Att fråga eller inte fråga – allmänläkare om våld mot kvinnor i nära relationer
Författare: Christian Palmstierna ST-läkare i allmänmedicin, Capio Ringens vårdcentral
[email protected], 073-048 68 28
Vetenskaplig handledare: Nouha Saleh Stattin, med. dr Vårdutvecklingsledare inom Diabetes/ Sjuksköterska LUC-D, Fortbildningsenheten, CeFAM
[email protected], 08-524 88947
Klinisk handledare: Carmen Dilanchian Specialist i allmänmedicin, Capio Ringens vårdcentral
[email protected], 070-491 23 79
2012-05-04
1
Sammanfattning Bakgrund: Mäns våld mot kvinnor i nära relationer är ett utbrett folkhälsoproblem som orsakar stora lidanden och samhällskostnader. De utsatta kvinnorna söker sig till primärvården, främst för psykiska och psykosomatiska åkommor, men primärvården har inte tillräckligt god beredskap att fånga upp och hjälpa de utsatta kvinnorna på ett bra sätt.
Syfte: Studiens syfte är att ta reda på vad läkare vid Capio Ringens Vårdcentral har för kunskaper och föreställningar beträffande kvinnor som utsatts för våld i nära relationer (VNR), hur de arbetar för att identifiera och vad de har för möjligheter att hjälpa dessa kvinnor.
Metod: Studien är en kvalitativ intervjustudie. Semistrukturerade intervjuer genomfördes med fyra läkare. Materialet analyserades med kvalitativ innehållsanalys: fraser relevanta för frågeställningarna (meningsbärande enheter) plockas ur den löpande texten, kortas ner (kondenseras) med bibehållet innehåll, ges etiketter (koder) som kortfattat beskriver deras innehåll, sorteras i grupper med liknande innehåll (underkategorier) som slutligen samlas i grupper av underkategorier med samma teman (kategorier).
Resultat: Läkarna ansåg sig ha begränsade kunskaper om VNR och vissa fördomar och egna värderingar framkom i studien. En medvetenhet om samhällsproblemets omfattning och komplexitet kunde ses. Läkarna ansåg att man måste fråga aktivt för att upptäcka VNR och visade en vilja att bli bättre på att fråga och att kunna hjälpa de utsatta kvinnorna. Osäkerheten om läkarens roll i detta, känslan av att inte kunna hjälpa kvinnorna som utsatts, de jobbiga känslor som ämnet skapar, glömska och avsaknad av egna rutiner samt tidsbrist var upplevda orsaker till att läkarna inte frågar om VNR. Man såg fysiska skador som det främsta tecknet på våldsutsatthet. Läkarna hade ej kännedom om det lokala vårdprogrammet, men ansåg sig ändå ha vissa möjligheter att hjälpa de utsatta kvinnorna – både själva genom stöd och behandling av följdsjukdomar och genom att kunna hänvisa kvinnan till andra instanser.
Slutsatser: Det finns ett behov av fortbildning om VNR för läkare i primärvården och sannolikt även av utökad utbildning om VNR under läkarprogrammet. De lokala vårdprogrammen för våldsutsatta kvinnor bör ses över och synliggöras. Läkarna bör ges möjlighet till handledning, samt vid behov ges tid till att kunna hjälpa våldsutsatta kvinnor. Ett samarbete mellan sjukvården och andra instanser som arbetar med våldsutsatta kvinnor bör utvecklas.
2
Innehållsförteckning Bakgrund .............................................................................................................................................. 4 Syfte ..................................................................................................................................................... 6 Frågeställningar .................................................................................................................................... 6 Metod och material .............................................................................................................................. 7 Etiska överväganden ............................................................................................................................ 8 Resultat................................................................................................................................................. 9 Kunskaper ........................................................................................................................................ 9 Medvetenhet ................................................................................................................................... 11 Tecken på VNR .............................................................................................................................. 13 Hur man hittar VNR ....................................................................................................................... 14 Varför jag inte frågar ...................................................................................................................... 16 Hjälpa den utsatta kvinnan ............................................................................................................. 18 Diskussion .......................................................................................................................................... 20 Kunskaper ...................................................................................................................................... 20 Medvetenhet ................................................................................................................................... 20 Tecken på VNR .............................................................................................................................. 22 Hur man hittar VNR ....................................................................................................................... 23 Varför jag inte frågar ...................................................................................................................... 24 Hjälpa den utsatta kvinnan ............................................................................................................. 26 Styrkor och svagheter......................................................................................................................... 27 Uppföljning ........................................................................................................................................ 28 Vidare forskning ................................................................................................................................. 29 Slutsatser ............................................................................................................................................ 30 Litteraturförteckning .......................................................................................................................... 31 Bilageförteckning ............................................................................................................................... 32
3
Bakgrund Att utsättas för våld i nära relationer (VNR) utgör en stor risk för ökad ohälsa. Dels innebär det en risk för direkta fysiska skador, så som kontusioner och frakturer, men i förlängningen löper de drabbade även stor risk att utveckla kroniska symtom som huvudvärk, muskelvärk, magtarmbesvär, diffus trötthet, yrsel och ett flertal andra psykiska eller psykosomatiska symtom [1]. Bland kvinnor som utsatts för partnerrelaterat våld senaste året har man sett en sexfaldig ökning av drogmissbruk [1]. Psykiskt och fysiskt våld har i lika hög grad betydelse för försämrat hälsotillstånd [1].
Det är främst för de kroniska besvären som de drabbade söker primärvården [1]. Man har trots detta sett att vårdpersonal i större utsträckning betraktar fysiska skador än psykiska och psykosomatiska besvär som tecken på våldsutsatthet [2]. Enligt direktiv från hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning ska alla vårdcentraler ha ett vårdprogram. Capio Ringens Vårdcentrals vårdprogram "Våld i nära relationer och sexuella övergrepp. Vårdprogram vid Capio Vårdcentral Ringen." (bilaga 3) skapades 2011-05-06. I vårdprogrammet nämns i första hand fysiska skador som fynd som bör leda tankarna till misshandel – psykiska och psykosomatiska symtom nämns under rubriken ”andra symtom”.
Förenta Nationerna (FN) definierade 1993 våld mot kvinnor: "Varje könsrelaterad våldshandling som resulterar i fysisk, sexuell eller psykisk skada eller lidande för kvinnor, samt hot om sådana handlingar, tvång eller godtyckligt frihetsberövande, vare sig det sker i det offentliga eller privata livet" [3]. I denna studie åsyftas våldet som förekommer i nära relationer, då i första hand inom äktenskap eller äktenskapsliknande förhållanden. I denna studie frågas om VNR riktat från män mot kvinnor, då mäns våld mot kvinnor är den vanligaste formen av VNR. Poängteras bör dock att kvinnors våld mot män i nära relationer kan vara ett än mer dolt fenomen. Dessa män känner sig inte sällan misstänkliggjorda och förringade av samhälle och rättsväsende [4].
VNR är ett folkhälsoproblem som utöver lidande för de drabbade orsakar stora kostnader för samhället. År 2001 genomfördes den nationella undersökningen Slagen Dam, en enkätstudie som riktade sig till 10000 kvinnor i åldrarna 18-64, med en svarsfrekvens på 70 procent. I enkäterna ställdes frågor om fysiskt våld, sexuellt våld och hot om våld. I studien rapporterades att var tredje kvinna som separerat eller skilt sig från en man hade utsatts för våld av honom, varav mer än en 4
fjärdedel rapporterade om ett systematiskt våld. Den vanligaste formen var enligt studien fysiskt våld, vilket mer än var fjärde kvinna hade utsatts för. Drygt var tionde kvinna hade utsatts för våld av sin nuvarande manlige partner. VNR förekommer enligt studien i alla samhällsklasser, oavsett etnicitet hos förövaren [5]. VNR är i Sverige ett lagbrott. Förövaren kan dömas för grov fridskränkning alternativt grov kvinnofridskränkning om gärningar begåtts mot en närstående eller tidigare närstående person, gärningarna utgjort led i en upprepad kränkning av personens integritet och de varit ägnade att allvarligt skada personens självkänsla [6]. Man kan alltså bli dömd även för andra former av vålduttryck än fysiskt. Den årliga samhällskostnaden för mäns våld mot kvinnor har beräknats uppgå till 2,7-3,3 miljarder kronor [7].
Enligt handlingsplan för Stockholms Läns Landsting (SLL) [8] har vården inte tillräcklig beredskap att fånga upp och omhänderta de våldsutsatta kvinnorna och våldet framkommer sällan i patientarbetet. Detta trots att primärvårdsläkare upplever sig väl skickade att upptäcka VNR, eftersom de är tillgängliga och betrodda och kan erbjuda god kontinuitet [1]. I en svensk studie från 1999 intervjuades 20 kvinnor som utretts för långvariga muskuloskeletala smärtor utan att diagnos fastställts. Av dessa uppgav 11 i intervjuerna att de hade utsatts för våld och/eller hot, varav 10 hade utsatts av en tidigare eller nuvarande partner. Kvinnornas behandlande läkare kände till det/de bakomliggande våldet/hoten i 2 av fallen [9]. Läkare i primärvården uppger som hinder att fråga bland annat rädsla för att äventyra patient-läkarrelationen, bristande kunskaper, tidsbrist och avsaknad av rutiner. Många tänker sig att våldet enbart förekommer i socioekonomiskt svaga grupper. Patienterna tar sällan själva upp våldet, främst på grund av skamkänslor och rädsla för repressalier från partnern. Att utsättas för våld av den som står en närmast skadar också tilliten både till förövaren och till andra människor, inklusive vårdpersonal, varför denna typ av brott kallas tillitsbrott [10]. Att aktivt fråga om erfarenheter om våld och visa att man tar kvinnan på allvar är därför angeläget [1] [9].
I samhället finns etablerade kontaktnät och organisationer för att hjälpa våldsutsatta kvinnor, både ideella, till exempel kvinnojourer, och samhällsfinansierade, så som Nationellt Centrum för Kvinnofrid, brottsoffer- och polismyndigheter. Det är angeläget att läkare förmår upptäcka kvinnornas erfarenheter av våld – dels för att kunna hjälpa dem att få kontakt med detta nätverk, dels för att kunna hjälpa dem att se sambandet mellan exempelvis psykosomatiska symtom och erfarenhet av våld och därmed kunna erbjuda adekvat behandling [1].
Det är okänt hur läkare arbetar med detta folkhälsoproblem på Capio Ringens Vårdcentral. Vet de 5
om deras kvinnliga patienter utsatts för VNR? Vet de hur de kan hjälpa dessa kvinnor? Har de tillräcklig kompetens, eller behövs mer utbildning inom området? Det är dessa frågor denna studie syftar till att kunna besvara samt utifrån resultatet skapa ett underlag för diskussion och väcka ett intresse för fortbildning inom VNR. I första hand riktas studien till läkargruppen på Capio Ringens Vårdcentral, men denna diskussion bör även lyftas till läkare vid andra vårdcentraler och övriga personalgrupper inom primärvården.
Syfte Denna studies syfte är att ta reda på vad läkare vid Capio Ringens Vårdcentral har för kunskaper och föreställningar beträffande kvinnor som utsatts för VNR, hur de arbetar för att identifiera och vad de har för möjligheter att hjälpa dessa kvinnor.
Frågeställningar 1. Vad har läkare vid Capio Ringens Vårdcentral för kunskaper och föreställningar beträffande kvinnor som utsatts för VNR? 2. Hur arbetar läkare vid Capio Ringens Vårdcentral för att upptäcka förekomst av VNR i sina kvinnliga patienters liv? 3. Vad har läkare vid Capio Ringens Vårdcentral för möjligheter att hjälpa sina kvinnliga patienter som utsätts eller har utsatts för VNR?
6
Metod och material Studien är en kvalitativ intervjustudie. Materialet insamlades med semistrukturerade intervjuer, med öppna och riktade frågor, med stöd av en intervjuguide (bilaga 1). Intervjuerna utgjordes av tre delar, där varje del i stort speglade en av frågeställningarna. Varje del inleddes med en öppen fråga, där deltagaren fick berätta fritt, som följdes av mer riktade frågor. Intervjuerna spelades in och skrevs därefter ut av studieledaren, varpå de raderades från inspelningsapparaturen.
Fyra läkare verksamma vid Capio Ringens Vårdcentral valdes ut att tillfrågas om deltagande i studien – en av vardera manlig respektive kvinnlig specialist respektive ST-läkare i allmänmedicin. Utöver dessa två faktorer försökte jag få så stor spridning som möjligt i antal år de tillfrågade arbetat som läkare. Läkarna tillfrågades muntligen om intresse av att delta i studien och samtliga tackade ja. De erhöll då ett informationsbrev om studien (bilaga 2) och intervjuades därefter. Samtliga intervjuer genomfördes under en och samma dag och tog omkring tolv minuter vardera.
Efter utskrift analyserades intervjuerna med kvalitativ innehållsanalys. Denna metod utförs enligt följande [11]: 1. Upprepad genomläsning av utskriften för att få en känsla för helheten. 2. Meningar och fraser relevanta för frågeställningarna (meningsbärande enheter) plockas ut, tillsammans med omgivande text för att bibehålla sammanhanget. 3. De meningsbärande enheterna kortas ner med bibehållet innehåll (kondensering). 4. De kondenserade meningsbärande enheterna ges etiketter som kortfattat beskriver deras innehåll (koder). 5. Koderna sorteras i grupper av koder med liknande innehåll (underkategorier). 6. Den underliggande meningen i intervjuerna formuleras i kategorier – den röda tråden som återkommer i underkategori efter underkategori. Tabell 1. Metod. Exempel på analys. Meningsbärande enhet
Kondenserad text
”Men annars kanske
Jag tror att jag borde Jag frågar sällan och Man måste fråga
man, ska man säkert, jag fråga oftare.
Kod
Underkategori
Kategori Hur man hittar VNR
borde fråga oftare.
gör inte det men man kanske ska fråga oftare. Jag tänker på...”
7
Etiska överväganden Nyttan för studiedeltagarna var framför allt möjligheten att genom sitt deltagande öka sin kompetens, ytterligare kvalitetsförbättra sin kliniska verksamhet och få ett mer tillfredsställande patientarbete. Frågor som uppstod under intervjuns gång om arbetet med dessa patienter diskuterades och besvarades i största möjliga mån efter att intervjun var avslutad. Möjlighet fanns till skriftliga råd inför framtiden, baserade på mina och andras erfarenheter. Så småningom är också tanken att projektarbetet blir en grund för gemensam fortbildning i ämnet, vilket kommer både patienterna, studiedeltagarna och övriga kollegor till gagn genom kvalitetsförbättrat patientarbete.
En potentiell risk för studiedeltagarna var att eventuella egna erfarenheter skulle kunna göra sig påminda. Om detta skett kunde möjlighet ges att avbryta intervjun för rådgivning i det enskilda fallet eller förmedling till instans som kan ge mer råd och stöd.
Det fanns också en risk för studiedeltagaren att ej känna sig anonym, att känna att ens integritet riskerar att bli kränkt. Detta inte minst då resultatet kommer att redovisas på Capio Ringens Vårdcentral, där både studieledaren och studiedeltagarna arbetar. För att skydda anonymiteten avidentifierades och kodades intervjuerna. Endast studieledaren hade tillgång till kodlistan. I presentationen kan den enskilda deltagaren ej identifieras. Allt detta informerades studiedeltagarna om i informationsbrevet (bilaga 2). Studien hade verksamhetschefens godkännande.
8
Resultat I analysen identifierades sex kategorier med tillhörande underkategorier (tabell 2). Studiens frågeställningar speglas väl av de sex identifierade kategorierna. Första frågeställningen – om kunskapsläget om VNR på vårdcentralen – speglas av de två kategorierna Kunskaper och Medvetenhet. Andra frågeställningen – om hur man arbetar på vårdcentralen för att upptäcka VNR – speglas av de tre kategorierna Tecken på VNR, Hur man hittar VNR och Varför jag inte frågar. Tredje frågeställningen – om möjligheter att hjälpa kvinnor som har utsatts – speglas av kategorin Hjälpa den utsatta kvinnan.
Varje kategori presenteras separat nedan.
Tabell 2. Resultat. Huvudkategorier och underkategorier. Frågeställning
Kunskapsläge
Kategori
Kunskaper Medvetenhet
Formell Underkategorier kunskap
Arbetssätt Tecken på VNR
Hjälp
Hur man Varför jag hittar VNR inte frågar
Hjälpa den utsatta kvinnan
Våldets omfattning
Fysiska skador Man måste fråga
Känslomässigt jobbigt
Jag kan hjälpa
Media
Våldets karaktär
Psykiska och psykosomatiska symtom
Formulera frågan
Osäkerhet
Jag kan hänvisa
Erfarenhet
Svårt att upptäcka Känsla och intuition
Kvinnan berättar
Glömmer
Egna tolkningar
Patientläkarrelation
Tidsbrist Somatiska åkommor Hjälper inte att fråga
Kunskaper I kategorin Kunskaper behandlas läkarnas syn på sina kunskaper och på vilka sätt de har inhämtat dessa, genom utbildningar och praktik, media eller erfarenhet.
9
Tabell 3. Resultat. Kunskaper. Kategori
Kunskaper
Under- Formell kunskap kategori Koder
• Jag har begränsade kunskaper om VNR.
Media
Erfarenhet
• Jag hämtar kunskap från media. • Jag har endast liten erfarenhet av VNR.
• Jag har liten eller ingen formell kompetens.
• Jag har viss erfarenhet av VNR.
• Jag har viss formell kompetens.
Formell kunskap Med formell kunskap menas här kunskap inhämtad under ordnade former i samband med utbildning eller praktik. Några läkare berättade om viss formell kunskap från föreläsningar och seminarier, även om en av dessa läkare inte kunde minnas något sådant från grundutbildningen. En läkare kunde inte minnas något utbildningstillfälle om VNR under grund- eller specialistutbildning. ”...under utbildningen så var det ju väldigt lite, om ens något tycker jag. Jag blev väl färdig nittioåtta, grundutbildningen. Sen blev jag färdig specialist för fyra år sen. Ehm. Ja, jag tror... jag tror inte det var något explicit kursmoment för det dära, det tror jag inte nä”. I en intervju framkom ingenting specifikt om formella kunskaper, men att läkaren visste väldigt lite. ”Alltså jag måste säga att jag känner att jag vet väldigt... jag... jag vet ingen... alltså jag vet väldigt lite”.
Media Tre av läkarna uppgav att de inhämtat kunskaper från media och en av läkarna nämnde litteratur som kunskapskälla. ”...även faktiskt mer så här samhälleligt, alltså från tidningar och feministisk litteratur och sånt”.
Erfarenhet I denna underkategori presenteras läkarnas syn på vidden av deras erfarenheter av VNR, snarare än specifika, konkreta erfarenheter av VNR. En läkare uppgav viss erfarenhet av VNR. ”Jag vet ju att jag har träffat kvinnor, som har blivit slagna. Det har ju hänt. Eh... inte jä... ett antal gånger”. Två av läkarna uppgav endast liten erfarenhet av VNR.
10
Medvetenhet I kategorin Medvetenhet behandlas läkarnas medvetenhet om våldets omfattning i samhället och vården, om dess komplexitet, om det är lätt eller svårt att upptäcka samt läkarnas egna värderingar och tolkningar.
Tabell 4. Resultat. Medvetenhet. Kategori
Medvetenhet
Under- Våldets kategori omfattning Koder
• VNR är ett utbrett problem. • Vi träffar utsatta kvinnor på vårdcentralen. • VNR förekommer i alla samhällsgrupper. • VNR är skadligt och viktigt att upptäcka. • Det vanligaste är att en kvinna blir utsatt för VNR av en man.
Våldets karaktär Svårt att upptäcka
Egna tolkningar
• Jag tänker i första hand på fysiskt våld.
• Jag brister i förståelse för att kvinnan inte lämnar sin partner.
• Det finns andra sorters våld än fysiskt. • VNR är en härskarteknik.
• VNR är svårt att upptäcka. • Fysiskt VNR är svårt att upptäcka. • Det är svårare att upptäcka pågående utsatthet än tidigare utsatthet.
• Det finns ett ömsesidigt beroende inom relationen. • VNR är vanligare mellan vissa personlighetstyper.
• Psykiskt VNR är svårt att upptäcka, eftersom • VNR är vanligare i kvinnorna normaliserar samband med droger. våldet. • Risken för ekonomiskt • Skam gör det svårare att våld är högre för prata om VNR. invandrarkvinnor. • Folk har lättare att prata • En liten grupp män bär om psykiskt våld än om ansvaret för VNR mot fysiskt. många kvinnor. • Kroppsligt våld är lagbrott, övriga former av våld är strukturella problem.
Våldets omfattning I intervjuerna framkom tydligt en medvetenhet om att VNR är vanligt förekommande både i samhället ”...jag vet att det är vanligare än man tror, jag vet att det är ett stort mörkertal...” och i vården ”...ganska vanligt. Mycket vanligare än man tror. Så det måste ju... vi... jag måste ju träffa människor hela tiden, som är utsatta för de”. Två läkare tog upp att det förekommer i alla samhällsskikt och den ena nämnde att det vanligaste är att det rör sig om en kvinna som blir utsatt för VNR av en man.
11
Våldets karaktär Även om det fysiska våldet var det läkarna tänkte på i första hand, ”Ja, när du säger våld, då tänker jag ju på fysiskt våld.”, framkom också en medvetenhet om att det även finns andra typer av våld, ”Ehm, alltså psykiskt och fysiskt visst, men det här liksom med ekonomiska och andra liksom mer raffinerade metoder”. En av läkarna benämnde utövandet av VNR som en härskarteknik, och gjorde i detta avseende ingen diskriminering mellan olika typer av våld.
Svårt att upptäcka Tre av läkarna uppgav att det var svårt att upptäcka VNR i allmänhet, ingen tyckte att det var lätt. Det framkom olika tankar om vad som var svårt och varför. En läkare tyckte att fysiskt våld var svårt att hitta,”...jag har alltid tänkt så här, ja, fysiskt våld det är solklart liksom och det är ju jättesvårt att få fram.” samt att folk har lättare att prata om psykiskt våld än om fysiskt. Samma läkare sade att det är svårare att upptäcka pågående än tidigare utsatthet för VNR. En annan läkare menade att psykiskt våld är svårare, på grund av normalisering.”...psykisk... misshandel också. Som är ännu svårare att hitta då. Skulle jag tro. Att det liksom blir... normaliserat till slut. Att det är så man... man hör, liksom, att det blir någon sanning, eller att man inte ens förstår att det är onormalt, eller...”. Samma läkare menade att skam gör det svårare att prata om VNR. En läkare ansåg att VNR är svårt att hitta då man frågar för sällan.”Ja, jag får, alltså eftersom jag är så dålig på att fråga får jag väl säga svåra, men ibland så framkommer det ju ändå alltså, jag menar det...”.
Egna tolkningar Under Egna tolkningar presenteras läkarnas egna tolkningar och värderingar om hur faktorer som droger, utländsk härkomst, personlighetstyper och andra psykosociala faktorer kan påverka risken att utsättas för VNR, samt om vad som är brottsligt och inte.”...under psykiatrikursen var det väl, då var det något, det var några personlighetstyper som fäste sig till varandra, eh, där det ingick våld”. I ett fall benämns detta som fördomar. ”...mina fördomar säger ju att det är mer misshandel i drogrelationer, eller i såna miljöer och... så då kanske de söker för det”. En av läkarna uttryckte medvetenhet om, men ej förståelse för, att kvinnorna har svårt att lämna de misshandlande männen. ”...brukar jag liksom förvånas över att, att kvinnorna stannar kvar, men... det har jag ju förstått att, att det är ju också vanligt så att säga”. En läkare såg det kroppsliga våldet, men ej övriga former av våld, som brottsligt. ”Jag tänker mig att det man avser oftast är det fysiska och sexuella våldet. Eh... som är olagligt och så vidare. Jag vet inte om... om annat våld är mer samhällsstruktursproblem, menar jag”.
12
Tecken på VNR Här redovisas läkarnas tankar kring vad kvinnorna utsatta för VNR söker för och uppvisar för symtom samt att en intuitiv känsla kan vara avgörande för att fråga.
Tabell 5. Resultat. Tecken på VNR Kategori
Tecken på VNR
Under- Fysiska skador kategori Koder
Psykiska och psykosomatiska symtom
Känsla/intuition
• Fysiska skador är främsta tecknet på VNR.
• Psykosomatiska symtom kan föranleda misstanke på VNR.
• Fysiska skador är vanligare på akuten än på vårdcentralen.
• Kvinnor som söker vård för VNR kan omedvetet uppge andra sökorsaker.
• Om jag får en känsla av att det finns dolda bakomliggande bekymmer, bör jag fråga om VNR. • Sannolikheten att jag frågar ökar om jag vet att kvinnan har en partner.
Fysiska skador Läkarna uppgav i första hand fysiska skador som symtom som bör föranleda misstanke om VNR. Det nämndes dock att dessa symtom är vanligare på akuten än på vårdcentralen.”Mmm, just det. Ja, nummer ett, alltså fysiska, synliga saker. Det är ju, det får man inte missa, blåmärken eller nåt. Det är ju ovanligt å andra sidan. Det är ju inte ofta de kommer med liksom, röda ögonvitor efter ett strypgrepp, då hamnar man ju på akuten”.
Psykiska och psykosomatiska symtom Utöver fysiska skador tog läkarna upp psykiska och psykosomatiska symtom som tecken på att kvinnan kan vara utsatt för VNR. Bland annat nämndes depression, ångest, drogproblem, stress, att kvinnan gråter under samtalet, smärta och magont.”Eh... förutom om de skulle ha en blåtira så kanske de har ont i magen och så vidare. Så här lite mer psykosomatiska... besvär. Kanske inte om de har en blindtarmsinflammation men... Typ, det som man brukar snacka om IBS typ”. En av läkarna misstänkte att kvinnorna söker för VNR, men omedvetet uppger andra sökorsaker. ”Jag kan tro att man... att det är många som söker för andra saker. De säger inte det, utan det.. de söker för andra saker, och så, och så... och de kanske inte egentligen vet att det är därför liksom, utan de kanske lever i en sån miljö. Så söker de för andra saker, men egentligen är det det det handlar om”.
13
Känsla/intuition Flera av läkarna tog upp att man frågar eller bör fråga vid en känsla av att något inte står rätt till och av att det finns dolda, bakomliggande bekymmer.”Annars måste jag nog ändå säga, vilket säkert är fel, men att man går ganska mycket på känsla, alltså någon sorts intuition om, om detta...”, ”Det är nån, där man känner att... ibland känner man att nånting inte stämmer. Och man förstår inte riktigt varf... och de kan ja, att något här... att det är någonting annat. Att verkligen fråga då”. Här tas också upp att sannolikheten ökade att en av läkarna skulle ställa frågan om kvinnans civilstånd var känt. "...jag tror faktiskt också att jag frågar oftare om jag vet att någon lever i en relation...”.
Hur man hittar VNR I denna kategori presenteras läkarnas tankar om och erfarenheter av hur man får veta att ens patient är utsatt för VNR, tankar om huruvida man ska fråga patienten eller förvänta sig att hon berättar spontant samt tankar om hur man bör formulera en eventuell fråga.
Tabell 6. Resultat. Hur man hittar VNR. Kategori
Hur man hittar VNR
Under- Man måste fråga kategori Koder
• För att upptäcka VNR måste man fråga kvinnan om det. • Man måste lära sig fråga om VNR. • Jag frågar sällan och borde fråga oftare.
Formulera frågan
Kvinnan berättar
Patientläkarrelation
• Jag kan ställa eller ställer indirekta frågor om VNR, främst vid psykosomatiska symtom.
• Kvinnan kan spontant berätta om VNR.
• Det är lättare att fråga när man etablerat en patient-läkarrelation.
• Jag kan ställa eller ställer direkta frågor om VNR, främst om fysiskt våld.
• Dålig kontinuitet gör det svårare att upptäcka VNR.
• Jag ställer sällan direkta frågor om VNR.
Man måste fråga Samtliga läkare menade att man måste fråga, och lära sig fråga, kvinnan om förekomst av VNR för att kunna upptäcka detta. Alla ansåg också att de borde fråga oftare och man uttryckte en vilja att kunna fråga oftare. ”Nej, jag skulle bara önska... jag kan... alltså... när du frågar så, så skulle jag önska att det vore annorlunda. Att jag frågade och att jag skulle kunna fråga...”. Samma läkare sade att man måste lära sig att fråga. ”...ibland känner man att nånting inte stämmer. Och man förstår inte riktigt varf... och de kan ja, att något här... att det är någonting annat. Att verkligen 14
fråga då. Och... och lära sig själv att fråga”. En av läkarna menade att det borde vara lätt att göra fråga oftare. ”...då kanske jag frågar... tio. Kanske något sånt där om jag ska vara ärlig. Så är det. Men... ja, det är ju lätt att fördubbla den statistiken. Så är det ju”.
Formulera frågan Läkarna tillfrågades om hur de formulerar eller skulle formulera frågan om VNR till patienten. Frågan om direkta eller indirekta frågor diskuterades. Mönstret som framträdde var att man ställer mer indirekta frågor vid psykosomatiska symtom och mer direkta frågor vid misstanke om fysiskt våld. ”Ibland så, så utgår jag från symtomet de har, ganska ofta. Till exempel att en del med mycket ångest... att det kan triggas kan jag säga av att man inte har det bra hemma eller privat på något sätt, hur... och då kanske jag börjar med lite mer generell fråga, hur står det till... eller hur är det hemma hos dig?”. En av läkarna ställde sällan direkta frågor, medan en annan inte trodde att det skulle vara svårt att gå rakt på sak.”Men det är väl som alkohol, jag tycker jag, jag tror inte jag har någon blockering utan jag, jag brukar fråga rakt upp och ner så det hoppas jag jag kan göra med det här också”.
Kvinnan berättar Flera av läkarna tog upp att kvinnan själv kan berätta om VNR, exempelvis om hon känner att man etablerat en patient-läkarrelation. ”...eller att de kommer in på det, bara allmänt om, liksom, söker för något annat och sedan om de känner att de har fått en bra relation så, så, kanske de berättar det ändå”. En av läkarna berättade att det händer oftare att patienten berättar spontant, än att läkaren frågar patienten. ”...ibland så framkommer det ju ändå alltså, jag menar det... det kanske händer nästan oftare än att jag frågar, att det... en gång så har jag haft problem i en relation eller något sånt där så...”.
Patient-läkarrelation Flera av läkarna tog upp att bristande kontinuitet, det vill säga att patienten träffar olika läkare varje gång hon söker vård, försvårar upptäckandet av VNR. Man tog också upp att det är lättare att prata om VNR när man etablerat en patient-läkarrelation. ”Om man har en längre... längre kontakt så tror jag nog att det är lättare. (…) Både för mig och fråga, och för patienten och säga”.
15
Varför jag inte frågar Här presenteras vad läkarna tog upp för orsaker till varför de inte frågar patienten om VNR.
Tabell 7. Resultat. Varför man inte frågar Kategori
Varför jag inte frågar
Under- Känslomässigt kategori jobbigt Koder
Osäkerhet
Glömmer
Tidsbrist
Somatiska Hjälper åkommor inte att fråga
• Jag är rädd att jag kränker kvinnan om jag frågar.
• Jag är osäker på • Jag • Tidsbrist • Jag frågar • Jag skulle min roll som glömmer och risken aldrig kunna fråga läkare i att eller för kvinnor om VNR hjälpa förtränger merarbete med om jag kvinnan. att jag bör gör att jag tydliga hade • VNR är fråga. inte somatiska möjlighet känslomässigt frågar. åkommor att hjälpa jobbigt för mig. • Jag tycker att om VNR. patienterna VNR är ett • Jag kan inte som utsatts. stort och svårt relatera • VNR kan vara ämne. till VNR särskilt jobbigt att så som till • Mina hantera för mig alkohol. möjligheter som kvinna. • Socialtjänsten som läkare bär ansvaret att hjälpa för att • Jag behöver patienten är kvinnorna får handledning för att små. hjälp. orka jobba med ett känslomässigt tungt område som VNR. • Jag vet för lite om kvinnojourern • Det skulle vara a, eftersom de jobbigt att be om inte hör till handledning, men landstinget. jag tror att det går att få. • Det är svårt att hjälpa kvinnor som utsatts för psykiskt våld.
Känslomässigt jobbigt Läkarna berättade att det är känslomässigt jobbigt att fråga om VNR och att det finns en rädsla att kränka kvinnan. Det uttrycktes ett behov av handledning för att hantera detta. ”...och sedan är det ju också svårt att fråga om, för att det känns som om man klampar in på något väldigt privat. Det är väldigt privat. Och också rädd att kränka, tror jag, de som inte är utsatta, att man liksom ens frågar”. En läkare misstänkte att det är jobbigare för henne just på grund av hon är kvinna. ”...det skulle vara sån hemsk situation, så att jag kanske bara förtr... liksom... förtränger det... som kvinna, att jag...”. En läkare önskade handledning för att kunna hantera känslorna som detta ämne
16
framkallar, men kände också att det skulle vara jobbigt att be om handledning. ”...jag personligen skulle tycka att det var så tungt, att ha så mång... så många sådana patienter. Och jag känner att jag skulle inte få någon handledning, det skulle bli som att jag... var liksom... dålig doktor för att jag vill ha handledning”.
Osäkerhet Det framkom en osäkerhet vad gäller läkarens roll och ansvar i att hjälpa utsatta kvinnor. ”Men sen tycker jag det är ganska svårt vad man som doktor sen ska ha för, liksom uppföljning av det hela. Faktiskt. Vad är min roll i det här sen?”, ”Det känns som att det är mer en socialtjänstfråga. Kan man säga”. En läkare tyckte sig veta för lite om hur kvinnojourerna arbetar. ”Det finns... kvinnojourerna är väl inte, de är ju inte inom, liksom, landstinget eller vårt kontaktnätverk egentligen på det sättet. De är väl mer externa, liksom. Dem har man ju ingen kontroll på så”.
Glömmer Flera av läkarna tog upp att man glömmer eller förtränger att fråga om VNR, av olika skäl. Man hänvisade till att det förträngs därför att det är känslomässigt jobbigt, att man inte kan relatera till VNR, att det ligger närmare till hands att tänka på VNR på akuten, samt att man helt enkelt inte har arbetat upp en vana att fråga om VNR.”Det är nog den här, den hära, eh... vanan, helt enkelt, att jag... att jag vet teoretiskt nu att det är ett vanligt problem, men, eh... eftersom det väl är ett... dolt problem på något sätt, så, så finns det inte med i mina tankar till vardagen liksom”. En av läkarna tyckte att det var lätt att glömma bort att kvinnan kan ha utsatts i en tidigare relation. "...frågar oftare om jag vet att någon lever i en relation, det kan ju också vara så att de har vart utsatta för saker. Men där, det glömmer jag nog bort ganska ofta, att liksom, den tidigare historien som finns”.
Tidsbrist Brist på tid och höga krav på produktion uppgavs av ett par läkare som orsaker till att inte fråga. "Ehm... jag tror att det är... ja, i viss mån, i viss mån tidsbrist på det sättet att man, om man får ett bejakande svar, så känner man att det, måste man ta ansvar för. Man måste ha någon sorts plan för det i så fall, om de säger ja.”, ”...jag tycker det är väldigt svårt som husläkare att hantera detta på en sån här mottagning där allt bara snurrar fort, fort, fort... fort ska det gå...”. En läkare nämnde risken för merarbete. ”Jag tror inte att jag medvetet tänkt så, men får man ett ja där, då måste jag ju, mhm, då måste jag ju lägga ner lite kraft och energi, boka återbesök, ordna med, liksom, telefonnummer, och praktiska bitar. Och det kanske tar emot...”.
17
Somatiska åkommor En av läkarna uppgav att man aldrig frågar vid tydliga somatiska åkommor. ”Frågar ju väldigt sällan på de som har liksom väldigt tydliga somatiska symtom i övrigt, alltså halsflussar och lunginflammationer, det gör jag ju i princip aldrig. Faktiskt”.
Hjälper inte att fråga Brist på möjligheter att hjälpa kvinnan kunde göra att läkarna inte frågar om VNR. ”Att jag frågade och att jag skulle kunna fråga därför att det fanns liksom ut... möjlighet att ta... och göra nånting åt... alltså... jag kan inte bara sitta och fråga folk. Förstår du?”, ”Och också hur... hur man ska... sen fortsättningsvis också hantera de fys... alltså oftast somatiserande symtom. De är fortfarande svåra att hantera, oavsett vad de beror på”. En läkare nämnde särskilt att det är svårt att hjälpa kvinnor som utsatts för psykiskt våld. ”Psykiskt våld, det framkommer ganska ofta tycker jag, i, i patientsituationer, att man förstår att det är ett sånt läge. Också svårt att nå liksom, vad man ska, hur man ska gå vidare i det om, vilja lämna sin partner till exempel”.
Hjälpa den utsatta kvinnan Här presenteras vad läkarna uppgav att de har för möjligheter att hjälpa kvinnan när hon söker vård, både vad de kunde göra själva och om och vart de kunde hänvisa eller remittera kvinnorna.
Tabell 8. Resultat. Hjälpa den utsatta kvinnan Kategori
Hjälpa den utsatta kvinnan
Under- Jag kan hjälpa kategori Koder
• Jag kan själv erbjuda stöd och hjälp till kvinnan, trots att jag inte har formell psykoterapeutisk kompetens. • Jag kan hjälpa kvinnan genom att behandla sjukdomar som följer på VNR. • Jag kan ta reda på hur jag eller en annan enhet kan hjälpa kvinnan. • Jag vill kunna hjälpa de utsatta kvinnorna.
Jag kan hänvisa • Jag vill ha möjlighet att remittera kvinnan till en enhet som jobbar med våldsutsatta kvinnor. • Jag kan hjälpa kvinnan att få kontakt med kvinnojour eller psykoterapeut. • Jag kan hjälpa och stödja kvinnorna i att polisanmäla.
• Jag vet inte om vi har ett lokalt vårdprogram.
Jag kan hjälpa Tre av läkarna uppgav att de inte visste att vårdcentralen har ett vårdprogram. I den fjärde intervjun framkom ingenting om detta. På vårdcentralen ansåg sig läkarna ha möjlighet att vara ett allmänt 18
stöd åt kvinnan, ”...de kan ju komma och prata med mig, men jag är ju inte, är ju inte utbildad psyko... på någon psykoterapi, men stödsamtal kan man ju ha förstås.”, samt att behandla följdsjukdomar. ”Eh... ja, som, som dårå möjlighet att behandla följdsjukdomar... det är väl det man kan se att behandla”. Tre av läkarna uppgav också möjlighet att ta reda på hur man kunde hjälpa kvinnan. ”Det stora frågan... den stora saken tror jag... det är en sak för... Jag skulle nog kunna lista ut vad jag skulle göra med dem. Och ta reda på det”, ”Jag skulle fråga någon kollega, som jag trodde skulle veta. Så...”.
Jag kan hänvisa Samtliga läkare kände till att kvinnojourerna kan hjälpa utsatta kvinnor och att man kan hänvisa patienterna dit. ”Ja det finns ju de hära... organisationerna man kan tipsa om... eller organisationer, de här... kvinnojourer och sånt”. Man såg också möjligheten att hjälpa kvinnan att få kontakt med en psykoterapeut. ”...och sedan våra psykoterapeuter kan man ju koppla in förstås”. En läkare uttryckte önskemål om möjlighet att skriva remiss till någon vårdenhet som arbetar med att hjälpa våldsutsatta kvinnor. ”Eh... men, det kanske skulle vara bättre om det fanns som remissinstans, typ centrum för kvinno...våld, något sånt därnt, jag vet inte. Det blir ju lättare då på något sätt”. Läkaren kunde också vara ett stöd för kvinnan i att polisanmäla våldet. ”De här två, de föreslog jag att de skulle polisanmäla, och den ena gjorde också”.
19
Diskussion Denna studies syfte var att ta reda på vad läkare vid Capio Ringens Vårdcentral har för kunskaper och föreställningar beträffande kvinnor som utsatts för VNR, hur de arbetar för att identifiera och vad de har för möjligheter att hjälpa dessa kvinnor.
Kunskaper Sammanfattningsvis ansågs den formella kunskapen begränsad, framför allt av specialisterna. Viss formell kunskap hade inhämtats av ST-läkarna efter examen, men ej säkert under läkarprogrammet. Om man på Karolinska Institutets hemsida, i information inklusive övergripande mål för primärvårdskursen, alla terminer, söker på ordet ”våld”, får man inga träffar [12]. Detta kan vara ett tecken på att man fortfarande inte har implementerat utbildning om VNR i grundutbildningen. Dock kan ej enbart utifrån detta uteslutas att man på ett eller annat sätt diskuterar VNR eller andra aspekter av våld under kursen i primärvård.
Att tre av läkarna hänvisar till media som kunskapskälla kan kanske ses som normalt och till och med väntat, inte minst då kvinnovåld fått allt mer utrymme i media på senare tid.
Samtliga läkare hade åtminstone någon erfarenhet av VNR, om än endast liten eller viss. Att de bedömde sina erfarenheter på detta sätt är föga förvånande med tanke på att det fanns en medvetenhet om att problemet är utbrett och om stora mörkertal, vilket ju överensstämmer med tidigare forskning [5], samt att man ansåg att man frågade för sällan om VNR.
Medvetenhet Trots att de egna kunskaperna om VNR ansågs begränsade, framträdde medvetenheten om att VNR är ett utbrett problem, både i samhället och i vården, tydligt. De yngre läkarna var även medvetna om att VNR förekommer i alla samhällsskikt, vilket överensstämmer med tidigare forskning [5]. Möjligen kan den högre medvetenheten hos ST-läkarna ha ett samband med att åtminstone den ena ST-läkaren i studien deltagit i ett seminarium om VNR, lett av studieledaren, några månader före intervjun. Man var också medveten om att det vanligaste är att det är en man som utsätter en kvinna för VNR, vilket också är vad denna studie fokuserar på. Poängteras bör dock att VNR kan förekomma även från kvinna till man samt i samkönade relationer av båda könen och att man sett tecken till att kvinnors våld mot män kan vara ännu svårare att upptäcka och hantera [4].
Även om läkarna spontant tänkte på fysiskt våld när man talade om våld, fanns en medvetenhet om 20
att det även finns andra typer av våld, varav nämndes även psykiskt, sexuellt och ekonomiskt. Man såg fysiska skador som det viktigaste tecknet på VNR, men det framkom ingen uppenbar inbördes gradering av de olika typerna av våld avseende vikten av att hitta VNR och hjälpa de utsatta kvinnorna. Tidigare forskning har visat att psykiskt och fysiskt våld i lika hög grad har betydelse för försämrat hälsotillstånd [1].
En av läkarna kallade VNR för härskarteknik, vilket kan sägas ha stöd i tidigare forskning. På Nationellt Centrum för Kvinnofrids (NCK) [13] hemsida beskrivs att förövaren försöker utöva makt över den utsatta genom ett systematiskt bruk av olika former av hot och våld. En spridd modell för att förklara det kontrollerande våldets komplexitet är ”Duluth Power and Control Wheel” (Fig 1, bilaga 4) [14], där man kan se exempel på hur våld kan ta sig uttryck på olika sätt. Här beskrivs verktyg för att utöva kontroll över andra människor i termer som fysiskt, känslomässigt, ekonomiskt, med hjälp av hot och isolering, genom att utnyttja barnen samt genom att förneka våldstendenserna och skuldbelägga den utsatta för sina handlingar.
Det är föga förvånande att samtliga läkare tyckte att VNR är svårt att upptäcka, eftersom de även ansåg att det är svårare att upptäcka VNR om man sällan frågar om det och alla ansåg att de frågar för sällan.
Intressant är att synen på vad som var svårt att hitta och att prata om skilde sig mellan läkarna – en tyckte att det psykiska våldet var svårare medan en annan hade svårare med det fysiska. Man nämnde också att skamkänslor gör det svårare att prata om VNR. Tönnesen [1] skriver att skamkänslor för sin situation och rädsla för repressalier från partnern är de främsta anledningarna att våldsutsatta kvinnor inte själva berättar om våldet, men gör här ingen åtskillnad mellan olika typer av våld.
Tankarna som återfinns under ”Egna tolkningar” är till stor del vanligt förekommande missuppfattningar om mäns våld mot kvinnor. I en skrift utgiven av Riksorganisationen för kvinnojourer och tjejjourer i Sverige (ROKS) [15] bemöts flera av dessa missuppfattningar. Exempelvis nämns, angående brist på förståelse för att kvinnan inte lämnar förövaren, att isolering och kontrollerande beteende från partnern kan försvåra att lämna relationen. Dessutom är risken att bli allvarligt skadad som störst i samband med ett uppbrott, vilket även det kan få kvinnan att tveka.
Att misshandlade kvinnor söker sig till våldsamma män stöds inte av någon forskning på området 21
och att peka på offrets personlighet som orsak till våld ses som ett sätt att skuldbelägga brottsoffret.
I intervjuerna framkom uppfattningen att VNR är vanligare i relationer där det förekommer droger. Droger generellt nämns inte i ROKS skrift, men angående alkohol specifikt står att läsa att det är vanligt att man felaktigt kopplar ihop alkohol med misshandel och att alkohol inte är orsaken till våld mot kvinnor.
Under ”Egna tolkningar” framkom också att en av läkarna såg fysiskt och sexuellt våld som lagbrott, men ej psykiskt eller ekonomiskt våld. Brottsbalken [6], andra avdelningen, fjärde kapitlet, §4a säger dock att om man begår brottsliga gärningar mot en närstående eller tidigare närstående person, gärningarna utgjort led i en upprepad kränkning av personens integritet och de varit ägnade att allvarligt skada personens självkänsla, ska man dömas för grov fridskränkning. Om gärningarna begåtts av en man mot en kvinna han lever eller levt med, ska han dömas för grov kvinnofridskränkning. Lagen omfattar således även andra former av våldsuttryck än fysiskt och sexuellt.
Huruvida invandrarkvinnor löper högre risk att utsättas för ekonomiskt våld är oklart. Däremot kan man i Rikskvinnocentrums (RKC) [16] skrift om att möta kvinnor som utsatts för misshandel och våldtäkt läsa att kvinnor av utländsk härkomst kan ha faktorer som ökar deras tolerans till våld och försvårar för dem att söka hjälp. Det kan utifrån detta inte sägas att frekvensen av VNR gentemot dessa kvinnor är högre, men det kan däremot vara svårare att hitta och hjälpa dem.
Att identifiera och hantera sina egna fördomar och värderingar är viktigt för att kunna inge förtroende hos kvinnan och därmed lättare kunna hitta VNR. Kvinnor som levt eller lever med VNR är tränade i att avläsa känslor och sinnesstämningar som överlevnadsstrategi [16] och tilliten även till andra människor än förövaren är skadad när man utsatts för tillitsbrott som VNR [10].
Tecken på VNR Läkarna i studien nämnde i första hand fysiska skador som blåmärken och blåtiror som tecken på VNR. Den uppfattningen understöds av vårdcentralens lokala vårdprogram för våldsutsatta kvinnor (bilaga 3), där fysiska skador återfinns överst i stycket om hur man upptäcker och identifierar misshandel och sexuella övergrepp. Aktuell forskning på VNR ger dock en annan bild. Tönnesen [1] skriver att det främst är de långsiktiga effekterna av våld som belastar primärvården, med exempel som huvudvärk, muskelvärk, mag-/tarmproblem, trötthet, yrsel, svimningar, gynekologiska 22
besvär samt förvärrade sjukdomar som astma och diabetes. Samma fokus på fysiska skador som främsta tecken på VNR sågs i Sundborgs [2] studie om distriktssköterskors och sjuksköterskors möte med våldsutsatta kvinnor. Här kan alltså ses ett behov av att både öka läkarnas kunskapsläge och att se över innehållet i det lokala vårdprogrammet.
Att lyssna till sin magkänsla eller intuition för att ställa frågan om VNR är inte fel. På VISS [10] står att läsa just att det kan handla om en intuitiv känsla, kvinnans kroppsspråk eller sättet hon uttrycker sig på. Att en läkare ställde frågan oftare vid kännedom om att kvinnan levde i en relation belyser vikten av att penetrera patientens sociala anamnes för att få en helhetsbild av patienten.
Hur man hittar VNR Om man kunde se bristen på kunskap i läkarnas syn på tecken på VNR, kan man här se studiedeltagarnas medvetenhet. Tönnesen [1] skriver att primärvårdsläkare upplever att de är väl skickade att identifiera våld i nära relationer och att läkarna har en tendens att undervärdera prevalensen av våld hos patienterna. Läkarna i denna studie bryter dock mot detta mönster, då de uppger sig vara dåliga på att fråga och anser att de borde fråga, och lära sig fråga, oftare, och att detta är det bästa sättet att hitta VNR. Möjligen kan detta ha påverkats av att studiedeltagarna är verksamma vid samma vårdcentral som studieledaren, vet att denne har fördjupat sig i ämnet, samt att de åtminstone delvis deltagit i diskussioner med densamme.
Exakt hur man ska formulera frågan om kvinnan utsatts för VNR finns det inget enhetligt svar på i aktuell forskning. Läkarnas benägenhet att använda indirekta frågor vid psykosomatiska symtom respektive direkta frågor vid fysiskt våld har visst stöd i en intervjustudie med nio våldsutsatta kvinnor om hur många gånger de sökt vård utan att få frågan om våld och hur de blivit bemötta. Vidare framgår i studien att man måste ha ett öppet förhållningssätt och visa empati när man frågar, samt att kunskap i ämnet är viktigt [17]. Man måste vara ensam med kvinnan när man frågar och om hon inte behärskar svenska språket ska man anlita tolk som kvinnan godkänt [10].
Flera av läkarna tog upp att patienten spontant kan berätta om VNR. Tidigare forskning motsäger dock detta [1] [18]. Kanske kan upplevelsen av att patienten ofta tar upp VNR själv bero på att läkarna frågar så pass sällan att andelen patienter med känt VNR som berättat spontant om detta ser oproportionerligt stor ut jämfört med de fall där det framkommit av att läkaren frågat.
Läkarna tog också upp att det är viktigt att etablera en relation med patienten för att kunna prata om 23
VNR och att bristande kontinuitet försvårar upptäckandet. Detta har stöd i en litteraturstudie om sjuksköterskors omvårdnad av våldsutsatta kvinnor, där man tar upp kontinuitet som en viktig faktor för att kvinnan ska våga berätta om sin situation [19]. Tönnesen [1] skriver också att en personlig relation underlättar. Dock får man då fråga sig hur länge man ska vänta med att fråga – det kan alltid finnas en risk att man inte träffar kvinnan igen, av olika skäl, och därför missar chansen att fråga. Om man väljer att vänta med att fråga finns det också en risk att våldet eskalerar och i värsta fall kan det finnas en fara för kvinnans liv. Tönnesen [1] skriver att man, om man frågar vid första besöket, kan poängtera att frågan är en rutinfråga, för att avdramatisera frågan, samt att man rekommenderar att rutinmässigt fråga alla kvinnor om våldsutsatthet.
Varför jag inte frågar Det finns alltså en medvetenhet om att VNR är utbrett och att man bör fråga oftare om våldsutsatthet. Varför frågar man då inte oftare?
Det är känt sedan tidigare att ämnet upplevs som känslomässigt jobbigt och att detta gör att man frågar mer sällan om VNR. Tönnesen [1] skriver att känslor av maktlöshet, hopplöshet och frustration kan minska benägenheten att fråga. Även rädslan att kränka patienter genom att fråga har framkommit i tidigare forskning. Femtio till sjuttiofem procent av kvinnliga patienter i primärvården anser det dock acceptabelt att rutinmässigt tillfrågas om våld, enligt en översiktsstudie [1]. En studie har visat att misshandlade kvinnor vill bli tillfrågade om våld [19]. Huruvida det är jobbigare för kvinnor än för män att arbeta med mäns våld mot kvinnor har inte framgått i något källmaterial.
En läkare tog upp att det skulle behövas handledning för att hantera de känslor som uppkommer i och med VNR, men att detta skulle vara jobbigt att efterfråga. Läkaren kan finna stöd för sitt önskemål om handledning i Brottsförebyggande Rådets (BRÅ) idéskrift om att förebygga våld i nära relationer [20]. Där kan man under viktiga erfarenheter läsa att det finns behov av handledning och tillfälle till reflektion om mötet med våldsutsatta kvinnor.
Osäkerheten som framkommit om läkarens roll och ansvar, som skäl att inte fråga, torde kunna avhjälpas med utbildning och lättillgängliga vårdprogram om VNR. Att hälso- och sjukvårdspersonal har ett ansvar i att hjälpa våldsutsatta kvinnor framgår i Hälso- och Sjukvårdslagen [16]. Att läkarna vet för lite om kvinnojourerna visar vikten av samverkan mellan vården och andra enheter som arbetar med utsatta kvinnor [20]. 24
Mot bakgrund av att man inte arbetat in en rutin för att fråga om VNR är det förståeligt att man glömmer att fråga. Som Tönnesen [1] skriver ökar sannolikheten att man frågar om VNR om man har praktisk erfarenhet av att fråga. Således bör läkarna bryta isen genom att tänka aktivt på att fråga några gånger, för att lättare komma ihåg det framöver. Fortbildning spelar givetvis också en roll för upprepade påminnelser om att man bör fråga.
Tidsbrist är något som även i tidigare studier framkommit som ett upplevt hinder för att fråga om VNR [1] [16]. Detta är något både för läkarkåren och arbetsgivarna att diskutera. Från läkarperspektiv kan man begrunda huruvida det kan vara värt att dra över på patienttiden när det behövs, det vill säga när kvinnan svarar ja på frågan, för att kunna hjälpa kvinnan en gång för alla och kanske minska hennes vårdkonsumtion på längre sikt. Bara att ställa frågan i sig tar ingen lång stund och svarar hon nej skapar det inget betydande merarbete.
Huruvida man bör fråga samtliga patienter, även de söker för akuta åkommor som lunginflammation, halsfluss och liknande, är en diskussion som återkommer. Även här kan tidsbrist spela en roll eftersom dessa patienter ofta kommer på korta akuttider då man sällan upplever att man hinner diskutera mer än det akuta symtomet. På VISS [10] nämns dock återkommande urinvägsinfektioner som ett möjligt tecken på VNR, även det en somatisk åkomma som man ofta söker för på korta akuttider. American Medical Association (AMA) och American Academy of Family Physicians gick dessutom ut 1992 respektive 1994 med rekommendation om att rutinmässigt fråga alla kvinnliga patienter om partnerrelaterat våld [1]. Därmed även de som söker för rent somatiska åkommor.
Känslan av att det inte spelar någon roll om man frågar, om man ändå inte kan hjälpa kvinnan, framkom i intervjuerna som ett hinder för att fråga om VNR. Här ser man tydligt vikten av att ha rutiner för omhändertagande av våldsutsatta kvinnor, samverkan med andra enheter som jobbar med detta samt utbildning i området. I diskussionen nedan, om hur man kan hjälpa den utsatta kvinnan, framkommer dock att läkarna har idéer om hur de kan hjälpa henne. Utifrån detta kan man fråga sig varför läkarna är så pass osäkra på om deras idéer om hur de kan hjälpa kvinnan är ”rätt tänkt”, att de låter bli att fråga av detta skäl.
Vidare kan det vara en god hjälp för kvinnan bara att frågan ställs. På VISS kan man läsa att det kan vara läkande för kvinnan att lyssna på henne och visa att man tror henne. När VNR uppdagats kan 25
man dessutom hjälpa kvinnan att förstå sambandet mellan hennes symtom och det hon varit utsatt för [10]. Därmed kan man kanske undvika onödiga utredningar som fokuserar på kroppsliga sjukdomar.
Läkarnas svar i denna studie, om varför man inte frågar, visar likheter med resultatet i Sundborgs [2] enkätstudie med distrikts- och sjuksköterskor om VNR.
Hjälpa den utsatta kvinnan Att det bör eller ska finnas lokala vårdprogram eller handlingsplaner nämns i flera dokument och studier [1] [8] [10] [19] [20]. Dock är en förutsättning för att kvinnan utifrån detta ska få adekvat hjälp att läkarna har kännedom om att vårdprogrammet existerar, vilket flera av läkarna inte hade. Läkarna hade dock egna tankar om hur man själv skulle kunna hjälpa den utsatta kvinnan på vårdcentralen, så som att vara ett allmänt stöd, att behandla följdsjukdomar och inte minst att man lätt skulle kunna ta reda på hur man skulle kunna hjälpa kvinnan. På VISS [10] får läkarna stöd i sina tankar om adekvat stöd, vård och omvårdnad.
I Capio Ringens Vårdcentrals vårdprogram för våld i nära relationer och sexuella övergrepp (Bilaga 3), under punkt 5 (Behandling), nämns sjukhusvård vid behov, kontakt med kurator vid sjukhus, primärvård, psykiatrisk öppenvårdsmottagning eller beroendeklinik. Under punkt 7 (Polisanmälan, sekretess och rättsintyg) uppmanas läkaren att motivera till polisanmälan. Under punkt 8 (Samverkan) nämner man samverkan mellan sjukvård, polis, socialtjänst och ideella organisationer som kvinnojour och brottsofferjour. Mycket av detta tog läkarna upp i intervjuerna, trots att de inte läst vårdprogrammet. Vad läkarna däremot inte nämnde, som särskilt bör tas upp här, är att barn som bevittnar våld i hemmet far illa och betraktas som brottsoffer. Vid upptäckt av VNR hos kvinnor som sammanbor med barn, är läkaren således skyldig att göra en anmälan till socialtjänsten.
26
Styrkor och svagheter Studien bygger på intervjuer med fyra läkare. Ett större material hade varit önskvärt, men var av tidsskäl inte möjligt.
Studien genomfördes på samma vårdcentral där studieledaren är verksam. Ämnet har diskuterats med kollegor vid tillfällen innan intervjuerna genomfördes. Samtliga deltagare var medvetna om att studieledaren engagerat sig i ämnet under en tid. En av deltagarna hade dessutom deltagit i ett seminarium om VNR som leddes av studieledaren. Utifrån urvalets sammanställning fanns dock ingen annan att tillfråga om deltagande i studien. Dessa faktorer kan ha färgat studiedeltagarnas svar.
Studien formulerades enbart utifrån våld mot kvinnor. Även om det vanligaste inom VNR är att män misshandlar kvinnor, förekommer VNR även åt andra hållet, samt i samkönade relationer av båda könen. Tanken att intervjua kollegorna enbart om kvinnor utsatta för VNR var främst att de skulle ha lättare att relatera till detta, samt att av tidsskäl begränsa studiens omfång. Dock är det tveksamt om denna fokusering enbart på kvinnor tillförde studien något som inte hade framkommit om den formulerats i ett genusmässigt bredare perspektiv, eller om detta sparade någon tid.
En styrka med studien är att resultaten till stor del överensstämmer med tidigare forskning, exempelvis Eva Sundborgs [2] enkätstudie om distrikts- och sjuksköterskors möten med våldsutsatta kvinnor.
27
Uppföljning Behov finns av fortbildning för läkarna om VNR. Formell utbildning kan ha ett värde inte minst i att balansera den kunskap som inhämtas från media, där kritisk granskning i vissa fall kan vara en bristvara.
Denna studie kommer att presenteras för läkargruppen på vårdcentralen och även i andra fora och kan vara ett undervisnings- och diskussionsunderlag för läkarna. Särskilt bör man uppmärksamma läkarna på att: − Vem som helst kan vara utsatt för VNR. − Man bör misstänka VNR även vid psykiska och psykosomatiska symtom. − Ett öppet och icke dömande förhållningssätt är av stor vikt när man frågar patienter om VNR. − Det finns goda möjligheter att hjälpa den utsatta kvinnan, både på vårdcentralen och i samhället. − Våga fråga! Studien kan även användas som ett underlag för revidering och synliggörande av vårdcentralens vårdprogram för våldsutsatta kvinnor.
28
Vidare forskning Intressant skulle vara att följa upp med en likartad studie en tid efter att denna studie presenterats på vårdcentralen. Har kunskapen, medvetenheten och frågefrekvensen förändrats? Om handledning införs, vilket konkret genomslag får det på frågefrekvensen?
En studie med bredare genusperspektiv vore också av intresse.
Tidsbrist, som ofta kommer upp som hinder för att fråga, kan undersökas närmare. Är det så att läkaren på grund av tidsbrist medvetet avstår från att fråga, trots att det finns misstanke på VNR, eller är det så att tanken eller känslan att kvinnan kan vara utsatt för VNR sällan hinner väckas vid korta besök?
Kan en patient-läkarrelation etableras snabbare genom att frågan ställs?
29
Slutsatser Kunskapsläget hos läkarna om VNR är begränsat och vissa fördomar och egna värderingar förekommer, men även en medvetenhet om samhällsproblemets omfattning och komplexitet. Läkarna anser att man i sitt arbetssätt måste fråga aktivt för att upptäcka VNR och de visar vilja att bli bättre på att fråga och att kunna hjälpa de utsatta kvinnorna. Osäkerheten om läkarens roll i detta, känslan av att inte kunna hjälpa kvinnorna som utsatts, de jobbiga känslor som ämnet skapar, glömska och avsaknad av egna rutiner samt tidsbrist är upplevda orsaker till att man inte frågar om VNR. Att man ser fysiska skador som det främsta tecknet på våldsutsatthet, trots att psykiska och psykosomatiska symtom är de symtom på VNR som belastar primärvården i störst utsträckning, torde också kunna negativt påverka sannolikheten att man frågar. Trots begränsade kunskaper och att läkarna inte har kännedom om det lokala vårdprogrammet ser de möjligheter att hjälpa de utsatta kvinnorna – både själva genom stöd och behandling av följdsjukdomar och genom att kunna hänvisa kvinnan till andra instanser.
Studien visar att det finns ett behov av fortbildning om VNR för läkare i primärvården. De lokala vårdprogrammen för våldsutsatta kvinnor bör ses över och synliggöras. Sannolikt bör även utbildningen om VNR under läkarprogrammets kurs i primärvård (Karolinska Institutet) ses över och vid behov utökas.
Läkarna bör ges möjlighet till handledning för att orka arbeta med känslomässigt tunga hälsoproblem som VNR. De bör vid behov även ges tid till att kunna hjälpa våldsutsatta kvinnor.
Ett samarbete mellan sjukvården och andra instanser som arbetar med våldsutsatta kvinnor bör utvecklas. Detta för att stärka läkarnas medvetenhet om deras roll och ansvar i omhändertagandet av kvinnor utsatta för VNR, samt upplysa läkarna om möjligheter till fortsatt omhändertagande hos andra instanser.
30
Litteraturförteckning [1] [2]
[3]
[4]
[5]
[6] [7] [8] [9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14] [15] [16] [17]
E. Tönnesen, ”Frågor om våldsutsatthet ur primärvårdsperspektiv,” Nationellt Centrum för Kvinnofrid, Uppsala Universitet, Uppsala, 2010. E. Sundborg, ”Distriktssköterskors och sjuksköterskors möte med kvinnor som utsatts för mäns våld,” Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska institutet, Stockholm, 2007. ”FN:s arbete mot våld,” Nationellt Centrum för Kvinnofrid, 18 04 2012. [Online]. Available: http://www.nck.uu.se/Kunskapscentrum/Kunskapsbanken/amnen/Mans_vald_mot_kvinnor/. [Använd 29 04 2012]. V. Hanzén och T. Öberg, ”BERÄTTELSER SOM INTE FINNS - en studie om män som blir utsatta för våld i en nära relation,” Institutionen för socialt arbete, Göteborgs Universitet, Göteborg, 2010. E. Lundgren, G. Heimer, W. J och A.-M. Kalliokoski, ”Slagen Dam, Mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige - en omfångsundersökning,” Brottsoffermyndigheten Umeå och Uppsala Universitet, Umeå och Uppsala, 2002. Svea Rikes Lag, Norstedts Juridik, 2012. E. Envall, A. Eriksson och A. Marnell, ”Kostnader för våld mot kvinnor, en samhällsekonomisk analys,” Socialstyrelsen, 2006. U. Skoger, K. Edlund och K. Leander, ”Handlingsprogram, omhändertagande av våldsutsatta kvinnor, 3:e upplaga,” Stockholms Läns Landsting, Stockholm, 2008. K. Hamberg, E. Johansson och G. Lindgren, ”"I was always on guard" - an exploration of woman abuse in a group of women with musculoskeletal pain,” Family Practise, vol. 16, pp. 238-244, 1999. ”Våldsutsatta kvinnor,” Stockholms Läns Landsting, 06 2011. [Online]. Available: http://www.viss.nu/Handlaggning/Vardprogram/Psykisk-ohalsa/Valdsutsatta-kvinnor/. [Använd 29 04 2012]. U. Hällgren Graneheim och B. Lundman, ”Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness,” Nurse Educ Today, vol. 24, pp. 105-112, 2004. ”Primärvården i läkarprogrammet,” Karolinska Institutet, 29 12 2011. [Online]. Available: http://pingpong.ki.se/public/courseId/5589/coursePath/5549/5586/ecp/lang-sv/publicPage.do. [Använd 29 04 2012]. ”Våldets uttryck och mekanismer,” Nationellt Centrum för Kvinnofrid, 18 04 2012. [Online]. Available: http://nck.uu.se/Kunskapscentrum/Kunskapsbanken/amnen/Vald_i_nara_relationer/Valdets_ut tryck_och_mekanismer_amnesguide/. [Använd 29 04 2012]. ”Power and control,” Domestic Abuse Intervention Programs, 2011. [Online]. Available: http://www.theduluthmodel.org/training/wheels.html . [Använd 29 04 2012]. L. Ploug, ”Det är bara att lämna honom och andra missuppfattningar om mäns våld mot kvinnor,” Riksorganisationen för kvinnojourer och tjejjourer i Sverige, Stockholm, 2007. G. Heimer, A. Björck och S. Hogmark, ”Att möta kvinnor som utsatts för misshandel och våldtäkt,” Rikskvinnocentrum, Uppsala Universitet, Uppsala, 2003. J. Smed Karling, ”"FRÅGA MIG, SLÄPP MIG INTE!" Hur många gånger en våldsutsatt kvinna söker sjukvård utan att få frågan om våld och hur blir hon bemött?,” Institutionen för socialt arbete, Göteborgs Universitet, Göteborg, 2009. 31
[18] A. Berglund, ”Att ställa frågan om våld - ett utbildningsmaterial för hälso- och sjukvården,” Nationellt Centrum för Kvinnofrid, Uppsala, 2010. [19] K. Sundberg, ”Slagen kvinna på akuten - Vad ser och vad gör sjuksköterskan,” Institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska Akademien vid Göteborgs Universitet, Göteborg, 2007. [20] M. Lindholm, ”Att förebygga våld mot kvinnor i nära relationer,” Brottsförebyggande Rådet, Stockholm, 2002.
Bilageförteckning Bilaga 1, Intervjuguide Bilaga 2, Information inför deltagande i intervjustudie Bilaga 3, Vårdprogram vid Capio Vårdcentral Ringen Bilaga 4, Duluth Power and Control Wheel
32
