ALGO RITMO. TUTTI PER UNO È il nuovo approccio per prevenire e combattere il rischio cardiovascolare metabolico

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“TUTTI PER UNO” È il nuovo approccio per prevenire e combattere il rischio cardiovascolare metabolico Conferenza stampa - Roma, 22 marzo 2012 CARTELLA STAMPA

ALGORITMO, LA STRATEGIA DEL ‘TUTTI PER UNO’ CONFERENZA STAMPA – ROMA, 22 MARZO 2012 CARTELLA STAMPA

________________________________________________ INTERVISTA A EZIO DEGLI ESPOSTI Medico Nefrologo, Ravenna

«La parola d’ordine è ‘ottimizzazione’, anche nella pratica clinica quotidiana di un paziente con patologia cardiovascolare-metabolica o a rischio di ammalarsi. Ottimizzare il percorso diagnostico per definire rapidamente – e con maggiore efficacia- il profilo di rischio del paziente; ottimizzare l’approccio terapeutico per portare a target il paziente in tempi rapidi assicurandone anche il mantenimento; ottimizzare i costi della gestione sanitaria attraverso una corretta allocazione delle risorse. Dovendo descrivere con una sola parola l’algoritmo per la prevenzione del rischio cardiovascolare e metabolico, la più efficace è proprio ‘ottimizzazione’». C’è soddisfazione e orgoglio nelle parole di Ezio Degli Esposti, medico nefrologo di Ravenna, nel parlare dell’algoritmo che segna una svolta, un nuovo approccio del paziente con rischio cardiovascolare o già nel tunnel della patologia cardiovascolare-metabolica. Soddisfazione e orgoglio nei confronti di un progetto che se all’inizio sembrava essere solo un obiettivo ambizioso, alla fine si è concretizzato in uno strumento importante al servizio dei pazienti. E questo grazie alla collaborazione di un gruppo di lavoro multidisciplinare e di un’azienda che ha creduto in questa idea. Che cosa è l’algoritmo? E’ un percorso diagnostico-terapeutico assistenziale che riassume, organizza e ottimizza tutte le linee guida internazionali sul rischio cardiovascolare-metabolico. Un filo rosso che passo dopo passo, schematizza le azioni diagnostiche e terapeutiche da mettere in atto a partire dal primo approccio del paziente. Un algoritmo e tre livelli di azione: il soggetto sano, il soggetto con almeno un fattore di rischio cardiovascolare, il soggetto con diabete mellito. Perché si è sentita l’esigenza di mettere a punto questo percorso? La medicina si è evoluta attraverso varie specializzazioni o addirittura iperspecializzazioni. Questo ha fatto sì che ogni specialista avesse solo una visione parziale del paziente perdendo completamente di vista la visione d’insieme. Eppure, spesso, trattandosi di pazienti complessi ci sono molti punti in comune tra una specializzazione e l’altra. Una frammentazione di punti di vista che, inevitabilmente, comporta una dispersione delle azioni e degli interventi. E, quindi, un maggior numero di esami diagnostici, di visite e persino di terapie. Come siete riusciti a mettere d’accordo tutte le diverse ‘visioni’ del paziente? E’ stato un lavoro molto lungo ma avevamo ben chiaro che alla fine dovevamo trovare un percorso che fosse da tutti condiviso perché solo così avremmo messo a punto uno strumento veramente utile per il medico e quindi per il paziente. Si è creato un gruppo di lavoro multidisciplinare, costituito da medici di medicina generale, cardiologi, diabetologi, internisti, nefrologi, farmacologi, farmacisti territoriali e rappresentanti delle associazioni di pazienti. Siamo partiti dall’analisi delle criticità della gestione clinica della persona a rischio cardiovascolare metabolico: criticità ed esigenze sia degli operatori sanitari che del paziente. Con un occhio sempre attento ai cordoni della borsa perché sapevamo di non poter prescindere dalla gestione dei costi. Alla fine ci siamo riusciti e oggi l’algoritmo è un percorso disegnato, corretto, accettato e condiviso da molte Società Scientifiche. Tanto che ha ricevuto il patrocinio dell’Associazione Italiana per la Difesa degli Interessi dei Diabetici (AID), della Società Italiana di Diabetologia (SID), dell’Associazione Medici Diabetologi (AMD), della Federazione Italiana di Cardiologia (FIC), della Società Italiana per la Prevenzione del Rischio Cardiovascolare (SIPREC), della Società Italiana per lo Studio dell’Ateroscolerosi (SISA), della Società Italiana di Nefro-Cardiologia (SINCAR), della Società Italiana di Medicina Generale (SIMG), della Società Italiana di Medicina Interna (SIMI), della Società Italiana di Nefrologia (SIN), dell’Associazione Italiana di Cardiologia Riabilitativa

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(GICR-IACPR) e della Società Italiana di Farmacologia (SIF). L’algoritmo nasce all’insegna dello slogan ‘Tutti per uno”: ovvero tutti gli specialisti al servizio di un unico obiettivo, il paziente. L’algoritmo è la sintesi delle diverse Linee Guida internazionali. Più che la sintesi vorrei dire l’ottimizzazione delle Linee Guida internazionali. Abbiamo, infatti, analizzato tutti gli aspetti per vedere cosa ci fosse in comune, cosa no e cosa fosse in contraddizione. Abbiamo analizzato ogni aspetto e risolto ogni possibile criticità. Abbiamo messo al centro il paziente e siamo riusciti a far convergere su di lui tutte le linee guida realizzando un vero e proprio percorso da seguire. Siamo partiti dalla frammentazione della visione del paziente – data dalle specializzazioni- per ottenere una visione d’insieme. Il percorso diagnostico terapeutico assistenziale messo a punto è di facile consultazione, semplice, chiaro, in grado di riassumere i percorsi diagnostici ma anche gli obiettivi terapeutici e le strategie di cura della persona a rischio cardiovascolare metabolico. Un tavolo di ‘tecnici’ per un documento programmatico. Una visione quanto mai attuale. L’algoritmo sembra non solo ‘fotografare’ il paziente ma proiettarlo verso il suo possibile futuro. Questo è un altro aspetto fondamentale dell’algoritmo. Tutti sappiamo che molti dei fattori di rischio cardiovascolare sono modificabili con uno stile di vita appropriato o con terapie efficaci. E tutti sappiamo che se non mettiamo in atto delle ‘correzioni’ in tempo utile il rischio di entrare nel tunnel delle malattie cardiovascolari metaboliche è altissimo. Soprattutto in presenza di fattori di rischio non modificabili come l’età e il genere. Ma quanti sono i pazienti che pur sapendo tutto questo se ne preoccupano? Ancora troppo pochi e lo dimostra il fatto che spesso anche quelle semplici correzioni di stile di vita- alimentazione, fumo e attività fisica - vengono disattese. Per non parlare della compliance terapeutica. La schematizzazione del percorso fa sì che anche al paziente sia più semplice capire a cosa rischia di andare incontro se non si responsabilizza. Ma non solo: il paziente è in grado di capire passo dopo passo quale sia il percorso che sta seguendo il medico. Ecco perché l’algoritmo dovrebbe essere condiviso tra il medico e il paziente, perché fissa tappe e obiettivi in una visione prospettica del problema. Per rifarmi a temi di stringente attualità, vorrei dire che è una sorta di ‘preventivo’ di percorso che il medico fa al paziente. Tanti tecnici ma anche un’Azienda, la MSD, che ha creduto in questo progetto e l’ha sostenuto fortemente. E’ stato un aiuto fondamentale, grazie al quale è stato possibile realizzare l’algoritmo. D’altra parte la MSD è da sempre un'azienda attenta a favorire una migliore gestione farmacoeconomica dell'assistenza sanitaria attraverso un portafoglio prodotti che comprende farmaci innovativi ma anche off-patent. Prodotti ma non solo, come dimostra l’appoggio a progetti come quello dell’algoritmo cardiovascolare metabolico finalizzato a ottimizzare i percorsi diagnostico terapeutici e migliorare, quindi, gli outcome clinici. E veniamo ai costi. L’ottimizzazione della Spesa Sanitaria Nazionale è una priorità. Come si colloca l’algoritmo in questo contesto? Le malattie cardiovascolari incidono fortemente sulla Spesa Sanitaria Nazionale. Restano la principale causa di morte nel nostro Paese visto che sono responsabili del 44% di tutti i decessi. E quando non portano alla morte segnano notevolmente la qualità di vita e quindi diventano un costo anche per la collettività, basti pensare che rappresentano il più importante motivo di disabilità fra gli anziani. Un italiano su quattro- è l’ISTAT a dirlo- è affetto da malattie cardiovascolari. Tutto questo dà un’idea di quanto incidano sulla spesa sanitaria. L’adozione dell’algoritmo agisce su più fronti. Innanzitutto occupandosi dei soggetti sani fa sì che si allontani il più possibile la comparsa di problemi cardiovascolari: consigli a costo zero che comportano un risparmio in prospettiva. Poi c’è la corretta gestione degli

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esami diagnostici: fare analisi appropriate nel momento appropriato, senza inutili sovrapposizioni e ripetizioni. Anche qui c’è un risparmio immediato e un risparmio prospettico se si pensa alla gestione delle liste d’attesa. E ancora, la definizione della migliore strategia terapeutica da adottare sia nei confronti dell’ipertensione arteriosa e della dislipidemia che del diabete mellito, incide sensibilmente sulla spesa sanitaria comportando un risparmio almeno del 20%. Oggi circa 60 milioni di euro finiscono in terapie, alcune delle quali non mirate o inadeguate comportando tempi più lungi per il raggiungimento dell’obiettivo target e senza assicurare il mantenimento dei risultati.

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INTERVISTA A MARIA GRAZIA MODENA Direttore della Cattedra di Cardiologia all’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia

«E’ come una rivoluzione copernicana: il paziente al centro e gli specialisti che gli ruotano intorno. Un approccio solo apparentemente semplice ma, in realtà, molto articolato. La filosofia alla base dell’algoritmo è quella del ‘tutti per uno’ ovvero la multidisciplinarietà al servizio del paziente, un nuovo modo di prevenire e combattere il rischio cardiovascolare metabolico. Se ne sentiva la necessità, oserei dire l’urgenza, perché la gestione del paziente è sempre più complessa perché sempre più complessi sono i pazienti visto che aumenta in modo vertiginoso il numero di quelli con co-morbilità legato all’aumento dell’età. Noi Cardiologi abbiamo fino ad ora praticato una medicina riparativa, ottenendo traguardi impensabili, ma con questo abbiamo creato una generazione di anziani con insufficienza cardiaca, che è una via di non ritorno, con enormi conseguenze in termini di costi sanitari e sociali. Cardiopatie, vasculopatie, diabete e insufficienza renale rappresentano il quartetto fatale di questa tappa di condizione end-stage. E’ tempo di unire le forze in team multidisciplinari per operare una medicina preventiva che ha un impatto su tutte queste condizioni. Da non dimenticare, infatti, che tutte condividono un background comune in termini di fattori di rischio che intervengono moltiplicandosi, agendo su un pabulum comune, ossia l’aterosclerosi, fenomeno spontaneo di invecchiamento». Maria Grazia Modena, Direttore della Cattedra di Cardiologia all’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, è uno dei ‘moschettieri’ che ha reso possibile la nascita di un algoritmo per la prevenzione del rischio cardiovascolare e metabolico, un percorso nel quale schematicamente sono segnate tutte le tappe - diagnostiche e terapeutiche- per la corretta gestione dei pazienti, a partire da quelli sani. I Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA) sono piani interdisciplinari di cura creati per rispondere a bisogni complessi di salute del cittadino. Sono altresì strumenti di gestione clinica usati da chi eroga prestazioni sanitarie per definire la migliore sequenza di applicazione, nel tempo ottimale, degli interventi efficaci rivolti a pazienti con particolari patologie. Nel campo della prevenzione/diagnosi/terapia della malattia cardio-nefro-cerebro-vascolare l’esistenza di numerose e valide linee guida per il trattamento dell'ipertensione arteriosa, della dislipidemia e del diabete rende forte l’esigenza di una sintesi fra i diversi percorsi consigliati visto che i fattori di rischio menzionati spesso coesistono, anche se con tempi di comparsa diversi, nello stesso paziente. Dal punto di vista clinico, come si articola questo algoritmo? E’ piuttosto chiaro e schematico, e anche in questo sta la sua forza. Si divide in tre livelli a seconda del paziente preso in considerazione: il soggetto sano, il soggetto con almeno un fattore di rischio cardiovascolare, il soggetto con diabete mellito. Tre livelli di partenza ai quali corrispondono diverse strategie di intervento, sia come accertamenti diagnostici o interventi terapeutici. A seconda del quadro clinico si ‘entra’ nel percorso da uno di questi livelli. Seguiamo il percorso dall’inizio. Iniziamo quindi dal soggetto sano. Il primo passo è quello di stabilire se il soggetto segue delle corrette abitudini di vita (quindi non fuma, fa adeguata attività fisica e ha abitudini alimentari corrette) e se ha fattori di rischio cardiovascolari come familiarità, sovrappeso, pressione alta, ecc. A seconda del quadro che si delinea si può già stabilire un primo intervento: a volte basta il consiglio di correggere qualche cattivo comportamento e programmare un controllo in futuro, altre volte occorre passare al secondo step.

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E quindi saliamo di livello, secondo step, la presenza di almeno un fattore di rischio cardiovascolare. Si tratta, quindi, di un soggetto con ipertensione arteriosa, dislipidemia, sindrome metabolica. La prima cosa da fare è quella di eseguire una serie di accertamenti diagnostici indicati nell’algoritmo. Esami che potrebbero richiedere un approfondimento di II livello, anche questo esplicitato nell’algoritmo. Dagli esami alla terapia: gli interventi terapeutici previsti in questo livello, in assenza di diabete mellito o eventi cardiovascolari, sono mirati al trattamento dell’ipertensione arteriosa e della dislipidemia visto che si tratta di fattori di rischio importanti. Ma se gli esami hanno messo in evidenza la presenza di diabete mellito, allora si sale al terzo livello. Un altro gradino, il quadro si fa decisamente più severo. Un soggetto con diabete mellito e/o danno d’organo richiede un approccio ancora più mirato. Non dimentichiamo che essere diabetico equivale ad essere un soggetto che ha già avuto un evento vascolare, con un rischio maggiore nella donna rispetto all’uomo. Infatti, è necessario sottoporlo ad uno screening delle complicanze del diabete e ad eventuali approfondimenti, ancora una volta tutti esami messi in evidenza nell’algoritmo, mirati a risparmiare interventi diagnostico-terapeutici ripetuti da diversi specialisti, ribadendo un approccio paziente-centrico e un risparmio di risorse. Così come anche in questo caso alla diagnostica si affiancano indicazioni terapeutiche. Ormai in Letteratura abbiamo dati certi che confermano come nelle persone con diabete il rischio di malattie cardiovascolari su base aterosclerotica è aumentato di 2-3 volte e il rischio di mortalità cardiovascolare è 3 volte maggiore. Esami diagnostici, approfondimenti, terapie: perché come clinici sentivate la necessità di questo algoritmo? Cosa rappresenta nella pratica clinica di tutti i giorni? E’ uno strumento importantissimo, da non confondere con la carta del rischio cardiovascolare che è sempre di grande valenza ma è più statica. L’algoritmo non è una carta del rischio ma una carta di intervento e ha una visione dinamica anche in prospettiva. E’ uno strumento che si rivolge al Medico di Medicina Generale come allo Specialista. Così come riguarda la totalità della popolazione, da quella con fattori di rischio conclamati a quella sana. Perché - e non lo dimentichiamo mai- età e genere sono fattori di rischio non modificabili che dobbiamo tenere in considerazione sempre. Questo algoritmo sintetizza e ottimizza le Linee Guida Internazionali. Linee Guida che spesso sono di difficile lettura, poco chiare ma soprattutto apparentemente diverse e complicate da applicare nella pratica e, per questo, disattese. Forti di questa consapevolezza si è decisi di correre ai ripari. Cosa rappresenta per un Medico di Medicina Generale? Spesso i Medici di Medicina generale sono i primi interlocutori dei pazienti. Condividere con i pazienti l’algoritmo significa responsabilizzarli, far capire loro qual è il percorso che gli si prospetta se non si interviene, magari anche solo correggendo delle cattive abitudini. Inoltre, seguire l’algoritmo dà al medico la serenità del giusto intervento, gli rende più semplice capire il momento in cui quel paziente va indirizzato dallo specialista e gli permette di ‘condividere’ anche se a distanza con lo specialista la gestione del paziente visto che, appunto, adottano lo stesso percorso di intervento. Cosa rappresenta per lo Specialista? E’ la visione d’insieme, che a volte lo specialista perde, essere specialista spesso significa frammentare la complessità del Paziente; lavorare in team multidisciplinare significa ricostruire l’identità poliedrica del Paziente, riconsegnandone la gestione al Medico di Medicina Generale. Facciamo un esempio: come cardiologo seguo un paziente e, quindi, mi concentro soprattutto sulla sua patologia cardiaca. Magari il paziente non porta con sé esami diagnostici che ha eseguito dietro indicazione del diabetologo o dell’ipertensivologo. Così glieli prescrivo nuovamente. Oppure mi sfugge -

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perché non strettamente correlata alla patologia cardiaca- la prescrizione di un esame che mi farebbe immediatamente rendere conto che quel paziente è anche dismetabolico. Ancora un esempio: ho un paziente che non va mai dal Medico di Medicina Generale e che ha come unico interlocutore il cardiologo. L’adozione dell’algoritmo mi assicura che di quel paziente avrò una corretta visione d’insieme e che, quindi, se necessario lo potrò indirizzare anche da un altro specialista. La schematizzazione degli esami diagnostici da fare quali vantaggi comporta? Esami giusti al momento giusto significano una corretta diagnosi e quindi una terapia mirata. E’ un percorso virtuoso al quale tutti devono attenersi. Aver riassunto e ottimizzato tutte le Linee Guida Internazionali arrivando a schematizzare gli esami diagnostici da eseguire, dividendoli in I e in II livello, è stato un lavoro faticosissimo ma di grande soddisfazione perché ora possiamo contare su un percorso che sappiamo essere quello corretto. Volendo sintetizzare al massimo potremmo dire che grazie all’algoritmo i pazienti verranno sottoposti solo agli esami veramente fondamentali. Con tutti i vantaggi che questo comporta anche per la spesa sanitaria, sia della collettività che del singolo. Un lavoro faticoso reso possibile anche grazie al sostegno che un’Azienda, la MSD, ha voluto dare a questo progetto. Ha creduto ad un’idea ambiziosa e ha fatto sì che diventasse uno strumento concreto. E’ vero la MSD ha creduto molto in questo progetto. E questo conferma come MSD sia un'azienda che si contraddistingue non solo per il valore della propria innovazione ma anche per la costante attenzione ai bisogni dei medici e dei pazienti che negli anni si è realizzata attraverso lo sviluppo di pubblicazioni e servizi ad alto valore aggiunto, come l'algoritmo cardiovascolare metabolico,che ha realizzato attraverso un lungo e articolato lavoro, durato circa due anni, attraverso un Board multisciplinare, che ha coinvolto diverse figure professionali (MMG, Farmacoeconomisti, Cardiologi, Lipidologi, Farmacisti, Nefrologi, Diabetologi, Ipertensivologi, Internisti) scevro da interessi di mercato, nella nuova ottica della Mission dell’Azienda stessa, da sempre connotata da spirito propositivo. Il tutto realizzato con incontri calendarizzati, monitorizzari tramite il feed back dei partecipanti in termini di efficacia e di efficienza. Una delle chiavi dell’algoritmo è la prevenzione. Tutto è teso affinché il paziente non debba mai salire quei gradini fino al terzo livello dove, in agguato, c’è la nefropatia diabetica. Quando si è disegnato l’algoritmo il primo obiettivo è stato proprio quello di adottare esami diagnostici e interventi terapeutici che, a fronte di evidenze scientifiche - tengo molto a sottolineare questo aspetto - ci consentissero non solo di mettere in luce un rischio in fase precoce ma anche di mantenere gli obiettivi raggiunti in modo da non avere un peggioramento del quadro. Lo scenario è chiaro: se non si interviene sui fattori di rischio modificabili e, quando è necessario, non si adottano trattamenti farmacologici mirati ed efficaci in agguato c’è il diabete di tipo 2 con tutti i rischi di mortalità cardiovascolare che questo comporta. Ma non solo: è la principale causa di insufficienza renale terminale che, nei Paesi occidentali, è in crescita vertiginosa proprio a causa della nefropatia diabetica. La nefropatia diabetica comporta una netta riduzione dell’aspettativa di vita dovuta ad un aumento del rischio cardiovascolare, ancora prima che compaia l’insufficienza renale terminale. Si comprende bene, quindi, perché è importante che i fattori di rischio siano diagnosticati con tempestività e che le terapie siano subito mirate ed adeguate in modo da raggiungere - e mantenere - gli obiettivi clinici.

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Come stanno cambiando le malattie cardiovascolari metaboliche nel nostro Paese? Il cuore resta il grande killer degli italiani. E’ vero sono sempre la prima causa di morte anche se in calo per i grandi traguardi della terapia riperfusiva. La mortalità per infarto miocardico è in calo ma è in aumento la fascia di pazienti che sopravvivono all’evento e vanno strettamente monitorizzati, con il grande problema della gestione delle comorbilità. Tuttavia, sono in preoccupante aumento i pazienti con sindrome metabolica e quindi con ipertensione, pre-diabete, dislipidemia. L’aumento della sindrome metabolica renderebbe conto dell’attuale precocità dell’evento infartuale sopratutto nelle donne, anche se l'età rimane un fattore di rischio immodificabile.

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________________________________________________ INTERVISTA A ALBERTO CORSINI Professore Ordinario di farmacologia all’Università di Milano

«Alzi la mano chi, almeno una volta, non si è sentito, chissà perché, in diritto di cambiare la terapia prescritta dal medico. E poco importa che si trattasse di una febbre da abbassare o del farmaco per combattere il colesterolo alto. E’ nel nostro DNA, popolo di santi, navigatori, poeti e farmacologi. Perché i pazienti italiani non tendono a farsi la diagnosi da soli ma piuttosto a correggere la terapia. I più scrupolosi quando non sono soddisfatti del farmaco– per motivi spesso non razionali- iniziano un vero e proprio tour di consulenze fino a quando non trovano uno specialista che gli cambia prodotto. Per poi ricominciare. L’adozione dell’algoritmo spazzerà via tutto questo, perché segna in modo netto e preciso la strada terapeutica da seguire a tutto vantaggio del medico ma anche del paziente». E’ un no netto alla ‘polifarmacia fai da te’ quello di Alberto Corsini - Professore ordinario di farmacologia all’Università di Milano e tra gli esperti chiamati a realizzare l’algoritmo – che vede nel nuovo percorso messo a punto con la collaborazione di tante Società Scientifiche, e non solo, la chiave per poter finalmente voltare pagina. Come può un algoritmo incidere sulle cattive abitudini degli italiani rispetto alle terapie? Perché gli semplifica la vita ma soprattutto perché dà al paziente la certezza che la strada intrapresa è la migliore possibile. Non lascia spazio a dubbi o ad interpretazioni. Ma non solo: fissando anche i tempi entro i quali ottenere gli obiettivi prefissati, in caso di esito negativo, permette poi di cambiare terapia per far sì che si raggiungano prima i risultati sperati. La terapia giusta il prima possibile: è questo quello che si ottiene con l’algoritmo. Se ad un paziente si offre la terapia più appropriata che in tempi rapidi porta al raggiungimento degli obiettivi, sarà più facile educarlo al concetto che quella terapia è cronica e dovrà assumerla per tutta la vita. Al contrario, un paziente che non vede il raggiungimento degli obiettivi o che ha il sospetto che il suo medico non gli stia proponendo la terapia più corretta è un paziente a rischio ‘fai da te’. Come fa un paziente a essere sicuro che quella strada terapeutica sia la migliore? Il medico deve condividere con il paziente l’algoritmo. Se un paziente sa che il proprio medico si sta attenendo scrupolosamente a un documento frutto di un lavoro ricco di evidenze scientifiche e condiviso, si sentirà sicuramente tranquillizzato e sarà portato a non modificare le prescrizioni. L’aderenza alle terapie è uno dei nodi cruciali nel trattamento delle malattie cardiovascolari metaboliche: perché non basta raggiungere i target bisogna mantenerli. Quali sono le indicazioni terapeutiche che vengono dall’algoritmo? Innanzitutto una considerazione generale. I fattori in campo sono molti e tutti da tenere sotto controllo con grande attenzione: dislipidemia, ipertensione arteriosa, diabete sono spesso concomitanti in un paziente. Tutti necessitano di un intervento che deve essere inquadrato in una visione di insieme, anche dal punto di vista del percorso terapeutico e non solo diagnostico. Fatta questa premessa le diverse indicazioni sono legate ai differenti quadri clinici, e quindi agli step nei quali è articolato l’algoritmo. Primo gradino: il soggetto sano, con qualche cattiva abitudine. Non c’è indicazione terapeutica ma molti buoni consigli: non fumare, fare attività fisica (bastano 30 minuti di marcia energica almeno 4 volte a settimana), una dieta normosodica, con pochi grassi animali, molta frutta, verdura e grassi insaturi.

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Secondo step: un soggetto con uno o più fattori di rischio ma senza diabete. Qui lo scenario si fa più articolato. Se il paziente non ha diabete mellito e/o non ha alle spalle un evento cardiovascolare allora l’intervento terapeutico si concentra sul trattamento dell’ipertensione arteriosa e della dislipidemia visto che si tratta di due fattori di rischio cardiovascolare metabolico clinicamente rilevanti. La scelta del farmaco antipertensivo dipende da diverse situazioni, ognuna delle quali messa in evidenza dall’algoritmo. L’obiettivo della terapia anti-ipertensiva è quello di raggiungere e mantenere i livelli target di pressione sistolica e diastolica entro sei settimane, termine oltre il quale bisogna prendere in considerazione una terapia di associazione. E per quanto riguarda la terapia delle dislipidemie? Anche in questo caso sono state fissate diverse strategie di intervento. Viene suggerito l’uso di statine fissando anche gli obiettivi da raggiungere per quanto riguarda i valori target del colesterolo –LDL a seconda che ci sia o meno una storia di cardiopatia ischemica o di diabete. La terapia con statine deve in ogni caso tenere conto della valutazione dose/beneficio e del rischio globale: per questo nell’algoritmo è presente uno schema per individuare con chiarezza il farmaco più appropriato, nel quale sono indicate anche le riduzioni attese di colesterolo - LDL in base al tipo di statina e al dosaggio. L’obiettivo della terapia con statine è quello di raggiungere e mantenere i livelli target di colesterolo LDL entro sei settimane, termine oltre il quale è opportuno prendere in considerazione una terapia di associazione. E’ evidente che nel caso in cui quel paziente avesse alle spalle un evento cardiovascolare andrà associata una terapia appropriata. Ed infine, il terzo step: quello dei pazienti con diabete. Si tratta di interventi terapeutici multi-step che variano molto a seconda delle situazioni. La prima azione è quella sullo stile di vita per tre mesi e il conseguimento dei valori target sia per la pressione arteriosa che per il colesterolo-LDL; nel caso del mancato raggiungimento di livelli desiderati di emoglobina glicata si interviene con la metformina fino ad associare altre terapie se, anche questa seconda azione, non si rivelasse efficace. Giornalisticamente l’algoritmo è stato ribattezzato come la strategia del “tutti per uno”, ovvero tutti gli specialisti al servizio di un unico obiettivo, il paziente. Che l’unione faccia la forza è una strategia che si è dimostrata vincente anche in termini di terapia. Le terapia in associazione nella lotta al colesterolo si è dimostrata estremamente efficace, perché ha provato che è più alta la possibilità di andare rapidamente a target e di mantenere i livelli desiderati. Un aspetto molto ben evidenziato anche nell’algoritmo dove si evince con grande chiarezza che la riduzione attesa di colesterolo –LDL con ezetimibe/simvastatina è nettamente superiore. Un paziente meglio trattato è un paziente più aderente al trattamento. La messa a punto dell’algoritmo è stata resa possibile grazie al sostegno dato al progetto dalla MSD. E’ vero. D’altra parte si tratta di un’Azienda presente da oltre 60 anni nell'area cardiovascolare con molecole innovative e prime nella classe e ancora oggi in grado di offrire ai medici e ai pazienti un'ampia gamma di prodotti per trattare a 360° il paziente a rischio cardiovascolare metabolico. Un’azienda che conosce, quindi, molto bene le problematiche legate alla gestione della terapia del paziente. E per questo ha voluto appoggiare questo progetto che è uno strumento importante nelle mani del medico. Torniamo al punto di partenza, il paziente. Perché è il fulcro di tutto. E il primo protagonista, nel bene e nel male. Non importa quanto efficace sia la terapia che un medico prescrive se il paziente non la segue. Ma perché un paziente sia aderente, la terapia deve portare rapidamente

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gli obiettivi fissati e senza che il paziente stravolga la propria vita anche per colpa di eventuali problemi correlati. Un paziente complesso si trova a dover assumere in media 7 farmaci, fatalmente tende a sottovalutare l’importanza di alcuni. Ecco perché in alcuni pazienti le terapie in combinazione sono da preferire. La compliance è molto importante.

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Scienza e Servizi: le parole chiave dell'impegno MSD nella Primary Care L’evoluzione demografica, con il progressivo invecchiamento della popolazione e il conseguente incremento di malattie cronico-degenerative, di bisogni complessi e di necessità di presa in carico a lungo termine del paziente sono alla base, del processo di riorganizzazione delle Cure Primarie, in atto ormai da alcuni anni. Questo scenario, unitamente ai problemi crescenti di sostenibilità del SSN, ha imposto una migliore divisione del lavoro tra ospedale e territorio e al contempo la necessità di superare l’isolamento organizzativo dei vari operatori presenti sul territorio. Da un lato quindi un'evoluzione che tende ad attuare uno spostamento della gestione delle malattie croniche dall'ospedale al territorio (sanita' territorio-centrica); dall'altra, una riorganizzazione del territorio funzionale a migliorarne le capacità assistenziali, attraverso forme di associazionismo nell'ambito delle medicina generale ma anche attraverso lo sviluppo di modelli assistenziali completamente nuovi, basati sull'integrazione e la collaborazione di diverse figure professionali tra loro strettamente complementari: il Farmacista, lo Specialista territoriale e ospedaliero, il Medico di Medicina Generale. Di fronte a tale evoluzione, MSD non è stata a guardare! Coerentemente alla sua identità di azienda da sempre impegnata nella ricerca, produzione e commercializzazione di farmaci che hanno rappresentato pietre miliari nell'evoluzione delle terapie farmacologiche per la cura delle principali patologie croniche – colesterolo, ipertensione, osteoporosi, diabete, asma e rinite allergica - MSD ha rinnovato il suo impegno nel Primary Care. Impegno che si traduce nel proporsi come "alleato a 360 gradi" del medico di Medicina Generale e dello Specialista ambulatoriale e ospedaliero, supportandolo nelle capacità di problem solving necessarie in questo processo di profondo cambiamento culturale ed organizzativo, diventando in questo modo anche alleato delle istituzioni nazionali e locali che questo cambiamento promuovono e sostengono in un'ottica di razionalizzazione e ottimizzazione delle cure. A suggellare questa alleanza due le parole chiave: Scienza e Servizi. Da un lato, infatti, un'offerta di informazione scientifica altamente qualificata in grado di fornire una consulenza e un supporto olistico e completo al medico su un portafoglio prodotti innovativo e diversificato che copre tutte le principali patologie croniche; dall'altro, un'offerta di servizi all'avanguardia in grado: 1. di agevolare la formazione e l'aggiornamento del medico attraverso il canale multichannel, pienamente sfruttato grazie alle potenzialità del sito Univadis1, dei diversi siti di prodotto e delle specifiche applicazioni per I-Pad e I-Pod ); 1

Portale scientifico MSD pensato su misura per le esigenze professionali del medico.

2. di assisterlo nell' attività prescrittiva attraverso l'offerta di strumenti utili a promuovere il disease management nel rispetto di criteri per l'appropriatezza delle cure quali per esempio l'Algoritmo Cardiovascolare Metabolico. 3. facilitare e assecondare i cambiamenti organizzativi appena descritti attraverso, ad esempio, gli innumerevoli progetti ECM residenziali o realizzati con il supporto della rete per migliorare e supportare il network tra MMG e specialisti. A questa rinnovata identità di MSD nella Primary Care ha concorso e concorrerà sempre più in futuro, la sinergia importante con le altre aree interne all'azienda impegnate, allo stesso modo, nel rendere MSD protagonista e parte attiva nel cambiamento culturale e organizzativo in atto nella medicina del territorio. All'interno di un nuovo sistema di Primary Care, dove la novità rilevante non è solo costituita dalla riforma dei ruoli di alcune professionalità rilevanti ma, anche da una forte integrazione gestionale, tra i diversi ruoli, nella presa in carico del paziente, MSD non sceglie di supportare un aspetto del cambiamento ma di promuoverlo come parte attiva attraverso una presenza pervasiva e olistica, fatta di scienza, di servizi e non ultimo di comportamenti ispirati alla professionalità e alla massima eticità. Un tratto senza dubbio distintivo e caratterizzante MSD nel panorama italiano delle cure primarie. "Alleanza quotidiana a 360 gradi", dunque, per creare valore per il sistema ma soprattutto, in ultima analisi, per chi è al centro dello stesso: il paziente.

L'Innovazione MSD nei Servizi: le App nel cardiovascolare metabolico Da una recente ricerca condotta in Europa da Manhattan Research su 1.207 medici, negli ultimi anni si è registrato un aumento importante di medici che navigano in internet per scopi professionali (formazione, informazione, corsi FAD, consultazione di riviste e portali scientifici, ecc) o che utilizzano il web durante le loro visite con i pazienti. Nel contempo, tra i professionisti sanitari sono aumentati sensibilmente anche gli utilizzatori di devices tecnologici come smartphone e tablet soprattutto se si confrontano i dati del 2010 con quelli dell'anno appena passato. Premesso ciò, e nell'ottica di restare sempre al fianco al medico e soddisfare le sue esigenze, MSD sta iniziando a pensare a soluzioni innovative che lo possano aiutare nella pratica clinica e nella sua gestione quotidiana con il paziente. A questo scopo, ha iniziato a sviluppare delle applicazioni per iPhone (o smartphone) e per iPad (o tablet) che rispondano proprio a questo scopo. La prima App sponsorizzata da MSD Italia e disponibile sull'App Store (sia per iPhone che per iPad) dallo scorso Febbraio è denominata Rischio CV ed è destinata ai medici e ai farmacisti ospedalieri italiani iscritti ad Univadis. Univadis è il portale scientifico di MSD Italia che, ad oggi, conta più di 100.000 utenti iscritti tra medici di diverse specializzazioni e farmacisti ospedalieri e risulta essere il portale più conosciuto e apprezzato dalla classe medica in termini di qualità dei contenuti e dei servizi che offre. L'app Rischio CV al suo interno include tre diverse operazioni: -

un convertitore dei valori del colesterolo da mmol/l – mg/dl e viceversa un calcolatore di colesterolo LDL un calcolatore del rischio CV basato sul Progetto Cuore dell'ISS

A fine marzo sarà disponibile una seconda App scaricabile solo per iPad sempre in ambito cardiovascolare, che sarà la trasposizione elettronica dell'Algoritmo Cardiovascolare Metabolico. L'algoritmo CVM è un percorso diagnosticoterapeutico per la gestione del paziente a rischio cardiovascolare, renale e metabolico ed è stata pubblicata lo scorso settembre sulla rivista "Diabete". L'App non è altro che la sua versione interattiva e consente al medico di gestire il paziente con problematiche cardiometaboliche fin dalla prima visita seguendo tutti gli step indicati all'interno del percorso e dando la possibilità di inserire i dati reali del paziente, quali anagrafica, anamnesi, valori degli esami effettuati, terapia scelta e target di LDL desiderati. Entrambe le applicazioni sono attualmente disponibili solo nell'App Store ma sono previste anche una versione per l'Android Market dedicata ai possessori di Samsung e una versione fruibile dal PC per chi non possiede questi strumenti.

ALGORITMO, LA STRATEGIA DEL ‘TUTTI PER UNO’ CONFERENZA STAMPA – ROMA, 22 MARZO 2012 CARTELLA STAMPA

________________________________________________ Diabete, Colesterolo e Ipertensione: quanti killer ha il cuore degli italiani. Eppure solo in pochi si curano in modo adeguato. L’algoritmo aiuterà a cambiare le cose Fonte: Progetto Cuore - Istituto Superiore di Sanità

Diabete In Italia 10% degli uomini e il 7% delle donne tra i 35 e i 74 anni è diabetico, mentre l’8% degli uomini e il 4% delle donne è in una condizione border line (intolleranza al glucosio). Il 23% degli uomini e il 21% delle donne è affetto da sindrome metabolica. In Italia, il 10% degli uomini è diabetico. Di questi, l’11% è trattato in modo adeguato, il 19% in modo non adeguato. Il 70% dichiara di non essere sottoposto ad alcun trattamento farmacologico (soggetti non trattati). Inoltre, nel nostro Paese, il 7% delle donne è diabetico. Di queste, il 9% è trattato in modo adeguato, il 23% in modo non adeguato e il 68% dichiara di non essere sottoposto ad alcun trattamento farmacologico. Colesterolo In Italia, il 21% degli uomini tra i 35 e i 74 anni sono ipercolesterolemici e il 37% degli uomini è in una condizione border line. Il 21 % di ipercolesterolemici è trattato in modo molto differente: il 13% è trattato in modo adeguato, il 5% in modo non adeguato e l’81% dichiara di non essere sottoposto ad alcun trattamento farmacologico. E le cose non vanno meglio tra le donne. In Italia il 23% delle donne tra i 35 e i 74 anni sono ipercolesterolemiche e il 34% delle donne è in una condizione border line. Tra le ipercolesterolemiche il 9% è trattato in modo adeguato, il 6% in modo non adeguato e l’85% dichiara di non essere sottoposto ad alcun trattamento farmacologico. Ipertensione L’ipertensione arteriosa colpisce in media il 33% degli uomini e il 28% delle donne tra i 35 e i 74 anni. Il 19% degli uomini e il 14% delle donne sono in una condizione border line. In Italia, il 33% degli uomini soffre di ipertensione arteriosa. Di questi, il 27% è trattato in modo adeguato, il 22% in modo non adeguato. Il 51% dichiara di non essere sottoposto ad alcun trattamento farmacologico (soggetti non trattati). Inoltre, nel nostro Paese, il 28% delle donne soffre di ipertensione arteriosa. Di queste, il 38% è trattato in modo adeguato, il 26% delle donne in modo non adeguato e il 36% dichiara di non essere sottoposto ad alcun trattamento farmacologico.

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ALGORITMO, LA STRATEGIA DEL ‘TUTTI PER UNO’ CONFERENZA STAMPA – ROMA, 22 MARZO 2012 CARTELLA STAMPA

________________________________________________ I costi attribuibili alle Malattie Cardiovascolari In Europa e in Italia

Nel 2006, è stato pubblicato un report che ha valutato i costi attribuibili alla MCV nei 25 Stati dell’Unione Europea nell’anno 2003*. Il costo della MCV in Europa è stato di 168.757 miliardi di euro, di cui 104.555 miliardi per costi diretti (farmaci, ricoveri ospedalieri, assistenza medica, ecc.) e 64.202 per costi indiretti (perdita di produttività, per mortalità e/o morbilità, ecc.) con un rapporto costi diretti/indiretti di 1.6, mentre il costo della MCV in Italia è stato di 16.848 miliardi di euro, di cui 11.692 miliardi per costi diretti e 5.156 per costi indiretti con un rapporto costi diretti/indiretti di 2.2. Per la malattia ischemica coronarica e per l’ictus in Europa sono stati spesi rispettivamente 44.725 e 34.190 miliardi di euro (pari al 26.5 e 20.3% della spesa globale europea per MCV), mentre in Italia sono stati spesi rispettivamente 4.199 e 2.602 miliardi di euro (pari al 24.9 e 15.4% della spesa globale italiana per MCV). [Nel 2003 la spesa pubblica italiana per servizi e prestazioni sanitarie e' stata di circa 80 miliardi di euro**]

* J, Luengo-Fernandez R, Gray A, et al. Economic burden of cardiovascular disease in th enlarged European Union. Eur Heart J 2006; 27: 1610-19. ** ISTAT contabilita' nazionale

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“TUTTI PER UNO” È il nuovo approccio per prevenire e combattere il rischio cardiovascolare metabolico Conferenza stampa - Roma, 22 marzo 2012 CARTELLA STAMPA Ufficio Stampa: ARGON MEDIA EDITORIALE - Claudia Ragno: 348.12.03.143 Andrea Ragno: 348.35.30.364 - [email protected] MSD - Simonetta Alunni, Comunicazione: 06.36.19.1224 – 335.22.8112 [email protected]