PERCORSI INTEGRATI TRA LA MEDICINA GENERALE E LE ALTRE SPECIALITÀ NELLA DIAGNOSI E CURA DELLE DEMENZE/ALZHEIMER NELL’ASP-CZ
DEMENZE: NOSOGRAFIA E PATOGENESI Dr. Rosanna Colao
Lamezia Terme 4 maggio 2013
Definizione di Demenza
Sindrome clinica caratterizzata da perdita delle funzioni cognitive, di entità tale da interferire con le usuali attività sociali e lavorative
Sono presenti anche sintomi non cognitivi (sfera della personalità, affettività, ideazione e percezione, funzioni vegetative, comportamento)
Trattasi di patologie, in genere, progressive
Cause molteplici
GINEVRA 11 Aprile 2012 Rapporto O.M.S. e A.D.I. « La malattia di Alzheimer e le altre demenze una priorità globale»
Studio EURODEM SOGGETTI >65 ANNI Paesi sviluppati
150 100
MILIONI
SOGGETTI > 65 ANNI
50
TASSO DI PREVALENZA DELLA DEMENZA
0 2000
2050
ANNO
6 – 10 %
Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study Ferri CP, Prince M, Brayne C et al. Lancet. 2005; 366:2112-7
ogni sette secondi un nuovo caso di demenza nel mondo!
OGGI: 24 milioni di malati nel mondo Cina e paesi confinanti del Pacifico: 6 milioni Europa: 4.9 milioni Nord America: 3.4 milioni proiezioni di stima nel mondo: raddoppio ogni venti anni; 81 milioni nel 2040
Stima del numero di soggetti affetti da demenza in Italia negli anni 1991, 1999, 2020 e 2050
6
Casi di demenza attesi nel distretto di Lamezia Terme 22000 20000 18000
Popolazione generale 22680
16000 14000 12000 10000 8000 6000
Popolazione generale 11689
4000
10% 1168,9
2000
Popolazione generale 10991
10% 1099,1 6% 701,34
10% 2268
6% 659,46
6% 1360,8
0 65-74 anni
>74 anni
totale
8 22680 le persone >64 anni viventi nel distretto lametino Numero totale casi attesti da 1360,8 a 2268
DEMENZE
DEGENERATIVE
SECONDARIE Reversibili
9
SINTOMI NON COGNITIVI
SINTOMI COGNITIVI
STATO FUNZIONALE
Demenze primarie o degenerative
Demenze corticali
Demenza di Alzheimer Demenza frontotemporale
Demenze sottocorticali
Demenza a corpi di Lewy Parkinson-demenza Corea di Huntington Paralisi sopranucleare progressiva Degenerazione cortico-basale
Differential Diagnosis of Dementia
Demenze secondarie A) demenza vascolare
B) disturbi endocrini e metabolici (ipo e iper-tiroidismo, ipo e iper-paratiroidismo, encefalopatia porto-sistemica in corso di epatopatia, insufficienza renale cronica, ipoglicemia, disidratazione)
C) malattie metaboliche ereditarie D) malattie infettive ed infiammatorie del SNC (meningiti ed encefaliti - batterica, neurosifilitica, micotica, virale sclerosi multipla e m. demielinizzanti, connettiviti, AIDS dementia complex)
Demenze secondarie E) stati carenziali (carenza tiamina, B12 e folati, malnutrizione generale)
F) sostanze tossiche (alcol, metalli pesanti, farmaci, composti organici)
G) processi espansivi intracranici (neoplasie, ematomi, ascessi cerebrali)
H) miscellanea (traumi cranici, s. paraneoplastiche, m. cardiovascolari e respiratorie)
CAUSE REVERSIBILI DI DEMENZA Patologie intracraniche •Meningiomi •Ematomi subdurali •Idrocefalo normoteso •Epilessia •Sclerosi multipla •M. di Wilson
Stati deficitari •Carenza vit. B12 •Pellagra •Carenza ac. folico
Malattie endocrinologiche •M. di addison •Panipopituitarismo Malattie sistemiche •Mixedema •Insufficienza respiratoria •Ipertiroidismo •Aritmie cardiache •Ipoparatiroidismo •Anemia severa •Iperparatiroidismo •Policitemia vera •M. di Cushing •Uremia •Encefalopatia epatica Intossicazioni da farmaci •Porfiria •Metildopa •Aloperidolo Patologie psichiatriche •Clonidina •Depressione •Barbiturici •Litio •Atropina 15
Intossicazione da metalli pesanti •Mercurio •Arsenico •Tallio Infezioni •Meningiti croniche •Ascessi cerebrali •M. di Whipple •Lue (paralisi progressiva) •AIDS dementia complex
Malattia di Alzheimer
Malattia degenerativa, progressiva ed irreversibile del Sistema Nervoso Centrale.
Clinicamente si caratterizza per il graduale ed inarrestabile declino delle funzioni cognitive.
Neuropathology laboratory (E. Kraepelin)
normale Alzheimer
Dementia Education & Training Program 200 University Blvd. Tuscaloosa, Alabama 35401 1-800-457-679 Copyright 1996 Dementia Education & Training Program
AD: a progressive CNS disorder with a characteristic pathology Brain atrophy
Neurofibrillary tangles
Senile plaques
Katzman, 1986; Cummings and Khachaturian, 1996
Gamma secretase complex
Hypothetical way of APP processing Schenk Nature 407, 34 – 35; 2000 modified
I geni
Preseniline 1-2 APP
APP
PS2
PS1
M146 L
Le Demenze Frontotemporali (FTDs) comprendono un gruppo eterogeneo di disordini neurodegenerativi sporadici e familiari le cui manifestazioni cliniche sono espressione di processi patologici che specificatamente coinvolgono il lobo frontale e il lobo temporale.
Fronto-Temporal Dementia Criteria Lund and Manchester, 1994
Esordio insidioso - progressione lenta Assenza di insight Variazioni di Personalità Riduzione delle emozioni Precoce perdita di consapevolezza personale e sociale Disinibizione Comportamento Stereotipo Disturbi di memoria Riduzione della iniziativa verbale assenza di linguaggio Incontinenza precoce Irritabilità Bulimia, Iperoralità Conservazione dell’orientamento spaziale Ecolalia - Palilalia
Epidemiologia Prevalenza
Incidenza 10-15%
27/100.00
11/100.000
delle demenze degenerative
Elevata familiarità: 40% dei casi
Cromosoma 17q21 Gene MAPT
Approssimativamente il 1520% delle DFT familiari deriva da una mutazione nel gene MAPT Il gene codifica per la proteina associata ai microtubuli (tau) (Poorkay, 1998; Spillantini, 1998).
Gene PGRN Circa il 25-30% delle forme familiari di FTD è associato a mutazioni del gene PGRN Il gene codifica per la proteina progranulina, ad espressione ubiquitaria e probabilmente coinvolta nei processi di differenziazione neuronale (Bronner, 2007; Le Ber, 2007)
Anatomia Patologica Aspetto macroscopico: Marcata atrofia “a lama di coltello” dei lobi frontali e temporali, frequente l’atrofia dell’amigdala e del nucleo caudato.
Atrophy of frontal and temporal lobes
Risparmio della circonvoluzione temporale superiore e dell’ippocampo Pick’s disease Coronal section
Entità Cliniche Afasia
Primaria Progressiva (PPA)
Demenza
Fronto-Temporale- Variante comportamentale (FTD-BV)
FTD-Malattia
del Motoneurone (FTD-MND)
Sindrome
Cortico-basale (CBS)
Demenza
Semantica (SD)
Malattia
di Pick
Quadro Clinico • Paradigmatico della demenza frontotemporale • Età d’esordio: 4a - 5a decade • Alterazioni del comportamento, della personalità, della condotta sociale e dell’espressione verbale, con relativa conservazione della memoria, dell’orientamento topografico e delle funzioni prassiche • Possibile precoce comparsa dei sintomi della sindrome di Kluver-Bucy quali bulimia, iperoralità ed ipersessualità
CORPI DI LEWY Inclusioni eosinofile di natura filamentosa, nella sostanza grigia, contenenti αsinucleina
DEMENZA A CORPI DI LEWY Demenza
sporadica
Disturbo
cognitivo ad esordio insidioso, lentamente progressivo e fluttuante
Allucinazioini
visive precoci
Parkinsonismo Disturbi
del sonno
Sensibilità
ai neurolettici
Core (2 caratteri “ core” sono essenziali per la diagnosi)
Fluttuazione dello stato cognitivo
Ricorrenti allucinazioni visive (ben conformate, dettagliate, complesse, a comparsa precoce e associate a deliri, apatia, depressione)
Evidenza di parkinsonismo entro un anno dall’esordio di demenza (maggiore evidenza di segni assiali, usualmente tremore assente)
Indagini di laboratorio e strumentali •Esclusione di cause mediche e farmacologiche di delirium • MRI: risparmio del lobo temporale medio •Immagine DaTSCAN: la riduzione del trasportatore della dopamina nello striato diminuisce l’assorbimento di DaTSCAN
Demenza vascolare Requisiti di base Criteri diagnostici NINDS-AIREN Presenza di demenza Evidenza di malattia cerebrovascolare Correlazione tra i due disturbi
Factors leading to brain ischaemia and hypoperfusion in elderly people. Tortuosity with formation of skeins in cortical arterioles (a) Loops and tangles (b), particularly of long penetrating arterioles supplying deep white matter. Senile concentric arteriolosclerosis (d) often with calcification of vessels (c) Lancet Neurology, 2002
Classificazione delle demenze vascolari
A. Demenza vascolare da patologia dei grandi vasi. B. Demenza vascolare da patologia dei piccoli vasi. C. Demenza vascolare da ipoperfusione. D. Demenza vascolare emorragica.
Classificazione delle demenze vascolari A. Demenza vascolare da patologia dei grandi vasi: • Demenza multiinfartuale: larghi infarti completi e multipli in regione corticale o sottocorticale; •
Demenza da infarti strategici: per es. in sede talamica che provoca una sindrome con apatia, deficit attentivi, amnesia, anosognosia;
B. Demenza vascolare da patologia dei piccoli vasi: alterazione del circolo profondo che produce un danno nella sostanza bianca sottocorticale: • Malattia di Binswanger • CADASIL
Classificazione delle demenze vascolari C. Demenza vascolare da ipoperfusione: • Encefalopatia diffusa anossico-ischemica;
D. Demenza vascolare emorragica: • Ematoma subdurale traumatico; • Emorragia subaracnoidea; • Emorragia cerebrale intraparenchimale;
Demenza da patologia dei grossi vasi
MRI scan (axial T1 sequence) large cortical infarcts in the dominant (left) hemisphere consistent with multi-infarct dementia.
Lancet Neurology 2003
Demenza Vascolare Ischemica Sottocorticale Secondaria all’interruzione dei circuiti subcortico-prefrontali da parte di lacune situate a livello di striato, globus pallidus e talamo e di lesioni della sostanza bianca disconnettenti la corteccia prefrontale e cingolata anteriore da nuclei della base e talamo
• Compromissione delle funzioni esecutive • Rallentamento psicomotorio. • Turbe della personalità e dell’umore: apatia, irritabilità e depressione.
• Turbe dell’andatura: “marche à petis pas”
MRI scan (axial fluid-attenuated inversion recovery sequence) Extensive white-matter lesions consistent with subcortical ischaemic vascular dementia. Lancet Neurology, 2003
Tal family A713T
Caratteristiche della demenza vascolare Anamnesi •Inizio associato a stroke •Possibile miglioramento sintomatico •Decorso a ‘scalini’ Esame neurologico •Segni neurologici focali Imaging •Infarti multipli •Concordanza anamnesi/obiettività/imaging •Correlazione temporale •Correlazione con sede lesionale
