12 LO STRETCHING MANDIBOLARE
Daniele Tonlorenzi - Luca Martinelli Lo stretching mandibolare Pubblicazione n. 12 - 09 Novembre 2012 1. LO STRETCHING 1.1 Stretching muscolare Lo stretching è una metodologia di allungamento dei muscoli già ampiamente conosciuta nella medicina tradizionale. Utilizzata in larga parte nelle riabilitazioni post operatorie è conosciuta ai più per le sue applicazioni nella pratica sportiva; lo stretching muscolare, infatti, permette di compiere più agevolmente i movimenti, con ampiezza maggiore oltre, naturalmente, a prevenire strappi. Ad oggi i due tipi di stretching più utilizzati sono lo stretching statico, dove si tiene una posizione fissa mantenendo allungato il muscolo per qualche secondo, e lo stretching dinamico dove invece si compiono ripetutamente movimenti di apertura e chiusura dell’articolazione praticando quasi la massima estensione possibile per poi tornare alla posizione di riposo. 1.2 Stretching odontoiatrico (stretching mandibolare) In odontoiatria lo stretching muscolare prende il nome di “Stretching mandibolare”, infatti è alla mandibola che viene fatto compiere un esercizio di stretching statico o dinamico o per meglio dire ai muscoli elevatori (masseteri e temporali) che permettono il movimento di apertura-chiusura, della bocca. In realtà anche in questa disciplina specialistica lo stretching è utilizzato già da molto tempo pur rimanendo poco conosciuto alla grande maggioranza degli operatori e dei pazienti. La pratica dello stretching può essere effettuata anche senza ausili ma l’esperienza ci ha insegnato che non si riesce ad ottenere il beneficio sperato, ed in tempi brevi, poiché non è una pratica di facile controllo e
di facile comprensione per il paziente, nella Figura 1 si può osservare la rappresentazione di un esercizio di stretching statico fatto dal paziente.
Fig. 1 2. I DISPOSITIVI MEDICI PER STRETCHING MANDIBOLARE Per ottenere l’effetto desiderato, durante il corso degli anni si è dato forma ad una serie di dispositivi per eseguire uno stretching assistito, cioè un dispositivo che aiuti il paziente alla corretta esecuzione dello stretching, serie che potremmo riassumere in tre diverse tipologie principali. 2.1 Bite Forse il dispositivo più conosciuto in assoluto, una sorta di “morso” (costruito con una certa altezza per ottenere un allungamento muscolare) da tenere in bocca durante il giorno o più facilmente durante la notte per l’esecuzione dello stretching statico. Generalmente fabbricato in resina è un dispositivo fatto appositamente ed esclusivamente per un paziente; nella Fig. 2 è raffigurato un tipo di bite;
Fig. 2
2.2 Splint distraente Sicuramente meno conosciuto, somiglia molto all’“apparecchio dei bambini”, si utilizza per eseguire lo stretching mandibolare dinamico. E’ sempre in resina ed ha delle molle che permettono l’apertura e chiusura della bocca ovvero permettono di eseguire uno stretching mandibolare dinamico. Si tratta ovviamente anche in questo caso di dispositivi realizzati solo ed esclusivamente per un paziente; nella figura 3 Si possono vedere alcuni esempi.
Fig. 3
2.3 Dispositivo in serie Ultimo, ma non ultimo, abbiamo uno strumento fabbricato in serie, un apparecchio che permette di far eseguire l’esercizio di stretching mandibolare indistintamente a qualsiasi paziente. Nato originariamente per le riabilitazioni post operatorie viene oggi impiegato per sfruttare al massimo tutti i benefici derivanti dallo stretching mandibolare. Con questi strumenti si può eseguire sia lo stretching dinamico sia lo stretching statico anche se potendo scegliere è sicuramente più vantaggioso eseguire l’esercizio dinamico. Ve ne sono di diversi tipi. I due principali, maggiormente conosciuti, protetti da brevetto, sono il “THERABITE” della svedese ATOS MEDICAL AB (Fig. 4) e lo “SPRING DEVICE” dell’italiana QUASAR DENTAL EQUIPMENT (Fig. 5).
Fig. 4 - "Therabite"
Fig. 5 - "Spring Device"
3. GLI EFFETTI DELLO STRETCHING MANDIBOLARE
Sugli effetti dello stretching in generale e dello stretching mandibolare ci sono veramente “fiumi” di letteratura, chiunque può con estrema facilità reperirne sulla rete (internet) autori e lavori diversi, dai nomi più ignoti a quelli più autorevoli, da tesi di laurea a monografie fino a testi. Alla fine di questo brevissimo testo divulgativo riporteremo, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, una parte di riferimenti bibliografici che esistono sullo stretching. Quello che è importante comprendere è che se si desidera consultare la bibliografia, si deve ricercare quella sullo stretching e non tanto sui dispositivi che permettono la sua esecuzione; il beneficio lo si trae dall’esercizio di stretching mandibolare, gli strumenti sono solo un mezzo per eseguirlo in maniera assistita cioè per facilitarne l’esecuzione sia al medico sia al paziente. Si ricorda che sistemi come i bite o gli splint distraenti sono dispositivi medici su misura e sui criteri costruttivi e uso dei quali esiste una vasta letteratura specifica. I dispositivi fabbricati in serie, come il Therabite e lo Spring Device, sono dispositivi medici marcati CE e regolarmente registrati al Ministero del proprio paese. Su questi più che una ricerca bibliografica può essere maggiormente utile una valutazione funzionale o economica, valutare cioè qual è di più facile uso o quale ad esempio ha un costo minore di acquisto e manutenzione e quindi maggiormente accessibile all’odontoiatra e/o al paziente. Potremmo riassumere brevemente gli effetti che si possono ottenere dallo stretching in un elenco che andremo ad esporre facendo riferimento all’impiego dei dispositivi fabbricati in serie in quanto sono quelli che potremmo definire più flessibili nell’uso e più adatti a cicli estemporanei o ripetitivi di stretching mandibolare: 1- Terapia del Trisma e/o ipomobilità mandibolare; 2- Terapia del dolore e dei disturbi temporo-mandibolari in soggetti sottoposti a terapia ortodontica, nei quali non è possibile utilizzare bite per la presenza di attacchi;
3- Trattamento del dolore e dell’infiammazione dei muscoli e dell’articolazione temporo-mandibolare e prevenzione della degenerazione della cartilagine; 4- Terapia di rilassamento muscolare per l’agevolazione delle registrazioni dei rapporti intermascellari, per favorire la terapia protesica, bite ecc.; 5- Trattamento preventivo pre-estrattivo (avulzione dentale); 6- Terapia di trattamento post chirurgia maxillofacciale; 7- Terapia e trattamento del bruxismo; 8- Riduzione fisiologica dello stress. 3.1 Alcuni esempi di impiego dei dispositivi medici in serie per stretching muscolare E’ inutile negare, non possiamo essere “super partes” nell’esposizione dei dispositivi fabbricati in serie ed infatti andremo a presentare le possibilità di impiego dello Spring Device, tuttavia per onestà intellettuale dobbiamo nuovamente sottolineare che l’attenzione deve focalizzarsi sullo stretching mandibolare e sugli gli effetti benefici che questo produce sul paziente e non tanto sul dispositivo che ne permette l’esercizio assistito; aldilà delle caratteristiche tecniche, funzionali ed economiche tutti i dispositivi con questa stessa destinazione d’uso possono infatti andar bene. Ma vediamo le modalità d’uso: Si raccomanda innanzitutto un utilizzo iniziale del dispositivo per pochi minuti (es. due minuti) aumentando il tempo d’uso gradualmente. La terapia, l’esercizio, va comunque interrotta in caso di comparsa di dolore, gli esercizi possono poi essere ripresi gradualmente dopo un breve periodo di tempo stabilito dall’odontoiatra. 3.2 In studio Tutti coloro che vivono l’esperienza delle cure odontoiatriche con particolare stress possono ottenere una riduzione fisiologica di questo, in pratica si ha lo stesso tipo di effetto della pallina antistress da stringere con la mano ma molto più efficace, che renderà il paziente più
trattabile concedendogli al contempo una maggiore capacità di mantenere la bocca aperta. Si ottiene quindi uno stato di benessere ed equilibrio psicofisico, un concetto questo di wellness in odontoiatria dove il benessere della persona è al centro dell'attenzione. Nel caso poi il dentista sia in ritardo con la seduta del paziente precedente l’impiego del dispositivo ci permette inoltre di dare comunque inizio alla seduta all’orario stabilito, con il paziente successivo. Si guadagnano così quei 10/20 minuti che ci permettono di ridurre il ritardo e di non dare l’impressione di trascurare il paziente in favore di un altro. 3.3 Uso domiciliare del dispositivo per breve periodo (7-10 giorni) In questo caso si consiglia un ciclo di esercizi di stretching per almeno tre volte al giorno, della durata di dieci minuti ciascuno, per una settimana prima dell’intervento, quando è necessario che la bocca: - Acquisti maggiore elasticità muscolare, facilitando prolungate sedute odontoiatriche. Implantologia guidata, estrazioni complesse o multiple; - Aumenti la sua apertura con vantaggio per il paziente (che soffre meno) e per il dentista (che lavora meglio); - Aumenti la capacità di apertura per rendere più agevole e corretto il rilevamento delle dimensioni verticali ed in particolar modo la dove vi è la necessità di recuperare uno spazio che nel paziente si è ridotto nel tempo; - Permettere con maggiore facilità al sistema neuromuscolare di “accettare” una nuova dimensione verticale (protesi nuova) o modifiche del rapporto interdentale (es. bite). 3.4 Uso domiciliare del dispositivo per lungo periodo anche in associazione al bite Da effettuarsi sempre almeno tre volte al giorno per 10 minuti. Le indicazioni sono: - La presenza di dolore dell’articolazione temporomandibolare.
Ricordiamo che le Linee Guida dell’Accademia Americana del dolore orofacciale raccomandano, come già detto, un approccio multidisciplinare al disordine temporomandibolare (Temporo Mandibular Disorder TMD). La raccomandazione dell’Accademia è quella di associare il bite a fisioterapia; lo “spring device” ne aumenta la compliance. Tale associazione è di particolare importanza in presenza di bruxismo. - Uso prolungato preventivo nell’ortodonzia, specie dell’adulto, soprattutto ogniqualvolta cominci una certa contrattura muscolare. L’insorgere di dolore rende il caso complicato per l’impossibilità di usare bite in presenza di attacchi ortodontici. - Trisma od ipomobilità post terapia maxillofacciale, un paziente affetto da questi potrà essere sottoposto a terapia guidata, magari con controlli periodici, per decontrarre i muscoli e aumentare la mobilità articolare. In caso di trattamento prolungato nel tempo (alcuni mesi) può essere valutata la possibilità di ridurre la frequenza degli esercizi. A tutto questo si aggiunge che questa attività svolge anche una funzione preventiva nella degenerazione della cartilagine dell’ATM. Ma tutto questo lo si può forse tradurre in una tabella (Fig. 6) che come le indicazioni fin qui mostrate è sempre a titolo esemplificativo.
Fig. 6
4. SPRING DEVICE - COME SI USA
4.1 Spring Device Lo spring device è fabbricato in acciaio inossidabile (a –Fig. 7). Alle sue estremità sono poste due basi di appoggio a forma di mezza luna (b – Fig. 7) parti sulle quali vengono situate due basette in silicone alimentare (c – Fig. 7) che sono poi le basi su cui poggiano i denti. Le basette sono disinfettabili e sterilizzabili (autoclavabili) e quindi riutilizzabili.
Fig.7 4.2 Come si usa Si posizionano le basette (1 – Fig. 8) sulle “mezze lune” del dispositivo (2 – Fig. 8);
Fig. 8 Si inserisce il dispositivo in bocca (Fig. 9) e si inizia l’esercizio di chiusura-apertura-chiusura della mandibola.
Fig. 9 5. CONTROINDICAZIONI Lo stretching mandibolare ed in particolar modo l’uso dei dispositivi in serie è controindicato in caso di: 5.1 Pazienti con problemi ossei della mascella o della mandibola es.: 1- Frattura, anche sospetta della mascella o della mandibola; 2Infezioni, es. osteomielite; 3- Danni da osteoradionecrosi. 5.2 Pazienti con problemi dentali: Prima di utilizzare il dispositivo va esclusa la presenza di problemi dentali quali: 1- Denti anteriori rotti poiché la chiusura della bocca sul dispositivo potrebbe provocarne o facilitarne la definitiva rottura, è vero che la forza applicata sui “bite” del dispositivo non è quasi sicuramente superiore a quella esercitata durante la masticazione di normali cibi duri (es. pane o carne) ad ogni modo è bene essere prudenti; 2- Presenza di protesi fissa cementata con un cemento temporaneo per evitare che questa distacchi;
3- Presenza di denti con grosse ricostruzioni (magari già danneggiate) poiché queste potrebbero rompersi. 5.3 Presenza di malattia parodontale: In caso di denti mobili vi è il rischio che questi possano cadere. E’ bene poi valutare la stabilità di eventuali protesi ceramiche fisse. 5.CONCLUSIONI Lo stretching mandibolare statico ed ancor di più quello dinamico porta grandissimi vantaggi al paziente ed all’odontoiatra. La migliorata mobilità mandibolare, la deprogrammazione muscolare, il movimento articolare, sono tutti risultati che portano benefici oggettivi al paziente in termini di scomparsa del dolore, miglioramento dell’umore, miglioramento delle terapie odontoiatriche. Anche l’odontoiatra trae vantaggio dallo stretching mandibolare eseguito sul paziente in quanto è di ausilio alle pratiche quotidiane, con un paziente maggiormente trattabile, ed in tutte le terapie dove riesce a togliere dolore, ad ottenere spazi maggiori ed a permettere una eventuale correzione della terapia in atto. L’impiego di dispositivi medici in serie per stretching mandibolare facilita l’applicazione degli esercizi indistintamente per tutti i pazienti, questi dispositivi possono essere utilizzati sia dall’odontoiatra sia dal paziente con estrema flessibilità nell’impiego per diverse terapie, flessibilità di tempo e luogo di esecuzione.
