PATHOLOGICA 2004;96:470-474
CASO
CLINICO
Calcinosi tumorale in una paziente sarda: caso clinico-patologico simulante la malattia idatidea Tumoral calcinosis in a Sardinian patient mimicking hydatid disease: a case report L. PILLONI, D. FANNI, O. NARDELLO*, M. CAGETTI*, G. FAA Istituto di Anatomia Patologica, Università di Cagliari; * Clinica Chirurgica, Università di Cagliari
Parole chiave
Calcinosi tumorale • Cisti idatidea • Lesioni pseudotumorali
Riassunto
Key words
Tumoral calcinosis • Hydatid cyst • Tumor-like lesions
Summary
L’obiettivo di questo lavoro è quello di segnalare un caso di calcinosi tumorale (CT), insorto in una donna di 51 anni, di razza Caucasica, originaria della Sardegna, simulante una doppia cisti idatidea. La paziente presentava due masse simmetriche, localizzate nei tessuti molli delle regioni trocanteriche, ritenute, all’esame TAC, di natura idatidea. L’esame macroscopico evidenziò masse non capsulate, di consistenza dura, di colorito rossastro infiltranti i muscoli scheletrici contigui. Al taglio, le lesioni erano multiloculate, di aspetto cistico contenente materiale calcareo o liquido lattescente. L’istologia mostrava multipli focolai di materiale amorfo calcificato circondato da macrofagi proliferanti, fibroblasti e cellule giganti separati da setti fibrosi. Il follow-up, a distanza di pochi mesi, indicava lo svilupparsi di una terza, analoga lesione nella spalla destra e di altre di più piccole dimensioni alla spalla controlaterale ed ai piedi. Gli autori sottolineano alcune peculiarità: la rarità dell’esordio clinico in età adulta; la razza caucasica della paziente; il quadro clinicopatologico aggressivo, multifocale, con rapida crescita delle lesioni e tendenza all’infiltrazione; il quadro radiologico indicativo di cisti idatidea. Il quadro istologico risultò inquadrabile nello stadio II della classificazione di Slavin et al. della malattia.
The aim of this study is to report on a case of tumoral calcinosis (TC) mimicking hydatid cyst, which was diagnosed in a 51-year-old Caucasian woman of Sardinian origin. This lady presented with two symmetrical enlarging masses of soft tissue in the hips. The CT findings were suggestive of hydatid cysts. Grossly the two lesions appeared as unencapsulated firm, rubbery masses extending into the surrounding muscles. On cut surface the two specimens were multiloculated and contained either calcareous material or milky fluid. At histology the main findings were represented by multiple foci of amorphous calcified material bordered by proliferating macrophages, fibroblasts and multinucleated giant cells, separated by fibrous septa. The following characteristics are worth of note: the presentation in adulthood (late onset); the Caucasian race of the patient; the radiological appearances indicative of hydatid cyst; the aggressive clinicopathologic course, with multifocal involvement, rapid growth, infiltrative pattern. Histologically the TC exhibited the typical pattern of stage II according to Slavin’s classification of disease.
Introduzione
riarticolari della spalla e del gomito 5. I depositi di calcio periarticolari e pseudotumorali furono nel tempo indicati con diversi nomi, tra cui, quelli di calcinosi tumorale, principalmente, collagenolisi calcificante 6, borsite calcificante 7, lipocalcinosi tumorale 8, malattia di Teutschlaender 9, kikuyu bursa 10, hip stone disease 11, hydroxyapatite disease 12 e calcinosi pseudotumorale 13. La CT è caratterizzata da depositi periarticolari di calcio di aspetto pseudotumorale, più frequentemente multipli che solitari, principalmente localizzati nelle regioni della coscia, della spalla e del gomito 14. La malattia predilige maggiormente i bambini, gli adolescenti ed i giovani adulti 14.
La Calcinosi Tumorale (CT) è una entità clinico-patologica ben distinta, che si osserva più raramente nelle popolazione Europee e nord-Americane e più frequentemente nelle popolazioni Africane 1 2. Il termine di CT fu coniato da Inclan nel 1943 3, anche se questa condizione era già stata riconosciuta come entità nosologica già nel 1899, quando Duret la osservò in due gemelli che presentavano calcificazioni multiple in prossimità della coscia e dell’articolazione del ginocchio 4. Più tardi, nel 1935, Teutschlaender fornì una dettagliata descrizione di un altro caso di CT, caratterizzato da lesioni multiple calcifiche nelle regioni pe-
Corrispondenza
Dott. Luca Pilloni, Istituto di Anatomia Patologica, Dipartimento di Citomorfologia, Università di Cagliari - Tel. +39 070 6092371 - Fax +39 070 582886
CALCINOSI TUMORALE IN UNA PAZIENTE SARDA
Simili lesioni calcifiche dei tessuti molli, ma associate a ipercalcemia, possono insorgere in pazienti con ipervitaminosi D o affetti da iperparatiroidismo e milk-alkali syndrome o ancora in pazienti con osteolisi massive per distruzione ossea di natura infettiva o neoplastica e conseguente mobilizzazione di calcio in circolo 14 15. Pertanto, la diagnosi differenziale delle lesioni calcifiche pseudotumorali dei tessuti molli deve includere oltre la CT, l’insufficienza renale cronica con iperparatiroidismo secondario, la milk-alkali syndrome, l’ipervitaminosi D e la distruzione del tessuto osseo secondaria a processi flogistici o neoplastici 14. Dalla revisione della letteratura risulta come solo l’aspetto clinico e radiologico delle lesioni calcifiche pseudotumorali siano completamente definiti, mentre l’epidemiologia e l’eziologia sono ancora in fase di discussione 1 16 17. Infatti, per quanto riguarda l’eziologia, diversi sono i fattori causali considerati, tra i quali i disordini genetici, i microtraumatismi, l’insufficienza renale 16, e i disturbi del metabolismo del calcio e del fosforo. Recentemente, è stato evidenziato il cromosoma ed il gene coinvolto nella patogenesi della forma familiare della CT 18. Il reperto anatomopatologico, all’esame macroscopico della CT, è quello di una massa non capsulata, di colorito rossastro, di consistenza dura, del diametro solitamente variabile da 5 sino a 15 cm con tendenza ad infiltrare i muscoli e i tendini adiacenti, che in sezione mostra cavitazioni multiple in seno a maglie di tessuto fibroso denso, racchiudente spazi cistici pieni di materiale giallo-grigiastro, cremoso, talvolta calcareo o anche di liquido lattescente, biancastro, facilmente rimovibile. All’esame istologico della lesione si distinguono due fasi della malattia: una fase attiva ed una inattiva, che peraltro possono coesistere nella stessa lesione. Nella fase attiva o cellulata, il materiale amorfo o granulare calcificato, contenuto all’interno degli spazi cistici, appare bordato da una florida proliferazione di istiociti mono- e multi-nucleati, da cellule giganti tipo osteoclasti e da elementi infiammatori cronici 14. Nella fase inattiva invece si ritrova solo materiale calcificato, circondato da un denso tessuto fibroso ipocellulato che si estende alle strutture adiacenti 14. Slavin et al hanno proposto uno schema classificativo della CT in tre stadi, quello di una lesione proliferativa senza calcificazioni (stadio 1), quello di una lesione cellulare cistica con calcificazioni (stadio 2) e quello ancora di una lesione calcificata, ipocellulata, inattiva, (stadio 3) 19. Talvolta il materiale calcificato forma dei piccoli corpi pseudo-psammomatosi, che possono essere superficialmente scambiati per uova di parassiti. Lo studio radiologico della CT rivela delle masse solitarie o multiple caratterizzate da un conglomerato di opacità rotondeggianti, ovali, ben delimitate e dense, separate da setti radiolucenti che conferiscono un quadro di immagine a “chicken wire” con distinti livelli fluidi in numerose cavità 20-22.
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Caso clinico La paziente è una donna di 51 anni, di razza bianca, originaria della Sardegna, casalinga, dedita alle normali incombenze della vita familiare, senza particolari abitudini di vita, non praticante particolari attività sportive. La paziente era stata ricoverata in un reparto di chirurgia del nostro ospedale per la valutazione di due grosse masse localizzate in entrambe le regioni trocanteriche, comparse, secondo il racconto anamnestico, circa quindici mesi prima della data del ricovero, e che negli ultimi mesi avevano mostrato un più rapido accrescimento, con conseguenti disturbi alla deambulazione. Nell’anamnesi patologica remota veniva registrato un intervento chirurgico di asportazione di cisti idatidea della regione glutea destra, subito dalla paziente all’età di circa 10 anni. L’esame TAC e quello ecografico della regione pelvica evidenziavano due masse calcifiche, simmetriche, localizzate nelle regioni trocanteriche, caratterizzate da un conglomerato di opacità rotondeggianti, separate da setti radiolucenti, con livelli liquidi all’interno. Il reperto radiologico sopra descritto (Fig. 1), del tutto sovrapponibile al quadro definito “bunch of grapes”, fu interpretato, anche alla luce del dato anamnestico, come fortemente suggestivo per una localizzazione secondaria di malattia idatidea a localizzazione nei tessuti molli. Gli esami di laboratorio evidenziavano un lieve incremento dei livelli sierici del fosforo, mentre nella norma risultavano i livelli sierici di calcio, vitamina D e paratormone. Si decise di sottoporre la paziente a resezione chirurgica delle lesioni peritrocanteriche, che vennero rimosse separatamente in due momenti diversi a distanza di 7 mesi. L’osservazione anatomopatologica perioperatoria delle masse peritrocanteriche evidenziava macroscopicamente due masse non capsulate, di colorito rossastro, di consistenza a tratti dura, a tratti molle, del diametro massi-
Fig. 1. RMN: due masse peritrocanteriche, calcifiche con opacità rotondeggianti separate da setti fibrosi con aspetto a “bunch of grapes” atipico (frecce gialle).
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mo rispettivamente di 14 e 18 cm. Al taglio, le masse apparivano costituite da un consistente reticolo di tessuto fibroso denso che delimitava spazi cistici di varie dimensioni, colmi di materiale cremoso, calcareo, di colorito grigio-giallastro o di liquido di colorito biancastro, di aspetto lattescente. Causa il dato anamnestico, relativo alla paziente, di antica asportazione di cisti idatidea dalla regione glutea destra, venne richiesta in occasione del primo intervento una consulenza parassitologica del pezzo operatorio a fresco, che portò ad una descrittiva e vaga diagnosi di “cisti lamellare”. L’esame istologico delle masse asportate evidenziarono spazi cistici colmi di materiale in parte calcificato, amorfo o granulare circondato o bordato da una florida proliferazione di istiociti mono- e multi-nucleati (Fig. 2), cellule giganti tipo osteoclasti, fibroblasti ed elementi infiammatori linfomonocitari aspecifici, senza alcuna evidenza di eventuale capsula o membrane di cisti idatidea. L’esame immunoistochimico (Kp1, Dakopatt, Glostrup, Denmark) confermò la natura istiocitaria delle cellule mono- e multi-nucleate proliferanti (Fig. 3) e la reazione istochimica secondo Perls evidenziò in entrambe le lesioni la presenza di sparsi macrofagi disposti a sede perivascolare, con citoplasma carico di fini granuli di emosiderina (Fig. 4). La diagnosi conclusiva fu quella di calcinosi tumorale. L’evoluzione successiva del quadro clinicopatologico, monitorato con esami radiologici, fu caratterizzata dalla nuova comparsa, dopo circa due-tre mesi dall’ultimo intervento (Dicembre 2003), di una terza lesione nella regione periarticolare della spalla destra e ancora – a distanza di pochi altri mesi (Aprile 2004) – di ulteriori multiple lesioni, di più piccole dimensione, nella spalla controlaterale ed a carico di entrambi i piedi. All’ultimo follow-up (Dicembre 2004), la paziente viva ed in apparente benessere, non mostrava agli esami radiologici alcuna recidiva nelle regioni peritrocanteriche, sedi dei precedenti interventi chirurgici.
Fig. 2. Quadro istologico di calcinosi tumorale caratterizzato dalla presenza al centro di materiale calcifico (frecce gialle) e dalla presenza periferica di numerosi istiociti mono- e multi-nucleati (X250).
Fig. 3. Istiociti mono e multinucleate mostrano intensa positività per il CD 68 (X400).
Discussione Lesioni calcifiche periarticolari del tutto identiche a quelle della CT possono essere osservate in pazienti affetti da insufficienza renale cronica con iperparatiroidismo secondario, anche se tali pazienti risultano più anziani rispetto a quelli con CT 23. Lesioni simili alla calcinosi tumorale possono essere ancora osservate in pazienti con iperfosfatemia, sottoposti a dialisi per insufficienza renale cronica 23, in pazienti con ipervitaminosi D, iperparatiroidismo e milk-alkali syndrome e in pazienti con osteolisi massive per patologie flogistiche o neoplastiche, queste ultime condizioni peraltro accompagnate da una condizione di ipercalcemia 14 15. La calcinosi tumorale si può associare alla sclerodermia e alla polimiosite 24. Pertanto, le lesioni calcifiche secondarie alle patologie suddette debbono essere tenute distinte dalla calcinosi tumorale propriamente detta, o primitiva da causa idiopatica.
Fig. 4. Sporadici macrofagi perivascolari mostrano fini granuli intracitoplasmatici di emosiderina (Perls, X250).
CALCINOSI TUMORALE IN UNA PAZIENTE SARDA
Il caso da noi riportato è inquadrabile come CT idiopatica, in quanto la paziente non presentava segni clinici di altre malattie, né reperti di laboratorio di sclerodermia, dermatomiosite, ipervitaminosi-D, né di insufficienza renale, e manifesta alcune note di rilievo di ordine clinico, epidemiologico e istologico. Il carattere clinico più saliente è dato probabilmente dalla evoluzione aggressiva della malattia, caratterizzata da localizzazioni pluricentriche di masse calcifiche alle regioni peritrocanteriche, seguite a pochi mesi di distanza da analoghe lesioni, anche se di più piccole dimensioni, alla spalla destra e successivamente a quella di sinistra e ad entrambi i piedi. Tuttavia, non secondario ci appare anche l’età di esordio della malattia, manifestatasi in una paziente di 51 anni, in quanto la CT solitamente fa il suo esordio nella prima o seconda decade di vita. L’esordio tardivo nel nostro caso, induce ad ipotizzare l’intervento di fattori eziologici, quali eventuali microtraumatismi periarticolari, non messi in luci dalla indagine anamnestica, o eventuali patologie degenerative a carico della capsula articolare. L’unica alterazione metabolica riscontrata nel nostro caso è stato un lieve aumento del livello sierico di fosforo, che potrebbe far classificare il caso in oggetto nel gruppo 2 della classificazione patogenetica di Smack 25. Il quadro istologico come già detto caratterizzato da spazi cistici con raccolte di materiale amorfo e granulare calcificato, circondato da una florida proliferazione di istiociti mono- e multi-nucleati, fibroblasti ed elementi infiammatori di tipo cronico, aspecifici ci consente di inquadrare la lesione come uno stadio II secondo la classificazione di Slavin (lesione cistica con calcificazioni) 19 o come lesione intermedia (attiva-inattiva) con materiale calcifico secondo Pakasa e Kalengay 2. Di grande interesse, a nostro avviso, è il quadro radiologico di entrambe le lesioni sino ad ora asportate, in particolare di quello della massa peritrocanterica destra, caratterizzata da un aspetto a “bunch of grapes”,
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che risulta differente dal quadro radiologico della CT usuale con opacità rotondeggianti od ovali ben definite 22, separate da linee radiolucenti che conferiscono alla lesione un quadro radiologico invece a “chicken wire” con distinti livelli fluidi in numerose cavitazioni di aspetto nodulare 20 21. Il quadro radiologico nel nostro caso (a “buch of grapes”) fu invece inizialmente interpretato come fortemente suggestivo di malattia idatidea a localizzazione nei tessuti molli, una eventualità questa da tenersi comunque presente, in quanto, benché rara, risulta tuttavia descritta con una incidenza intorno al 5% nelle zone endemiche 26 e che allo studio di imaging esibisce appunto nella localizzazione nelle parti molli l’aspetto già definito a “bunch of grapes” 27 28, sovrapponibile a quello osservato nel nostro caso. La scelta terapeutica adottata – pur dettata da una differente diagnosi preoperatoria – è risultata comunque coincidente con la condotta in uso per il trattamento elettivo della CT, che prevede – quando possibile – la asportazione totale della lesione o delle lesioni calcifiche 29, con margini sani al fine di evitare una possibile recidiva locale o una secondaria infezione o ascessualizzazione 14. Pertanto, a nostro avviso, sulla base di questa esperienza, nella diagnosi differenziale della CT peri- ed intraarticolare, oltre alla miosite ossificante, all’osteosarcoma, al condrosarcoma, al condroma dei tessuti molli, e alla osteocondromatosi sinoviale 30, dovrebbe essere inclusa anche la malattia idatidea a localizzazione alle parti molli perischeletriche, specialmente nei Paesi con un’alta incidenza di echinococcosi. Concludendo, l’età, la razza della paziente, l’incidenza molto bassa della CT in Sardegna, regione con alta incidenza di echinococcosi, il quadro clinico particolarmente aggressivo ed il quadro radiologico a “bunch of grapes”, atipico e/o inusuale per CT e suggestivo per cisti idatidea, rendono – a nostro parere – questo caso molto interessante.
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