Centro regionale di Neurogenetica Lamezia Terme – 13 Novembre 2013
Corso Teorico Pratico di Neuropsicologia Le funzioni attentive ed esecutive Caffarra Paolo Dipartimento di Neuroscienze- Università di Parma
n= 84 (age 21-25) n= 199 (age 26-49) n= 84 (age 50-82) Clusters:
Digit span backward TMT Delayed verbal recall Animal fluency Tapping test
executive dysfunction processing speed global cognitive dysfunction
Middle-aged: normal,
: < executive functions, < speed (attention, motor, executive), global decline except memory. No isolated deficits in memory
Lobo frontale
Funzioni attentive
Funzioni esecutive
Comportamento Funzioni «complesse»
Circuiti fronto-corticali • Fascicolo longitudinale sup. (c.frontale - c.parietale) • Fascicolo arcuato (l.frontale – l.temporale) • Fascicolo fronto-occipitale sup. (c.prefrontale DL – c.parietale – c.occipitale?) • Fascicolo fronto-occipitale inf. (c. frontale VL e DL – c.temporale – c.occipitale) • Fascicolo uncinato (c.orbitale – c.temporale ant.) • Cingolo (aree orbitali e mediali – ippocampo – c.parietale post – c.occipito-temp) • Talamo (n.dorso-mediale) – ipotalamo, setto, c.entorinale, amigdala, g.base
De Long, Georgopoulos, 1981 De Long et al, 1983
“Complex loop”
Motor loop
Frontal Association Cortex
Pre-motor Motor- sensory
caudate
putamen
Gpi
SN
GP
SN
Rostro-dorsal
Rostro-medial
Caudo-ventral
Caudo-lat
VApc
VAmc
VL
VLm
Lobo frontale
Funzioni attentive
Funzioni esecutive
Comportamento Funzioni «extraesecutive»
Intensità 1)allerta(lesioni fr.mediali) (tonica:attivazione generalizzata,lenta)(comalucidità) (fasica:facilitazione indotta (brain stem arousal and RH)da un allarme)(Posner,1990)
Alerting network
2)a. sostenuta (vigilanza) Orienting network (< lesioni front dx) (parietal cortex)
Alerting network (activity in locus coeruleus; NE; phasic and tonic alerting: RH, thalamus)
Orienting network (ACh)
Executive network (midline frontal/ant cingulate) (focal attention)
Executive network (midline frontal/ant cingulate) (focal attention)
(Posner and Petersen,1990)
(Posner and Petersen,2012)
Sistema attentivo anteriore (controllo esecutivo) «TOP DOWN» c.prefrontale c.cingolo ant SMA
Sistema attentivo posteriore (orientamento) «BOTTOM UP» c.parietale post. (sganciamento) Pulvinar (ingaggio) collicolo sup. (spostamento)
Sistema dorsale F-P
Sistema ventrale F-P
Neglect: alterazione del sistema dorsale (solco Par inf ) o ventrale ( giunz T-P corteccia ventrale frontale) ? 1. 2. 3.
Corbetta M and Shulman GL, 2002
Lesioni piu’ ventrali anche in sede frontale Piu’ frequente con lesioni dx, mentre il sist frontale e’ bilaterale Pz con neglect hanno deficit di percezione Bottom-up e sono in grado di ancorare l’attenzione verso sin (riabilitazione)
La valutazione dell’attenzione
Allerta tonica: TRS Allerta fasica: TR con preallarme Attenzione sostenuta: Simple Vigilance Test (“X”)
Continuous Performance Test
Lobo frontale e sistemi attentivi
• Cue endogeno • Cue esogeno (Posner, 1980; Posner and Cohen, 1984; Posner et al, 1987)
Cue endogeno (Posner, 1980; Posner and Cohen, 1984; Posner et al, 1987)
Top-down
Cue endogeno (Posner, 1980; Posner and Cohen, 1984; Posner et al, 1987)
Cue endogeno (Posner, 1980; Posner and Cohen, 1984; Posner et al, 1987)
Cue esogeno (Posner, 1980; Posner and Cohen, 1984; Posner et al, 1987)
Bottom-up
J Cognitive Neuroscience, 1999
Attivazione delle stesse aree
Cue Endogeno > Cue Esogeno c.premotoria-Dorsale bilat. c.parietale sup. Pre-frontale D-L dx (BA46) (WM spaziale)(cue endogeno)
Giunzione T-P bilat Globo pallido (cue endogeno)
n. VL talamo
(cue esogeno)
Cingolo ant (dx > sin) Cervelletto
(cue endogeno)
Incoming stimuli
rilevant
Automatic selection response
irrilevant
response
Voluntary selection response
The priority map is a topographically organized representation of space computed by integrating perceptual features and observer biases. 1. Feature independent coding 2. Highest activity associated with spatial location 3. Response independent coding 4. Coding in multiple reference frames (access to retinotopic, head and body-centered coordinates)
5. Integration of bottom-up and top-down inputs
Lobo frontale
Funzioni attentive
Funzioni esecutive
Comportamento Funzioni «complesse»
Funzioni esecutive • Definizione (Funahashi, 2001): insieme di operazioni coordinate di vari processi per compiere un’azione in maniera flessibile ed in contesti non abituali
• Baddeley (1986): planning, organizing behaviors, dishinibition, perseveration, reduced fluency, initiation. (“Dysexecutive syndrome”)
Goal setting
Action initiation Action inhibition Executive functions
Planning Shifting Verification
Frontal lobe lesions
Supervisor Attentional System (SAS)
Controllo di situazioni non abituali
Gerarchia di priorita’ ai vari schemi di risposta
Lobo frontale
Sistema di Selezione competitiva
(Contention Scheduling) g.base
Opera in situazioni abituali con attivazione di schemi precostituiti (effetto tutto-nulla) In assenza di SAS: aderenza allo stimolo irrilevante
Thinking about movement: Effector-independent involvement of prefrontal and parieto-occipital cortex Caffarra et al, in preparation
Left associative pre-frontal and inferior frontal: abstract thinking Middle temporal: semantic memory Perieto-occipital: mental imagery
S. Disesecutiva Controllo attenzionale Memoria Processi finalizzati Controllo cognitivo in condizioni non abituali Condotta sociale Motivazione (Baddeley-Wilson, 1988)
Area prefrontale dorso-laterale Area orbito-frontale Cingolo anteriore
•Memoria •Motivazione •Mantenimento dell’azione e dell’intenzione •Verifica del compito Caso EVR (Eslinger e Damasio, 1985) •Meningioma orbito-frontale; QI=130; •Scelte economiche e strategiche irrazionali; •Bancarotta; •Due divorzi successivi; •La decisione di andare al ristorante richiedeva ore per discutere su tutto;
•Una volta presa la decisione, poteva fermarsi davanti al ristorante, osservarlo ed evitare di prendere qualsiasi ulteriore decisione
Area Dorsolaterale ++ Area orbitofrontale --
Shallice et al, Brain 1991
Lobo frontale
Funzioni attentive
Funzioni esecutive
Comportamento Funzioni «complesse»
Pseudodepressione Area laterale
Apatia, abulia, Personalità psicopatica (infantilismo, irrequietezza, impulsività, disinibizione sessuale, euforia)
Area mediale (4,6,24,11)
Alterazioni del comportamento
Deficit motivazionali
• Apatia: cingolo ant
(perdita di iniziativa, passivita’, disinteresse, tono emotivo piatto…mutismo acinetico) (ridotta efficienza nella elaborazione di informazioni conflittuali; incapacità a controllare l’interferenza – effetto Stroop)
• Anedonia(Ribot,1896)
(incapacita’ a provare piacere): disfunzione dopaminergica mesolimbica dei sistemi di ricompensa.
Disturbi da disinibizione (c.orbito-frontale-funzioni “calde”) (“gambling task”)
•
Impulsivita’:lesione orbitaria mediale (presenza di comportamenti fisici e verbali esplosivi)
•
Impulsivita’ cognitiva: incapacita’ nel ritardare una gratificazione o nel resistere ad una tentazione (ad es. intervallo di attesa prima di fare una cosa piacevole) Aggressivita’ (passiva, attiva): orbitario mediale, temporale ant (?)
•
•
Sociopatia acquisita (scarsa consapevolezza sociale, insensibilita’, mancanza di sensi di colpa): orbitario laterale
Disturbi da disinibizione • Condotta sociale: orbitario e cingolo ant. (Incapacita’ ad adeguare il comportamento in relazione al contesto)(logorrea, tendenza allo scherzo, comportamento invasivo) • Condotta personale : dromomania (deambulazione eccessiva), cammino compulsivo, vagabondaggio) • Disturbi ossessivo-compulsivi: orbitario e cingolo ant; lesioni del pallido
S.Prioni, V.fetoni, F.Barocco, V.Redaelli, C.Falcone, P.Soliveri, F.Tagliavini, A.Scaglioni, P.Caffarra, L.Concari, S.Gardini, F.Girotti. Stereotypic behaviors in degenerative dementias. J of Neurology. 11; 2452-9; 2012
Stereotipie Cucinare Vagabondare Parlare Gesti Ritmi giornalieri
COMPORTAMENTI RICONDUCIBILI AL MANGIARE E AL CUCINARE. Il/La paziente prepara sempre le stesse pietanze e compra sempre i medesimi alimenti? O ha sempre mangiato le stesse pietanze e ha sempre comprato i medesimi alimenti? • prepara frequentemente le stesse pietanze? • usa sempre gli stessi alimenti per i suoi pasti? (Ad esempio usa sempre gli stessi ingredienti o prepara sempre il “pranzo al sacco”) • acquista sempre i medesimi alimenti? (Ad esempio la stessa marca di caffè, gli stessi dolci..) • chiede sempre di mangiare gli stessi alimenti o le sesse pietanze? •usa sempre le stesse salse, gli stessi condimenti o le stesse spezie? •manifesta altri tipi di comportamenti stereotipati relativi al cibo o al cucinare?
COMPORTAMENTI RICONDUCIBILI AL VAGABONDARE. Il/La paziente cerca di uscire per una passeggiata, ripetutamente, senza perdersi? O ha sempre preso le medesime strade, è sempre andato nei medesimi posti? • • • • • • •
esce ripetutamente per fare una passeggiata? utilizza sempre i medesimi percorsi, le stesse strade? ha sempre girovagato intorno allo stesso posto durante le sue passeggiate? va continuamente nello stesso posto? si reca sempre nello stesso edificio? si reca continuamente nello stesso negozio? si reca ripetutamente in qualche altro posto?
COMPORTAMENTI RICONDUCIBILI AL PARLARE. Il/La paziente racconta sempre la stessa storia usando sempre le stesse frasi e le stesse parole? O canta tutto il giorno la stessa canzone?
•racconta sempre la stessa storia? •usa sempre le stesse frasi? •usa sempre le stesse parole? •canta sempre la stessa canzone?
COMPORTAMENTI RICONDUCIBILI AL GESTICOLARE. Il/La paziente fa sempre gli stessi gesti? (Diversi da A, B o C). • • • •
• •
si sfrega continuamente le ginocchia? batte continuamente le mani? tocca sempre la stessa persona? vuole sempre sedersi sulla stessa sedia? raccoglie, colleziona qualcosa in particolare? fa qualche altro gesto ripetitivo?
COMPORTAMENTI RICONDUCIBILI AI RITMI GIORNALIERI. Il/La paziente ha le fasi della giornata rigidamente scadenziate come se seguisse una tabella? O fa sempre la stessa cosa ad un’ ora precisa? Viene disturbato da cambiamenti dei suoi ritmi giornalieri? •va a dormire e si alza sempre alla stessa ora? •guarda la televisione sempre alla stesa ora? •fa una passeggiata sempre alla stessa ora? •mangia sempre alla stessa ora? •fa qualche altra cosa ad una ora precisa?
FREQUENZA DELLE STEREOTIPIE S.Prioni, V.fetoni, F.Barocco, V.Redaelli, C.Falcone, P.Soliveri, F.Tagliavini, A.Scaglioni, P.Caffarra, L.Concari, S.Gardini, F.Girotti. Stereotypic behaviors in degenerative dementias. J of Neurology. 11; 2452-9; 2012
% CONTROLLI PDD PSP FTD AD 0
20
40
60
80
100
Disturbi dell’affettivita’ • Depressione : orbitario dorso-lat prevalente sin, temporale ant (?)(Starkstein e Robinson, 1991: lesioni fronto-opercolari sin)(Cummings,1993: disfunzione frontosottocorticale DL e caudato; disfunz.orbito-frontale)
• Mania ( esaltazione del tono dell’umore, scarsa preoccupazione per le conseguenze, disinibizione sesuale): orbitario prevalente dx (Starkstein e Robinson, 1997: lesioni orbitofrontali dx, talamo, n.caudato)
Cognizione sociale e morale
2006
Acquisto: …attrazione verso i prodotti preferiti …azione di controllo sulla spesa eccessiva …uso di mezzi per sminuire il pericolo del pagamento (carte di credito) …illusione che certi prodotti non abbiano costo («frequent flyers mileage»)
n.accumbens Afferenti: cPF, amigdala, tegmento ventrale, CA1, ippocampo Efferenti: g.base, g.pallido
NAcc : correlazione con la preferenza di prodotto MPFC : correlazione con il prezzo
Deattivazione dell’insula
2006
Anomalie delle abitudini Tendenza all’acquisto con carte di credito («credit coupled with deferred payment may anaesthetize consumers against pain of paying»)
L’azione di controllo sulle emozioni può avere effetto inibitorio sui parametri cognitivi ?
Self control: lateral prefrontal, medial frontal
Azioni extraesecutive del lobo frontale ? Memoria Disegno Consapevolezza
Memoria Fascicolo uncinato (polo temporale – uncus – g.paraippocampale – amigdala – lobo frontale – cingolo ant)
Strategia di organizzazione del materiale Soggettiva: rievocazione di due stimoli nella stessa successione (gatto/tavolo) Seriale: rievocazione nello stesso ordine di presentazione Deficit di rievocazione dei ricordi autobiografici e dei loro dettagli
Memoria Fascicolo uncinato (polo temporale – uncus – g.paraippocampale – amigdala – lobo frontale – cingolo ant)
Rievocazione libera
Riconoscimento
Memoria Memoria episodica – connotati contestuali «Amnesia della fonte» Paradigma «remember/know» (ricordo/familiarità) Network F-P-T mediale: paradigma Remember Network F-P dorsale : paradigma Know Network F-P ventrale: senso di familiarità
Lobo Frontale: azione di filtro sulle regioni posteriori e di inibizione sulle informazioni interferenti
Azioni extraesecutive del lobo frontale ? Memoria Disegno Consapevolezza
Aprassia costruttiva (Grossi, Trojano)
Analisi preliminare Ricerca di figure già disegnate Analisi spaziale fra gli elementi della figura e fra la figura ed il foglio
Interazione con LTM
Elaborazione del piano costruttivo
Lessico costruttivo
Controllo
Analisi spaziale (linea per linea)
Fase esecutiva
Esiste una componente frontale nel disegno ? • Perseverazione • Rotazione del modello
• Closing-in • Trasposizione degli stimoli verso il modello
Rey copia :445 Rey recall:243
Closing-in
Z.E. m; Park-Dem MMSE=18.3
Modelli interpretativi 1. Compensatory strategy to overcome basic visuo-spatial dysfunctions involved in the preliminary visuo-perceptual analysis and/or in the on-line maintenance of the visual representation of the model
2. Executive impairments
Danno Frontale Disegno spontaneo: closing-in Disegno a partenza prestabilita: reversibilità del closing-in (Grossi et al2013)
Azioni extraesecutive del lobo frontale ? Memoria Disegno Consapevolezza
Consapevolezza Forme selettive e non selettive di anosognosia (Stuss et al 2001)
Stato di vigilanza: compromissione generalizzata della coscienza Livello delle «informazioni dominio-specifiche»(neglect, afasia di Wernicke) Livello di automonitoraggio e autoconsapevolezza a) Integrazione con le aree post b) Autoconsapevolezza (collegamento con la memoria a lungo termine)
Valutazione neuropsicologica
Test esecutivi Frontal Assessment Battery (FAB) WCST Weigl’s Sorting test Odd Man out Test Test giudizi verbali Test metafore e idiomi Stime cognitive Stime cognitive tempi e pesi Elithorn’s Perceptual Maze Test Simplified London Tower Test Travelling Salesman Problem Modified Five-points test
WCST Test che valuta il ragionamento astratto e la flessibilità concettuale. Richiede di generare, verificare e modificare ipotesi per scoprire regole di abbinamento di carte. Prima versione risalente al '48 (128 carte). Versione di Nelson ('76) = compito più breve e più semplice per eliminazione degli stimoli ambigui (48 carte) Taratura Caffarra e al 2004 su 248 soggetti fra i 20 e i 90 anni.
ISTRUZIONI “Come può vedere, davanti a lei ci sono quattro carte. Io desidero che lei metta le carte che di volta in volta le darò sotto una di queste quattro, secondo certe regole. La cosa importante da ricordare è che non le dirò in anticipo qual è il criterio per classificare le carte; voglio che sia Lei a scoprirlo attraverso vari tentativi ed io le dirò ogni volta se è giusto o sbagliato. Se è giusto dovrà continuare a classificare le carte con quel criterio fino a quando non le chiederò di cambiare”.
Item Forma Colore Numero Altro Errore
1
F
C
N
A
E
Perseverazione
P
Dopo 6 risposte corrette consecutive, al paziente verrà detto che la regola è cambiata e che dovrà cercarne un’altra. Il test verrà interrotto dopo la sesta categoria oppure ad esaurimento delle 48 carte.
✘Errore Perseverativo (P): ogni risposta uguale a quella precedente che sia stata giudicata sbagliata, oppure uguale a quella precedente dopo che sia stato richiesto il cambio di criterio.
✘Errore non-Perseverativo (E): ogni risposta sbagliata dopo un cambio di criterio, cioè quando non è stato rispettato l’ordine di successione, oppure qualsiasi risposta sbagliata o non classificabile secondo uno dei 3 criteri possibili.
WCST
MODALITA' DI SOMMINISTRAZIONE (versione Nelson – taratura italiana Caffarra et al. 2004)
SCORING Numero di categorie raggiunte = fattore non influenzato da variabili demografiche
Numero di errori perseverativi = influenzato da età e scolarità
Item Forma Colore Numero Altro Errore
1
F
C
N
A
E
Perseverazione
P
Item Forma Colore Numero Altro Errore
1
F
C
N
A
E
Perseverazione
P
Item Forma Colore Numero Altro Errore
1
F
C
N
A
E
Perseverazione
P
Item Forma Colore Numero Altro Errore
1
F
C
N
A
E
Perseverazione
P
Item Forma Colore Numero Altro Errore
1
F
C
N
A
E
Perseverazione
P
Categorie (Stuss et al 2000)
• Intra-dimensional shifting (orbito-frontal)(“perdita del criterio)
• Extra-dimensional shifting (dorso-lateral)(“perseverazioni”)
Perseverazioni (Sandson and Albert, 1984)
• Stuck-in-set • Ricorrenti
• Continue
(schema inappropriato anche dopo nuovo compito)
(ripetizione di una risposta gia’ emessa)
(perseverazione reiterata)(prove grafiche)
WCST
(Grant e Berg, 1948; Milner, 1964; Grafman, 1990)
• Le perseverazioni osservate al WCST possono dipendere da aree frontali diverse ? Perseverazioni: LF=RF; cDL < errori totali; Medio-Dorsale: << categorie (Drewe, 1974) Effetto generale gravita’ ? (Ruchinskas and Giuliano,2003)
Stuck-in set Ricorrenti
Implicano abilità non esecutive e abilità esecutive non frontali.
Functional studies Pre-frontal Inf. Parietal Primary and secondary association visual cortex Thalamus Basal ganglia parahippocampus
Danno esecutivo da interessamento delle connessioni sottocortico-frontali •
BS, età 65, scol 5, maschio
•
Dati anamnestici: il paziente è affetto da ipertensione, ipertrofia prostatica ed esiti di ictus ischemico aterosclerotico (2006) per i quali è seguito presso l'ambulatorio malattie cerebrovascolari. Successivamente all'evento cerebrovascolare il paziente presenta deficit mnestici associati ad alterazioni comportamentali caratterizzate da un progressivo incremento dei tratti di nervosismo ed irritabilità con reazioni aggressive e da alcuni comportamenti incongrui. L'RMN encefalo (marzo 2010) segnala “a livello sopratentoriale lesione focale di 11 mm in corrispondenza del nucleo lenticolare di destra, esternamente (putamen), riconducibile a postumi di infarto lacunare ischemico a piccola componente emorragica. Ulteriore esito lacunare ischemico di 7 mm nel braccio posteriore della capsula interna di sinistra. Accenni di leucodistrofia periventricolare”. Nel 2011 veniva effettuata in altra sede valutazione neuropsicologica da cui emergevano deficit in ambito mnestico, prassico costruttivo ed esecutivo. Terapia farmacologica in atto: ASA, Lansoprazolo, Norvasc, Reaptan. Autonomia funzionale: funzionalità ridotta in ambito lavorativo così come nella gestione degli acquisiti e nell'assunzione della terapia farmacologica. Il paziente necessita inoltre di supervisione nella scelta dell'abbigliamento adeguato al clima e sono presenti saltuari episodi di incontinenza. Le alterazioni comportamentali inoltre interferiscono sulle relazioni interpersonali. Eloquio spontaneo: privo di evidenti anomalie di tipo strutturale, ha mostrato alcune frasi in sospeso con alcuni episodi di perdita del filo logico del discorso. Tratti comportamentali: durante l'esecuzione dei test il paziente ha mantenuto un buon livello di collaborazione, nonostante un riferito marcato senso di nervosismo ed irritazione. Si è inoltre rilevata una spiccata tendenza alla perseverazione.
•
• • •
• •
P. Grezzo
P. Corretto
ADL (Katz e al '63)
4/6
IADL (Lawton e Brody '69)
3/5
Mini Mental State Examination (Measso e al '93)
P. Equivalente
28
29.27
26.9±2.3
Matrici Progressive di Raven (PM47)
22
25.9
3
Fluenza verbale
17
24.9
2
Fluenza semantica (Novelli e al '86)
30
38
3
64.22
Cut off 0.838 2.77 135.73
BDM (Carlesimo e al '96):
Multiple Features Target Cancellation (Marra e al '12) Accuratezza Falsi allarmi Tempo di esecuzione
0.96 0 86
Boston naming test
17
Digit Span (Orsini e al ’87)
6
6.5
4
Span visuo spaziale (Orsini e al ’87)
4
4.25
2
6.3 6.3
6.4 6.8
4 4
21 8.5
23 10.75
0 1
Tempo Interferenza Errori Interferenza
28 1
19 -0.5
4 4
Wisconsin Card Sorting Test (Caffarra e al '04) Categorie Perseverazioni
2 8
2 7.5
0 0
Apprendimento supra span visuospaziale (Spinnler e Tognoni '87) Memoria prosa (Carlesimo e al 2002)
sospeso RI RD
Fig. Rey (Caffarra e al '02) Copia Diff. 10’
Stroop
Cut off 12
(Caffarra e al '02)
Weigl’s Sorting Test
•
Il materiale del test è composto da 12 stimoli in legno classificabili per forma (4 cerchi, 4 quadrati, 4 triangoli), colore (3 verdi, 3 gialli, 3 blu, 3 rossi), seme (4 con quadri, 4 con cuori, 4 con fiori), spessore (4 spessi 4 mm, 4 spessi 8 mm, 4 spessi 12 mm) e dimensione (3 con larghezza di 30 mm, 3 con larghezza 60 mm, 3 con larghezza 90 mm, 3 con larghezza 120 mm). Sono previste due modalità di somministrazione: una modalità attiva (il soggetto compie spontaneamente i raggruppamenti categoriali) e una modalità passiva (il soggetto deve riconoscere il criterio esemplificato dall’esaminatore) che si applica qualora il soggetto non produca spontaneamente alcun raggruppamento.
– 3 punti x ogni categoria individuata in modalità attiva – 1 punto per ogni categoria individuata in modo passivo – 0 per risposte errate Tarature di Spinnler e Tognoni (‘87) o Laiacona (2000): effetto età e scolarità
STROOP TEST versione abbreviata (Venneri et al. 1993; taratura italiana Caffarra et al. 2002)
3 SOTTOPROVE LETTURA
VERDE ROSSO BLU ROSSO VERDE BLU ROSSO VERDE ROSSO BLU
DENOMINAZIONE
INTERFERENZA
VERDE ROSSO BLU ROSSO VERDE BLU ROSSO ROSSO VERDE BLU
STROOP TEST
Istruzioni: 1° prova = lettura di parole più velocemente possibile 2° prova = denominazione colori più velocemente possibile 3° prova = denominare il colore in cui sono scritte le parole, il più velocemente possibile Scoring Viene considerato l'effetto interferenza esercitato dalle informazioni incongruenti presenti nella terza parte, in termini di tempo impiegato e di numero di errori commessi.
Tempo di interferenza = T3 – (T1+T2)/2 Errori di interferenza = E3 – (E1+E2)/2
STROOP TEST L'effetto interferenza è influenzato dalle variabili: età e scolarità. Pertanto la taratura prevede punteggi di correzione per entrambi i fattori sia sulla variabile tempo che numero di errori. Commenti test rapido dissociazione fra tempo e numero errori come valore patologico
Clinica dell’effetto Stroop Lesioni D-L sin (Perret, 1974) Lesioni prefrontali lat dx (Vendrel, 1995) Lesioni D-L sin (Stuss et al 2001) Andrès, 1997; Ahola et al 1996; Pujol et al, 2001 (pz con danno prefrontale senza effetto Stroop che invece puo’ essere presente nelle lesioni parietali)
Conclusioni: effetto robusto, senza una dimostrazione specifica di una singola area associata all’effetto inibizione
VERDE ROSSO BLU ROSSO VERDE BLU ROSSO Cingolo ant Attivazione durante il periodo di risposta (stimoli incongruenti) c.Dorsolaterale sin Periodo preparatorio per la denominazione colore
Cingolo ant Dorsale (cognitivo) Ventrale (emotivo)
Controllo cognitivo: processo dinamico basato sulla connessione DLPC (esecutore top-down) – Ant.Cing.C.
DISTURBO BIPOLARE •
O.R. età 65, scol 8, donna
•
Dati anamnestici: paziente affetta da Disturbo Bipolare in terapia con Zyprexa e Largatctil. Negli ultimi anni riduzione della memoria e dell’attenzione ad andamento fluttuante in relazione alle fluttuazioni timiche. E’ stata effettuata RMN encefalo con evidenza di “piccolo meningioma in sede temporale destra verosimilmente calcificato. Restanti reperti sovrapponibili a quanti rilevato ad una precedente indagine nella condizione di base”. Autonomia funzionale: la funzionalità è ridotta da diversi anni in relazione alle problematiche psichiatriche e presenta un andamento fluttuante con necessità di supervisione nell’assunzione della terapia farmacologica, nella gestione degli acquisti e dei pasti nonché negli spostamenti in ambito extradomestico. Nello svolgimento della attività di base si segnalano episodi di incontinenza e necessità di aiuto nell’effettuazione del bagno. Eloquio spontaneo: privo di evidenti anomalie strutturali. Orientamento: normorientata nel tempo e nello spazio. Tratti comportamentali: durante l’esecuzione dei test la paziente appare frettolosa ed impulsiva.
• •
• • •
P. Grezzo
P. Corretto
ADL (Katz e al '63)
4/6
IADL (Lawton e Brody '69)
4/8
P. Equivalente
28
26
28.7±1.1
Matrici Progressive di Raven (PM47)
20
22
2
Fluenza verbale
24
27.2
3
Fluenza semantica (Novelli e al '86)
26
30
2
Matrici attentive (Spinnler e Tognoni '87)
35
36.5
1/2
Digit span (Orsini '87)
4
4.25
2
Span visuo-spaziale (Orsini '87)
4
4.25
2
26 5 24
27.8 5.3 24.2
1 2 1
26 8
27.5 12.75
0 2
33.5 26.5
26 25.25
3 0
Mini Mental State Examination (Magni e al '96) BDM (Carlesimo e al '96):
16 parole non correlate (Mauri e al ’97)
RI RD Riconoscimento
Fig. Rey (Caffarra e al '02) Copia Diff. 10’ Stroop
(Caffarra e al '02)
Tempo Interferenza Errori Interferenza
Pianificazione
TORRE DI LONDRA (Krikorian et al., 1994)
Test che valuta la capacità di pianificazione. Richiede di risolvere problemi di complessità crescente mediante il posizionamento di 3 palline colorate in posizioni predeterminate a partire da 3 pioli di partenza . Il soggetto deve progettare e prevedere le proprie mosse per raggiungere la posizione indicata.
TORRE DI LONDRA
• Struttura test • 12 sottoprove di complessità crescente (numero di mosse necessarie per disporre le palline nel modo indicato) • Istruzioni • Viene specificato il N° di mosse e le regole da seguire • Scoring: Success score (correct/no response); complexity score: items 9-12 vs 1-4; accuracy score (three trials allowed); execution time.
Punteggi
Accuracy score 3 punti = problema risolto al primo tentativo 2 punti = problema risolto al secondo tentativo 1 punto = problema risolto al terzo tentativo 0 punti = se vengono falliti tutti e 3 tentativi.
Punteggio complessivo 0-36
Esempi: 1° problema (2 mosse) POSIZIONE PARTENZA
1° MOSSA = R-1; 2° MOSSA= V-2
POSIZIONE PREDEFINITA DA RAGGIUNGERE
Esempi: 6° problema (4 mosse) POSIZIONE PARTENZA
POSIZIONE PREDEFINITA DA RAGGIUNGERE
1° MOSSA = B-1; 2° MOSSA R-2; 3° MOSSA = V-2; 4° MOSSA = B-3
Esempi: 12° problema (5 mosse) POSIZIONE PARTENZA
POSIZIONE PREDEFINITA DA RAGGIUNGERE
1° MOSSA = B-1; 2° MOSSA R-2; 3° MOSSA = V-2; 4° MOSSA = B-3; 5° MOSSA = V-1 OPPURE 1° MOSSA = B-1; 2° MOSSA R-2; 3° MOSSA = B-2; 4° MOSSA = V-1; 5° MOSSA = B-3
Behav Neurol 2007;24(2):424-28.
Correlation (AD, NC) MMSE, Raven PM47, attention Semantic fluency Phonological fluency AD 161; NC 212 Cut-off < 29/36
Sensitivity 71.2 % Specificity 76.4 % ROC 0.792
No correlation Age, gender, disease duration, Education, GDS, DAD
Behav Neurol 24,2011
AUC: accuracy score 0.63 AUC (ANN): accuracy score 0.82
…perceptual skills are phylogenetically fundamental components of intelligent behavior”; “culture-free”…
Esempio: 3 mosse
Esempio: 6 mosse
Cerebrolesi dx < sin I frontali tendono a non seguire le istruzioni…
Item 1(3) risolto correttamente
Item 2(4) non riuscito entro il tempo
item 4 (5) violazione della regola 2 (non tagliare le maglie della rete)
Fluenza verbale: fonologica, semantica Fluenza non verbale: Design fluency Test, Five-Points Test, Ruff Figural test
Fluenza verbale fonemica • Prova linguistica di valutazione dell’accesso lessicale, sensibile al danno cerebrale in particolare dell’emisfero sinistro e alle lesioni frontali. • Numerose versioni e tarature • Versione F-P-L (Novelli 1986) taratura su 320 soggetti, punteggi di correzione fino a 75 anni di età • Versione F-A-S in MDB (Caltagirone 1995) taratura su 340 soggetti, punteggi di correzione fino a 80 anni di età
Scoring
Unique designs Cumulative strategies Error index
Paziente di 59 anni, 17 anni di scuola Dati anamnestici: diabete, ipertensione, steatosi epatica di grado moderato, BPCO, Depressione Maggiore Ricorrente, TAC con focolaio contusivo-emorragico in sede temporo-basale bilaterale; controllo dopo 1 anno e mezzo per MCI. Ricovero in DH psichiatrico con lieve miglioramento del tono dell’umore, attenuazione dei livelli di ansia somato-psichica e della sintomatologia ossessiva. Attualmente: ridotta iniziativa e spinta volitiva, ansietà con evitamenti (in particolare relativi all’ambito extradomestico). Autonomia funzionale: permane ridotta la funzionalità nello svolgimento delle attività strumentali extradomestiche della vita quotidiana per il rifiuto del paziente di uscire solo e vi è una richiesta di aiuto nello svolgimento di alcuni compiti di base quali il tagliarsi le unghie e fare la barba. Eloquio spontaneo: ridotto nell’iniziativa e nella produzione, presenta saltuarie anomie. Orientamento: orientato nello spazio e parzialmente nel tempo.
Totale disegni unici (Uds) = 16 Totale disegni con strategia (DSs) = 0
Donna di 60 anni, 8 anni di scuola profilo cognitivo nella norma, depressione maggiore, in trattamento da 20 anni
18
0
TRAIL MAKING TEST Il punteggio si basa sul tempo che il paziente impiega per portare a termine la prova senza errori (l’esaminatore ferma e fa correggere il paziente in caso di errore). I punteggi sono influenzati da età e scolarità
Prova A
Prova B
Taratura su 287 soggetti, punteggi di correzione fino ai 75 anni di età
TRAIL MAKING TEST Stimoli versione Mondini 2003, 420 soggetti dai 16 agli 85 anni, 2 fasce di scolarità: inferiore e superiore a 8.
Parte A
TRAIL MAKING TEST
Parte B
Un esempio Nel caso in cui il paziente sbagli, come in questo esempio in cui sta collegando la lettera E alla lettera F, è necessario fermarlo ed informarlo del fatto che sta sbagliando. Gli errori quindi andranno ad influenzare il tempo di esecuzione.
MATRICI ATTENTIVE Test di cancellazione Test di cancellazione di numeri volta ad indagare l’attenzione selettiva Versione standardizzata e tarata (Taratura Spinnler e Tognoni, Italian Journal of Neurological Sciences, 1987)
Istruzioni Viene chiesto di cancellare tutti i numeri 5, cercando di essere il più rapidi possibile. Le prime 2 righe sono di allenamento. Dalla terza riga si inizia a cronometrare. Scoring Numero di numeri target cancellati entro 45” di tempo.
MATRICI ATTENTIVE
A double dissociation between accuracy and time of Execution on attentional tasks in AD and MID G.Gainotti, C.Marra, G.Villa, Brain 2001
Line Cancellation Multiple features targets cancellation
LC : AD = MID Time: MID > AD MFTC: AD < MID
DUAL TASK • Volto a valutare la memoria di lavoro e l’attenzione divisa mediante l’esecuzione di un doppio compito • Versione di Baddeley e versione Della Sala (più recente e su ampio campione normativo: 436 soggetti, età 18-98, scolarità da 2 a 22 anni)
Procedura Dual Task • Single Task – Span di cifre (versione Della Sala 1 minuto e ½) • Single Task – Tracking (seguire percorso di cerchietti) • Terza prova – Span e Tracking – Procedura di calcolo dell’indice MU
Nelle prove di span si considera 1 punto per ogni sequenza corretta ed un punteggio inferiore per le sequenze non corrette, punteggio che tiene conto del numero di cifre ripetute nella corretta posizione.
Punteggio 11.5
La componente esecutiva delle prove visuo-costruttive
Organizzazione della figura complessa di Rey = valuta l’approccio di produzione della figura, considerando la frammentazione degli elementi che compongono la figura e la pianificazione. (Boston qualitative scoring system)
La valutazione degli aspetti di ORGANIZZAZIONE della figura di Rey sembra differenziare soggetti AD da soggetti con Demenza Fronto-temporale (Analisi covariata per punteggi MMSE di 20 sogg FTD vs 30 sogg AD; p = .02 )
FD condition: to draw contour, numbers, hands and center (no effect for age) PD condition: to include numbers, hand and center in a predrawn condition (age effect) ED condition: hands and center in a predrawn contour and numbers (age effect)
No effect for gender and education
FD : 6.45
PD : 6.05
ED : 8.20; 11.10; 3.00
FD : 6.45
PD : 6.05
L.I. a.80; f; scol.4 Depressione Maggiore
FAB – Frontal Assessment Battery • • •
•
· Indicazioni: valutazione di screening della funzionalità esecutiva globale mediante una serie di prove cognitive e comportamentali. · Descrizione: È una breve batteria composta da sei subtest: concettualizzazione di similitudini, fluenza lessicale per modalità fonemica, programmazione motoria (serie di Luria), risposta a istruzioni conflittuali, go-no go task, comportamento di prensione. Al soggetto viene richiesto di eseguire le sei prove; ogni prova ha un punteggio variabile da 0 a 3 (Range punteggio totale 0-18). Tempo di somministrazione: 10 minuti circa
• •
•
- Taratura di Appollonio et al. (2005) - Campione: 364 soggetti (149 M, 215 F), neurologicamente indenni, di età compresa tra 20 e 95 anni (8 classi) e scolarità da 1 a più di 13 anni (5 fasce). Metodo Statistico: equazioni e tabelle di correzione per le variabili con effetto significativo, punteggi equivalenti. (Categoria A).
Un esempio
Dati anamnestici: TEA carotidea sin (2007); Ca mammario nel 2008 (ora in terapia ormonale), da circa 1 anno (apatia, abulia, irritabilità) associata a riduzione della funzionalità (trascuratezza nella cura della casa e nella gestione domestica) e modificazioni della memoria con confabulazioni e ripetitività. TAC cerebrale (luglio ’12): “accentuazione atrofica del sistema ventricolare e dello spazio liquorale periferico. Terapia farmacologica in atto: Armidex, Totalip, Cardioaspirin, Lobivon, Norvasc, Lasix, Kareva. Autonomia funzionale: abolizione dell’autonomia in ambito strumentale (abbandono delle attività maggiormente complesse e degli spostamenti nell’ambiente extradomestico, errori ed inadeguatezza nella cura della casa, dei pasti, nell’uso degli elettrodomestici); necessità di supervisione nella vestizione, nella cura dell’igiene personale e comparsa di episodi di incontinenza. Eloquio spontaneo: ripetitivo nei contenuti e caratterizzato da divagazioni e confabulazioni. Orientamento: orientata nel tempo e parzialmente nello spazio. Tratti comportamentali: non vi è stata reazione emotiva alla morte del coniuge avvenuta alcune settimane fa. Si associano reazioni aggressive, spiccata confabulazione (evidente anche durante l’esecuzione delle prove) e anosognosia.
APPRENDIMENTO MOTORIO INVERTITO (Spinnler e Tognoni ’87) •
E’ una prova di attenzione selettiva e controllo inibitorio. – Coinvolge anche abilità apprendimento motorio, memoria di lavoro, attenzione sostenuta e pianificazione. – Secondo gli autori è sensibile alla presenza di un danno frontale Al soggetto viene chiesto di sollevare la mano col palmo aperto quando l’esaminatore alza la mano a pugno e viceversa. Il soggetto deve emettere la corretta risposta dopo 10 sec di intervallo dalla presentazione del gesto da parte dell’esaminatore.
Test dei Giudizi Verbali •
•
- Il test comprende 4 sub-test, ciascuno dei quali è costituito da 5 item: Differenze (specificare la differenza tra una coppia di parole in 30”); Proverbi (spiegare il significato metaforico di un proverbio in 1’); Assurdità (spiegare l’assurdità contenuta in una frase in 1’); Classificazioni (classificare con un solo termine una serie di parole in 1’). Per ogni item il punteggio varia da 0 a 3, secondo criteri di attribuzione ben definiti dal manuale, in cui sono forniti anche alcuni esempi di risposta (range 0-15 punti per ogni sub-test; range 0-60 per il punteggio totale). - Tempo di somministrazione: 10-15 minuti circa.
Capacità di affrontare una soluzione nuova Plausibilità
STIME COGNITIVE (Stime dei tempi e dei pesi) Taratura di Nichelli et al., Nuova Rivista di Neurologia, 2002.
Test che valuta la capacità di selezione e regolazione dei processi di pianificazione cognitiva, attraverso l’uso di giudizi di stima. Indaga la capacità di ragionamento basato su strategie di ricerca e comparazione critica di informazioni del repertorio di conoscenze acquisite Il test si compone di 20 domande che prevedono risposta orale numerica: metà giudizi di peso e metà di tempo metà giudizi basati su esperienza attiva e metà basati su esperienze indirette o passive.
STIME COGNITIVE (Stime dei tempi e dei pesi) Punteggio per ogni domanda 0-3, attribuito seguendo apposita tabella, dove 0 = stima assurda, esterna al range di risposte fornite da soggetti normali e 3 = stima normale, cioè compresa fra i valori ≥ 25° percentile ≤ 75° percentile. C’è un punteggio complessivo e uno per ciascuna sotto-categoria I punteggi non sono influenzati da età, sesso e scolarità.
STIME COGNITIVE (Stime dei tempi) Quanto tempo ci mette…. A cucire un bottone su una camicia? A graffettare 10 copie di 3 pagine di giornale? A chiudere, scrivere l’indirizzo e a mettere il francobollo su 5 lettere? A farsi una doccia? …..
STIME COGNITIVE (Stime dei tempi) Punteggio 1 Bottone
59”
0 9”
2 Graffettare
a
1 A
0
4 Doccia
2’30 ”
0 2’
0
30”
1
1’
3 Lettere
1’
1
A
5’
1
2’
2 1’
2 4’
2 9’
2
5’
3 5’
6’
2 5’30 ”
10’
1
0
10’
3
2
1
10’
15’
30’
3
2
1
15’
30’
31’
3
2
1
0 0
0
STIME COGNITIVE (Stime dei pesi) Quale è il peso…. Di un asciugacapelli (di uso comune)? Di una sedia del tavolo da pranzo? Di un paio di scarpe eleganti? Di un paio di pantaloni di media taglia (tipo blue jeans)? …..
STIME COGNITIVE (Stime dei pesi) Punteggio 1 Asciugacapelli
A 100 g 200 g 300 g 550 g
2 Sedia
1
2
3
2
100 g
1,25 K
2 Kg
5 Kg
8 Kg
2
3
2
1
1 Kg
2 Kg
2
1
1 Kg
2 Kg
2
1
1
A100 g 200 g 400 g 800 g
0
1
2
3
100 g 200 g 300 g 700 g
4 Jeans
0 a
1,5 Kg
0
0
3 Scarpe
1 Kg
1
2
3
1
0
15 Kg
0 0 0
L.F. , 51 anni,f, scolarità 8 “sindrome disesecutiva” secondaria ad ESA •
•
• •
Dati anamnestici: ESA (2003)per rottura di aneurisma dell’a. comunicante anteriore sin da cui sono residuati deficit mnestici a prevalente connotazione “frontale” associati a sindrome disesecutiva. Tale quadro è risultato stabile in ripetuti controlli neuropsicologici ed è di tale entità da aver necessitato, sia in ambito familiare che lavorativo, l’adozione di strategie di supervisione e controllo da parte di altri. Una TAC cerebale di controllo del 2008 mostrava “esiti di craniotomia fronto-parieto-temporale sinistra con lembo osseo in sede. Presenza di clips metallica a livello del poligono Willis. Alcune aree malaciche in sede temporale sinistra, frontale basale e posteriore sinistra e frontale basale parasagittale a destra. Sistema ventricolare in asse, di taglia accentuata”. Terapia farmacologica in atto: Tapazole, Xanax. Autonomia funzionale: necessità di supervisione e di aiuto negli aspetti di iniziativa e programmazione richiesti nello svolgimento di attività non routinarie o maggiormente complesse quali la gestione degli aspetti finanziari, degli acquisti e la programmazione dei pasti e dell’organizzazione domestica. Inoltre vi è necessità di stimolazione per una corretta cura dell’igiene personale.
Eloquio spontaneo: privo di evidenti anomalie strutturali di tipo fonemico, sintattico e lessicale. Adeguata la componente pragmatica della comunicazione. Orientamento: normorientata nello spazio e parzialmente nel tempo. Tratti comportamentali: sul piano comportamentale viene segnalata una maggiore impulsività con reazioni e comportamenti frequentemente non idonei al contesto.
TEST DELLE METAFORE
Papagno et al., Archivio di Psicologia, Neurologia e Psichiatria, 1995
Test che valuta la capacità di cogliere il significato simbolico del testo di superficie, senza rimanere “catturati” dal significato letterale. Quindi un aspetto di astrazione. E’ anche però sensibile al funzionamento della memoria semantica. E’ composto da due sub-test: uno che prevede la lettura e spiegazione di 20 espressioni metaforiche e uno di 20 espressioni idiomatiche. Il punteggio per ogni espressione può variare da 0 a 2.
Punteggio 2 = risposta corrispondente a definizione dei dizionari ESPRESSIONI METAFORICHE 1 = risposta parziale, o corretta esemplificazione concreta Quello scolaro è un asino 0 = altro 2- lento ad apprendere, ignorante, caparbio 1- svogliato, negligente Stanno cercando di gettargli il fumo negli occhi 2- illudere, ingannare con false apparenze 1- confondrere, imbrogliare, nascondere Questa cravatta è un pugno nell'occhio 2- in contrasto, incompatibile, stonata 1- brutta, orribile, di cattivo gusto, vistosa Quel ministro è una banderuola 2- volubile, che cambia partito o opinione 1- incoerente
ESPRESSIONI IDIOMATICHE Quella donna si leva il pane di bocca per i figli 2- privarsi dell’essenziale 1- privarsi del cibo, rinunciare a qualcosa Davanti a queste difficoltà c’è da mettersi le mani nei capelli 2- disperarsi 1- non saper risolvere i problemi Antonio scende a rotta di collo dalla cima del monte 2- all’impazzata, velocemente 1- da potersi rompere il collo Questa disgrazia mi capita tra capo e collo 2- all’impprovvisa, inaspettata 1- come una cosa che ti arriva in testa
TEST DELLE METAFORE Per ciascun sub test il punteggio può variare fra 0 e 40 Entrambi i sub test hanno una loro taratura (Papagno e al ‘95) su 322 soggetti di età compresa fra 19 e 79 anni e 4 livelli di scolarità: i punteggi sono influenzati dalla scolarità e non da età e sesso.
TdO Test degli Occhi Versione Originale di Baron-Cohen S., 2003 Versione e Standardizzazione Italiana di Serafin M., Surian L., 2004
Invidioso Preso dal panico Arrogante Pieno d’odio
“Kit del Neuropsicologo Italiano” C. Barletta-Rodolfi, F. Gasparini, E. Ghidoni, Società Italiana di Neuropsicologia - Bologna (2011)
Taratura su 195 soggetti, età 18-93 anni Come cut off è stato individuato il punteggio corrispondente al punteggio z di - 1.5
Valuta la capacità di riconoscere le emozioni e stati mentali complessi inferendole dallo sguardo (competenza propria della Teoria della Mente). Questa abilità sembra essere compromessa in soggetti con dei circuiti frontotemporo-limbici
Giocoso Confortante Irritato Annoiato
Scherzoso Insistente Divertito Rilassato
glossario • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
PERPLESSO Colui che è incerto e titubante. es. «Dopo aver fatto il cruciverba per ore, Francesca era ancora perplessa su una definizione» PIENO D’ODIO Chi manifesta odio ed altri sentimenti negativi. es. «Quella donna era piena d’odio per l’uomo che le aveva ucciso il marito» PREOCCUPATO Essere in apprensione o in pensiero. es. «Quando non trovò più il gatto, Eleonora cominciò a cercarlo preoccupata» PRESO DAL PANICO Provare una paura intensa, sentirsi in pericolo e non avere via di fuga. es. «Quando trovarono la casa in fiamme, tutta la famiglia venne presa dal panico» RASSICURANTE Rendere sicuro e tranquillo, suscitare coraggio. es. «Andrea, con fare rassicurante, abbracciò il bambino spaventato dal cane» RICONOSCENTE Essere grato, voler ringraziare. es. «Greta era riconoscente per tutto l’aiuto ricevuto»
Paziente di sesso maschile, 57 anni •
•
• • • •
Dati anamnestici: il paziente, con anamnesi positiva per profilo intellettivo al limite inferiore della norma (QI valutato nel 2009 = 76), disturbo schizotipico di personalità, DAP senza agorafobia, in trattamento antiepilettico per il riscontro di anomalie parossistiche diffue all’EEG, ha presentato negli ultimi 2 anni peggioramento comportamentale con frequenti scoppi d’ira, discontrollo degli impulsi (sia nell’assunzione di bevande alcoliche che nell’uso del denaro) ed agitazione. Al momento il paziente, che nel corso degli anni ha manifestato una ridotta/nulla compliance alla terapia farmacologica, è in attesa di ricovero in ambiente psichiatrico. Oltre alle alterazioni comportamentali viene segnalata un’accentuazione delle dimenticanze e delle difficoltà nel mantenere la concentrazione, per le quali il paziente aveva effettuato nel 2009 una valutazione neuropsicologica risultata indicativa di un danno cognitivo isolato di tipo prassico. Il paziente ha effettuato numerosi accessi al PS ed ha ripetuto controlli TAC ed RMN cerebrali, l’ultimo dei quali (RMN del gennaio ’13) ha evidenziato “puntiformi aree di alterato segnale della sostanza bianca delle convessità fronto-parietali associate a spazi liquorali perivascolari dilatati sia a livello della porzione inferiore del nucleo lenticolare di sinistra sia in sede peritrigonale bilaterale. Sovrapponibili le dimensioni delle cavità ventricolari rispetto ad una TAC del maggio ’12. Normale aspetto calloso e degli ippocampi”. Autonomia funzionale: funzionalità ridotta ; Integra l’autonomia nello svolgimento delle attività di base. Eloquio spontaneo: accelerato nel ritmo e caratterizzato da frequenti salti logici con risposte non sempre pertinenti con le richieste dell’esaminatore. Orientamento: normorientato nel tempo e nello spazio. Tratti comportamentali: durante l’esame neuropsicologico il paziente è parso irrequieto e distraibile con frequenti divagazioni sui propri disturbi comportamentali descritti con mancanza di senso critico.
Paziente uomo, 57 anni, profilo cognitivo al limite inferiore della norma. Affetto da disturbo schizotipico di personalità P. Grezzo
P. Corretto
ADL (Katz e al '63)
6/6
IADL (Lawton e Brody '69)
3/5
Mini Mental State Examination (Measso e al '93)
P. Equivalente
28
26.99
28.9±1
25
25.55
3
37 10 14
36.95 9.9
3 4
Fluenza verbale
20
21.75
2
Fluenza semantica (Novelli e al '86)
35
36.5
3
0.961 0 38
33.545
Cut off 0.869 2.77 135.73
7
7
0
21.5 13
21.87 11.75
0 2
66.5 2
64.75 1.62
0 2
BDM (Carlesimo e al '96):
Matrici Progressive di Raven (PM47) 15 parole di Rey
RI RD Intrusioni
Multiple Features Target Cancellation (Marra e al '12) Accuratezza Falsi allarmi Tempo di esecuzione Test dell’orologio (Caffarra e al ’11)
P1 Fig. Rey (Caffarra e al '02) Copia Diff. 10’ Stroop
Test degli Occhi (Serafin e Surian '04)
(Caffarra e al '02) Tempo Interferenza Errori Interferenza
13
Cut off 15
Batteria di Test di cognizione sociale • Batteria per lo studio di funzioni complesse connesse con il funzionamento della corteccia prefrontale: capacità di immaginare sentimenti, emozioni e intenzioni altrui.
4 test • Test di teoria delle mente • Test di attribuzione delle emozioni • Test delle situazioni sociali • Test di distinzione morale/convenzionale
Taratura Prior e al 2003. 120 soggetti di età fra i 18 e 60 anni
• Test di Teoria della Mente Storie in cui protagonista fa una affermazione che può essere vera oppure no. Il soggetto si deve mettere dal punto di vista del protagonista e rispondere alle domande che richiedono la comprensione della motivazione dell’affermazione Si attribuisce 1 punto ad ogni storia ben compresa
• Esempio Katia ed Emma sono due bambine che stanno giocando a casa. Emma prende una banana dal cestino della frutta e l’avvicina all’orecchio. Dice a Katia “guarda! Questa banana è un telefono!” DOMANDE E’ vero quello che Emma ha detto? SI’ NO Perché Emma ha detto questo?
• Test di attribuzione delle Emozioni Descrizione di situazioni che solitamente generano una specifica emozione. Il soggetto dovrà dire quale emozione avrà provato il protagonista di quella situazione 1 punto ad ogni emozione correttamente attribuita
• Esempio I quadri di Simone sono arrivati ultimi ad un concorso. Come si sentirà Simone in questa situazione? RISPOSTA CORRETTA Triste, addolorato, deluso, disperato
• Test delle situazioni sociali Storie con comportamenti che possono essere normativi o di violazione. Il soggetto deve giudicare il comportamento del protagonista come se ne fosse testimone valutandolo come normale (A), un po’ strano (B), abbastanza strano (C), ed estremamente strano (D)
• Esempio
A - Comportamento normale in quella situazione B - Comportamento un po’ strano C - Comportamento abbastanza strano D - Comportamento estremamente strano
• Test di Distinzione Morale/Convenzionale Scene che descrivono comportamenti di ragazzi a scuola di trasgressione “morale” o “convenzionale”
• Esempio
Danno esecutivo evoluto in demenza fronto-temporale • RC, 62 anni, 5 anni di scuola, F • Prima valutazione 2002 effettuato per calo della memoria, cambiamento caratteriale (irrequietezza, sbalzi di umore, insicurezza decisionale) e maggiore trascuratezza nella cura della casa e dell’attività lavorativa (estetista). Autonoma. Emergono deficit test di Stroop e WCST e nella memoria logico verbale TAC cerebrale nella norma SPECT cerebrale “modesta ipoperfusione del giro temporale medio ed inferiore specie a destra inferiormente” In anamnesi: epatopatia cronica HBV correlata, ipertensione, episodio depressivo 10 anni prima
Al successivo controllo • Miglioramento della memoria e persistenza delle modificazioni caratteriali e comportamentali. Permane integra la funzionalità. Si conferma il deficit delle funzioni esecutive (numero perseverazioni al WCST e tempo allo Stroop) e si evidenzia una prestazione al di sotto del cut off di normalità (al limite) nella copia della figura di Rey.
Normalizzate le prestazioni nelle prove di memoria.
Da allora controlli annuali • • • •
•
•
Si riconferma lo stesso profilo: deficit a carico delle funzioni esecutive (Stroop e WCST), accentuazione delle alterazioni comportamentali, in particolare la mancanza di iniziativa e delle capacità di pianificazione. La prestazione nella copia della figura di Rey si normalizza (fino al controllo del 2012). Nella norma tutti gli altri indici cognitivi Dopo 8 anni sul piano comportamentale si associano aspetti di disinibizione (ad esempio andare in bagno lasciando porta aperta anche se in casa c’è la sorella) e accentuazione della perseverazione, nonché una spiccata tendenza all’imitazione del comportamento altrui. Viene effettuata RMN “lieve dilatazione dei solchi corticali, delle valli silviane, delle cisterne della base e dei ventricoli laterali su base atrofica. Aree di alterato segnale a livello della sostanza bianca sottocorticale fronto-parietale bilaterale, paratrigonale e periventricolare bilaterale di natura vascolare cronica. Piccola lesione ischemica stabilizzata paratrigonale sinistra”. E viene eseguita PET cerebrale “ipometabolismo glucidico a livello del giro precentrale frontale dx, giro precentrale frontale sin, giro frontale inferiore sin”.
Nel 2012 a distanza di 10 anni • Nel comportamento ulteriore accentuazione rigidità, ripetitività, imitazione. Diventata estremamente insicura • Ridotta l’autonomia funzionale a causa dell’incapacità di prendere decisioni autonome e di valutare le conseguenze delle proprie azioni. A ciò si associano errori nello svolgimento di alcune attività procedurali (ad esempio suddivisione e smaltimento dei rifiuti) • Profilo neuropsicologico: deficit WCST, Stroop e figura di Rey • Viene ripetuta PET cerebrale “ipometabolismo glucidico a livello: giro frontale superiore, medio, mediale e inferiore dx, giro precentrale frontale dx, giro frontale superiore, medio e inferiore sn, giro precentrale frontale sn, giro postcentrale parietale dx, cuneo occipitale dx, precuneo parietale sn, giro cngolato, limbico dx, lobulo postcentrale frontale sn, giro cingolato limbico sn, lobulo parietale superiore sn e dx, cuneo occipitale sn, giro linguale occipitale sn, talamo sn, giro sovramarginale parietale sn, cingolato anteriore limbico dx e sn”.
PET 2009
2012
Approfondimento mediante la batteria di test di Cognizione Sociale • Sono risultate nella norma la capacità di comprendere situazioni sociali e di distinguere gli aspetti morali e convenzionali di un comportamento. • E’ risultata compromessa la Teoria della Mente nella capacità di mettersi dal punto di vista del protagonista delle storie presentate e la capacità di attribuzione delle emozioni (in particolare tristezza, imbarazzo, rabbia, invidia) o per incapacità di precisare la specifica emozione provata o attribuzione dell’emozione errata
Attribuzione delle emozioni In molte situazioni che dovrebbero essere associate all’emozione di tristezza o rabbia (ad esempio essere derubati), vengono genericamente considerate causare un’emozione di “sentirsi male” , oppure viene attribuita un’emozione scorretta, ad es: Il capo di Priscilla le ha detto di fare il suo lavoro in un certo modo. Poi, alla fine della giornata, dopo che lei ha lavorato per ore, egli cambia idea vuole qualcosa di differente. Come si sentirà Priscilla in quella situazione? RISPOSTA della paziente: Delusa (risposta corretta: arrabbiata)
ToM • Gianni andò a casa di Chiara per la prima volta. Lei gli aprì la porta e il suo cane corse a salutarlo. Il cane di Chiara è enorme, più o meno grande quanto Gianni. Gianni vede l’enorme cane e dice: “Chiara, non hai affatto un cane. Hai un elefante!”
• E’ vero quello che ha detto Gianni? RISPOSTA • No • Perché Gianni ha detto questo? RISPOSTA • Perché tenere in casa un elefante è impossibile, è un costo enorme. Poi non si tiene un cane così in casa
ToM • Marco e Filippo si stanno divertendo! Hanno rovesciato il tavolo per terra e si sono seduti sopra. Quando la madre torna ride e dice: “Cosa mai state facendo?”. “Questo tavolo è una nave pirata!”, dice Filippo “ed è meglio che tu entri prima di affogare, perché lì sei nel mare!”.
•
E’ vero quello che dice Filippo? RISPOSTA della paziente: • No, non è vero.
• Perché Filippo dice questo? RISPOSTA della paziente • Per giustificarsi… non c’è ragione, non c’è spiegazione, non c’è il mare!
Controllo: 2013 Permangono nella norma tutti gli indici di memoria (FCSRT, 16 Parole di Mauri, span) le prove di fluenza verbale, denominazione, attenzione selettiva Si confermano i deficit Stroop, WCST e copia della figura di Rey
Iowa Gambling Task (Bechara et al. 1994)
Decision making
A
B
C
D
GUADAGNO
200
200
100
100
RANGE PERDITE
300-700
2500
50-150
500
FREQUENZA PERDITE
FREQUENTI
RARE
FREQUENTI
RARE
SVANTAGGIOSI
VANTAGGIOSI
PARAMETRI: - Indice totale: numero di scelte vantaggiose: (C + D) – (A + B) - Indice per blocchi: (C + D) – (A + B) per blocchi successivi di 20 carte
