CE QU’IL FAUT SAVOIR POUR GUIDER NOS INTERLOCUTEURS DANS LE DOMAINE DE LA SANTE
SE SOIGNER A MOINDRE FRAIS ......................................................................................... 2 La CMU de BASE...................................................................................................................... 3 LA CMU COMPLEMENTAIRE............................................................................................... 5 L’ACS ........................................................................................................................................ 7 TABLEAU ................................................................................................................................. 8 L'AME........................................................................................................................................ 9 LE CMP.................................................................................................................................... 10 Vocabulaire .............................................................................................................................. 11
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SE SOIGNER A MOINDRE FRAIS Les médecins et les spécialistes sont tenus d’accepter les personnes bénéficiant de la CMU et de la CMUC. Pour connaître les médecins qui ne pratiquent pas de dépassement d’honoraires, il faut consulter le site AMELI, dans la rubrique « choisir un professionnel de santé » en cliquant sur le nom des médecins, leurs tarifs s’affichent. Pour les personnes n’ayant aucune couverture sociale il existe des centres qui soignent gratuitement :
Médecins du Monde Centre d’accueil de soins et d’orientation 62 bis Avenue Parmentier 75011 PARIS 01 43 14 81 81 Permanence du lundi au vendredi de 9H00 à 12H00, se présenter à 7H00-7H30 pour prendre un ticket Permanences lundi, mercredi, vendredi de 14H00 à 17H00, se présenter à 12H30 Le médecin généraliste peut prescrire des analyses gratuites et orienter si besoin vers une gynécologue ou un ophtalmologiste gratuits.
Centre Médico Social Boursault 54 bis rue Boursault 75017 PARIS Metro Rome 01 53 06 35 60 Consultations de médecins généralistes et de pneumologues Il y a un délai de 15 jours.
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La CMU de BASE La Couverture Maladie Universelle Une assurance maladie pour tous, qui s’inscrit dans le cadre de la lutte contre les exclusions. LA CMU de Base garantie l’accès aux soins et le remboursement des prestations et médicaments aux même taux que pour les autres assurés sociaux. Elle concerne toute personne présente sur le territoire depuis au moins 3 mois, en situation régulière et non couverte par un régime obligatoire, qui peut alors bénéficier des assurances maladie et maternité. Conditions : Ne pas avoir droit aux prestations en nature d’un régime d’Assurance Maladie et Maternité Résider en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois et pouvoir le justifier (il existe des exceptions pour les réfugiés, les étudiants et les personnes bénéficiaires du RSA). Les personnes sans domicile fixe doivent au préalable élire domicile auprès d’un centre communal d’action sociale (CCAS) afin d’obtenir une attestation de domiciliation. Cette procédure est gratuite Les ayants droits d’une personne affiliée à la CMU en bénéficient également s’ils ne relèvent pas d’un régime obligatoire de la Sécurité Sociale. Les personnes qui perdent la qualité d’assuré social ou d’ayant droit bénéficient d’un maintien des droits à prestation en nature de l’Assurance Maladie Maternité pendant 1 an. Après cette période elles peuvent demander à bénéficier de la CMU. Demande et renouvellement Pour demander la CMU il faut remplir le formulaire CERFA n°11419 03. Il contient une demande d’affiliation et une déclaration de ressources pour laquelle il faut fournir des pièces justificatives. Si le dossier est complet le demandeur relève immédiatement du Régime de la CMU et bénéficie aussitôt du remboursement des dépenses de santé.
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Le demandeur reçoit par la suite une attestation définitive des droits à la CMU de base et une carte s’il n’en a pas déjà une. Tous les ans le bénéficiaire reçoit une nouvelle demande de déclaration de ressources avant le 1er août, à renvoyer avant le 15 septembre. Il doit justifier un foyer habituel et permanent en France ou avoir séjourné plus de 6 mois sur le territoire. Cotisations La CMU est gratuite dans les situations suivantes : - Personnes dont le revenu fiscal de référence de 2010 est inférieur ou égal à 9.164€ (pour la période du 1/10/2010 au 30/09/2012) - Personnes bénéficiaires de la CMU Complémentaire - Personnes titulaires du RSA percevant la CMUC COTISATION CMU de base période 1/10/2011 30/09/2012 Plafond de ressources quelque soit le nombre de personnes au foyer Base de calcul de la cotisation revenu fiscal 2010 < 9.164€ pas de cotisation revenu fiscal de 2010 diminué de revenu fiscal 2010 > 9.164€ 9.164€
taux
8%
Les droits Comme tout assuré social, les personnes à charge ont droit à la prise en charge d’une partie des prestations et soins. L’assuré paye les cotisations chez le médecin, les médicaments ou les actes dans un laboratoire. La Caisse Maladie le remboursera selon les mêmes taux que pour les autres assurés sociaux L’assuré est remboursé selon les taux habituels : Entre 15% et 65% pour les médicaments Entre 60% et 100% pour les actes et prestations Frais non remboursés Le ticket modérateur La participation de 1€ pour les actes et prestations Le forfait journalier lors d’une hospitalisation A noter L’affiliation à la CMU n’est pas automatique, il faut en faire la demande Solidarité chômeurs - Décembre 2011 – maj ameli.fr
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LA CMU COMPLEMENTAIRE C’est une complémentaire santé gratuite accordée aux personnes remplissant certaines conditions de résidence et de ressources. Elle facilite l’accès aux soins aux personnes aux faibles ressources et résidant en France de façon stable et régulière. Conditions d’attribution • Etre en situation régulière • Habiter en France depuis plus de 3 mois Exception pour les cas suivants : - Stage de formation pour une durée supérieure à 3 mois - Bénéficiaires de l’AAH (allocation aux adultes handicapés) - Bénéficiaires d’un revenu de remplacement, les bénéficiaires du RSA ont automatiquement droit à la CMUC • Le foyer ne doit pas dépasser un certain revenu mensuel Les ressources du demandeur doivent être inférieures à un plafond qui varie en fonction de la composition du foyer et du nombre de personnes à charge. Composition du foyer Personne seule 2 personnes 3 personnes 4 personnes Par personne supplémentaire
Ressources de 12 derniers mois pour la métropole (montants au 1/07/2011, arrondis) 7.771,00€ 11.657€ (ou 9.714€ selon la situation fiscale de l'enfant) 13.988€ (déduire 1.943€ ou 1.166€ selon la situation fiscale des enfants) 16.320€ (déduire 1.943€ ou 1.166€ selon la situation fiscale des enfants) 3.108,48€, ou 1.554,24€ pour un mineur en garde alternée
Les droits Vous ne payez pas de cotisation (contrairement à une mutuelle habituelle), vous ne payez pas les dépenses chez le médecin, à la pharmacie, dans un laboratoire, chez le dentiste… Sous certaines conditions il y a une prise en charge pour les prothèses, l’orthopédie dentofaciale, les lunettes, les prothèses auditives, etc Il faut cependant bien s’assurer que le médecin ne pratique pas de dépassement d’honoraires. Solidarité chômeurs - Décembre 2011 – maj ameli.fr
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Conclusion Si la CMU de base est une protection maladie obligatoire, la CMU complémentaire, est une protection complémentaire qui comme une mutuelle, la complète mais ne la remplace pas. Il est possible de bénéficier de la CMU de base avec des revenus importants, (avec cotisation) mais pas de la CMU complémentaire, accordée sous critère de ressources. Les chômeurs avec une allocation de 500€ environ peuvent bénéficier de la CMU complémentaire, mais pas de la CMU de base, car ils sont déjà couverts par le régime des travailleurs salariés.
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L’ACS
Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé
Les personnes aux faibles ressources peuvent bénéficier d’une aide au financement d’une couverture maladie complémentaire. Cette aide concerne toutes les personnes dont les ressources sont faibles mais légèrement supérieures au plafond ouvrant droit à la CMUC. Si les ressources dépassent de 26% le plafond de la CMUC, les droits à L’ACS seront examinés. L’aide se présente sous forme d’une attestation chèque qu’il suffit de présenter à la complémentaire de son choix et qui ouvre droit à une déduction de cotisation. Il y a dispense d’avance de frais pour la partie obligatoire Le montant annuel du chèque santé est selon l’âge de 100€ à 500€ Les bénéficiaires de l’ACS sont dispensés de toute cotisation pour leur CMU de base
Exemple Votre foyer est composé d’une personne, vous êtes résident en France métropolitaine et vos ressources sont supérieures à 647€ par mois : vous n’avez pas droit à la CMUC. Néanmoins, si vos ressources demeurent inférieures à 816€ par mois vous pouvez bénéficier de l’ACS.
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TABLEAU
Récapitulatif sommaire des aides à la santé en fonction des revenus
CMUC
647€
CMU de base
ACS
(et avec cotisation)
(et sous conditions)
763€
816€
Revenus mensuels
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L’AME L’Aide Médicale de l’Etat L’AME est un dispositif permettant aux étrangers en situation irrégulière de bénéficier d’un accès aux soins. Bénéficiaires : Personnes étrangères en situation irrégulière (absence de titre de séjour ou de récépissé de demande), Personnes ayant droit du bénéficiaire de l’AME (enfants, personnes à charge), Personnes étrangères placées en rétention administrative, Personnes (françaises ou étrangères) gardées à vue.
Conditions de résidence Il faut résider en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois et de manière stable. Pour les enfants mineurs dont les parents ne remplissent pas la condition de trois mois de résidence en France, ils sont inscrits sans délai au dispositif de l’AME. Conditions de ressources Les ressources ne doivent pas déplacer un certain plafond (identique à celui de la CMUC). Droit d’entrée Il faut payer 30 euros par an sous la forme d’un timbre fiscal. Prestations couvertes par l’AME L’AME donne droit à la prise en charge à 100% des soins médicaux et d’hospitalisation en cas de maladie ou de maternité dans la limite des tarifs de la SS sans avoir à avancer les frais.
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LE CMP CENTRE MEDICO PSYCHOLOGIQUE LE CMP de Saint Germain en Laye s’adresse aux personnes habitants Aigremont, Chambourcy, Fourqueux, Le Pecq, Mareil Marly, Saint Germain en Laye Les actions de santé visent la prévention, le soin et la réinsertion. Elles sont menées à l’intérieur et à l’extérieur de l’hôpital à partir de différentes structures. Les consultations s’adressent aux personnes souffrant de troubles psychiques, ne nécessitant pas à priori d’hospitalisation et à des patients dont le traitement nécessite un suivi et requiert la mise en œuvre de plusieurs intervenants et services du secteur dans les domaines médicaux et sociaux souvent associés. Démarche à suivre : Prendre un rendez vous au secrétariat. Le psychiatre orientera si besoin vers un psychologue et/ou l’assistante sociale. Les soins sont gratuits
9 rue Amargis 78100 Saint Germain en Laye 01 39 27 42 09
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Vocabulaire Le ticket modérateur Le Ticket Modérateur est la part restant à charge d’un assuré social après le remboursement de la Sécurité Sociale. Le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires restent à la charge des assurés sociaux ne bénéficiant pas d’une mutuelle santé, d’une complémentaire santé ou assurance complémentaire. Exemple Pour une consultation chez un médecin traitant généraliste : La consultation est remboursée à 70 % du tarif de base, qui est de 23 euros, soit 16,10 euros. C'est à ce montant que l'on soustrait la participation forfaitaire de 1 euro. Le montant remboursé par l'Assurance Maladie sera donc de 15,10 euros. Le tiers payant Les dépenses de santé sont prises à charge par - La Sécurité Sociale à hauteur de 70% pour les consultations (hors dépassements) 65% pour les médicaments 60% pour les laboratoires - Le patient pour les sommes restantes (le ticket modérateur) Le tiers payant consiste pour le patient à ne pas faire l’avance des sommes restées à charge par la sécurité sociale. Le professionnel de santé est remboursé directement par l’assurance maladie. Les personnes bénéficiant du tiers payant sont les personnes prises en charge au titre de la CMUC ou de l’ACS (Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé) Attention : Un pharmacien peut ne pas pratiquer le tiers payant si le patient refuse les médicaments génériques. La participation forfaitaire de 1 euro Une participation forfaitaire de 1€ s’applique sur les consultations, actes médicaux, radios et analyses. La participation forfaitaire ne s’applique pas pour les bénéficiaires de la CMU complémentaire, les jeunes de mois de 18 ans, les affections de longue durée, les arrêts de travail pour maladie, et quelques autres exceptions. La participation forfaitaire est plafonnée à 50€ par an par personne. La participation forfaitaire n’est pas remboursée par les mutuelles dans le cadre des contrats « responsables ». La franchise médicale Elle fonctionne de la même manière que la participation forfaitaire, elle est de 0,50€ par boite de médicament et acte paramédical, et 2€ par transport sanitaire. Elle est plafonnée à 50€ par an et par personne.
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