American Express
Vänligen besvara ALLA frågor och returnera blanketten till postboxen. postboxen. TEXTA TYDLIGT och använd svart bläck om möjligt tack. tack. I händelse att blanketten inte fyllts i till fullo eller fyllts i inkorrekt kan detta leda till regleringen blir fördröjd. fördröjd. Vänligen använd separat papper om nödvändigt. Var god bifoga all relevant dokumentation i original tack. SKADEREFERENS:
Ersättningsanspråk – Avbruten resa American Express Claims Management c/o SOLID Försäkringar P O Box 22151, SE-250 23 Helsingborg Man/Kvinna
Gatuadress
Förnamn Efternamn Personnummer
_ _ _ _ _ _-_ _ _ _ Postnummer, Ort
Telefonnummer
Email
Resebyrå, lokalt kontor
Bokningsdatum
Flygbolag/Transportör
Land/Resort
Avresedatum
Antal resenärer i resesällskapet: Resenärernas namn
Hemresedatum
Resans längd (antal dagar)
Antal personer skadeanmälan avser: Er relation till resenären
Personnummer
OBLIGATORISK UNDERSKRIFT – vänligen läs noggrant och signera. Jag, undertecknad, deklarerar härmed att all, av mig uppgiven information eller uppgivna svar samt vederlagd dokumentation är till min vetskap och enligt min uppfattning korrekta och sanningsenliga. Jag har inte medvetet undanhållit någon, för detta ärendet relevant, information som skulle påverka försäkringsgivarens beslut i ärendet. Jag accepterar att jag kan behöva förse försäkringsgivaren med ytterligare information som rimligen kan krävas. Jag är införstådd med att försäkringsgivaren inte medger ansvar vid efterfrågan av detta eller annan liktydig korrespondens. Jag är införstådd med att det är en kriminell handling att göra bedrägliga anspråk eller medvetet överdriva ersättningskravet. Jag förstår vidare att ni kan komma att kontakta andra företag för att kontrollera information uppgiven av mig vilket jag ger er tillåtelse att göra. Jag är även införstådd med att regleringen genomgår extensiv kontroll för att motverka bedrägeri varvid alla bedrägliga ärenden avslås och myndigheterna underrättas. Jag är införstådd med att all information ifylld på denna blankett och vederlagd dokumentation kan komma att delges tredje part för att motverka bedrägeri men även för att söka regressmöjligheter om så möjligt. Jag ger mitt medgivande till att använda informationen för dessa ändamål. I de fall jag gör ett anspråk var tredje part kan ställas ansvarig ger jag mitt godkännande till försäkringsgivaren att återkräva ersättning genom denna tredje part (eller dess försäkringsbolag). Jag bekräftar att en fotokopia av denna deklaration kan anses vara lika giltig som originalet. Jag är införstådd med att mitt ärende kan komma att hanteras av Försäkringsgivarens representanter utanför Sverige. Jag ger mitt medgivande att informationen jag delger er kan lagras och hanteras utanför Sverige. Jag ger mitt medgivande till att följande person ____________________________________________ får agera å mina vägnar i detta ärendet. (vänligen svara om nödvändigt) och dennes relation till mig är ________________________________________ . Jag har läst och till fullo förstått deklarationerna enligt ovan. NAMN (Vänligen texta)____________________________ UNDERSKRIFT______________________DATUM________ 26-sept.-2012
AXP Internal
Page 1 of 5
American Express
Vänligen besvara ALLA frågor och returnera blanketten till postboxen. postboxen. TEXTA TYDLIGT och använd svart bläck om möjligt tack. tack. I händelse att blanketten inte fyllts i till fullo eller fyllts i inkorrekt kan detta leda till regleringen blir fördröjd. fördröjd. Vänligen använd separat papper om nödvändigt. Var god bifoga all relevant dokumentation i original tack. SKADEREFERENS:
Ersättningsanspråk – Avbruten resa American Express Claims Management c/o SOLID Försäkringar P O Box 22151, SE-250 23 Helsingborg
Consent for the release of medical medical information - to be completed by the person whose condition has given rise to this claim*. For medical related claims only, I authorise any doctor, hospital or other organisation or person having any records or information concerning my medical history or treatment to furnish and release such records or information as may be requested by the Underwriter or its agents and as are relevant to assessing my claim. I confirm that a photocopy of this signed declaration can be considered as valid evidence of my consent to the release of information to the Underwriters by a third party, as specified above, without the need for an original copy to be presented. *If applicable: I am the next of kin signing for or on behalf of the person whose medical information is contained below, and my relationship to them is: NAME_______________________________________ SIGNATURE____________________________________DATE________ 1. Orsaken till att resan avbröts är: (Vänligen markera) Sjukdom
Skada
Dödsfall
Stöld/Skada (Bostad/Företagslokaler)
OM ERT ANSPRÅK AVSER SJUKDOM ELLER DÖDSFALL, DÖDSFALL, VÄNLIGEN SE TILL ATT DET AV OSS UTFÄRDADE LÄKARINTYGET BIFOGAS. Vänligen beskriv i korthet orsaken till att ni tvingades avbryta resan:
2. Vänligen uppge namn på den person som drabbats vilket lett till att ni tvingats avbryta resan samt dennes relation till er själv. Namn
Relation
3. Datum för planerad och faktisk hemresa Avresedatum
Antal dagar bokade
Planerad hemresa
Faktisk hemresa
Outnyttjade dagar
4. Om ert researrangemang skiljer sig från er ursprunglig bokning, gjordes något försök att boka om ursprungliga biljetterna?
JA
NEJ
5. Om JA till 4. lyckades ni med detta?
JA
NEJ
JA
NEJ
JA
NEJ
JA
NEJ
JA
NEJ
6. Om NEJ till 4. Vänligen redogör nedan varför ni inte försökte detta:
7a. Rör ert anspråk ett medicinskt tillstånd för vilket ni behandlats/sökt konsultation före denna resa eller före ursprungligt hemresedatum som uppgivits på fråga 3. 7b. 7b. Om anspråket avser ett medicinskt tillstånd hos någon som INTE skulle vara med på resan, var tillståndet stabilt då resan bokades? 8a. Avser ert anspråk stöld eller skada från bostad eller företagslokaler? Om JA, vänligen uppge nedan vilken myndighet ni har varit i kontakt med och anledningen att ni var tvungen att avbryta er resa
8b. 8b. Om ni drabbats av ett olycksfall eller er bostad/företagslokeler drabbats av en skada, 26-sept.-2012
AXP Internal
Page 2 of 5
American Express
Vänligen besvara ALLA frågor och returnera blanketten till postboxen. postboxen. TEXTA TYDLIGT och använd svart bläck om möjligt tack. tack. I händelse att blanketten inte fyllts i till fullo eller fyllts i inkorrekt kan detta leda till regleringen blir fördröjd. fördröjd. Vänligen använd separat papper om nödvändigt. Var god bifoga all relevant dokumentation i original tack. SKADEREFERENS:
Ersättningsanspråk – Avbruten resa American Express Claims Management c/o SOLID Försäkringar P O Box 22151, SE-250 23 Helsingborg anser ni någon tredje part vara vållande? Om JA till 8b, 8b vänligen uppge detaljer nedan samt bifoga styrkande underlag: Namn
Till vem anmäldes skadan Adress och telefonnummer
Adress och telefonnummer
9. Om JA till 8b. 8b., har ni kontaktat advokat/juridisk ombud?
JA
NEJ
JA
NEJ
Advokats/Juridiskt ombuds kontaktuppgifter (namn, adress, telefonnummer)
10. Var ni inlagd på sjukhus? Om JA, vänligen uppge detaljer nedan: Sjukhus/Klinik
Antal dagar ni låg inlagd
Datum och tid ni blev inlagd
Datum och tid ni blev utskriven
Om ni inte blev inlagd, vänligen uppge name och adress till sjukhuset/kliniken var ni vårdades:
11. 11. Var ni i kontakt med den medicinska assistansen? Om JA, vänligen uppge tid för samtalet: samt det referensnummer ni gavs:
JA
NEJ
namn på personen ni talade med:
EI
Om ni inte var i kontakt med den medicinska assistansen, vänligen redogör för anledningen skriftligt nedan:
12. Vänligen redogör för de medicinska utlägg ni haft i samband med det inträffade, indikera tydligt om det är betalt eller inte i sista kolumnen: Kvitto nr
Datum
Beskrivning av utlägg
Inköpsplats/leverantör
Betalt J/N Summa (i lokal valuta)
Växlingskurs
Anspråk i SEK
TOTAL ANSPRÅK
13. Vänligen redogör för outnyttjade kostnader ni gör anspråk för: 26-sept.-2012
AXP Internal
Page 3 of 5
American Express
Vänligen besvara ALLA frågor och returnera blanketten till postboxen. postboxen. TEXTA TYDLIGT och använd svart bläck om möjligt tack. tack. I händelse att blanketten inte fyllts i till fullo eller fyllts i inkorrekt kan detta leda till regleringen blir fördröjd. fördröjd. Vänligen använd separat papper om nödvändigt. Var god bifoga all relevant dokumentation i original tack. SKADEREFERENS:
Ersättningsanspråk – Avbruten resa American Express Claims Management c/o SOLID Försäkringar P O Box 22151, SE-250 23 Helsingborg
Boendekostnader Utlfykter/Aktiviteter AVDRAG återbetalningar TOTAL ANSPRÅK FÖR OUTNYTTJADE KOSTNADER 14. Kommer ni/förväntar ni er att komplettera med ytterligare underlag, blanketter, kvitton eller dylikt med anledning av detta ansprålk? Om JA, vänligen redogör för detaljer nedan..
JA
NEJ
15. Vänligen uppge detaljer kringa ALLA tidigare försäkringsärenden ni haft de senaste 2 åren inklusive datum, försäkringsgivare, skadereferenser och utfall. LÄMNAS RUTAN BLANK KAN DETTA FÖRDRÖJA REGLERINGEN AV ERT ÄRENDE. Om inga, vänligen uppge detta.
16. Vänligen redogör i utrymmet nedan för övrig relevant information:
VIKTIG INFORMATION En ersättningsbar skada som tacks av mer än en försäkring delas rutinmässigt mellan försäkringsgivarna försäkringsgivarna för att bibehålla konkurrenskraftiga premier och 26-sept.-2012
AXP Internal
Page 4 of 5
American Express Ersättningsanspråk – Avbruten resa American Express Claims Management c/o SOLID Försäkringar P O Box 22151, SE-250 23 Helsingborg
Vänligen besvara ALLA frågor och returnera blanketten till postboxen. postboxen. TEXTA TYDLIGT och använd svart bläck om möjligt tack. tack. I händelse att blanketten inte fyllts i till fullo eller fyllts i inkorrekt kan detta leda till regleringen blir fördröjd. fördröjd. Vänligen använd separat papper om nödvändigt. Var god bifoga all relevant dokumentation i original tack. SKADEREFERENS:
villkor. Vänligen notera att annan försäkringsgivare inte kan förändra pris eller villkor med anledning av detta utan endast då en att anspråk riktas direkt emot densamma. ANNAN FÖRSÄKRING i. Omfattas du av någon annan försäkring som skulle kunna täcka den uppkomna händelsen? (t.ex. fristående reseförsäkring eller genom tillval genom researrangör)? Om JA, uppge detaljer nedan: Försäkringsbolag
JA
NEJ
JA
NEJ
Omfattning
Försäkringsnummer Försäkringstagare
Förnyelsedatum
ii. ii I vilken bolag har ni tecknat er villahem-/hemförsäkring: Försäkringsbolag
Omfattning
Försäkringsnummer Försäkringstagare
Förnyelsedatum
iii. Har ni tecknat en privat sjukvårdsförsäkring? Om JA, täcker den även skador som sker på resa/utanför Sverige?
JA
VET EJ
NEJ
Om JA eller VET EJ, vänligen uppge detaljer nedan: Försäkringsbolag
Omfattning
Försäkringsnummer Försäkringstagare
Förnyelsedatum
Då vi ej kan kreditera ert kort med eventuell ersättning ber vi er fylla i era bankdetaljer enligt nedan. Observera att ersättningen betalas från utlandet varvid vi ber er fylla i även IBAN samt BIC/SWIFT. Bank
Clearingnummer
Kontoinnehavare
Kontonummer S
IBAN BIC/SWIFT
E BIC/Swift består av 8 eller 11 teckan, ex. SWEDSESS, NDEASESS
American Express Services Europe Ltd, England, filial, org nr 516402-4480 (Bolagsverkets filialregister), Magnus Ladulåsgatan 5, 106 82 Stockholm, Sverige - Säte Belgrave House, 76 Buckingham Palace Road, London, SW1W 9AX, Storbritannien. Ett aktiebolag bildat i England and Wales och vars registreringsnummer är 1833139. American Express Services Europe Limited är auktoriserat av Financial Services Authority i Storbritannien i enlighet med Payment Services Regulations 2009 (registreringsnummer 415532) för tillhandahållande av betaltjänster. 26-sept.-2012
AXP Internal
Page 5 of 5
