2002: 65). Ifølge Wackerhausen har en given professions udøvere et vist fællesindhold i deres respektive professionsidentitet, men de enkelte professionsudøvere har dog ikke nødvendigvis sammenfaldende professionsidentiteter – der er rum for mere individuelle elementer, som afspejler den enkeltes specielle historie, tidligere erfaringer osv. (Wackerhausen 2002: 66). Hvis professionsudøveren af en eller anden grund, som kan være helt individuel og førbevidst, bliver berørt af situationen på en bestemt måde, kan det være afgørende for, om hun føler sig opmuntret eller provokeret til at ’tænke anderledes’ og måske handle anderledes (Laursen et al. 2005: 41). Dette skaber basis for, at vi, foruden at se på fællestræk i de enkelte jordemødres tilgang til og praksis omkring sene provokerede aborter, også ser på forskelligheder som et resultat af bl.a. deres individuelle historie og erfaringer.

5.4   De   professionaliserede   og   de   personlige   kundskabsformer   i   jordemoderarbejdet   I det følgende vil vi opridse nogle træk i forholdet mellem det professionaliserede og det personlige, som det kommer til udtryk i omsorgsprofessionerne. Vi trækker særligt på Eriksens forskning på dette område. Det personlige betegner individet og dets måde at udvikle bestemte anlæg, værdier og kønnede karaktertræk på frem mod en personlighed. Socialiseringen sker i et samspil med andre i givne sociale sammenhænge og fører til opbyggelse af en identitet (Eriksen 2007: 436). Der er tale om et professionaliseret forhold til eksempelvis omsorg, når denne opgave varetages som lønarbejde i institutioner af uddannede grupper af mennesker (Eriksen 2007:437). Omsorgsarbejdet har som nævnt været præget af kvinderne i familiære sammenhænge, men er gennem tiden blevet institutionaliseret i kvindedominerede professioner. På den måde kan man sige, at kvindearbejdet baseret på personlige egenskaber er blevet gjort professionelt gennem uddannelse og deltagelse i praksisfællesskaber, hvorved det har fået karakter af professionaliserede kundskabsformer. De kulturelle, sociale, økonomiske og politiske betingelser sætter således til enhver tid rammerne for de personlige og de professionaliserede Side  |  55        

Teori  

kompetencer og erfaringsformer i omsorgsarbejdet. (Eriksen 2007: 445; Eriksen, in press: 79). Undersøgelser af Eriksen har vist, at omsorgsydelser har været og er baseret på hverdagserfaringer, som er funderet i en kvindelig logik (Eriksen 2007: 438). Omsorg kan defineres som at interessere sig for, bekymre sig om eller sørge for en anden. Det, der gives i omsorg, er nærhed, identifikation, emotioner og relationer (ibid.: 439 + 456). Den vigtigste viden er på den måde indkapslet i en rutinepræget social og kropslig praksis, hvor man trækker på en primær socialisering til pleje, omsorg og indføling. Med tiden flyttes eller negeres grænserne imidlertid mellem det erfaringsbaserede og personlige og det professionelle (ibid.: 452). De personlige og de professionaliserede erfaringer indgår således i et stadig dialektisk forhold bl.a. bestemt af den kønnede socialisering og de herskende magtforhold i de velfærdsstatslige institutioner (ibid.: 446). Med Bourdieus terminologi kan man sige, at de professionelle ofte agerer i større felter, hvor de kæmper om feltets ressourcer i form af kapital og know-how i spændingsfeltet mellem det personlige (den legemliggjorte kapital) og det professionaliserede (den kulturelle kapital) (Eriksen, in press: 5). Man kan, ifølge Eriksen, anskue omsorgsarbejdet i velfærdsstatsligt regi som menneskearbejde, hvor personen og det personlige er redskabet i arbejdet, og hvor det personlige og det professionaliserede udfoldes side om side. Som professionel må man således hele tiden bruge sig selv som redskab i forhold til den mellemmenneskelige relation inden for omsorg i mødet med den anden, men samtidig sætter man det professionaliserede ind som en magt- og afgrænsningsfaktor (Eriksen 2007: 450-451; Eriksen, in press: 9). Jordemødre er således en profession, der i høj grad bruger sig selv i deres arbejde, og derfor finder vi det interessant ud fra ovenstående at se på, hvordan det personlige og det professionaliserede udfoldes i jordemødres tilgang til og praksis omkring sene provokerede aborter i det sundhedsprofessionelle felt.  

5.5  Etikken  som  resultat  af  sociale  processer     Som inspiration til vores blik på etikken inden for jordemoderprofessionen tager vi udgangspunkt i Chambliss’ næsten 15 år lange feltarbejde på en række amerikanske hospitaler (Chambliss 1996). Chambliss har i sit arbejde fokus på, hvordan sygeplejersker arbejder med og håndterer etiske problemer på hospitalet. Vi mener dog godt, at vi kan Side  |  56        

Teori  

overføre hans fund til vores problemstilling, da de organisatoriske rammer, han beskriver for sygeplejerskernes arbejde, også i høj grad er dækkende for jordemødrenes arbejde på danske hospitaler i dag. De følgende afsnit vil derfor omhandle sygeplejerskers arbejde, men vil løbende blive ført over på vores problemstilling. Vi vil i det følgende først, inspireret af Jacob Birkler, komme ind på, hvordan etik i dag i stadig højere grad sættes på dagsorden og italesættes i sundhedsvæsenet. Herefter vil vi beskrive, hvilke etiske problemer, der er indlejret i jordemoderprofessionen, samt hvordan etiske problemer skabes og håndteres i en institution som et hospital. Denne gennemgang skal danne udgangspunktet for, at vi i vores teoretiske analyse kan komme ind på hvilken professionsetik, der er gældende i jordemoderprofessionen, samt hvordan denne udfordres og formes i forbindelse med deres praksis omkring sene provokerede aborter.

5.5.1  Etik  på  dagsordenen  i  sundhedsvæsenet     I alle professioner findes nogle mere eller mindre distinkte normer og værdier, der er indlejret i den konkrete praksis, og som kan kaldes en professions professionsetik (Birkler 2006: 138). Sådan har det altid været, men der er i dag et stadig større fokus på etik i sundhedsvæsenet og for sundhedsprofessioner. Dette kan ifølge Birkler skyldes flere ting; dels tanken om legitimering af den fortsatte professionalisering og dels det faktum, at stadig flere sundhedsarbejdere står med svære etiske udfordringer i hverdagen. Dette skyldes flere forhold. For det første har videnskaben skabt flere teknologiske fremskridt, som kan bruges såvel som misbruges med henblik på økonomiske rationaliseringer (ibid.: 139). Samtidig har patienter i de sidste 10-20 år fået tildelt langt større autonomi, hvilket ofte afstedkommer en række etiske situationer for sundhedspraktikere. Det interessante er, at regler og retningslinjer ofte affødes af usikkerhed eller utryghed. Etiske retningslinjer kan derfor delvist være motiveret af frygt for de valg, patienten er begyndt at benytte sig af (ibid.: 140). Udviklingen med et større fokus på etik er med til skabe det værdigrundlag, som professionen hviler på og dermed forme professionens identitet. Samtidig vil dette intense fokus på etikken styrke den etiske dimension i sundhedsvæsenet, men parallelt hermed forringe den enkeltes mulighed for at stimulere egne karakteregenskaber, dvs. egne refleksioner over etiske spørgsmål. Desuden er det et centralt problem, at etikken forankres i filosofiens mange uløste spørgsmål, hvor sundhedsarbejderen i højere grad har behov for Side  |  57        

Teori  

konkrete løsninger i den specifikke situation (Birkler 2006: 144-145). Ifølge Birkler kan de etiske retningslinjer således heller ikke erstatte en etisk dannelse, men vil først og fremmest kunne sætte fokus på professionens værdigrundlag som det udgangspunkt, hvorfra professionen bør tage form (ibid.: 140-141). Chambliss deler dette synspunkt og hævder, at den akademisering af bioetiske problemstillinger, vi ser med undervisningen i etik på en lang række sundhedsvidenskabelige uddannelser, er irrelevant. Det, der betyder noget, er praksis (Chambliss 1996: 6). En praksis, hvor sædvanerne allerede ligger gemt som tavs viden i form af rutiner, traditioner og strukturer. Det er igennem praksis, at etikken ikke blot er mulige handlinger, men ufravigelige handlinger (Birkler 2006: 142-144: Chambliss 1996: 6). Etikken er med andre ord habitueret.

5.5.2  Etiske  problemstillinger  indlejret  i  jordemoderprofessionen   Ifølge Chambliss lider sygeplejersker under det forhold, at det i kraft af deres uddannelse kræves, at de yder omsorg for deres patienter. Det ligger således i deres uddannelse, at de skal yde følelsesmæssigt arbejde, der af patienten skal føles spontant og ægte (Chambliss 1996: 2). Denne problemstilling ligger i forlængelse af ovenstående afsnit om det personlige og professionaliserede, hvor vi gjorde rede for, at det netop kræves af jordemødre, at de bruger sig selv i arbejdet. Med inspiration fra Chambliss (1996: 3) har dét, at jordemødrene i dag er ansat på hospitalerne, ligeledes konsekvenser for hvilken etik, der gør sig gældende inden for professionen. Jordemødrene skal indordne sig under de rutiner og retningslinjer, der gælder på det pågældende hospital, hvilket kan gøre det svært at være et moralsk individ, da man således ikke selv er herre over rammerne for sit arbejde. Jordemødrene kan derfor ikke nødvendigvis få lov at udføre deres arbejde på en måde, der er i overensstemmelse med deres egen eller professionens etik. I Chambliss’ undersøgelse er han inde på, at sygeplejens moralske kerne – forpligtelsen til omsorgen for patienten som en “hel person” – bliver begravet under kliniske direktiver og de finansielle og administrative dagsordener på et moderne hospital. I et miljø, hvor ens arbejde bliver styret af andre, hvordan kan en person så hævde sin egen moralske integritet? (Chambliss 1996: 3). Dette spørgsmål finder vi i høj grad også relevant i forbindelse med

Side  |  58        

Teori  

jordemødrenes arbejde med de sene provokerede aborter, idet der i dette arbejde er indlejret en række etiske problemstillinger.

5.5.3  Hvordan  skabes  etiske  problemer  på  et  hospital?     Traditionelt bliver etiske dilemmaer inden for det medicinske felt fremstillet som et dilemma, en enkelt læge sidder overfor; han skal vælge mellem på den ene side at gøre det ene og på den anden side at gøre det andet, dvs. han sidder i et dilemma med sig selv om, hvad han skal gøre. Ved at fremstille det etiske dilemma på denne måde overser man, at det etiske dilemma kan bestå i, hvad man selv mener, er det rigtige at gøre, kontra det andre mener, at man skal gøre. Samtidig overser man, at strukturelle faktorer kan have skabt det etiske problem til at starte med. På denne måde bliver eventuelle problemer fremstillet som etiske dilemmaer, i stedet for som symptomer på strukturelle problemer i systemet (Chambliss 1996: 92-93). Således kan eksempelvis organiseringen af de sene provokerede aborter på gynækologiske afdelinger fremstilles som et etisk dilemma for jordemødrene, samtidig med at det er et strukturelt vilkår for arbejdet. Sygeplejersker arbejder, som de fleste ansatte i store institutioner, for nogle andre, står til ansvar for forskellige chefer, håndterer flere forskellige krav på deres tid og har begrænset tid til at tænke over deres beslutninger, fordi de lider under et pres for at komme videre med arbejdet. De juridiske, økonomiske og medicinske problemer, de støder ind i, er akutte, og ofte bliver de bedt om at gøre noget, der efter deres mening, er forkert (Chambliss 1996: 118). Dette gælder ligeledes for jordemødrene, og det interessante i denne sammenhæng er, hvad jordemødrene rent faktisk gør – hvad der er deres praksis i relation til sene provokerede aborter. I en kompleks institution som et hospital, der samtidig er indlejret i et komplekst samfund, er sygeplejersker i et krydsfelt mellem konkurrerende faggrupper og moralske ideologier, og denne konkurrence er kilden til de etiske problemer (Chambliss 1996: 93). Chambliss fremstiller på denne baggrund en strukturel teori om, hvordan de etiske problemer skabes i institutioner (ibid.: 94-98). I det følgende har vi ført denne teori over på vores problemstilling, hvorved man kan se de etiske problemer på hospitalet, som et resultat af følgende:

Side  |  59        

Teori  

1. Etiske problemer afspejler konflikter mellem magtfulde interessegrupper. Dette er et fundamentalt princip, som de næste punkter blot uddybe. 2. Fundamentale konflikter mellem grupper bliver omtalt som moralske konflikter. Lægers og jordemødres forskellige tilgang til fødende kvinder afspejler deres forskellige uddannelse og professionsidentitet, men kan beskrives i moralske vendinger. Lægers biomedicinske syn på kroppen kan således af jordemødrenes opfattes som etisk problematisk. 3. Etiske emner afspejler konflikter mellem gruppers moralske dagsorden. De etiske problemer afspejler sammenstødet mellem konkurrerende professionelle moralske dagsordner. 4. Etiske problemer ændres over tid. Økonomi, samfundstendenser og teknologisk udvikling er nogle af de faktorer, der medvirer til, at de etiske problemer i sundhedsvæsenet ændres over tid. Chambliss ser desuden følgende karakteristika ved de etiske problemer, der skabes på hospitalerne; for det første er de problemer, sygeplejersker oplever, systematiske. De samme problemer opstår igen og igen i forskellige sammenhænge, problemerne er derfor ikke indlejret i individerne, men afslører strukturelle egenskaber ved sammenhængen. Problemet ligger ikke ved personen, men ved systemet (Chambliss 1996: 91). For det andet står sygeplejerskerne over for praktiske problemer, ikke individuelle dilemmaer. Sygeplejersker har ofte en klar ide om, hvad de mener, er rigtigt, men de mangler magten til at gøre det på grund af andres modsatrettede holdninger. Moralsk bekymring opstår således, når man ved, hvad der er rigtigt at gøre, men institutionelle begrænsninger gør det næsten umuligt at handle på denne måde (ibid.: 91-92). Vi ønsker derfor at undersøge, hvorvidt jordemødrene i vores undersøgelse oplever denne moralske bekymring, og hvorvidt de opfatter det som et problem i forbindelse med de sene provokerede aborter. Etiske problemer i sundhedsvæsenet er derfor umulige at skille fra den institutionelle og sociale setting, hvorfra de stammer. Problemerne er ikke tilfældige eller isolerede fejl i systemet. De er ofte fundamentale, hvis ikke intenderede, produkter af det system (Chambliss 1996: 182).

5.5.4  Hvordan  håndteres  etiske  problemer  på  et  hospital?   Side  |  60        

Teori  

Hospitaler er anderledes end så mange andre institutioner på et bestemt område; på et hospital lider mennesker, og mennesker dør som en del af den daglige rutine (Chambliss 1996: 16-17). Dette grundlæggende vilkår for de sundhedsprofessionelle, der arbejder på hospitalerne, giver dem således en frihed, som ikke gælder i resten af samfundet (ibid.: 19). For at kunne håndtere at arbejde under sådanne forhold, hvor død og lidelse er hverdag, og hvor man ofte vil støde på etiske problemer, gøres handlinger til rutine. De moralske skrupler, der kan opstå i en given situation, overskygges af alle de andre gentagne handlinger, der skal udføres – rutinen overskygger derved de moralske forbehold (ibid.: 12). Da en sen provokeret abort i sig selv udgør et etisk dilemma, finder vi det derfor interessant at undersøge, hvorvidt jordemødrene forholder sig til dette, og om det også for dem bliver rutine. At gøre noget til en rutine indebærer også at beskytte denne rutine fra kaos (Chambliss 1996: 42). I forlængelse heraf kan man tale om, at der gælder særlige regler på et hospital, regler der er til for at beskytte den moralske orden. Disse regler indebærer bl.a. at arbejdet kommer først, før personlige reaktioner, samt at kynisme er en acceptabel måde at udtrykke sig på, hvis det hjælper til at opretholde fatningen og distancen (ibid.: 54-55). Chambliss fandt, at næsten alle sygeplejersker har grænser for, hvad de vil arbejde med, og disse er reflekteret i deres valg af, hvilken afdeling de arbejder på. Det kunne tyde på, at sygeplejersker næsten har et behov for at sige ”jeg har mine grænser, selvom jeg har et svært job kunne jeg ikke gøre det der, det ville være svært” for at vise, at de er følsomme mennesker, ikke koldblodige og uden moral (Chambliss 1996: 57). I forlængelse heraf finder vi det interessant at undersøge, hvor jordemødrenes grænser går i forbindelse med arbejdet med de sene provokerede aborter, og om de også har behov for at sætte en grænse for ikke at føle, at de i deres arbejde er umenneskelige og uetiske. Den netop præsenterede teori vil blive operationaliseret i vores analytiske ramme, der introduceres i det følgende afsnit.

Side  |  61        

Analytisk  ramme  

6.  Analytisk  ramme   Vi vil i dette afsnit præsentere den analytiske ramme for den teoretiske analyse af empirien. Rammen består dels af fem forskningsspørgsmål og dels et tilhørende analytisk blik. I det følgende præsenteres først de fem forskningsspørgsmål, som er konstrueret ud fra vores empiriske fund fra Grounded Theorys kodninger og gennem en operationalisering af vores teori. Dernæst vil vi etablere et analytisk blik, som vil have betydning for, hvordan vi analyserer vores empiri. Det er ikke vores formål at konkludere noget endegyldigt på vores forskningsspørgsmål, men derimod at benytte dem som udgangspunkt for at udvikle viden om vores forskningsgenstand.

6.1  Forskningsspørgsmål   Ved hjælp af Grounded Theory har vi udviklet fem emnekategorier, som rummer jordemødres artikulerede tilgang til og praksis omkring sene provokerede aborter. I det følgende vil vi opstille fem forskningsspørgsmål, som er konstrueret ud fra disse empiriske fund og den netop præsenterede teori. Formålet med disse er at fremanalysere jordemødres praksisformer

og

derigennem

udvikle

teori

om,

hvilken

professionsidentitet

og

professionsetik, der er gældende i deres arbejde med sene provokerede aborter. Nedenstående tabel med emnekategorier og tilhørende forskningsspørgsmål vil fungere som styreredskab i den teoretiske analyse af empirien.

Side  |  62        

Analytisk  ramme   Tabel  3.  Forskningsspørgsmål  og  emnekategorier    

Emnekategori  

Forskningsspørgsmål  

Det  professionaliserede  og  det   personlige  

1)  Hvordan  kommer  spændingsfeltet  mellem  de   personlige  og  de  professionaliserede  kundskaber   til  udtryk  i  jordemødrenes  tilgang  til  de  sene   provokerede  aborter?  

Omsorg  i  forskellige  former  

2)  Hvordan  opfatter  jordemødrene  deres  egen   funktion  i  forbindelse  med  sene  provokerede   aborter,  og  hvilke  professionsidentiteter  udfoldes   i  denne  funktion?  

Personliggørelse  af  fosteret    

3)  Hvilke  ritualer  kommer  til  udtryk  i   jordemødrenes  omsorg  for  det  aborterede  foster   og  kvinden,  og  hvilke  hensyn  ligger  bag  disse   ritualer?  

Professionernes  kamp  i  det   sundhedsprofessionelle  felt  

4)  Hvordan  forandres  og  begrænses   jordemoderprofessionen  i  det   sundhedsprofessionelle  felt  i  relation  til  sene   provokerede  aborter?    

Retfærdiggørelse  af  egen  rolle  i   forbindelse  med  sene  provokerede   aborter  

5)  Hvilke  diskurser  om  etik  gør  sig  gældende  hos   jordemødrene,  og  hvilke  muligheder  har  de  for  at   handle  i  overensstemmelse  med  deres   professionsetik  i  deres  arbejde?  

De fem forskningsspørgsmål vil lede os gennem den teoretiske analyseproces således, at hver emnekategori med tilhørende forskningsspørgsmål vil få et selvstændigt afsnit i analysen.

6.2  Analytisk  blik   Det analytiske blik er funderet i de strukturer, som er med til at forme jordemødrenes arbejdsforhold og sociale interaktioner og dermed med til at konstruere den sociale kontekst, som jordemødrenes arbejde med sene provokerede aborter udfoldes indenfor. Med det professionsteoretiske blik, vi har valgt at lægge på vores empiri, ønsker vi at fremstille de strukturer, som er med til at forme jordemødres professionsidentitet og praksisformer i relation til de sene provokerede aborter. Med fokus på forholdet mellem de statslige velfærdsinstitutioner og professioner, her særligt omsorgsprofessioner, vil vi i det følgende Side  |  63        

Analytisk  ramme  

komme ind på, hvordan de sociale strukturer i institutionerne kan være formende for jordemoderprofessionen i dag. De sociale strukturer i vores empiri kan analyseres frem ved at se det empiriske materiale som udtryk for en given praksis. Denne praksis kommer således til udtryk gennem jordemødrenes artikulerede tilgang til sene provokerede aborter. Nedenfor præsenterer vi de områder, som inspireret af professionsteorien, former jordemødrenes arbejde og dermed deres professionspraksis og deres tilgang til sene provokerede aborter. Områderne er indbyrdes afhængige og kan derfor ikke ses som adskilte enheder. Disse områder er skitseret i figur 4 nedenfor. Figur   4.   Model   for   det   analytiske   blik.   Den   sociale   kontekst   inden   for   hvilken   jordemoderprofessionen  og  arbejdet  med  sene  provokerede  aborter  udfolder  sig.  

 

Hensigten

med

områderne

er

at

etablere

et

bestemt

strukturelt

blik

på

jordemoderprofessionens praksisformer i relation til sene provokerede aborter, som vil styre, hvordan vi udvikler viden med udgangspunkt i forskningsspørgsmålene. Med dette blik kan vi analysere, hvad jordemoderprofessionens identitet og praksis drives, struktureres, formgives og stabiliseres af. Når vi ser på den enkelte jordemoders udsagn om hendes Side  |  64        

Analytisk  ramme  

professionsidentitet og praksis i relation til sene provokerede aborter, kan vi således ikke se det løsrevet fra denne strukturerende kontekst. De fire områder i ovenstående figur vil i det følgende blive beskrevet nærmere. Det  ideologiske  område   Filosofisk set har begrebet ideologi mindst to vigtige betydninger – en praktisk og en teoretisk. Praktisk kan ideologi betyde verdensanskuelse eller livsfilosofi og rummer et sammenhængende sæt af idéer, normer og værdier (Larsen 2005: 104-105). Ideologi kan ud fra et teoretisk perspektiv ses i modsætning til videnskab. Hvis videnskab opfattes som objektiv og værdifri, er ideologi tilsvarende subjektiv og fordomsfuld. Dette kaldes også falsk bevidsthed (ibid.: 104). Med ideologi som falsk bevidsthed er der således tale om en form for erkendelse, som kan underkastes en kritisk undersøgelse, hvorudfra det falske ved bevidstheden kan påvises (ibid.: 106+108). Menneskets bevidsthed er baseret på erfaring og refleksion, og i sin opbygning betjener den sig af mere eller mindre logiske slutninger. Heri ligger der en kilde til falsk bevidsthed. De subjektive erfaringer kan således være både ”sande” og ”dokumenterbare”, uden at være det i objektiv forstand (ibid.: 106-107). Det er jordemødrenes professionsetik og praksis samt deres professionsidealer, som vi ser dem udfoldet i relation til sene provokerede aborter, vi ønsker at afdække. Vigtige aktører inden for det ideologiske område er fx jordemoderuddannelsen, Jordemoderforeningen samt Landsforeningen Spædbarnsdød20, da disse kan påvirke jordemødrenes professionsetik og professionsidealer i relation til sene provokerede aborter. Ikke mindst er de gravide kvinder også en vigtig aktør, da de efterspørger en bestemt service af jordemødrene – med den medicinske teknologis ekspansion og samfundets stigende fokus på risici bliver gravide kvinder socialiseret ind i en risikotænkning, således at det gældende

                                                                                                                        20

 Foreningen  Spædbarnsdød  blev  startet  i  1983,  som  en  emnegruppe  under  foreningen  Forældre  og  Fødsel.  I   1992  blev  foreningen  skilt  ud  som  en  selvstændig,  privat  forening.  Foreningens  formål  er  bl.a.  at  påvirke  den   generelle  holdning  til  døden  og  til  det  at  bære  sorg,  at  rådgive  og  støtte  forældre,  der  har  mistet  et  spædbarn,   og  at  give  berørte  faggrupper  rådgivning,  information  og  feedback  vedrørende  deres  omsorg  for  forældre  og   deres  døde  børn  (www.spaedbarnsdoed.dk).      

Side  |  65        

Analytisk  ramme  

normalitetsbegreb forskydes. Derfor er det vigtigt at analysere, hvilken rolle det ideologiske område spiller for jordemødrenes professionsidentitet.

Side  |  66        

Analytisk  ramme  

Det  institutionelle  område   Institutioner kan forstås som sociomaterielle strukturer, som regel med en række skrevne og uskrevne regler, egne tilhørssteder eller bygninger og egne ansatte, fx specialister og/eller professionelle (Østerberg 2005a: 99). Eksempler på relevante institutioner inden for vores problemstilling er fx jordemoderuddannelsen, hospitaler, fødeafdelinger og gynækologiske afdelinger. Jordemoderuddannelsen er det første møde ud af mange med institutioner, der kommer til at virke som socialiseringsarenaer for jordemødre. Forskellige institutionelle sammenhænge er således med til at ændre eller stadfæste jordemoderidentiteten. Jordemødre bliver ”opdragere” og formidlere af en given institutions identitet, hvilket har afgørende betydning for, hvordan nye kollegaer og studerende udvikler sig (Barfoed 2008: 42). Ifølge Wackerhausen kan man som nævnt tale om en professions praksis på flere forskellige niveauer, fx den enkelte professionsudøvers praksis (Wackerhausen 2002: 56-57). Her er det derfor interessant at analysere eksempler på institutionelle socialiseringsarenaer, som indgår i dannelsen og udviklingen af jordemødres professionsidentitet, praksis og professionsetik. Organiseringen af jordemødres arbejde kan påvirke ideologien, eksempelvis når det besluttes, om sene provokerede aborter skal foregå på gynækologisk afdeling eller en fødeafdeling, da disse institutionelle rammer bl.a. bestemmer, hvilke personalegrupper, der skal indgå i arbejdet og omsorgen, og dermed hvor stor en rolle jordemødre kan spille i dette arbejde. Jordemødres tilgang til og praksis omkring sene provokerede aborter vil påvirkes af de jordemødre, læger og andre professionelle, som de samarbejder med, og af den institution hun arbejder indenfor. Med Bourdieus terminologi udspiller der sig her kampe om forskellige kapitalformer. Vi vil derfor analysere de kampe og konflikter, der foregår i det sundhedsprofessionelle felt i relation til de sene provokerede aborter samt hvilken kapital, der kæmpes om. Det  politiske/økonomiske  område   Ifølge Brante må professioners udvikling som sagt forstås på baggrund af økonomiske konjunkturer, forholdet mellem privat og offentlig sektor, den statslige uddannelsespolitik og de teknologiske og videnskabelige udviklinger (Brante 1989: 50). Side  |  67        

Analytisk  ramme  

Inden for det politiske/økonomiske område træffes de beslutninger, der styrer eller påvirker udviklingen og ressourcefordelingen i det danske samfund. Her debatteres, diskuteres og vedtages de love, der regulerer velfærdsstatens institutioner, herunder de danske hospitaler. Det er således på dette område, at rammerne for de sundhedsprofessionelles arbejde i sundhedsvæsenet fastlægges og dermed også jordemødrenes arbejde. Som eksempel kan nævnes NPM-bølgen, som har haft stor betydning for de ansatte i det danske sundhedsvæsen, idet denne tankegang som nævnt i høj grad er slået igennem som inspiration til styring af sundhedsvæsenet. Som følge heraf oplever mange ansatte i sundhedsvæsenet i dag, at en stor del af deres tid går med administrative opgaver på grund af stigende krav til dokumentation og kvalitetssikring af arbejdet. NPM-bølgen har ligeledes ført til et øget fokus på patientrettigheder og -efterspørgsel (Krasnik 2007: 119). Patienter anses således som en form for ”kunder”, der fx efterspørger en bestemt service, og dermed har de fået øget medbestemmelse. De generelle udviklingstendenser inden for sundhedsvæsenet og offentlig administration vil derfor også have indflydelse på jordemødrenes arbejde. Med Brantes terminologi er det velfærdsstatens professioners opgave at være normalitetens vogtere, idet de til enhver tid skal opretholde den sociale orden, som samfundet udstikker gennem politiske beslutninger, lovgivning, økonomi mm. Derfor vil vi se på, hvordan denne funktion udfolder sig i jordemødrenes arbejde med sene provokerede aborter. Det er inden for det politiske/økonomiske område i samspil med det institutionelle område, at beslutninger om jordemoderprofessionens uddannelse og arbejdsforhold træffes, dvs. hvordan arbejdet er organiseret og hvilke professioner, der arbejder sammen. Hermed sættes ligeledes rammerne for, i hvor høj grad jordemødrene har mulighed for at udføre opgaver, der dækker hele deres virksomhedsområde. Det  videnskabelige/teknologiske  område   Det videnskabelige/teknologiske område er bl.a. påvirket af forskningsinstitutioners, forskeres og medicinalindustriens interesser i udvikling, anerkendelse og økonomi samt af patientforeningers og andre interesseorganisationers interesser. Den massive udvikling inden for teknologi og medicin skaber mulighederne for udvikling af bl.a. de fosterdiagnostiske tilbud og for at holde liv i stadig yngre fostre. Hermed er teknologien og videnskaben med til at ændre grænserne for, hvad vi anser som normalt og Side  |  68        

Analytisk  ramme  

acceptabelt og er således med til at skabe, hvad vi anser som normalt og unormalt, raskt og sygt inden for det sundhedsprofessionelle felt. Videnskaben og teknologien er således med til at ændre perspektiverne på graviditet og moderskab generelt og derigennem de gældende normer i samfundet. Gennem eksistensen af fosterdiagnostiske tilbud sendes nogle bestemte signaler til de gravide kvinder, og dette påvirker deres opfattelse af, hvad der er normalt og acceptabelt. Jordemødre har en grundlæggende opfattelse af, at en fødsel er en fuldstændig normal begivenhed og en sund fysiologisk proces. Jordemødres største faglige viden og erfaring omhandler således det normale. Men teknologiens udvikling er med til at rykke ved, hvad der er normalt, og er således med til at forme og ændre jordemødres risikotænkning og normalitetsbegreb og hermed også deres professionsidentitet og professionsetik. Ud fra de skitserede områder kan det afdækkes, hvordan den sociale og samfundsmæssige kontekst

for

jordemoderens

arbejde

er

strukturerende

for

socialiserings-

og

identitetsdannelsen og dermed den etiske praksis, som udfoldes i relation til sene provokerede aborter. Den etablerede model for vores analytiske blik samt de fem forskningsspørgsmål udgør vores analytiske ramme og vil være styrende for den teoretiske analyse, der præsenteres i de følgende afsnit.

Side  |  69        

Teoretisk  analyse  

7.  Teoretisk  analyse     I dette afsnit vil vi med udgangspunkt i de fem konstruerede forskningsspørgsmål og vores analytiske blik analysere og diskutere de fem emnekategorier, som alle er indeholdt i den overordnede kernekategori, At give den ”rette” omsorg. Hermed vil vi udvikle teori om vores forskningsgenstand, som er ”grounded” i empirien. Kernekategorien er omdrejningspunkt for analysen af de fem emnekategorier og vil derfor ikke blive analyseret særskilt. De fem analysedele vil alle bidrage til at kunne udvikle viden om vores problemformulering. Empirien i de enkelte emnekategorier er afgørende for, hvilke dele og hvilke teoretikere fra teoriafsnittet, som bliver inddraget. For at skabe overblik over kompleksiteten i vores fund, vil de enkelte analysedele alle afsluttes med et afsnit, som kondenserer og diskuterer de vigtigste vidensbidrag. For at diskutere og nuancere vores fund, vil det flere steder gennem analyseafsnittene være relevant at fremlægge resultater fra andres forskning. I det følgende vil vi referere til jordemødrenes udsagn ved at benytte deres fiktive navne, som de fremgår af tabel 1.

7.1  Det  professionaliserede  og  det  personlige   I dette afsnit vil vi udvikle viden om vores problemstilling med udgangspunkt i vores første forskningsspørgsmål: Hvordan kommer spændingsfeltet mellem de personlige og de professionaliserede kundskaber til udtryk i jordemødrenes tilgang til de sene provokerede aborter? Empirien i denne emnekategori handler om forholdet mellem det professionaliserede og det personlige. Til at analysere empirien inddrages særligt Eriksens forskning på dette område. Jordemødres arbejde er karakteriseret ved, at personen er redskabet i relationen til kvinden i omsorgsarbejdet. Det personlige og det professionaliserede er baseret på kundskaber, som både udfoldes side om side og afgrænses i forhold til hinanden. Vi vil i dette afsnit analysere, hvordan denne dobbelthed viser sig, ved at analysere en række situationer, hvor

Side  |  70        

Teoretisk  analyse  

jordemoderens personlige oplevelser og holdninger kommer i spil i hendes professionelle virke og se på, hvordan dette håndteres.

7.1.1  Omsorgshabitus   I en kvindes liv har et utal af møder, relationer og samværsformer fundet sted, som er funderet i personlige relationer mellem mennesker, og som skaber en række omsorgssituationer (Eriksen 2007: 435+439). Dette danner grundlaget for de personlige kønnede kundskaber, som udfolder sig i det professionaliserede jordemoderarbejde. En vigtig viden er på den måde indkapslet i en social og kropslig praksis, hvor jordemødrene, med Eriksens ord, trækker på en primær socialisering til pleje, omsorg og indføling. I følgende fortælling illustreres det, hvordan jordemødres omsorg for aborterende kvinder bygger på kropslige og empatiske erfaringer med omsorg, hvilket kan ses som et udtryk for, at omsorgen er habitueret. I omsorgen handler man således ud fra, hvad man tidligere har erfaret og oplevet. Freja fortæller her om en oplevelse i sin studietid, hvor hun drog omsorg for en ung 16-årig kvinde, som fik abort på social indikation, fordi hun først i 19. uge opdagede, at hun var gravid. Freja tager personligt afstand fra at få en provokeret abort så sent på denne indikation, men kan alligevel ”være professionel”: ”Man skal helt sikkert være professionel. Jeg kan huske med hende her, at jeg lå jo oppe i sengen med hende og snakkede med hende om hele den her oplevelse, og hvad hun ville være, og ”Livet går jo videre”, og ”Det er jo fantastisk flot, at du kan klare det her, og det gør dig stærkere” og det ene og det andet. (…) Jeg lå med kvinden og holdt hende i hånden og aede hende. Min kontaktjordemoder grinede af os, og hun gik ud og hentede mælk og småkager, og så lå vi ellers deroppe i hendes lille seng. Det var jo fordi, at det var det, hun havde brug for. Det er jo ikke fordi, at jeg normalt siger ”Scoop over, nu kommer jeg”, det gør du jo ikke. Du afmåler hver situation, og det var jo en lille bitte pige, det her.” - Freja Freja udviser her, at hun følger sin intuition i omsorgen for den unge kvinde. Freja agerer over for hende i en form for veninde til veninde relation med empati, omtanke, individualisering af kvinden og nærvær i en særlig omsorg, som bygger på hendes legemliggjorte erfaringer. Her udfoldes det personlige i hendes professionelle virke. Disse kundskaber

udgør

et

væsentligt

indhold

i

jordemødrenes

omsorgskompetencer.

Frejas fortælling indeholder samtidig en definition af, hvad det for hende vil sige at være Side  |  71        

Teoretisk  analyse  

jordemoderfaglig eller professionel: at kunne give individuelt tilpasset omsorg og være fordomsfri. Dette er kundskaber, som er indeholdt i alle jordemødrenes opfattelser af at være professionel, og som harmonerer med et professionsideal, der indebærer at skulle udøve en omsorg, der af kvinden, jf. Chambliss, føles spontan og ægte. Især de ældre jordemødre har erkendt, at personlige erfaringer med sorg og lidelse ruster én til arbejdet med de sene provokerede aborter. Det kræver en vis livserfaring og en stor personlig ballast at være ordentligt klædt på til dette: ”Det er klart, at som nyuddannet, så skal man lige finde sin vej ind i det. Jeg var jo så 40 år gammel, da jeg blev færdig som jordemoder, og det vil sige, at jeg også selv har haft sorg og lidelser og glæder og alt det, som et almindeligt liv nu er. Så jeg har noget med mig, som gør, at jeg godt kan rumme den smerte og den der sorg og det, der er svært, og jeg kan godt bruge min intuition omkring, hvad der er brug for. (...) Jeg følte mig klædt på til opgaven på grund af min alder og min livserfaring mere end et fagligt redskab. Det må være svært at være 25 år gammel og lige komme fra jordemoderskolen.” - Ulla Citatet tydeliggør, hvordan jordemødrene selv oplever, at arbejdet med de sene provokerede aborter kræver, at de inddrager sig selv og deres personlige erfaringer, og hvordan dette arbejde ikke alene kræver faglige redskaber, men især en personlig intuition og erfaring. Jordemødrene må således trække på en legemliggjort omsorgshabitus i det professionelle arbejde med sene provokerede aborter. Ingen af jordemødrene beskriver den praktiske udførelse af abortfødsler som kompliceret. Det er derimod det følelsesmæssige, der er udfordringen: ”Jeg tror egentlig, at det nok er den der moralske og følelsesmæssige del, man mest skal kæmpe med, fordi det rent tekniske, det praktiske, det jordemoderfaglige, det er bestemt ikke sværere ved sådan nogle fødsler end ved alle andre fødsler, snarere tværtimod.” - Pia Det rent tekniske og praktiske lærer jordemødrene i de forskellige praksisfællesskaber på uddannelsen og på arbejdet. Det følelsesmæssige er derimod noget personligt, som bl.a. etableres gennem ideologi, etik og legemliggjorte erfaringer. Maria beskriver, at det er vigtigt at afgrænse sine emotionelle reaktioner over for forældrene ved en abortfødsel: Side  |  72        

Teoretisk  analyse  

”Det er deres [forældrenes] sorg, så du skal ikke stå og tudbrøle, så de skal trøste dig, men selvfølgelig må du græde med forældrene. Men det er deres sorg. At man så, når man kommer hjem, er meget udmattet er så en anden sag. Men når man står der, er man ligesom i gang, og så tænker man så meget på dem og deres behov, at man tilsidesætter lidt sine egne.” - Maria Indholdet i jordemødres omsorgskundskaber viser sig i citatet at have form af at give intimitet, empati og at dele andres lidelser. Inspireret af Eriksen kan man sige, at relationen mellem den aborterende kvinde og jordemoderen er baseret på, at jordemoderen hele tiden vil søge at lindre og dele kvindens smerte og lidelse gennem en række synlige og usynlige handlinger. Disse handlinger er, ifølge Eriksen, baseret på en række kulturelt bestemte krav og egenskaber, som man kan tillægge kvinder ud fra deres biologiske køn (Eriksen 1989: 78). Ovenstående citater viser, hvordan personen og det kønnede er redskabet i forhold til den mellemmenneskelige relation i jordemødrenes arbejde og således har indflydelse på, hvad der gøres i og siges om en given praksis. De viser desuden, hvordan det professionaliserede arbejde – med Eriksens ord – er funderet i nogle personlige og kønnede erfaringer med hensyn til at indgå i relationer med andre.

7.1.2  Det  personlige  grænsesættes   Alle jordemødrene fortæller, at de kan blive berørt af arbejdet med sene provokerede aborter, men der er forskel i den vægt, de tillægger det at blive berørt i selve arbejdssituationen, og hvor meget det fylder efterfølgende. En stor del af jordemødrene giver direkte udtryk for, at de er emotionelt påvirkede i og efter arbejdet med den aborterende kvinde, og at de kan være trætte og udmattede efterfølgende. Derfor synes de, det er vigtigt at fordele arbejdet med sene provokerede aborter mellem sig: ”Det kan være, hvis jeg sådan lige synes at den måde, jeg skal bruge mig selv på i den situation, det er ikke lige det, jeg har så meget strøm på batteriet til. (…) Vi ved alle sammen, at man er ekstra ”allert”. (…) Man er mere træt bagefter.” - Ulla Et vilkår for arbejdet med sene provokerede aborter er, at jordemødrene oplever situationer, hvor forældre har været meget i tvivl om beslutningen om aborten, fx hvis de

Side  |  73        

Teoretisk  analyse  

fosterdiagnostiske undersøgelser har påvist en lidelse eller misdannelse hos fosteret, der ikke er uforenelig med liv: ”Nogle gange er folk meget mere ulykkelige og mindre afklarede, og man bliver selv berørt på en eller anden måde, og så er det ikke særlig rart, hvis man 14 dage efter igen skal stå og yde en hel masse (…), så får man det sådan fordelt.” - Bente Bentes fortælling viser, at kvinden/parrets afklarethed spiller ind på, hvordan jordemoderen selv berøres, hvilket viser, at jordemødrenes empati som en personlig kundskab i høj grad aktiveres i arbejdet med sene provokerede aborter. Samtidig ser vi, at jordemoderens egne oplevelser og erfaringer medfører refleksioner over arbejdet med sene provokerede aborter, hvilket kan påvirke, om man bliver emotionelt påvirket eller ej. Freja hjalp til ved en sen provokeret abort på social indikation, da hun samtidig selv prøvede at blive gravid og havde en veninde, der havde haft en spontan abort i samme svangerskabsuge: ”Jeg havde dengang en veninde, der lige havde tabt sit barn i nogenlunde samme uge, og det var bare grotesk at se, hvor meget det betød for hende, og hvor meget de havde ønsket sig et barn. Og så går der sådan et lille barn til spilde, der bare skal hen og brændes eller sådan noget, det kan jeg slet ikke forholde mig til.” - Freja Frejas oplevelse viser, hvordan det personlige inddrages i en sådan grad, at det bliver sværere for hende at forholde sig til sit arbejde. Trods det, yder hun en omsorg for kvinden, hvor hun efter eget udsagn, ikke lader sine egne holdninger skinne igennem selvom hun efterfølgende har ”en rigtig grim smag i munden”. Dette kan ses som udtryk for en stærk professionsidentitet, der dikterer Freja at sætte egne holdninger og værdier til side, for at kunne yde omsorg for den abortsøgende kvinde. Jordemødrene har således fokus på kvinden/parrets sorg i arbejdet med sene provokerede aborter, hvorved de udgrænser deres egne emotionelle reaktioner. Dette bliver beskrevet af Pia: ”Der vil jo være nogen [jordemødre], som altid vil komme ud fra sådan en situation, både med de provokerede aborter og dødfødslerne og sige, at de bare har stået og grædt inde på stuen, fordi de bare synes, det er rigtig svært. Det Side  |  74        

Teoretisk  analyse  

gør jeg for eksempel ikke. Jeg har gjort det en enkelt gang, og det er jo sådan noget med, at man bliver grebet af situationen. Og indtil jeg selv gjorde det, så synes jeg faktisk, at dem, der gjorde det, var lidt uprofessionelle. For mig er det meget vigtigt, at det er forældrenes sorg, der får lov til at fylde, for dem er det jo noget, de skal bære resten af livet. For mig er det jo noget, jeg tænker på, og jeg kan huske de situationer, men det er jo ikke noget, som jeg sådan vil bære med mig på samme måde. Men man kan jo altid stå i en situation, hvor man bliver grebet af stemningen.” - Pia Her fremgår det, at Pia har forståelse for, at man som jordemoder kan blive grebet af situationen og blive påvirket, men at hun selv forsøger at forholde sig mere følelsesmæssigt distanceret, og at hun undgår at lade det fylde i hendes bevidsthed efterfølgende. Åse udtrykker ligeledes en følelsesmæssig distance til arbejdet med sene provokerede aborter: ”Jeg bliver ikke påvirket af det. Det betyder ikke, at jeg ikke kan synes, at det er sørgeligt, men jeg er kun optaget af den mor og hvad for en oplevelse, hun skal have, og at hun skal føle sig så godt behandlet som muligt.” - Åse Åse etablerer en distance, inden hun går ind i arbejdet med den aborterende kvinde – hun ser som sit primære fokus, at kvinden skal have en god oplevelse og jordemoderfaglig støtte og omsorg. Dette er fokus for hende ved både almindelige fødsler og abortfødsler, hvorfor hun, efter eget udsagn, i princippet kunne tage sig af sene provokerede aborter eller dødfødsler hver dag: ”Jeg tænker, at min opgave er, at den kvinde skal have en så god oplevelse, som man nu kan skaffe hende, og man skal være der for hende og støtte hende i, at det lille menneske skal have – hvis det har et liv, når det kommer ud - et godt liv, og hvis ikke det har, at hun kan tage ordentligt afsked med det. Så kunne jeg sagtens ikke bestille andet. Jeg kunne tage imod døde børn hver dag.” - Åse Pia og Åse har begge flere års jordemodererfaring og omfattende erfaring med sene provokerede aborter og dødfødsler. De er blevet disciplineret til at afgrænse de personlige emotioner og rumme kvindens lidelse gennem deltagelse i en lang række praksisfællesskaber. I relation til Brantes pointe om, at velfærdsstatens professioner fungerer som normalitetens vogtere, kan jordemødrenes følelsesmæssige distancering til arbejdet med de sene provokerede aborter ses som en nødvendighed for, at de kan være med til at ”opretholde” det normalitetsbegreb, der anlægges i samfundet. Side  |  75        

Teoretisk  analyse  

Pia og Åses tilgang viser, at grænserne mellem det erfaringsbaserede og personlige og det professionelle med tiden flyttes eller udgrænses. I Eriksens optik kan det tolkes som, at de personlige legemliggjorte relationserfaringer transformeres til professionaliserede og rutiniserede handlemåder (Eriksen, in press: 10).

Side  |  76        

Teoretisk  analyse  

7.1.3  Det  professionaliserede  som  afgrænsningsfaktor   Som beskrevet i teoriafsnittet 5.4 kan man tale om et professionaliseret forhold til omsorg, når denne opgave varetages som lønarbejde i institutioner og udføres med afsæt i en professions virksomhedsområde. Dette er vilkåret for jordemoderarbejdet, som tidligere var en opgave, der blev varetaget i hjemmet eller på klinikker, men nu er rammesat af de moderne vilkår for arbejdet på et hospital. Det er derfor et vilkår, at det personlige og det professionaliserede må udfoldes side om side, men at jordemødrene, i Eriksens terminologi, må sætte det professionaliserede ind som en magt- og afgrænsningsfaktor. I det følgende illustreres, hvordan dobbeltheden mellem det personlige og det professionaliserede udfoldes i den konkrete institutionelle praksis. Her fortæller Freja igen om sin oplevelse med den sene provokerede abort på social indikation i 19. uge, hvor hun både anskuer sit arbejde som et lønarbejde, men samtidig udfordres af personlige emotioner: ”Man har jo et job og man får penge for det, og det ligger også til mig at være meget åben og naturlig, og så kan man bande, når man kommer ud i personalestuen. Men over for kvinden var jeg jo meget forstående, og det er man jo også, men man er jo også frustreret. (…) Jeg vil til hver en tid gå ind og behandle kvinden med respekt, men jeg kan være rigtig sur over, at de kan finde på at ende ud i sådan en situation, fordi man ikke tænker sig om [og bruger prævention].” - Freja Frejas oplevelse indebærer ambivalens – hun er meget emotionelt påvirket, sur og frustreret, men er stadig afklaret med, at kvinden skal have respektfuld jordemoderfaglig omsorg. Arbejdet er i denne situation på grænsen til at overskride hendes personlige grænser – derfor må hun sætte det professionaliserede ind som afgrænsningsfaktor, for at hun kan være i arbejdet som jordemoder. Det professionaliserede er her respekten, forståelsen, empatien og den uforbeholdne støtte til kvinden, som jordemødre er socialiseret ind i som en bestemt disciplineret faglighed gennem deltagelse i praksisfællesskaber på arbejdet og på uddannelsen. Det personlige usynliggøres, udskilles og afgrænses således i jordemødrenes professionaliserede arbejde. Dette illustreres ligeledes i det følgende: ”Selvfølgelig vil man komme ud for noget, som støder ens egen moral, og der er det vigtig for mig, at når man går ind på stuen, at man stadig kan være omsorgsfuld og varm og lave sit arbejde godt, for hun skal jo ikke have en dårlig oplevelse, fordi jeg tilfældigvis er uenig med hende.” - Pia Side  |  77        

Teoretisk  analyse  

”Når det først er kommet dertil, så kan jeg lægge min holdning til det her et andet sted. Altså, hun skal have en ordentlig behandling, og parret skal have en ordentlig behandling, og de skal ordentligt igennem det her.” - Bente I Bente og Pias fortællinger kommer det til udtryk, at de har en klar opfattelse af, hvad denne ”ordentlige” omsorg og behandling indeholder. I jordemødrenes diskurser om egen rolle i relation til sene provokerede aborter er kernen, at de skal forholde sig professionelt og derfor må tilsidesætte egne holdninger, da dette kan forstyrre den ”ordentlige” behandling. I relation til Chambliss’ teori kan man tale om, at arbejdet kommer først – før personlige reaktioner. De professionaliserede kundskaber, afgrænsningen af personlige emotioner, rutinisering og hospitalets særlige procedurer er således med til at beskytte den moralske orden, dvs. at jordemødrene kan opfatte deres handlinger som moralsk acceptable. Ovenstående citater viser, hvordan man som professionel hele tiden må bruge sig selv som redskab i mødet med den anden, men også hvordan man sætter det professionaliserede ind som en afgrænsningsfaktor. Jordemødrene må således rationalisere bestemte følelser af ambivalens eller indre konflikter, som opstår, fordi det professionelle arbejde går imod egne ideologiske eller etiske overbevisninger.

7.1.4  Rationalisering   Tilladelserne til de sene provokerede aborter er bestemt af lovgivningen, abortsamrådene og abortankenævnet, idet disse fastsætter bestemmelserne for, hvad der bliver anset som legitime og illegitime grunde til abort. Hvad der anses som legitimt er samtidig udtryk for samfundets normalitetsforståelse. Det er denne etablerede normalitetsforståelse, som danner rammerne for, hvilke typer af sene provokerede aborter, jordemødrene arbejder med, og dermed hvilken normalitetsforståelse de bliver vogtere af. I det følgende fortæller Kirsten om at skulle smide det aborterede foster i ”affaldstønden” efter en abort på social indikation, hvor kvinden var misbruger – det er proceduren på hospitalet, og her indordner hun sig trods indre konflikt: ”Jeg er faktisk som regel rigtig rigtig enig, eller jeg har ikke prøvet ikke at være enig ved misdannelserne, og jeg tror såmænd også, jeg var enig med hende misbrugeren – det er bare, at én ting er at være enig, en anden ting er at stå midt i det, og egentligt var det også mest det med at vippe den [det aborterede foster] ud. Jeg gad godt at have ydet den en eller anden form for Side  |  78        

Teoretisk  analyse  

respekt og ikke bare kyle den ud i en affaldstønde – det var måske mest det. (…) Men ellers nej, jeg respekterer deres beslutning, og jeg respekterer deres valg enormt meget, og jeg er enig, og jeg ville håbe, at jeg selv ville have gjort det samme, hvis jeg havde været i den situation. (…) Jeg synes faktisk, at det er en super sej beslutning, de forældre tager.” - Kirsten Trods Kirstens artikulerede enighed med den aborterende kvinde oplever hun modstrid i forhold til sin egen ideologi, som fortæller hende, at det rigtige at gøre er at yde det aborterede foster en ”form for respekt”. Herved opstår moralsk bekymring, jf. Chambliss, fordi hun ved, hvad der for hende er det rigtige at gøre, men de institutionelle procedurer muliggør ikke dette. I citatet ses det, hvordan Kirsten prøver at rationalisere sine følelser ved at lade respekten for kvindens valg overskygge hendes moralske bekymring. Denne form for rationalisering var gennemgående for jordemødrene. Herved kan de fortsætte deres praksis, idet de selv har indtryk af at være etisk afklarede. Alle jordemødre læser den aborterende kvindes journal inden abortfødslen, hvorved de får et indblik i baggrunden for valget af aborten. De giver udtryk for, at dette kan give dem en forståelse for kvindens situation og bevæggrunde. Bente fortæller her, hvordan det giver hende en oplevelse af at kunne forstå kvindens valg, og at forståelse er betydningsfuldt for hende i arbejdet: ”Jeg tror altid, forståelse betyder noget. Så man ved noget om baggrunden for, hvorfor. Folk har altid deres grunde, og jo mere vi kommer ind og kender deres grunde, jo mere kan man forstå, selvom man måske ikke altid selv ville have handlet på samme måde.” - Bente Ved at artikulere deres forståelse gennem opbakning til kvinden kan jordemødrene rationalisere deres indre konfliktprægede følelser. 7.1.4.1  Forståelse  som  falsk  bevidsthed   Alle jordemødrene er enige om, at det mest positive ved fosterdiagnostik er, at man kan opdage de helt store misdannelser hos fostret, som er uforenelige med liv, hvorfor de alle er fuldt afklarede og fandt det helt igennem acceptabelt at få en sen provokeret abort på baggrund af dette.

Side  |  79        

Teoretisk  analyse  

De er derimod mindre afklarede og meget ambivalente omkring misdannelser, sygdomme og syndromer, som ikke er dødelige. De tager klart afstand fra sene provokerede aborter på grund af mindre handicaps såsom en manglende underarm: ”Jeg kan personligt tænke ”Hold da kæft, så er vi godt nok ude i noget nærmest nazi-agtig sortering af, hvem der skal have lov til at komme til verden.” Men jeg kan også godt personligt tænke ”Puh, hun er jo super chokeret, for det var overhovedet ikke det, hun havde drømt om og forestillet sig” – så jeg er meget splittet.” - Anna Jordemødrene reagerer ligeledes kraftigt på de sene provokerede aborter, hvor indikationen fx er Turner Sydrom og Klinefelter Syndrom21. Henriette fortæller her, hvordan hun kan være ”fuldstændig uenig” i beslutningen på baggrund af denne indikation, men alligevel acceptere valget, fordi det for kvinden kan være ”det rigtige”: ”Hvis du sagde ”Jamen, jeg har et barn med Turner og jeg vil gerne have afsluttet den her graviditet”, jeg er jo fuldstændig uenig med dig, men hvis du virkelig synes, at det slet ikke hænger sammen, (…) så er det sådan, at selvfølgelig vil jeg hjælpe dig, hvis du mener, at det er det rigtige.” - Henriette Både Anna og Henriette giver således udtryk for, at de tager afstand fra abort på disse indikationer, men resultatet er i sidste ende, at de rationaliserer deres følelser og etablerer en forståelse af kvindens valg, så de kan yde den ”rette” professionaliserede omsorg. Dette er gennemgående hos jordemødrene, som er af den overbevisning, at de ikke skal gøre sig til dommere over, hvad der er ”rigtige” og ”forkerte” indikationer på abort. Dette beskriver Kirsten i det følgende:

                                                                                                                        21

Klinefelter  Syndrom  og  Turner  Syndrom  er  begge  kønskromosomafvigelser,  der  kan  forekomme  hos  hhv.   drenge  og  piger.  Drenge  med  Klinefelter  Syndrom  producerer  for  lidt  af  det  mandlige  kønshormon  testosteron,   og  dette  kan  påvirke  deres  udvikling  både  fysisk  og  psykosocialt.  Som  voksne  bliver  99  %  sterile,  fordi   testiklerne  går  til  grunde  i  puberteten.  Piger  med  Turner  Syndrom  fødes  med  en  mangelfuld  udvikling  af   æggestokkene  og  kønshormonproduktionen,  og  som  følge  heraf  kan  kvinderne  sædvanligvis  ikke  blive  gravide   (Center  for  Ligebehandling  af  Handicappede  2006:  25-­‐26).  Det  kan  fremføres,  at  syndromerne  hverken  er  en   psykisk  udviklingshæmning  eller  en  egentlig  sygdom  (Risøy  2009:  240).    

Side  |  80        

Teoretisk  analyse  

”Man har jo sin professionelle tilgang, hvor man opfører sig pænt og siger det, man skal osv. og så står man bare og bander lidt ude i vagtstuen. Man kan også godt være professionel, selv om man ikke selv ville vælge et Downs fra – man skal ikke gøre sig til dommer over, hvad det er for en familie, de har, og det kan jo få hele familien til at smuldre.” - Kirsten Jordemødrene ytrer en vis tilbageholdenhed over for sene provokerede aborter på social indikation, da det særligt er i disse situationer, de kan komme til at stå i skyllerummet med et barn, der udviser livstegn, og hvor der i princippet er tale om et ”perfekt barn”. Det viser Bentes udtalelse: ”Omkring den sociale indikation, så begynder jeg virkelig at synes, at det må være meget meget svært at stå med et barn, som har mulighed for at leve. Som jordemoder føler man jo også som alle mulige mennesker, så tænker man jo på alle dem, der har rigtig svært ved at få børn. Der begynder at være et eller andet.” - Bente Her kommer det frem, hvordan Bentes ideologi udfordres, når hun oplever et dilemma mellem fravalg af liv, når der samtidig er mange mennesker, som har svært ved at få børn. Denne problemstilling overskrider jordemødrenes grænser og ”trigger noget” i dem. Jordemødrenes ambivalens over for aborterne på social indikation er særlig tydelig, idet de samtidig føler empati for kvinden og derfor søger at etablere en forståelse for kvindens valg, således at det er det eneste rigtige, hvilket tydeliggøres her: ”Jeg synes jo, at hvis man vælger perfekt liv fra sent, det bryder jeg mig ikke om. Jeg kan godt høre, at jeg måske modsiger mig selv lidt, fordi jeg jo sagde samtidig at det var okay med hende min misbrugskvinde på social indikation, for hun valgte jo netop perfekt liv fra.” - Kirsten ”Man tænker ”Gad vide, hvilken situation, hun har været i? Der må være en forklaring”.” - Lone Ambivalensen er således til stede, men bliver udgrænset i jordemødrenes møde med kvinden. Derimod kan deres holdninger, fordomme og ideologi komme til udtryk på personalekontoret sammen med andre jordemødre. ”Det jeg husker meget, det var nok snakken på kontoret, altså hvad de forskellige jordemødre havde af meninger: ”Bør man give samrådsabort til en pige på 13 år, når hun bærer et sundt og raskt barn?” ”Kunne hun ikke bare Side  |  81        

Teoretisk  analyse  

have båret det til terminen, født det og givet det væk til nogen andre?” Sådan den der blanding af forargelse, der var hos nogen, og nogen, som måske har børn, som er 16 år, og ”Hun er jo bare og lille skat”.” - Pia Ovenstående citater viser, hvordan jordemoderens personlige ideologiske konflikt grænsesættes. Jordemødrenes erfaringer og ideologi må således antage nye former i det professionaliserede magtrum inden for de institutionelle rammer. Modsætningen mellem det personlige og det professionaliserede undergår her en transformationsproces, hvor det personlige rationaliseres og dermed professionaliseres.

7.1.5  Vidensopsamling  om  Det  professionaliserede  og  det  personlige     Som det er illustreret i dette analyseafsnit, er jordemoderfaget baseret på kvindelige værdier, som knyttes til deres professionsidentitet, herunder deres omsorg for gravide, fødende og aborterende kvinder. Denne omsorg styres dog af rammerne for de velfærdsstatslige professioner, herunder økonomi, politik, kultur, teknologi m.v., hvori der kan være indlejret nogle helt andre interesser og værdier end jordemødrenes. I jordemødrenes arbejde må omsorgen således udfolde sig inden for de kønnede kompetencer og de mere systembestemte kompetencer, idet hospitalet sætter rammerne for jordemødres omsorgskompetencers udfoldelsesmuligheder.   I de institutionelle rammer på hospitalet ligger en forventning om, at jordemødre skal være professionelle og yde en bestemt service – at hjælpe de aborterende kvinder. I og med, at arbejdet med de sene provokerede aborter har både ideologisk og etisk karakter, udfolder sig her et spændingsfelt mellem det professionaliserede og det personlige samt ideologiske blandt jordemødrene. I dette spændingsfelt opstår ambivalens, indre konfliktprægede følelser og moralsk bekymring. Dette medfører, at jordemødrene rationaliserer og undertrykker bestemte følelser, som de opfatter som upassende i relationen til den aborterende kvinde. Denne praksis kan ses som udtryk for, at jordemødrene er socialiseret ind i en jordemoderfaglig omsorg, som dikterer dem at støtte de aborterende kvinder i deres valg, uanset egne etiske overbevisninger. Vores fund viser, at jordemødrenes personlige grænser til tider overskrides, men at de håndterer dette ved at sætte det professionaliserede ind som en afgrænsningsfaktor, hvormed de usynliggør og udskiller det personlige. Vi ser i vores undersøgelse strategier for, hvordan jordemødre håndterer konflikter eller uoverensstemmelser mellem deres egen ideologi og den Side  |  82        

Teoretisk  analyse  

specifikke indikation på sen provokeret abort. Strategierne går på, at få kvindens valg til at være den ”rette” beslutning, således at jordemoderen kan etablere en forståelse. Herved kan jordemødrene fortsætte deres praksis, idet de selv har indtryk af at være etisk afklarede. Man kan dog diskutere, om jordemødrenes artikulerede forståelse af kvinders valg af sen abort i nogle tilfælde virker som en form for falsk bevidsthed, som gør det muligt for jordemødrene at være i arbejdet med de sene provokerede aborter, fordi de derved kan overbevise sig selv om, at de gør noget godt, og at de er enige i kvindens beslutning, trods indre konflikt. Grænserne mellem det personlige og det professionaliserede flyttes således med tiden, og arbejdet med sene provokerede aborter får i en vis grad karakter af rutiniserede handlemåder, hvorved jordemødre kan opretholde den moralske orden i deres tilgang til sene provokerede aborter både indadtil og udadtil – i hvert fald i deres artikulerede praksis.

7.2  Omsorg  i  forskellige  former     I det følgende vil vi udvikle viden om vores problemstilling med udgangspunkt i forskningsspørgsmålet: Hvordan opfatter jordemødrene deres egen funktion i forbindelse med sene provokerede aborter, og hvilke professionsidentiteter udfoldes i denne funktion? Som vi beskrev i teoriafsnittet, kan omsorg defineres som at interessere sig for, bekymre sig om eller sørge for en anden. Det, der gives i omsorg, er nærhed, identifikation, emotioner og relationer. Empirien i det følgende afsnit omhandler, hvad det er for en omsorg, der gør sig gældende i jordemødrenes diskurser om deres praksis i relation til sene provokerede aborter. Vi vil her se på hvilke professionsidentiteter, der udtrykkes her igennem. Vi vil trække på Wackerhausens og Bourdieus beskrivelser af, hvad professionsidentitet rummer, og hvordan den skabes gennem praksis. Vi vil ligeledes komme ind på hvilke socialiseringsarenaer, der er styrende for jordemødrenes tilgang til og praksis omkring de sene provokerede aborter.

7.2.1  Professionsideal  i  omsorgsarbejdet     I jordemødrenes diskurser om deres rolle i varetagelsen af almindelige fødsler og sene provokerede aborter, får man indtrykket af en profession med en meget klar opfattelse af egen funktion og identitet.

Side  |  83        

Teoretisk  analyse  

Adspurgt om deres vigtigste funktion som jordemødre, fremhæver alle, at det er bevarelse og styrkelse af ”den normale fødsel”: ”Vores fornemste opgave er vel at styrke den normale fødsel og styrke kvindens oplevelse deraf.” - Freja ”Grundlæggende set, så er der en eller anden grundstemning i [jordemoder-] paradigmet, som hedder ’Troen på, at kvinder kan føde børn og være gravide og troen på, at det kan vi uden alt mulig fikundik og teknologier og indgreb’.” - Anna For Henriette er det derfor også vigtigt, at jordemødrene er bevidste om, hvornår de ikke skal blande sig i fødselsarbejdet med fx elektroniske hjertelydskurver og smertelindring, og i stedet lade kvinden klare arbejdet selv: ”Den fornemmeste opgave som jordemoder er at have nogle hænder og vide, hvordan man bruger dem, og sætte sig på dem, når der ikke er brug for dem. Hvis barnet har det godt, hvis moderen har det godt, så skal man bare holde snitterne for sig selv.” - Henriette Flere jordemødre nævner ligeledes tryghed og intimitet som vigtige elementer i jordemoderarbejdet – at de gennem deres arbejde kan få kvinderne til at føle sig trygge og have en intimitet med dem, som andre faggrupper ikke kan: ”En jordemoders vigtigste funktion er jo at støtte den proces, det er, at kvinden er gravid og med alle de forandringer. Hun skal føde, og hun skal igennem den fødsel. At støtte hele den proces, så hun kommer ud i den anden ende og synes, at det har været en god oplevelse. Og at hun har følt sig set og rummet og favnet og følt sig tryg, og at hun har haft en følelse af, at ”Her er jeg virkelig i gode hænder.” Alt sådan noget tænker jeg.” - Åse ”Jeg tror, at vi er meget mere intime med vores patientgruppe, end lægerne og sygeplejerskerne er.” - Pia Som vi skrev i baggrundsafsnittet om jordemødre i Danmark er forventningen til en nyuddannet jordemoder, at hendes virke skal være kendetegnet ved empati, engagement, nærvær, tillid til og respekt for den enkelte. Dette afspejles således også i jordemødrenes artikulerede professionsideal, hvor anerkendelse, intimitet og nærhed betragtes som vigtige værdier, og hvor fokus er på det normale fødselsforløb som et ideal. Dette ideal er legemliggjort i jordemødrenes arbejde med gravide kvinder, hvor de er optagede af at skabe Side  |  84        

Teoretisk  analyse  

en nærhed og en relation til kvinderne og at tage afstand fra fx teknologiske hjælpemidler, der kan skabe distance mellem dem og kvinden. Indholdet i professionsidentiteten udbygges yderligere med jordemødrenes beskrivelser af, hvordan det også er vigtigt at få kvinden til at opleve, at hun og familien er styrket efter fødslen, uanset om der er tale om en normal fødsel eller en patologisk fødsel:   ”På fødestuen er min vigtigste funktion (…) at få dannet familien på en god måde og få dem til at komme igennem fødslen – det er både mor og far. Få dem til at komme igennem fødslen, så de kan se tilbage på den som værende et positivt indslag i deres liv. (…) Det skal være noget, de kan se tilbage på med gode minder. Det er nemlig ikke nødvendigvis sådan, at så skal de sidde fuldstændig uden smerte, og de skal bare trække vejret, det er slet ikke det, det er lige så meget det super patologiske forløb, for dem kan man også sagtens få til at have en rigtig god oplevelse.” - Kirsten ”Jeg synes faktisk, at den største udfordring er, at det bliver en god oplevelse for kvinden, at få hende igennem det. For hun kan komme igennem det på en måde, hvor hun er empowered og virkelig stærk.” - Maria I disse udsagn ligger ligeledes fra jordemødrene en anerkendelse af den på samme tid ekstreme og normale situation, en fødsel er. For alle jordemødre er det kvinderne, der fylder mest i deres arbejde både ved almindelige fødsler og ved sene provokerede aborter. Åse forklarer, hvorfor hendes fokus ved de sene provokerede aborter er på kvinden og ikke på barnet: ”Jeg er ikke så meget optaget af barnet som jeg er optaget af moderen. Barnet dør for det meste på vejen ud, og hvis det ikke gør det, så snapper det efter vejret og dør kort tid efter. Det kan godt være, at det ikke er tilfældet i 26. uge, men jeg er mere optaget af, at den mor skal have en oplevelse, så hun går ud og er så helt et menneske, hun nu kan være.” - Åse Eftersom formålet med en sen provokeret abort jo netop er, at fostret skal dø og jordemødrene i et abortforløb kan tilbringe meget tid sammen med kvinden og herigennem skal forholde sig til hendes følelser og oplevelser, er deres fokus derfor også på hende og ikke på fostret. 7.2.1.1  Kontinuitet  i  omsorgen   Side  |  85        

Teoretisk  analyse  

I jordemødrenes udsagn om omsorg ved almindelige fødsler og sene provokerede aborter gør en diskurs om kontinuitet i omsorgen sig gældende. Denne diskurs dækker over, at det er ideelt for jordemødrene at kunne følge den samme kvinde gennem hele fødsels- eller abortforløbet og at kunne føde med kvinder, de har mødt før, fx i konsultationen. Omstruktureringer på jordemoderområdet gør dog, at dette ikke altid i praksis er muligt, og at jordemødrene ofte må drage omsorg for flere kvinder på én gang i løbet af en vagt. Dette fortæller Maria om: ”Målet er, at du kun skal være hos én kvinde, når hun er i det, der hedder ’aktiv fødsel’, hvor hun altså har godt med veer og har udvidet sig. Så tilstræber man, at hun skal have én jordemoder, men det skal ikke udelukkes, at du også kan blive sat til at kigge på en anden, der lige er kommet ind, og så er det bare ærgerligt, hvis hun også er i fødsel.” - Maria Kontinuiteten er for jordemødrene særlig vigtig ved de svære fødsler, såsom sene provokerede aborter og dødfødsler. Flere jordemødre beskriver, hvordan det er praksis på deres pågældende fødeafdelinger, at man tilstræber kontinuitet i omsorgen ved at en jordemoder, der tager sig af et forløb med en sen provokeret abort fratages andre opgaver i løbet af hendes vagt: ”Jeg tror der er almindelig konsensus omkring, at den jordemoder, der har en senabort, har ro til det, og man skal give dem meget tid og meget omsorg, og det tror jeg gælder alle steder.” - Pia Fratagelsen af andre opgaver, når man varetager en senabort, er praksis nogle steder, mens det andre steder vedbliver et ideal på grund af vagtplanlægning og andre forstyrrende omstændigheder, hvilket Anna fortæller om her: ”I de sværere situationer som fx ved sene aborter eller fødsler med dødfødte børn – der gør man ENDNU mere ud af, at der er en kontinuitet. Hvis de har et forløb, som varer flere dage, hvilket senaborter gør, der kan det så ikke altid lade sig gøre på grund af vagtplanlægningen, hvis man ikke har vagt den weekend.” - Anna Idealet om det rolige og kontinuerlige forløb bliver således ofte i praksis afbrudt af travlhed eller vagtskifte, så jordemødre afskæres muligheden for at følge kvinden gennem hele fødselsforløbet – dette er tilfældet både ved almindelige fødselsforløb og forløb med sene provokerede aborter. Strukturelle vilkår er således med til at påvirke jordemødrenes daglige Side  |  86        

Teoretisk  analyse  

arbejde og dermed deres muligheder for at leve op til det ideal, der eksisterer for omsorgsarbejdet i jordemoderprofessionen. I denne forbindelse kan man tale om, at jordemødrenes professionsideal omkring kontinuitet i omsorgen, er udtryk for en manifest ideologisk socialisering. Trods disse store skel mellem det ideal jordemødrene giver udtryk for, og den virkelighed de møder i deres daglige arbejde på hospitalerne, fastholder de således idealet om kontinuitet og nærhed i deres diskurser om deres professionsidentitet.

7.2.2  Legitimering  af  jordemoderprofessionen  i  forhold  til  sene  provokerede   aborter     Alle jordemødrene er enige om, at varetagelsen af de sene provokerede aborter hører ind under deres arbejdsområde, fordi de ser mange ligheder mellem deres funktion ved almindelige fødsler og sene provokerede aborter. Det, der adskiller arbejdet med fødsler fra arbejdet med sene provokerede aborter er imidlertid, at målet med anstrengelserne er anderledes, idet kvinden nu, ifølge jordemoderen, skal støttes i en sorgproces. Dette er særligt tilfældet ved provokeret abort trods ønsket graviditet. På denne måde får håndteringen af de sene provokerede aborter mere karakter af en fødsel af et dødfødt barn: ”Det er den samme funktion [en jordemoder har ved en sen provokeret abort og ved en almindelig fødsel]. Selvfølgelig er det noget andet, jeg skal hjælpe hende med og støtte hende i – nu er det pludselig en sorgproces og ikke glæde. Hvis jeg tager udgangspunkt i, at mit jordemoderarbejde er bundet op på en personlig relation, så er det ikke anderledes.” - Henriette Det, at arbejdet i de to situationer har forskellige mål, betyder ligeledes, at der kræves mere af en jordemoder ved varetagelsen af en sen provokeret abort, hvilket Kirsten beskriver her: ”Selv når det er rigtig hårdt og sejt, og det gør ondt, og det er forfærdeligt, så er der forventningens glæde i det, som man kan holde sig oppe på [ved en almindelig fødsel]. Hvorimod at den er der jo ikke der [ved en sen provokeret abort] – det er sgu svært at pifte de helt gode ting op der, så det er lidt mere en tavs stue, en lidt mere eftertænksom stue at komme ind på. (…) Man skal være til at kunne rumme den der ked af det hed, der bare er.” - Kirsten Jordemoderen skal i denne situation kunne håndtere de følelser, der for kvinden/parret er forbundet med aborten. Omsorgen får således en anden karakter, idet identifikationen og Side  |  87        

Teoretisk  analyse  

empatien for den aborterende kvinde nu kræver, at jordemoderen skal kunne sætte sig ind i den sorg kvinden/parret muligvis oplever ved en ønsket graviditet, for at kunne yde den jordemoderfaglige omsorg. På den anden side skal hun også kunne rumme empatien for en kvinde, der får abort på social indikation og derfor måske ikke har følelser for det aborterede foster, hvis der er tale om en uønsket graviditet. I en sådan situation vil empatien således have en anden karakter. Trods det, at arbejdet med de sene provokerede aborter kan have en anden karakter end arbejdet med de almindelig fødsler, er jordemødre dog også enige om, at de aborterende kvinder har lige så meget behov for jordemoderomsorg, som andre gravide og fødende kvinder har. Derfor er det naturligt for dem, at de også skal varetage de sene provokerede aborter: ”Ved senaborter er det lige så meget et forældrepar, det er et forældrepar til et barn, der ikke skal leve, og fordi vi er uddannet til at håndtere graviditet og fødsler og familiedannelse, så synes jeg, vi har et godt afsæt til at tage dem og håndtere dem.” - Kirsten ”Hun skal jo ikke stilles dårligere end alle andre gravide, der skal føde deres barn, så selvfølgelig skal hun have jordemoderhjælp, så det er jeg slet ikke i tvivl om.” - Pia Ved at understrege, at de sene provokerede aborter bør være en del af jordemødrenes arbejde, tages der samtidig afstand fra varetagelsen af aborterne i dag, hvor de ofte bliver håndteret af sygeplejersker på gynækologisk afdeling. Åse kommenterer dette: ”Jeg synes, det skal være en jordemoderopgave, og jeg synes, at det skal håndteres med den største omsorg og næstekærlighed og respekt, og hvad man ellers kan sige af ord om den del af livet, og slet ikke sådan som en teknisk begivenhed; ”Du kommer bare ind og så putter vi en pille op og så kommer fostret ud og så er den skid slået”.” - Åse Jordemoderprofessionen er karakteriseret ved en professionsidentitet, der legemliggøres i deres praksis omkring de sene provokerede aborter. En praksis, hvor det at give omsorg og intimitet samt anerkende og støtte kvinden, tillægges værdi og derfor opstilles som ideal for, hvordan de sene provokerede aborter bør håndteres.

Side  |  88        

Teoretisk  analyse  

Freja giver som den eneste jordemoder udtryk for, at hun oplever, at varetagelsen af de sene provokerede aborter kan være i modstrid med hendes professionsideal: ”Det var bare ikke lige det, der var meningen, da man skulle være jordemoder. Man skulle hjælpe til med at bringe de der små og med bamser og balloner og jeg ved ikke hvad og flag og alle er glade og hurra hurra. Og så er det fandeme mærkeligt, man siger jo ikke engang tillykke, hvad siger man? Jeres gæt er lige så godt som mit. Og igen, jeg er jo bare på jeres alder og lige pludselig skal jeg stå inde på en fødestue, og jeg kan godt finde ud af at synge fødselsdagssang, men jeg kender fandeme ikke sangen til et barn, der lige er kommet ud og ”I øvrigt skulle du ikke leve”. Det er mærkeligt.” - Freja Freja udtrykker en frustration over det skel, hun oplever mellem hendes ”jordemoderdrøm” og den virkelighed, hun møder i sit arbejde på hospitalet. Freja slår dog stadig fast, at hun gerne vil yde omsorg for de abortsøgende kvinder. Dette vidner om en stærk habitueret professionsidentitet, der dikterer hende at varetage omsorgen for en kvinde, der står i en situation, hvor hun har brug for jordemoderfaglig omsorg uafhængigt af hendes egen oplevelse heraf.

Side  |  89        

Teoretisk  analyse  

7.2.3  Professionsidealet  ved  ønskede  og  ikke  ønskede  graviditeter   Blandt jordemødrene eksisterer et grundlæggende skel mellem de kvinder, der får en sen provokeret abort ved en ønsket graviditet og dem, der får en sen provokeret abort ved en uønsket graviditet. Denne skelnen har, ifølge jordemødrene, betydning for, hvad deres rolle i arbejdet er, og hvilket fokus de har i omsorgen for kvinden. Ved de ønskede graviditeter er det ifølge jordemødrene vigtigt at anerkende den sorg, der for forældrene kan være forbundet med fravalget af et ønskebarn. Kirsten forklarer her, hvordan hun anskuer og varetager sene provokerede aborter ved ønskede graviditeter: ”Den [graviditeten] med misdannelser, det er jo netop med nogle forældre med et ønskebarn, der ikke bliver. Det er en familie, der bliver dannet, men med et dødt barn – det er i hvert fald min tilgang til det. Der er en stor sorg inde på den stue, fordi man er ked af, at det her ønskebarn ikke blev. Der er noget skyld, man skal have arbejdet med, for om det nu er rigtigt, at den rent faktisk blev. (…) Så det er meget at være i det der sorgunivers, skyldunivers og respektere, at de har det sådan, men også prøve at få dem til at have det godt med deres beslutning og også kunne se, at der også er omsorg i at vælge fra på et lille uskyldigt væsens vegne og hjælpe dem til at møde det her barn på trods, når det kommer ud og se det, og prøve at sætte ord på ”Jamen, det er da en lille fin en og nåh lille skat, og du skulle bare ikke” og ”Hvor var det godt, at dine forældre kunne passe på dig ved at sige, at du skulle have fred”.” - Kirsten For Kirsten er det vigtigt at støtte kvinden i det valg, hun har taget, og bekræfte hende i, at hun har truffet den rigtige beslutning ved at forklare, at ”der også er omsorg i at vælge fra”. Hun ser det således som sin opgave at få kvinden til at have det godt med sin beslutning og til at kunne leve med den sorg og skyld, der ifølge Kirsten kan være forbundet med at vælge en sen provokeret abort. I Kirstens diskurs om sin praksis ved disse provokerede aborter hersker desuden et ideal om at skabe en tilknytning mellem fostret og kvinden – præcis som det er en jordemoders funktion ved en almindelig fødsel. Ved sene provokerede aborter af uønskede graviditeter, er det samme rolle, jordemødrene indtager, hvad angår at støtte kvinden og bekræfte hende i hendes valg. Forskellen fra de ønskede graviditeter består dog i, at jordemødrene ofte har fokus på at fremmedgøre fostret frem for at skabe tilknytning. Pia beskriver sin tilgang til uønskede graviditeter med

Side  |  90        

Teoretisk  analyse  

udgangspunkt i en oplevelse med en 13-årig pige, der var blevet gravid ved et uheld og fik abort på social indikation: ”Der er jo forskel netop på, om jeg går ind til en 13-årig, som ikke ønsker det her barn. Hun har jo kun vidst i tre dage, at hun var gravid, så derfor har hun jo ikke nået at lave nogen tilknytning til barnet. I hendes situation vil jeg altid vælge, at kalde det fostret, jeg vil vælge at støtte hende i at fremmedgøre det og vælge at støtte hende i at sige, at ”Det er jo heller ikke et rigtigt barn, for den er jo ikke så stor, og den er jo ikke levedygtig”. Og jeg ville vælge at støtte hende i, at det her er lige noget, vi får overstået. Så kan man jo tage den psykologiske del bagefter, hvis man ønsker det. (…) Sådan en pige, som hende her, hvis jeg havde smidt det her barn i skraldespanden, så ville hun ikke have reageret på det, overhovedet. Det skulle bare væk.” - Pia I jordemødrenes artikulerede professionsidentitet bliver støtte således en central værdi. Fokus i den jordemoderfaglige omsorg er på den aborterende kvinde, og for at kunne udvise forståelse for hendes situation kræves både empati og identifikation. Jordemødrene støtter efter deres egen selvforståelse – de støtter efter, hvad de selv mener, er den ”rette” omsorg.

7.2.4  Socialiseringsarenaer  for  jordemødrenes  professionsidentitet   Jordemoderuddannelsen og arbejdet på hospitalerne er de to væsentlige arenaer, hvor jordemødrenes praksis omkring de sene provokerede aborter udvikles og udfoldes. Ifølge Eriksen kan der etableres vidt forskellige identitetsdannelser i de to arenaer og jordemødrenes socialisering ind i jordemoderprofessionen sker i spændingsfeltet mellem disse to. Grundstenen til professionsidentiteten lægges således på uddannelsen, men udbygges med en socialisering i praksisfællesskaber og tilhørende værdisystemer på arbejdspladsen jf. Coulehan & Williams. Der er stor forskel på, hvordan jordemødrene giver udtryk for, at de er blevet forberedt på arbejdet med de sene provokerede aborter, og det er forskelligt, hvor meget jordemødrene oplever, at det har fyldt på uddannelsen. Pia beskriver her, hvordan hun er blevet forberedt på arbejdet gennem sin uddannelse: ”Man bliver forberedt på det [at varetage sene provokerede aborter]. Både på den måde, at man bliver undervist undervejs i forløbet af psykologer og (…) vi har været nede og se en patologiafdeling, og vi har mødt en præst, som har talt

Side  |  91        

Teoretisk  analyse  

med os både om ønskede graviditeter, som bliver afbrudt tidligt, og senere i graviditeten med dødfødte børn.” - Pia Flere jordemødre giver dog også udtryk for, at varetagelsen af en sen provokeret abort ikke er noget, man kan forberede sig på, men mere er noget, man må lære i praksis: ”Vi har da snakket lidt om det, men jeg tror mere, at det er sådan en ”hands on experience”. Jeg tror, at det er noget med, at man står i det, og så snakker man bagefter om, hvad man kan gøre næste gang. Jeg tror nærmest, at det er umuligt at forberede sig på.” - Henriette ”Der er rigtig meget af det, du kan lære på en skole, men rigtig meget af det er jo også bare rent menneskeligt.” - Maria Åse beskriver i forbindelse hermed ligeledes, hvordan mange års jordemodererfaring har givet hende ”hår på brystet” til at kunne klare den slags situationer: ”Jeg tror nok, at der er rigtig mange jordemødre, når de første gang skal prøve det, der er bange for det, og det kan jeg godt forstå. Det er ikke ret lang tid siden, jeg sad på en fødegang, hvor der var en jordemoder, der havde taget imod sit første døde barn, og det blev hun fantastisk berørt af og det bliver man også første gang. Og de første gange kan man jo også være lidt bange, for hvordan ser det ud? Hvad venter der mig for et syn, og hvordan skal jeg kunne håndtere det samtidig med, at jeg skal være der for hende? Når man ligesom har prøvet det og finder ud af, at barnet bider ikke, det er ikke farligt og jeg kan godt tåle at se det, også hvis det er fejlfyldt. (…) Når man først ligesom har prøvet, at det er et lille barn, og når man har fået det hår på brystet, der skal til, så bør man i virkeligheden kunne se på det som et stykke jordemoderarbejde, hvor resultatet bare er det.” - Åse Det er således ikke nødvendigvis jordemødrenes formaliserede uddannelse, der får den største indflydelse på deres arbejde med sene provokerede aborter. Det er i stedet deres deltagelse i praksissammenhænge på arbejdspladsen og de tavse værdier i afdelingens praksis og procedurer, der former jordemødrenes professionsidentitet og praksis. Disse tavse værdier dækker over de på afdelingen gældende koder for jordemødrenes adfærd og består fx af ikke at være fordomsfuld samt at være professionel og derfor begrænse egne emotionelle reaktioner. Desuden er Chambliss’ pointe om, at det er acceptabelt at være kynisk i sit arbejde, hvis det kan hjælpe den sundhedsprofessionelle til at bevare fatningen i en svær arbejdssituation og dermed at opretholde rutinen relevant, idet dette også kan være udtryk for Side  |  92        

Teoretisk  analyse  

en tavs værdi på hospitalet. Som vi så af Kirstens eksempel i afsnit 7.1.4, er det fx en accepteret handling at smide et ellers sundt og raskt aborteret foster i skraldespanden – en handling, der ikke er acceptabel andre steder end på et hospital. At professionsuddannelsen kun har en mindre indflydelse, i forhold til dannelsen af jordemødrenes professionsidentiteter i relation til sene provokerede aborter, er desuden helt i tråd med Wackerhausens teori. Jordemødrene fremhæver ligeledes imitation og adaption som måder, hvorved man opnår færdigheder til udførelsen af de sene provokerede aborter. Flere af de yngre jordemødre er inde på, hvordan det, at man i sin praktik i studietiden følger en ældre, erfaren jordemoder i et forløb med en sen provokeret abort, skaber det bedste udgangspunkt for, at man selv bliver i stand til at varetage de sene provokerede aborter. På denne måde får den praktiske del af jordemødrenes uddannelse karakter af ”mesterlære”: ”Plejen for kvinden er jo immervæk stadig den samme. (…) Men det foregår selvfølgelig anderledes, og hvad skal man sige til kvinden? Så kan hun [den erfarne jordemoder] så sige, at ”Når jeg har været udsat for det, så vil jeg gøre sådan”, så man hiver jo på deres erfaringer.” - Freja ”En ting er at være på en fødestue med en kvinde, der har ondt, men så skal man også VÆRE ved nogle, der er kede af det, og det kan man ikke bare, det skal man lære, og man skal se på ens omgivelser, hvordan de reagerer, og hvad der virker godt, og så må man kopiere.” - Anna Anna giver udtryk for, at jordemoderstuderende i deres praktikperiode nærmest stræber efter at komme til at deltage i en sen provokeret abort. Hun forklarer hvorfor: ”For at prøve sig selv af i den situation, hvor man har en jordemoder siddende lige ved sig, så man får alle guldkornene. Det er jo mesterlære rigtig meget af det. Og så får man prøvet den svære situation, det er at yde en helt anden omsorg, end man har gjort før. Jeg gjorde også noget for at få set – de [aborterede fostre] ligger jo nogle gange på rad og række i køleskabet – og så få set dem der, netop også for at få afmystificeret og for at se, at et barn med misdannelser netop også er meget mere end en misdannelse.” - Anna Som jordemødrene beskriver det, skaber iagttagelse, imitation og adaption af andre professionsfællers – de ældre erfarne jordemødres – praksis således væsentlige elementer i professionsidentiteten. Side  |  93        

Teoretisk  analyse  

At jordemødrene benytter imitation i deres socialisering ind i varetagelsen af de sene provokerede aborter betyder dog ikke, at man kan tale om, at alle jordemødre har den samme professionsidentitet. Med Wackerhausens ord har en professions udøvere et vist fællesindhold i deres professionsidentitet, men de enkelte professionsudøvere har ikke nødvendigvis sammenfaldende professionsidentiteter – der er rum for mere individuelle elementer. Gennem imitation kan jordemødrene således trække på de ældre jordemødres erfaringer og inkorporere dette i deres egen habituerede professionsidentitet og -praksis.

7.2.5  Vidensopsamling  om  Omsorg  i  forskellige  former   Jordemødrene giver udtryk for et professionsideal, der omfatter værdier som nærhed, intimitet, identifikation samt kontinuitet i omsorgen. Dette ideal er legemliggjort i deres praksis omkring almindelige fødsler såvel som i arbejdet med de sene provokerede aborter. Jordemødrene er således ikke i tvivl om, at deres kompetencer gør dem i stand til at varetage de sene provokerede aborter, og at de aborterende kvinder har et lige så stort behov for jordemoderfaglig omsorg som andre gravide kvinder. Der er således elementer i jordemoderarbejdet, der er det samme i de to situationer, men også forskelle, hvilket medfører, at den jordemoderfaglige omsorg antager en anden form. Målet er vidt forskelligt ved hhv. en almindelig fødsel og en sen provokeret abort – det ene er en glædelig begivenhed, det andet kan være en sørgelig begivenhed. Desuden er der forskel på, om den sene provokerede abort følger en ønsket eller en uønsket graviditet. Jordemødrene beskriver, at deres funktion i begge tilfælde er at støtte kvinden i hendes beslutning, men at forskellen ligger i, at aborten ved en ønsket graviditet kan være forbundet med sorg og ved en uønsket graviditet kan være forbundet med lettelse. I jordemødrenes tilgang til aborter ved ønskede graviditeter indgår det således slet ikke som en mulighed, at denne også kan være en lettende begivenhed for kvinden/parret. De institutionelle rammer for jordemødrenes arbejde på hospitalerne sætter grænser for deres muligheder til at leve op til deres professionsideal for omsorgsarbejdet, hvormed fx nærhed og kontinuitet i praksis bliver sværere at opnå. Jordemødrenes omsorgsarbejde er således institutionelt og kulturelt betinget, idet det netop struktureres af de institutionelle rammer, der opstilles for jordemoderarbejdet på de danske hospitaler i dag, samt de i samfundet gældende diskurser om omsorg indenfor de sundhedsvidenskabelige fag. Omsorgsbegrebet bliver således en foranderlig størrelse – ændringer kan ske over tid og med skiftende Side  |  94        

Teoretisk  analyse  

samfundsmæssige udviklingstendenser, der sætter rammerne for styring af den offentlige sektor og dermed sundhedsvæsenet og jordemødrenes arbejde. Jordemødrene socialiseres til en bestemt disciplineret faglighed gennem deltagelse i praksisfællesskaber på såvel jordemoderuddannelsen som i deres arbejde på hospitalerne. Hermed er imitation og adaption af hospitalets tavse værdier væsentlige elementer i dannelsen

af

deres

professionsidentiteter,

og

de

teoretiske

elementer

af

jordemoderuddannelsen har derfor mindre indflydelse. Da hospitalets praksis omkring de sene provokerede aborter på denne måde i høj grad bliver strukturerende for dannelsen af jordemødrenes professionsidentitet, bliver de institutionelle rammer i form af gældende retningslinjer, procedurer og værdier på hospitalet af stor betydning. Således

bliver

både

det

institutionelle

område,

det

ideologiske

område,

det

politiske/økonomiske område og det videnskabelige/teknologiske område formende for den omsorgsforståelse, der kobles til jordemødrenes professionsidentitet.

7.3  Personliggørelse  af  det  aborterede  foster   Der er sket en udvikling i, hvordan man håndterer sene provokerede aborter gennem ændringer i de institutionelle rammer for arbejdet og ligeledes, hvordan man betragter det aborterede foster. Denne udvikling vil blive analyseret i dette afsnit, hvor vi vil udvikle viden om vores problemstilling med udgangspunkt i vores tredje forskningsspørgsmål: Hvilke ritualer kommer til udtryk i jordemødrenes omsorg for det aborterede foster og kvinden, og hvilke hensyn ligger bag disse ritualer? Empirien i denne emnekategori handler om, hvordan jordemødrenes omsorg for det aborterede foster har karakter af personliggørelse, idet fosteret behandles som et barn, og hvordan denne etablerede professionspraksis og ritualisering legemliggør en lang række antagelser, klassifikationer og idealer. Vi vil her analysere de ritualer, jordemødrene udfører i forbindelse med abortfødsler, fx at vise det aborterede foster til kvinden/parret og skabe minder gennem billeder samt fod- og håndaftryk af fosteret. Vi vil her analysere, hvilken tilgang jordemødrene har til de følelser, kvinden/parret oplever i forbindelse med abortfødsler, og hvordan jordemødre er med til at ændre, forme eller eventuelt skabe sorg gennem deres praksis. Side  |  95        

Teoretisk  analyse  

For at nuancere vores viden om praksis vil vi inddrage andre studier, som har analyseret en række ritualer i forbindelse med udførelsen af sene provokerede aborter. Inddragelsen af andre studier vil i dette afsnit fylde mere end i de andre afsnit, da der foreligger en stor mængde litteratur omkring bl.a. det at se og tage billeder af det aborterede foster. Da dette er noget, der også i høj grad fylder i jordemødrenes praksis omkring de sene provokerede aborter, finder vi det netop relevant at diskutere andres fund op imod denne praksis.

7.3.1  Det  aborterede  fosters  status     Den massive udvikling inden for teknologi og medicin skaber mulighed for udvikling af bl.a. de fosterdiagnostiske tilbud og for at holde liv i stadig yngre fostre. Dette har som nævnt medført, at den juridiske grænse for, hvornår man taler om et barn har ændret sig fra tidligere 28 uger til 22 uger i dag. Hermed er teknologien med til at ændre grænserne for, hvordan vi kategoriserer og således, hvad vi betegner som et barn. Begreber og kategoriseringer er ikke neutrale i sig selv, men indeholder mening og positioner, fx er abort afledt af det latinske ”abortivius”, som betyder ”ufærdig” (Risøy 2009: 4). På et moralsk ladet felt, som det sene provokerede aborter foregår inden for, får terminologien derfor stor betydning. Kategoriseringer påvirker således samfundets og jordemødres diskurs om sene provokerede aborter, og former ligeledes jordemødres bevidsthed om, at de i deres arbejde med disse kan have med små børn at gøre – i hvert fald i juridisk forstand. Dette har betydning for, hvordan det aborterede foster opfattes og dermed hvilke ritualer, der knyttes til de sene provokerede aborter. Som nævnt skal et barn, der fødes efter 22. graviditetsuge eller som udviser livstegn efter fødslen, begraves eller bisættes. Praksis er således i dag, at man efter 22. uge kan få de sene provokerede aborter begravet på lige fod med alle andre. Før uge 22 kan kvinden/parret vælge at få det aborterede foster udleveret og få en bedemand til at hjælpe sig med at få det kremeret og nedsat i en urnekirkegård – dette er en mulighed, men ikke en pligt, idet der juridisk set er tale om en abort (www.spaedbarnsdoed.dk). I denne sammenhæng er flere jordemødre i vores undersøgelse også inde på, hvordan man i dag i stigende grad anerkender de følelsesmæssige reaktioner hos kvinden/parret, og som følge heraf også i stigende grad anerkender fostret som et individ:

Side  |  96        

Teoretisk  analyse  

”Alene det, at man fx kan begrave det, vi andre ville kalde en abort, det er jo en samfundsmæssig accept af, at man godt kan være ulykkelig, selvom det bare er et lille foster i 14. uge.” - Åse Jordemødrene fortæller, at hvis kvinden/parret er i tvivl om, hvad de vil, beholder hospitalet det aborterede foster og samler det sammen med andre aborterede fostre, hvorefter de nedsættes i et fælles gravsted – tidligere blev disse afskaffet på lige fod med andet hospitalsaffald. Praksis omkring håndtering af aborterede fostre indeholder således tydelige indikationer på, at man personliggør dem, fx ved at give forskellige muligheder for begravelse. De forskellige alternativer til håndtering af det aborterede foster efter fødslen signalerer forskellige syn på fostrets status, bl.a. som abortvæv, foster eller et lille barn. Sølvi Marie Risøy har skrevet en ph.d.-afhandling om kvinders oplevelser af fosterdiagnostik og sene provokerede aborter. Risøys undersøgelse viste, at kvinden oplevede, at fostret blev personliggjort, hvis hun så og holdte det. Derfor blev det også oplevet som forfærdeligt at vælge at anskue det som hospitalsaffald, eller at upersonliggøre det ved at lægge det i en fællesgrav med andre fostre. Fostret var et barn for kvinden og derfor kunne en begravelse virke som det eneste rigtige valg (Risøy 2009: 348). Dette viser, at lovgivning om rettigheder efter en abortfødsel og begravelsesmuligheder fører mere med sig – det strukturerer og former kvinders/pars og sundhedspersonalets syn på det aborterede foster. I forlængelse heraf kan man ifølge Risøy tale om en begravelse som en form for ritualisering. I ritualiseringen produceres og ændres mening med hændelsen og måske ændres den moralske status af den sene provokerede abort (Risøy 2009: 337+349). Spørgsmålet om valg af ritualer efter den sene provokerede abort kan således reaktualisere spørgsmålet om, hvilken status fosteret har eller bør have efter en sen provokeret abort.

7.3.2  ”Sentimentalisering”  af  den  sene  provokerede  abort   En sen provokeret abort har i Danmark store lighedstræk med en almindelig fødsel, når den udføres medicinsk. Selvom jordemødrene i vores undersøgelse både bruger betegnelserne ”foster” og ”barn” om det aborterede foster, er det tydeligt i deres artikulerede praksis, at abortforløbet bliver gjort til et fødselsforløb, og at det aborterede foster bliver anskuet som et barn. Dette er særligt udbredt i de situationer, hvor der er tale om afslutning af en ønsket Side  |  97        

Teoretisk  analyse  

graviditet på grund af misdannelser eller andre abnormiteter hos fosteret. Således fortæller flere jordemødre om, hvordan de gør meget ud af at fremhæve de menneskelige træk hos barnet og at ”respektere det lille barn”, hvilket kan ses som en tydelig personliggørelse af det aborterede foster: ”For mig at se, synes jeg, det er at respektere dem og respektere det lille barn [at støtte kvinden/parret i deres beslutning]. Jeg kigger også på den lille, som et lille pus, der bare ikke skulle blive.” - Kirsten ”Jeg var et sted, hvor der var mulighed for, at man kunne gøre nogle forskellige ting, så jeg fandt en fin vugge – det er nok så meget sagt – det var mere en brødkurv. Og så havde de nogle fine babytæpper, man kunne lægge i den. Og så kunne de [parret] få det tæppe med hjem. Der var også det her meget lille tøj, du også kunne bruge. Det er jo ikke, fordi barnet som sådan har behov for at få tøj på.” - Maria Ved at anskue og behandle det aborterede foster som et ”lille barn” eller ”lille pus” aktiveres jordemødrenes professionsidentitet om at yde omsorg herfor. Maria behandler tydeligvis det aborterede foster som et barn ved at iklæde det tøj og lægge det i noget, der skal have funktion som en vugge. Det kan tolkes således, at Maria herigennem søger at mindske sin moralske bekymring, idet hun udviser følsomhed over for det aborterede foster og tager afstand fra, at fostret skal dø. Adspurgt om det er for forældrenes skyld, at hun ligger det aborterede foster i en vugge og præsenterer det, så det fremstår så fint som muligt, svarer Bente følgende: ”Nej, jeg tror også det er for at respektere den lille på en eller anden måde. I går, når jeg flyttede rundt på den, så sagde jeg også ”Lille ven” til den, og hvor det måske var noget mærkeligt noget, men det gjorde jeg bare. Den er jo fuld færdig at se på.” - Bente Bentes praksis kan ses som en tydelig habitueret praksis, hvor hun agerer efter rutiner, som er optaget gennem uddannelse og praksis, og hvor denne praksis har store ligheder med håndteringen af et barn efter en almindelig fødsel, da fostret jo ”er fuld færdig at se på”. Personliggørelsen af fosteret kommer ligeledes frem ved, at jordemødrene gør meget ud af altid at finde på noget pænt at sige om barnet, hvilket Åse fortæller om her:

Side  |  98        

Teoretisk  analyse  

”Jeg finder altid noget pænt at sige om det, man kan altid finde på noget pænt, fx ”Se den lille hånd” eller ”Se den lille kyssemund” – det er tit noget, jeg bruger, fordi jeg synes, det lyder hyggeligt. ”Se den lille næse, jeg synes den ligner faren”. Du kan altid finde noget pænt at sige, og det luner, ”Det er mit lille barn”. Og det har jeg altså erfaring med, at det der med, at der er en professionel, der taler kærligt om det lille barn og siger noget pænt, det er virkelig vigtigt.” - Åse 7.3.2.1  At  skjule  det  afvigende  og  fokusere  på  det  normale     Jordemødrene gør meget ud af, at skabe gode historier med barnet og gøre forløbet med abortfødslen til en ”smuk oplevelse”. Jordemødrene fremfører i beskrivelsen af deres arbejde med sene provokerede aborter en bestemt diskurs om etik, som består i at gøre abortfødslen til en god oplevelse og at handle ”næstekærligt”. Dette indebærer for jordemødrene at skabe en relation mellem det aborterede foster og kvinden, så der kan tages ”ordentlig” afsked. Det fortæller Åse om her: ”Det blev en meget smuk fødsel, om jeg så må sige, og jeg sørgede for, at det der barn blev lagt pænt og ikke i sådan en brækbalje22 og at sidde med det og tage sig ordentligt, kærligt af det og sige pænt farvel. Og gøre det til en smuk oplevelse, for det er et lille barn.” - Åse Jordemødrene fokuserer på at gøre mødet mellem kvinden og barnet til et fint møde, hvorfor de gør sig mange tanker omkring det at præsentere og personliggøre det aborterede foster. Præsentationen af barnet indebærer ofte, at barnet bliver arrangeret i et klæde på en sådan måde, at eventuelle synlige misdannelser bliver skjult: ”Jeg tænker over at præsentere det for forældrene på en måde, der er rar. De kan jo på grund af deres misdannelser have nogle defekter eller måske se lidt anderledes ud end et ikke handicappet barn. Og der gør jeg også meget ud af, hvordan jeg præsenterer det for forældrene. Det kan enten være, at hvis man svøber dem, at man så viser deres ansigt på en måde, så det er fint, eller at man påpeger de flotte ting, ”Se en flot lille hånd”.” - Maria Tildækningen af det afvigende eller unormale kan ses både som et element i produktionen af menneskelighed og værdighed, som sker både gennem abortfødslen og den efterfølgende række af ritualer, samt som jordemoderens fastholdelse af det normale.                                                                                                                         22

 Denne  ”brækbalje”  blev  omtalt  af  flere  jordemødre,  dog  under  forskellige  navne,  eksempelvis  ”spytbakke”   (Maria)  eller  det  mere  kliniske  ”nyreformet  bakke”  (Pia).  

Side  |  99        

Teoretisk  analyse  

Ovenstående citater viser brudstykker af jordemødrenes diskurser om etik. Man kan tolke deres praksis og artikulerede etik som et udtryk for, at de er sentimentale i deres tilgang til sene provokerede aborter. ”Sentimentaliseringen” kommer til udtryk i jordemødrenes egen følelsesmæssige påvirkning og involvering, jf. afsnit 7.1, samt ved at de gør meget ud af præsentationen af barnet, dvæler ved afskeden mellem kvinde og barn og har fokus på at gøre abortfødslen til en ”smuk oplevelse”. 7.3.2.2  Familiedannende  ritualer   Ved en almindelig fødsel ændres en række statusser: kvinden bliver mor, manden bliver far og en ny familie bliver skabt (Risøy 2009: 292-293). Den praksis, der, ifølge jordemødrene, følger abortfødslen, bliver ligeledes identitetsskabende, idet kvinden bliver mor, manden bliver far, og fosteret bliver et barn. Ændringen af statusser understøttes af, at jordemødrene ser det som deres opgave at gennemføre familiedannende ritualer, hvorved ligheden mellem en almindelig fødsel og abortfødsel bliver tydelig: ”Man skal også huske på, at det her par bliver jo forældre, de bliver bare forældre til et dødt barn, så det er jo også en proces, det med at blive forældre, som man skal hjælpe dem igennem, på en lidt absurd måde selvfølgelig. Det er det, der er mit job i det, føler jeg.” - Maria Jordemødrene ser det aborterede foster som et ”lille menneske”, ”et barn”, ”et familiemedlem”. Barnet får derved egen identitet med egne kendetegn og dette vækker omsorg. Fra at kvinden har rollen som den, der har valgt at fosteret skal dø, bliver hun således den, som har født et barn. Dermed kan abortfødslen blive en ”smuk oplevelse”, som Åse betegner det. Disse familiedannende ritualer producerer legitimitet, idet abortfødslen gøres til en dødfødsel, hvorved kvindens/parrets valg af en sen provokeret abort overskrives. Ifølge Risøys tolkning sker der hermed en moralsk transformation (Risøy 2009: 371), hvilket gør handlingen etisk acceptabel. Samtidig kan dette, med inspiration fra Chambliss, mindske jordemødrenes moralske bekymring, idet aborten transformeres til en fødsel, som er en naturlig begivenhed. 7.3.2.3  Konstruktion  af  professionsetik   Med Wackerhausens ord dannes og etableres de praksisorienterede og etiske dimensioner af professionsidentiteten

i

høj

grad

gennem

praktikerens

situerede

deltagelse

i

praksissammenhænge (Wackerhausen 2002: 75). Et eksempel på dette kommer til udtryk hos Side  |  100        

Teoretisk  analyse  

Maria, som har både gode og dårlige erfaringer med praksis omkring de sene provokerede aborter fra de forskellige praksissammenhænge, hun har oplevet i sin studietid. Gennem iagttagelse, refleksion og imitation af andre professionsfællers praksis har hun tilpasset sin praksis omkring sene provokerede aborter, så den stemmer overens med hendes professionsetik og professionsidentitet: ”Nogle steder bliver det varetaget med mere respekt, hvor de nogle steder har gjort meget ud af, at selvom det er før uge 22, så er det stadig et barn, der skal behandles med respekt. (…) På det hospital, jeg var, havde de en virkelig fin service omkring det, fx om hvorvidt man præsenterede barnet for forældrene, hvorvidt det var i en vugge med et lille fint stykke stof, eller om det var i en spytbakke. Og der har jeg i hvert fald erfaring med, at dem, der har mødt deres barn i sådan bakke, det har sat sig meget psykisk på deres nethinde.” - Maria Etikken fylder meget i jordemødrenes bevidsthed, og derfor fylder respekten for barnet og kvinden meget i deres artikulerede praksis. En af grundene til, at der er sket en udvikling i de praksisser, som følger en sen provokeret abort, og at jordemødrene anskuer det aborterede foster som et barn kan være en reaktion på, at de sene provokerede aborter er et menneskeskabt problem – at vi som følge af fosterdiagnostikken vælger børn fra. Grunden til, at etikken fylder meget i sundhedsvæsenet, er ifølge Birkler bl.a., at stadig flere sundhedsprofessionelle står med svære etiske udfordringer hverdagen på grund af videnskaben, som har skabt flere teknologiske fremskridt, der muliggør bestemte handlinger. Vi handler i samfundet mere og mere uetisk – vi fravælger fostre, der ligner små mennesker – og som reaktion på dette fylder etikken mere i jordemødrenes udtalelser. Ifølge Birkler er det større fokus på etik i sundhedsvæsenet med til at forme professioners professionsidentitet og de værdier, som professionen hviler på. Personliggørelsen af fostret kan således ses som noget jordemødrene gør, for at kunne leve med deres handlinger – i forsøget på at handle etisk drager jordemødre omsorg og yder respekt for kvinden og det aborterede foster og anskuer aborten på lige fod med at miste et barn ved en spontan abort eller ved en dødfødsel.

7.3.3  Anerkendelse  af  sorg   Med udviklingen i praksis omkring de sene provokerede aborter er også fulgt en større anerkendelse af den sorg, der for kvinden/parret kan være forbundet med en sen provokeret Side  |  101        

Teoretisk  analyse  

abort. Dette var ikke tilfældet for ca. 40 år siden, da Åse var ung jordemoder. Hun beskriver her, hvordan varetagelsen af dødfødsler foregik dengang: ”Dengang jeg var ung jordemoder, hvis man tog imod et dødfødt barn, så skruede man op for masken [med bedøvelse] lige inden barnet skulle komme ud, så hun blev sådan lidt uklar. Ud med barnet, ud med moderkagen, ud i skyllerummet med barnet, på med bukserne og gav hende en kop te. Man snakkede ikke med hende om det, jeg har selv været med til det. Og så sagde man til hende ”Du kan komme igen om ni måneder”.” - Åse Også Bente, der har arbejdet som jordemoder i 27 år fortæller, hvordan hun har oplevet ændringen fra, at man ikke anerkendte den sorg, der var forbundet med en sen provokeret abort, til i dag, hvor sorgen fylder meget i arbejdet. Hun giver udtryk for, at hun i starten var tilbageholdende, men efterhånden har fulgt med udviklingen: ”Egentlig når jeg tænker tilbage i tiden, så er der nogen, hvor jeg tænker: ”Åh, de skulle have haft tilbuddet om at se barnet også”, men altså som jeg siger, så er det ændret gennem tiden, hvor jeg også selv har ændret mig meget fra dengang, hvor jeg tænkte ”Det var da noget mærkeligt noget, at der blev taget billede”. Selvom det skulle ende sådan, så kan man måske godt have et behov for et billede, måske specielt hvis det er på grund af misdannelser, fordi så har det været et ønsket barn, som man egentlig har gjort sine drømme og forventninger om.” - Bente At Bente i dag selv er formidler af en bestemt praksis viser, hvordan denne praksis – i dette tilfælde at tage billeder – er blevet habitueret, og at personliggørelsen af fostret er blevet en forankret del af hendes professionspraksis. Bente nævner Landsforeningen Spædbarnsdøds opkomst som en af forklaringerne på, at der er sket en form for ”bevægelse” med fokus på provokerede senaborter og det at miste et barn: ”Jeg tror måske også Landsforeningen Spædbarnsdød har været – altså der er jo blevet lavet pjecer til folk, der vælger at føde en senabort. Så et eller andet sted er der kommet en bevægelse omkring det her.” - Bente Denne forening er en vigtig aktør på det ideologiske område, da den kan påvirke jordemødrenes professionsetik og professionsidealer. Foreningen advokerer for en bestemt måde at håndtere sorg på, som bl.a. indebærer at tage ”ordentlig” afsked med det aborterede foster – eller ”barnet” som de kalder det – ved at skabe minder. Ifølge deres hjemmeside kan Side  |  102        

Teoretisk  analyse  

man først tage afsked med et barn, når man ved, hvad man tager afsked med. En del af det at sige farvel er, ifølge foreningen, at samle konkrete minder om barnet, fx billeder, hånd- og fodaftryk, en hårlok eller lignende (www.spaedbarnsdoed.dk). Bag ændringer i hospitalers og dermed jordemødrenes praksis ligger således en ændret forståelse af sorg og sorgarbejde i forbindelse med sene provokerede aborter. Den ændrede forståelse former denne praksis. Der er sket en udvikling fra en forståelse, hvor det at se og holde barnet var en handling, som kunne forstærke kvindens sorg, til en forståelse, hvor det ikke at se og holde barnet kan forstærke sorgen. 7.3.3.1  Sorg  kan  ikke  gradueres   Uafhængig af baggrunden for valg af abort er jordemødrene enige om, at det er vigtigt at anerkende den sorg, der for kvinden/parret kan være forbundet med en sen provokeret abort, særligt i situationerne med de ønskede graviditeter. Denne gruppe af kvinder/par er i en undersøgelse af Sloan et al. blevet beskrevet som en særlig gruppe på grund af de mange modstridende følelser, der gør sig gældende: de ser aborten som en handling udført af kærlighed vs. en handling hvor de slår barnet ihjel; de oplever en følelse af tab ved at være forældre til et dødt barn og samtidig har de ikke følt sig i stand til at være forældre til et handicappet barn; de føler en taknemmelighed for teknologien, der kunne opdage misdannelsen, men samtidig en vrede på teknologien, fordi den har sat dem i den situation, at de kan vælge deres barn fra (Sloan et al. 2008: 396). De fleste jordemødre er enige om, at man ikke nødvendigvis kan skelne mellem den sorg, forældre oplever, hvis de vælger en sen provokeret abort på grund af misdannelser eller andre abnormiteter i 19. uge, og den sorg forældre oplever, hvis de mister et barn tæt på terminen. Som Åse formulerer det, kan man ”ikke gradbøje sorg”: ”Man kan ikke sige, at det er meget bedre at miste et lille barn end et større barn, man kan ikke gradbøje sorg. (…) Det der med at forsøge at trøste den, der mister ved at sige: ” Tænk hvis og du skal da være glad for, at det kun var i 16. uge, tænk hvis”. Det kan man jo ikke – forestiller man sig så, at vedkommende siger: ”Gud, det har jeg slet ikke tænkt på. Gud, visse vasse, det har du da ret i, nu er jeg glad igen”. Hvad forestiller man sig, at mennesket vil tænke?” - Åse

Side  |  103        

Teoretisk  analyse  

Flere andre jordemødre giver udtryk for, at der er en sorg forbundet med en sen provokeret abort lige meget, hvor langt henne i graviditeten kvinden er og uanset årsagen, og at det er vigtigt, at sorgen bliver respekteret og anerkendt: ”J eg har meget respekt for den sorg, der er, og det tab, der er. (…) Jeg ved, at den der smerte, der er, den sorg, der er, det er den samme uanset gestationsalder. Så derfor hende, der mister i uge 17, hun har samme ret til at sørge som senere. Så det med gestationsalder siger mig ikke så meget, for det er jo oplevelsen.” - Ulla ”Jeg tænker egentlig, at alle, som får en sen provokeret abort, har en sorg, lige meget, hvad der er baggrunden for, at de har valgt at afslutte graviditeten på den her måde.” - Bente

7.3.4  Ritualisering  som  habitueret  praksis   Gennem tiden har det været vigtigt for mennesker at skabe mening omkring fødsel og død. At skabe ritualer kan ifølge Risøy ses som en måde at handle på, som producerer og ændrer forståelsen af det, som er sket (Risøy 2009: 15). I jordemødrenes udsagn kommer det frem, at ritualer også fylder meget i deres praksis omkring de sene provokerede aborter på samme måde som ved almindelige fødsler og dødfødsler. Selvom en sen provokeret abort rent fysisk minder om en almindelig fødsel, er det noget andet, der sker. En fødsel kan anskues som en stor begivenhed for familien, mens en abort er tabuiseret. Trods forskelligheder er der alligevel mange ligheder i jordemødrenes praksis i de to situationer. Foruden at de fysiske rammer ofte er de samme, varetages de ofte af jordemødre, de indebærer et langt tidsforløb og smerter, brug af smertestillende midler, klipning af navnestreng m.v. Hertil kommer en række ritualer, som er de samme, og som vil blive analyseret nedenfor: at vise og holde fostret og at skabe konkrete minder som fx billeder samt hånd- og fodaftryk af fosteret. 7.3.4.1  Skal  man  se  barnet?     Arbejdet med sorg i forbindelse med sene provokerede aborter indeholder mange forskelligartede forestillinger om, hvad der er rigtigt og forkert, normalt og unormalt samt legitimt og illegitimt inden for det sundhedsprofessionelle felt. Jordemødrene repræsenterer en position, hvorfra det er legitimt for kvinden/parret at sørge, hvor det er godt at tage afsked med barnet og at have konkrete minder. Spørgsmålet om, hvorvidt det er godt at se det Side  |  104        

Teoretisk  analyse  

aborterede foster, fylder således meget i vores interviews, og det er et spørgsmål, der ligeledes har været genstand for undersøgelse i andre studier. Ifølge Risøy bunder spørgsmålet om at se og holde barnet i en forståelse af sorg, hvor kvinden ved dette ritual får noget at sørge over. Barnet får sin egen identitet med egne kendetegn, og når forældrene ved, hvad de sørger over, bliver det lettere at sørge (Risøy 2009: 309). Det er den samme forståelse af sorg, som Landsforeningen Spædbarnsdød opererer ud fra. Undertrykkelse af sorg bliver her anset som skadeligt. Blandt jordemødrene i vores undersøgelse er der bred enighed om, at det er gavnligt at se det aborterede foster, især for kvinderne med de ønskede graviditeter. Stort set alle jordemødre siger eksplicit, at de gerne presser lidt på for at få kvinden til at se fostret, da de er af den opfattelse, at dette hjælper kvinderne i deres efterfølgende sorgproces: ”Det er også derfor, at dem der gerne vil have det, ser deres barn. Og også de, der ikke vil, presser vi ret meget til det. Selvfølgelig afhængig af hvilken situation, der ligger bag, men det tror jeg, jordemødre er rigtig gode til.” - Anna ”Jeg presser meget på, og jeg bruger min autoritet og min erfaring og siger: ”Jeg har erfaring med, at det er bedst at se barnet”, og så er det, jeg siger: ”Nu skal du høre, nu lægger jeg det over i vuggen, og så føder vi moderkagen, og så får du tøj på og så får du en kop te” og så fortæller jeg lidt om barnet, og så langsomt trækker jeg det hen. Jeg presser meget, fordi jeg ved, at det er en god idé. Og jeg fortæller meget om, hvordan de ser ud. Jeg har aldrig oplevet nogen, der ikke ville se det, og jeg har aldrig oplevet nogen bagefter sige, at de fortryder. Jeg har kun oplevet, at de siger: ”Jeg er glad for, at du pressede mig til det, for jeg var bange for det, og hvor var det dog anderledes, jeg troede at det så meget farligere ud”.” - Åse Ved at presse kvinder/par til at se det aborterede abort, selvom de måske i første omgang fravælger dette, bliver jordemødrene bærere af en bestemt orden. Jordemødrene har kulturel kapital i form af deres uddannelse, hvilket giver dem ”autoritet” og en tro på, at de er ”rigtig gode til” at vurdere, hvad der er godt for kvinder, og få dem til at følge deres anbefalinger. Ifølge Eriksen har de voksne kvindelige professionelle en form for definitionsmagt, som er uddelegeret af staten til de professionelle. Samtidig er de svage – i dette tilfælde de gravide kvinder – afhængige af de reaktioner, der kommer fra de professionelle (Eriksen 2007: 450). Hvad jordemødrene anbefaler kvinderne om sorgarbejde bliver dermed godtaget. Side  |  105        

Teoretisk  analyse  

Jordemødrene er således i en position, hvor de kan presse kvinden/parret, og hvor det samtidig virker legitimt at gøre det. 7.3.4.2  Kan  det  legitimeres  at  vise  barnet?   Set i lyset af, at det er udbredt praksis blandt jordemødrene at vise det aborterede foster, er det interessant at diskutere, om dette er til gavn for kvinderne, og om denne praksis kan legitimeres ud fra eksisterende litteratur på området. Kvinderne, der lige har gennemgået en sen provokeret abort, har ikke en selvstændig kundskab eller forståelse af situationen, men er tværtimod afhængige af at støtte sig til andre som ”ved bedst”. Disse andre bliver i abortsituationen jordemødrene. I Risøys studie fremføres det, at kvinder, der gennemgår en sen provokeret abort er åbne for muligheder for manipulation. Hun problematiser, at jordemødre fremstiller valget om at se fostret som, at de kvinder, der ikke vælger at se barnet fortryder det, og dem, der ser det, ikke fortryder det. Risøy spørger derfor, om man kan tale om et frit valg, når det bliver fremstillet som om det ene valg vil føre til fortrydelse, mens det andet valg ikke vil føre til fortrydelse (Risøy 2009: 310-311). Jordemødrene har således i deres position en stor magt til at påvirke kvinderne, der er i en skrøbeligt position, og måden, valget bliver fremlagt på, får stor betydning for det valg, der bliver truffet. Jordemødrene i vores undersøgelse deler entydigt den opfattelse, at det at se barnet efter den sene provokerede abort er gavnligt for kvinden/parret med ønskede graviditeter i deres efterfølgende sorgproces. Ser vi nærmere på den eksisterende litteratur på området, er billedet dog ikke entydigt positivt. I et review af Sloan et al., der gennemgår 12 undersøgelser af, hvordan det påvirker kvinder/par at se fostret efter en sen provokeret abort på grund af fund af misdannelser eller andre abnormiteter, udtrykkes der bekymring for, at sundhedsprofessionelle presser på for, at forældrenes skal se deres børn på grund af deres egne eller institutionens (fx hospitalets) overbevisning og praksis, da der ikke er entydigt videnskabeligt belæg for, at det er gavnligt at se barnet efter aborten (Sloan et al. 2008: 395). Indlejret i troen på, at det at se barnet er sundere end ikke at se det, ligger en antagelse om, at minder er vejen til heling, og at sundhedsprofessionelle er bundet af deres pligt til at presse på og støtte skabelsen af minder blandt kvinder, der oplever tab af et foster (ibid.: 396). Selv i de studier, hvor halvdelen af Side  |  106        

Teoretisk  analyse  

deltagerne valgte ikke at se barnet, konkluderer forfatterne, at det er godt at se barnet, og at dette hjælper forældrene i sorgprocessen (ibid.: 401). I et studie af Rådestad et al. findes det, at det at presse på for, at forældrene skal se barnet, bør undgås. I stedet anbefales det, at der skabes en stille atmosfære omkring barnet og moderen efter fødslen. Der skal ikke presses på for, at moderen skal se eller holde sit barn. Hvis hun ønsker det, kan man opfordre hende til det, og hvis hun ikke ønsker det, skal dette også accepteres (Rådestad et al. 1996: 1507). Der findes dog også studier, der er mere positive over for at se det aborterede foster. I et andet studie af jordemødres oplevelser af sene provokerede aborter som følge af føtale misdannelser eller andre abnormiteter, gav alle jordemødrene udtryk for, at det er godt at se barnet, men uddyber dog samtidig, at dette afhænger af det enkelte pars præferencer og af barnets tilstand (Garel et al. 2007: 624). Et studie af Geerinck-Vercammen & Kanhai finder desuden, at det at se og holde det aborterede foster efter den provokerede abort – også trods synlige misdannelser – og at sige farvel til dette, gav alle de forældre, der havde valgt dette, en efterfølgende god følelse og håndgribelige minder, da det bekræftede virkeligheden af abnormiteterne. Det var blandt andet gavnligt for den efterfølgende sorgproces (Geerinck-Vercammen & Kanhai 2003: 544). Ovenstående viser, at der ikke er nogen entydig evidens, der kan afklare, hvorvidt det er gavnligt for forældrene at se fosteret efter en sen provokeret abort. Dog kan vi konstatere, at det er en praksis, der er udbredt blandt jordemødrene i vores undersøgelse, og at deres holdning til spørgsmålet er klart positiv. Betragtes denne praksis med at vise barnet i forlængelse af at store dele af jordemødrenes arbejdsfunktioner bliver taget fra dem på grund af omstrukturering på hospitalerne og andre faggruppers dominans, kan det tolkes som, at jordemødre gør særligt meget ud af de funktioner, de stadig varetager23. Herved kan de fastholde deres professionsideal – og ikke mindst have kontrol over denne del af deres virksomhedsområde. Den omsorg, der drages for kvinden og det aborterede foster i vores undersøgelse, bliver således en legemliggørelse af                                                                                                                         23

 Dette  uddybes  i  afsnit  7.4.  

Side  |  107        

Teoretisk  analyse  

jordemødrenes professionsideal, da der her er mulighed for at yde ekstra omsorg. Det er ikke bare for kvinden/parret eller fostrets skyld, men også for jordemoderen selv, som føler, at hun har gjort sit arbejde godt. 7.3.4.3  At  skabe  konkrete  minder   Som tidligere nævnt har de jordemødre, der har været i faget i en lang årrække, oplevet en stor ændring i, hvordan man anskuer tabet af et barn. Bente fortæller her, hvordan hun har oplevet, at hendes tidligere undren over at fotografere et aborteret foster nu er blevet til en fast procedure og rutine hos hende og på hospitalet: ”Jeg kan bare huske første gang, hvor der var en af mine kollegaer, der snakkede om, at hun ville fotografere det her barn, som var en senabort, og det synes jeg jo dengang, at altså folk havde jo valgt at få en senabort, hvorfor i alverden skulle de så også have billeder af det her barn, det var da noget mærkeligt noget, ikke? Og i går har jeg stået og taget billeder til folk af den her senabort, og de har selv fotograferet barnet.” - Bente Ovenstående citat kan, inspireret af Bourdieu og Chambliss, tolkes således, at det at tage billeder af det aborterede foster er blevet en habitueret rutinepraksis. I dag er det således procedure, at sundhedspersonalet opfordrer til og selv tager billeder samt fod- og håndaftryk af det aborterede foster, uanset om kvinden/parret ønsker det eller ej. Dette er et eksempel på, hvordan få jordemødres praksis kan influere hele afdelingers praksis og dermed definere, hvad der er normal praksis. Herved etableres en bestemt social orden. Hvis kvinden/parret ikke vil have disse konkrete minder med hjem, lader personalet dem liggende i journalen, som et ”mindekort”: ”Vi får taget billeder, og vi tager fodaftryk, og vi tager en rulle sort-hvid film, og det gør vi bare altid, det er procedure.” - Lone ”Nu printer vi [billeder] ud, og nogle vil jo ikke have de billeder, men så siger vi: ”Nu ligger vi dem så i journalen, og så kan I bede om at få dem. Nu er de der, for man kan godt fortryde, og så er det jo for sent, hvis vi ikke har fået dem taget”. Selvom de siger, at de ikke vil, så gør vi det faktisk alligevel, og så er de der bare.” - Kirsten Disse citater viser, hvordan jordemødre repræsenterer en bestemt position, hvorfra det ikke bliver tilgodeset, hvis kvinden/parret ikke ønsker de konkrete minder. Man kan anskue det således, at hvis jordemødrene fulgte kvinden/parrets ønske om fravalg af konkrete minder, Side  |  108        

Teoretisk  analyse  

ville dette skabe uorden i deres rutiniserede praksis ved at mindske personliggørelsen af fostret. Professionsidentiteten kan, ifølge Wackerhausen, især ses som styret af de habituerede rutinepraksisser. Åse legitimerer sin praksis ved at forklare, at grunden til, at det er godt at tage billeder og aftryk fra det aborterede foster er, at: ”Det er rigtig vigtigt at gøre alle de der ting. Den oplevelse og det liv, man har med det lille døde barn, det er jo så kort.” - Åse Hermed holder hun fast i, at der er tale om en sorg, der skal anerkendes, og at kvinden/parret skal forholde sig til den sorg gennem minder om det døde barn. Hermed tilkæmper hun sig kontrollen med dette arbejde. Med inspiration fra Wackerhausen kan man sige, at den ritualisering, der følger efter abortfødslen, legemliggør en række antagelser, klassifikationer og idealer blandt jordemødre. Kvinden stoler på jordemødrene og deres viden om, hvad der er bedst efter abortfødslen. Kvinden får ikke selv lov til at vælge, om der skal tages billeder og hånd- og fodaftryk – det bliver der gjort som fast procedure. Kvinden får kun lov til at vælge, om hun vil have billeder og aftryk med hjem eller ej. Ifølge Risøy medfører disse rutiner og ritualer, at der skabes et barn og dernæst skabes individer, der sørger over tabet af dette barn (Risøy 2009: 340). Ritualiseringen medfører en personliggørelse af det aborterede foster, men budskabet i ritualiseringen bliver konfliktfyldt: På den ene side sker der en kamp for, at fosteret skal ses som et barn, men samtidig skal kvinden acceptere udførelsen af aborten (ibid.: 361). Jordemødre bliver formidlere af budskabet ”at skabe et barn” og ”skabe individer, der skal sørge over dette barn”, gennem deres praksis, hvilket kan ses som en dramatisering og ”sentimentalisering” af den sene provokerede abort. Bente stiller spørgsmålstegn ved, om man også skal fastholde samme praksis med skabelse af konkrete minder ved sene provokerede aborter på social indikation: ”Jeg ved ikke på samme måde, hvis folk har valgt det fra af sociale årsager, så er det måske mere grænseoverskridende, altså hvorfor skal man have et billede der? Der vil man måske på en eller anden vis hellere glemme det.” - Bente

Side  |  109        

Teoretisk  analyse  

Pia udtrykker ligeledes skepsis over for proceduren omkring at skabe disse konkrete minder – især, hvis barnet er meget småt: ”Med de helt små kan billederne nogle gange være ikke så pæne. Nogle gange kan det i virkeligheden være bedre for dem [forældrene] at have et billede inde i hovedet, fordi de ligesom kobler det billede, de havde, da de så deres egen baby på nethinden med den der typiske babyreklame, som man ser i fjernsynet med det der yndige, lækre, fede søde barn.”- Pia Her udtrykker Pia således en bekymring for, om man i virkeligheden kan forværre sorgen ved at give kvinden/parret konkrete minder. Selvom Bente og Pia fremhæver nogle problemer ved at have disse minder, er det dog stadig en praksis, de medvirker til at fastholde, fordi det er procedure på hospitalet. Pia nævner som den eneste, at man i en tid, hvor sorgen og følelserne omkring oplevelsen med en sen provokeret abort fylder mere og mere, også skal passe på, at denne oplevelse ikke kommer til at fylde for meget for de kvinder/par, der oplever det: ”Jeg vil sige, at man i dag kan være i den grøft, hvor man kunne sige, at man også skal passe på, at man ikke dvæler for meget ved det, og at det ikke bliver skabende for resten af ens liv, altså de næste 30 år, at man har været så uheldig at blive gravid med et barn, som havde en misdannelse eller man blev gravid på et tidspunkt, hvor man ikke kunne håndtere at få barnet.” - Pia Om det er gavnligt for sorgprocessen at skabe konkrete minder om det aborterede foster er undersøgt i få andre studier, men resultaterne giver ikke noget klart billede. GeerinckVercammen & Kanhai fandt i deres studie af forældres reaktioner efter en sen provokeret abort på grund af misdannelser eller andre abnormiteter hos fosteret, at forældre, der havde valgt at tage imod konkrete minder såsom billeder, fandt stor værdi heri i deres sorg. Dette gjaldt ligeledes for dem, som først havde tøvet med at tage imod tilbuddet (GeerinckVercammen & Kanhai 2003: 546). Risøy fremhæver i sin undersøgelse dog, at en analyse af kvinders oplevelser og fortællinger efter en sen provokeret abort altid har en risiko for at blive psykologiseret (Risøy 2009: 2), hvormed man kan overfortolke kvindernes udsagn. Hun fandt i sit studie, at nogle kvinder, der havde valgt en sen provokeret abort, oplevede, at de blev presset til at holde og se barnet, få billeder, vælge begravelsesform m.v., og at dette var problematisk (ibid.: 310-312+322+338-349). Side  |  110        

Teoretisk  analyse  

7.3.5  Vidensopsamling  om  Personliggørelse  af  det  aborterede  foster   Det aborterede fosters status har ændret sig. Fra at være et foster bliver det nu anskuet som et barn. Bag denne ændring ligger både lovgivningen, der efter 22. graviditetsuge klassificerer fostre som børn, men også en stigende anerkendelse af den sorg, der for kvinden/parret kan være forbundet med en sen provokeret abort, særligt hvis der er tale om et ønskebarn. Med udviklingen har også fulgt, at der i dag udføres en række ritualer ved de sene provokerede aborter. Disse ritualer består bl.a. af at præsentere det aborterede foster for forældrene på en pæn måde, at tage billeder samt fod- og håndaftryk og at fostret kan begraves. Dette gøres for at give kvinden/parret nogle minder om barnet, hvilket har til erklæret formål at lette den sorgproces, der ifølge jordemødrene er forbundet med en sen provokeret abort. Vi finder således, at udførelsen af disse ritualer er udbredt praksis blandt jordemødrene, og at de herigennem er med til at dramatisere og sentimentalisere de sene provokerede aborter. Resultaterne af andre undersøgelser af det at vise forældrene fostret og at give dem konkrete minder efter en sen provokeret abort peger dog også i forskellige retninger i forhold til gavnligheden for forældrene. De problematiserer netop det, at sundhedsprofessionelle er i en position, hvor de kan presse på for at kvinden/parret skal gennemgå disse ritualer. Jordemødrene i vores undersøgelse besidder ligeledes en kulturel kapital, der gør dem i stand til at presse på for at kvinden/parret ser det aborterede foster og får minder herom og dette uden at det fremstår illegitimt. Jordemødre er socialiseret ind i en bestemt disciplineret faglighed af procedurer og anbefalinger i forhold til de sene provokerede aborter. Jordemødrene legemliggør praksis omkring at se barnet og skabe konkrete minder og sender hermed et signal om, at det er det bedste for kvinden/parret i den sorgproces, de ifølge jordemoderen gennemgår. Når jordemødre holder fast i disse procedurer og anbefalinger bliver det ”det normale”. På den måde skaber jordemødrene, jf. Chambliss, orden i kaos. Hensynet til kvinden/parret fylder for jordemødrene meget i udførelsen af ritualerne. Samtidig er det dog også en mulighed, at der ligger et hensyn til jordemoderen selv bag. Ved at personliggøre fostret kan jordemødre opleve, at den handling, der udføres, bliver mindre etisk problematisk. Aborten får mere karakter af en almindelig fødsel, og herved mindskes Side  |  111        

Teoretisk  analyse  

jordemoderens moralske bekymring. Hermed fjernes fokus fra dét, at kvinden/parret selv har truffet valget om at få en abort – det vigtige bliver i stedet at hjælpe dem igennem tabet af et barn. Man kan i denne forbindelse derfor også diskutere, om ritualerne ved de sene provokerede aborter er et udtryk for et reelt behov hos kvinden/parret, eller om jordemødrene også er med til at skabe den sorgproces, som deres praksis har til erklæret formål at lette. Jordemødrenes opfattelse af, at kvinden/parret nødvendigvis oplever sorg i forbindelse med den sene provokerede abort kan derfor være et udtryk for en fejlslutning blandt jordemødrene, hvorved deres opfattelse af en sorgproces har karakter af en falsk bevidsthed. Man kan derfor tale om, at jordemødrenes støtte til kvinden/parret bliver styret af deres professionsidentitet ved at yde en form for respekt for fostret. I jordemoderprofessionen bliver konkrete minder om det aborterede foster anset som gavnlige og meningsfulde, samtidig med at de også kan tjene det formål at lette jordemødrenes arbejde med de sene provokerede aborter ved at mindske deres indre konflikter. Ritualerne, der i dag følger udførelsen af en sen provokeret abort, kan derfor måske i højere grad ses som en refleksion af jordemødrenes professionsidentitet og -etik, end som et reelt behov hos de kvinder/par, der får udført de sene provokerede aborter.

7.4  Professionernes  kamp  i  det  sundhedsprofessionelle  felt   I dette afsnit vil vi tage udgangspunkt i vores fjerde forskningsspørgsmål: Hvordan forandres og begrænses jordemoderprofessionen i det sundhedsprofessionelle felt i relation til sene provokerede aborter? Empirien omhandler, hvordan jordemødres omsorg generelt og specifikt omkring de sene provokerede aborter både forandres og begrænses gennem institutionelle forhold, videnskabelig og teknologisk udvikling samt dominans af og latente konflikter mellem dem og andre faggrupper. Ved at afdække, hvad der er på spil i det sundhedsprofessionelle felt, kan de spændingsfelter og strukturelle fordelinger af ressourcer eller kapitalformer, der gør sig gældende i det sundhedsprofessionelle felt, synliggøres og forklares. Inden for en professionsteoretisk tilgang kan man tale om, at der foregår kampe inden for det sundhedsprofessionelle felt. Disse kampe kommer til udtryk gennem forskellige professioners forsøg på at tilkæmpe sig autoritet og anerkendelse i samfundet og vil blive analyseret i dette afsnit gennem Bourdieus begreber felt, habitus og kapital. Side  |  112        

Teoretisk  analyse  

Opmærksomheden rettes her mod de konflikter, der udspiller sig i de sociale relationer og inden for de institutionelle rammer på hospitalet. Jordemødrenes praksisformer kan nemlig ikke ses uafhængigt af andre grupper af sundhedsprofessionelles praksisformer. De institutionelle forhold for jordemødrenes arbejde med gravide kvinder og fødselsarbejde i almindelighed vil blive fremstillet og analyseret, idet disse bidrager til en indsigt i ændringer i jordemødres arbejde.

7.4.1  Ændringer  i  rammerne  for  jordemødres  arbejde   I løbet af de sidste årtier er der sket store ændringer i jordemoderarbejdet, som indebærer, at flere af jordemødres oprindelige opgaver er skåret væk, eksempelvis fødselsforberedelse og efterfødselssamtaler. Åse fortæller her, hvordan hun oplever, at jordemødres arbejde med gravide kvinder har ændret sig fra nærhed til distance gennem teknologisering, og at jordemoderprofessionens praksisformer ændrer sig som resultat heraf: ”Da jeg var jordemoderelev, sad jeg jo i otte timer med hånden på maven og mærkede med fingerspidserne veerne og sad og snakkede med kvinden og havde 29 minutters frokostpause og kom ind igen og sad der. I dag sidder de jo ude og kigger på skærmene og kigger på apparaterne.” - Åse Jordemødrene oplever desuden, at NPM-strømningen i høj grad påvirker arbejdet på fødeafdelingen, således at der kommer fokus på registrering og på ”at dække sin ryg”. Dette kommer frem, da Bente svarer på, hvad hun ser som en jordemoders vigtigste funktion: ”Hvis vi går ind til kernen, og vi ikke skal se på, at nu er vi på et hospital og sådan, så er det at yde støtte til kvinden undervejs i fødslen og hjælpe med fødslen. Vi har lige fået lavet sådan et afkrydsningsskema, som vi skal gå rundt med sammen med vores papirer i forhold til en fødsel, så man kan afkrydse og overlevere til de næste. (…) Vi har jo utrolig mange ting, og det bliver jo helt tydeligt, når man går rundt med sådan et afkrydsningsskema, som er rent administrativt. (…) Der er kommet så meget mere fokus på alt omkring akkreditering og dokumentation osv. i den tid, jeg har været jordemoder. (…) Det ligger meget mere i tiden nu, at man skal dokumentere alting og man skal dække sin ryg. (…) Alt det, vi skriver i den elektroniske journal, er jo egentlig meget noget, vi gør, for at de andre ikke skal kunne komme efter os.” - Bente Bentes svar viser, at hun oplever, at hospitalet som ydre ramme for jordemoderarbejdet sætter nogle begrænsninger i forhold til det centrale i professionsidealet – at yde omsorg og støtte til Side  |  113        

Teoretisk  analyse  

en kvinde i hele fødselsforløbet – fordi hun oplever stigende fokus på akkreditering og dokumentation, hvilket fjerner fokus fra det mere jordemoderfaglige. Hun oplever, at dokumentation og registrering i høj grad er noget, jordemødre gør, for at andre ikke kan komme efter dem, hvilket kan tolkes som en faldende tillid til professionen. Disse fund kan sammenlignes med en svensk undersøgelse af Larsson et al. omhandlende jordemødres professionsidentitet. Her fandt forfatterne, at jordemødrene oplever, at de i højere og højere grad skal dokumentere deres arbejde, og at dette fylder mere og mere i det daglige arbejde. Denne ændrede rolle har tendens til at påvirke deres identitet ved at mindske deres selvtillid som professionel gruppe (Larsson et al. 2009: 377). Netop det administrative arbejde gør, at tiden til det tætte arbejde med de gravide og fødende kvinder mindskes, hvilket er med til at ændre jordemoderprofessionens arbejde og dennes omsorgsindhold over tid. Hospitalet kommer således til at virke som en institutionel socialiseringsarena,

som

indgår

i

dannelsen

og

udviklingen

af

jordemødres

professionsidentitet og praksis gennem begrænsninger, kontrol og nye krav. Inspireret af Eriksen (Eriksen 1989: 12-13) kan man sige, at jordemødrenes omsorg skematiseres, og at de kvindelige omsorgskompetencer således i stigende grad underlægges en stadig strammere tidsstruktur, resultatorientering m.v., som forhindrer jordemødrene at udøve direkte omsorgsarbejde. Dette kan medføre frustration blandt jordemødrene, fordi dette går imod eller undertrykker deres omsorgshabitus. Vi ser i vores undersøgelse, at der blandt jordemødrene opstår en form for modkultur, som kommer til udtryk i en artikuleret afstandstagen til lægers praksis omkring fødsler og hospitalers rationelle (medicinske) logik.

7.4.2  Udfordring  af  normalitet   I et felt foregår der, som beskrevet under afsnit 5.3, kampe om kapitaler, og der sættes ”noget” på spil. Man kan sige, at der foregår kampe om arten af eller meningen med feltets specifikke praksis (Sestoft 2006: 165). Det, der er på spil i det sundhedsprofessionelle felt i relation til fødselsarbejdet, er bl.a. retten til at fastsætte principperne for den normale fødsel og dermed jordemødrenes virksomhedsområde. Jordemødrene har en meget afklaret tilgang til fødsler som en normal begivenhed, der afspejles i en stærk professionsidentitet. Jordemødre ser en klar forskel i deres, lægers og sygeplejerskers tilgang til fødsler, hvilket Kirsten illustrerer her: Side  |  114        

Teoretisk  analyse  

”Der er en væsentlig forskel i, hvordan vi er skolet i at tænke som jordemødre, og hvordan læger og sygeplejersker er skolet til at tænke. Vi tager udgangspunkt i, at tingene er normale, og at det kan lade sig gøre inden for et normalområde, hvorimod at de jo faktisk tager udgangspunkt i ”Her, der har vi en ikke normal tilstand, som vi skal prøve at gøre noget ved, så vi kan komme tilbage til normalen”. Vi vil gerne blive i normalen og forhindre, at vi kommer ud i det unormale. Så på den måde føler jeg måske, at vi står lidt på hver sin ende af planken.” - Kirsten Kirstens citat illustrerer en konflikt omkring, hvad der skal betegnes som normalt og unormalt i det sundhedsprofessionelle felt. Dette illustreres ligeledes i følgende citat, hvor Pia udtaler, at det er jordemødres opgave at holde fast i det normale og trække i modsatte retning af lægerne: ”Jeg tænker generelt, at det er en stor jordemoderopgave at hive i den anden retning, for det er meget en lægeopgave at sige: ”Det her er mulighedernes land, vi kan alt det her”. (…) I virkeligheden kan man jo stor set alt. Spøgsmålet er, hvad man vil, og hvis man får kvinder til at tro på, at som udgangspunkt, så er det normalt, det der foregår, og som udgangspunkt får de sunde og raske børn, så har man jo gjort rigtig meget. Men videnskaben hiver meget i den anden retning.” - Pia Ovenstående citater om jordemødrenes fokus på det normale viser, hvordan jordemødre er socialiseret ind i dette som en manifest ideologi. Denne socialisering ind i normalitet kan dog siges at blive mere og mere ideologisk på grund af videnskaben, teknologien og mediernes fokus på risici. Dette fokus får indflydelse på rammerne for jordemødrenes arbejde og deres professionsidentitet gennem yderligere risikotænkning, teknologiske muligheder og dermed ændret normalitetsbegreb. Jordemødrenes fastholdelse af det ”normale” bliver på den måde en idealiseret opfattelse af egen rolle og praksis i den virkelighed, de arbejder i. Samfundets og videnskabens fokus på teknologiske muligheder og risici bliver for jordemødrene manifesteret gennem lægernes praksis omkring fødsler, rådgivning efter fosterdiagnostiske undersøgelser samt tilgang til sene provokerede aborter. Samfundets og hospitalers interesser bliver således, ifølge jordemødrene, ført ud gennem lægernes praksis. Maria oplever, at det stigende fokus på risici, det unormale og det syge udfordrer hendes faglighed og stiller krav til hende om, at hun skal forsvare og holde fast i det normale:

Side  |  115        

Teoretisk  analyse  

”Det er en udvikling eller en diskurs, hvor jeg skal holde fast i min viden om den normale fødsel. Og jeg skal holde fast i den tiltro, jeg har til, at en fødsel forløber normalt.” - Maria Jordemødrene har – trods deres stærke professionsideal – svært ved at vinde retten til at definere, hvad man skal anskue som normalt og unormalt og derved, hvordan den sociale orden konstitueres på hospitalet. Lone beskriver i det følgende, hvordan hun oplever, at rammerne for jordemødrenes virksomhedsområde indsnævres: ”Godt nok er vi ansvarlige for det normale område, men vi bor på et sygehus, hvor lægerne har det overordnede ansvar, så de sætter faktisk dagsordenen for den normale fødsel og vores procedurer – hvor hurtigt vi skal rykke ind. Og der er ikke kræfter i jordemoderfaget til at sige, at ”Det skal bare være sådan”.(…) Vi bor som en lille sund del på sygehuset, resten er syg, så vi er en lille sund afdeling, som egentlig kunne foregå andre steder. (…) Lægerne har meget at sige, for ellers vil de ikke have os i huset, så det er blevet lidt det med, at det styrer vi ikke, og så gør vi, som der bliver sagt.” - Lone Af ovenstående citater fremgår det, at jordemødrene italesætter lægerne, som dem, der repræsenterer det unormale og patologiske og som dem, der dominerer sygehuset, fordi lægers biomedicinske og rationelle tilgang til behandling og pleje anskues som den dominerende på hospitalet. Jordemødrene repræsenterer derimod en ”lille sund del”, som har svært ved at slå igennem og tilkæmpe sig en position i forhold til at kunne definere normalitetsbegrebet i forbindelse med fødsler. Jordemødrenes tilgang til deres arbejde domineres således af hospitalets biomedicinske tilgang, rationelle logik og teknologiens udvikling, hvorfor de må indordne sig de rutiner, retningslinjer og tavse værdier, som eksisterer her. Herved trues jordemødres professionelle fundament, hvilket Bente beskriver således: ”Jeg har da også tænkt, at det meget er lægerne, der sætter dagsorden for, hvordan fødsler foregår nu. Selvom det hedder sig, at jordemødre er til for den normale fødsel, og først skal tilkalde en læge, når det ikke er normalt længere, så er det lægerne, der sætter dagsorden for, hvordan og hvorledes med rigtig mange ting, og der har jeg da tænkt, at der skulle jeg have været læge.” - Bente Ifølge Bente er lægerne den dominerende profession på hospitalet, hvilket kommer til udtryk ved, at de sætter dagsordenen for flere områder og således i høj grad fratager jordemødrene

Side  |  116        

Teoretisk  analyse  

den normale fødsel ved i højere og højere grad at overføre risikofikseringen til normale fødsler.

7.4.3  Sene  provokerede  aborter  i  forskellige  regi   Med inspiration fra Bourdieu kan det sundhedsprofessionelle felt ses som et felt, hvor repræsentanter for de dominerende positioner kæmper om at fastsætte principperne for, hvordan man skal anskue og opdele verden i den fælleskonstituerende sociale orden samt om at definere, hvad de institutionaliserede velfærdsaktiviteter skal indeholde. I det sundhedsprofessionelle felt foregår en kamp om, hvordan fødslerne og de sene provokerede aborter skal organiseres og defineres. Vores studie viser, at sene provokerede aborter foregår i forskellige institutionelle sammenhænge på sygehusene – på fødeafdelingen eller gynækologisk afdeling. Opdelingen er ofte afhængig af gestationsalder, kapacitetsmæssige begrænsninger eller sygeplejerskerne på gynækologisk afdelings usikkerhed omkring håndteringen af aborten. Flere af jordemødrene har en oplevelse af, at sene provokerede aborter er en kategori, der ”falder lidt uden for” både fødegangsregi og gynækologisk regi. Flere efterspurgte, at der blev oprettet en lille enhed til særligt at tage sig af sene provokerede aborter. Dette skyldtes til dels, at jordemødrene oplevede det som uhensigtsmæssigt, at de skulle arbejde med fødsler og sene provokerede aborter side om side, og dels at sene provokerede aborter er en kategori, der er svær at passe ind i de eksisterende rammer. Det fortæller Kirsten om her: ”Jeg synes heller ikke, det er rart at have dem [sene provokerede aborter] ovre på fødegangen (…) og kunne høre, at der bliver født et barn levende og skrigende ovre på en anden stue, for der er jo ikke lydisoleret. (…) Jeg synes på en eller anden måde også, det at have dem liggende ovre på gynækologisk afdeling, hvor der ligger gamle 80-årige fru Frederiksen med cancer i underlivet, det er sgu et underligt sammensurium. Så jeg vil håbe, og jeg synes det ville være rigtig fint, hvis vi fik en lille enhed til at styre det, i fødegangs regi.” - Kirsten Organiseringen af sene provokerede aborter samt travlhed på fødegangene medfører desuden, at jordemødre kan komme til at arbejde i et spændingsfelt mellem glæde og sorg, hvis de skal varetage sene provokerede aborter og almindelige fødsler på samme vagt. Dette medfører stor utilfredshed hos flere jordemødre, hvilket Kirstens oplevelse illustrerer: Side  |  117        

Teoretisk  analyse  

”Jeg har passet en [kvinde, der skulle have en sen provokeret abort], hvor jeg fødte med en 4. gangs fødende på den ene stue, og så gik jeg en time senere over og fødte en lille senabort ovre på den anden stue, og da jeg så var færdig med den, så måtte jeg tilbage og måle og veje den der store basse, der skreg. Altså, det synes jeg simpelthen ikke er okay. Jeg synes ikke, at det er okay for nogen. Jeg synes heller ikke, det er okay personalemæssigt at skulle være så skizofren i sine arbejdsopgaver. Jeg blev fuldstændig paranoid omkring, om jeg kom til at sige det rigtige på den rigtige stue.” - Kirsten Citatet viser, at det for Kirsten er uacceptabelt, at man som jordemoder skal arbejde i et miljø, der er så omskifteligt. Flere jordemødre fremhæver, at dette hverken er acceptabelt for jordemoderen eller den aborterende kvinde, hvilket Pia illustrerer her: ”Det er ikke godt for kvinderne og det er heller ikke godt for jordemoderen, at så skal man ligne en glad julegris og så skal man lægge ansigtet i bedemandsfolder. Det duer ikke.” - Pia Af ovenstående citater kommer det frem, at de etiske problemer i jordemødrenes arbejde opstår som resultat af hospitalets fysiske rammer, der hæmmer jordemødrenes mulighed for at yde den omsorg, de mener, er den ”rette” – en omsorg, som er spontan og ægte. De skal således håndtere flere forskellige krav til deres tid og lider under et pres for at komme videre med deres arbejde. Det kan med inspiration fra Chambliss anskues som, at hospitalets strukturer gør det svært for jordemødre at være moralske individer, da de ikke selv er herrer over rammerne for deres arbejde. Flere jordemødre fortæller, at de sene provokerede aborter inden for de seneste 15 års tid er kommet ind på fødeafdelingerne. Der kan være flere mulige forklaringer på, hvorfor de er rykket fra gynækologisk afdeling til fødeafdeling gennem tiden. Der er ingen tvivl om, at når sene provokerede aborter foregår på fødeafdelinger tydeliggør det signalet om, at der er tale om en fødsel, og at kvinden skal have jordemoderfaglig omsorg og støtte. Andre faktorer, der kan have haft indflydelse på de institutionelle rammer for de sene provokerede aborter, kan bl.a. være fremkomsten af Landsforeningen Spædbarnsdød, ændrede normer i samfundet og mediernes diskurser om det at få børn og evt. miste et barn. Dette kan samtidig påvirke jordemødrenes professionsetik og praksis.

Side  |  118        

Teoretisk  analyse  

7.4.3.1  Latente  konflikter  mellem  sundhedsprofessionelle   Jordemødrene beskriver, at de oplever en væsentlig forskel i omsorgen for kvinden og det aborterede foster i de to forskellige regi. Sygeplejerskernes tilgang til sene provokerede aborter bliver opfattet som mere kølig og ”klinisk” i forhold til jordemødrenes, der efter eget udsagn er mere ”holistisk”: ”Fordi de [sygeplejerskerne på gynækologisk afdeling] betragter dem som, at det jo ikke er et ønske [at få barnet], så er der på den måde ikke nogen sorg i det, væk med den.” - Kirsten ”Jordemødre har et meget mere holistisk billede generelt af graviditet og fødsel. Meget mere fokus på, at krop og sind skal følges ad. Hvor læger – og det er også det, de er uddannet til – at det er de fysiologiske ting. (…) Den holistiske tilgang til fødsler kan også nogle gange have det svært inde i et hospitalsvæsen, hvor der ikke altid er fokus på de bløde værdier.” - Anna Denne holistiske tilgang kan ses som en manifest ideologisk socialisering, som kommer til udtryk i jordemødrenes forsvar af det normale og på, at krop og psyke følges ad samt en afstandstagen til det patologiske og teknologiske. Dette danner grundlag for en række latente konflikter mellem jordemødrene og de andre professioner, og en oplevelse blandt jordemødrene af, at deres tilgang med fokus på bløde værdier – den kønnede omsorg – har svære kår i hospitalsvæsenet. Kirsten fortæller om, hvordan hun en dag blev kaldt op på gynækologisk afdeling for at hjælpe til med en sen provokeret abort på social indikation. Her blev hun overrasket over sygeplejerskernes håndtering af en sen provokeret abort, som var grænseoverskridende for hende: ”Jeg nåede ikke at passe hende i forløbet. (…) Der havde været travlhed, så den var faktisk født, da jeg kom, men hun skulle jo ikke se den, og vi skulle ikke tale om det. Det var ligesom bare ingenting. Og hvor vi jo med de andre [ønskede graviditeter] tager mindekort, fodaftryk og håndaftryk og vejer og måler og laver det her lille mindekort til dem, så skulle denne her bare med sygehusaffaldet. (…) Den her blev pakket ind i en plasticpose og kylet ud sammen med alt det andet sygehusaffald sammen med moderkager. Det var sindssygt grænseoverskridende for mig, sindssygt grænseoverskridende. Jeg blev nødt til at ringe over på gynækologisk afdeling og høre ”Er det virkelig rigtigt, at jeg bare skal trykke på pedalspanden og så vippe den ud?”, for den Side  |  119        

Teoretisk  analyse  

havde samme status som de der før uge 12 aborter – det er sådan, man gør det.” - Kirsten Kirsten oplever her, at det er svært at være et moralsk individ, da hun ikke selv er herre over rammerne for arbejdet på den gynækologiske afdeling, og hvad hun skal gøre i denne situation. Her oplever hun, hvordan den rationelle medicinske logik tingsliggør det aborterede foster på social indikation ved, at fosteret skal smides i skraldespanden, hvilket går imod hendes ideologi og omsorgshabitus. Jordemødrene legitimerer deres egen jordemoderfaglige omsorg ved at positionere sig over for sygeplejersker, hvilket fremgår af følgende citat. Her fortæller Maria, at sygeplejersker kan være usikre i deres håndtering, og at aborterende kvinder derfor bør have omsorg fra en jordemoder: ”Der har været episoder, hvor der har været rigtig travlt og så har de ’kvitteret’, som man også kalder det i stedet for at føde, oppe på den gynækologiske afdeling, hvor der måske har været en sygeplejerske hos dem. Det kan også være helt fint, men sygeplejersken kan måske også være usikker i det, der foregår, og der synes jeg helt klart, at de skal have opbakning fra en jordemoder, fagligt og omsorgsmæssigt.” - Maria Set fra jordemødrenes synspunkt kan andre professioners anderledes tilgang opfattes som etisk problematisk, hvilket med inspiration fra Chambliss kan ses som et eksempel på, at fundamentale konflikter mellem grupper omtales som moralske konflikter og beskrives i moralske vendinger. Hvad der af andre professionsgrupper anses som normalt og acceptabelt grundet deres uddannelse og professionsidentitet, kan af jordemødrene opleves som etisk problematisk. Jordemødre arbejder således i et krydsfelt mellem konkurrerende faggrupper og moralske ideologier, og denne konkurrence kan være kilden til etiske problemer.

7.4.4  Teknologiens  magt  og  risikofiksering   Den faglige identitetsdannelse er en proces, der ifølge Wackerhausen og Bourdieu pågår hele tiden. Selvom jordemødrene klart afgrænser sig fra at tænke på risiko i deres artikulerede holdninger i vores interviews og dermed tager afstand fra lægers mere patologiske blik på fødsler, ser vi, at risikofikseringen alligevel i høj grad påvirker jordemødrenes arbejde og dermed deres professionsidentitet. I det følgende reflekterer Lone over den risikofiksering, der også eksisterer i jordemoderprofessionen: Side  |  120        

Teoretisk  analyse  

”Ja, man vænner sig til at bruge det [teknologiske hjælpemidler til fødsler], og det er jo sådan, at det man gør meget af, når det har været der nok, så bliver det normalen. Vi ser det jo tit, i stedet for at sige, at vi skal huske, at det gør vi kun, når det er virkelig nødvendigt. Det der med, at det står fremme, stativet står på stuen, alt er der til det, og så bliver det sværere ikke at bruge det.” Lone Lones eksempel illustrerer, hvordan risikofiksering virker ”bag om ryggen” på jordemødrene, og at dette rykker ved jordemødres opfattelse af normaliteten. Især de yngre jordemødre har fokus på risici og er således i højere grad end de ældre jordemødre socialiseret ind i den risikotænkning og optik på normalitet, der er gældende i samfundet. Ifølge Brante er den teknologiske udvikling en af de vigtigste faktorer i forklaringen på professioners udvikling og identitet, da de fleste professioners kompetence netop beror på, at de behersker videnskabelig teori, viden og tekniske instrumenter. Anna holder i det følgende fast i jordemødres professionsideal om den normale fødsel og søger at legitimere jordemødres tilstedeværelse i et samfund med stigende fokus på risici og en ændret gruppe af gravide: ”Vi skal ud og have sagt til dem [de gravide kvinder], at det ikke er fordi, at vi er nogle langhårede, sadistiske hekse, at vi synes, at de nødvendigvis skal føde uden epidural eller ikke synes, at de skal have kejsersnit uden medicinsk indikation. Det er faktisk fordi, at vi ved noget, fordi vi ved noget om, hvordan kroppen fungerer.” - Anna Teknologiseringen har bl.a. medført, at der er indført elektroniske hjertelydskurver på fødestuerne, hvilket efterhånden i højere og højere grad har erstattet jordemødrenes ”trærør”. Jordemødrene prøver i meget høj grad at holde fast i ”den normale fødsel” og ”den sunde graviditet”, men rammerne for dette – fx fosterdiagnostik, elektronisk hjertelyd og epiduralblokade – sygeliggør disse. Flere og flere af jordemoderens opgaver flyttes således fra hænder til maskiner, hvorved jordemødrene fratages mere og mere af det jordemoderfaglige arbejde, og jordemoderprofessionen ændres som følge heraf. På den måde kan man tale om, at der er indbygget en stor modstrid mellem jordemødrenes professionsidentitet og -ideologi og de ændrede arbejdsvilkår, som begrænser deres mulighed for at udvise jordemoderfaglighed i deres praksis.

Side  |  121        

Teoretisk  analyse  

I undersøgelsen af Larsson et al. blev det fundet, at jordemødre har en stærk identitet knyttet til håndværket, de praktiske færdigheder og deres kliniske erfaring. Dette anses som deres vigtigste redskaber. Jordemødre oplever derfor en stigende usikkerhed omkring deres professionsidentitet og praksis, fordi deres håndværk bliver anskuet som mindre værdifuldt grundet stigende brug af medicinske teknologier samt organisatoriske ændringer. Dette medfører tab af kontrol og en mindre stærk professionsidentitet (Larsson et al. 2009: 377). Jordemødrene oplever ligeledes, at brug af teknologi og dokumentation af resultater bliver anset for at være mere pålidelig end deres professionelle viden (ibid.: 376). Dette kan i høj grad sammenlignes med vores fund. 7.4.4.1  Ny  gruppe  af  gravide   Jordemødrene i vores undersøgelse oplever, at der skabes en ny og forandret gruppe af gravide, som er et produkt af tiden – et produkt af teknologiens udvikling og øget fokus på individets autonomi. Kirsten forholder sig undrende over for, hvorfor alle gravide skal tilbydes fosterdiagnostiske undersøgelser, da hun oplever, at disse medfører, at gravide mister troen på, at de kan skabe sunde og raske børn: ”Jeg kan ikke forstå, hvorfor det er alle, der skal igennem det, altså sunde og raske mennesker i deres allermest levedygtige reproduktive alder, at de skal problematiseres. Det, synes jeg, er helt vildt. Man mister den basale tro på, at ens krop kan lave liv og give liv, og jeg tror på, at det spreder sig.” - Kirsten Citatet viser, hvordan jordemødrenes normalitetsbegreb udfordres. Det er ifølge jordemødrene i høj grad lægernes ”skyld”, at der er kommet så meget fokus på risiko i graviditeten, hvilket Henriette fortæller her, hvor hun refererer til de fosterdiagnostiske tilbud: ”Når en læge sidder og siger noget, så tænker man jo ”Du må have styr på det” og så gør man det naturligt. (…) Altid når vi [samfundet] beslutter noget, så SKAL man bare.” - Henriette I Bourdieus terminologi kan man tolke det således, at lægernes store indflydelse på kvinderne skyldes deres stærke kulturelle og symbolske kapitaler. Samtidig er kvinderne socialiseret ind i samfundets risikofiksering, som dikterer dem at tage imod sådanne fosterdiagnostiske tilbud. Jordemødrene tilskriver lægerne en stor del af ”skylden” for denne risikofiksering og overser dermed de større samfundsmæssige tendensers eller mediernes rolle i denne Side  |  122        

Teoretisk  analyse  

udvikling, hvilket kan ses som et udtryk for en latent konflikt mellem jordemødre og læger. Man kan dog nuancere denne risikofiksering blandt de gravide kvinder med fund fra danske studier, som viser, at alene dét, at sundhedsvæsenet vælger at tilbyde nakkefoldsskanningen kan virke som en blåstempling og dermed som en legitimering af tilvalget af de fosterdiagnostiske undersøgelser (Nexø 2009: 397; Dahl & Lou 2007: 888). Det, at fosterdiagnostikken tilbydes og praktiseres i sundhedsvæsenet, medfører derfor, at fravalget heraf i højere grad er et valg, der skal forklares og begrundes (Dahl & Lou 2007: 888). Teknologiens muligheder er således med til at forme og socialisere de gravide ind i en risikotænkning. Samtidig må man også anerkende, at lægerne i ligeså høj grad som jordemødrene er underlagt de institutionelle rammer og krav samt samfundsmæssige udviklingstendenser, der også former deres mulighedsrum for handlen. Flere jordemødre oplever, at gravide i dag er gravide ”mellem ørerne” og i mindre grad stoler på deres egen krop i forhold til tidligere. Henriette fortæller, at gravide kvinder i dag er bange for at føde: ”Det er i hvert fald over 20 % [af gravide kvinder, der får kejsersnit]. Der er flere, der vælger det. De vælger det, fordi de er bange, og fordi de tror, at hvis de får et kejsersnit, så gør det ikke ondt, og hvis de får et kejsersnit, så er der stadig styr på det.” - Henriette Henriette fortæller videre om sin frustration over manglende tid til at tale kvinder fra at vælge en teknologiseret fødsel. Gravide kvinder er i dag teknologiserede og er kendetegnet ved at have en ”bekymret graviditet”. Det fortæller Kirsten om her: ”Det er ligesom, at al virkelighed er blevet puttet over i en skærm. Det er blevet mere bekræftende for kvinder at se deres barn ude på en skanning i Babysam, end det er at mærke det daglige liv. Altså, det er, når man går ned og køber en skanning, at de ved, at den er der og har det godt. Det er ikke i deres daglige liv i kroppen. Det er jo på en eller anden måde en forlængelse af hele den der diagnostik, der ligger i, at vi skal sikre os, at han har det godt. Jamen, som udgangspunkt, har han det godt, altså hvad er det, der gør, at vi skal, altså vi har simpelthen skabt en basal tvivl i gravide om, at de kan det her, og det synes jeg er helt vanvittigt.” - Kirsten

Side  |  123        

Teoretisk  analyse  

Jordemødrene beskriver, at de fosterdiagnostiske tilbud er med til at skabe en helt ny gruppe af forældre, som er blevet ”lovet” et raskt og normalt barn gennem deltagelse i de fosterdiagnostiske undersøgelser, men som ikke får det. Åse forklarer således, at gravide kvinder i dag har meget lidt overbærenhed over for afvigelser, og føler at de har krav på et normalt barn, hvorfor de tager imod tilbud om fosterdiagnostik: ”Det [de fosterdiagnostiske undersøgelser] starter jo som et tilbud, men det fortsætter som en ret og et krav, at man vil have et normalt barn.” - Åse Denne ”nye” gruppe af gravide kan ses som et produkt af en tid, hvor der i samfundet og medierne er en tendens til at italesætte det at være gravid og få et barn som et ”projekt” eller som et ”ønskebarn”, hvilket er med til at ændre livet for de gravide kvinder. I undersøgelsen af Larsson et al. blev det fundet, at jordemødre oplever et ændret forhold til de gravide kvinder i dag, som er blevet mere vidende og mere krævende. Dette gav jordemødrene i undersøgelsen en frygt for, at deres professionelle kompetencer blev overset og tilsidesat til fordel for de fødende kvinders egne opfattelser og krav. Desuden oplevede jordemødrene, at gravide kvinder i dag har mindre tillid til, at deres krop kan føde, og at de er mere bange for det (Larsson et al. 2009: 378). Disse fund stemmer godt overens med vores fund. Jordemødrenes fokus på den gravide kvinde er det centrale omdrejningspunkt i deres professionsidentitet, og derfor må ændringer i forhold til kvinden således udfordre og ændre deres professionsidentitet. Jordemødrene udtrykker i vores undersøgelse, at de til tider er usikre på deres egen faglighed, bl.a. fordi der foretages mange indgreb, fx epiduralblokader og kejsersnit uden indikation. Samtidig oplever jordemødrene, at det er svært at bremse denne udvikling, hvorfor de vælger at resignere, hvilket illustreres her: ”Jeg tror, at jeg synes, at det var bedre dengang, der var nogle indikationer, der gjorde, at man fik de her ting [fosterdiagnostik]. (…) Men jeg tror ikke, at man kan ændre det, og jeg tror ikke, man kan stoppe det som samfundsudvikling. (…) Så er det svært at sige ”Nå, nu kan vi ikke det længere”.” - Bente Med de gravide kvinders stigende krav og medindflydelse befinder jordemødrene sig i en skærpet konflikt- og forventningspræget interaktion med disse. De gravide kvinder kan have rationaliteter og interesser, der strider mod jordemødrenes, og samtidig arbejder de under en forvaltning, som måske tænker i helt andre rationaler, som fx budgetoverholdelse, Side  |  124        

Teoretisk  analyse  

lovgivningens krav og vælgernes ønsker. Jordemødrene skal således balancere mellem deres eget professionsideal, politikernes og forvaltningens styringsrationalitet, samt de gravides ønsker og behov i deres daglige arbejde.

7.4.5  Ulige  fordeling  af  kapitaler   Trods jordemødrenes stærke professionsidentitet, som er blevet analyseret frem i vores studie, kan man sige, at jordemødre i Bourdieus terminologi har svært ved at positionere sig i kampen om kapitaler i det sundhedsprofessionelle felt, særligt i relation til teknologiske kapitaler. Jordemødre udfører en række opgaver, som er bestemt fra andet sted, og deres oprindelige brede virksomhedsområde bliver efterhånden barberet ned til kun at omhandle varetagelsen af den normale fødsel, som de oplever, at lægerne også sætter rammerne for. Jordemødrenes rolle bevæger sig således væk fra det selvstændige virksomhedsområde til en mere assisterende rolle, da læger i dag tager stor del i overvågningen af de gravide og fødende. I undersøgelsen af Larsson et al. blev det ligeledes fundet, at jordemødrene oplever faldende indflydelse på fødsler til fordel for andre professioners større indflydelse samt en stigende afhængighed af medicinske teknologier. Dette førte til ændringer i deres professionsidentitet (Larsson et al. 2009: 376). Vores undersøgelse viser, at jordemødre har svært ved at holde fast i deres virksomhedsområde. Kirsten illustrerer i det følgende, at hun lader sig dominere ved at acceptere de forhold, hun arbejder under: ”Jeg må ligesom arbejde under de forhold, der er, og dem må jeg finde mig i.” - Kirsten Læger i det sundhedsprofessionelle felt besidder den kapital (både kulturel, politisk, videnskabelig og teknologisk), der er nødvendig for at indtage den dominerende position i feltet. Det er læger, der har den sundhedsfaglige legitimitet og anerkendelse, og som således har

symbolsk

kapital.

Staten

råder

–

især

gennem

det

juridiske

system

og

undervisningssystemet – over betydelige midler til at sætte bestemte anskuelses- og opdelingsprincipper igennem (Priuer 2006: 66-67). Det er således disse bagvedliggende samfundsstrukturer, der begrænser jordemødrene og tildeler lægerne en høj status. Hermed bliver det den lægefaglige tilgang, der i høj grad former principperne for at anskue, klassificere og opdele verden – eksempelvis i det normale og unormale – i det Side  |  125        

Teoretisk  analyse  

sundhedsprofessionelle felt. Disse gældende klassificeringer og normalitetsbegreber, udgør den orden, som den gravide kvinde møder i det sundhedsprofessionelle felt, og som er installeret i jordemødrene som en habitus, som virker ”bag om ryggen” på jordemødrene. Hermed bliver jordemødrene formidlere af de dominerende værdier og interesser. Hospitalets rammer og begrænsninger for jordemødrenes arbejde samt magtrelationerne i det sundhedsprofessionelle felt yder således, i Bourdieus terminolog, symbolsk vold på jordemødrene.

Side  |  126        

Teoretisk  analyse  

7.4.6   Vidensopsamling   om   Professionernes   kamp   i   det   sundheds-­‐ professionelle  felt   På trods af de mange strukturelle ændringer, sundhedsvæsenet konstant undergår, som har konsekvenser for jordemødres arbejde, formår jordemødre at tilpasse deres arbejde, så det kommer til at stemme overens med den opfattelse, de har af deres profession. Det vidner om en meget stærk professionsidentitet og forklarer, hvorfor jordemødre kæmper for at beholde og afgrænse den jordemoderfaglige omsorg. Den stærke professionsidentitet skyldes bl.a., at jordemødre har en veldefineret ”ydre” professionsidentitet gennem lovgivning og uddannelse, og at de er opdraget og socialiseret til at arbejde på en bestemt måde. Deres virksomhedsområde er defineret af lovgivningen, men deres reelle arbejde er bestemt af politik, økonomi, teknologi, andre faggrupper og hvad deres brugere – de gravide – efterspørger. Ændringer i disse strukturer ændrer jordemødrenes professionsidentiteter. Ifølge Bourdieus overordnede menneskesyn er egennytte ikke vores primære drivkraft, det er i stedet ønsket om anerkendelse fra andre mennesker (Priuer 2006: 68). I forhold til vores undersøgelse kan man se, at jordemødres praksis omkring sene provokerede aborter drives af behovet for at opnå anerkendelse for deres arbejde, hvorved de kan legitimere deres praksis. Jordemødrenes praksisser omkring de sene provokerede aborter har i høj grad karakter af noget, der minder om forløbet med en normal fødsel. Dette kan ses som udtryk for, at jordemødre kæmper for at opnå symbolsk kapital – de søger anerkendelse. De vil gøre meget for at opnå anerkendelse og legitimere deres profession på hospitalet, hvilket indebærer, at de nærmest ”overgør” deres arbejde i forhold til sene provokerede aborter. Herved ”forføres” de af deres egen praksis, og deres artikulerede praksis får karakter af en stærk idealisering af egen rolle i arbejdet med sene provokerede aborter. Sene provokerede aborter foregår i det sundhedsprofessionelle felt, hvor der kæmpes om retten til at bestemme, hvad der er normalt og unormalt. Jordemødrene er socialiseret ind i det normale som en manifest ideologi, men denne normalitetsopfattelse udfordres og ændres. Videnskabens og teknologiens udvikling, øget risikofiksering samt hospitalets krav til jordemødre om bl.a. dokumentation af deres arbejde har efterhånden frataget jordemødrene den normale fødsel og indsnævrer jordemødrenes muligheder for at udøve direkte omsorgsarbejde. Mange af jordemødrenes opgaver flyttes ligeledes fra hænder til maskiner, hvilket medfører en stigende usikkerhed omkring deres professionsidentitet og praksis. Ved Side  |  127        

Teoretisk  analyse  

at holde fast i idealet om ”det normale” forsøger jordemødrene at legitimere deres profession. Dette kan tolkes således, at jordemødrene opprioriterer det ideologiske område nu, hvor arbejdsopgaver fjernes fra dem og deres eksistensgrundlag, som er baseret på deres arbejde med den normale graviditet og fødsel, trues – jo mere teknologi, jo mere omsorg må der således til for, at jordemødrene kan opretholde deres professionsideal. Man kan således tale om, at en ”professionel bølge” rejser sig i jordemoderprofessionen som følge af teknologisk udvikling og øget fokus på dokumentation og kvalitetssikring. Dette viser sig ved, at jordemødrene i deres artikulerede professionsideal har behov for at ”vende tilbage” til de oprindelige værdier i jordemoderprofessionen – fx nærhed og tid til at følge én kvinde – i en tid, hvor arbejdet begynder at adskille sig drastisk fra det oprindelige jordemoderarbejde. Den teknologiske udvikling er således også med til at udvikle jordemoderprofessionen og dennes identitet. Jordemødrene tager afstand fra overdrevent brug af meget af nutidens teknologi – i udbredt grad de fosterdiagnostiske teknologier, og flere af de teknologiske redskaber i jordemoderfaget – i hvert fald i deres artikulerede holdninger. Det er i den relation interessant at undersøge, hvordan den ”nye” gruppe af gravide, som har et stigende behov for kontrol, forholder sig til, at jordemødre er tilbageholdne over for deres efterspørgsel af eksempelvis en mindre smertefuld og hård fødsel, og om dette medfører, at disse efterspurgte ydelser tilbydes andre steder eller blandt andre faggrupper.

7.5   Retfærdiggørelse   af   egen   rolle   i   forbindelse   med   sene   provokerede   aborter   I dette afsnit vil vi fokusere på de etiske diskurser, der kommer frem i jordemødrenes professionspraksis i relation til sene provokerede aborter. På baggrund af den praksis, vi har fremanalyseret i det empiriske materiale, vil vi se på, hvilke etiske refleksioner jordemødrene har omkring deres rolle i varetagelsen af de sene provokerede aborter. Vi vil således i dette afsnit tage udgangspunkt i det sidste forskningsspørgsmål: Hvilke diskurser om etik gør sig gældende hos jordemødrene, og hvilke muligheder har de for at handle i overensstemmelse med deres professionsetik i deres arbejde? Vi vil i afsnittet hovedsaligt trække på teorien i afsnit 5.4 om, hvordan etik opstår som resultat af sociale processer og inddrage andre studier, der har undersøgt lignende problemstillinger, hvor det er relevant. Side  |  128        

Teoretisk  analyse  

7.5.1  Det  etiske  dilemma  ved  en  sen  provokeret  abort     Ifølge Chambliss er klassiske etiske dilemmaer ikke relevante i det praktiske arbejde på et hospital, da man i disse nemt overser andre faggruppers indflydelse på arbejdet samt at strukturelle faktorer, dvs. de ydre rammer for arbejdet, kan være med til at skabe dilemmaer. Inspireret af Chambliss finder vi det derfor relevant at tale om etiske dilemmaer på flere forskellige niveauer i forbindelse med sene provokerede aborter; et teoretisk og et praktisk niveau. På det teoretiske niveau udgør abort et klassisk etisk dilemma, da der er tale om to etiske principper – kvindens ret til selvbestemmelse og fostrets ret til liv – som er i konflikt med hinanden. Vælger man at støtte det ene, bryder man samtidig med det andet. På det praktiske niveau kan man i højere grad tale om, at dilemmaet ligger i, at der ikke altid er overensstemmelse mellem, hvad jordemødrene synes, er det rigtige at gøre i forbindelse med den sene provokerede abort – deres professionsideal – og hvad der er muligt for dem inden for de rammer, der sættes for deres arbejde. På den måde kommer spørgsmålet om fostrets og den gravide kvindes rettigheder til at fylde meget lidt på det praktiske niveau. Dette vil blive uddybet i det følgende. Spørgsmål omhandlende fostrets rettigheder over for den gravide kvindes rettigheder, er tydeligvis svære for jordemødrene at komme med entydige svar på. Vores spørgsmål er i interviewene ofte efterfulgt af en lang tænkepause eller svar, der giver anledning til, at jordemødrene selv kommenterer modsigelserne og ambivalensen i deres svar. Henriette giver udtryk for, at ”du rammer et sort punkt der”, mens Freja konstaterer, at ”det er også sådan lidt et virvar af følelser og holdninger”. Kirsten reflekterer selv over sine udtalelser, da hun giver udtryk for, at hun støtter kvinders ret til fri abort, men samtidig kan mærke, at der er et eller andet, der ændrer sig, jo ældre fostret bliver: ”Jeg har intet etisk problem med almindelige aborter overhovedet. Det er fuldstændig kvindens valg og ret og alt det der, så på en eller anden måde er det jo spændende nok, at man så alligevel stritter sådan på det, for man kan sige, at den [fostret] er jo ligeså meget i uge 15 som en i uge 22, sådan rent retsmæssigt.” - Kirsten Af jordemødrenes svar bliver det tydeligt, at der eksisterer en uafklarethed, hvad angår kvindens og fostrets rettigheder. Alle jordemødre svarer entydigt, at deres fokus ved en sen Side  |  129        

Teoretisk  analyse  

provokeret abort er at støtte kvinden i hendes valg og at drage omsorg for hende. Som konsekvens heraf fylder hensynet til fostret og dettes ret til at leve heller ikke meget i deres overvejelser. På denne baggrund kan man netop problematisere, om det overhovedet er relevant at tale om, at jordemødrene oplever et egentligt etisk dilemma i forbindelse med det praktiske arbejde med de sene provokerede aborter. Hvis jordemødrene har truffet valget om, at deres støtte ligger hos kvinden, udebliver dilemmaet, hvis man skal følge Chambliss’ teori. I et studie af Cignacco blev schweiziske jordemødres oplevelser af etiske dilemmaer i relation til sene provokerede aborter undersøgt. Her blev det ligeledes fundet, at jordemødrene ikke forholdt sig til det etiske dilemma, der lå i udførelsen af de sene provokerede aborter, idet de alle støttede kvindens ret til selvbestemmelse. Samtidig gav jordemødrene udtryk for, at de fandt det meget foruroligende at tænke på, at accepten af kvindens rettigheder samtidig medførte, at fostrets liv blev afsluttet. Dette medførte, at mange afholdt sig fra at tænke på fostret og i stedet fokuserede på deres arbejde med at yde omsorg for kvinden (Cignacco 2002: 188). Det samme er fundet i en svensk undersøgelse af Parstedt & Wikström. Her oplevede jordemødre stor ambivalens i arbejdet med sene provokerede aborter, fordi de støttede kvindens ret til at vælge abort, men samtidig fandt det svært at tænke på de konsekvenser, dette havde for fostret. Jordemødrene håndterede denne ambivalens ved at lukke af for tanker og følelser omkring fostret og i stedet vælge at fokusere på kvinden og på at være professionelle i deres varetagelse af sene provokerede aborter (Parstedt & Wikström 2009: 14-15). Jordemødrene i vores undersøgelse giver udtryk for en uafklarethed i forbindelse med arbejdet med de sene provokerede aborter, hvilket kommer til udtryk i deres modstridende svar angående spørgsmålet om fostrets og kvindens rettigheder. Jordemødrene håndterer det dog, ligesom jordemødrene i Parstedt & Wikströms og Cignaccos undersøgelser, ved at vælge at støtte kvinden i hendes valg og lukke af for egne indre konflikter, jf. afsnit 7.1, hvor det personlige afgrænses.

7.5.2  Et  andet  dilemma   Som nævnt oven for kan man, inspireret af Chambliss, også se det etiske dilemma omkring en sen provokeret abort på et praktisk niveau. Ved at fremstille en sen provokeret abort som Side  |  130        

Teoretisk  analyse  

et etisk dilemma, hvor man må vælge mellem at tilgodese enten kvindens eller fostrets rettigheder, undgår man at tale om, at præcis dette etiske dilemma er opstået, fordi vi har valgt, at abort skal være lovligt i Danmark. Samtidig er dét, at sundhedsprofessionelle oftere og oftere står i en situation, hvor de skal udføre en sen provokeret abort et resultat af, at vi vælger at tilbyde fosterdiagnostiske undersøgelser til alle gravide kvinder, og på denne måde vælger at lade den teknologiske og videnskabelige udvikling styre de muligheder, der i dag findes i det danske sundhedsvæsen. Det etiske dilemma er derfor ikke blot et vilkår, men noget vi selv har været med til at skabe. Chambliss’ pointe om, at det ikke er relevant at tale om klassiske etiske dilemmaer i forbindelse med det praktiske arbejde på et hospital bliver derfor igen relevant. Jordemødrene i vores undersøgelse er socialiseret ind i en praksis omkring de sene provokerede aborter, der disciplinerer dem til at støtte kvinden i hendes valg og drage omsorg for hende i en svær situation. Spørgsmålet om fostrets rettigheder bliver derfor slet ikke relevant i dette arbejde. Både fordi tanken om fostrets ret til liv måske kan gøre det sværere at håndtere situationen, men også fordi jordemødrenes mulighed for at tage afstand fra udførelsen af aborten er begrænset til at vælge at nægte at deltage i aborten, jf. § 102 i Sundhedsloven. Hvis de gør dette, handler de samtidig i konflikt med deres stærke disciplinerede professionsidentitet, der dikterer dem at drage omsorg for en kvinde, der har brug for jordemoderomsorg, hvilket kommer til udtryk i Frejas udtalelse: ”Hvis de [abortsøgende kvinder] kommer ind, så er det min pligt at hjælpe hende med fødslen, uanset om det er det ene eller det andet, og den opgave tager jeg mig gerne af, om end jeg ikke synes, at de er særligt fede. Men jeg kommer jo til at gøre det mange gange endnu og det er ikke sådan, at jeg af princip ikke vil være med til det (…) Jeg skal hjælpe til med fødslen, om det er det ene eller det andet, hvad det end skyldes.” - Freja I dette citat opsummerer Freja den indstilling, der ser ud til at være gældende blandt alle jordemødrene i vores undersøgelse – det er en jordemoders job at varetage omsorgen for kvinder i forbindelse med fødsler, lige meget hvad baggrunden herfor og omstændighederne omkring disse er.

7.5.3  Afgrænsning  af  virksomhedsområde  

Side  |  131        

Teoretisk  analyse  

I studiet af Cignacco var et af hovedfundene, at jordemødrene fandt det problematisk at skulle tage ansvar for og udføre et stykke arbejde på baggrund af sparsomt kendskab til den pågældende kvinde og uden at have været en del af den beslutningsproces, der havde ledt op til aborten. Hermed følte de, at deres rolle i varetagelsen af de sene provokerede aborter blev reduceret til kun at følge lægens instruktioner (Cignacco 2002: 184). Blandt jordemødrene i vores undersøgelse er dette ikke en problemstilling, der fylder i deres arbejde med de sene provokerede aborter. Flere giver nærmere udtryk for en lettelse over, at de ikke skal være med til at træffe beslutningen om at få foretaget en sen provokeret abort: ”En kvinde har jo også sine rettigheder som kvinde, og det er hendes krop. Der kan jo være 1000 grunde til, at hun skal have den her abort. (…) Men samtidig, jeg er ikke hende, der har lyst til at bestemme for dem, så det er godt, at der er taget hånd om det.” - Maria Freja forklarer, hvordan hun heller ikke har noget ønske om at have del i de beslutninger, der træffes i abortsamrådene om tilladelse til sene provokerede aborter: ”Heldigvis er jeg bare glad for, at det ikke er min underskrift, der skal stå på det der. For jeg synes lidt, at det nogle gange kan være manden med leenagtigt. Og jeg er glad for, at jeg ikke skal sætte en indikation på et levedygtigt barn. Det skal jeg ikke nyde noget af.” - Freja For Freja er det at træffe beslutning om at give tilladelse til en sen provokeret abort det samme som at beslutte, at det pågældende foster skal dø, og dette er ikke en rolle, hun ønsker at tage på sig. Det er for ”manden med leen-agtigt” og ikke i overensstemmelse med jordemødres stærke professionsideal, der dikterer dem at drage omsorg. Freja er desuden den eneste jordemoder, der aktivt siger, at hun ikke vil give den aborterende kvinde den første pille, der har til formål at slå fostret ihjel: ”Jamen altså, vores opgave er jo at hjælpe til med fødsler, og det gør jeg gerne, men jeg er ikke hende, der lægger pillen op eller giver kvinden pillen under nogen som helst omstændigheder.” - Freja For Freja er det at give den første pille det samme som, at det er hende, der slår fostret ihjel, og det ansvar vil hun ikke have. Ud fra Chambliss’ teori kan man anskue dette som et udtryk for, at hun trækker en grænse for, hvad hun vil deltage i, for at vise, at hun er et følsomt

Side  |  132        

Teoretisk  analyse  

menneske, og at hun har moral. Hermed kan hun få en oplevelse af, at hun ikke i sin praksis handler uetisk, og idealet kan dermed opretholdes. En anden jordemoder forklarer, at man under abortfødslen må have tillid til, at det er den rigtige beslutning, der er blevet truffet af kvinden og af abortsamrådene, og så må man udføre sit arbejde, så godt man kan derefter: ”Når man først står der som jordemoder, så bliver man nødt til at stole på, at tingene er foregået ordentligt i samrådet, og så er det min opgave at få det til at være ordentligt derfra.” - Bente Ved at tage afstand fra kvindens/parrets beslutningsproces og ligeledes distancere sig fra de beslutninger, der træffes i abortsamrådene, bliver jordemødrene således i stand til at handle i overensstemmelse med deres jordemoderfaglige ideal og give den ”rette” omsorg.

7.5.4  Lægernes  moralske  dagsorden   Samtidig med, at jordemødrene gør det klart, at de ikke har noget ønske om at tage del i beslutningsprocessen forud for en sen provokeret abort, er der dog flere, der ytrer sig kritisk over for den rådgivning, der bliver givet til kvinderne i denne proces. Kritikken er ofte rettet mod rådgivningen af de kvinder, der ved fosterdiagnostiske undersøgelser finder en misdannelse eller anden abnormitet ved fostret. I sådanne tilfælde skal kvinderne tilbydes rådgivning om deres muligheder, fx støtte til at få et handicappet barn eller muligheden for en provokeret abort. Henriette og Ulla forklarer, hvordan de oplever, at lægerne nærmest har truffet beslutningen om at udføre en sen abort, inden de snakker med kvinden/parret: ”Jeg synes ikke, altså nogle af de lægesamtaler, jeg har siddet med ved, som man jo også gør i sin studietid – der lirer lægerne bare et eller andet crap af. (…) De har truffet beslutningen, altså hvorfor skulle vi ellers indføre det her, altså det er jo fordi, at du skal det og det og det, og hvorfor skulle du ikke ville vælge det. Der er konsensus om, at nu har vi gjort dét, og nu har du valgt dét, så skal du også vælge det.” - Henriette ”Nu har jeg ikke overvåget så mange af de der samtaler, men jeg tror nok, at jeg nogle gange tænker, at der næsten altid bliver lagt op til et fravalg. Hvor jeg nogle gange tænker, at okay, altså ”Vores anbefaling er…”, altså den formulering ”Altså I skal selvfølgelig selv bestemme, men…”, men alligevel lader man det skinne igennem, at sådan er vores anbefaling, eller vores syn, eller vores et eller andet som institution. Der er jo en grund til, at man sætter Side  |  133        

Teoretisk  analyse  

alle de her penge af til at skanne. Det er jo for at finde de her børn, som koster en hulens masse penge, det er penge det handler om. Og så må man jo også ligesom give den anbefaling, for hvad er der ved at finde dem, hvis man ikke gør noget ved det?” - Ulla Ifølge Henriette og Ulla følger der med valget om at tilbyde alle gravide kvinder fosterdiagnostiske undersøgelser også en forventning om, at der bliver handlet på det, man finder ud af. Ifølge Ulla er denne forventning begrundet i et samfundsøkonomisk hensyn og et ønske om at mindske antallet af handicappede. Lægerne har således ifølge jordemødrene deres egen dagsorden med den rådgivning, de giver de gravide kvinder. En dagsorden, der er influeret af samfundsøkonomiske og videnskabelige interesser i teknologisk udvikling og fejlfinding samt ændret normalitetsbegreb. Inspireret af Chambliss kan man tale om, at der her opstår et etisk problem på baggrund af en konflikt mellem lægernes og jordemødrenes moralske dagsordener – lægernes mål er ifølge jordemødrene at sortere ”fejlfyldte” fostre fra, mens jordemødrene i højere grad ønsker at holde fast i det normale. Gennem indførelsen af de fosterdiagnostiske undersøgelser, bliver udviklingen inden for det videnskabelige/teknologiske område og de samfundsøkonomiske prioriteringer således strukturerende for de beslutninger, der træffes om at udføre sene provokerede aborter, og for den rådgivning lægerne giver de gravide kvinder – og dermed også strukturerende for jordemødrenes arbejde. Resultatet af aborten er således det samme uanset jordemødrenes holdninger til den, men så længe de ikke bærer ansvaret for den rådgivning, der ligger forud for beslutningen om abort, kan de distancere sig fra den og på den måde fokusere på at varetage omsorgen for den aborterende kvinde.

7.5.5  Jordemødre  som  moralske  individer     Jordemødrenes arbejde med de sene provokerede aborter er, som alle andre dele af deres virksomhedsområde, underlagt de kapacitetsmæssige udfordringer, der gælder på de danske hospitaler i dag. Desuden arbejder de under forhold, der for en stor del er bestemt af andre og af de institutionelle rammer. Ifølge Chambliss er netop dette forhold afgørende for de hospitalsansattes muligheder for at handle i overensstemmelse med deres egen moral. På spørgsmålet om, hvorvidt jordemødrene er tilfredse med udførelsen af de sene provokerede aborter på de danske hospitaler i dag, er der uenighed. Nogle jordemødre er af den opfattelse, at de gør arbejdet med de sene provokerede aborter godt: Side  |  134        

Teoretisk  analyse  

”Som udgangspunkt, så synes jeg faktisk, at det er en af de få ting, hvor man virkelig sætter tid og ressourcer af til, at det bliver gjort ordentligt.” - Pia ”Jeg synes egentlig – eller man kan jo altid blive klogere – men jeg synes egentlig, at vi gør det, så godt vi kan.” - Bente Flere jordemødre efterspurgte dog også bedre forhold for udførelsen af de sene provokerede aborter. Lone beskriver, hvordan hun mener, at der er et stort behov for klare retningslinjer for, hvordan senaborterne skal håndteres: ”Der er nødt til at være ordentlige forhold. (…) Der er nødt til at være den opbakning og den ro og den supervision, og der er nødt til at være nogle rigtig gode retningslinjer. Det kræver næsten både ritualer og retningslinjer, det kræver alt muligt, for at det skal give mening i en eller anden grad, hvis man skal være i det.” - Lone Efterspørgslen på retningslinjer gælder her den praktiske håndtering af senaborten, men tjener samtidig det formål at give Lone en form for mening med det arbejde, hun skal udføre ved de sene provokerede aborter. Som tidligere nævnt, er det særligt organiseringen af de sene provokerede aborter, der skaber utilfredshed. Det, at de sene provokerede aborter oftest foregår på gynækologisk afdeling og kun med involvering af en jordemoder ved meget sene provokerede aborter eller i tilfælde, hvor sygeplejerskerne ikke føler sig ”trygge” ved at håndtere situationen, er utilfredsstillende for jordemødrene. De mener nemlig, at de er uddannede til at give de aborterende kvinder den ”rette” omsorg. Dette medfører, at jordemødrene efterlyser, at de sene provokerede aborter udføres med en ”større respekt” for fostret og skal prioriteres ligeså højt som fødsler af fuldbårne børn: ”Jeg synes ofte, det er sådan lidt tju-hej og måske ikke med den samme respekt som man ville gøre med et fuldbårent barn.” - Maria Åse efterlyser, at de sene provokerede aborter udelukkende bliver jordemødrenes opgave, da hun mener, at de kan håndtere dem med den ”rette” omsorg og: ”…ikke som i dag, hvor man får lagt en stikpille op og ligger oppe på gynækologisk og så jo meget tit føder nærmest et barn, (…) nogen gange nærmest under dynen, for lige pludselig plumper de ud, nogle gange ude på toilettet. Og det synes jeg er unæstekærligt i en grad, så jeg kan næsten ikke Side  |  135        

Teoretisk  analyse  

finde ord, der kan beskrive det. Jeg synes det er dybt uetisk, så jeg synes, at det skal være en jordemoders opgave at hjælpe en kvinde igennem fødslen af det barn, hun måtte have. (…) Så hun får den smukkeste oplevelse, hvis I forstår, hvad jeg mener.” - Åse 7.5.5.1  Det  muliges  kunst   Det er særligt i de situationer, hvor det aborterede foster efter fødslen udviser livstegn, at jordemødrenes etik bliver sat på prøve. Hvis der er tale om en ønsket graviditet, hvor der er fundet misdannelser eller andre abnormiteter hos fostret, og dette er i live efter fødslen, vil løsningen oftest være, at det ligger hos kvinden/parret, til det dør. Er der derimod tale om en uønsket graviditet bliver det sværere at finde ”den rigtige løsning”, fordi kvinden i denne situation måske ikke ønsker at have noget med fostret at gøre. Jordemødrene har som nævnt i afsnit 2.1.4.1 pligt til at yde den fornødne omsorg for barnet, indtil det dør. For flere af jordemødrene forekommer dette dog problematisk, da de føler, at de kommer til at stå med ansvaret for en ”fejl”, som en anden har begået – enten kvinden, der er blevet gravid ved en fejl, eller lægen der ikke har givet medicin nok til at fostret blev slået ihjel i livmoderen, som det var meningen. Freja og Lone beskriver her denne frustration: ”Jordemødrene lå med sådan et lille nips og holdt det ind til sig i varme klæder, og det trak vejret og lå jo bare og kunne ikke noget som helst. Og så bliver man sgu sur, for så må de jo finde ud af at gøre noget. Hvis de først vil ind og lege manden med leen, så må de fandeme gøre arbejdet ordentligt.” - Freja ”Hvis man så sagde til kvinden ”Nu skal du høre, det vil vi godt hjælpe dig med [at få en sen provokeret abort], men du får altså lige den lille bajs her op i armene selv, hvis han eller hun er levende”, for så er hun altså der, for det er ikke mit. Ikke at jeg ikke har sympati med det, du har gjort, men det barn skal være et ordentligt sted, det skal sgu ikke ligge ude i skyllerummet eller på en jordemoder, der forbarmede sig. Der tænker jeg, at så må kvinderne sgu være med. Det er deres børn, så må de tage sig af dem til de er døde.” - Lone Jordemødrenes erklærede fokus på kvinden i forbindelse med de sene provokerede aborter betyder således ikke, at jordemødrene ikke kan have tanker om det foster, der aborteres. En anden jordemoder forklarer, hvordan der særligt i den form for situationer mangler retningslinjer for, hvad jordemødrene skal gøre:

Side  |  136        

Teoretisk  analyse  

”Vi har nogle problemområder, som vi skal have set på, hvordan vi håndterer, og også i særdeleshed, når vi kommer hen over det med, hvordan vi håndterer netop det her med, at der står alle steder, at barnet skal være dødt, når det kommer. Altså, der er nogle senaborter, hvor de altså ikke er døde – hvad gør vi så? Vi har stået i nogle situationer nogle gange, hvor et barn, som skulle dø, lige skulle nå at døbes og det blev det, men så døde det bare ikke.” - Ulla På trods af, at jordemødrene ikke altid oplever, at de kan varetage de sene provokerede aborter som de gerne ville, er der ingen af jordemødrene, der har oplevet at sige nej til at deltage i en sen provokeret abort. Dette vidner om en stærk habitueret professionsidentitet, da man som jordemoder udfører det arbejde, man bliver sat til i forbindelse med de sene provokerede aborter. Selvom de i deres refleksioner over abortsituationerne giver udtryk for, at organiseringen skaber nogle utilfredsstillende forløb, ændrer det ikke på, at de alligevel udfører arbejdet. De etiske problemer, jordemødrene oplever i forbindelse med de sene provokerede aborter, opstår i spændingsfeltet mellem deres professionsideal og de rammer, der sættes for deres arbejde af bl.a. det politiske/økonomiske område. Jordemødrenes diskurser om etik fylder derfor mere, fordi de institutionelle rammer for deres arbejde er blevet mere uetiske – muligheden for, at den enkelte jordemoder kan handle i overensstemmelse med sin egen etik, bliver mindre og den moralske bekymring derfor større. De strukturelle rammer på hospitalet muliggør i stedet nogle bestemte handlinger, som så for jordemødrene bliver de ”rigtige handlinger”. I denne forbindelse kan man tale om disse ”rigtige handlinger” som et udtryk for en falsk bevidsthed, idet jordemødres praksis omkring de sene provokerede aborter bliver styret af, hvad der er muligt inden for de institutionelle rammer. I stedet for at tage afstand fra dette accepterer de denne praksis som den ”rette”. Hermed bliver den etisk acceptable håndtering af de sene provokerede aborter et spørgsmål om, hvilken praksis der er mulig.

7.5.6   Vidensopsamling   om   Retfærdiggørelse   af   egen   rolle   i   forbindelse   med   sene  provokerede  aborter   Man kan diskutere, hvorvidt abort som et klassisk etisk dilemma finder anvendelse i jordemødrenes praksis omkring de sene provokerede aborter. Jordemødrene giver udtryk for deres uforbeholdne støtte til kvinden i en abortsituation, hvorfor spørgsmålet om fostrets rettigheder bliver irrelevant. Tanker om fostret bliver skubbet væk til fordel for et fokus på at Side  |  137        

Teoretisk  analyse  

yde en uforbeholden og jordemoderfaglig omsorg for kvinden – denne praksis bliver udtryk for en stærk professionsidentitet. Diskurser

om

etik

kommer

til

udtryk

i

jordemødrenes

afgrænsning

af

deres

virksomhedsområde – de ønsker ikke at have nogen del i beslutningsprocessen, der leder op til den sene provokerede abort. Dette arbejde overlader de velvilligt til lægerne i forbindelse med rådgivningssamtaler med de gravide samt til abortsamrådene. I stedet fokuserer jordemødrene på at yde omsorg for de abortsøgende kvinder, hvorved de bedre kan retfærdiggøre deres egen rolle i arbejdet med sene provokerede aborter. Andre har således truffet beslutningen om, at fostret skal dø. Herved gøres lægerne til ”syndebukkene” – dem, der muliggør og træffer beslutningerne om hvilke fostre, der skal dø – og dermed overses, at lægerne netop arbejder under samme strukturelle samfundsmæssige vilkår som jordemødrene. Derfor kan man også diskutere, om det, der ifølge jordemødrene er lægernes dagsorden med rådgivningen i forbindelse med fosterdiagnostiske undersøgelser, i højere grad kan ses som et udtryk for samfundets moralske dagsorden. Lægerne spiller kun en lille rolle i udviklingen og indførelsen af disse – de bærende kræfter ligger i høj grad på det politiske/økonomiske

område,

hvor

beslutningerne

herom

træffes,

samt

det

teknologiske/videnskabelig område. Set ud fra dette perspektiv er både lægerne og jordemødrene på hospitalerne underlagt de samme vilkår og bliver dermed formidlere af det samme normalitetsbegreb. De etiske problemer på hospitaler i dag bliver stadig større på grund af teknologiske og videnskabelige tiltag over for den gravide kvinde og det ufødte foster. Etikken fylder således mere og mere i jordemødrenes arbejde, idet man kan sige, at rammerne for deres arbejde er blevet mere uetiske. Dette bunder dels i organiseringen af aborterne på gynækologisk afdeling, hvor de er uden for jordemødrenes arbejdsområde, dels i fosterdiagnostikkens udbredelse, der muliggør abort af fostre med små handicaps og dels i andre faggruppers stigende indflydelse på tilrettelæggelsen af jordemødres arbejde i forhold til tidligere. Som jordemødrene udtrykker det, bliver deres muligheder for at yde omsorg mindre og mindre, bl.a. på grund af omstruktureringer og en teknologisk udvikling, der kontinuerligt opstiller nye præmisser for deres arbejde. En del af de etiske problemer, jordemødrene oplever i deres arbejde med de sene provokerede aborter, opstår således som et resultat af konflikter mellem magtfulde Side  |  138        

Teoretisk  analyse  

interessegrupper. Det er netop i krydsfeltet mellem jordemødrenes behov for at holde fast i det normale og samfundets fokus på det patologiske, som de oplever udmøntet i lægernes praksis, at arbejdet for jordemødrene bliver uetisk. Og når først arbejdet bliver uetisk, følger der et øget fokus på etikken.

Side  |  139        

Diskussion  

8.  Diskussion   Vi har i dette speciale konstrueret en virkelighed omkring jordemødrenes arbejde med sene provokerede aborter ved at analysere jordemødrenes diskurser om dette ud fra et professionsteoretisk perspektiv. Vores udvalgte teoretiske blik på empirien konstruerer således en bestemt form for viden med udgangspunkt i vores problemformulering. I forlængelse heraf følger, at vi ikke vil opstille et egentligt konklusionsafsnit. I stedet vil vi i det følgende tage kritisk stilling til vores empiri og den teori, vi har udviklet om jordemødres tilgang til, praksis omkring og professionsetik knyttet til sene provokerede aborter. Desuden vil vi diskutere vores valg af metoder samt implikationerne af vores fund.

8.1  Refleksioner  over  vores  fund   Den offentlige debat om fosterdiagnostik og valg af provokeret abort i Danmark handler dybest set om valget af abort, og hvilke konsekvenser dette valg kan få. Debatten bunder ofte i en problematisering af et sorteringssamfund over for kvindens ret til selvbestemmelse. Debatten handler derimod sjældent om selve udførelsen af aborten, om de tilknyttede ritualer, om de sundhedsprofessionelles reaktioner eller om den eventuelle efterfølgende sorg hos kvinden/parret. Debattens fokus skyldes måske, at der ikke er den store indsigt i disse områder. Vores hensigt med specialet har derfor været at fremstille og udvikle viden om jordemødres arbejde med de sene provokerede aborter, og hvordan dette er struktureret af sociale interaktioner og den samfundsmæssige kontekst. Man kan fremføre, at flere af vores fund omkring jordemødres praksis og selvopfattede rolle ved sene provokerede aborter kan virke provokerende på nogle udenforstående og andre aktører i det sundhedsprofessionelle felt. De vil måske tage afstand fra den høje grad af personliggørelse, som jordemødrenes praksis medfører, fordi denne kan gøre valget af abort endnu mere etisk problematisk, end det i forvejen er. Dette skyldes, at denne praksis i endnu højere grad skaber et barn og derfor en bevidsthed om, at dette barn – og ikke ”bare” et foster – fravælges ved udførelsen af en sen provokeret abort. Der er i det danske samfund sket en eksplosion i videnskabeliggørelse, en konstant stigende interesse for at kontrollere, undgå eller bekæmpe sygdom samt en øget risikofiksering som følge heraf. Dette danner basis for en fortsat udvikling af de fosterdiagnostiske undersøgelser, som kan medføre fravalg af fostre med abnormiteter af varierende alvorlighed. Side  |  140        

Diskussion  

De fosterdiagnostiske tilbud får imidlertid ikke nødvendigvis kun konsekvenser for dem, som får at vide, at der er fundet misdannelser eller andre abnormiteter hos fostret, idet disse teknologier ligeledes ændrer perspektiverne på graviditet og moderskab i det hele taget. Barbara Katz Rothman var en af de første, der var med til at problematisere de fosterdiagnostiske tilbud. I følgende citat fremhæver hun, at fosterdiagnostikken og muligheden for efterfølgende abort sender modstridende signaler til kvinderne: “It asks women to accept their pregnancies and their babies, to take care of the babies within them, and yet be willing to abort them. We ask them to think about the needs of the coming baby, to fantasize about the baby, to begin to become the mother of the baby, and yet to be willing to abort the genetically damaged fetus.” (Rothman 1986: 6). Det er endnu ikke muligt at sige, hvilke konsekvenser disse modstridende signaler vil få på lang sigt, men vi kan allerede nu se, at der er opstået en ny gruppe af gravide kvinder – en gruppe med et stort behov for kontrol over deres graviditet og fødsel. Det ændrede blik på graviditet og moderskab er således et vilkår, der i høj grad påvirker jordemoderprofessionen gennem videnskabeliggørelse og teknologisering. Jordemoderprofessionen er således under forandring og udfordring. Jordemødre arbejder i dag på hospitaler, hvor det er et vilkår, at katastrofale hændelser bliver rutine ved gentagelse og tingsliggørelse af kroppen, idet kroppen gøres til noget upersonligt og maskinelt. Jordemødrenes praksis er derfor også formet af placeringen på hospitalet, hvilket vi fx kan se ved en øget teknologisering af fødsler. I jordemødrenes diskurser om praksis ved sene provokerede aborter og i deres professionsetik, tager de dog afstand fra denne tingsliggørelse og teknologisering. I stedet forsøger de at bevare deres holistiske tilgang til fødende kvinder og således holde fast i et ideal om, hvilken funktion en jordemoder skal have. Dette skaber grobund for en række latente konflikter mellem jordemødre og andre faggrupper på hospitalet. Institutionaliseringen af jordemoderprofessionen har ligeledes medført, at jordemødrene i dag har meget få muligheder for selv at bestemme rammerne for deres arbejde og dermed for at handle på en måde, der er i overensstemmelse med deres professionsetik og -identitet. I stedet spiller de institutionelle rammer på hospitalerne og hermed også andre faggrupper en stadig større rolle for tilrettelæggelsen af jordemoderarbejdet. Jordemødrene står derfor over for Side  |  141        

Diskussion  

nogle vanskelige og potentielt etisk problematiske situationer i deres daglige arbejde, da de oftere opleve at stå i situationer, hvor de er tvunget til at handle på en måde, der strider mod deres etiske overbevisning og professionsidentitet. De institutionelle rammer efterlader således kun et begrænset handlerum for jordemødrene. At handle etisk bliver derfor et spørgsmål om, hvad der er muligt. Et andet vilkår for jordemoderprofessionen er i dag, at flere og flere funktioner fratages jordemødrene på grund af besparelser og omstruktureringer. Dette har resulteret i, at jordemødrenes arbejde på fødegangen efterhånden har karakter af ”samlebåndsarbejde”, idet de primært er til stede under selve fødslen og har begrænset tid sammen med kvinderne før og efter fødslen. I en sådan dagligdag skiller et forløb med en sen provokeret abort sig markant ud. Både fordi konsekvensen af forløbet er, at fostret dør, men også fordi der i et sådant forløb ofte er bedre tid – fordi jordemoderen i flere tilfælde bliver taget fra andre opgaver – og dermed også bedre muligheder for at yde omsorg. Måske derfor kan man diskutere om jordemødrenes nærmest ”overgør” og idealiserer deres egen rolle i arbejdet med sene provokerede aborter ved at tilknytte en lang række ritualer. På denne måde kan jordemødrene føle, at de har gjort deres arbejde godt. Der kan være flere forskellige grunde til denne ”overgørelse” af deres arbejde, udover det erklærede formål, som er at støtte kvinden/parret i en sorgproces. Jordemødrenes praksis kan i stedet ses som udtryk for et behov for at legitimere deres tilstedeværelse på et hospital, der i højere og højere grad teknologiserer deres arbejde. Hermed bliver jordemødrenes praksis omkring sene provokerede aborter en ideologisk kamp. Jordemødrenes praksis kan imidlertid også ses som en måde at mindske deres indre konflikter og moralske bekymring – ved i høj grad at håndtere de sene provokerede aborter som almindelige fødsler, kan jordemødrene således mindske de etiske problemer, de oplever i forbindelse med varetagelsen heraf. Jordemødrenes håndtering af de sene provokerede aborter kan således ses som et udtryk for deres egne professionsidealer, men kan samtidig også ses i en større samfundsmæssig sammenhæng. Her kan man tale om, at en form for inderliggørelse gør sig gældende. Inderliggørelsen kommer til udtryk ved, at man generelt i samfundet i dag har fået en større forståelse og accept af følelsesmæssige reaktioner på svære begivenheder. Det er således blevet mere almindeligt at opsøge eksempelvis psykologer og terapeuter for at få hjælp til at håndtere svære begivenheder i livet. Hermed har forståelsen af sorg og dennes betydning Side  |  142        

Diskussion  

ændret sig, hvilket vi også ser i vores undersøgelse. I dag er det mere alment accepteret, at der kan være en stor sorg forbundet med tabet af et barn, og dette har således også spredt sig til håndteringen af de sene provokerede aborter. Tendensen til inderliggørelse bliver således manifesteret i jordemødrenes håndtering af de sene provokerede aborter, der netop har karakter af en stor accept af og forståelse for, at aborten for kvinden/parret kan være en traumatisk oplevelse, som kan sammenlignes med at miste et barn, og derfor medfører sorg. Hermed kan jordemødrene gennem de ritualer, der udføres i forbindelse med en sen provokeret abort, være med til at skabe en sorg hos kvinden/parret – en sorg, der måske uden ritualerne, havde været mindre eller måske slet ikke været der. Man kan derfor diskutere, om man ved at sende et tydeligt signal om, at en sen provokeret abort er en fødsel, som foregår på en fødeafdeling og efterfølges af en række ritualer, anbringer denne i en kategori, hvor den ikke hører hjemme. Desuden kan man argumentere for, at den nuværende organisering af sene provokerede aborter er problematisk, da jordemødrene oplever, at de falder uden for både gynækologisk afdeling og fødeafdeling, samt at placeringen på fødeafdelingen side om side med almindelige fødsler er uhensigtsmæssig for både kvinder og jordemødre. Vores undersøgelse har givet et indblik i jordemødres praksis omkring sene provokerede aborter – en praksis, der har tilknyttet en række ritualer, som man, med udgangspunkt i den eksisterende litteratur på området, kan sætte spørgsmålstegn ved gavnligheden af. Det er i forlængelse heraf derfor meget relevant at undersøge, hvilke behov aborterende kvinder med hhv. ønskede og uønskede graviditeter reelt har. Dette er ikke mindst relevant, da flere og flere kvinder med tiden kan komme til at opleve en sen provokeret abort, hvis fosterdiagnostikkens rivende udvikling fortsætter. Som følge af stigningen i antallet af sene provokerede aborter, er det i forlængelse af vores fund desuden vigtigt at få viden om, hvad man kan gøre noget for at mindske de moralske bekymringer jordemødre og andre sundhedsprofessionelle, der varetager sene provokerede aborter, kan opleve.

8.2  Refleksioner  over  metodevalg   I det følgende vil vi vurdere kvaliteten og gyldigheden af vores undersøgelse og dens fund. I forlængelse heraf, vil vi gøre os overvejelser om, hvilke muligheder og begrænsninger vores metodiske valg har skabt for den udviklede teori om vores problemstilling.

8.2.1  Gyldighed   Side  |  143        

Diskussion  

Som beskrevet i metodeafsnittet tager vi i dette speciale udgangspunkt i en foranderlig ontologi – vi opfatter således virkeligheden som foranderlig. Vi anskuer derfor vores empiri, som noget, der skabes, modificeres og erkendes af jordemødrene igennem formidlingen til os som interviewere, hvorved der sker en gensidig påvirkning mellem den studerede forskningsgenstand og os som forskere. Den viden vi udvikler formes derfor bl.a. af den teori og de metoder, vi anvender. Den genererede viden har dermed ikke krav på at være en endegyldig sandhed. Gyldigheden af en kvalitativ undersøgelse må derfor vurderes ud fra kvaliteten af og gennemsigtigheden i den empiri- og teorigenererende proces, altså ud fra om udenforstående kan forstå vores vej samt acceptere vores fremgangsmåde og dermed de fund og tolkninger, vi har gjort. Betingelserne for at udenforstående kan vurdere kvaliteten og gyldigheden af en undersøgelse må i den forlængelse være, at forskeren ekspliciterer sine overvejelser og redegør for de valg, der foretages (Dyhr & Schmidt 2003: 166). I en foranderlig ontologi er det et grundlæggende vilkår, at hvad der er gyldig, videnskabelig viden er socialt konstrueret og forhandlet indenfor et eller flere vidensfelter. Inden for denne vidensopfattelse vurderes kvaliteten af videnskabelig viden på, hvordan den er blevet til, og hvordan denne viden placerer sig i forhold til eksisterende viden (Fredslund & Dahlager 2005: 239). Fredslund & Dahlager har opstillet fem kvalitetskrav, som en kvalitativ undersøgelse bør leve op til, for at den producerede viden kan anerkendes som gyldig (ibid.: 240). Disse krav er: 1. Åbenhed, følsomhed og fleksibilitet 2. Gennemsigtighed 3. Teori 4. Sammenhæng 5. Overførbarhed I det følgende vil de fem kvalitetskrav blive gennemgået med henblik på vores undersøgelse. Kvalitetskrav  1:  Åbenhed,  følsomhed  og  fleksibilitet   Det første kvalitetskrav handler om at forholde sig åbent over for ny viden, der fremkommer i analyseprocessen og følgelig være indstillet på at tage de konsekvenser, som den nye erkendelse kan have for den videnskabelige proces. Følsomheden over for empirien Side  |  144        

Diskussion  

indebærer at stille spørgsmål til genstanden, ligesom genstanden kan stille spørgsmål til forskeren. Fleksibiliteten er der, hvor åbenheden og følsomheden udfoldes, og indebærer at man er fleksibel i forhold til at skifte erkendelsesposition undervejs (Fredslund & Dahlager 2005: 240-241). Ved brug af det semistrukturerede forskningsinterview opnår vi fleksibilitet, idet vi åbner op for, at interviewet kan forfølge de temaer, jordemødrene finder interessante. Vi blev således løbende i vores empriindsamling inspireret til at spørge ind til særlige problemstillinger og var opmærksomme på, at jordemødrene fik lov til at forfølge emner, de fandt særligt interessante. Vi har benyttet Grounded Theory til organisering og analyse af vores empiri. Indlejret i denne metode er, at man som forsker hele tiden må rette opmærksomheden mod nye og relevante begrebs- og hypotesedannelser (Harder 1993: 61). Vi har sikret åbenhed ved ikke at holde fast i og genteste vores kategorier, så snart de var udviklet. Havde vi gjort dette ville vi miste opmærksomheden over for vores hypotesers oprindelse og glemme, at kategorier er midlertidige. Åbenheden er desuden sikret ved, at vi begge to uafhængigt af hinanden har gennemlæst og kodet empirien, og derved har kunnet supplere hinanden og åbne op for nye kategorier ved den fælles gennemgang. Vi havde oftest markeret de samme tekstdele, hvilket vi anser som en kvalitetssikring af, at vi har fået blik for de væsentligste kategorier og temaer i empirien. Dette har ligeledes medført, at vi var to til at se efter modsætninger og variationer i jordemødrenes udsagn. Således forholdt vi os sensitive og åbne over for data og blev gennem diskussion af vores fund mere sikre på emnekategorierne, deres indhold og relation til hinanden og dermed også på den begyndende teoriudvikling. At vi var to om dette kan, ifølge Corbin & Strauss, mindske bias (Corbin & Strauss 1990: 11). Brug af Grounded Theory sikrede desuden, at vi kom igennem al tekstmaterialet og således ikke udvalgte bestemte bestanddele frem for andre, hvorved vi løbende blev udfordret i vores forståelse af empirien. Kvalitetskrav  2:  Gennemsigtighed   Erkendelsesforholdet er styrende for, hvad man kan erkende, hvordan man kommer til en erkendelse og dermed afgørende for den viden, man udvikler. I kravet om gennemsigtighed peges derfor på vigtigheden af at tydeliggøre forskerens egen rolle og erkendelsesposition Side  |  145        

Diskussion  

gennem forskningsprocessen. Det er desuden et led i kravet om gennemsigtighed, at man som forsker redegør for, hvorfor man træffer de valg, man gør. Dette skal sikre, at udenforstående kan vurdere gyldigheden af den producerede viden (Fredslund & Dahlager 2005: 242-243). Inden for Grounded Theory ser man ikke forskeren som en hvidvasket tavle. Forskerens perspektiv hjælper i stedet til at se relevante data, til at udlede signifikante koder og kategorier fra data, til at søge nye data osv. (Harder 1993: 65). Vi har derfor gennem hele specialet søgt at tydeliggøre vores position som forskere. Vi har søgt at gøre vores forforståelse klar i baggrundsafsnittene samt at udvise transparens i vores valg og fravalg gennem hele specialet fx i relation til vores metode- og teorivalg. Desuden har vi tydeliggjort vores position ved at opstille et afsnit med vores empiriske fund og en analytisk ramme, som rummer en redegørelse for, hvilken viden (teoretisk og empirisk) vores forskningsspørgsmål er konstrueret ud fra. Vi har ligeledes tydeliggjort, hvilke kriterier vores valg af jordemødre til undersøgelsen bygger på. Vores memoskrivning undervejs har fungeret som en form for procesredskab, der har gjort det muligt for os at fastholde erkendelsesprocessen og dermed hjulpet os til at undgå forglemmelser og efterrationaliseringer i den viden, vi udvikler. Disse memoer har løbende været involveret i formuleringen og udviklingen af teori om vores problemstilling undervejs i forskningsprocessen. Inden for Grounded Theory er det at verificere fortolkninger en integreret del af det at udvikle teori (Kvale 1997: 239), hvorfor vores memoer har spillet en stor rolle i dette og i vores teoretiske overvejelser om virkelighedens sociale opbygning. Kvalitetskrav  3:  Teori   Kvalitetskravet vedrørende teori omhandler udvælgelsen af teori og om løbende at afprøve teoriens relevans for de empiriske fund. Ydermere skal den anvendte teori præsenteres, og forskeren bør overveje, hvilke implikationer valg af teori har for den analytiske fortolkning (Fredslund & Dahlager 2005: 245). Teorien kan tilføre en undersøgelse gyldighed. Ved at basere analyser og fortolkninger på teori, rodfæstes disse i noget, som i sig selv kan have en vis form for intern og ekstern gyldighed (ibid.: 247). Den eksterne gyldighed sikres gennem anvendelse af videnskabeligt anerkendte teorier, der betragtes som anvendelige inden for flere vidensfelter (ibid.: 247). Vores valg af teorier om professioner, praksis samt dannelse af professionsetik er anerkendte teorier inden for flere vidensfelter, hvilket giver en robusthed i vores udviklede viden og dermed bidrager til den Side  |  146        

Diskussion  

eksterne gyldighed. Intern gyldighed eksisterer i de tilfælde, hvor teorien formår at samle et stort empirisk materiale i en sammenhængende teori uden indre modsætninger (ibid.: 247). Vi har søgt at opnå intern gyldighed gennem udvælgelse af teorier, der kan supplere hinanden. Vores konstruktion af et strukturalistisk blik på vores empiri har selvsagt mindre udsagnskraft om den enkelte jordemoder, idet strukturorienterede teorier bliver kritiseret for at være for deterministiske i forhold til at forstå menneskets handlinger. Derfor har vi suppleret disse med Bourdieus og Wackerhausens teorier om praksis, der netop tillægger individet en vis betydning. Denne kombination af teorier anser vi som en styrke, idet vi hermed har øget følsomheden over for indholdet i vores empiri. De eksisterende teorier kan derfor bidrage med stor forklaringsværdi i forhold til vores forskningsgenstand, idet de kan bringe os til at forstå jordemødrenes diskurser om egen praksis. Vi har således brugt vores teori til at åbne op for vores genstand ved at anskue jordemødrenes artikulerede praksis som båret af en lang række legemliggjorte værdier, selvfølgeligheder, prioriteringer og problemopfattelser. Vores teoretiske blik på empirien konstruerer en bestemt form for viden om jordemødres tilgang til og praksis omkring sene provokerede aborter. Vi er af den opfattelse, at ethvert teoretisk blik har begrænsninger og implikationer for analysens fund. Vores fund er betingede af grundtanken i de benyttede teorier, idet teorien gennem vort analytiske blik medvirker til at konstruere den viden, vi udvikler på baggrund af vores empiri. Vores valg af teori er således med til at skabe den virkelighed, vi undersøger. Valg og anvendelse af teori er ikke sket i en lineær erkendelsesproces, idet vores forskning har forløbet som en abduktiv proces. Dette har indebåret, at vi løbende har konfronteret teorien med vores forskningsgenstand, og undervejs har erstattet eller suppleret de teorier, vi i første omgang havde valgt. Teorien om etik som et resultat af etiske processer blev eksempelvis tilføjet undervejs. Dette er desuden i tråd med kravet om følsomhed og fleksibilitet. Vi finder derfor, at den samlede analytiske ramme har resulteret i en nuanceret teoriudvikling om vores forskningsgenstand.

Side  |  147        

Diskussion  

Resultatet af vores forskningsproces er udvikling af en teori om den undersøgte forskningsgenstand. Teorien er udviklet gennem spring mellem abstraktionsniveauer, som beskrevet af Strauss & Corbin (1998: 8). Vi er således sprunget mellem detaljer i empirien og de mere abstrakte teoretiske måder at tænke på, hvorved vi har forfulgt en vekselvirkning mellem eksisterende teori og vores empiri. Dette har givet anledning til en ny erkendelse – en teori, der er forankret i empirien. Kvalitetskrav  4:  Sammenhæng   I kravet om sammenhæng skelnes mellem horisontal og vertikal sammenhæng. Førstnævnte refererer til konsistens, præcision og systematik i det videnskabelige produkt, mens den vertikale sammenhæng omhandler vigtigheden af at skabe en klar og konsistent erkendelsesposition, som fastholdes hele processen igennem (Fredslund & Dahlager 2005: 249). Vi har skabt horisontal sammenhæng ved at anvende veldefinerede teoretiske og analytiske begreber samt ved at arbejde systematisk ud fra principperne i Grounded Theory. Denne metode har velbeskrevne retningslinjer, som vi i høj grad har fulgt i vores valg gennem forskningsprocessen; fra erkendelsesposition og procedurer for interviews samt rekruttering af informanter til den endelige strukturering og analyse af det empiriske materiale. Vi har løbende operationaliseret vores teori og de begreber, der anvendes, med det formål, at de skal fremstå veldefinerede og præciserede. Vi har desuden efterstræbt en systematik i vores analyse, hvor den udvalgte teori og det analytiske blik genererer viden inden for de enkelte emnekategorier og tilhørende forskningsspørgsmål. Vi har ligeledes i vores analyse søgt at komme rundt om alle væsentlige dele af vores forskningsgenstand – også dem, der modsiger vores fund. Herved har vi efterstræbt en omhyggelighed i gennemgangen og anvendelsen af vores empiriske materiale. For at opfylde den vertikale sammenhæng har vi, som det er beskrevet i metodeafsnittet, fra starten gjort vores erkendelsesposition klar. Vores erkendelsesposition, herunder valg af teori og metoder, knytter an til vores vidensopfattelse ved at tage udgangspunkt i en foranderlig ontologi, hvor virkeligheden ikke er en fast målbar størrelse, men formes og struktureres af aktørerne i den. Kvalitetskrav  5:  Overførbarhed   Side  |  148        

Diskussion  

Det sidste krav vedrørende overførbarhed refererer til, i hvilken grad den producerede viden kan generaliseres til andre sammenhænge. Inden for de kvalitative metoder er det imidlertid en grundantagelse, at en genstand ikke kan forstås uafhængigt af den kontekst, den indgår i og er en del af. Dog forhindrer dette ikke, at fundene kan have en vis overførbarhed til andre kontekster, hvis man blot gør sig overvejelser om forskelle og ligheder herimellem (Fredslund & Dahlager 2005: 249-250). En diskussion af fortolkningers eller den udviklede videns overførbarhed til andre situationer må således tage udgangspunkt i, hvad der karakteriserer de forskellige situationer. Inden for Grounded Theory fokuserer man på, hvordan en teori udspringer af data, og derfor er det helt væsentlige i udvikling af en ny teori en omhyggelig systematisk generering fra data. Denne form for teori vil i sidste ende rumme overførbarhed og rækkevidde (Harder 1993: 62). Ved brug af Grounded Theory er vi interesserede i at finde mønstre i jordemødrenes diskurser om deres praksis i relation til sene provokerede aborter, og at undersøge hvilken opfattelse jordemødrene har af den sociale virkelighed, de handler i. Vi finder tværgående fællestræk i jordemødrenes tilgang til og praksis omkring sene provokerede aborter på trods af forskelle i geografi, alder, hospitalets størrelse m.v., hvilket kan tale for, at det, de siger, har en vis ekstern gyldighed og dermed kan være overførbart. Dog skal det i diskussionen af den eksterne gyldighed fremhæves, at det er et vilkår i vores undersøgelse, at vi muligvis med vores rekrutteringsmetode, har rekrutteret nogle særligt reflekterede jordemødre til vores interviews – forstået på den måde, at de interviewede jordemødre kan være mere afklarede omkring deres håndtering af sene provokerede aborter og deres tilgang til disse end andre jordemødre. Vi ser en styrke i, at vi har inddraget andre studier, hvis resultater kan overføres til vores fund, hvilket taler for en vis overførbarhed. Hovedessensen i vores teoretiske udgangspunkt er dog, at tilgang og praksis er afhængigt af omgivende strukturer og sociale processer, hvorfor vores funds overførbarhed vil være begrænset af, at der kan være tale om andre strukturer i andre sammenhænge, eller at strukturerne kan påvirke forskelligt. Fx kan arbejdet med sene provokerede aborter være organiseret anderledes på andre hospitaler, og der kan være andre procedurer, der former praksis. Vi er dog af den opfattelse, at vores fund bliver Side  |  149        

Diskussion  

aktualiseret af at andre studier har beskæftiget sig med nogle af de samme elementer, og at disse også konstaterer ambivalens og mulig moralsk bekymring i jordemødres tilgang til og praksis omkring sene provokerede aborter. Det er væsentligt at understrege, at vores empiri udgøres af jordemødrenes diskurser om deres praksis. Vi kan dermed ikke vide, om dette er udtryk for deres virkelige praksis, og hvordan deres tilgang i virkeligheden forholder sig. Til at opnå viden om dette kunne man som alternativ have benyttet sig af feltarbejde som metode, hvorved man kunne få et andet syn på praksis. Man kunne desuden, for at nuancere vores fund, lave samme undersøgelse blandt læger og sygeplejersker og finde ud af hvilke professionsidentiteter der her gør sig gældende. Vi finder ligeledes, at der mangler viden om kvinders oplevelser af sene provokerede aborter på social indikation. Størstedelen af den eksisterende forskning beskæftiger sig med aborter på grund af føtale misdannelser eller andre abnormiteter, og som det ses af vores fund er der markante forskelle på de to situationer, både for de aborterende kvinder og for jordemødrene. En samlet vurdering af de fem kvalitetskriterier peger i retning af, at vores undersøgelse trods sine begrænsninger har en god styrke og gyldighed. Vi mener derfor, at vores udviklede teori udgør et relevant bidrag til den sparsomme viden, der foreligger om jordemødres tilgang til og praksis omkring sene provokerede aborter. Desuden er vi af den opfattelse, at vores udviklede teori kan stimulere til debat på området og til en påpegning af, at der er brug for yderligere forskning om sundhedsprofessionelles oplevelser af samt praksis omkring en så værdiladet problemstilling, som udførelsen af sene provokerede aborter er.

Side  |  150        

Litteraturliste  

9.  Litteraturliste   Barfoed, AB. 2008. Risiko, normalitet og faglig identitet. [Masterprojekt]. København: Master i Sundhedsantropologi, Institut for Antropologi, Københavns Universitet. Birkler, J. 2006. Professionsetik. I: Birkler, J. (red.). Etik i sundhedsvæsenet. København: Munksgaard Danmark, s. 138-145. Bjerg, O. 2007. Metoder og erkendelsesteori. I: Vallgårda, S. & Koch, L. (red.). Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 3. udg. København: Munksgaard Danmark, s. 42-60. Bondo, L. & Egelund, M. 2008. Professionsudvikling hos jordemødre – ser de frem, tilbage – eller ser de ud? [Masterafhandling]. København: Master of Public Administration, Copenhagen Business School. Bourdieu, P. & Wacquant, LDJ. 2004. Symbolsk vold. I: Bourdieu, P. & Wacquant, L. (red.). Refleksiv sociologi. København: Hans Reitzels Forlag, s. 126-158. Brante, T. 1988. Sociological approaches to the professions. Acta Sociologica, 31 (2): 119142 Brante, T. 1989. Professioners identitet och samhälleliga villkor. I: Selander, S. (red.). Kampen om yrkesutövning, status och kunskap – professionaliseringens sociala grund. Lund: Studentlitteratur, s. 37-55. Brante, T. 2005. Staten og professionerne. I: Jørgensen, AM. & Eriksen, TR. (red.). Professionsidentitet i forandring. København: Akademisk Forlag, s. 16-35. Center for Ligebehandling af Handicappede/Sommer, M. & Tarp, J. 2006. Sene provokerede aborter – En undersøgelse om udviklingen af sene provokerede aborter på fostre, der er diagnosticeret med alvorlige legemlige eller sjælelige lidelser. København: Center for Ligebehandling af Handicappede. Chambliss, DF. 1996. Beyond caring. Hospitals, nurses, and the social organization of ethics. Chicago: The University of Chicago Press. Christensen, U., Schmidt, L. & Dyhr, L. 2007. Det kvalitative forskningsinterview. I: Vallgårda, S. & Koch, L. (red.). Forskningsmetoder i Folkesundhedsvidenskab. 3. udg. København: Munksgaard Danmark, s. 61-86. Cignacco, E. 2002. Between professional duty and ethical confusion: midwives and selective termination of pregnancy. Nurs.Ethics., 9 (2): 179-191. Clarke, AE. 2009. From Grounded Theory to Situational Analysis. What's new? Why? How? I: Morse, JM., Stern, PN. & Corbin, J. et al. (red.). Developing Grounded Theory. The Second Generation. Walnut Creek, CA: Left Coast Presss, 194-235. Side  |  151        

Litteraturliste  

Corbin, J. & Strauss, A. 1990. Grounded Theory Research: Procedures, Canons, and Evaluative Criteria. Qualitative Sociology, 13 (1): 3-21. Coulehan, J. & Williams, PC. 2000. Professional ethics and social activism. Where have we been? Where are we going? I: Wear, D. & Bickel, J. (red.). Educating for professionalism. Creating a culture of humanism in medical education. Iowa City: University of Iowa Press, s. 49-69. Dahl, K. & Lou, S. 2007. Et informeret valg af fosterdiagnostik? Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, 9: 883-890. Dahlager, L. & Fredslund, H. 2007. Hermeneutisk analyse - forståelse og forforståelse. I: Vallgårda, S. & Koch, L. (red.). Forskningsmetoder i Folkesundhedsvidenskab. 3. udg. København: Munksgaard Danmark, s. 154-178. Det Centrale Handicapråd. 2005. Handicap, Etik og Fosterdiagnostik – et refleksionspapir. København: Det Centrale Handicapråd. Det Etiske Råd. 1997. Sene, provokerede aborter. København: Det Etiske Råd. Det Etiske Råd. 2003. Baggrundskapitel: Filosofiske overvejelser angående fosteranlæggets etiske status. I: Det Etiske Råd. Menneskeligt livs begyndelse og fosteranlæggets etiske status - et debatoplæg. København: Det Etiske Råd, s. 41-54. Det Etiske Råd. 2009. Fremtidens fosterdiagnostik. København: Det Etiske Råd. Dyhr, L. & Schmidt, L. 2003. Interviewet som forskningsmetode. I: Lunde, I. & Ramhøj, P. (red.). Humanistisk forskning inden for sundhedsvidenskab. København: Akademisk Forlag, s. 154-168. Eriksen, TR. 1989. Kvindeverden - og offentlig sektor. Social kritik, 1 (3): 6-16. Eriksen, TR. 2007. Det professionaliserede og det personlige. I: Andersen, PØ., Ellegaard, T. & Muschinsky, LJ. (red.). Klassisk og moderne pædagogisk teori. København: Hans Reitzels Forlag, s. 435-456. Eriksen, TR. In press. Professionsidentiteter i forandring. Esmark, K. 2006. Bourdieus uddannelsessociologi. I: Prieur, A. & Sestoft, C. (red.). Pierre Bourdieu. En introduktion. København: Hans Reitzels Forlag, s. 71-113. Formand for Jordemoderforeningen. Bondo, L. December 2010. Personlig meddelelse. Fredslund, H. & Dahlager, L. 2005. Kvaliteten – Fem krav til kvalitativ forskning. I: Baarts, C. & Fredslund, H. (red.). Perspektivet – kvalitativ forskning i arbejdsmiljø og arbejdsliv. København: Arbejdsmiljøinstituttet, s. 236-253. Side  |  152        

Litteraturliste  

Garel, M., Etienne, E., Blondel, B. & Dommergues, M. 2007. French midwives’ practice of termination of pregnancy for fetal abnormality. At what psychological and ethical cost? Prenat.Diagn., 27 (7): 622-628. Garel, M., Gosme-Seguret, S., Kaminski, M. & Cuttini, M. 2002. Ethical decision-making in prenatal diagnosis and termination of pregnancy: a qualitative survey among physicians and midwives. Prenat.Diagn., 22 (9): 811-817. Geerinck-Vercammen, CR. & Kanhai, HH. 2003. Coping with termination of pregnancy for fetal abnormality in a supportive environment. Prenat.Diagn., 23 (7): 543-548. Glaser, B. & Strauss, A. 1967. The discovery of Grounded Theory: Strategies for qualitative research. New York: Aldine de Gruyter. H:S & Amtsrådsforeningen. 2005. Kompetenceprofil for den nyuddannede jordemoder. Harder, I. 1993. Grounded Theory – praksisforankret teoriudvikling. I: Ramhøj, P. (red.). Overvejelser og metoder i sundhedsforskningen. København: Akademisk Forlag, s. 59-72. Hartlev, M. 2010. Retlige spørgsmål ved livets begyndelse – Fosterdiagnostik, PGD, abort og fosterreduktion. Undervisningsnotat. Bioret og bioetik, Københavns Universitet. Helweg-Larsen, K. 1998. Abort før og efter 12. uge. Hvornår er fosteret et barn? I: Petersson, B., Knudsen, LB. & Helweg-Larsen, K. (red.). Abort i 25 år. København: L&R FAKTA, s. 127-130. Herrmann, JR. 2008. Retsbeskyttelsen af fostre og befrugtede æg. [Ph.d.-afhandling]. København: Jurist- og Økonomforbundets Forlag. Holm, S. & Schmidt, L. 2003. Analyse baseret på "Grounded Theory". I: Lunde, IM. & Ramhøj, P. (red.). Humanistisk forskning inden for sundhedsvidenskab. København: Akademisk Forlag, s. 222-235. Horton-Salway, M. & Locke, A. 2010. ’But you might be damaging your baby': Constructing choice and risk in labour and childbirth. Feminism & Psychology, 20 (4): 435-453. Hunt, K., France, E. & Ziebland, S. et al. 2009. 'My brain couldn't move from planning a birth to planning a funeral': A qualitative study of parents’ experiences of decisions after ending a pregnancy for fetal abnormality. International Journal of Nursing Studies, 46: 11111121. Høyer, K. 2007. Hvad er teori, og hvordan forholder teori sig til metode? I: Vallgårda, S. & Koch, L. (red.). Forskningsmetoder i Folkesundhedsvidenskab. 3. udg. København: Munksgaard Danmark, s. 17-41. Side  |  153        

Litteraturliste  

Jordemoderforeningen. 2008. Levendefødt mod forventning. Tidsskrift for Jordemødre, 2. Jørgensen, AM. & Eriksen, TR. 2005. Introduktion. I: Jørgensen, AM. & Eriksen, TR. (red.). Professionsidentitet i forandring. København: Akademisk Forlag, s. 9-15. Khalid, L., Price, SM., & Barrow, M. 1994. The attitudes of midwives to maternal serum screening for Down's syndrome. Public Health, 108 (2): 131-136. Korenromp, MJ., Christiaens, GCML. & van den Bout, J. et al. 2005. Long-term psychological consequences of pregnancy termination for fetal abnormality: a crosssectional study. Prenatal Diagnosis, 25: 253-260. Krasnik, A. 2007. Reformer og reformprocesser. I: Vallgårda, S. & Krasnik, A. (red.). Sundhedsvæsen og sundhedspolitik. København: Munksgaard Danmark, s. 115-134. Kvale, S. 1997. Interview – En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. København: Hans Reitzels Forlag. Larsen, M. 2002. Den store forandring. I: Cliff, H. (red.). Fast ansat ved mysteriet – Den Almindelige Danske Jordemoderforening 1902-2002. København: Den Almindelige Danske Jordemoderforening, s. 294-318. Larsen, M. 2005. Ideologi. I: Cornelius, H. & Schnack, K. (red.). Voksenpædagogisk opslagsbog. 3. udg. København: Christian Ejlers, s. 104-109. Larsson, M., Aldegarmann, U. & Aarts, C. 2009. Professional role and identity in a changing society: three paradoxes in Swedish midwives' experiences. Midwifery, 25 (4): 373-381. Laursen, PF., Moos, L., Olesen, HS. & Weber, K. 2005. Professionalisering – en grundbog. København: Roskilde Universitetsforlag. Lindström, M., Jacobsson, L., Wulff, M. & Lalos, A. 2007. Midwives' experiences of encountering women seeking an abortion. J.Psychosom.Obstet.Gynaecol., 28 (4): 231-237. Lov nr. 665 af juni 2010a. Lov om begravelse og ligbrænding. Kirkeministeriet. Lov nr. 913 af juli 2010b. Sundhedsloven. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Lov nr. 133 af marts 2004. Lov om ændring af lov om ligsyn, obduktion og transplantation m.v. og børneloven. Justitsministeriet. Mathiesen, A. & Højbjerg, H. 2004. Sociologiske feltanalyser. I: Fuglesang, L. & Olsen, PB. (red.). Videnskabsteori i samfundsvidenskaberne. 2. udg. København: Roskilde Universitetsforlag, s. 233-274.

Side  |  154        

Litteraturliste  

Nexø, SA. 2009. Gode liv, dårlige liv – problematiseringer og valg i dansk abortpolitik. I: Glasdam, S. (red.). Folkesundhed - i et kritisk perspektiv. København: Dansk Sygeplejeråd – Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, s. 372-398. Norup, M. 1997. Attitudes towards abortion in the Danish population. Bioethics., 11 (5): 439-449. Norup, M. 1998. Attitudes towards abortion among physicians working at obstetrical and paediatric departments in Denmark. Prenat.Diagn., 18 (3): 273-280. Overlæge på Århus Universitetshospital, Skejby. December 2010. Personlige meddelelse. Overlæge på Rigshospitalet. December 2010. Personlig meddelelse. Parstedt, L. & Wikström, C. 2009. Barnmorskans upplevelser av ett etiskt dilemma vid en sen abort. Borås: Institutionen för vårdvetenskap, Höskolan i Borås. Petersen, MBT., Rørbye, C. & Nilas, L. 2003. Stor variation i behandlingsregimer ved medicinsk abort i Danmark. Ugeskrift for Læger, 165 (21): 2187-2190. Petersson, B. 1998. Aborter efter 12. svangerskabsuge. I: Petersson, B., Knudsen, LB. & Helweg-Larsen, K. (red.). Abort i 25 år. København: L&R FAKTA, s. 112-119. Prieur, A. 2006. En teori om praksis. I: Prieur, A. & Sestoft, C. (red.). Pierre Bourdieu. En introduktion. København: Hans Reitzels Forlag, s. 23-69. Rasborg, K. 2004. Socialkonstruktivismer i klassisk og moderne sociologi. I: Fuglesang, L. & Olsen, PB. (red.). Videnskabsteori i samfundsvidenskaberne. 2. udg. København: Roskilde Universitetsforlag, s. 349-387. Risøy, SM. 2009. Sårbar, suveren og ansvarlig – Kvinners fortellinger om fosterdiagnostikk og selektiv abort. [Ph.d.-afhandling]. Bergen: Institutt for Administrasjon og organisasjonsvitenskap, Det Samfunnsvitenskapelige Fakultet, Universitetet i Bergen. Rothman, BK. 1986. The Products of Conception. I: Rothmann, BK. (red.). The Tentative Pregnancy. How Amniocentesis Changes the Experience of Motherhood. New York: W.W. Norton & Company, Inc., s. 1-21. Rørbye, C. & Westergaard, J. 2005. Abortus provokatus. I: Ottesen, B., Mogensen, O. & Forman, A. (red.). Gynækologi. København: Munksgaard Danmark, s. 126-135. Rådestad, I., Steineck, G., Nordin, C. & Sjogren, B. 1996. Psychological complications after stillbirth-- influence of memories and immediate management: population based study. BMJ, 312 (7045): 1505-1508.

Side  |  155        

Litteraturliste  

Salvesen, KÅ., Øyen, L. & Schmidt, N. et al. 1997. Comparison of long-term psychological responses of women after pregnancy termination due to fetal anomalies and after perinatal loss. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 9: 80-85. Sestoft, C. 2006. Felt: Begreber og analyser. I: Prieur, A. & Sestoft, C. (red.). Pierre Bourdieu. En introduktion. København: Hans Reitzels Forlag, s. 157-184. Sidenius, K. 1998. Abortmetoder – fysiske bivirkninger efter abort. I: Petersson, B., Knudsen, LB. & Helweg-Larsen, K. (red.). Abort i 25 år. København: L&R FAKTA, s. 98102. Sloan, EP., Kirsh, S. & Mowbray, M. 2008. Viewing the fetus following termination of pregnancy for fetal anomaly. J.Obstet.Gynecol.Neonatal Nurs., 37 (4): 395-404. Statham, H. 2002. Prenatal diagnoses of fetal abnormality: the decision to terminate the pregnancy and the psychological consequences. Fetal and Maternal Medicine Review, 13 (4): 213-247. Strauss, A. & Corbin, J. 1998. Basics of Qualitative Research – Techniques and Procedures for Developing Grounded Theory. 2. udg. Thousand Oaks, CA: Sage Publications. Sundhedsstyrelsen. 2004. Retningslinjer for fosterdiagnostik - prænatal information, risikovurdering, rådgivning og diagnostik. København: Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen. 2005a. Vejledning om kriterier for levende- og dødfødsel mv. København: Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen. 2005b. Årsberetning 2004 – Ankenævnet i sager om svangerskabsafbrydelse, fosterreduktion og sterilisation. København: Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen. 2010a. Årsberetning 2009 – for Ankenævnet i sager om svangerskabsafbrydelse, fosterreduktion og sterilisation. København: Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen. 2010b. Barn i vente. Graviditet, fødsel, barselstid - til kommende forældre. København: Sundhedsstyrelsen. Thorup, ML. 2007. Man begraver da aborter. www.information.dk, 16-2-2007. Vicechefjordemoder på Hillerød Hospital. Januar 2011. Personlig meddelelse. Wackerhausen, S. 2002. Professionsidentitet, uddannelse og humanisme. I: Wackerhausen, S. (red.). Humanisme, professionsidentitet og uddannelse - i sundhedsområdet. København: Hans Reitzels Forlag, s. 51-75. Wilken, L. 2005. Habitus, kapital og felt. I: Esmark, A., Laustsen, CB. & Andersen, NÅ. (red.). Socialkonstruktivistiske analysestrategier. København: Roskilde Universitetsforlag, s. 211-233. Side  |  156        

Litteraturliste  

Wind-Andersen, K. & Michelsen, N. 2001. Sene aborter. Praktiserende læger i en socialmedicinsk rolle. Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, 79: 27-42 Østerberg, D. 2005a. Institution, institutionering og deinstitutionering. I: Østerberg, D. (red.). Sociologiske nøglebegreber. København: Akademisk Forlag, s. 99-103. Østerberg, D. 2005b. Social struktur I: Østerberg, D. (red.). Sociologiske nøglebegreber. København: Akademisk Forlag s. 12-17. Østerberg, D. 2005c. Socialisering. I: Østerberg, D. (red.). Sociologiske nøglebegreber. København: Akademisk Forlag s. 91-93. Hjemmesider   www.abortnet.dk. 2011. www.hvidovrehospital.dk. 2011. www.jordemoderforeningen.dk. 2011. www.spaedbarnsdoed.dk. 2011. www.sst.dk. 2011.

Side  |  157        

Bilag  

Bilag  1:  Interviewguide   Introduktion   -­‐

Præsentation af os.

-­‐

Interviewet vil blive brugt til udarbejdelsen af vores speciale på Folkesundhedsvidenskab og evt. også i en videnskabelig artikel.

-­‐

Formål med speciale.

-­‐

Interviewet kommer ca. til at vare 1-1,5 time.

-­‐

Interviewet er anonymt. Diktafonen og udskriften vil blive behandlet fortroligt, og du vil ikke kunne genkendes i hverken specialet eller evt. artiklen.

-­‐

Tilladelse til publicering og indsamling af cpr.nr, hvis opfølgende artikel senere.

Jordemoderens  baggrund   -

Alder, uddannelse (hvor og hvornår), nuværende og tidligere ansættelser.

-

Ansættelsesforhold, arbejdsforhold (flere fødsler på samme tid?), arbejdstid.

-

Hvorfor blev du jordemoder?

Professionsidentitet   - Kan du prøve at beskrive en jordemoders arbejdsopgaver? - Hvad, synes du, er en jordemoders vigtigste funktion? - Synes du, der er noget, der gør jeres arbejde i forbindelse med fødsler forskelligt fra fx lægernes arbejde med fødsler? - Synes du, at udførelsen af sene provokerede aborter hører ind under jordemødrenes arbejdsområde? Hvorfor/hvorfor ikke? - Hvordan oplever du at holdningen til sene provokerede aborter er på din afdeling? - Oplever du på din arbejdsplads, at der er sket en stigning i antallet af sene provokerede aborter? - Fylder det noget i din arbejdsbevidsthed? Og på arbejdspladsen?   Praksis  og  forberedelse   -

Kan du beskrive, hvad du har lært om aborter og sene provokerede aborter i løbet af din uddannelse og dit arbejde? Side  |  158      

 

Bilag  

-

Kan du prøve at beskrive, hvordan en sen provokeret abort foregår på din arbejdsplads?

-

Vil du beskrive en konkret oplevelse, du har haft med en sen provokeret abort?

-

Følte du dig tilstrækkelig forberedt?

-

Kan man overhovedet forberedes/beskytte sig selv?

-

Var der noget, der kom bag på dig?

-

Kender du årsagen/indikationen til den sene provokerede abort samt historien bag, når du møder kvinden/parret?

-

Hvordan behandler I det aborterede foster?

-

Kender du til, at der er børn, der har udvist livstegn efter fødslen?

-

Hvad skal I som jordemødre formelt gøre i den situation?

-

Til de jordemødre, der har været med til flere sene provokerede aborter: oplever du, at det bliver nemmere at håndtere de sene provokerede aborter, når man har været med til flere?

-

Har du gjort dig nogle tanker om, hvorvidt man kunne håndtere forløbet omkring de sene provokerede aborter på en anden måde, end man gør i dag, som ville lette det (for hhv. dig som jordemoder, kvinden og fostret)?

Selvopfattet  rolle  ved  sene  provokerede  aborter   -

Kan du prøve at beskrive, om der er forskel på dit arbejde i forløbet med en sen provokeret abort i forhold til ved en almindelig fødsel?

-

Hvad, oplever du, er din vigtigste funktion som jordemoder i forbindelse med gennemførelsen af den sene provokerede abort (for hhv. kvinden og fosteret (før/efter aborten))?

-

Oplever du at være inddraget i den gravide kvindes beslutningsproces inden aborten?

Tilgang  til  abort  generelt  set   -

Hvad er dine tanker om den nuværende danske abortgrænse?

-

Er en sen abort mere eller mindre acceptabel for dig, afhængig af hvilken indikation den udføres på?

-

Er din holdning til sene provokerede aborter forskellig alt efter, hvor gammelt fostret er? Side  |  159      

 

Bilag  

  Tilgang  til  fosterdiagnostik   -

Hvad har du gjort dig af tanker om den udvikling, der sker på det fosterdiagnostiske område?

-

Kan du prøve at beskrive den teknologiske udvikling (hjælpemidler osv.), der er sket mens du har været under uddannelse/har arbejdet som jordemoder?

-

Kan du prøve at beskrive, om du som jordemoder har gjort dig nogen tanker om, hvad der er et godt og dårligt liv?

Fostrets  rettigheder  vs.  kvindens  rettigheder   -

Hvis du tænker, at kvinder har en ret til selvbestemmelse, og at fostre har en ret til at leve, hvordan vil du så vægte de rettigheder?

-

Er levedygtighedskriteriet vigtigt for dig som jordemoder? Hvorfor?

-

Hvad er dine egne refleksioner over, at man har lovgivningens ord for at man må afslutte et potentielt liv i forbindelse med en sen provokeret abort?

Afslutning   -­‐

Vi har ikke flere spørgsmål, er der noget, vi ikke har spurgt om, som du gerne vil tilføje?

-­‐

Har du ellers nogle spørgsmål til os?

-­‐

Mange tak for din tid, vi sætter stor pris på, at du ville tale med os!

   

Side  |  160