YRKESARBETANDE KVINNORS HÄLSA. Åsa Kilbom, Karen Messing och Carina Bildt Thorbjörnsson (red.)

YRKESARBETANDE KVINNORS HÄLSA Åsa Kilbom, Karen Messing och Carina Bildt Thorbjörnsson (red.)

a

Arbetslivsinstitutet är nationellt centrum för forskning och utveckling inom arbetsmarknad, arbetsmiljö och arbetsorganisation. Kunskapsuppbyggnad och kunskapsanvändning genom utbildning, information och dokumentation samt internationellt samarbete är viktiga uppgifter för institutet. Institutet samverkar med andra intressenter i olika utvecklingsprojekt. Kompetens för forskning, utveckling och utbildning finns inom områden som: •  arbetsmarknad och arbetsrätt •  arbetsorganisation •  belastningsskador •  kemiska och allergiframkallande ämnen, buller och elektromagnetiska fält •  det nya arbetslivets psykosociala problem och ergonomiska belastningar Arbetslivsinstitutets bibliotek är ansvarsbibliotek för arbetsmiljöfrågor.

Grafisk form: Lena Karlsson © Omslagsfoto: Gary Buss / FPG / Tiofoto Denna bok finns även utgiven på engelska med titeln ”Women’s health at work” © Arbetslivsinstitutet 1999 SE-171 84 Solna Tel: +46 8-730 91 00 Fax: +46 8-730 19 67 ISBN 91-7045-502-3 Tryck av AB Boktryck, Helsingborg

Förord

Kvinnornas situation i arbetslivet har fått stor uppmärksamhet under senare år, såväl i Sverige som i andra delar av västvärlden. Kvinnors röst hörs numera högt och tydligt också i medierna, och frågor om jämställdhet kan inte längre negligeras. Trots detta har väldigt litet hänt på arbets­platserna. Vertikal och horisontell segregering, dvs. både på arbetsplatser och mellan yrken, är nästan lika vanlig som förr, och kvinnor har mycket litet inflytande över de faktorer som styr deras liv. Detta tycks påverka kvinnors hälsa, vilket manifesteras både på arbetsplatserna och i privatlivet. I den här boken har specialister inom många olika områden sammanfattat olika kunskapsfält och aktuell vetenskaplig forskning med betydelse för diskussionen om kvinnors hälsa i arbets­livet. Målet är inte en fullständig kunskapssammanställning inom alla områden, utan vi har koncen­tre­rat oss på de hälsofrågor som är viktiga för kvinnor i Sverige, och frågor där svenska forskare även fortsättningsvis kan ge viktiga bidrag. Boken är upplagd enligt följande: I det första kapitlet sammanfattar vi en rad skäl till varför studier av kvinnors arbetsliv är viktiga, både som underlag för åtgärder och med hänsyn till vetenskaplig stringens. I kapitel två beskrivs kvinnors ställning på den svenska arbetsmarknaden. Diskussionen baseras på officiell statistik, och ett försök görs att förutsäga hur kvinnors situation kan komma att utvecklas i fram­tiden. I de följande två kapitlen beskrivs olika skillnader mellan kvinnor och män, vilka har bety­delse i arbets­livet. Biologiska och psykologiska könsskillnader har ofta framställts som de enda fakto­rerna för att förklara fördelning av arbeten/arbetsuppgifter och ohälsa; enligt vår uppfattning är dock denna uppfattning kontroversiell, men det krävs mer forskning. I det följande

kapitlet disku­teras metod­frågor och hur man bäst skall mäta och beskriva kvinnors ohälsa. Sedan följer ett antal kapitel om specifika hälso­problem. Ett kapitel ägnas särskilt åt mäns arbetsrelaterade ohälsa, för även om bokens huvudämne är kvinnors arbetsrelaterade ohälsa måste man understryka att mäns hälso­problem i arbetet sällan belyses utifrån ett könsperspektiv. Det sista kapitlet ägnas åt att samman­fatta de viktigaste slutsatserna och dessas konse­kvenser för fortsatt forskning och förebyggande verksamhet. Under det senaste året har en grupp forskare vid Arbetslivsinstitutet diskuterat de viktigaste frå­gorna och problemen inför ett flerdisciplinärt forsknings- och utvecklingsprogram – ”Kön, arbete och hälsa”. Detta arbete har koordinerats av Åsa Kilbom och Lena Gonäs vid institutet. Denna bok är en del av bakgrundsmaterialet för programmet, och tjänar därmed syftet att identifiera viktiga områden för fortsatt forskning. Jag vill tacka mina medredaktörer Karen Messing vars vidsträckta kunskaper och internationella erfarenheter varit ovärderliga, och Carina Bildt Thorbjörnsson för deras hängivna arbete med boken, allt ifrån idéstadiet till fortsatt planering och genomförande. Alla författare har bidragit med sin kunskap på ett konstruktivt och engagerat sätt, särskilt med tanke på den korta tid som stått till buds. Ett varmt tack också till de forskare som tålmodigt och generöst delat med sig av sina kun­skaper vid granskningen av de olika bidragen: Gunnar Johanson, Staffan Marklund, Hans Michélsen, Birgit Pingel, Hans Robertsson, Joan Stevenson, Töres Theorell, Eva Vingård och Jan Wahlberg. Vi har också fått värdefull redaktionell hjälp av Lena Karlsson och Petra Vainionpää. Det är min förhoppning att boken skall komma till bred användning – både som informations­källa, som under­lag för fortsatt forskning och som stöd för dem som arbetar med att förbättra kvinnors hälsa och arbetsförhållanden. Solna i november 1998 Åsa Kilbom

Innehåll 1.  ETT GENUSPERSPEKTIV PÅ HÄLSA Varför separata studier om kvinnor? K Messing och Å Kilbom. . . . . . . . . . . . . 9 2.  SKILDA VÄRLDAR Var finns kvinnorna på dagens arbetsplats? H Westberg. . . . . . . . . . .  27 3.  FAKTA OCH FÖRDOMAR Psykologiska skillnader mellan män och kvinnor M Lindelöw och C Bildt Thorbjörnsson. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  63 4.  INDIVID OCH KÖN Biologiska egenskaper av betydelse för kvinnors arbetsrelaterade hälsa. K Messing och Å Kilbom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  103 5.  ATT MÄTA sjukdomsförekomst Hälsoindikatorer för kvinnor i arbetslivet. K Alexanderson . . . . . . .  127 6.  HJÄRTAT – central punkt i komplex väv Kön, arbete och hjärt-kärlsjukdom. P Westerholm. . . . . . . . . . . . . .  171 7.  KONTAKT – HUDproblem för kvinnor Arbetsrelaterad hudsjukdom. B Meding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  191 8.  VÄRK OCH SMÄRTA – ETT KVINNOPROBLEM? Arbetsrelaterade muskuloskeletala besvär bland kvinnor. Å Kilbom and K Messing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  209 9.  ARBETE – riskfaktor eller friskfaktor? Arbetsvillkor och psykisk ohälsa. C Bildt Thorbjörnsson and M Lindelöw. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  239 10.  KÖNSASPEKTER PÅ GRÄNSVÄRDEN Kvinnor försummas i yrkestoxikologin. S O Hansson. . . . . . . . . . . .  275 11.  ETT GENUSPERSPEKTIV PÅ MÄN Män, arbete och hälsa. A Kjellberg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  289 12.  FRÅGOR INFÖR FRAMTIDEN Könsrelaterad ohälsa i arbetslivet – slutsatser.

Å Kilbom, K Messing and C Bildt Thorbjörnsson. . . . . . . . . . . . . . . . .  321

Kapitel 1

ETT GENUSPERSPEKTIV PÅ HÄLSA



Varför separata studier om kvinnor? av Karen Messing och Åsa Kilbom

Även om vissa framsteg gjorts under senare år ägnar de flesta arbetsmedicinska forskare inte tillräckligt med uppmärksamhet åt kvinnors arbetsrelaterade hälsoproblem; fortfarande är dessa problem i själva verket nästan ”osynliga”. I det här inledande kapitlet ska vi för­klara varför vi anser att dessa frågor är viktiga – inte bara för kvinnor utan även för den vetenskapliga stringensen inom arbetsmiljöforskningen. Den hälsorelaterade s.k. könsparadoxen – dvs. att kvinnor trots längre livs­längd anses be­höva mer sjukvård och oftare rapporterar sjukdom än män – har beskrivits och disku­terats i åtskilliga publikationer under de senaste decennierna (Oakley 1994; Socialstyrelsen 1994; Verbrugge 1989; Östlin m. fl. 1996). Sjukdomsöverskottet bland kvinnor har tillskri­vits orsaker som livsstil, psykosocial miljö och benägenhet att söka hjälp vid sjukdom, medan den preliminära förklaringen till kvinnornas längre livslängd har varit att de biologiskt sett är mer robusta än män. Dock har ny statistisk information framkommit under de senaste åren, som inte stämmer med de tidigare standardförklaringarna. I Sverige har den förväntade livslängden med bevarad hälsa för kvinnor sjunkit, särskilt bland arbetarkvinnor (Socialstyrelsen 1994). En nyligen genomförd studie i Norge visar att den könsrelaterade skillnaden i långtidssjuk­skrivning på grund av muskuloskeletala besvär till stor del kunde förklaras av skillnader i socioekonomisk status (Brage m. fl. 1998). Dessa upptäckter, liksom resultat från flera andra studier (Alexandersson 1995; Verbrugge 1985), kan delvis förklaras med livs­stilsrelaterade faktorer, men de belyser även kvinnornas situation i arbetslivet. 

yrkesarbetande kvinnors hälsa

Under de tre–fyra senaste decennierna har andelen yrkesaktiva kvinnor ökat avsevärt i alla nordiska länder, liksom i övriga västländer. År 1965 var 55 procent av den svenska kvinnliga arbetskraften mellan 25 och 54 år yrkesaktiva; 1996 var siffran 92 procent. En smärre minskning sågs i början av 1990-talet på grund av den ekonomiska tillbakagången, men siffrorna har nu stabiliserats igen. Med hänsyn till dessa förändringar, och till den statistiska information som presenterats ovan, finns det anledning att undersöka sambanden mellan kvinnors arbete och hälsa. Förvånansvärt nog har kvinnor ända fram till slutet av detta sekel varit nästan osynliga som föremål för arbetsmedicinsk forskning. Under 1990-talet har dock flera intressanta undersökningar kommit. Hall och Frankenhauser m. fl. har gjort betydelsefulla studier av kvinnors reaktioner på stress på arbetsplatsen (Frankenhauser m. fl. 1991; Hall 1990). Messing har studerat arbetsförhållanden och arbets­uppgifter som utförts av män och kvinnor, även i samma yrken, och resultaten visade stora skillnader som skulle kunna förklara de könsrelaterade skillnaderna i muskuloskeletala besvär (Messing m. fl. 1994; Messing 1998). OECD publicerade 1993 rapporten ”Women, work and health”. Rapporten gav en översikt över aktuella kunskaper om arbetsr­elaterade hälsofrågor med särskild relevans för kvinnor samt formulerade rekom­mendationer som identifierar behoven av information och forskning (Lagerlöf 1993). I en översikt som publicerades i Läkartidningen samma år pekade Ekenvall på bristen på information om kvinnors exponering – såväl kemisk och psykosocial som fysisk – på arbetsplatsen (Ekenvall m. fl. 1993). I denna bok framför olika forskare – var och en expert inom sitt delområde – de senaste forskningsrönen om kvinnor, arbete och hälsa, samt diskuterar vilken information som de anser fattas. Vi har valt de olika delområdena utifrån flera kriterier. För det första bör området vara i stort behov av könsspecifik forskning i Sverige. För det andra bör det vara ett område inom vilket det inte har forskats så mycket i andra länder och inom vilket det finns expertis i Sverige. Av den sistnämnda orsaken har exempelvis yrkesrelaterad cancer utelämnats; den är föremål för omfattande forskning i USA. Inledningsvis beskrivs den segregerade situationen för kvinnor på den svenska arbets­marknaden och några av de skillnader i arbetsförhållanden för män och kvinnor som följer av denna segregering. I följande kapitel disku10

ett genusperspektiv på hälsa

teras psykologiska och biologiska könsrela­terade skillnader – genetiska eller förvärvade – som möjliga förklaringar till köns­relaterade skillnader i hälsa. Bokens huvudavsnitt presenterar dermatologiska, mentala, kardio­vasku­lära och muskuloskeletala hälsoeffekter hos kvinnor med hänsyn till arbetsförhållanden samt samverkan mellan arbete och familjeliv. Här beskrivs även olika statistiska källor inom området arbetsrelaterade sjukdomar. Boken avslutas med en presentation av arbetshälsa ur ett manligt perspektiv. Vi hävdar inte att kvinnor alltid har sämre förutsättningar än män att upprätthålla sin hälsa. Vad vi hävdar är i stället att många hälsorelaterade besvär bland kvinnor kan förknippas med arbetet, samt att många av dessa besvär inte erkänns. De traditionella begreppen ”yrkessjukdom” och ”arbetsrelaterad sjukdom” har modifierats i denna bok. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) orsakas yrkessjukdomar av arbete, medan arbete endast är en av flera orsaker till arbetsrelaterade sjukdomar. Men även om de flesta hälsoeffekter i denna bok helt eller delvis orsakas av yrkesarbete finns det även flera tillstånd där så inte är fallet, där kvinnors arbetsliv ändå påverkas. Kronisk trötthet på grund av påfrestande familjeförhållanden påverkar t. ex. sannolikt kvinnors förmåga och motivation till arbete och leder sannolikt även till ökad sjuk­frånvaro. Det gäller även svåra menstruationsperioder och graviditet. Det är viktigt att alla som verkar inom arbetshälso­området, i synnerhet vårdgivare, är medvetna om detta och är beredda att organisera arbetet på sådant sätt (t. ex. genom flexibel arbetstid) att konsekvenserna kan minimeras. I detta kapitel diskuteras några av skälen för ett könsspecifikt forskningsprogram. Först tar vi upp bristen på information om kvinnor och deras hälsa, särskilt med hänsyn till yrkesarbete. Det handlar också om den exponering och de hälsorisker som är särskilt vanliga bland kvinnor. Men vi menar också att många ”kvinnliga” hälsorisker har eller kommer att få betydelse även för män.

Informationsbrist Fem olika typer av information saknas. Den typ som enklast kan identifieras är en allmän brist på information om kvinnliga arbetstagare. Exempelvis visade en undersökning av Zahm att endast 14 procent av 1 233 cancerstudier som publicerades under perioden 1971–1990 i de åtta största tidskrifterna för arbetsmedicin gällde vita kvinnor; endast 10 procent presenterade analyser 11

yrkesarbetande kvinnors hälsa

om kvinnor av andra raser (Zahm m. fl. 1994). Som nämnts ovan visar Ekenvall en motsvarande brist på relevant information i en nyligen genomförd granskning (Ekenvall m. fl. 1993). Inom vissa områden, exempelvis hudbesvär och muskuloskeletala besvär, har många stu­dier gjorts om kvinnor, men inriktningen på dessa studier är sällan könsorien­terad. Inom andra områden finns tecken på att kvinnor försummats; bland annat tyder mycket på att de flesta vetenskapsmän som studerat förekomsten av hjärtsjukdomar bland olika yrkes­grupper har begränsat sig till att studera förekomsten bland män. Robert Karasek, en pionjär inom forskning i stress och hjärtsjukdom, har exempelvis skrivit att alla studier av blodtryck i relation till stress på arbetet gjorts på män, även om man nu avsåg att utöka studierna (Pickering m. fl. 1991, s.179). År 1994 granskade Schnall 36 studier där stress på arbetet sattes i relation till symptom på eller riskfaktorer för hjärtsjukdom. Det visade sig att 22 av dessa studier endast berörde män, tolv studier både män och kvinnor och två studier endast kvinnor (Schnall m. fl. 1994). I de studier som endast berörde män var i genomsnitt 2 533 studiepersoner invol­ve­rade; det rörde sig alltså om förhållandevis stora, dyra och avgörande studier. De två studier som berörde endast kvinnor involverade totalt 576 personer. Trots att sjukdomar i hjärtats kranskärl är den vanligaste dödsorsaken bland kvinnor (Steingart m. fl. 1991), och trots att lika många kvinnor som män har högt blodtryck, kan orsaken till kvinnors under­representation i denna typ av studier vara att hjärtsjukdom fortfarande betraktas som ett problem för män (Doyal 1995). Som exempel kan nämnas en redaktör för en vetenskaplig tidskrift, som i en kommentar till en artikel om hjärtsjukdom i relation till psykosociala arbetsförhållanden bland 12 517 män, talade om resultatet som om det gällde alla hjärt­sjukdomar (Fine 1996). Utan hänvisning till könsbegräns­ningen prisade han författarna för att de: ”... ytterligare utökat vår förståelse av yrkesrelaterade och icke yrkesrelaterade psykiska krav, anställdas möjligheter att själv styra arbets­processen och social uppbackning på arbetet som möjliga bidragande orsaker till (...) sjukdom i hjärtats kranskärl.” Det går varken utifrån tidningens ledare eller själva artikeln att avgöra om de förhållanden som nämns är giltiga även för kvinnor. 12

ett genusperspektiv på hälsa

Den andra typen av information som saknas gäller yrkesrelaterade effekter av de hälso­problem som antingen är vanligast bland kvinnor eller specifika för kvinnor. Som exempel kan nämnas att det under perioden 1983–1994 endast fanns 16 artiklar i den medicinska litteraturen (sökning via MEDLINE) som behandlade arbetsförhållandenas inverkan på menstruationssmärtor eller menstruationens regelbundenhet. Endast en artikel påträffades som diskuterade arbetsförhållandenas inverkan på tidpunkten för kvinnans inträde i kli­mak­teriet, ingen artikel diskuterade betydelsen av arbetsförhållanden under graviditet för hälsa senare i livet och endast en studerade arbetsförhållanden som gav upphov till åderbråck. (Messing 1998). Det saknades även information om arbetsförhållandenas påverkan på den sexuella för­mågan – lust, förmåga till orgasm och sexuellt intresse – både vad gäller till neurotoxisk exponering och sexuella trakasserier på arbetsplatsen. Detta gällde både män och kvinnor. Den tredje typen av information som saknas gäller förebyggande åtgärder inom kvinno­yrken. Relativt små insatser har gjorts för att förhindra yrkessjukdomar i kvinnoyrken (Messing & Boutin 1997). I Quebec, Kanada, ingår exempelvis 40 procent av männen men endast 15 procent av kvinnorna i de av tillsynsmyndigheten högst prioriterade branscherna, vilka bl.a. måste ta fram obligatoriska skyddsplaner och ge arbetstagar­representanter rätt att delta i skyddsarbetet på arbetstid. Arbetsplatsbesök av yrkes­inspektion är åtta gånger vanligare inom byggindustrin och skogsindustrin, två traditionellt manliga yrkessektorer med 15 procent kvinnliga anställda, än i sektorer där andelen kvinnor är 49 procent (sjukhus, skolor och andra servicesektorer). I Sverige används mer resurser på yrkes­relaterad rehabilitering av män än av kvinnor (Andersson & Lidwall 1997). Den fjärde typen av information som saknas gäller skillnader i exponering för kvinnor och män inom samma yrke. Det har påvisats att kvinnor och män med samma yrkestitel i flera yrken inte har samma arbetsuppgifter, eller att de utför samma arbete på olika sätt. Det finns mycket lite information på detta område, vilket inte hindrat att yrkestitlar rutin­mäs­sigt används som indikator över exponering i epidemiologiska studier (Ekenvall m. fl. 1993). Den femte typen av information som saknas är svårare att beskriva men hänför sig till de teoretiska begrepp som den arbetsmedicinska forskningen utgår från och de traditio­nella definitionerna av yrkes- och arbetsrelaterade 13

yrkesarbetande kvinnors hälsa

sjukdomar. Arbetar man på rätt sätt inom den arbetsmedicinska forskningen? Uppmärksammas kvinnornas viktigaste yrkes­relaterade hälsopro­blem? Använder man alltför traditionella metoder för att identifiera och studera dessa problem? Om så är fallet, bör andra metoder användas? Ignoreras viktiga parametrar? Vi kommer nedan att fördjupa oss i dessa frågeställningar, eftersom vi för fortsatt forskning behöver identifiera parametrar för exponering och påverkan.

Exponering Tidigare fokuserade arbetsmiljöforskare mest på synliga faror: tunga lyft, fall, skador från knivar eller maskiner. Kvinnor har av tradition uteslutits från yrken med sådana risker, med undantag för de yrken där de tunga lyften gällt sjuka människor eller barn (Ljungberg m. fl. 1989), och därför är olycksfallsfrekvensen bland kvinnor mycket låg i de flesta län­der (Wagener & Winn 1991). År 1996 råkade män i Sverige ut för ca två gånger fler olycks­ fall i arbetet än kvinnor (Arbetarskyddsstyrelsen & SCB 1998). Den lägre olycksfalls­frekven­sen för kvinnor, samt det faktum att kvinnor vanligtvis inte utför tunga lyft, betyder emel­ler­tid inte att det finns få fysiska riskfaktorer i arbete som utförs av kvinnor. Exempelvis utvecklar vårdbiträden endast ca 30 procent av den kraft som manliga lagerarbetare ut­­vecklar per timme vid lyft och bärande (av patienter respektive lådor). Å andra sidan varar varje lyft som ett vårdbiträde på en normalavdelning utför i genomsnitt tio sekunder, medan lagerarbetarens lyft inte varar längre än två till tre sekunder (Ljungberg m. fl. 1989). Långvariga lyft exponerar arbetaren för statiska ansträngningar, vilket medför muskulo­skeletala besvär. Besvär som hänför sig till mycket repetitiva arbetsuppgifter samt statiska/ bundna ställ­ningar för armarna har under de senaste tio åren upp­märksammats, och sambandet med muskuloskeletala besvär har påvisats i ett stort antal epidemiologiska studier (Bernard 1997; Kilbom 1994). I viss omfattning har även statiska ansträngningar som är för­knippade med långvarigt stående (Stvrtinova m. fl. 1991) och sittande (Winkel & Oxenburgh 1990) studerats. Sålunda kan även skenbart ”lätta” yrken – t. ex. sekreterare, butiksbiträde eller bankkassörska – medföra betydande fysisk belastning. Liknande omvärderingar krävs när det gäller arbetsschemats roll. Forskare som har reflekterat över arbetsscheman har, förståeligt nog, fokuserat 14

ett genusperspektiv på hälsa

på mer dramatiska risker förknippade med mycket långa arbetspass och nattarbete. De har funnit att nattarbete är förenat med både kortare livslängd och ökad sjukdom (Kwachi m. fl. 1995). Kvinnor (med undantag av vårdpersonal) har vanligtvis varit utestängda från sådana yrken. Ända fram till helt nyligen var kvinnor i vissa länder enligt lag förbjudna att ta natt­arbete. Detta förbud gällde dock endast betalt arbete – det fanns ingen lag som hindrade mödrar från att vara uppe hela natten med ett sjukt barn. Först nu börjar den kombinerade effekten av betalt och obetalt arbete att undersökas (Lundberg m. fl. 1994, Walters m. fl. 1995). Åtskilliga metoder har använts för att undersöka kvinnors hushållsarbete, allt från fråge­formulär till tidsbudgetar, med det är bara i den pågående ”MOA-studien” i Sverige (Härenstam, personlig kommunikation 1997) som man försöker utvärdera arbetsbördan i hemmet i relation till betalt arbete. Bör exempelvis diskning betraktas på ett annat sätt för en kvinna som arbetar med händerna i vatten i sitt betalda arbete, eftersom det kan bidra till en ackumulerad risk för hudproblem? Hur ska vi värdera det arbete som utförs av en kvinna som arbetar på daghem, som dessutom är mor till tre småbarn? Vad gäller för en städerska eller en kock med en stor familj hemma? Frågan om antal arbetstimmar kan ses på ett nytt och annorlunda sätt. Vi kan exempelvis fråga oss hur man utvärderar och tar hänsyn till situationer i verkliga livet – t. ex. när en arbetare med ett litet barn ”väljer” att arbeta nattskift så att hennes make kan vara barn­vakt, och därför måste sköta barnet själv under den tid hon borde sova. Denna fråga har ett naturligt samband med hur man definierar räckvidden av och innehållet i begreppet arbetshälsa. En integrering av könspers­pektivet med hänsyn tagen till könens olika sociala roller borde ge säkrare och hälsosammare arbetsförhållanden för både kvinnor och män. Om vi inkluderar kvinnors familjeroll kan vi tvingas omdefiniera kriterierna för riskfyllda arbetsscheman när det gäller betalt arbete, så att de även tar hänsyn till förhållanden som gör det särskilt svårt att kombinera arbete med familjeliv – exempelvis roterande arbets­scheman, som gör det näst intill omöjligt att lösa barnomsorgsfrågan (Prévost & Messing 1997). Könsperspektivet kan även integreras i frågor som rör kemisk exponering, om man tar hänsyn till de exponeringstyper som vanligtvis återfinns i yrken utförda av kvinnor. Kvin­nor arbetar i yrken där de utsätts för giftiga kemikalier i höga doser – exempelvis hårfrisör, jordbruksarbetare, labora15

yrkesarbetande kvinnors hälsa

torietekniker och städerska (Nielsen 1996). Den van­ligaste expo­neringen är emellertid mer subtil och sammansatt. Sömmerskor klagar t. ex. på vissa tyg­sändningars färgmedel vilka leder till hudirritationer. Personal inom hälsovården kan ut­sättas för många olika giftiga ämnen på subpatologisk nivå. Kontorsanställda kan utsättas för avgaser från dåligt ventilerade garage och för svampbakterier från smutsiga luftfilter. Denna typ av exponering visar på behovet av hänsyn till flera samtidiga exponeringar på låg nivå, vilka kan ha en ackumulerande verkan. Det är inte så enkelt att utvärdera exponeringar i vanliga, inte särskilt dramatiska situa­tioner i traditionella kvinnoyrken. Repetition och varaktighet är svårt att mäta, medan det är lätt att väga tunga laster som ska lyftas. Hur ska längden på en arbetsdag utvärderas när en arbetare gör en uppgift åt gången, medan en annan gör flera uppgifter samtidigt? Hur beslutar man om vilka kemiska eller biologiska ämnen som ska ingå i en test av inom­husluften, och hur ska man uttrycka det sammantagna resultatet? Det är särskilt svårt att definiera negativa faktorer vid exponering av psykosocial karaktär. Om kvinnor ombeds ange den främsta orsaken till arbetsrelaterad ohälsa svarar de ofta ”stress”. Men att definiera ”stress” i verksamheten och karaktärisera de arbetsfaktorer som bidrar till stress är problematiskt för for­skarna. Dessutom har kvinnor ofta utestängts från arbeten med dramatiska stress­faktorer, t. ex. exponering för våld. Detta gör att deras arbe­ten (liksom många mäns) innebär exponering för ett antal stressfaktorer på låg nivå, vilket sannolikt har en ackumulerande verkan. Arbetsuppgifterna för en lärare kan exempelvis innebära att de under svåra fysiska förhållanden – t. ex. hög ljudnivå och obehaglig rumstemperatur – måste fånga och behålla uppmärksamheten från en hel skolklass som kanske talar dålig svenska och har många sociala problem. Mätinstrument har utvecklats för att utvärdera psykosociala stressfaktorer, men dessa har ofta varit anpassade till manliga befolkningsgrupper och arbetsförhållanden som rådde för omkring 20 år sedan; först därefter har de tillämpats på kvinnor (Karasek & Theorell 1991). Dessutom har frågan om huruvida identiskt lika stress och stödfaktorer har samma påverkan på kvinnor som på män diskuterats (Johnson & Hall 1996).

16

ett genusperspektiv på hälsa

Hälsoeffekter Sjukdom är den hälsoeffekt som vanligtvis studerats inom det arbetsmedicinska området. Dock tycks kvinnors sjukdomar orsaka problem för de forskare som verkar inom detta område. Kvinnliga patienter har varit i överväldigande majoritet i intensiva offentliga de­bat­ter om vilken ”verklighetsanknytning” hälsoproblemen har. Kvinnor lider en och en halv till två gån­ger mer av smärta och besvär i händer och handleder, är två till fyra gånger mer benägna att få ”sjuka hus”-syndrom (Stenberg & Wall 1995), är tre gånger mer benägna att påverkas av en kom­bination av flera kemikalier och är två till nio gånger mer benägna att få fibromyalgi. Verklig­hets­anknytningen hos samtliga dessa besvär har högljutt ifrågasatts i press och veten­skaplig litteratur. Mer än 95 procent av de som haft hälsoproblem av detta slag har fått diagnosen ”masshysteri” eller ”kollektiv stressreaktion” (Brabant m. fl. 1990). Kvinnor har oftare än män vaga symptom som exempelvis trötthet, huvudvärk, olika typer av fysiska obehagskänslor, ospecificerad kronisk smärta och lättare depressioner; sådana symptom låter sig inte hänföras till väldefinierade, diagnostiska syndrom (Oakley 1994). En del har försökt hänföra denna typ av symptom till problem av existentiell karaktär. Andra hänvisar till olika intressekonflikter i kvinnors liv – exempelvis konflikten mellan omsorg om barn, hem och make kontra ambitioner i arbetet. Den ”vårdande” aspekten i många kvinnojobb (t. ex. inom hälsovården, där risken är stor att aldrig riktigt kunna tillgodose patienternas behov) verkar kunna innehålla risker för denna typ av ospecifika symptom. Det är svårt för kvinnor att få sina sjukdomar erkända (Reid m. fl. 1991). Detta är ingen ny företeelse. Samma svårighet upplevde exempelvis ”match girls”, dvs. kvinnliga tändsticks­arbetare i England, redan i slutet av 1800-talet: De led av fosforförgiftning som förstörde deras käkar. Ett annat problem med dessa sjukdomar är att många är nya eller nyligen identifierade, och att det tar tid att definiera dem. Som nämnts är många av dessa sjukdomar inte otve­ty­digt förknippade med kända giftiga substanser. Andra nya sjukdomar kommer förmod­ligen att identifieras i framtiden, under förutsättning att vi är öppna för de problem som kvin­nor upplever i arbetet. Det behövs också fler metoder och indikatorer att spåra problemsitua­tioner för att kom­plettera dagens olycksfalls-, sjukdoms- och sjukskrivningsstatistik. 17

yrkesarbetande kvinnors hälsa

I Kanada har man närmat sig problemet genom att be grupper av kvinnor att identifiera problematiska arbetssituationer. En annan metod har använts av Ekberg, som involverade patienter i den aktiva planeringen av deras egen arbetsrehabilitering (Ekberg 1994). Denna metod – att lita till uppgifter från arbets­tagarna själva – väcker frågan om hur man kan få hjälp av kvinnliga arbetstagare i den arbetsmedicinska forskningen. Det har föreslagits att patienterna bör ha en större vägledande roll vid arbets­medi­cinsk forskning (Cornwall & Jewkes 1995). En sådan roll kan vara särskilt relevant vid en ny inriktning på forskningen, eller i situationer där patienterna tidigare inte ansetts trovärdiga. Kvinnliga arbetstagare kan involveras i forskningen antingen som individer eller genom organisationer som visat sig ha förståelse för deras problem (Seifert m. fl. 1997).

Hänsyn till kvinnors problem gynnar även män Fler kvinnor än män kämpar för att kombinera arbete och familjeliv, men män spelar en allt större roll i familjelivet – särskilt på barnomsorgssidan. Arbetstiden inkräktar genom sin längd och fördelning allt mer på familje­livet för båda könen (Schor 1991). Varken manliga eller kvinnliga arbetstagare kan numera anses arbeta i åtta timmar mellan 9.00 och 17.00, fem dagar i veckan, och sedan använda resten av tiden som fritid. Även om kvinnliga arbetstagare är i majoritet inom servicesektorn kommer denna sektor att hysa ett allt större antal män i framtiden, främst på grund av färre jobb i tillverk­nings­industrin. Männen kommer att arbeta med samma arbeten som kvinnorna och bli expone­rade för samma risker. Bättre kunskaper om kvinnors arbets- och familjeliv gagnar därför även män som har, eller som kommer att få, liknande förhållanden. Detta gäller även för kroppsligt ansträngande arbete, vilket kan belysas med följande exempel: När kvinnor började anställas som brevbärare i England var postsäckarna för tunga för vissa av dem. Kvinnorna protesterade och mindre postsäckar började användas, vilket ledde till att den muskuloskeletala skadefrekvensen sjönk för båda könen. En liknande händelse i Quebec gäller en kvinna som reparerade gasledningar. När hon stämde sin arbets­­givare för att verktygen var för tunga vittnade småvuxna manliga kolleger om att de också ansåg att verktygen var tunga. 18

ett genusperspektiv på hälsa

Skillnader i storlek och vikt mellan individer av samma kön är större än de genomsnittliga skillnaderna mellan könen, vilket medför att en ökad anpassning av jobben till kvinnor gör dessa jobb mer tillgängliga för alla. Detta argument är även tillämpligt för skillnader mellan yngre och äldre arbetstagare, eftersom brist på fysisk styrka ofta anges öppet som en orsak till diskriminering av äldre. Det är även tillämpligt mot vissa anställningstester i fysisk styr­ka som har visat sig vara orättvisa för kvinnor, eftersom dessa tester kräver större fysisk ansträngning av kortare personer. Dessa tester blir orättvisa även för korta män (Messing & Stevenson 1996; Stevenson m.fl 1996).

Könsspecifika data ger en bättre helhetsbild När en enkät innehåller frågor om aktuella smärtor i ländryggen, men inte frågar om kvin­nan menstruerar vid frågetillfället, så begränsas våra kunskaper om orsaker till ryggbesvär (Tissot & Messing 1995). Att inte lyssna på kvinnliga butiksbiträdens klagomål om åder­bråck begränsar kunskaperna om vad den statiska ansträngning som långvarigt stående utgör innebär för kroppen. Att korrigera statistiskt för kön i stället för att analysera data för kvinnor separat kan innebära att informationen om hela den undersökta gruppen begränsas. När forskare ana­lyserade data separat för män och kvinnor från en fabrik för styckning och paketering av kyckling, fann de att muskuloskeletala besvär och besvär i andningsvägarna kunde rela­teras till arbetsplatsfaktorer som var olika för de båda könen. När dessa data i stället ana­lyserades med en statistisk korrektion för kön försvann de flesta sambanden med arbets­ platsfaktorerna för båda könen, med åtföljande förlust av information (Messing m. fl. 1998). Att behandla kön som en ”confounder”* när det egentligen rör sig om en specifik exponering kan alltså dölja betydelsefulla samband. Dessutom kan effekterna av andra ”confounders” och riskfaktorer också skilja sig åt mellan könen.

*  En ”confounder” är en faktor som påverkar risken att insjukna i den studerade sjuk­domen och som också samverkar med den studerade exponeringen. En vanlig ”confoun­der” är t. ex. rökning, men även kön behandlas ofta statistiskt som en ”confounder”. 19

yrkesarbetande kvinnors hälsa

Könsspecificering betyder också att man tar hänsyn till mäns behov. Men nästan ute­slutande har beaktande av arbetsplatsrisker som har samband med människans repro­duktion handlat om skaderisker för kvinnor, i synnerhet fosterskador. Det är endast på senare tid som forskare börjat undersöka skador på mannens sperma (Lindbohm m. fl. 1991); andra aspekter av den manliga reproduktionen tas nästan aldrig i beaktande. Sammanfattningsvis: Vid forskning samt förebyggande och medicinsk handläggning av kvinnors arbetsrelaterade hälsoproblem behövs både känsligare och bättre metoder, och en större öppenhet för kvinnors arbets- och livssituation.

Referenser Alexanderson K (1995) Sickness absence in a Swedish county. Doktorsavhandling, Linköpings universitet 1995. Andersson C & Lidwall U (1997) Vilka får arbetslivsinriktad rehabilitering? Ur: Marklund S (red.) Risk-frisk-faktorer – sjukskrivning och rehabilitering i Sverige. Riksförsäk­ringsverket, Stockholm, 89–119. Arbetarskyddsstyrelsen & Statistiska centralbyrån (1998) Arbetssjukdomar och arbetsolyckor 1996, Arbetarskyddsstyrelsen, Solna. Bernard B P (1997) Musculoskeletal Disorders and Workplace Factors. Cincinnati: National Institute for Occupational Safety and Health. Brabant C, Mergler D & Messing K (1990) Va te faire soigner, ton usine est malade: La place de l’hystérie de masse dans la problématique de la santé des travailleuses. Santé mentale au Québec. XV: 181–204. Brage S, Nygård J & Tellnes G (1998) The gender gap in musculoskeletal-related long term sickness absence in Norway. Scand J Soc Med 26, 34–43. Cornwall A & Jewkes R (1995) What is participatory research? Social Sci Med 41, 1667–1676. Doyal L (1995) What Makes Women Sick: Gender and the Political Economy of Health. London: MacMillan Press Ltd, sid 17. Ekberg K (1994) An epidemiologic approach to disorders in the neck and shoulders. Doktorsavhandling, Linköpings universitet. Ekenvall L, Härenstam A, Karlqvist L, Nise G & Vingård E (1993) Kvinnan i den vetenskapliga studien – finns hon? Läkartidningen 90, 3773–3776. Fine L J (1996) Ledare: The psychosocial work environment and heart disease. American J Publ Health 86, 301–303. 20

ett genusperspektiv på hälsa Frankenhauser M, Lundberg U & Chesney M (1991) Women, work and health. New York: Plenum Press. Hall E M (1990) Women’s work: An inquiry into the health effects of invisible and visible labor. Doktorsavhandling, The Johns Hopkins University. Hochschild A (1983) The Managed Heart. Berkeley: University of California Press. Johnson J V & Hall E M (1996) Dialectic between conceptual and causal inquiry in psychosocial work-environment research. J Occup Health Psychology 1, 362–374. Karasek R & Theorell T (1991) Healthy Work. New York: Basic Books. Kilbom Å (1994) Repetitive work of the upper extremity. Int J Ind Erg 14, 51–86. Kwachi I, Colditz G A, Stampfer M J, Willett W C, Manson J E, Seizer F E & Hennekens C H (1995) Prospective study of shift work and risk of coronary heart disease in women. Circulation 92, 3178–3182. Lagerlöf E (1993) Women work and health. National report Sweden, DS 1993:98, Stockholm: Socialdepartementet. Lindbohm M-L, Hemminki K, Bonhomme M G, Anttila A, Rantala K, Heikkila P & Rosenberg M J (1991) Effects of paternal occupational exposure on spontaneous abortions. Am J Public Health 81, 1029–1033. Ljungberg A S, Kilbom Å & Hägg G (1989) Occupational lifting by nursing aides and warehouse workers. Ergonomics 32, 59–78. Lundberg U, Mårdberg B & Frankenhauser M (1994) The total workload of male and female white collar workers as related to age, occupational level, and number of children. Scand J Psych. 35, 315–327. Messing K (1998) One-eyed Science: Occupational Health and Women Workers. Philadelphia: Temple University Press. Messing K & Boutin S (1997) La reconnaissance des conditions difficiles dans les emplois des femmes et les instances gouvernementales en santé et en sécurité du travail. Relations industrielles/ Industrial Relations 52, 333–362. Messing K, Dumais L, Courville J, Seifert A M & Boucher M (1994) Evaluation of exposure data from men and women with the same job title. J Occup Med 36, 913–917. Messing K, Tissot F, Saurel-Cubizolles M-J, Kaminski M & Bourgine M. (1998) Sex as a variable can be a surrogate for some working conditions: Factors associated with sickness absence. J Occup and Environ Med 40, 250–260. Messing K & Stevenson J (1996) A procrustean bed: Strength testing and the workplace. Gender, work and organization 3, 156–167. Nielsen J (1996) The occurrence and course of skin symptoms on the hands among female cleaners. Contact Dermatitis 34, 284–291. Oakley A (1994) Who cares for health? Social relations, gender, and the public health. J Epidem Comm Health 48, 427–434. Pickering T G, James G D, Schnall P L, Schlussel Y R, Pieper C F, Gerin W & Karasek R A (1991) Occupational stress and blood pressure: Studies in working men and 21

yrkesarbetande kvinnors hälsa women. Ur: Frankenhauser M, Lundbergh U & Chesney M. Women, Work and Health: Stress and Opportunities. New York: Plenum Press, sid 171–186. Prévost J & Messing K (1997) Quel horaire? L’horaire de travail irrégulier des téléphonistes. Dans Soares, Angelo (dir.). Stratégies et résistances des femmes. Harmattan. Reid J, Ewan C & Lowy E (1991) Pilgrimage of pain: The illness experiences of women with repetition strain injury and the search for credibility. Soc Sci Med 32 (5), 601–612. Schnall P L, Landsbergis P A & Baker D (1994) Job strain and cardiovascular disease. Ann Rev Publ Health 15, 381–411. Schor J B (1991) The Overworked American: The Unexpected Decline of Leisure. New York: Basic Books. Seifert A M, Messing K & Dumais L (1997) Star wars and strategic defense initiatives: Work activity and health symptoms of unionized bank tellers during work reorganization. Int J Health Services 27, 455–477. Socialstyrelsen (1994) Folkhälsorapport 1994. Socialstyrelsen, Stockholm. Steingart R M m. fl. (1991) Sex differences in the management of coronary artery disease. New England J Med 325, 226–230. Stenberg B & Wall S (1995) Why do women report ”sick building symptoms” more often than men? Soc Sci and Med 40, 491–502. Stevenson J, Greenhorn D R, Bryant J T, Deakin J M & Smith J T (1996) Selection test fairness and the incremental lifting machine. Applied Ergonomics 27, 45–52. Stvrtinov V, Koles R J & Wimmer, G (1991) Prevalence of varicose veins of the lower limbs in the women working at a department store. Int Angiology 10, 2–5. Tissot F & Messing K (1995) Perimenstrual symptoms and working conditions among hospital workers in Québec. Am J Ind Med 27, 511–522. Wagener D K & Winn D W (1991) Injuries in working populations: black-white differences. Am J Publ Health 81, 1408–1414. Walters V, Beardwood B, Eyles J & French S (1995) Paid and unpaid work roles of male and female nurses. Ur: Messing K, Neis B & Dumais L (red.), Invisible: Issues in Women’s Occupational Health and Safety/Invisible: La santé des travailleuses. Charlottetown, PEI: Gynergy Books, sid. 125–149. Verbrugge L (1985) Gender and Health: An update on hypotheses and evidence. J Health Soc Behav 26, 156–182. Verbrugge L (1989) The Twain meet: Empirical explanations of sex differences in health and mortality. J Health Soc Behav 30, 282–304. Winkel J & Oxenburgh M. (1990) Towards optimizing physical activity in VDT/office work. Kapitel 6 ur: Sauter, S L, Dainoff, M J & Smith M J Promoting health and productivity in the modernized office. London: Taylor and Francis. Zahm S H, Pottern L M, Riedel Lewis D, Ward M H & White D W (1994) Inclusion of women and minorities in occupational cancer epidemiological research, J Occup Med 36, 842–847. 22

ett genusperspektiv på hälsa Östlin P, Danielsson M, Diderichsen F, Härenstam A & Lindberg G (1996) Kön och Ohälsa. Studentlitteratur, Lund.

23

24

Kapitel 2

SKILDA VÄRLDAR

25

26

Var finns kvinnorna på dagens arbetsplats? av Hanna Westberg

För att kunna eliminera hälsoriskerna i kvinnors arbetsliv är det viktigt att synlig­göra och uppvärdera kvinnors arbetsförhållanden. Forskning ur ett köns­perspektiv har tillfört arbetslivsforskningen många och viktiga bidrag under de senaste decen­nierna. Ändå bedrivs den största delen av forskningen inom arbets­livsområdet med ett könsneutralt perspektiv, där kön som social kategori saknar betydelse. På så vis fortsätter man att skapa otillräckliga förklarings­modeller. Det finns många orsaker till varför det är viktigt att anlägga ett könsperspektiv på kvinnors och mäns arbetsliv. En grundläggande orsak är att man i dag utgår från att förhållandena för kvinnor och män är desamma inom arbetslivet. Nedan kommer jag att diskutera bristerna i det könsneutrala perspektivet på arbetslivet i relation till olikheterna i kvinnors och mäns arbetsförhållanden och till utvecklingslinjer och framtidsutsikter hos arbetsmarknaden och arbets­orga­ni­sationen. Grunden till det svenska välfärdssamhället lades medan enförsörjar­familjen än­nu var norm. Männen var alltså primärt ansvariga för att försörja familjen genom sitt för­värvsarbete, medan kvinnorna ansvarade för arbete inriktat på familjens repro­duktion. Mannens inkomst skulle försörja familjen och til�låta kvinnan att stan­na hemma för att utföra det hushållsarbete och ge den omsorg som krävdes för att hålla ihop familjen. Hushållet och familjen med en hemma­varande kvinna var grundvalen för den första välfärdspolitiken. Produktionen organiserades utifrån antagandet att arbetaren hade en kvinna som stöd i hem­met (Baude & Gonäs 1989). För att försäkra sig om sin egen och familjens över­levnad var det viktigt för mannen att få ekonomisk kom27

yrkesarbetande kvinnors hälsa

pensation för för­lorad inkomst på grund av skada, arbetslöshet eller dödsfall. Det industriella samhället växte, produktionen ökade och förändrades. Dessa förändringar förde fler kvinnor ut i arbetslivet vilket, särskilt efter andra världs­kriget, skapade nödvändiga förutsättningar för att öka antalet tjänster som samhället erbjöd. Detta uppmuntrade fler kvinnor att söka förvärvsarbete. Nya arbeten skapades som antingen var könsspecifika redan från början eller som snart sågs som antingen kvinnliga eller manliga arbeten (Acker 1989).

Begreppet ”anställd” En svensk förvärvsarbetande är antingen egen företagare eller anställd, och det är viktigt att skilja mellan dessa båda kategorier eftersom de omfattas av olika lagar. Anställda omfattas av arbetsrättslagar och kollektivavtal, medan egna företagare omfattas av allmänna lagar och avtalsrätt. Svenska arbetsrättslagar grundar sig i princip på en enhetlig och vid mening av begreppet anställd. Men på grund av att olika domstolar har olika syften när de tolkar lagarna är tillämpningen av lagarna inte avgränsad på ett enhetligt sätt. I Lagen om anställningsskydd (1982:80) står det också uttryckligen att vissa kate­­gorier av arbetstagare, som till exempel arbetsgivarens familjemedlemmar och arbetstagare som är anställda för att arbeta i hennes/hans hushåll, undantas från lagen (Bruun & Johnson 1995). Vissa grundläggande kriterier måste alltid vara uppfyllda innan någon enligt lagens mening kan anses vara anställd. Det måste bl.a. finnas ett avtal som rör arbete, och om arbetstagaren inte har ansökt hos Skattemyndigheten om att bli egen företagare förutsätts att hon eller han är anställd av den person som ber om hennes eller hans tjänster. Enligt förarbetena till Medbestämmandelagen är en arbetstagare anställd om flertalet av följande tio villkor är uppfyllda (Bylund m. fl. 1988): •  arbetet ska utföras av arbetstagaren personligen, •  arbetstagaren personligen, eller nästan helt personligen, har verkligen utfört arbetet, •  arbetstagaren står fortlöpande till förfogande för kommande arbetsuppgifter, •  förhållandet mellan avtalsparterna är av mer varaktig karaktär, 28

skilda världar

•  arbetstagaren är förhindrad att utföra liknande arbete av någon betydelse för någon annan än motparten, •  arbetstagaren är underkastad vissa direktiv eller viss kontroll, vare sig det gäller hur, var eller när arbetsuppgiften utförs, •  utrustning tillhandahålls av motparten, •  arbetstagarens utgifter bekostas av motparten, •  arbetstagaren arbetar mot ersättning, •  arbetstagaren är jämställd med en anställd i ekonomiskt och socialt hänseende. Arbetsplatsen nämns inte i denna lista. Var arbetet utförs tycks alltså inte ha någon betydelse.

Sverige – en strängt könssegregerad arbetsmarknad Könssegregeringen, och den struktur på vilken kvinnors relativt underordnade roll i det avlönade arbetet grundas, gör att kvinnor arbetar inom lågstatusyrken och att makten koncentreras till männen (Statistiska centralbyrån 1990; West­berg­-Wohlgemuth 1996). På ett övergripande plan märks främst två as­pek­ter av denna underordning: horisontell underordning, dvs. att kvinno­dominerade sektorer och yrken har lägre status och värderas sämre än mans­dominerade sektorer och yrken, och vertikal underordning, dvs. att kvinnor som grupp be­finner sig längre ned i hierarkin än män. Kvinnors yrken skiljer sig alltså ofta från mäns. Exempel på de mest typiska kvinnliga yrkena är (i procent):1 •  sekreterare •  barnskötare •  vårdbiträde, hemvårdare •  sjuksköterska •  sjukvårdsbiträde/undersköterska •  förskollärare/fritidspedagog •  maskinskrivare •  köksbiträde •  städare •  bokförare/kontorskassör

99 97 96 94 94 93 90 89 87 85 29

yrkesarbetande kvinnors hälsa

Exempel på de mest typiska manliga yrkena är (i procent): •  byggnadsarbetare •  lastbilsförare (när-/fjärrtransport) •  teknisk/mekanisk ingenjör •  el/teleingenjör •  bussförare/taxichaufför •  byggnadsingenjör eller installationsingenjör/arkitekt •  motor- och maskinreparatör •  verkstadsmekaniker •  försäljare (grossister) •  systemerare/programmerare

100 97 95 93 92 91 89 84 81 77

Endast tio procent av den totala arbetsstyrkan arbetar inom icke-segregerade yrken (med intervallet 40 till 60 procent av båda könen). Inom många yrken finns det också avsevärda skillnader mellan de arbets­ upp­gifter som kvinnor och män utför. Inom verkstadsindustrin ökade t. ex. andelen anställda kvinnor från 3 procent 1960 till 16 procent 1990. De flesta av kvin­norna utför emellertid fortfarande andra arbetsuppgifter än män, trots likartad utbildning. Kvinnor tenderar att ha arbetsuppgifter som innebär mer stillasittande, med korta moment och repetitiva rörelser. De arbetar med mindre kvalificerade arbetsuppgifter, som kräver kortare utbildning och också betalas sämre. Som exem­pel kan nämnas arbete vid löpande band (rutin), pake­tering, avsyning och elektro­nik/telekommunikation (WestbergWohlgemuth 1996). Ett annat exempel kommer från det medicinska området, där mönstret är lik­ar­tat. Andelen kvinnliga läkare ökade från 13 procent 1960 till 34 procent 1990 och 37 procent 1997. Men till och med här utför kvinnor ofta andra arbets­upp­gifter eller har andra specialiteter än män. Könen specialiserar sig i allmänhet inom olika områden; fler kvinnor inriktar sig till exempel på hud- och köns­sjuk­domar (59 procent), åldringsvård (58 procent), rehabilitering (58 procent) och barnsjukvård (57 procent). Män specialiserar sig på thoraxkirurgi (96 pro­cent), ortopedi (92 procent), urologi (90 procent) och kardiologi (86 procent) (Sveriges Läkarförbund 1997). 30

skilda världar

Könssegregering på arbetsplatsen bidrar till att rörligheten på arbetsmarknaden minskar. Arbeten blir könsmärkta. Det betyder att kvinnor erbjuds kvinnliga arbeten och att män erbjuds manliga arbeten. Det finns rörlighet inom varje könsspecifikt område, men sällan mellan dem ­(Westberg-Wohlgemuth 1996). Det faktum att man ofta kan hitta kvinnor inom andra yrken än män, och att det i många yrken finns avsevärda skillnader mellan de arbetsuppgifter som kvin­nor och män utför, leder på ett naturligt sätt till att arbetsmiljö­relaterade pro­blem upplevs olika. Som en följd av detta ådrar sig till exempel kvinnor oftare och tidigare förslit­nings­skador än män (Arbetsmiljökom­missionen 1990). På många arbetsområden där kvinnor dominerar är andelen repetitiva, mono­tona arbetsuppgifter stor. Detta gör att kvinnor löper stor risk att få förslit­ningsskador. Eftersom kvinnornas arbetsmarknad i viss mån begränsas till denna typ av arbets­uppgifter fortsätter många kvinnor med monotona och fysiskt tunga arbeten, trots risken att förr eller senare drabbas av en arbets­relaterad skada (Baude 1989, 1992; Westberg 1994b, 1996).

Förändringar på arbetsmarknaden Den svenska arbetsmarknaden är på många sätt stadd i förändring. Många fab­riker lägger till exempel ned och flyttar i stället produktionen till låg­­­ löneländer. Detta resul­terar i att arbetslösheten i vissa delar av Sverige blir hög. Ny teknik utvecklas och används inom både gammal och ny industri. Efter­frågan på för­åldrade kun­ska­per sjunker därför, medan arbetstagare med utbildning inom ny teknik är mycket eftersökta. En tillverkning med ”flexibel specialisering” har utvecklats, vilket resulterar i snabba förändringar av de produkter som fram­ställs. Nya utbild­nings­former utvecklas inom företagen i stället för vid högskolor och universitet. Andra arbeten omstruktureras till vad som förmodas vara en mer demokratisk form. I stället för att de anställda arbetar vid löpande band skapas arbets­grup­per som mon­terar hela produkten. Detta mönster tenderar att vara vanligare i Sverige än i andra länder. Samtidigt används nya produktions- och arbetsformer. Dessa omfattar system som till exempel flexibla arbetsuppgifter, distansarbete, s.k. just-intime-anställningar, korttidsanställningar och inhyrning av ”konsulter”. Den 31

yrkesarbetande kvinnors hälsa

allmänna debatten inriktar sig i stort sett på konflikten mellan målen för en vinstorien­te­rad ekonomi och målen för den allmänna välfärden, vilken är inriktad på att tillfredsställa vissa sociala behov. En stor andel av alla kvinnliga arbetstagare inom både den offentliga och privata sektorn är anställd på deltid. Antalet tillfälliga arbeten och kort­ tids­anställningar på kontrakt ökar stadigt. Detta försvagar den solidariska löne­­politiken och tenderar att ge fler lokala och individuella löneavtal. Nedskärningar inom den offentliga sektorn förvärrar situationen för en majo­ritet av de arbetande kvinnorna, som redan (jämfört med den privata sektorn) har under­vär­derade arbeten inom vårdyrkena. Den nuvarande tonvikten på marknadslösningar har också förvärrat nedskärningarna. Under den period i livet när kvinnor och män skaffar sig barn gör de flesta männen karriär, utbildar sig i sina arbeten och befäster sina positioner på arbetsmarknaden. Kvinnorna har fortfarande ansvar för omsorgen, både om hemmet och inom den offentliga sektorn. Hon planerar därför större delen av sitt liv så att hon kan kom­binera förvärvsarbete med ansvaret för hem och familj. Detta gör hon genom att använda olika strategier så att hon både kan ta hand om hemmet och behålla sin anställning. Det är bara genom att jämka samman olika arbetstider, deltidsarbeten och tillfälliga arbeten, samt genom att i hög grad förlita sig på offentliga tjänster, som hon kan tillfredsställa alla dessa olika krav.

Sysselsättning Andelen förvärvsarbetande2 (andelen sysselsatta – egna företagare och anställ­da – av befolkningen i åldrarna 16–64 år) i hela landet var 1997 för kvinnorna 68,9 procent och för männen 72,4 procent. Det relativa arbetskrafts­talet (syssel­satta eller arbetslösa) av befolkningen i åldrarna 16–64 år uppgick 1997 till cirka 77 procent – nästan 75 procent av kvinnorna och 79 procent av männen (Statistiska centralbyrån, AKU 1998a).Det är intressant att notera att det relativa arbetskraftstalet (för landet i sin hel­het) för män som har barn yngre än sju år var så hög som 92 procent, medan siffran för kvinnor i samma kategori var 78 procent (Statistiska centralbyrån, AKU 1998a). Siffrorna för föräldrar med små barn var därför högre än för den totala arbetsstyrkan. Medan skillnaden för kvinnor inte är särskilt anmärknings­värd, är skillnaden för män värd att notera. Det relativa arbets­krafts­talet för både kvinnor och 32

skilda världar Tabell 1. Sysselsatta efter ålder i relation till åldersgruppens totala antal, inom åldersgruppen och den relativa arbetskraften efter ålder totala antalet i arbetskraften/totala antalet i åldersgruppen. Totalt, kvinnor med barn under 7 år, män och män med barn under 7 år. Tusental och procent. Källa: Statistiska Centralbyrån 1998. Ålder Totalt i åldersgruppen

Totalt av arbetskraften

Antal Relativ Anställda i % anställda arbetskraft i %

Totalt 16–24 25–54 55–64 16–64

962 3 699 888 5 550

450 3 212 601 4 263

380 2 984 557 3 922

46.9 86.8 67.6 76.8

39.5 80.7 62.7 70.7

Kvinnor 16–24 25–54 55–64 16–64

469 1 814 447 2 730

213 1 532 289 2 034

183 1 426 271 1 880

45.4 84.4 64.7 74.5

39 78.6 60.6 68.9

574

450

408

78.4

71.0

490 1 886 441 2 817

236 1 681 312 2 229

197 1 558 286 2 041

48.2 89.1 70.1 79.1

40.2 82.6 64.9 72.4

512

473

440

92,4

86.0

Kvinnor med barn yngre än 7 år Män 16–24 25–54 55–64 16–64 Män med barn yngre än 7 år

män vars yngsta barn är mellan 11 och 16 år gamla (84 res­pektive 93 procent) är också högre än totalt (se tabell 1). Det finns ingen slut­giltig förklaring till detta, men man kan anta att både ålder och kön spelar roll.

Arbetslöshet År 1997 var den relativa arbetslösheten 7,5 procent för kvinnor och 8,5 procent för män. Jämfört med 1995 speglar dessa siffror en ökad arbetslöshet för kvin­nor, medan männens arbetslöshet har förblivit ganska konstant. Trenden 33

yrkesarbetande kvinnors hälsa Tabell 2. Arbetskraften efter ålder och arbetslöshet i tusental och arbetslöshet i relation till arbetskraften inom åldersgruppen i procent. Källa: Statistiska Centralbyrån, 1998. Ålder

Arbetskraften

Arbetslösa

Arbetslösa i %

Totalt 16–24 25–54 55–64 16–64

450 3 212 601 4 263

69 228 44 341

15.3 7.1 7.3 8.0

Kvinnor 16–24 25–54 55–64 16–64

213 1 532 289 2 034

31 105 17 341

14.6 6.9 5.9 7.5

450

42

9.3

236 1 681 312 2 229

38 123 27 188

16.1 7.3 8.7 8.5

473

32

6.8

Kvinnor med barn yngre än 7 år Män 16–24 25–54 55–64 16–64 Män med barn yngre än 7 år

har vänt för både kvinnor och män under första kvartalet 1998. Minskningen av andelen arbetslösa var lika stor bland kvinnor som bland män (Statistiska Centralbyrån, AKU – första kvartalet 1998b). Den relativa arbetslösheten är störst i de yngsta åldersgrupperna och minskar pro­gressivt i de högre åldersgrupperna, för att återigen öka för åldersgruppen 60 år och äldre (tabell 2). En större andel män är arbetslösa i alla åldersgrupper. En större andel män är också latent arbetslösa, dvs. de skulle kunnat arbeta men anmälde sig inte till arbets­för­med­lingen under den vecka mätningarna utfördes. Den som en gång varit arbetslös tenderar senare att bli arbetslös igen, även om det ibland går längre tid mellan arbetslöshetsperioderna. Arbetslösa arbets­taga­re under lågkonjunkturen i början av 1980-talet var till stor del arbetslösa under konjunk­tur­uppgången i början av 1990-talet, och förblev arbets­lösa under den nyligen inträffade konjunkturnedgången och dess 34

skilda världar

efterdyningar. Var tredje man som var arbetslös 1985 var arbetslös 1993, medan endast en av tio av de som förvärvs­arbetade 1985 var arbetslös 1993 (Statistiska centralbyrån 1996b). Av de kvinnor och män som var arbetslösa någon gång under 1990 var 55 pro­cent av kvinnorna respektive 60 procent av männen arbetslösa även under 1993. Mot­svarande siffror för kvinnor och män som hade arbete 1990 men var arbetslösa 1993 var 14 respek­tive 15 procent (Statistiska centralbyrån 1996b). Slutsatsen är att lång­tidsarbets­lösa oftare blir arbetslösa på nytt. I dag ökar antalet unga människor som tillbringar en längre tid i skolan. Upp­skatt­ningsvis 80–90 procent av alla unga avslutar sin gymnasieutbildning. När man tittar på vilka linjer som väljs i gymnasiet blir könsskillnader­na påtag­liga. Enligt lag studerar båda könen tillsammans i alla skolor, men gymnasiet kan ändå sägas vara uppdelat i en stor ”pojkskola”, en stor ”flick­­skola” och en liten ”sam­skola” där båda könen studerar tillsammans. Denna klara åtskillnad mellan könen när det gäller linjeval finns även inom den högre utbildningen. Män överväger på det tekniska området medan kvinnor går kurser inom vård, undervisning och kul­tur/information. Män dominerar på s.k. statusfyllda kurser och kvinnor på kortare kurser. Mönstret för segregering är detsamma som i arbetslivet. Endast 34 procent av alla elever med gymnasieexamen hade förvärvsarbete ett år efter att de slutat skolan, jämfört med 73 procent av dem med universitets­examen. I en undersökning av arbetsgivares attityder svarade cirka 40 procent att man upp­­fattar det som negativt att någon varit arbetslös när man väljer mellan arbets­­sö­kan­de med samma kvalifikationer (Statistiska centralbyrån 1997a). Arbetslösa har sämre hälsa än de som är sysselsatta. Det exakta sambandet är dock oklart, dvs. huruvida det är arbetslöshet som leder till sämre hälsa, eller sämre hälsa som oftare leder till arbetslöshet (Järvholm 1996). Det finns vissa resultat från nyare forsk­ning som visar att sambandet fungerar i båda riktnin­garna (Hallsten 1998), och vi vet att arbetslösheten är avsevärt högre för lågutbildade. Den ökade arbetslösheten under 1996 drabbade fler kvinnor på grund av ned­skär­ningarna inom hälso- och sjukvården. Andelen sysselsatta inom industrin förblev i allmänhet oförändrad jämfört med 1995. Andelen arbetslösa under 1997 förblev oförändrad jämfört med 1996. 35

yrkesarbetande kvinnors hälsa

Arbetslösheten i gruppen kvinnor med barn under sju år var 9,3 procent 1997. För män var siffran 6,8 procent. Om man tittar på totalsiffran för arbetslösa kvinnor och män är andelen småbarnsföräldrar något högre bland kvinnorna än bland männen (tabell 2) (Statistiska centralbyrån, AKU 1998a). Siffrorna nedan gäller föräldrar med småbarn och kommer från en under­ sök­ning av barnomsorg utförd våren 1996 (tabell 3). Ensam­stående mödrar med små barn arbetar heltid i större utsträckning än mödrar som bor tillsammans med en partner. Och avsevärt många fler ensam­stående möd­rar med små barn studerar eller är arbetslösa, jämfört med dem som bor tillsammans med en partner. Jämfört med kvinnorna i undersökningen hade männen det bättre förspänt. Varken ensamstående fäder eller män som bodde tillsammans med en partner använde sig heller av föräldraledigheten – endast två respektive en procent. Tabell 3. Antal småbarnsföräldrar (6 år eller yngre) efter äktenskaplig status och kön, fördelade efter sysselsättning. Källa: Arbetsmarknadsdepartementet 1997a, b (SAK-projektet). Kvinnor med partner Män med partner Ensamst. mödrar Ensamst. fäder

Totalt tusental

Heltid %

706.2 706.2 87.4 8.6

26 83 30 71

Deltid Föräldra- Arbets- Studier Ej i % ledig % lösa arbete 31 3 25 6

23 2 9 1

8 7 16 11

7 4 17 7

5 1 4 3

Tillfälliga anställningar Antalet fasta arbeten minskade kraftigt mellan åren 1990 och 1998, både för kvin­nor och män. Under samma period ökade antalet tidsbegränsat anställda avsevärt. Detta har fram tills nu omfattat fler kvinnor än män. För både kvinnor och män gäller att de fast anställda arbetar fler timmar och oftare heltid än de tidsbegränsat anställda. Antalet heltidsanställda har ökat bland både kvinnor och män, medan heltidsarbete för tidsbegränsat anställda av båda könen har minskat. Under 1996 (enligt Statistiska centralbyrån, AKU 1997b) utgjorde de deltids­ar­be­tande (som arbetar mindre än 35 timmar i veckan) 23 procent 36

skilda världar

av alla an­ställda.3 Av de sysselsatta kvinnorna arbetade 38 procent deltid och av de syssel­­satta män­nen deltidsarbetade nio procent. Av alla sysselsatta arbetade 5 procent mindre än 20 timmar i veckan (mindre än halvtid), men för männen var denna siffra 3 pro­cent och för kvinnorna 7 procent. Deltidsarbetande kvinnor och män är i mycket högre grad tidsbegrä­n­sat anställda än vad heltids­anställda är. Detta gäller särskilt dem som arbetar mindre än halvtid (Arbets­marknadsdepartementet & SCB1997a, 1997b). År 1997 var 16 procent av alla kvinnor mellan 16 och 64 år tidsbegränsat anställda. För män var denna siffra 10 procent. Män är i högre grad egna företagare än kvin­nor (tabell 4).4 Tabell 5 illustrerar fördelningen av tids­be­ gränsat anställda för olika anställnings­former (siffror för hela landet 1996). Tabellerna 4 och 5 visar tillsammans att kvinnor oftare än män är tidsbegränsat anställda. Kvinnor är oftare än män anställda som vikarier. Nästan hälften av alla kvinnor med tidsbegränsade anställningar är vikarier; endast 24 procent av de tids­begränsat anställda männen var anställda på detta sätt. Andelen anställda där arbets­givaren kallar vid behov har ökat under 1990-talet. Totalt hade nära 100 000 perso­ner denna anställningsform (Arbetsmarknads­ styrelsen 1997). En femtedel av alla tidsbegränsat anställda kvinnor kallas vid behov – den näst största formen för tidsbegränsad an­ställning för kvinnor. Tabell 4. Andel sysselsatta i procent, fördelad efter relationen till arbetsmarknaden, ordinarie arbetstid samt kön (1997). Källa: Statistiska Centralbyrån 1998.

Fast Tillfälligt Egna anställda anställda företagare

Kvinnor Män Totalt

78 74 76

16 10 13

6 15 11

35+ tim/vecka

20–34 tim/vecka

1–19 tim/vecka

62 90 77

31 6 18

7 3 5

Tabell 5. Tillfällig arbetskraft i åldrarna 20–64, fördelad i procent. Källa: Arbetsmarknadsdepartementet 1997a, b (SAK-projektet). Hela landet

Kvinnor

Vikariat Kallas vid behov Objekts-/projektanställda Sommar-/feriearbete Prov-/praktikanställning Annat

48 20 12 7 7 6

Män 24 13 28 13 14 8

37

yrkesarbetande kvinnors hälsa Tabell 6. Andelen tidsbegränsat anställda i åldersgrupperna 20–64 år, fördelade efter yrke 1996 (hela landet). Källa: Arbetsmarknadsdepartementet 1997a, b (SAK-projektet). Yrke Servicenäringen Vård och omsorg Försäljning Transport och kommunikationer Teknik, vetenskap, samhällsvetenskap, humaniora, konst, militärt arbete Gruvarbete Administration Jordbruk, skogsbruk och fiske

Kvinnor

Män

22 19 18 16

21 28 9 14

15 11 8 –

9 11 8 22

De vanligaste anställningsformerna för tidsbegränsat anställda män är objekts- eller projektanställning. Denna anställningsform har blivit vanligare under 1990-talet och omfattar nu en fjärdedel av alla män med tidsbegränsad anställ­ning. Provanställning, vilken oftare leder till fast arbete, är också ganska van­ligt förekommande bland män (14 procent). För kvinnor är ­prov­­­anställning mindre vanlig (7 procent). Mer än en av fem kvinnor och män som arbetar inom servicesektorn är tids­be­grä­n­sat anställd (tabell 6). Kvinnors tidsbegränsade anställningar före­kommer främst inom vård och omsorg, medan männens återfinns inom tillverknings­industrin. Nästan 90 procent av alla lediga arbeten inom jordbruk, skogsbruk och fiske är till­fälliga enligt rapporteringen till arbetsförmedlingen. De är oftast säsongs­­arbeten som varar kortare tid än en månad. Inom vård och omsorg är mot­sva­rande siffra 75 pro­­cent av alla inrapporterade arbeten. De varar vanligen mellan en och tre måna­der. Detta kan dock inte ses som säsongsarbete (Arbetsmarknadsstyrelsen 1997). Tidsbegränsade anställningar är också vanligare bland unga människor. För dem i åldrarna 16–24 år har andelen fast anställda sjunkit avsevärt, med en mot­svarande ökning av antalet tidsbegränsat anställda. Nu har fler än två av fem unga tidsbegränsade arbeten. Bland kvinnorna i dessa åldrar har 53 procent tids­begränsade arbeten, medan siffran för män är 37 procent. Dessa föränd­rin­gar på arbetsmarknaden kan man även se i nästa åldersgrupp, 25–34 år. Här har andelen tidsbegränsat anställda stigit från 10 till 17 procent sedan 1990 (Arbetsmarknadsstyrelsen 1997). 38

skilda världar Tabell 7. Fast och tidsbegränsat anställda inom de rikstäckande fackförbunden (tusental) Källa: Statistiska Centralbyrån 1997a. Fackförbund/ organisation

Fast anställning

LO TCO SACO Andra Icke anslutna Totalt

1 323 963 269 30 455 3 040

Tillfällig Andelen tidsbegränsat anställning anställda i % av alla anställda 208 87 36 4 154 489

42.6 17.8 7.4 0.8 31.5 100

Tabell 8. Andelen tidsbegränsat anställda i varje fackförbund fördelat på kön, i relation till det totala antalet anställda kvinnor respektive män. Källa: Statistiska Centralbyrån 1997a. Fackförbund/ organisation

Tidsbegränsat anställda män i % av alla män

Tidsbegränsat anställda kvinnor i % av alla kvinnor

LO TCO SACO Andra Icke anslutna

11 6 10 7 22

16 10 14 33 30

Av alla tidsbegränsat anställda är 43 procent LO–medlemmar (arbetare), 18 procent TCO–medlemmar (tjänstemän) och 7 procent SACO–medlemmar (akademiker). Inom varje fackligt organisationsområde har fler kvinnor tids­begränsad anställning (tabell 7 och 8).

Trender och framtidsutsikter på arbetsmarknaden Sverige har varit ett föregångsland i den meningen att full sysselsättning varit ett nationellt mål. För att uppnå detta har olika lagar stiftats vid olika tillfällen för att tillfredsställa behoven hos arbetstagarna under hela deras arbetsliv – t. ex. möjlighet att variera arbetstid, föräldraledighet, studieledighet och annat. Det av lagar reglerade stödet förekommer i olika former. Det finns allmänna bidrag, som till exempel barnbidrag och folkpension. Andra bidrag är rela­te­rade till inkomsten, som exempelvis bostadsbidraget vilket grundas på hushål­lets inkomst och är försett med en övre gräns. Hänsyn tas till exempelvis hyra, hushål­lets sammansättning osv. De flesta bidrag är inkomstbaserade, 39

yrkesarbetande kvinnors hälsa

som till exempel sjuk­penning, föräldrapenning och arbetslöshetsunderstöd, vilket grun­das på arbets­löshetsförsäkringar som administreras av fackförbunden (Bruun & Johnson 1995). Alla anställda har rätt till sjukpenning. Om en person är anställd på heltid, del­tid, tidsbegränsat eller på obestämd tid spelar ingen roll när det gäller rätten till sjuk­bidrag, men rätten till sjukpenning upphör i samma ögonblick som anställ­ningen upphör. Den anställdes sjuklön under de första två veckorna betalas av arbets­givaren. Detta bidrag är inkomstbaserat (Bruun & Johnson 1995). Socialförsäkringssystemet grundar sig på antagandet att alla människor har någon form av arbetsinkomst och att de därför kan bidra till systemet och sedan dra nytta av det när ett behov uppstår. Svensk välfärdspolitik har varit, och är, unik. Inget annat land lägger ned en så stor del av sina resurser på gemensamma sociala mål. Denna princip har varit avgörande när det gällt att främja landsomfattande jämställdhetssträvanden. Utan en väl ut­veck­­lad barnomsorg, åldringsvård och social omsorg skulle sven­ska kvinnor inte ha kunnat utgöra en så stor del av arbetskraften som nu är fal­let. Den offentliga sek­torn har även försett många kvinnor med arbete och möj­lighet att försörja sig. Kvinnor dominerar inom den offentliga sektorn, medan män dominerar inom den privata sektorn. Av alla anställda inom den offentliga sektorn är 73 procent kvinnor medan 62 procent av alla anställda inom den privata sektorn är män (Statistiska centralbyrån, AKU 1998a). De budgetnedskärningar som skett på senare tid har dock lett till oro för hur dessa ska påverka den sociala välfärden och kvinnors möjligheter att försörja sig, både under det yrkesverksamma livet och efter pensioneringen. De föränd­ringar som nu vidtas är avsedda att generera sparande och ge upp­­hov till bättre resursutnyttjande. Men många gånger vidtas dessa föränd­ringar utan hänsyn till kvinnors behov och livssituation. De erfarenheter kvin­nor har, både som anstäl­l­da och som konsumenter av tjänster, beaktas inte heller alltid. Social välfärd och materiell standard likställs ofta i den allmänna debatten. Sveriges offentliga sektor har genomgått stora nedskärningar och införandet av så kallade just-in-time-anställningar inom den offentliga sektorn har påverkat särskilt kvinnors arbete. Det är troligt att det på kort sikt 40

skilda världar

kommer att bli svårt att skapa nya arbeten för kvinnor som har förlorat sina arbeten inom den offent­liga sektorn. Speci­ellt äldre kvinnor som förlorar sin anställning kommer att hamna utanför arbetsmarknaden (Aronsson & Sjögren 1994; Westberg 1997). Internationalisering, användande av ny teknik samt anpassning till nya mark­nads­ideologier medför stora förändringar. I samband med politiska omvärde­ringar och olika förändringar som genomförs sker också förändringar på arbets­marknaden så att arbetsvillkoren i hög grad kommit att variera (Aronsson & Sjögren 1994). De nya arbeten som skapas kommer troligen att kräva en annan sorts arbets­ta­gare än de som har blivit övertaliga under de senaste sex eller sju åren. Just-in-time-kon­ceptet, vilket är utvecklat inom industrin, får när det gäller anställ­nings­­villkoren nu en motsvarighet inom den offentliga sektorn. Utvecklingen går från fasta anställ­ningar till ett system med s.k. just-in-timearbeten. Aronsson och Sjögren (1994) har beskrivit vad som händer med anställ­ningsvillkoren på arbets­marknaden: ”Kring en kärna av tillsvidareanställda med anställningstrygghet, möjlighet till ut­veck­ling och karriär och bra betalt grupperas en mängd olika slag av tids­be­gränsade anställningar. Det handlar om anställnings­former som till exempel prov­anställning, praktikarbete, projektanställning, feriejobb, vikariat och anställda för arbetsanhop­ning. De perifera arbets­tagarna ska tillförsäkra före­taget maximal antalsmässig flexibilitet och anpassas till produktionens dalar och toppar” (Aronsson & Sjögren 1994). Att köpa, upphandla eller hyra in tjänster ökar företagets flexibilitet, precis som ”leasing” och ”franchising” eller införandet av varierad arbetstid. Slimmade orga­­nisationer som använder många just-in-time-anställda för att anpassa sig till efter­frågetrycket på varor och tjänster kommer att ställa stora krav på sina fast anställda, även om dessa blir svårare att ersätta på grund av sina special­ kunskaper. De kommer till exempel att löpa större risk att få arbeta övertid för att möta till­fälliga arbetstoppar. På grund av att flexibilitet uppnås med hjälp av inhyrning ”just-in-time” får de just-in-time-anställda liten möjlighet att kon­trollera sina arbetsvillkor och följaktligen arbets­organisationen. Eftersom tjänstesektorn växer, och eftersom tjänster inte kan lagras (utan i stället måste produceras på begäran), intresserar sig arbetsgivare även mycket 41

yrkesarbetande kvinnors hälsa

för flexibla arbetstider. Ny teknik kan till exempel mäta aktivitetsnivåerna under en arbetsdag eller under längre perioder och användas för anpassning till efterfrågemönstret. Flera förändringar i arbetslagstiftningen under de senaste åren har gjort det lät­tare att hyra in tidsbegränsat anställda. Privata arbetsförmedlingar är numera lagliga (fr.o.m. juli 1993), och dessa kan också hyra ut tidsbegränsat anställda. Svenska Arbetsgivarföreningen, SAF, har haft stort inflytande över vad som hän­der på arbetsmarknaden. SAF understryker vikten av att koncentrera resurserna till de områden där varje företag har sin kärnkompetens. SAF har ställt upp följande krav på en flexibel organisation (SAF 1992): •  Den höga förändringstakten ökar behovet av flexibla – helst hyperflexibla – organisationslösningar. •  Utvecklingen av informationstekniken kräver att nätverk skapas mellan och inom organisationer. •  När företagandet blir alltmer kunskapsintensivt väljer många företag att kon­­centrera verksamheten och resurserna till den egna kärnkompetensen. Företag utvecklas inom skilda områden, där de erbjuder särskilda tjänster och kan hyras in vid behov, s.k. outsourcing. •  På grund av de stora kostnaderna med att leda och samordna stora hierar­ kier ersätts hierarkierna och de administrativa lösningarna av marknads­ lösningar. •  Kravet på ett högt tempo i alla processer i en organisation tillgodoses bättre av nätverksliknande och flödesinriktade strukturer än av traditionellt funk­tio­nella och hierarkiska system. SAF anser att den nu existerande lagstiftningen, som reglerar relatio­nen mellan arbetsgivare och anställda, är ett hinder för flexibiliteten. De stabila relationer som fanns förr, med fasta arbetstider och fast anställning, bidrog till att bygga upp ett förtroende. Men den förändring som nu pågår mot större flexibilitet och ”down-sizing”, löser upp de band som existerar mellan an­ställda och arbetsgivare. Detta kan leda till misstro mot arbetsgivaren, vilket i sin tur kan minska den enskildes intresse av att ta risker, trots att helt motsatta krav i själva verket ställs på henne/honom (Aronsson 1997). 42

skilda världar

En uppdelad arbetsmarknad Försöken att öka flexibiliteten på arbetsmarknaden kan beskrivas som försök att skapa en uppdelad arbetsmarknad med klara skillnader både vad gäller an­ställ­­ningsvillkor och arbetsvillkor. Jämfört med andra länder är Sveriges sekun­dära arbetsmarknad5 liten. Arbetsrättsliga lagar och regleringar av arbetsmark­naden har hittills förhindrat utbredningen av en uppdelad arbetsmarknad, och därmed har uppkomsten av en outbildad och dåligt betald arbetskraftsreserv av tillfälliga anställda undvikits. Edling & Sandberg (1993) skiljer mellan två grupper, medan Aronsson & Sjögren (1994) lägger till en tredje grupp. Den första gruppen med ”stängda befattningar” består av anställda med relativt säker anställning, kvali­ficerade arbetsuppgifter och karriärmöjligheter. Den andra gruppen med ”öppna befattningar” har en mer osäker situation, vil­ket ger upphov till svagare band med arbetsgivaren. De hyrs in och betalas enligt marknadens priser, och deras anställning beror i hög grad på svängningar i behovet av arbetskraft. Den tredje gruppen består av individer utan fast arbete. De nuvarande höga arbetslöshetssiffrorna ökar sannolikheten för att arbetsmarknaden utvecklar ett system där arbete inte medför trygghet, vare sig med hjälp av arbetsrättsliga lagar eller som en del av ett socialt trygghetssystem.

Teknisk-ekonomisk rationalitet kontra ansvarsrationalitet Modeller med just-in-time-anställningar baseras på antaganden om varu­pro­ duk­­­tionens rationalitet. Bakom dessa antaganden ligger en syn på mänskliga indi­vider som enbart komponenter i ett maskineri, utan egna behov, vilka kan tas fram och sättas någonstans vid lämplig tid och sedan flyttas när de inte längre behövs – ungefär som andra verktyg. Men människor är inte kompo­nenter. De behöver ta hänsyn till hela ­situationen, både när det gäller sin eko­nomiska situation och när det gäller hur de ska använda sin tid. De vill ha möj­lighet att planera för sin egen framtid, åt­minstone för sina omedelbara behov. Antaganden om ­ varuproduktionens rationalitet ligger bakom ­ut­veck­­lingen av en teknisk-ekonomisk rationalitet, som används för att beskriva den typ av rationalitet som karakteriserar hur män tänker. 43

yrkesarbetande kvinnors hälsa

Kvinnors erfarenheter av betalt och obetalt omsorgsarbete har lett till att de ut­vecklat en egen rationalitet – ansvarsrationaliteten – en term som först använ­des av Sörensen (1982) för att beskriva den rationalitet som karakteri­ serar hur kvinnor tänker (Ve 1989). Ve använder termen ansvarsrationalitet som en konstruktion där vissa aspekter av kvinnors tankemönster poängteras så att de kan jämföras med mäns tankemönster. Detta antyder att kvinnors och mäns olika erfarenheter har resulterat i att deras respektive tankesätt (deras rationalitet) har utvecklats olika, dvs. att olika slags rationalitet är socialt strukturerad med sin grund i det moderna samhällets köns­­­uppdelning av arbetet. Den grundläggande, och troligen viktigaste, skill­naden mellan dessa två typer av rationalitet är att de medför olika inställning till andra människor. Ansvarsrationaliteten ser människor som ett mål i sig medan den teknisk-ekonomiska rationaliteten ser dem som medel för att nå ett mål. Detta förklarar varför åtgärder för att öka effektiviteten i moderna industri­ företag inte kan användas direkt inom vårdsektorn. Industrins vinstdrivande ekonomiska mål, grundade på de värderingar som dominerar den tekniskekonomiska ratio­naliteten, strider mot målen för den nationella välfärden, grundade på värderingar som avser att tillfredsställa sociala behov i enlighet med ansvarsrationaliteten.

Slutsats och kommentar Trots ökningen av andelen tidsbegränsat anställda inom arbetskraften på senare tid har de flesta anställda fortfarande fast anställning. De som påverkats mest är yngre arbetstagare och särskilt yngre kvinnor. Det är också inom service­ närin­gen, inom vård och omsorg samt inom barn- och äldreomsorgen som man hittar flest tids­begrän­sade arbeten. Dagens situation på arbetsmarknaden kom­mer troligen att leda till att fler tidsbegränsade arbeten skapas, i första hand som ett svar på kortsiktiga efter­frågetoppar eller för att möta specifika krav på kort sikt. Det senare innebär ofta en projekt- eller objektsanställning, vilket är något som har blivit vanligare eftersom arbets­givare använder fasta anställ­ningar endast för att täcka sin primära verksamhet. Majoriteten av de tidsbegränsat anställda, de unga, är också de som just har gett sig ut i arbetslivet. Det är också den grupp som har haft de högsta arbets­löshets­siffrorna under senare år. För att göra en jämförelse: Om 44

skilda världar

anställnings­nivåerna skulle ha varit desamma under 1995 som under 1990, skulle 70 000 fler unga kvinnor i åldern 20–25 år och nära 80 000 fler unga män haft anställ­ning. De som har försökt byta yrke har haft svårare att hitta fast anställning än de som har stannat inom yrket. Aronsson och Sjögren (1994) anser att ”tidsbegränsade arbeten utgör en bro från arbetslöshet till fast anställning” och detta torde omfatta både kvinnor och ungdomar. Kvalifikationsprofilen för tidsbegränsade anställningar är mycket pola­riserad på så sätt att vissa anställningar medför kvalificerade arbetsuppgif­ter som kräver hög utbildning (till stor del prov- och projektanställningar), medan andra är enkla arbe­ten som inte kräver någon utbildning alls (mestadels vikariat och behovs­anställ­ning). Den första gruppen anställningar innehas oftast av män och den senare av kvinnor. De mest otrygga anställningstyperna är ganska vanliga och innehas i större utsträckning av kvinnor än av män. Under senaste år har något fler kvinnor än män högre utbildning, upp till grund­läggande universitetsnivå. Men detta förändrar inte de mönster som beskrivits ovan. Arbetslöshetsmönstren för kvinnor och män är i allmänhet lika upp till 45 års ålder. I högre åldersgrupper har kvinnorna klarat sig bättre än männen (Statistiska centralbyrån 1996b). Arbetslösa har samma kunskapsprofil som tidsbegränsat anställda. Människor med lägre utbildning har i större utsträckning förlorat sina arbeten. Inom kvinno­­domi­nerade yrken har många sjukvårdsbiträden och undersköterskor sagts upp, och antalet som arbetar inom barnomsorgen har minskat avsevärt. Arbetslöshet på grund av strukturrationalisering är något som i första hand har drabbat ungdomar (Statistiska centralbyrån 1996b). Kvinnor i åldrarna 25 till 30 år oroar sig mer än andra åldersgrupper för att för­lora sina arbeten. Dessa kvinnor är därför mindre villiga att kritisera dåliga arbets­­förhållanden. Dubbelt så många kvinnor som män kan tänka sig att accep­tera en dålig arbetsmiljö utan kritik (tidskriften Arbetsmiljö 1997). Jämfört med männen i samma situation, upplever kvinnor i barnafödande åld­rar eller med småbarn, en större konflikt mellan att å ena sidan ansvara för hem och barn och å andra sidan förtjäna sitt levebröd – nu när arbets­mark­naden har blivit så otrygg (tidskriften Arbetsmiljö 1997). Unga kvinnor är också mindre benägna att ta risker, och de accepterar sämre arbets­­förhållanden. Det är också främst kvinnor som har mindre förtroende för sina arbetsgivare. 45

yrkesarbetande kvinnors hälsa

Att det finns ett större antal kvinnor med otrygga, tillfälliga arbeten ökar – i anslut­ning till de fakta som beskrivits ovan (tidskriften Arbetsmiljö) – sanno­likheten för att ett nytt ”ohälsosyndrom” uppstår som ett resultat av misstron mellan anställda och arbetsgivare. Ohälsa på grund av brist på förtroende kan beskrivas som en social, psykosocial och somatisk sjukdom som uppstår till följd av individens begrän­sade förmåga att klara av otryggheten i sitt liv (Aronsson 1997). Ett annat problem som uppstår på grund av de tillfälliga anställningarna är att dessa tillfälliga arbeten och behovet av extra personal ofta beror på stora pro­duktions­volymer med krav på korta leveranstider, något som orsakar en tung arbets­belastning både för den fast anställde och för dem som extra­ inkallats. Detta ökar förmodligen, utöver ”tillitsbrist-syndromet”, risken för arbetsskador, däribland förslitningsskador.

Arbetsorganisation och arbetsförhållanden Strukturerna inom arbetsorganisationen ses ofta som könsneutrala och som obero­ende av huruvida om de som ingår i organisationen är kvinnor eller män. Dock måste frågan ställas hur kön påverkar organisationsprocesserna och orga­nisationsstruk­tu­rerna. Organisationsstrukturer måste förstås och analyseras som könssystem. Olika organisationsformer har olika könspolitiska effekter. Det så kallade könsmaktssys­te­­met – dvs. underliggande antaganden, värde­system och praxis i moderna företag – utgör beståndsdelar i organisationens logik och bid­rar i praktiken till att göra kvinnors förhållanden ”osynliga” (Acker 1987; Baude m. fl.1987; Gunnarsson, m. fl. 1991; Kvande & Rasmussen 1990). Forskare (Gunnarsson & Ressner 1983; Kvande & Rasmussen 1990; Ressner 1985) har visat att kvinnors möjligheter till utveckling är större i nätverks­orga­nisa­tioner än i hierarkiska organisationer. Kvande och Rasmussen jämförde i en under­sökning den hierarkiska organisationen med nätverks­ organisationen. De samman­fattade sina resultat för de båda organisations­ typerna i följande egenskaper: Hierarki •  Specialiserad och rigid arbetsfördelning •  Vertikal kommunikation 46

skilda världar

•  Centraliserade beslutssystem •  Inflytande på grundval av hierarkisk ställning Nätverk •  Flexibel och föränderlig gruppbaserad arbetsorganisation •  Horisontell kommunikation •  Decentraliserade beslutssystem •  Inflytande på grundval av kunskap och erfarenhet En jämförelse mellan hierarkiska organisationer och nätverksorganisationer visar att den hierarkiska organisationen begränsar människors möjligheter att möta nya ut­ma­ningar. Strukturen för tilldelning av arbetsuppgifter är rigid och sätter gränser för arbetstagarens utveckling genom arbetet. Nya arbetsuppgifter erhålls genom att söka nya befattningar – antingen vertikalt, uppåt i hierarkin, eller till en annan del av organisationen. I båda fallen blir arbetsuppgifterna nya och okända. Möjlig­heter­na att erhålla ny kompetens beror helt och hållet på de nya arbetsuppgifterna. En nätverksorganisation å andra sidan erbjuder avsevärda, i princip obe­­grän­sade, utmaningar. Arbetsuppgifterna förändras oupphörligt och de anställ­da är med i processen som definierar och omdefinierar dem. De anställda kan själva utforska nya arbetsområden och arbetsuppgifter. De har stor hand­lings­frihet när det gäller att pröva nya arbetsuppgifter eller att ta på sig mer ansvar. Organi­sationen för­väntar sig ofta detta av dem. Nödvändiga färdigheter erhålls genom att arbetet ut­förs. Genom att prova på nya områden upptäcker de anställda att de kan bemästra olika arbetsuppgifter och vågar till följd av detta ta på sig nya arbetsuppgifter och mer ansvar. De anställda arbetar tillsammans och knyter ofta fritt kontakter över grupp- och avdelningsgränser, och alla bidrar med sin kunskap till beslutsprocessen. De får gensvar och hjälp med att utföra sina arbets­uppgifter, och de får förtroende för sin yrkeskunskap och kompetens. Hierarkiska organisationer osynliggör ofta kvinnor som kunskapsbärare och isolerar dem – ofta i botten av hierarkin. En hierarkisk organisation gynnar en könsordning där män ges högre rang än kvinnor. Nätverksorganisationer blir, till stor del tack vare sin flexibilitet, mer kvinnovänliga. Nätverksorganisa­ tioner är mer mottagliga för förändringar, gör kvinnor synliga som arbetande 47

yrkesarbetande kvinnors hälsa

individer och låter alla anställda ta på sig större utmaningar. Nätverksorganis­ ationer är också kvinno­vänligare, eftersom de bättre återspeglar kvinnors atti­tyd till arbete, kvinnliga värderingar och deras allmänna sätt att vara (Gunnarsson 1994; Kvande & Rasmussen 1990).

Vad karakteriserar en bra arbetsorganisation? Frågor som rör kvinnors och mäns arbetsmiljö kan inte behandlas på ett till­ freds­­ställande sätt utan att hänsyn tas till hur arbetet organiseras. Problemen med särskilt kvinnors arbetsförhållanden måste leda till ansträngningar att förbättra arbetsmiljön och ge bättre hälsa, med utgångspunkt i den verklighet som kvinnor möter i arbets­livet och i arbetsorganisationen. Målet är att, om möjligt, uppfylla kraven på en bra arbetsorganisation för att minska hälso­riskerna. Egenskaperna i en bra arbetsorganisation kan beskrivas enligt följande (Arbetsmiljölagen i SAN 1995; Westberg 1997): •  Arbetsuppgifter måste innehålla någon variation. Den anställde ska själv eller tillsammans med arbetslaget bestämma över hur arbetet organiseras när det gäller metoder, rutiner osv. •  Den anställde ska ha möjlighet att se var i processen hennes/hans insats passar in. Den anställde måste känna att det utförda arbetet är meningsfullt och ger henne/honom respekt och förståelse. •  Arbetet ska ge möjlighet att uppfylla den anställdes behov av social kontakt med arbetskamraterna, och det ska vara möjligt att samarbeta med dem. •  Arbetet ska vara sådant att den anställde har möjlighet att fatta beslut inom sitt eget arbetsområde. Den anställde ska ha möjlighet att påverka besluts­fattandet när det gäller arbetsorganisation, arbetsuppgifter och arbetsmiljö. •  Arbetsorganisation och arbetsuppgifter ska stimulera till inlärning och utveckling. Arbetet ska erbjuda öppningar inför framtiden. •  Teknik, arbetsorganisation och arbetsinnehåll ska vara så konstruerade att den anställde inte utsätts för fysisk eller psykisk ansträngning som kan leda till sjuk­dom eller olyckor. I samband med detta ska hänsyn även tas till for­mer för ersätt­ning och arbetstidens förläggning. Starkt styrt eller bundet arbete ska undvikas eller begränsas. 48

skilda världar

Hur ser det ut i verkligheten? Som redan har diskuterats ovan har Sverige en strängt könssegregerad arbets­ mark­nad. Det framgår också att många arbeten där kvinnor dominerar är repe­titiva och monotona till sin natur – något som i hög grad leder till för­ slit­nings­skador. Även om tungt arbete ses som manligt arbete, utförs dessa monotona och/eller tunga arbeten ofta av kvinnor. Arbetsuppgifterna inom mans­domi­nerade yrken anses fort­farande kräva större fysisk styrka (vilket betyder endast män), fastän sådana arbeten i själva verket blir allt sällsyntare. Fysisk styrka ses fortfarande som en manlig egenskap. Men även inom till exempel vård och omsorg, där arbetsuppgifterna i allmänhet anses vara vår­ dande och därför kvinnliga, behövs i själva verket fysisk styrka (WestbergWohlgemuth 1996).6 Föreställningarna om att fysisk styrka är en egenskap som gör män mer läm­pade för vissa arbeten (inom företrädesvis manliga yrken), och att kvinnor har egenskaper eller kvalifikationer som gör dem mer lämpade för vård (inom före­trädesvis kvinn­liga yrken) eller för enkla, repetitiva arbetsuppgifter (inom mans­­dominerade sekto­rer) anses av många vara objektiva fakta. Det går inte att utesluta att dessa före­ställningar bidrar till att öka risken för yrkesskador bland kvinnor. Dåliga psykosociala arbetsförhållanden – höga krav, litet inflytande, små möj­ligheter till utveckling och till att lära nytt samt svagt socialt stöd på arbetet – har alla nära samband med minskat psykiskt välbefinnande. För kvinnor är minskat psykiskt välbefinnande vanligast bland lärare, psykiatrisk vårdperso­nal, socialarbetare, res­tau­rangpersonal och städpersonal. För män är detta mest utbrett bland läkare, psy­kiatrisk vårdpersonal och buss- och taxiförare. De dåli­ga psykosociala arbets­förhållanden som listats ovan är också utbredda inom dessa yrken. År 1995 var andelen anställda som upplevde sina arbeten som psykiskt påfres­ tande 46 pro­cent bland kvinnor och 38 procent bland män (Statistiska central­ byrån 1996a). Denna undersökning visade även att yrken som innebar kontakt med an­dra människor, till exempel social­arbetare, kuratorer, sjukvårdspersonal av alla kate­gorier, lärare och liknande, var mest psykiskt påfrestande. Över 40 procent av alla anställda förklarade att det varje vecka hände att de inte kunde sluta tänka på arbetet när de var borta från det. En så stor andel som 16 pro­cent förklarade att de hade sömnsvårigheter på grund av 49

yrkesarbetande kvinnors hälsa

oro för arbetet, och 14 procent att de inte kände för att gå till arbetet (samma för båda könen). Arbetsmiljörapporten 1995 (Statistiska centralbyrån 1996a) fann att 43 procent av kvinnorna och 35 procent av männen har arbeten där de upprepar samma rörel­se många gånger i timmen under åtminstone hälften av sin arbetstid (tabell 9). Att inte kunna bestämma sin egen arbetstakt eller ens bestämma när arbetet ska utföras är ofta knutet till mer rutin­betonade arbeten. Tabell 9. Andelen kvinnor respektive män inom samma yrke som under minst halva arbetstiden enbart upprepar samma arbetsmoment många gånger i timmen (1989/1995). Källa: Statistiska Centralbyrån 1996a.

Kvinnor, %

Utredningsarbete m.m. Kemiskt, fysikaliskt arbete m.m. Affärsbiträde Elektronik, teleteknik Paketerings-, lagerarbete Post- och telekomarbete

23 31 67 76 79 84

Män, % 9 15 38 24 53 60

Kvinnor tillåts i mindre utsträckning än män bestämma när de ska utföra sina arbets­uppgifter, och de har i större utsträckning repetitiva arbetsuppgifter. Inom mer än fem av tio kvinnodominerade yrken måste mer än 70 procent av arbets­tagarna upprepa samma rörelse många gånger i timmen under åtminstone halva sin arbetstid. Motsvarande siffra för mansdominerade yrken är tre av tio. Även inom samma yrke kan man i detta avseende se skillnader mellan kvinnors och mäns arbets­upp­gifter. Detta tyder på att kvinnor tilldelas fler enahanda, repetitiva arbetsuppgifter. Statistiska centralbyrån har rapporterat att 35 procent av alla anställda under 1995 tycker sig ha så mycket att göra på arbetet varje vecka att de kände sig tvingade att antingen korta ned lunchrasten, arbeta sent eller ta med sig arbetet hem för att fullgöra det (Statistiska centralbyrån 1996a). Detta gäller män i högre grad än kvinnor (40 respektive 31 procent), och det inträffar oftare för personer inom yrken som kräver längre utbildning än för dem inom yrken med krav på kortare utbildning. Femtiofyra procent av kvinnorna och 52 procent av männen tycker att deras arbetsbelastning är för stor – alltså mer än hälften av alla anställda. 50

skilda världar

Andelen är högre inom vårdsektorn (läkare), utredaryrken, pedagogiska yrken (förskol­lärare, lärare, fritidspedagoger) samt för socialarbetare, kuratorer och liknande yrken. Många av de anställda – 63 procent av kvinnorna och 54 procent av männen – tycker att arbetstakten hade ökat under de senaste fem åren. Detta stämmer mest för arbetstagare på mellannivå, som till exempel sjukskö­ter­skor och banktjänstemän (Statistiska centralbyrån 1996a). Femtiotvå procent av alla anställda tycker att de har möjlighet att lära sig något på arbetet varje vecka och utvecklas inom yrket. Totalt sett har män större möj­lighet att utvecklas på arbetet, men variationen är stor mellan olika yrken. Upp emot 64 procent av männen och 58 procent av kvinnorna har arbeten som kräver återkommande utbildning. Sämst chanser till personlig utveckling på arbetet finns inom yrken där ingen yrkes­utbildning krävs – t. ex. köksbiträden, affärsbiträden, paketeringsoch lagerarbetare och städare – där 30 procent av kvinnorna och 31 procent av männen tycker att de har möjligheter att utvecklas. Därefter kommer kvinnliga lägre tjänstemän, som t. ex. sekreterare, maskinskrivnings- och redovisnings­arbete (lägre kvalifika­tions­nivå7), samt kvinnliga facklärda8 arbetare, som verkstadsmekaniker, kockar m. fl. Endast en av fyra kvinnor i den sista gruppen har möjlighet att utvecklas inom sitt yrke, medan åtminstone hälften av männen har arbetsuppgifter där detta är möjligt (Statistiska centralbyrån 1996a). Datorer används i stor utsträckning på svenska arbetsplatser. Omkring 56 pro­cent av alla som arbetar använder något slag av datoriserad utrustning, och mer än 50 pro­cent arbetar framför en dataskärm. Datorer används särskilt ofta inom vissa yrken, som till exempel inom områden som administration och ekonomi samt inom kemi och fysik, med en datoranvändning på 90 procent. Datoriseringen – uttryckt i hur stor andel av arbetstagarna som arbetar framför en skärm – har ökat dramatiskt under de senaste elva åren (för vilka statistik finns tillgänglig från arbetsmiljö­rapporterna). Andelen kvinnor med bildskärmsarbete ökade från 16 procent till 47 procent, medan männens datoranvändning ökade från 17 procent till 54 procent – en tredubbling för båda könen (Statistiska centralbyrån 1996a). Den psykosociala arbetsmiljön som rapporterats om i Arbetsmiljö 1995 (Stati­stiska centralbyrån 1996a) omfattar även frågor om våld, hot om våld, mobb­ning och sexuella trakasserier, även om statistik endast finns tillgänglig 51

yrkesarbetande kvinnors hälsa

från och med 1995. Under en tolvmånadersperiod utsattes 16 procent av alla kvin­nor och åtta procent av män­nen för våld eller hot om våld på arbetet. Den grupp som berördes mest – kvinnor inom kategorin facklärda arbetare (vård­arbetare som undersköterskor och menta­l­skötare) – hade en årlig till­ budssiffra på 28 procent. Något fler än 8 procent av alla arbetande utsattes under sam­ma period för mobb­ning från arbetskamrater eller chefer. Dessa siffror omfattar ungefär lika många kvinnor som män. Kvinnor utsätts oftare för sexuella trakasserier än män; 1,5 procent av kvin­norna och 0,5 procent av männen blev sexuellt trakasserade av antingen arbets­kamrater eller chefer åtminstone en gång under samma tolvmånaders­ period. Ett avsevärt större antal, nästan 5 procent av kvinnorna och 1 procent av männen, utsattes för sexuella trakasserier av andra personer än arbetskamrater eller chefer. Detta förekommer oftast inom företrädesvis kvinnliga yrken, till exempel inom hälso- och sjukvårdsyrken, storhushåll samt inom hotell- och restaurangnäringen. Arbetstagare utan yrkesutbildning känner sig mer utsatta för hälsorisker än andra arbetsgrupper. I allmänhet är de med kortare gymnasieutbildning mest utsatta. Inom företrädesvis kvinnliga yrken har arbetstagarna ofta litet inflytande över arbets­platsen. Kvinnor som arbetar inom företrädesvis manliga yrken har mono­tona arbets­uppgifter, vanligen med dåliga arbetsförhållanden. Städperso­ nal, mest kvinnor, har en otvetydigt negativ arbetssituation med låga krav, mono­tona arbets­uppgifter och liten möjlighet till personlig utveckling och utbildning på arbetet (Statistiska centralbyrån 1996a). Situationen för anställda inom vården, bland annat inom äldre- och handikapp­vården, är också prekär. De står inför flera allvarliga svårigheter. För det första är deras situation på arbetsmarknaden osäker, eftersom en stor del av dessa arbe­ten är tidsbegränsade. För det andra innebär arbetet en stor skaderisk på grund av tunga lyft, utsatthet för kemikalier och risker för infektioner. De utsätts även för psykisk stress på grund av sina kontakter med andra männi­skor. Detta att samtidigt utsättas för stor psykisk stress och höga fysiska krav är något speciellt för sjukvården. Undersköterskor och mentalskötare har också liten möjlighet att påverka när vissa av deras arbetsuppgifter ska utföras. Och alla vårdyrken är utsatta för de största riskerna för våld, hot om våld, mobbning och sexuella trakasserier. 52

skilda världar

Konsekvenser av den nya arbetsmarknaden – sammanfattning Som en konsekvens av de nya förhållanden som råder på arbetsmarknaden finns en stark tendens att kräva att arbetskraften ska finnas tillgänglig endast vid behov. Dessa förändringar på arbetsmarknaden påverkar arbetslösa, tids­ begränsat anställda och även fast anställda. Den senaste tidens förändringar i arbetslivet med bland annat ändrade arbets­villkor och arbetsmiljö ställer högre krav på flexibilitet och anpassnings­ för­måga – speciellt för kvinnor. Det betyder att kvinnor får svårare att planera och kombinera arbete och familjeliv. Kvinnor känner större oro än män för att arbets­marknadens förändringar ska beröra dem, trots att arbetslösheten hittills har varit något högre bland män. Men detta mönster håller nu på att förändras så att män återanställs i högre grad än kvinnor. En titt på kvinnors anställningssiffror visar att deras situation på arbets­mark­naden är otryggare. Kvinnor har i större utsträckning tidsbegränsade arbeten än män. Och de känner i mycket större utsträckning att de vill anpassa arbetslivet efter familjen trots att precis motsatta krav ställs på dem av arbets­villkoren i arbets­livet. Om hänsyn tas till både möjligheter och risker kan individens uppfattning om fram­tiden när det gäller situationen på arbetsmarknaden relateras till problem som trött­het, apati, magproblem, sömnsvårigheter m.m. – både bland kvinnor och män. Dessa problem kan därför vara arbetsrelaterade, men har ännu inte er­känts som sådana. Den tidpunkt när arbetsrelaterade besvär kommer att accep­teras som arbets­sjuk­dom i lagens mening är socialt betingad och har samband med historiska och kul­turella faktorer i samhället, bland annat samhällets attityder till kvinnor. Värderingar och åsikter som finns i samhället förändras av nya budskap vilka uttrycks genom spridning av kunskap. Denna spridning innehåller mer eller mindre dolda budskap och processer som omedvetet påverkar samhället. En av konse­kven­serna av detta är att unga kvinnor i åldrarna 25–35 år oroar sig mer för att förlora arbetet än andra åldersgrupper. De tenderar därför att acceptera arbetsförhållanden som inte skulle ha accepterats för några år sedan. De vet också att det faktum att det är kvinnan som föder barnen ofta används som ett svepskäl (öppet eller dolt) för att utestänga kvinnor från vissa arbeten. Så är det även om alla kvinnor inte kommer att föda barn eller alltid prioriterar omsor­gen om barnen framför karriären. 53

yrkesarbetande kvinnors hälsa

De nya arbetsförhållandena påverkar också de anställdas inställning till arbets­givar­na. Sämre förhållanden på arbetsplatsen och i arbetslivet kan ge minskat förtroendet för arbetsgivarna. Man kan kanske identifiera en ny slags arbets­sjukdom här – ”brist-på-tillit-syndromet” – en ohälsa orsakad av att förtroendet mellan anställda och arbetsgivare bryter samman på grund av otryggheten på arbetsmarknaden. Brist på förtroende för arbetsgivarna och för välfärdsstaten kan tänkas vara orsaken till detta ”ohälsosyndrom” och kan beskrivas som social, psykisk och somatisk ohälsa. Eftersom kvinnornas ställning på arbets­marknaden inte är lika trygg som männens upplever de troligen symtom på ”ohälsosyndromet” oftare än män (se även de följande kapitlen om andra hälsoproblem). Dessa mönster återspeglar en aspekt av könsparadoxen, dvs. att kvinnor verkar lida av sjukdom i högre grad än män, trots att de i allmänhet lever längre. Orsa­ken till denna paradox är svår att avgöra, men det verkar troligt att den kan knytas till den könsmärkning och segregering som finns i samhället. Kvinnor och män uppfostras att handla och reagera på olika sätt, så det förefaller rimligt att detta även gäller arbets­relaterade situationer. Kvinnor och män har också i stor utsträckning olika arbetsmarknader, och utsätts därför för olika hälsorisker. Denna skillnad i förut­sättningar (både biologiska och sociala) är den troligaste förklaringen till de skill­nader kvinnor och män upplever när det gäller arbets­rela­terade problem (Westberg 1997; Östlin m. fl. 1996) De erfarenheter som redogjorts för och förutsägelser om den framtida arbets­marknaden visar att risken för ökad ohälsa i Sverige är stor. Detta gäller främst kvinnor. Ansträngningar görs dock för att förbättra arbetslivet. På många håll försöker individer och institu­tioner utifrån ett helhetsperspektiv på ett genom­gripande sätt förbättra arbetsplats­organisationen och arbetsvillkoren.

54

skilda världar

Noter 1. Statistiken grundar sig på Nordisk yrkesklassificering (en klassificering som används i folk­räkningar osv.). Klassificeringen innehåller många fler yrkestitlar inom mansdominerade om­råden än inom kvinnodominerade områden. Inom verk­­stadsindustrin finns t. ex. detaljerade klassi­ficeringar av yrken vilka ofta har samband med den maskin arbetstagaren använder. Klassi­fi­ce­ringen av kvinno­ dominerade yrken inom den offentliga sektorn är mer generell till sin natur och innehåller färre yrkestitlar. Denna statistik är från 1990 (Westberg-Wohlgemuth 1996). Nyare statistik använder en vidare klassificering av yrken och är till och med ännu mer inexakt än de klassificeringar som användes fram till 1990. 2. Termer som används i texten: Arbetskraft täcker alla sysselsatta/förvärvsarbetande eller arbetslösa. Ej i arbetskraften täcker personer som inte söker anställning, t. ex. studerande, förtidspensionärer och hemmafruar. Anställda eller sysselsatta personer har arbetat åtminstone en timme per vecka eller är tillfälligt frånvarande från en bestämd arbetsplats under mätperioden. Arbetslösa täcker personer utan något förvärvsarbete men som söker sådant. Tillfälligt frånvarande täcker personer som inte befinner sig på sin ordinarie anställnings­ plats på grund av semester, sjukdom, vård av sjukt barn, studier, militärtjänst osv. Begreppet gäller endast för frånvaro längre än en vecka. Relativa arbetskraftstalet speglar hur stor procent av befolkningen som är en del av arbetskraften. Relativa arbetslöshetstalet speglar hur stor procent av arbetskraften som är arbets­lös. Relativa frånvarotalet speglar hur stor procent av de anställda som är tillfälligt frånvarande från sina ordinarie arbeten. Både frånvaro under del av vecka och frånvaro mer än en vecka är medräknad. 3. Åldersgruppen 16–64 år används nästan alltid vid dessa jämförelser. 4. Procentandelen egna företagare omfattar även anställda familjemedlemmar. 5. Den sekundära arbetsmarknaden förknippas med avvikande och vanskliga arbetsförhållanden och också med osäkra, lågt betalda arbeten utan trygghet. 6. Vid repetitiva rörelser och statiskt arbete ansträngs muskelfibrer så att blod­ cirkulationen hindras och fibrerna slutligen skadas, vilket leder till förslitnings­ skador, sjukfrånvaro och förtidspensionering. Tunga lyft, där man använder andra muskelgrupper, kan i själva verket leda till bättre cirkulation i musklerna eftersom 55

yrkesarbetande kvinnors hälsa arbetet ofta är dynamiskt. Tunga lyft är lättare att korrigera eller eli­mi­nera med mekaniska hjälp­me­del. Män utför vanligen enskilda arbets­uppgif­ter där det krävs styrka i dynamiskt arbete. Eftersom kvinnor oftast inte har samma armstyrka får de fysiskt mindre krävande uppgifter – men det är just dessa monotona arbetsuppgifter som leder till statisk ansträngning. 7. Lägre kvalifikationsnivå motsvarar mindre än två års utbildning efter grundskolan. Högre kvalifikationsnivå motsvarar åtminstone två års utbildning efter grundskolan. 8. Ej facklärda motsvarar mindre än två års utbildning efter grundskola. Fack­lärda motsvarar minst två års utbildning efter grundskolan.

Referenser Acker J (1987) Hierarchies And Jobs: Notes For A Theory Of Gendered Organizations. Uppsats presenterad vid Meetings Of American Sociological Association, Chicago. Acker J (1989) En paraplyproblematik. Ett diskussionsunderlag. Arbetslivscentrum. Arbetarskyddsstyrelsen & Statistiska centralbyrån (1997). När kroppen tar stryk. En undersökning av påfrestningar och besvär i arbetet 1995/96. Am 45 SM 9701 Arbetarskyddsstyrelsen & Statistiska centralbyrån (1996). Arbets­orsakade besvär. Am 43 SM 9601. Arbetarskyddsstyrelsen & Statistiska centralbyrån (1997) Arbetsorsakade besvär Am 43 SM 9701. Arbetsmarknadsstyrelsen (1997) Anställningsformer. Ura 1997:4. AMS. Arbetsmarknadsdepartementet & SCB (1997a) SAK-projektet. Kvinnor och män på arbetsmarknaden. Faktablad om Stockholms lokala arbetsmarknad. Arbetsmarknadsdepartementet & SCB (1997b) SAK-projektet. Kvinnor och män på arbetsmarknaden. Faktablad om den ”flexibla” arbetsmarknaden. Aronsson G (1997) Personalminskningar ger flera negativa effekter. Artikel i Svenska Dagbladet. 14 januari 1997. Aronsson G & Sjögren A (1994) Samhällsomvandling och arbetsliv. Omvärlds­­analys inför 2000-talet. Fakta från Arbetsmiljöinstitutet. Arbetsmiljöinstitutet. Baude A (1989) Kvinnor i livsmedelsindustrin. Om dolda strukturer och hinder för jämställdhet i arbetslivet. Sju livsmedelsföretag. (Arbetspapper) Baude A (1992) Kvinnors plats på jobbet. Stockholm: SNS Förlag. Baude A, Boman A, Englund E, Forsberg G, Gonäs L, Gunnarsson E, Holter H, Knocke K, Matoviç M, Norberg H, Ressner U, Röger M & Westberg H (1987) Kvinnoarbetsliv. Arbetslivscentrum. Baude A & Gonäs L (1989) Det nödvändiga kvinnoperspektivet. Tiden, sid 20–28. 56

skilda världar Bruun N & Johnson M (1995) The Legal and Contractual Situations of Teleworkers, Labour Law Aspects, Undersökningsrapport 1995:32, Arbetslivsinstitutet. Bylund B, Viklund L, Elmér A & Öhman T (1988) Anställningsskyddslagen. Med kommentarer till 1982 års lagstiftning. Stockholm: Tidens förlag, 3:e upplagan. Edling C & Sandberg Å (1993) Är Taylor död och pyramiderna rivna? Nya normer för företagsledning och arbetsorganisation. Ur: Sveriges arbetsplatser – Organisation, personalutveckling, styrning. le Grand C, Szulkin R & Thålin M (red), SNS förlag Helsingborg. Gunnarsson E (1994) Att våga väga jämnt! Om kvalifikationer och kvinnliga förhållningssätt i ett tekniskt industriarbete. Doktorsavhandling, Tekniska högskolan i Luleå. 1994:157 D. Gunnarsson E, Knocke W & Westberg H (1991) Forskningserfarenheter kring lärande i arbetslivet, sett ur ett könsteoretiskt perspektiv. Stockholm: Arbetsmiljöfonden. Gunnarson E & Ressner U (1983) Från hierarki till kvinnokollektiv. Stockholm: Arbetslivcentrum. Hallsten L (1998) Psykiskt välbefinnande och arbetslöshet. Om hälsorelaterad selektion till arbete. Doktorsavhandling, Stockholms universitet, Arbete och Hälsa 1998:7, Arbetslivsinstitutet, Solna. Järvholm B (red) (1996) Arbetsliv och hälsa – en kartläggning. Arbetarskyddstyrelsen, Arbetslivsinstitutet, Rådet för arbetslivsforskning. Kvande E & Rasmussen B (1990) Nye kvinneliv: kvinner i mens organisasjoner. Oslo: Ad Notam. Kilbom Å & Hagberg M (1990) Arbetsrelaterade muskuloskeletala sjukdomar – riskyrken och riskfaktorer. Arbete och Hälsa nr 1990:19, Arbetsmiljöinstitutet. Länsstyrelsen i Stockholms Län (1995) Fakta om kvinnor och män i Stockholms län. Ressner U (1985) Den dolda hierarkin; om demokrati och jämställdhet i statsförvaltningen. Stockholm: Rabén & Sjögren. Statliga sektorns arbetsmiljönämnd (SAN) (1995) Spegling av kvinnors arbetsliv. Stockholm: SAN (andra reviderade upplagan). Statistiska centralbyrån (SCB) (1990) På tal om kvinnor och män 1990. Statistiska centralbyrån (SCB) (1991) Kvinnors och mäns arbetsmiljö. Information om utbildning och arbetsmarknad (IAM) 1991:1. Statistiska centralbyrån (SCB) (1996a) Arbetsmiljö 1995 Am 68 SM 9601. Statistiska centralbyrån (SCB) (1996b) Nu och då. Dagens arbetsmarknadsläge jämfört med situationen före krisen. Information om utbildning och arbetsmarknad (IAM) 1996:7. Statistiska centralbyrån (SCB) (1996c) Arbetskraftsundersökningarna 1995, Am 12 SM 9601. Statistiska centralbyrån (SCB) (1997a) Utesluten från arbetsmarknaden. Arbetslös på 80talet ofta arbetslös även på 90-talet. Information om utbildning och arbetsmarknad (IAM) 1997:2. 57

yrkesarbetande kvinnors hälsa Statistiska centralbyrån (SCB) (1997b) Arbetskraftsundersökningarna 1996, Am 12 SM 9701. Statistiska centralbyrån (SCB) (1997c) Pressmeddelande från SCB, 1997-05-21 Nr 1997:116. Statistiska centralbyrån (SCB) (1997d) Pressmeddelande från SCB, 1997-06-06 Nr 1997:141. Statistiska centralbyrån (SCB) (1998a) Arbetskraftsundersökningarna 1997, Am 12 SM 9801. Statistiska centralbyrån (SCB) (1998b) Arbetskraftsundersökningarna 1998, Am 11 SM 9802. Stockholms läns landsting (1995) Arbetshälsorapport 1995 – om samband mellan arbetsvillkor och ohälsa i Stockholms län. Svenska arbetsgivareföreningen (SAF) (1992) Flexibilitet i praktiken. Anställnings­former och arbetstider. Stockholm. Sveriges Läkarförbund (1997) Läkarfakta. Sörensen B-A (1982) Ansvarsrasjonalitet: om mål. Middeltenkning blant kvinner. Ur: Holter H (red.) Kvinners levekår og livslöp. Oslo: Universitetsforlaget. SOU 1990:49. Arbete och hälsa. Betänkande av Arbetsmiljökommissionen. Tidskriften Arbetsmiljö 7-8 1997. Ve H (1989) Gender Difference In Rationality: On The Difference Between Technical Limitide Rationality And Responsible Rationality. (Opublicerad). Westberg H (1994a) Frisk eller sjuk? Samspel mellan vetenskap, samhälle, makt och värderingar. Pedagogiska institutionen. Stockholms universitet. Westberg H (1994b) Kvinnors kompetensutveckling och arbetsförmedlingens roll. Stockholm: AMS, Vägledningsenheten. Serie V 1994:1. Westberg H (1997) Kvinnors arbetsvillkor och hälsa. Kapitel 7 i Kvinnor Hälsa. Yrkes­ medicinska enheten, Nordvästra sjukvårdsområdet, Stockholms läns landsting. Westberg-Wohlgemuth, H (1996) Kvinnor och män märks. Könsmärkning av arbete en dold lärandeprocess. Arbete och Hälsa 1996:1. Arbetslivsinstitutet. Westlander, G (1982) Kvinnor i arbetslivet uppfordrar arbetslivsforskaren att vidga sitt perspektiv. Ur: Arbetsdelningen mellan könen. Stockholm: Arbetslivscentrum. Östlin P, Danielsson M, Diderichsen F, Härenstam A och Lindberg G (red.) (1996) Kön och ohälsa – en antologi om könsskillnader ur ett folkhälso­perspektiv. Studentlitteratur, Lund.

58

skilda världar

59

60

Kapitel 3

FAKTA OCH FÖRDOMAR

61

62

Psykologiska skillnader mellan män och kvinnor av Malin Lindelöw och Carina Bildt Thorbjörnsson

Vi beskriver oss själva på många sätt, och ofta utgör kanske vårt kön det mest centrala temat. Vår egen och andras kvinnlighet eller manlighet är en aspekt som på ett grundläggande sätt styr vår sociala interaktion, eftersom den ger upphov till förväntningar om beteenden, per­sonlighet, mål och önskningar, dvs. om det sätt på vilket vi kan och bör relatera till varandra. Trots att könet inte är en självständig kategori, utan samspelar med andra sociala klassi­fika­tioner såsom rastillhörighet, etnicitet och yrkestillhörighet, går det som en röd tråd genom alla dessa faktorer och styr vårt beteende. Därigenom är könet inte ytterligare en annan klassifi­cering, utan snarare en organiseringsprincip (Lundgren 1992), och som sådan påverkar det indivi-­ dens sätt att fungera på oräkneliga sätt, av vilka några är mer svårbedömda än andra. Det kommer att hävdas att det i synnerhet är de könsspecifika rollför-­ väntningarna som skapar olika livsbetingelser för kvinnor och män, vilket påverkar deras hälsa på ett viktigt sätt under hela livet. För att påvisa detta är det dock nödvändigt att utforska i vilken utsträckning psyko­logiska skill-­ nader mellan män och kvinnor har dokumenterats, hur de smälter samman och på vilket sätt de resulterar i faktiska skillnader mellan kvinnors och mäns livssituationer. Forskningen kring könsskillnader är dock inte helt okomplicerad; den har exempelvis be­skrivits som ”det besvärliga barnet till starkt förvirrade föräldrar” (Oakley 1972). Vetenskapliga bemödanden har blandats ihop med politiska hänsynstaganden, vilket har bidragit till utveck­lingen av såväl starka motsättningar som till ett flertal konkurrerande synsätt. En stor del av det hittills utförda arbetet har tagit sin utgångspunkt i hur kvinnlighet 63

yrkesarbetande kvinnors hälsa

och manlighet har uppfattats, där dessa begrepp har ansetts representera komplementära områden av egenskaper och beteenden såväl historiskt som i olika kulturer. Trots att forskare har uppfattat och beskrivit dessa områden på olika sätt, tycks vissa aspekter återkomma. Manligheten har förknippats med en instrumentell orientering, medan fokus för kvinnligheten har ansetts vara av expressivt slag. Andra har menat att manlighet återspeglar en ”verksam” orientering, med en omsorg för sig själv som individ, och kvinnlighet en ”kollektiv” orientering, med en omsorg om förhållandet mellan sig själv och andra människor (Bakan 1966). Dessutom har man kunnat dokumentera stor överens­stämmelse mellan kvinnors och mäns beskrivningar av vilka karak-­ teristika som är mest attraktiva hos respektive kön. Att vara tillgiven, glad, barnslig, deltagande, mjuk, blyg, ömsint, varm och eftergiven har ansetts vara typiskt för kvinnor, medan aggressivitet, ärelystnad, självsäkerhet, dominans, oberoende och självtillit har uppfattats som typiskt manliga egenskaper (Bem 1987). Det kan kanske tyckas förenklat att män och kvinnor styrs av olika or-­ ganiseringsprinciper, men det är en allmän uppfattning som slagit igenom på ett flertal forskningsområden. Män betraktas som målinriktade medan kvinnor anses styras av ett behov att relatera till andra. Utifrån denna skillnad grenar olikheter ut sig i hur flickor och pojkar behandlas inom familjen och utbild­nings­systemet och på vilket sätt de leker, liksom i kvinnors och mäns sätt att kom­municera, fatta moralbeslut, hur de tänker om sig själva och på vilka sätt de är sårbara. I detta kapitel kommer beläggen för kvantifierbara psykologiska skillnader mellan män och kvinnor och deras upphov att diskuteras. En mer omfat-­ tande översikt av detta område skulle minst kräva en egen bok; syftet här har i stället varit att åtminstone beröra de viktigaste områdena. Fyra delområden ingår i diskussionen: För det första utforskas de källor som eventuellt kan förknippas med könsskillnader i barnets socialisation – både för att ge en begreppsmässig grund till hur vi ska tänka om ursprunget till och betydelsen av könsskillnader, samt för att utröna på vilka områden sådana skillnader kan förväntas uppträda. För det andra kommer beläggen för observerbara och signifikanta psy-­ kologiska köns­skillnader att diskuteras. 64

fakta och fördomar

För det tredje kommer biologins roll och, i viss utsträckning, betydelsen av biologiska könsskillnader att diskuteras, om så bara för att skapa en med-­ vetenhet om betydelsen av detta område i relation till sociala teorier. För det fjärde kommer de olika riktningarna inom litteraturen att förenas i ett försök att dra några övergripande slutsatser och informerade spekulationer om följderna av psykologiska könsskillnader för området hälsa och arbete, vilket kan vara till hjälp när det gäller att planera framtida forskning. Eftersom formatet på denna presentation är begränsat är dessa diskus-­ sioner med nödvän­dighet mycket kortfattade och flera frågeställningar har inte kunnat behandlas. Därför vill vi upp­muntra våra läsare att gräva djupare när ni finner något av intresse, med hopp om att de referenser som återfinns sist i kapitlet ska vara till någon nytta.

Upphovet till könsskillnader Könsskillnader härrör från två olika källor: de som är förbundna med biologi, och de som kommer från variationer i socialisation och sociala erfarenheter. Eftersom de biologiska skill­nadernas betydelse diskuteras på andra ställen i denna bok (se kapitel 4), kommer detta kapitel att lägga tonvikten på sociala faktorer och deras konsekvenser, med undantag för några få frågor som inte behandlas på andra ställen. I linje med detta kommer ut­gångs­punkten att vara att redo­göra för de krafter som verkar för att stöpa barnets utveckling i de former som de sociala förväntningarna förbehåller dess kön. Dessa socia-­ liseringsfaktorer inbegriper familjen, kamraterna och utbildningssystemet.

De tidiga åren: könsrollsinlärning inom familjen Familjen anses spela en grundläggande roll i könsrollsinlärningen av flera skäl. Dels är familjen den primära kontexten för det unga, påverkbara barnet under många år, dels uppfyller den så många av individens allra viktigaste behov under en så omfattande tidsperiod. Det finns minst fyra konkurrerande teorier som strävar efter att redogöra för denna process: psykoanalytisk teori, social inlärningsteori, kognitiv utvecklingsteori samt gender schema-­teori. Den psykoanalytiska teorin betonar barnets identifikation med föräldern av samma kön som barnet självt som den viktigaste mekanismen för varför barn lär in könsskillnader. Detta förut­sätter förstås barnets upptäckt av de genitala könsskillnaderna. Denna identifikation motiveras för pojkar av kastrations-­ 65

yrkesarbetande kvinnors hälsa

ångest, vilket innebär att den kärlek som pojkar vid omkring fyra års ålder känner för modern anses bli allt mer sexuell, medan fadern betraktas som en rival. Poj­kens svartsjuka kureras vid upptäckten av avsaknaden av penis hos flickor, då den lilla pojken anses dra slutsatsen att de har blivit kastrerade. Och när pojken varseblir faderns storlek och makt, drar han slutsatsen att denne har förmågan att kastrera sina konkurrenter, och då slutar pojken att tävla med sin far av rädsla för att själv bli kastrerad. I stället försöker han att bli lik honom. Flickans identifikation med sin mor sägs vara motiverad av penisavund. Denna utvecklas när hon får se de manliga köns­organen som överväldigar henne med sin överlägsenhet, och ger upphov till känslor av ofullständighet och avund gentemot pojkar. Samtidigt skapas ett förakt för modern, jämte alla kvinnor, eftersom dessa delar hennes deformitet. Flickan koncentrerar sin kärlek till fadern, som besitter den eftertraktade penisen, och identifierar sig med sin mor som ett sätt att vinna honom. I viss utsträckning har psykoanalytisk teori blivit omodern inom en stor del av den akademiska psykologin. Ett av skälen till detta är att den är svår att testa empiriskt. Men vad som är ännu viktigare är att de belägg man under en längre tid haft tillgång till inte tycks kunna rättfärdiga betoningen på barnets upptäckt av könsorganen samt att man inte har lyckats verifiera själva existensen av kastrationsångest hos pojkar och penisavund hos flickor (Frieze m. fl. 1978; Sherman 1971). Dessutom är det svårt att förbise de fördomar mot kvinnor som finns i Freuds arbeten. Kvin­nor definieras som otillräckliga, svartsjuka och under-­ lägsna av naturen (Bem 1993), och kvinn­lighet konstrueras som en sjukdom (Brennan 1992). Detta är ett synsätt som förkastats allt mer på senare år. Feministteoretikern Nancy Chodorow (1978, 1990) har lagt fram en omarbetad version av Freuds identifikationsteori i syfte att förklara varför kvinnor växer upp till att vårda andra och till att ha närmare känslomässiga band med sina barn än män. Hennes teori är att medan flickor har lätt för att identifiera sig med sina mödrar är identifikationen svårare för pojkar, vilka sepa­rerar psykologiskt från sin mor och strävar efter att efterlikna den förälder som till stor del är frånvarande, nämligen fadern. Detta leder till känslomäs-­ sig separation och bortträng­ning. Flickor, å andra sidan, är i besittning av ett intensivt och kontinuerligt förhållande till modern, vilket leder till att den kvinnliga personligheten definierar sig själv i relation och anslutning till 66

fakta och fördomar

andra människor i större utsträckning än den manliga personligheten. Där-­ med utvecklas deras psykologiska anlag för moderskapet (Chodorow 1978). Denna skillnad mellan kvinnors inrikt­ning mot närhet och mäns inriktning mot separation utgör grunden för många forsknings­områden, bland annat kommunikation och moraliskt resonerande. Tillsammans med synen på män som handlingsinriktade har denna indelning styrt många av de teorier som kommer att utforskas senare i detta kapitel. En faktor som fått mycket uppmärksamhet är inflytandet av miljömässig påverkan och rådan­de sociala värderingar. Detta stödjer sig på principerna i social inlärningsteori, som ursprung­ligen kommer från behaviourismen i vilken man betonar vikten av förstärkning. Lämpligt könsrolls­beteende lärs in genom belöningar och straff som barnet får för önskat respektive icke önskat beteende. Dessutom anses barnet imitera beteendet hos föräldern av samma kön som det självt, där inlärningen sker genom att man följer såväl exempel som direkta instruk­tioner. Social inlärningsteori lokaliserar därmed upphovet till könsrollsinlärningen uteslutande i det omgivande samhället (för en översikt, se Renzetti & Curran 1995). Mycket av dragnings­kraften hos denna teori kommer från dess allmän-­ giltighet. Samma prin­ciper tillämpas på könsrollsinlärning som på många andra slags beteenden och de anses fungera på liknande sätt för båda könen. Dessutom konstrueras könet som något formbart och för­änderligt och som en kulturell följd, till skillnad från psykoanalysen där anatomin är ödet. Trots sin dragningskraft har den sociala inlärningsteorin fått utstå förödande kritik, eftersom barnet betraktas som en relativt passiv mottagare av miljömässig påverkan snarare än som en aktivt handlande varelse som motiveras av en önskan att förstå och organisera den sociala världen begreppsmässigt, vilket inte stämmer överens med många av de befintliga forskningsrönen (t. ex. Bem 1983). Den kognitiva utvecklingsteorin lägger tonvikten på barnet som den primära aktören i sin egen socialisation, och könsrollsinlärningen anses följa naturligt på de universella principerna i kog­nitiv utveckling. Detta bygger på Jean Piagets och Lawrence Kohlbergs arbeten, där man betraktar barnet som aktivt strävande efter att förstå världen och att hitta etiketter att klassi­ ficera sig själv och andra med. Genom denna process kommer barnet att förstå könsindel­ningen, placera sig själv i respektive kategori och därmed 67

yrkesarbetande kvinnors hälsa

fastställa lämpliga och olämpliga beteenden. Den kognitiva utvecklingsteorin har varit oerhört inflytelserik, men har kritiserats för att den inte har kunnat redogöra för företrädet hos könet. Varför skär exempelvis socialt kön på ett sådant genomgripande sätt tvärs igenom kategorier såsom rastillhörighet, etnicitet och yrkestillhörighet? I gender schema-teorin, som bygger på den sociala inlärningsteorin såväl som den kognitiva utvecklingsteorin, har man strävat efter att ta itu med just denna sistnämnda frågeställning genom att framkasta tesen att köns-­ rollsinlärning till stor del kommer från könsrollsschematisk behandling – en generaliserad beredvillighet hos barnet att avläsa och organisera information enligt de kulturella definitionerna på manlighet och kvinnlighet. Därmed förmedlas köns­rolls­inlärningen genom barnets egen kognitiva utveckling. I teorin läggs vidare fram att den köns­rollsspecifika bearbetningen i sig kom-­ mer från sedvänjor i det sociala livet, vilket gör den till ett känt fenomen som varken är oundvikligt eller omöjligt att förändra (Bem 1981, 1987).

Lek, kamratrelationer och deras följder Oberoende av på vilket sätt familjens inflytande internaliseras står det klart att könsskillnader förstärks ännu mer av skillnaderna i flickors och pojkars kamratrelationer och lek. Det har länge varit ett faktum att barns lek är så mycket mer än ett roligt tidsfördriv. Leken utgör sna­rare en viktig plattform för såväl praktisk som social inlärning. Den utgör även ett område där flickor och pojkar utsätts för mycket olika miljöer och stimuli, både vad avser de leksaker de leker med och på vilket sätt de leker. Tungt vägande argument har lagts fram för att detta får betydelsefulla konsekvenser för hur man fungerar senare i livet. Belägg finns för att barn redan vid två års ålder visar en preferens för könsrollsstereotypt lek­material (Robinson & Morris 1986; Roopnarine 1986). Denna preferens förstärks ytter­ligare av föräldrarna, i reklamfilmer­na på tv, hur leksaker är förpackade samt av leksaksaffärers typiska sätt att ordna sitt sortiment i olika avdelningar för pojkar och flickor (Schwartz & Markham 1985; Shapiro 1990). Även om detta ämne kräver analyser från flera olika vinklar är kanske den viktigaste skillnaden mellan leksaker avsedda för flickor respektive pojkar att de utvecklar olika egenskaper och förmågor. Typiska pojkleksaker inbjuder till utforskning, mani­pulation, nytänkande, konstruk-­ 68

fakta och fördomar

tion, konkurrens och aggressivitet, medan flickleksaker utvecklar krea­tivitet, omvårdnad och förmåga att behaga, såväl som förmågan att manipulera andra (Bradbard 1985; Miller 1987; Peretti & Sydney 1985). När detta dras till sin spets förväntas pojkar tycka om alla olika transportmedel, militär­leksaker och byggleksaker, medan flickor är begränsade till miniatyrversioner av hushålls­ apparater och dockor i rosa klänningar. Renzetti och Curran (1995) undersökte ett antal amerikanska leksaks­ kataloger och noterade skämtsamt att de enda dockor som var special­ producerade för pojkar var en 20 cm lång upp­blåsbar Godzilla i plast: ”Big Frank”, en talande Frankensteinbyggleksak med en röstlåda som säger ”laga mig” om han behöver lagas, och de ”Totally Awesome Duelin’ Dudes”, vilka kräver två spelare från tre år och uppåt, för att ”multiaction-kontrollen ska kunna användas för att slå av motståndarens huvud!’’ (s. 94). Miller drog slutsatsen att ”uppgifter stöder hypotesen att lek med flick- res-­ pektive pojk­­leksaker kan relateras till utvecklingen av differentierade kognitiva och/eller sociala fär­digheter hos flickor och pojkar” (Miller 1987, s. 485). Man kan alltså betrakta det som att de utvidgar och förstär­ker skillnader i aggressivitet och styr flickor i riktning mot en vårdande roll, medan pojkar uppmuntras att konkurrera. På så sätt utvecklas manliga och kvinnliga stereotyper. Intressanta frågeställningar av liknande art väcks av skillnaderna i hur pojkar och flickor leker med sina kamrater, liksom i hur de sköter sina vän-­ skapsrelationer vilka utgör en viktig del av barns socialisation. Forskning visar att barn aktivt socialiserar varandra i sitt vardagliga sam­spel, och att denna erfarenhet varierar betydligt mellan könen. Från två års ålder delar barn frivilligt upp sig i grupper med könslikar eller väljer lekkamrater av samma kön, och denna tendens växer sig starkare då barnet går från spädbarnsåldern till förskolestadiet (Feiring & Lewis 1987; Maccoby & Jacklin 1987). Men det är inte bara preferensen för gruppen av samma kön som skiljer pojkar och flickor åt, utan också vilket slags aktiviteter de deltar i. Flickor söker typiskt undvika konflikter och deras samspel syftar mer till att upprätt-­ hålla goda vänskapsrelationer, ofta med en bästa vän. Pojkar däremot leker vanligtvis i större grupper, och deras lek karakteriseras av mer aggres­sivitet och konkurrens jämfört med flickor, vilket till viss del beror på att de i större utsträck­ning deltar i organiserade idrottsaktiviteter (Corsaro och Eder 1990; Maccoby 1988; Thorne 1986). 69

yrkesarbetande kvinnors hälsa

Sammanfattningsvis ser vi en tendens hos flickor att betona omvårdnad och värdera nära rela­tioner, medan pojkar är mer grupp- och regelorienterade och inte lika rädda för konflikter. Man har menat att detta är till fördel för pojkarna i framtida arbetssammanhang även om den för­än­derliga arbets-­ marknaden, där sociala färdigheter värderas i allt högre utsträckning, borde gynna kvinnor mer under kommande decennier. Stark kritik har riktats mot mycket av den forskning som utförts om kam-­ ratsocialisation på grundval av att den lägger tonvikten på könsskillnader och inte beaktar likheter och interaktion mellan könen (Thorne 1993). Det finns förstås många situationer där både pojkar och flickor samarbetar och leker, speciellt i skolan och i mer organiserade eller formella sammanhang. Trots detta står det klart att det finns en tendens hos barn att föredra kamrater av samma kön liksom könsstereotypa aktiviteter på fritiden, och att detta med all sannolikhet får viktiga följder för deras framtida anpassningsförmåga.

Skolan och utbildningssystemet Kontakterna med utbildningssystemet erbjuder ytterligare en grund för åtskillnader mellan flickor och pojkar, liksom senare mellan kvinnor och män. Det finns starka belägg för att inter­aktionen mellan lärare och kvinnliga respektive manliga studenter varierar, både vad gäller fre­kvens och innehåll. Det kommer kanske inte som någon överraskning att pojkar i grundskolan jäm­förelse­vis får mer uppmärksamhet av lärarna än flickor, även när hänsyn tas till pojkarnas mer utbredda benägenhet att komma med oombedda tillägg i klassrummet (Sadker & Sadker 1994). Pojkar får också mer beröm för den intellektuella kvaliteten på deras skolarbete, medan det är noggrannheten som brukar uppmärksammas i flickors arbete (Dweck m. fl. 1978). Forskare har talat om det osynliga glastak som inskränker unga kvinnors ambitioner. Detta är relaterat till den allmänna uppfattningen att flickor inte är lika begåvade som pojkar, vilken åter­speglas i de belägg som finns för både föräldrars och lärares utsagor om pojkars och flickors prestationer och misslyckanden. Om pojkar gör bra ifrån sig anses de vara intelligenta, medan problem anses vara tecken på otur. Flickor som uppnår goda resultat anses däremot ha haft tur, medan svårigheter beskrivs som en följd av deras begränsade förmåga (Deaux 1976). 70

fakta och fördomar

Bush (1987) noterade att forskningsresultat beträffande könsskillnader motsvarar resultaten som finns om de förväntningar som lärare har på sam-­ hällsklass och ras, där lärare låter sig påverkas mer positivt av medel- och överklasstudenter än av arbetarklasstudenter, eller av vita studenter jämfört med studenter från minoriteter. Flickor undervärderas således konsekvent, och det uttalade budskapet tycks vara att pojkar förväntas utvecklas och växa intellektuellt och kreativt, medan flickor begränsas av sitt kön. Konsekvenserna av detta bör inte underskattas. Lärare är auktoritetspersoner och deras ord väger tungt i elevernas utveckling. Det budskap som mottas i såväl hem- som skolmiljö bidrar till individens förståelse av sig själv och till förväntningar på hans eller hennes framtida liv, vilket i sin tur bidrar till hur den framtida verkligheten kommer att se ut. Kvinnor i alla åldrar kan därför förväntas ha relativt låga värderingar om sin kompetens och potential jämfört med män, och sannolikt återspeglas detta i det faktum att deras ambitioner och prestationer är lägre. En av de centrala uppgifterna i samtida arbetsorganisering borde vara att befria denna potential och skapa en mental atmosfär där kvinnor, lika väl som män, kan utvecklas och tillåtas bidra helt och fullt. En annan viktig aspekt av utbildningssystemet är att både kvinnor och män uppmuntras att välja yrken som anses lämpliga för deras respektive kön. Även om det kan finnas flera för­kla­ringar till denna tendens bidrar sannolikt studievägledarnas aktiva uppmuntran (t. ex. Marini & Brinton 1984), skolans egen begränsade representation av kvinnliga lärare i ämnen såsom mate­matik och vetenskap respektive manliga lärare i ämnen såsom hemkunskap och hälsa (Commission on Professionals in Science and Technology 1992), och den ökande före­komsten av manliga lärare ju längre uppför den utbildningsmäs-­ siga stegen man klättrar (Statistiska centralbyrån 1996), på ett betydande sätt till både mäns och kvinnors yrkesmässiga ambitioner och presta­tioner. Den psykologiska följden är att inget kön fritt kan välja ett yrke efter förmåga och intresse. Båda begränsas, åtminstone till viss del, av de könsstereotyper som läggs på dem av skolan och omvärlden. Dessa systematiska olikheter i mäns och kvinnors yrkesval får implika-­ tioner för alla – för dem som begränsar urvalet beroende på uttalade eller underförstådda förväntningar hos andra män­niskor, och för dem som trotsar traditionella könsrollsgränser och ser sig själva som medlem­mar av en mino-­ 71

yrkesarbetande kvinnors hälsa

ritet inom sitt yrke. De förra kan uppleva frustration och besvikelse för att de inte kan förverkliga sina möjligheter, medan de senare kan erfara stress av att vara en del av en minoritet med svårigheter att bli accepterad eller avancera som följd. På endera sättet spelar könet en viktig roll och kan på sikt skapa svårigheter på arbetsplatsen eller i relation till arbetet.

Faktorer i socialisationen – avslutande kommentarer När effekterna av de olika faktorer som samverkar i socialisationen förenas inser man att det finns många skäl till varför flickor och pojkar utvecklas på olika sätt i enlighet med de rådande stereotyperna, vilka i sin tur har definierats kulturellt. Dessa stereotyper bestämmer också lämp­­ligt beteende för vuxna människor med viktiga konsekvenser för kvinnors framtida arbetsliv och hälsa. Kvinnor dominerar i ett visst urval av yrken som egentligen bara repre­ sen­terar en förlängning av deras vårdarroll, deras behov av att bry sig om andra människor och att tillgodose deras behov. I dessa yrken ingår förstås förskollärare och grundskollärare, studie­väg­ledare, sjuksköterska, sekreterare och personlig assistent. Dessa yrken, liksom vård­yrken i allmänhet, har en tendens att åtföljas av stor känslomässig press och relativt låg ekono­misk kompensation (Forsberg 1992), vilket oundvikligen får konsekvenser för dessa kvinnors allmänna situation. Men denna påverkan går långt utöver yrkesvalet. Samma underliggande attityder och bete­enden inverkar också på hur kvinnor väljer att prioritera i sitt privatliv, hur de sköter relationer och hur de klarar kraven på sina olika roller. Återigen har kvinnor visat sig tilldela behoven hos andra människor stor betydelse, ofta på bekostnad av sina egna behov (Thompson 1995). Trots att dessa implikationer är av avsevärd betydelse bör man komma ihåg att det finns ytter­ligare en aspekt som påverkar. Kulturen inte bara definierar vilka beteenden som är lämpliga för varje kön; den dikterar också i vilken utsträckning dessa ska värderas och vilka de sociala implikationerna blir om man misslyckas med att hålla sig till de föreskrivna reglerna. Ett centralt tema i feministernas kritik av den rådande ordningen i samhället har varit att man­lighet och män värderas högre än kvinnlighet och kvinnor. Detta utsätter kvinnor för en s.k. dubbel bestraffning, där de antingen tvingas anpassa sig till en lägre värderad kvinnoroll och där­med inte lyckas med att uppnå erkännande, eller tvingas sträva efter den högre värde­rade mansrollen 72

fakta och fördomar

men då straffas för att inte kunna anpassa sig till de förväntningar som ställs på dem utifrån det kön de tillhör. Vardagligt uttryckt: ”You’re damned if you do, damned if you don’t”(Du fördöms om du gör det, och för­döms om du inte gör det). Det är därför viktigt att gå bortom analysen av hur könssocia­ lisa­tionen inskränker individen för att kunna beakta hur den påverkar de val individen träffar både i yrkes- och privatlivet och hur den påverkar individens totala situation – såväl kortsiktigt som långsiktigt. Det analytiska tänkande som krävs är det holistiska, individuellt orien-­ terade (Magnusson 1998), där risker och skyddsfaktorer från alla områden i individens liv studeras i förening med individen som organiserande enhet, snarare än som variabler för sig.

Empiriska belägg för psykologiska skillnader Vilka klara belägg har vi då för att det, med utgångspunkt från variationer i uppväxt och social erfarenhet, finns observerbara och signifikanta skillnader mellan flickor och pojkar samt kvinnor och män vad gäller psykologiska egenskaper och beteenden? Den forskning som bedrivits på detta område är omfattande, och många debatter har pågått i flera decennier utan att ha kunnat lösas. Skälet till detta ligger bara delvis i ämnets komple­xitet. Samhällsdebatten har också påverkats av förutfattade meningar om de två könen, variationer mellan olika kulturer, förändringar över tiden som en följd av ändrade sociala omständigheter samt oro över de politiska impli­kationerna av olika forskningsresultat. Diskus-­ sionen kring könsskillnaderna har varit särskilt utsatt för detta, eftersom de slutsatser som dras får omfat­tan­de sociala implikationer vilka kan brukas, och framför allt missbrukas, för politiska syften. Detta har färgat debatten väsentligt, vilket kommer att bli märkbart i sinom tid. En annan aspekt som komplicerar det hela är att de värderingar, lagar och sociala sedvänjor som förändras under årens lopp är kopplade till hur män och kvinnor utvecklas, och att vi nu börjar få belägg för att många av de skillnader som tidigare noterats håller på att minska. Det är därför viktigt att vi fortsätter att vara kritiska, och noggrant beaktar inte bara de metoder som använts för att studera de olika frågorna utan också karaktären hos de undersökta popula­tio­nerna och vad som sannolikt är upphovet till de even-­ tuella skillnader som kunnat observeras. 73

yrkesarbetande kvinnors hälsa

Av de områden som undersökts om kvin­nor härrör många från debatten om psykoanalytisk teori. Andra kommer från observationer av könsskillnader inom områden som har studerats i sig och från teoretiskt arbete, inte sällan grundat på observationer som gjorts i psykoterapeu­tiska miljöer. Särskilt intresse har ägnats könsskillnader i jagkonstruktion och självkänsla; intel­lekt och förmåga; språk och kommunikation; moraliskt resonerande; personlighet, aggres­sivitet, alkohol- och drogmissbruk; stress och stresshantering; socialt stöd och bidrag; hjärnstrukturen och dess betydelse samt skillnader i kvinnors och mäns livscykler och deras interaktion med allmänna funktioner. Även om denna lista inte är uttömmande belyser den några av de viktigaste och mest omdebatterade psykologiska skillnaderna mellan kvinnor och män.

Jagkonstruktion och jagföreställning i ett könsperspektiv De olika sätt som jaget kan konstrueras på utgör ett av de områden där köns-­ skillnader länge har diskuterats. Jagkonstruktion innebär att varje individ har en uppfattning om vem hon eller han är – en självuppfattning som utgör grunden för hennes eller hans identitet. Denna uppfatt­ning styr vårt sätt att förstå oss själva och vår roll i världen. Den förser oss med en grund för hur vi ska tolka händelser, och den fastställer vad vi ska prioritera och hur vi ska planera. Den är därmed fast förankrad både inom individen och i hennes eller hans beteende. I en nyligen genomförd omfattande undersökning av förebilder för jaget och könsrollerna, framlades tesen att män i allmänhet bygger upp och bibehål-­ ler oberoende jagkon­struktioner där representanterna för andra människor är oberoende av deras jag, medan kvinnor anses bygga upp och upprätthålla jagkonstruktioner som är beroende av varandra (Cross & Madson 1997). Detta är nära kopplat till de föreställningar om kvinnlighet och manlighet som diskuterades i inledningen till detta kapitel, vilka även har noterats i många andra samman­hang. I en studie om kvinnors arbets- och livsstilar noterades att kvinnor har en tendens att ta på sig ansvaret för konsekvenserna av sina egna handlingar inför andra människor. Man kon­sta­terar bl.a. att ”deras handlingar sker alltid i ett sammanhang som inbegriper andra männi­skor. Att se sig själv som en del av en relation tycks centralt i dessa kvinnors liv” (Thompson 1995, s. 5). 74

fakta och fördomar

Ovanstående teser har presenterats i en särskild gren av litteraturen, vilken har sitt ursprung i den terapeutiska miljön. Eichenbaum och Orbach, två feministiska psykoterapeuter, har identifierat två psykologiska krav som åtföljer kvinnans sociala roll. Det första är behovet att underordna sig andra människor, det vill säga att följa deras ledning och att endast uttrycka sina egna behov i relation till andra människor. Detta innebär att hon inte tillåts att se sig själv som huvudrollsinnehavaren i sitt eget liv, att hennes jag inte är viktigt för henne själv. Det andra är att hon alltid måste knyta till sig andra människor och skapa sitt liv i enlighet med en mans. Tillsammans leder dessa krav till att kvinnans sociala roll får ännu en följeslagare: hon måste lära sig att förutse andra människors behov, och därigenom lära sig att sätta sina egna behov i andra rummet (Eichenbaum & Orbach 1983). Trots att vetenskapen ofta misslyckas med att dra fördel av de kunska-­ per som erhållits i tera­peutiska sammanhang, blir det snart uppenbart att mycket av den forskning som pre­senteras här stöder denna syn. Dessutom kan föreställningar om jaget och systematiska olikheter vad beträffar såväl kön som kultur, förhoppningsvis, inspirera framtida forskning till att bredda urvalet av de egenskaper som undersöks, men också ge oss information om de underliggande mekanismerna bakom redan observerade könsskillnader.

Kvinnor, män och självkänsla En aspekt som relaterar till de psykiska funktionerna och som har väckt mycket intresse är självkänslan – antagligen på grund av dess dragningskraft hos allmänheten. Den refererar till ens värdering av det egna jaget, eller som en klassisk vetenskapsman på detta område har uttryckt det, ”ens eget omdöme av det egna värdet uttryckt i den attityd man intar till sig själv”(Coopersmith 1967). Skälen till att vi förväntar oss att det ska vara skillnad mellan mäns och kvinnors självkänsla, ofta till nackdel för de senare, är många. Kvinnors större sociala och ekonomiska beroende (Olowu 1985; Thompson 1972), nedvärderingen av den kvinnliga krop­pen och sexualiteten (Thompson 1950), de motstridiga krav som ställs på kvinnorollen (Burns 1979; Hacker 1951) samt det faktum att de kvinnliga könsrollsstereotyperna värderas lägre än de manliga (Broverman m. fl. 1972; McKee & Sheriffs 1957) har alla diskuterats som viktiga faktorer som bidrar till kvinnors lägre sociala ställning och lägre värdering i relation till män. 75

yrkesarbetande kvinnors hälsa

Trots att dessa invändningar nu är något föråldrade är många av dem fortfarande relevanta i dagens samhälle. Kvinnor tjänar fortfarande betydligt mindre än män och har allmänt sett mindre fördelaktiga ekonomiska omstän-­ digheter (Statistiska centralbyrån 1996). Dessutom åtnjuter kvinnor i det stora hela inte lika mycket prestige och makt som män, vilket återspeglas i hur ofta kvinnor uppnår de högsta nivåerna inom olika yrken, i affärsvärlden och på politikens område. Det har hävdats att prestationerna inom dessa områden inte kan förbigås i ett elitistiskt och kapitalistiskt samhälle. Resultaten från empiriska studier tycks dock inte bekräfta dessa förvänt-­ ningar. I två tidiga, ofta citerade, granskningar av litteraturen kunde man inte finna belägg för några genomgående köns­­skillnader (Maccoby & Jacklin 1974; Wylie 1979). Dessa resultat ter sig mindre förvå­nande när man granskar dem i ljuset av de mer dominanta teorierna om de avgörande fakto­rerna för självkänsla, vilka fokuserar på beskaffenheten av individens nära relationer och atti­tyden hos betydelsefulla andra – i synnerhet föräldrar (se t. ex. Beck 1967; Coser 1977). Andra har föreställt sig självkänslan som en följd av ens benägenhet att kritisera sig själv, vil­ket i sig är nära förbundet med föräldrarnas gillande. Blatt (1974) föreslog att utvecklingen av självkritik drivs av rädslan för att man ska förlora gillandet från föräldrar som är kalla, barska, krävande och fördömande. McKay och Fanning (1992) hänvisar till ”den sjuklige kritikern” för att be-­ skriva den inre negativa röst som attackerar och fäller omdömen om jaget, vilket till stor del har hävdats bero på de budskap man får från sina föräldrar under barndomen. Mot bak­grund av detta synsätt blir den utsträckning i vilken kulturella värden påverkar självkänslan endast indirekt. Många forskare har dock inte velat acceptera bristen på belägg för köns-­ skillnader vad gäller självkänsla. I en reviderad upplaga har Skaalvik på senare år (1986) hävdat att de tidigare negativa forskningsresultaten delvis kan bero på problem i forskningsförfarandet och de metoder som använts. I synnerhet uttrycktes bekymmer över det stora urval av indikatorer man använde för att mäta självkänsla liksom över den relativt begränsade styrkan i sam­banden mellan dem, men även över bristen på beaktande av eventuella ålders- och rasskillnader. Med dessa brister i minnet granskade Skaalvik (1986) 29 studier som publicerades mellan 1975 och 1985, och drog slutsatsen att det fanns indikationer på att män hade bättre självkänsla än kvinnor. 76

fakta och fördomar

För att sammanfatta finns det alltså vissa, om än ej samstämmiga, belägg för att män faktiskt har bättre självkänsla än kvinnor. Men betydelsen av och grunderna för detta, liksom eventuell inverkan på arbete och hälsa är inte klarlagt.

Olika intellekt och prestationsförmåga: sant eller falskt I ytterligare en annan riktning inom litteraturen har omfattande forskning utförts kring köns­skillnader i intellekt och prestationsförmåga, av vilken en stor del kommer från teorier kring vad som i dag närmast måste betraktas som ett klassiskt arbete av Maccoby och Jacklin (1974). Kontentan av deras iakttagelser är att det finns tecken på att flickor har bättre verbal förmåga än pojkar, medan pojkar gör bättre ifrån sig än flickor när det gäller visuell-spatiala färdigheter. Författarna uttryckte dock vissa reservationer beträffande detta, och underströk hur viktigt det är att fortfarande vara kritisk inför dessa belägg. De uppgav att skillnaderna var små och ibland inkonse­kventa, och att vissa av upptäckterna kanske inte observeras förrän under de senare stadierna av barndomen. Beläggen stämmer dock överens med de rådande stereotyperna om att kvinnor är sociala och pratsamma och att män är icke-kommunikativa och intresserade av konstruktion, teknologi och matematik. Belägg som framkommit på senare år har bekräftat att könsskillnaden, när man nu kan tala om någon sådan, är liten – ofta mindre än en variation på fem procent mellan män och kvinn­or som testats i visuell-spatial förmåga (Deaux & Kite 1987). Senare studier har också visat att vissa av resultaten inte stäm-­ mer överens i alla mätningar (Deaux & Kite 1987; Linn & Petersen 1985, 1986) eller mellan kulturer (Harmatz & Novak 1983), samt att skillnaderna ofta inte dyker upp förrän i puberteten (Fausto-Sterling 1985). På det hela taget tycks detta förstärka de reservationer som skisserades av Maccoby och Jacklin, samtidigt som det ger en antydan om att de små köns­skillnader som eventuellt finns med stor sanno­likhet är resultatet av inlärning och kultur. Det är dock inte alls omöjligt att de, åtminstone till viss del, representerar en självuppfyllande profetia där förväntningarna från de vuxna i omgivningen, likväl som könsstereotypa leksaker och könsstereotyp lek, har gynnat olika kompetenser. Även andra mentala förmågor, såsom kreativiteten och de olika min-­ nesprocesserna, har fått viss uppmärksamhet – trots att debatten kring IQ77

yrkesarbetande kvinnors hälsa

värdet har varit särskilt kontroversiell på grund av den enorma betydelse som tillskrivs intellektuell förmåga och den ofta överdrivna tilltro som sätts till IQ-tests förmåga att mäta dessa. Trots att mycket lite tyder på att köns­ skillnader existerar inom krea­tivitet (Raina 1982; Shukla & Sharma 1986), står det samtidigt klart att detta område inte har uppmärksammats så mycket på senare tid. Få ansträngningar har gjorts för att undersöka om könsskillnader förekommer när det gäller minne och inlärning, vilket Maccoby och Jacklin (1974) drog slutsatsen att det inte fanns några belägg för. Den utveckling som har ägt rum är snarare en biprodukt av studier som genomförts utifrån ett annat perspektiv. I vissa av dessa studier har man no-­ terat könsskillnader till fördel för män­nen beträf­fande det episodiska minnet, dvs. det självbiografiska minnesarkivet över unika händelser som individen upplevt (för en översikt, se Herlitz m. fl. 1997). Givetvis måste systematiska under­sökningar företas för att dessa könsskillnader i minnes­funktionen ska kunna bekräftas, och för att man ska kunna avgöra hur stora skillnaderna är samt försöka förstå de underlig­gande mekanismerna. Om dessa undersök-­ ningar når framgång kan de ge insikter inte bara i relation till könsskillnader utan även till minnesforskningen i sig.

Språk och kommunikation Ytterligare en teori som relaterar till skillnader i kvinnors och mäns grundläg-­ gande omvärlds­uppfattning är att kvinnor och män kommunicerar på olika sätt. Kvinnors kommunikation anses syfta till att bevara närhet och undvika isolering, medan mäns kommunikation till stor del styrs av en önskan att bevara självständighet och undvika misslyckande. Även om hierar­kier finns också i kvinnornas värld rör dessa oftare vänskap än prestationer, och trots att kvinnor också kan vara intresserade av att uppnå status är det i allmänhet inte dessa mål som de lägger tonvikten vid. Och medan män på liknande sätt kan söka deltagande och närhet är det inte dessa behov som primärt styr dem. Hur dessa grundläggande uppfattningar kan överföras till mänsklig inter-­ aktion och kommuni­kation har Deborah Tannen (1992) på ett utmärkt sätt utforskat och populariserat i en bok med det passande namnet ”Du begriper ju ingenting”1. Det vore alltför ambitiöst att försöka sammanfatta den här, men faktum är att könsskillnader i förhållningssätt och kommunikation er-­ bjuder god jordmån för missförstånd och konflikter på arbetsplatser. Detta 78

fakta och fördomar

kan resultera i både organisatoriska och individuella nackdelar, kanske i syn-­ nerhet för kvinnor, eftersom de manliga kommunikationsstilarna tenderar att dominera i det offentliga livet. Det ogynnsamma läget för kvinnor förstärks ytterligare av den lingvistiska relativiteten – upp­fattningen att kognitiva processer varierar med struktu-­ rella karakteristika i det språk som används (Sapir 1949; Whorf 1956). Det sexistiska språkbruket attackerades av lingvister och psyko­ling­vister redan för mer än två decennier sedan (Bodine 1975; Henley 1977; Lakoff 1973) på grunderna att det förkroppsligar och överför sexistiska tankar från genera-­ tion till generation. Med detta avses att det engelska språkets tredje person maskulinum – he – används som ett substitut för subjekt av obestämt kön, liksom man använder ”man” i svenskan. Dessutom finns ord som talman och förman kvar i både engelskan och svenskan, vilka förut­sätter att innehavaren av dessa befogenheter är manlig snarare än kvinnlig. Trots detta har den effekt som sexistiskt språk kan ha på beteendet hos dess användare ännu inte dokumenterats särskilt väl, och efterlysningar av icke-sexistiskt språk har ibland förlöjligats – mycket med anledning av det besvär som det skulle innebära att ändra gamla vanor och införa de underliga ljudföljderna hos nya och könsneutrala termer. Det vore dock fel att inte erkänna dessa termers betydelse. Språket är en mäktig kommuni­kationsfaktor, och om det tas för givet att talmannen är en man kan detta begränsa våra för­väntningar och uppfattningar om vad som är möjligt. Gloria Steinem illustrerade detta mycket tydligt i ett tal angående språkreformen vid Yale University 1981: ”Om männen i rummet bara kunde tänka sig in i hur de skulle känna det att utexamineras med en ’Spinster of Arts degree’ skulle de förstå hur viktigt detta är”.2 Men den allra viktigaste effekten ligger kanske inte i tankens begränsning, som ju kan över­vinnas, utan i attityderna hos de institutioner och individer som misslyckats med att införliva kvinnors ändrade status och medvetenheten om jämställdhetsfrågor i sitt grundläggande språkbruk.

Moraliskt resonerande En annan frågeställning som tilldragit sig visst intresse är teorin att män och kvinnor skiljer sig åt vad gäller moraliskt resonerande. Trots att denna fråga har diskuterats länge var det först med Carol Gilligans arbete under 79

yrkesarbetande kvinnors hälsa

tidigt 1980-tal som debatten fick ett rejält uppsving. Med ut­gångs­punkt från Chodorows arbete, som återgetts ovan, kunde Gilligan notera att kvinnor är mer orienterade mot att knyta till sig och ha relationer med andra människor, medan män i större utsträckning söker individualisering och avskildhet från andra människor. Detta får kon­sekvenser för kvinnors och mäns moraliska utveckling, där kvinnor anses vara styrda av ”omsorgs­etik”, medan män ansluter sig till ”rättighetsetik”. Med utgångspunkt från detta ut­vecklade Gilligan kritik mot Kohlbergs välkända stadieteori över moralisk utveckling (Gilligan 1982; Kohlberg 1976). Enligt Kohlberg placerar sig kvinnor, genom sin karak­teristiska inrikt­ning på att ta hänsyn till ”det som tillfredsställer andra människor”, på nivå tre, medan män har en tendens att placera sig på den mer utvecklade nivå fyra vilken refererar till lag och rättvisa. Detta gör kvinnor moraliskt underlägsna män. Enligt Gilligan återspeglar detta dock inte en lägre moralisk ställning hos kvinnor, utan är i stället en följd av Kohlbergs misstag att anta det man-­ liga beteendet som norm. Gilligan noterar också para­doxen i att egenskaper såsom kän­slighet för andra människor och omsorg, vilka har en tendens att förknippas med godhet hos kvinnor, är just de egenskaper som placerar dem under män på skalor över moralbeslut. De empiriska belägg som stöder dessa upptäckter har i viss mån varit motstridiga. Delar av Gilligans arbete baserades på svaren till frågor om abort, vilket är ett ämne som berör kvinnor och män väldigt olika. Det har därför kritiserats på grunderna att ett visst element av könsdis­kri­minering varit inbyggt i studiens utformning (Colby & Damon 1987; se även Walsh 1987 s. 274–277). Andra har noterat att Gilligan underlåtit att ta hänsyn till alternativa variabler såsom ras, religion, samhällsklass och etnicitet hos sina försökspersoner, vilka påverkar fattan­det av moralbeslut. Lika stor skada gör det faktum att nyare studier inte har kunnat fastställa några signifikanta skill-­ nader i det moraliska resonerandet hos män och kvinnor (Colby & Damon 1993). Det verkar därför som om Gilligans teorier bör betraktas med viss försiktighet. Även om män och kvinnor kan resonera olika vad beträffar vissa frågor, och lägga olika stor vikt vid vissa aspekter av ett moraliskt dilemma, finns det knappast belägg för några avgörande skillnader.

80

fakta och fördomar

Personlighet, aggressivitet och bruk av alkohol och droger De belägg som finns för att kvinnor och män skiljer sig åt när det gäller personlighets­stör­ningar, aggressivitet samt bruk och missbruk av alkohol och droger är kanske starkare. Även om det inte har kunnat fastslås att alla aspekter av personligheten skiljer sig åt mellan män och kvinnor, har mycket tydliga könsskillnader kunnat noteras i relation till känslomässig expressi­vitet. Det finns belägg för att kvinnor är villigare än män att uttrycka negativa känslor såsom depres­sion, ångest och rädsla (Snell m. fl. 1989). Kvinnor har också visat sig vara mer villiga än män att uttrycka känslor om relationer med vänner av samma kön som de själva (Hayes 1984; Rands & Levinger 1979), och tenderar att ha mer förtroende för andra männi­skor (Johnson-George & Swap 1982). Dessutom har man upptäckt att kvinnor är mer ångestfullt lagda (Stoner & Spencer 1986). Tyvärr har dock mycket av detta arbete utförts i USA, ofta på relativt små urval av forskar­studenter, vilket inte nödvändigtvis beskriver svenska kvinnor och män i den allmänna befolkningen på ett korrekt sätt. Det finns dessutom belägg för att både män och kvinnor har en tendens att förändras under livets gång genom att bli mindre dominanta, entusiastiska och spända, allt medan deras känslighet, sociala värderingar och självbehärskning ökar med sti­gande ålder (Stoner & Panek 1985). Detta belyser behovet av en fortsatt lyhördhet för på vilket sätt kön samvarierar med andra egenskaper såsom ålder. Det finns även belägg för könsskillnader när det gäller uttalade funktions­­ störningar. I en studie där man undersökte om det förekom könsskillnader i personlighetsstörningar fann man att kvinnor var i majoritet vad gällde personlighetsstörningar med karaktär av självförnekande och borderline, medan de antisociala personlighetsdragen var vanligare hos män, vilka också hade högre förekomst av överdrivna tvångsmässiga och schizoida per­son­lig­ hets­störningar (Ekselius m. fl. 1996). Ett annat område där könsskillnader har observerats är aggressivitet, även om detta bara gäller vissa aspekter av aggressivitet. Exempelvis har män visat sig vara mer fysiskt aggressiva än kvinnor, medan resultaten för verbal aggressivitet är mindre samstämmiga. Några liknande skillnader har kunnat observeras vad gäller fientlighet och vrede (Harris 1996; Harris & Knight-Bohnhoff 1996). I flera studier om våld inom familjen kom man 81

yrkesarbetande kvinnors hälsa

fram till att kvinnor är lika aggressiva som, eller till och med mer aggressiva än män (Arias m. fl. 1987; Straus 1977–1978). Det finns också belägg för att aggressi­vitet hos båda könen avtar med stigande ålder och högre utbildning (Harris & Knight-Bohnhoff 1996). Därför är köns­skillnader i aggressivitet mer komplexa än vi tror, och i likhet med vad som gäller för per­sonligheten samspelar könet med många andra egenskaper för att bestämma ett visst beteende. Trots dessa reservationer står det klart att män är överrepresenterade i de extrema grupperna. Män har högre värden vad gäller inblandning i registrerade våldsbrott och kriminalitet än kvinnor (Statistiska centralbyrån 1996; Simon & Landis 1991). Män dricker också mer alkohol och har större alkoholproblem (Silbereisen m. fl. 1995). Samma skillnad mellan könen har upp­täckts när det gäller bruk och missbruk av illegala droger. Bland drogmissbrukare fördelar sig män/kvinnor 2/1 respektive 4/1 i flera länder (Hanel 1991; Klingemann 1992).

Stress och stresshantering Andra faktorer som är viktiga för det individuella sättet att fungera är hur individer reagerar på problem, hur de gör för att lösa dem och hur de upp-­ rätthåller sitt vardagsliv när de utsätts för mycket stress. Således har stress-­ hantering, eller ”ändamålsenliga ansträngningar att klara av eller för­vanska det negativa inflytandet av stress” (Jensen m. fl. 1991) studerats på många håll, för flera olika syften. Stressens underliggande dimensioner klassificeras på många olika sätt. En sådan indelning är åtskiljandet mellan strategier som är inriktade på proble-­ met, i motsats till dem som syftar till att behandla de negativa känslor som förknippas med det. Man brukar ofta anta att problem­foku­se­rade strategier är vanligare bland män än kvinnor, medan strategier som riktar in sig på käns­ lor antas vara de som kvinnor föredrar (Mainiero 1986; Pearlin & Schooler 1978; Rosario m. fl. 1988). En annan indelning görs mellan aktiva åtgärder, såsom att minska smärta genom att motio­nera i före­byggande syfte, och passiva strategier, såsom att ge upp hoppet eller ta medi­cin. När man ser på mäns och kvinnors olika sociala omständigheter och rollförväntningar kan man lätt tro att de strategier som används för stress-­ hantering skiljer sig åt mellan könen – både i allmänhet och i relation till 82

fakta och fördomar

ens egen och anhörigas hälsa. Empiriska studier av könsskillnader i samband med stresshantering har dock inte riktigt gett de resul­tat man kunde förvänta sig, eller ens varit särskilt konsekventa. I en longitudinell studie om individer mellan 35 och 74 års ålder, upptäckte man att fler män än kvinnor löste sina problem genom planerade åtgärder, medan kvinnor var mer benägna att försöka övertyga sig själva om att framtiden skulle bli bättre. Man märkte också att strategier för stresshantering varierade beroende på problemets art och med åldern (Folkman m. fl. 1987). I en granskning av könsskillnader i kognitiva strategier för att hantera stress kunde man kon­statera att resultaten varierade mellan studierna (Miller 1987). I en av studierna fann man att kvinnor, som förväntat, använde stra-­ tegier inriktade på känslor i större utsträckning än män, men att de var lika benägna som män att använda probleminriktade strategier. I andra studier bestreds detta, eftersom man där fann att de förutsagda probleminriktade strategierna domine­rade bland männen, vilket är en slutsats som efterföljande arbeten har bekräftat (Ptacek m. fl. 1992). I ytterligare andra studier fann man inga könsskillnader alls (Miller 1987). I en nyare studie där tonvikten lades på stress, stresshantering och socialt stöd bland kvinnliga chefer, förstärktes dessa inkonsekventa resultat ytterligare (Korabik m. fl. 1993). En intressant obser­vation är att ytterst få skillnader vad gäller val och strategier kan iakttas när män och kvinnor studeras under liknande omständigheter. Det är alltså möjligt att de skill­nader som har ob-­ serverats beror på faktorer som relaterar till mäns och kvinnors olika omstän­ dig­heter och de alternativ de har att tillgå, snarare än till deras kön i sig. Särskilt noggrant har mäns och kvinnors strategier för stresshantering i relation till hälsa stude­rats. En människas hälsotillstånd är dock inte helt avhängigt hennes egna ansträngningar, utan beror också på vad andra bety-­ delsefulla personer bidrar med. I många studier har man observerat den relativa betydelsen för mäns och kvinnors såväl fysiska som psykologiska hälsa av att ha en partner, där äktenskap eller sammanboende har visat sig vara fördelaktigt för en man, men ofta till nackdel för kvinnor (Gove 1973, House m. fl. 1982, House m. fl. 1988, Umberson m. fl. 1992). I en av dessa undersökningar föreslår man att det finns en mekanism för detta, genom att visa att kvin­nor ofta tar ansvar både för sin egen och sin partners hälsa genom att vara upp-­ märksamma på dennes diet och genom att uppmuntra till motion. 83

yrkesarbetande kvinnors hälsa

Socialt stöd Som har diskuterats ovan lägger kvinnor och män tonvikt vid olika saker i sina relationer med andra människor, vilket har att göra med liknande skill-­ nader i hur mycket socialt stöd de har att tillgå när de möter svårigheter i livet. Antonucci (1990) har sammanfattat våra kunskaper om könsskillnader och sociala nätverk, och dragit slutsatsen att kvinnors nätverk vanligtvis är större och inbegriper individer från ett större antal olika sociala sammanhang i jämförelse med mäns, medan mäns viktigaste källa till socialt stöd tenderar att vara deras fru eller livspartner. Vilka följder detta får är oklart. Mycket av förvirringen har att göra med de olika sätt som soci­alt stöd uppfattas på. Frekvensen hos kontakterna med andra människor, kontinuiteten hos relationerna, hur många andra männis-­ kor som man kan anförtro sig åt, känslomässigt stöd, informativt stöd och ­stöd i form av praktiskt hjälp har alla diskuterats i detta sammanhang, och det står klart att dessa olika stödformer har mycket olika betydelse och att deras användbarhet inte bara beror på indi­viduella behov och egenskaper, utan också på det aktuella problemets beskaffenhet. I allmänhet är bristen på socialt stöd utan tvekan förknippad med förhöjd dödlighet för båda könen, även om detta antagande gäller män mer än kvin-­ nor (Shumaker & Hill 1991). Kvali­tativt stöd tycks vara mer fördelaktigt än kvantitativt stöd, även om ett stort socialt nätverk kan utgöra ett skydd under särskilda faser av livet, såsom under perioder av sjukdom, när man separerar från en partner eller blir änka eller änkling. Mäns typiskt under-­ lägsna nätverk kan därför vara ett av skälen till att de upplever det svårare än kvinnor att anpassa sig till änkedom och skilsmässa (Rowland 1977; Stroebe & Stroebe 1983). Stora sociala nätverk tycks dock vara på både gott och ont för kvinnor. Forskning kring hjärt­infarkter ger antydan om att stora sociala nätverk kan innebära en stress för kvinnor, trots att dessa nätverk är odelat positiva för män, vilket antagligen beror på att kvinnor vanligen tar på sig fler sociala skyl-­ digheter och uppgifter än män (Antonucci 1990; Jung 1984; Rook 1984).

Biologiska skillnader mellan män och kvinnor Hittills har tonvikten främst legat på socialisering och de psykologiska köns-­ skillnader som ofta hävdas vara en del av upphovet till flickors och pojkars, 84

fakta och fördomar

eller kvinnors och mäns, sociala eller utbildningsmässiga omständigheter. Det är dock inte bara kvinnors och mäns omständigheter och krav som skiljer sig åt utan även deras biologi, och några av de könsskillnader som diskuterats ovan har antagits vara, i viss mån, biologiskt orsakade. Den allmänna uppfattningen är att biologiska skillnader är medfödda, och att den sociala värl­den omarbetar dessa för att antingen minska eller förstärka dem. Detta är uppenbarligen ett missledande synsätt, eftersom biologiska skill-­ nader inbegriper både sådana skillnader som är tydliga vid födseln och de som senare dyker upp som en följd av miljömässig eller genetisk programmering. Nyfödda pojkar och flickor uppvisar hormonella skillnader och systematiska, om än små, skillnader i kroppsstorlek. Förhållandet mellan uppväxt och mognad visar liknan­de variationer under barndomen och tonåren, där flickorna når puberteten tidigare än poj­karna. Dessutom varierar den inverkan puberteten har rent biologiskt på de två könen stort, och de biologiska skillnaderna mellan män och kvinnor finns kvar genom hela livet. Barna­födande och menopaus har en betydande inverkan på de flesta kvinnors biologi, medan åldrandet inte påver­kar männen på samma sätt. Svårigheter och sjukdomar förbundna med åldrandet varierar mellan de två könen. Det finns alltså många skäl att fortsätta att ta hänsyn till vilken inverkan biologiska faktorer har på könsskillnader genom livet. Trots att en granskning av de biologiska skillnaderna hos de två könen och deras implikationer för det psykologiska välbefinnandet ligger bortom ramarna för detta kapitel, kommer två områden som är intimt förbundna med psykologiskt välbefin­nan­de och som har väckt stort intresse på senare tid att här nämnas – om så bara för att belysa beho­vet av att beakta biologiska faktorer jämte sociala skillnader i mannens och kvinnans hjärna samt i mäns och kvinnors livscykler.

Hans och hennes hjärna

Uppfattningen att mäns och kvinnors hjärnor skiljer sig åt har en historia som går långt tillbaka och som är väl värd ett ögonblicks reflektion. Det faktum att kvinnors hjärnor är mindre än män­nens, vilket forskare observerade på 1800-talet, användes enbart till att stödja uppfatt­ningen att kvinnor var mindre intelligenta av naturen. Detta justerades snabbt i ljuset av mot­argumentet att om hjärnans storlek skulle bestämma intelligenskvoten skulle andra arter, ex-­ empelvis elefanter, överträffa människan med marginal. Hypotesen som därpå följde var att det inte var hjärnans storlek i sig, utan dess relation till kroppsvikten 85

yrkesarbetande kvinnors hälsa

som avgjorde intelligenskvoten. Men även denna hypotes förkastades när man upptäckte att den ledde till förutsägelsen att kvinnor var mer intelligenta än män (Fausto-Sterling 1985; Gould 1980; Harrington 1987). När man uttömt de implikationer som hjärnans storlek eventuellt kunde ha för intelligensen, riktades uppmärksamheten i stället mot skillnader i hjärnans uppbyggnad. Under 1970- och 1980-talen rörde sig diskussionen till stor del kring lateraliseringen i hjärnan. Detta byggde på ett arbete av Sperry m. fl., vilka arbetade med grava epileptiker och märkte att den högra och vänstra hemisfären tycktes vara specialiserade på vissa funktioner (Sperry 1982). En av observationerna var att medan den vänstra hemisfären tycktes ansvara för talet, verkade den högra vara inriktad på den visuella perceptio-­ nen. Detta ledde till teorin att köns­skillnader i verbala och visuell-spatiala förmågor var en följd av mäns och kvinnors differen­tierade latera­lisering (Green 1987; Lambert 1978). Trots att forskningen på detta område är omfattande har den inte kunnat ge några klara belägg för denna teori. I stället har motsägelsefulla resultat, förbundna med de relativt begränsade kun­skaper man förr hade om hur hjärnan fungerar, fått debatten att stagnera (se t. ex. Fausto-Sterling 1985). Den mest intressanta utvecklingen på området under senare tid är kanske de forskningsresultat som visar att corpus callosum, den massa av vävnads- och nervfibrer som förbinder de två hemi­­­sfärerna med varandra, är större hos kvinnor än hos män (Allen & Gorski 1991), vilket eventuellt ger utrymme för jämförelsevis större kommunikation mellan de två hemisfärerna hos kvinnor. Även om denna hypotes behöver undersökas ytterligare, verkar den ha särskild rele­vans eftersom den stämmer överens med andra resultat. Det skulle förklara både varför kvinnor hämtar sig från stroke fortare och varför de är mindre benägna än män att drabbas av vissa typer av hjärnskador (Witelson 1989). Det har även funnits indikationer på att detta skulle kunna sprida ljus över skillnaderna som finns mellan mäns och kvinnors verbala och visuell-spatiala förmåga (se Gorman 1992 för en diskussion). Hjärnforskningen expanderar snabbt och snart kommer ny teknik att ge forskare möjlighet att undersöka hur hjärnan fungerar mer i detalj än vad som tidigare varit möjligt. Det är dock viktigt att komma ihåg att hjärnan reagerar för erfarenhet och utvecklas enligt de krav som ställs på den, och att de skillnader som upptäckts mellan mäns och kvinnors hjärnor mycket 86

fakta och fördomar

väl kan återspegla kulturella och differentierade roller snarare än medfödda. Som Gorman sammanfattar det: ”I den slutliga analysen kan det bli omöjligt att säga var naturen tar slut och var miljömässig påverkan och omvårdnad börjar, eftersom de två är så intimt förbundna med varandra” (Gorman 1992, s.52).

Skillnader mellan mäns och kvinnors livscykler En annan viktig faktor är de olika stadierna i mäns och kvinnors liv och olikheterna i när dessa stadier inträffar (t. ex. Cohn 1991). Sådana skillnader styrs, åtminstone delvis, av biologiska faktorer. I relation till arbete är kanske den mest betydande skillnaden att kvinnor har en större roll när det gäller barnafödande och barnuppfostran. Det är förstås endast kvinnor som kan vara gravida och som kan amma, vilket gör dem viktigare för barnen åtminstone under de tidigaste stadierna i barnens liv. På grund av att dessa band knyts så tidigt, och beroende på andra kulturella, organisatoriska, ekonomiska och sociala faktorer, är det fortfarande kvinnor som tar huvudansvaret för sina barn, som tar ut mer av föräldraledigheten och är mer benägna att stanna hemma med barnen när de är sjuka (Statistiska centralbyrån 1996). Vanligtvis sammanfaller denna period i livet med stora krav ifrån arbetet då unga män och kvinnor försöker att etablera sig i karriären, och när frekvent frånvaro kan ha en särskilt negativ effekt på såväl karriärutveckling som, på en mer grundläggande nivå, anställningen i sig. Dessa förväntningar är mer ofördelaktiga för kvinnor än män beroende på deras allmänt sett större engagemang i barnuppfostran. Senare i livet, när barnen blivit mer självständiga, är män­nen mer inställda på att ta det lugnt medan många kvinnor känner frihet och iver att fullfölja sina ambitioner. Men möjligheten att ta den konventionella vägen till framgång är sedan länge borta och alternativa karriärmönster måste uppfinnas. Intressant nog vittnar många kvinnor om att det inte bara är de praktiska kraven de upplever som betungande, utan också det faktum att arbetsmarknaden är anpassad efter manliga livsmönster.

Sammanfattning Även om en fullständig översikt av könsskillnader vad gäller vårt sätt att fungera psykiskt ligger långt bortom räckvidden för ett enstaka kapitel, har 87

yrkesarbetande kvinnors hälsa

en mängd aspekter av de psyko­logiska funktionerna granskats för att beskriva relevanta skillnader mellan kvinnor och män. Det har framkommit att kvinnor orienterar sig mot andra människor i större utsträckning än män, och att denna tendens kan återspeglas i kvin-­ nors större känslomässiga expressivitet, annor­lunda kommunikativa stil och, eventuellt, moraliska resonerande. Det finns också belägg för att män, åtminstone på vissa områden, är mer aggressiva och mer benägna att vara asociala, mer lagda åt kriminalitet samt att de oftare använder alkohol och illegala droger än kvinnor. Nya belägg tyder också på att det kan finnas strukturella skillnader mel-­ lan kvinnans och man­nens hjärna, och att det kan få följder för vårt sätt att fungera psykiskt. Dessutom finns vissa tecken, om än inte lika starka, på att kvinnor har lägre självkänsla, något bättre verbal förmåga och något sämre visuell-spatial förmåga än män, samt att könen skiljer sig åt i val av strategi för stresshantering, likväl som när det gäller tillgången till samt nyttjandet och följderna av socialt stöd. Som tidigare har sagts är det dock viktigt att notera att könsskillnader, när de över huvud taget finns, tenderar att vara små och instabila i det att de inte sällan varierar med de mätmetoder eller den metodologi som används. Det skulle kunna tyckas att slutsatsen att observerade köns­skillnader är mindre frekventa och av mindre omfattning än förutfattade stereotypa skillnader, vilket Whissell (1996) kom fram till i en studie över könsskillnader i person-­ lighet, kan tillämpas mer generellt. Dessutom är det också värt att notera att gruppskillnader aldrig ger infor-­ mation om indi­vidu­ella egenskaper. Även om de tillhör en viss könsgrupp, kan vissa flickor eller pojkar vara mycket nära eller långt från gruppens medelvärde. Således finns det exempelvis kvinnor som har extremt hög visuell-spatial förmåga och mycket dålig språkförmåga, precis som det finns män med extremt låg självkänsla. Trots att denna invändning ter sig uppenbar glöms den ofta bort i praktiken, vilket kan resultera i att forskningsresultat tillämpas på ett otillbörligt sätt. Några har gått ännu längre i sin kritik av könsrollsanalysen och hävdat att det ligger en fara i att betrakta relationer mellan könen på ett dikotomt sätt, eftersom detta skapar en falsk pola­ritet (t. ex. Bacchi 1990). Och en stor del av såväl den manliga som den kvinnliga befolkningen faller heller inte 88

fakta och fördomar

inom de stereotypa kategorier som definierats av de krav och förväntningar som finns på könsroller. Detta har lett till utvecklingen av begreppet andro­ gynitet, vilket är en beskrivning av individer som har höga värden både vad gäller manlighet som kvinnlighet (Bem 1974; Spence m. fl. 1974), vilket återspeglar en fragmentarisering inom könen som också kan observeras på det yrkesmässiga, ekonomiska och politiska området. Kvinnors yrkesmässiga ambitioner har ökat under de senaste decennierna, och många kvinnor försöker att nå en plats i styrelserummet, riks­dagen el-­ ler den högsta ställningen inom sitt speci­fika område. Under tiden spelar ett växande antal män en grundläggande roll i barn­uppfostran och husliga sysslor. Detta innebär inte att omständigheterna för de två könen håller på att närma sig varandra. Kvinnan i styrelserummet möter helt annorlunda utmaningar än sina man­liga kolleger, och fadern som tar pappaledigt blir tvungen att bemöta attityder och reak­tioner som hans kvinnliga partner inte skulle behöva bry sig om. Det finns därför alla skäl att försöka definiera me-­ ningsfulla undergrupper inom könen, som inte alla måste falla under Bems begreppsapparat. Detta leder i sin kärna till att det blir viktigare att fastställa vilken meto­dologi som undersöker könsrollsskillnader på bästa sätt. Om det finns olika undergrupper inom varje kön kanske det inte blir meningsfullt att, som förr var ett vanligt tillvägagångssätt, jämföra medelvärden. Åtmins-­ tone behöver vi komplettera sådana analyser med att titta på fördelningen av resultaten samt förstå varför vissa mönster dyker upp mer frekvent bland resultaten och för att kunna definiera eventuella undergrupper. I den utsträckning könsrollsskillnader existerar är det uppenbart att många är resultatet av social inlärning eller en individs aktuella livsomständigheter, snarare än hans eller hennes kön. Detta leder oss till en annan viktig metodo-­ logisk frågeställning som inte får glömmas bort: frågeställningen om förväxlade variabler, dvs. variabler som har en tendens att samvariera med biologiskt och socialt kön och som kan förklara orsaken till könsskillnader. Exempelvis tar fler kvinnor än män huvudansvaret för sina barn och de arbetar ofta inom vården. Det är tänkbart att det är de erfarenheter som dessa kvinnor får i sina hem och arbetsliv som påverkar deras moraliska resonerande eller kom­muni­kativa stil, snarare än deras kön i sig. I studier om könsrollsskillnader borde man därför alltid leta efter alternativa hypoteser vad gäller andra sociala särdrag av känd eller förväntad be­tydelse 89

yrkesarbetande kvinnors hälsa

till de fenomen som studeras, liksom till den större sociala kontexten i vilken könsrollsskillnader observeras, och undersöka den utveck­lingsmässiga vägen genom livet samt beakta livsmönstret hos de vuxna män och kvinnor som studeras. Inom dessa områden finns viktiga variationer, precis som det gör i bio­logi och socialisation, och för att vi ska få en verklig förståelse för köns-­ skillnader måste alla dessa områden beaktas. När vi granskade litteraturen fann vi att detta är något som ofta förbi­ses. Det gör det särskilt viktigt att fortsätta att vara kritisk, samtidigt som det innebär att de flesta signifikanta skillnader som kan observeras mellan män och kvinnor mycket väl kan minskas som en följd av ändrade förhållanden.

Implikationer för arbete och hälsa Könsrollsskillnader, likväl som bristen på skillnader, har inverkan på kvinnors och mäns arbete och hälsa på många olika nivåer. Det mest fundamentala är kanske att den större tendensen hos kvinnor att orientera sig mot andra människor och deras expressivitet, i motsats till männens inriktning på individualitet och verksamhet, leder kvinnor och män till olika yrkes- och livsval. Denna skill­nad förstärks av de kulturella stereotyperna och rollför-­ väntningarna. Således är kvin­nor mer benägna att välja yrken där kontakt med och omvårdnad om andra människor är ett framträdande drag, medan män väljer arbete som tillåter självständighet och aktiviteter av mer konkret slag. I Sverige är kvinnor särskilt överrepresenterade i sekreterararbete, inom vården, barnomsorgen, utbildningsväsendet och i lokalvården, medan män dominerar i tekniska yrken inom t. ex. byggbranschen eller transport och kommunikationer (Statistiska centralbyrån 1996). Det är intressant att beakta detta i ljuset av belägg rörande IQ, vilka antyder att skälen till dessa skillnader har mycket litet att göra med könsskillnader i faktisk förmåga. Men det är inte bara urvalet av yrken som påverkas av dessa skillnader i orientering. De styr också framför allt hur kvinnor och män under hela sina karriärer träffar val om hur de ska prioritera sin tid och om hur de ska ordna fördelningen mellan arbete och hemliv. I denna process väljer kvinnor vanligtvis att inte förhöja sina egna yrkesmässiga befordringsmöjlig­heter på bekostnad av andra familjemedlemmars behov, och åtminstone i Sverige väljer de ofta att arbeta deltid och ta huvudansvaret när andra människor, vare sig det gäller barn eller ålderstigna föräldrar, behöver omvårdnad. Under 90

fakta och fördomar

1995 arbetade ungefär 40 procent av de kvinnor som hade betald anställning deltid, vilket kan jämföras med att mindre än 10 procent av dessa var män (Statistiska centralbyrån 1996). När man undersöker hur detta påverkar kvinnors och mäns hälsa kan man bara dra slutsatsen att stress och påfrestningar i kvinnors och mäns liv generellt skiljer sig åt. Många kvinnor får bära den börda det innebär att ta ansvar för andra människors liv och välbefinnande – ett krav som finns i både arbetslivet och privatlivet – såväl som av stressen i att hela tiden balansera de olika behoven hos andra människor mot varandra, ofta på bekostnad av egna behov (Eichenbaum & Orbach 1983). Kvinnor tvingas också hantera frustrationen i att marginellt sett få en lägre ekonomisk kom­pensation för sitt arbete än män, liksom mindre status och erkännande på den offentliga scenen (Statistiska centralbyrån 1996), trots att det finns dokumentation som visar att deras prestationer är klart jäm­för­ bara. Den lägre inkomsten är inte nödvändigtvis en följd av att kvinnor får mindre betalt för samma arbete, utan snarare att det arbete som vanligen utförs av kvinnor värderas lägre. Trots att stor möda har lagts ned på att justera detta, fortsätter den lägre status och lön som förknip­pas med yrken som domineras av kvinnor att vara ett stort problem. Eller, för att uttrycka det som Alice Rossi: ”Lika lön för likvärdigt arbete betraktas fortfarande som att tillämpa lika lön för män och kvinnor inom samma yrke, medan frågan som är av över­ gripande intresse och som fortsätter att vara betydelsefull i våra dagar är att vissa yrken dras med låga löner därför att kvinnor är de som främst är anställda. Det förra är ett tecken på könsdiskriminering, det senare på institutionaliserad sexism” ( Rossi 1973). Kvinnans lägre inkomst har i synnerhet fått omfattande förgreningar för kvinnors kontroll över sina liv och över vilka livsval de har till förfogande, med viktiga implikationer för såväl deras fysiska som psykiska hälsa. Detta gäller dock uppenbarligen inte alla kvinnor. Många kvinnor har avsevärda löner, och en mycket stor andel kvinnor delar sina liv med män och åtnjuter de ekonomiska fördelar som detta ofta för med sig. Därför återvänder vi ännu en gång till slut­satsen att skillnader mellan män och kvinnor inte är enkla och lätta att kvantifiera. 91

yrkesarbetande kvinnors hälsa

Vid en analys på gruppnivå har skillnaderna mellan kvinnors och mäns rollförväntningar och orientering på ett systematiskt sätt inverkan på de livsomständigheter de utsätts för, såväl på arbetet som hemma, och de skapar olika uppsättningar fysiska och känslomässiga bördor för de två könen. Det är vår uppfattning att det bara är genom att undersöka den totala om-­ fattningen av denna börda som vi kan börja förstå på vilket sätt olika faktorer bidrar till individens hälsotillstånd. Detta gör det nödvändigt att studera inte bara på vilket sätt psykologiska könsskillnader inver­kar på arbetslivet och vilka följder de har för hälsan, utan på vilket sätt köns- och rollförvänt­ningar bidrar till individens totala livssituation, och hur risk- och skyddsfaktorer har en tendens att grupperas som en följd av detta och bidra till olika hälsotillstånd. Då detta sker blir utgångs­punkten för studiet av kön, arbete och hälsa med nödvändighet en ibland över­skattad dikotomi och resulterar i en studie om undergrupper, inom vilka könet ofta spelar en grundläggande roll.

Noter 1.  Med originaltiteln ”You Just Don’t Understand”, se referenslistan. 2.  Syftar på den engelska benämningen på en filosofie kandidatur – ”Bachelor of Arts” – där bachelor egentligen betyder ungkarl; spinster är den kvinnliga motsva-­ righeten – ungmö.

Referenser Allen L S & Gorski R A (1992) Sexual Orientation and the Size of the Anterior Commissure in the Human Brain, Proceedings of the National Academy of Sciences 89, 7199–7202. Antonucci T (1990) Social supports and social relationships. Ur: Binstock R och Georg L (red). Handbook of Aging och Social Sciences (3:e upplagan, 205–226). San Diego: Academic press Inc. Arias I, Samios M & O’Leary K D (1987) Prevalence and correlates of physical ag-­ gression during courtship. Journal of Interpersonal Violence 2, (I), 82–90. Bacchi C L (1990) Same Difference: Feminism and Sexual Difference. Sydney: Allen och Unwin. 92

fakta och fördomar Bakan D (1966) The duality of human existence. Boston: Beacon Press. Beck A T (1967) Depression: Clinical, experimental and the theoretical aspects. New York: Hoeber. Bem S L (1974) The measurement of psychological androgyny. Journal of Consulting and Clinical Psychology 42, 155–162. Bem S L (1981) Gender-schema theory: A cognitive account of sex typing. Psychological review 88, 354–364. Bem S L (1983) Gender Schema Theory and Its Implications for Child Development: Raising Gender-aschematic Children in a Gender-schematic Society, Signs 8, 598–616. Bem S L (1987) Probing the promise of androgyny. Ur: Walsh M R (red.) The Psychology of Women: Ongoing Debates. New Haven: Yale University Press. Bem S L (1993) The Lenses of Gender: Transforming the Debate on Sexual Inequality: New Haven: Yale University Press. Blatt S J (1974) Levels of object representation in anaclictic and introjective depres-­ sion. The psychoanalytic study of the child 24, 107–157. Bodine A (1975) Andocentrism in prescriptive grammar: Singular ”they”, sex-inde-­ finite ”he” and ”he or she”. Language in Society 4, 129–146. Boyd J H & Weissman M M (1981) Epidemiology of affective disorders: A reexami-­ nation and future directions. Archives of General Psychiatry 38, 1039–1046. Bradbard M R (1985) Sex Differences in Adults’ Gifts and Children’s Toy Requests at Christmas. Psychological Reports 56, 969–970. Brennan T (1992) The Interpretation of the Flesh: Freud and Femininity. London: Routledge. Broverman E, Vogel S, Broverman D, Clarkson F & Rosencrantz P (1972) Sex role stereotypes: A current reappraisal. Journal of Social Issues 28, 59–78. Burns R (1979) Self-Concept Development and Education. London: Holt, Rinehart and Winston. Bush D M (1987) The Impact of Family and School on Adolescent Girls’ Aspirations and Expectations: The Public-Private Split and the Reproduction of Gender Inequality. Upp-­ sats presenterad vid American Sociological Associations årsmöte, Chicago, IL. Chodorow N (1978) The Reproduction of Mothering. Berkely: University of California Press. Chodorow N (1990) Feminism and Psychoanalytic Theory. New Haven, CT: Yale University Press. Cohn L D (1991) Sex differences in the course of personality development: A metaanalysis. Psychological Bulletin 109, 252–266. Colby A & Damon W (1987) Listening to a Different Voice. A rewiew of Gilligan’s In a Different Voice. Ur: Walsh M R (red.) The Psychology of Women: Ongoing Debates (sid. 321–329). New Haven: Yale University Press. Colby A & Damon W (1993) The uniting of self and morality in the development 93

yrkesarbetande kvinnors hälsa of extraordinary moral commitment. Ur: Noam G G, Wre T E m. fl. (red.) The Moral Self. Studies in Contemporary German Social Thought. Cambridge, MA: Mit Press. Commission on Professionals in Science and Technology (1992) Professional Woman and Minorities. Washington DC: Commission on Professionals in Science and Technology. Coopersmith S (1967) The antecedents of self-esteem. San Fransisco: W H Freeman. Corsaro W A & Eder D (1990) Children’s Peer Cultures. Ur: Scott W R (red.) Annual Review of Sociology, Volume 16, sid 197–220. Palo Alto, CA: Annual Reviews, Inc. Coser L A (1977) Masters of sociological thought. New York: Harcourt Brace Jovano-­ vich. Cross S E & Madson L (1997) Models of the self: Self-constructs and gender. Psychological Bulletin 122 (1), 5–37. Deaux K (1976) The Behavior of Women and Men. Monterey, CA: Brooks Cole. Deaux K & Kite M E (1987) Thinking About Gender. Ur: Hess B B & Ferree M M (red.) Analyzing Gender, sid 92–117. Newbury Park, CA: Sage. Dweck C S, Davidson W, Nelson S & Enna B (1978) Sex Differences in Learned Helplessness. Developmental Psychology 14, 268–276. Eichenbaum L & Orbach S (1983) Understanding Women. London: Penguin. Ekselius L, Bodlund O, von Knorring L, Lindström E & Linder J (1996) Sex Dif-­ ferences in DSM-III-R, Axis II Personality disorders. EDRA Environmental Design Research Association, 20 (4), 457–461. Fausto-Sterling A (1985) Myths of Gender. New York: Basic Books. Feiring C & Lewis M (1987) The Child’s Social Network: Sex Differences from Three to Six Years, Sex Roles 17, 621–636. Folkman S, Lazarus R S, Pimley S & Novacek J (1987) Age differences in stress and coping processes. Psychology and aging 2, 171–184 Forsberg G (1992) Kvinnor och män i arbetslivet. Ur: Acker J, Baude A, Björnberg U, Dahlström T & Forsberg G (red.) Kvinnors och mäns liv och arbete. Stockholm: SNS Förlag. Frieze I H, Parsons J E, Johnson P B, Ruble D N & Zellman G L (1978) Women and Sex Roles. New York: W.W. Norton. Gilligan C (1982) In a different voice. Psychological theory and women’s development. Cambridge: Harvard University Press. Gorman C (1992) Sizing Up the Sexes. Times, 20 januari: 42–51. Gould S J (1980) The Panda’s Trumb. New York: Norton. Gove W (1973) Sex, marital status and mortality. Am J Epidemiol 45–67. Green S (1987) Psychological Psychology. An introduction. London: Routledge & Kegan. Hacker H M (1951) Women as a minority group. Social Forces 30, 60–69. Hanel E (1991) Literaturrecherche zu ausgewählten Fragestellungen aus dem Bereich der Drogenabhängigkeit. München: IFT Institut fur Therapieforschung. 94

fakta och fördomar Harmatz M G & Novak M A (1983) Human Sexuality. New York: Harper and Row. Harrington A (1987) Medicine, Mind, and the Double Brain. Princeton, NJ: Princeton University Press. Harris M B (1996) Aggressive experiences and aggressiveness: Relationship to ethnicity, gender and age. Journal of Applied Social Psychology 26, 843–870. Harris M B & Knight-Bohnhoff K (1996) Gender and aggression: II. Personal ag-­ gressiveness. Sex Roles 35, 27–42. Hayes R B (1984) The development and maintenance of friendship. Journal of Social and Personal Relations 1, 75–98. Henley N M (1977) Body Politics. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice Hall. Herlitz A, Nilsson L-G & Beckman L (1997) Gender differences in episodic memory. Memory and Cognition 25, 801–811. House J, Robbins C & Metzner H (1982) The association of social relationships and activities with mortality: prospective evidence from the Tecumseh community health study. Am J Epidemiology, 123–140. House J, Landeis K R & Umbertsom D (1988) Social Relationships and Health. Science 241, 540–545. Jensen M P, Turner J A, Romano J M & Karoly P (1991) Coping with Chronic Pain; a Critical Rewiew of the Literature. Pain 47, 249–283. Johnson-George C & Swap W C (1982) Measurement of specific interpersonal trust: Construction and validation of a scale to assess trust in a specific other. Journal of Personality and Social Psychology 43, 1306–1317. Jung J (1984) Social Support and Relation to Health; A Critic Evaluation. Basic and Applied Social Psychology 5, 143–169. Kemper T D (1990) Social Structure and Testosterone. New Brunswick: Rutgers Uni-­ versity Press. Klingemann H (1992) Drug abuse in Europe from 1985 to 1990: An overview. Ur: WHO Regional Office in Europe for Europe (red.) European Summary on Drug Abuse. (EUR/ICP/ADA 527/A). Köpenhamn: WHO Regional Office for Europe. Kohlberg L (1976) Moral stages and moralization: The cognitive-developmental approach. Ur: Lickona T (red.). Moral Development and Behaviour. New York: Holt, Rinehart & Winston. Korabik K, McDonald L M & Rosin H M (1993) Stress, coping, and social support among women managers. Ur: Long B C & Kahn S E (red.) Women, work and coping, 133–153. Montreal; McGill-Queens university. Lakoff R (1973) Language and woman’s place. Language in Society 2, 45–80. Lambert H H (1978) Biology and equality: a perspective on sex differences. Signs 4, 97–117. Linn M C & Petersen A C (1985) Emergence and Characterization of Sex Difference in Spatial Ability: A Meta-Analysis, Child Development 56, 1479–1498. 95

yrkesarbetande kvinnors hälsa Linn M C & Petersen A C (1986) A Meta-Analysis of Sex Differences in Spatial Ability: Implications for Mathematics and Science Achievement. Ur: Hyde J S och Linn M C (red.), The Psychology of Gender: Advances Through Meta-Analysis, 67–101. Baltimore: John Hopkins University Press. Lundgren E (1992) Att uppenbara det dolda. Kvinnovetenskaplig Tidskrift 3, 3–15. Maccoby E E & Jacklin C N (1987) Gender Segregation in Childhood. Ur: Reese E H (red.), Advances in Child Development, sid. 239–287. New York: Academic Press. Maccoby E E (1988) Gender as a Social Category. Developmental Psychology 24, 755–765. Maccoby E E & Jacklin C N (1974) The Psychology of Sex Differences. Stanford, CA: Stanford University Press. Magnusson D (1998) Ur: Adair J G, Belanger D & Dion K L (red.). Advances in psychological science. Volume 1: Social, personal and cultural aspects (Kapitel 24, sid. 495–511). Hove, East Sussex: Psychology Press. Mainiero L (1986) Coping with powerlessness: The relationship of gender and job dependexy to empowerment-strategy used. Adm Sci Quarterly 31, 633–653. Marini M M & Brinton M (1984) Sex Typing in Occupational Socialization. Ur: Reskin B F (red.), Sex Segregation in the Workplace: Trends, Explanations, Remedies, sid. 192–232. Washington, DC: National Academy Press. McKay M & Fanning P (1992) Self-esteem (andra upplagan). New Harbinger Pu-­ blications Ltd. McKee J P & Sheriffs A C (1957) The differential evaluation of males and females. Journal of Personality 25, 356–371. Miller C L (1987) Qualitative Differences Among Gender-Stereotyped Toys: Im-­ plications for Cognitive and Social Development in Girls and Boys, Sex Roles 16, 473–488. Nolen-Hoeksema S (1987) Sex differences in unipolar depression: Evidence and theory. Psychological Bulletin, 101, 259–181. Nolen-Hoeksema S (1990) Sex differences in depression. Stanford, CA: Stanford Uni-­ versity Press. Oakley A (1972) Sex, gender and society. Aldershot: Gower. Olowu A A (1985) Sex differences in the self-concepts of English and Nigerian adolescents. Journal of Social Psychology 125, 129–130. Paykel E (1989) The background: Extent and nature of the disorder. Ur: Herbst K & Paykel E (red.), Depression: An integrative approach. Oxford: Heinemann. Pearlin L & Schooler C (1978) The structure of coping J Health Soc Beh 19, 2–21. Peretti P O & Sydney T M (1985) Parental Toy Choice Stereotyping and Its Effects on Child Toy Preference and Sex-Role Typing. Social Behaviour and Personality 12, 213–216. Poole J (1646) The English Accidence. Menston, England: Scholar Press Facsimile. 96

fakta och fördomar Ptacek J, Smith R & Zanas J (1992) Gender, appraisal, and coping: A longitudinal analysis. J Personality 60, 747–770. Raina T N (1982) Sex differences in creativity in India: A second look. Indian Educational Review, 13, 122–128. Rands M & Levinger G (1979) Implicit theories of relationship: An intergenerational study. Journal of Personality and Social Psychology, 37, 645–661. Renzetti C M & Curran J (1995) Women, Men, and Society. Boston: Allyn and Ba-­ con. Robinson C C & Morris J T (1986) The Gender. Stereotyped Nature of Christmas Toys received by 36-, 48- and 60-Month-Old-Children: A Comparison between Nonrequested and Requested Toys. Sex roles 15, 21–32. Rook K S (1984) The negative Side of Social Interaction: Impact on Psychological Well-Being. J Personality and Social Psychology 46, 1097–1108 Roopnarine J L (1986) Mothers’ and Fathers’ Behaviors Toward the Toy Play of Their Infant Sons and Daughters. Sex roles 14, 59–68. Rosario M, Shinn M, Morsch H & Huckabee C B (1988) Gender differences in coping and social support: Testing socialization and role constraint theories. J Community Psychology 16, 55–69. Rossi A (1973) The Feminist Papers. New York: Bantam. Rowland K (1977) Environmental events preceding death for the elderly. Psychol Bulletin 84, 349–372. Sadker M & Sadker D (1994) Failing at Fairness. New York: Charles Scribner’s Sons. Sapir E (1949) Selected Writings of Edvard Sapir. Mandelbaum D G (red.). Berkeley och Los Angeles: University of California Press. Schwartz L A & Markham W T (1985) Sex Stereotyping in Children’s Toy Adver-­ tisements, Sex roles 12, 157–170. Shapiro L (1990) Guns and Dolls, Newsweek 28 maj: 56–65. Sherman J A (1971) On the Psychology of Women: A Survey of Empirical Studies. Spring-­ field, IL: C C Thomas Shukla J P & Sharma V P (1986) Sex differences in scientific creativity. Indian Psychological Review 30, 3, 32–35. Shumaker S A & Hill R (1991) Gender Differences in Social Support and Psysical Health. Health Psychol 10, 102–111. Silbereisen R K, Robins L & Rutter M (1995) Secular trends in substance use: Concepts and data on the impact of social change on alcohol and drug use. Ur: Rutter M & Smith D J (red.), Psychosocial Disorders in Young People: Time Trends and Their Causes. Chichester: John Wiley & Sons Ltd. Simon R & Landis J (1991) The crimes women commit, the punishments they receive. Lexington, MA: Lexington Books. Skaalvik E M (1986) Sex differences in global self-esteem. A research review. Scandinavian Journal of Educational Research 30, 167–179. 97

yrkesarbetande kvinnors hälsa Snell W E, Miller R S, Belk S S, Garcia-Falconi R & Hernochez-Sanchez J E (1989) Men’s and women’s emotional disclosures: The impact of disclosure recipient, culture and the masculine role. Sex roles 21, 18, 59–73. Spence J T, Helmreich R L & Stapp J (1974) The Personal Attributes Questionnaire: A measure of sex-role stereotypes and masculinity-femininity, JSAS Catalog of Selected Documents in Psychology 4, 43. Sperry R (1982) Some effects of disconnecting the cerebral hemispheres. Science 217, 1223–1226. Statistiska centralbyrån (SCB) (1996) På tal om kvinnor och män: lathund om jämställdhet. Stockholm: Statistiska centralbyrån. Stoner S B & Panek P E (1985) Age and sex differences with the Comrey Personality Scales. Journal of Psychology 119, 2, 137–142. Stoner S B & Spencer W B (1986) Age and sex differences in the State-Trait Perso-­ nality Inventory. Psychological Reports 59 (3), 1315–1319. Straus M A (1977–1978) Wife beating: How common and why? Victimotology. Vol 2 (3–4), 443–458. Stroebe M & Stroebe W (1983) Who suffers more? Sex differences in health risks of the widowed. Psycol Bulletin 93, 279–301. Tannen D (1992) You Just Don’t Understand: Men and Women in Conversation. London: Virago. Thompson C (1950) Some effects of the derogatory attitude toward female sexuality. Psychiatry 13, 349–354. Thompson C (1972) Cultural pressure in the psychology of woman. Psychiatry 5, 331–339. Thompson H (1995) Anpassningens pris; En feministisk studie av kvinnors arbete och livsstil. Rapport från Psykologiska Institutionen, Stockholms Universitet. Thorne B (1986) Girls and Boys Together … But Mostly Apart: Gender Arrangements in Elementary Schools. Ur: Hartup W W & Rubin Z (red.), Relationships and Development, sid. 167–184. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. Thorne B (1993) Gender Play: Girls and Boys in School. New Brunswick, NJ: Rutgers University Press. Treadwell P (1987) Biological Influences on Masculinity. Ur: Brod H (red.), The making of Masculinities, sid 259–285. Boston: Allen and Unwin. Umberson D, Chen M D, House J S, Hopkins K & Slaten E (1996) Effect of social relationships on psychological well-being: Are men and women really so different? Am Sociol Review 61, 837–857. Wallstone B S (under tryckning) Social psychology of women and gender. Journal of Applied Social Psychology. Walsh M R (1987) Do women speak in a different moral voice? Ur: Walsh M R (red.), The Psychology of Women: Ongoing debates, sid 274–277. New Haven: Yale University Press. 98

fakta och fördomar Whissell C M (1996) Predicting the size and direction of sex differences in measures of emotion and personality. Genetic, Social, and General Psychology Monographs, 122, 3, 253–284. Whorf, B L (1956) Language, Thought and Reality: Selected Writings of Benjamin Lee Whorf. Carroll T B (red.). Cambridge, Mass.: MIT Press and New York: Wiley. Witelson S F (1989) Hand and Sex Differences in the Isthmus and Genu of the Human Corpus Callosum: A Postmortem Morphological Study, Brain 112, 799–835. Wylie R C (1979) Self-Concept. Lincoln, N.E.: University of Nebraska Press.

99

Kapitel 4

INDIVID OCH KÖN

101

102

Biologiska egenskaper av betydelse för kvinnors arbetsrelaterade hälsa av Karen Messing och Åsa Kilbom

Innan vi går in på diskussionen om biologiska skillnader mellan män och kvinnor, måste vi medge att detta är ett besvärligt forskningsområde av flera skäl. De biologiska skillnaderna mellan män och kvinnor hänger nära samman med uppfattningar om vad som är normalt, och eftersom den ge­ nom­snittliga (”normala”) kvinnan är mindre och har mindre muskelmassa än en genomsnittlig (”normal”) man, betraktas ibland en lång kvinna med stor muskelmassa som onormal. Hennes övriga egenskaper misstänks också mer likna den genomsnittlige mannens – både när det gäller personligheten och de sexuella egenskaperna. Ett mått för en biologisk parameter som kännetecknar genomsnittskvinnan kan komma att för­växlas med ett typiskt, eller t.o.m. rekommenderat, mått för alla kvinnor. Om genom­snitts­kvinnan har mindre muskelmassa än ge­ nomsnittsmannen, anses att alla kvinnor bör undan­tas från fysiskt krävande arbetsuppgifter som t. ex. brandbekämpning. Det är svårt att diskutera de biologiska skillnaderna utan att frambesvärja diskrimineringsspöket. Beroende på maktfördelningen mellan kvinnor och män i det svenska samhället (och andra samhällen) betraktas emellanåt egenskaper som för­ binds med män som viktigare, mer värde­fulla eller helt enkelt mer normala. Menstruation och klimakterium omnämns sålunda ibland som onormala till­ stånd. På liknande sätt visar en titt på dagens fotomodeller i mode­branschen att den för kvin­nor typiska fördelningen av vikten till låren och skinkorna inte accep­teras, och att det manliga mönstret med smala lår och små runda skinkor värderas högre. Biologiska skillnader anses ibland som synonyma med genetiska skillnader. Med andra ord: Om kvinnor och män alstrar olika hormoner som reaktion 103

yrkesarbetande kvinnors hälsa

på stress, drar en del personer slut­sat­sen att detta med nödvändighet är en medfödd skillnad, trots att många biologiska skillnader i själva verket är miljö­ betingade. Hormonsekretionen kan t. ex. påverkas av stress eller sjukdom. För en del personer är det slutligen ”biologin som bestämmer livsödet”, och för dem är de bio­logiska skillnaderna oföränderliga. När sålunda hormo­ nerna ger kvinnor en mindre muskel­mas­sa, och därigenom en lyftförmåga som i genomsnitt är lägre än männens, bortser en del forskare från att denna skillnad kan minskas genom motion och träning. Vid läsning av detta kapitel måste beaktas att skillnaderna inom ett och samma kön är större än de genomsnittliga skillnaderna mellan könen när det gäller så gott som alla de undersökta biolo­giska skillnaderna, inklusive hormontyper (Briscoe 1978). När det gäller vuxna är det dess­utom omöjligt att skilja genetiska effekter från de som hänger samman med kostvanor, träning, arbets­livserfarenheter, personliga vanor etc. Trots denna förvirring är det värdefullt att beskriva skillnaderna mellan män och kvinnor så att hänsyn tas till sådana skillnader – vilket ursprung de än har – vid utformning av arbetsplatser, inrättande av utbildningsprogram och uppställande av normer. En kvinna (eller vilken person som helst) blir missgynnad i ett arbete som utformats för människor med andra egenskaper. Dessutom kan de biologiska skillnaderna spela en roll när det gäller köns­ specifika ohälso­mönster i arbetslivet. Detta är ytterligare ett skäl till varför de bör utredas.

Genetiska skillnader Efter konceptionen har det befruktade ägget 46 kromosomer, oavsett om det kommer att ut­vecklas till man eller kvinna. Endast en av dessa 46 kromosomer skiljer sig åt mellan könen; kvinnan har två X-kromosomer, medan en av Xkromosomerna hos mannen ersatts av den mycket mindre Y-kromosomen. Medan X-kromosomen innehåller ett stort antal gener (av vilka mycket få har något samband med könet) har Y-kromosomen färre än tio gener. Från gene­tisk synpunkt blir det två följder av att ha ett XY- respektive ett XX-kromosompar: 1)  Den andra X-kromosomen får en skyddande verkan genom att den kompenserar mutationer eller onormala tillstånd i den första. Det finns mer än 150 sjukdomar som sammanhänger med gener i X-kromosomen. 104

individ och kön

Detta förklarar t. ex. den relativt höga mortaliteten hos manliga foster och nyfödda. På varje 100-tal kvinnliga foster går det således vid konceptionen 120 manliga, men förhållandet har minskat till 100:105 vid födelsen. Detta förklarar också varför färgblindhet (som bestäms av en av X-kromosomens gener) är 10 gånger vanligare hos män än hos kvinnor. 2)  Efter sex veckors fosterutveckling börjar en eller flera gener i Y-kro­ mosomen att producera testiklar, Wolffs gång och penis hos manliga foster. Äggstockar, livmoder, äggledare och vagina börjar uppträda hos kvinnliga foster vid ungefär samma tidpunkt, även om mekanis­merna här är mindre väl kända. Det har antytts att hormonnivåerna under fostrets utveckling skulle kunna påverka hjärnans anatomi och morfologi och att denna påverkan är bestående, men om detta har biologerna skilda uppfattningar (Fausto-Stir­ ling 1992). Män och kvinnor liknar varandra i fråga om storlek och styrka fram till puberteten, då det inträ­der en differentiering i hormonsekretionen. Männen blir längre och får mer muskelmassa, medan kvinnorna får den för kvinnor typiska fettfördelningen (Sanborn & Jankowski 1994).

Fysiska skillnader hos vuxna Kroppsstorlek Män och kvinnor är i genomsnitt olika varandra till kroppsstorlek och kropps­ form, även om det finns stora variationer inom de båda grupperna (Sanborn & Jankowski, 1994). Tabell 1 redovisar percentilvärden från några mätningar på vuxna i Sverige. Tabellen visar att genomsnittskvinnan generellt, och i flertalet dimensioner, uppvisar samma mått som männen i den 5:te percen­ tilen, och att genomsnittsmannen har ungefär samma mått som kvinnorna i den 95:e percentilen. När det gäller jämförelser mellan slumpvis utvalda enskil­da män och kvinnor har man beräknat att mannen i 92 procent av fallen kommer att vara längre än kvinnan (Pheasant 1986, s. 45). Som framgår i kapitlet om muskuloskeletala sjukdomar (kapitel 8) kan dessa könsbetingade skillnader i kroppsstorlek få konsekvenser när det gäller musku­­loskeletala besvär, såvida inte den individuella arbetsplatsen och verktygen anpassas till den enskilda arbetaren. 105

yrkesarbetande kvinnors hälsa Tabell 1. Ungefärliga mätvärden i cm för vuxna i Sverige. Källa: Pheasant (1986).

Percentiler* för män

Dimension

Percentiler för kvinnor

5:te

50:de

95:te

5:te

50:de

95:te

Längd 163 Längd m. uppsträckt arm 193 Sitthöjd 83 Armens längd 72 Handens bredd 14,5

174 206 90 78 15,5

185 219 97 84 16,5

154 182 80 66 13,5

164 194 86 70 14,5

174 206 92 75 15,5

*Hälften av männen i Sverige är längre än 50:de percentilen för män, 5 procent är längre än 95:te percentilen etc.

I fråga om kroppsvikt är skillnaderna något mindre. I 25 procent av slumpvisa jämförelser mel­lan enskilda män och kvinnor är kvinnan tyngre. En större andel av kvinnans kroppsvikt utgörs av fett (ca 25 procent, jfr 15 procent för män), och en mindre andel av muskler. Män och kvinnor har också olika kroppsform. Kvinnornas fötter är förhållandevis mindre, proportionerna mellan över- och underben är annorlunda, bäckengördeln och höftleden har en något annorlunda kon­struk­­tion än hos männen och lederna hos unga kvinnor har något större rörlighet (Pheasant 1986, kap. 3–4).

Fysisk prestationsförmåga Fysiska prestationsförmågor som har relevans för arbetslivet är muskelstyrka, uthållighet och syreupptagningsförmåga. Det är svårare att undersöka skill­ nader mellan kvinnors och mäns fysiska prestationsförmåga än att bedöma skillnaderna i kroppsstorlek. Man bör ha i åtanke att träningseffekter påverkar sådana jämförelser. Prestationsförmågan för män och kvinnor jämförs vanligen i fråga om specifika arbetsuppgifter, varvid undersökningen antingen gäller hela krop­pens prestationsförmåga (ergometer­cykel eller rullande matta), eller styrka och uthållig­het i vissa kroppsregioner eller muskelgrupper. Tre olika teststrategier har utvecklats: 1)  Med fysiologiska tester undersöks funktioner som syreförbrukning och hjärt­frekvens under helkroppsarbete. 2)  Med biomekaniska metoder mäts belastningen på det muskuloskeletala systemet under utförandet av en arbetsuppgift. Resultaten kan sedan jämföras med uppgifter i databaser. 106

individ och kön

3)  Vid psykofysiska tester får försökspersonerna ange den subjektivt upp­ levda belast­ningen vid en viss arbetsuppgift, alternativt välja en godtagbar belastningsnivå. Denna typ av prov har i synnerhet använts för att bedöma förmågan att manuellt hantera vikter. Som namnet anger tar dessa sistnämnda prov hänsyn till såväl motivations­ mässiga som fysiska faktorer. I själva verket påverkar motivationen alla un­ dersökningar av fysisk presta­tionsförmåga, i synnerhet när provet gäller den maximala prestationsförmågan eller presta­tioner som ligger nära denna. Den genomsnittliga skillnaden i maximal syreupptagningsförmåga mel­ lan kvinnor och män är ca 30 procent, ca 10–15 procent när hänsyn tas till skillnaderna i kroppsvikt. Variationen inom en grupp kvinnor (eller män) i samma ålder är mycket stor. Den beror huvudsakligen på ärftliga fak­torer, men även på kondition. Om beräkningen baseras på den fettfria kroppsmas­ san försvinner skillnaden mellan könen. På grund av sin mindre kroppsstorlek borde kvinnor egentligen ha en något högre syreupptag­ningsförmåga än män per kg fettfri kroppsmassa, men den lägre hemoglobinhalten i kvin­nornas blod medför att deras syre­ transportförmåga blir något lägre (Åstrand & Rodahl 1986, kap. 7). Under de senaste åren har mäns och kvinnors prestationer vid långvariga, ansträngande fysiska belastningar studerats mer noggrant, och nya data har kommit fram som indikerar könsskillnader som tidigare inte noterats. Ex­ empel­vis fann Speechly m. fl. (1996) att kvinnor och män som utvalts så att de uppnådde likartade resultat vid 42 km löpning, uppvisade skilda prestationer vid längre distanser (90 km). Kvinnorna presterade signifikant kortare löptid än männen, och detta tack vare att de använde en större relativ andel av sin maximala syre­upptagningsförmåga. Det handlade inte om bättre löpekonomi eller skillnader i fettför­bränning. Huruvida dessa resultat är relevanta vad gäller kvinnors prestationer i arbetslivet kvarstår dock att undersöka. Syreupptagningsförmågan anses inte av alla ha särskilt stor betydelse för arbetsprestationerna i det moderna samhället. Automatiseringen inom in­ dustrin och det minskade antalet traditionellt tunga arbeten inom jord- och skogsbruk har minskat de fysiska kraven på en del av den manliga arbets­ styrkan. Byggnadsindustrin och många arbeten inom transportsektorn ställer emellertid fortfarande stora krav på de manliga arbetarna. 107

yrkesarbetande kvinnors hälsa

Andelen fysiskt krävande kvinnoarbeten verkar dock inte ha förändrats; andelen kvinnor är i stort sett oförändrad inom sjukvården och i servicegrup­ per som lokalvårdare, storkökspersonal och restau­ranganställda. När den totala syreupptagningen mäts på traditionellt sätt ter sig dessa arbeten lätta i jämförelse med t. ex. manuellt skogsarbete eller brandbekämpning (Åstrand 1988). Men om man beräknar den relativa belastningen, dvs. den andel av maximal syreupptag­nings­förmåga som de facto används i arbetet, kan dessa arbeten vara lika krävande, eftersom dessa kvinnors syreupptagningsförmåga är jämförelsevis låg (Torgén m. fl. 1995). Hos en kvinna i medelåldern kan den maximala syreupptagningsförmågan uppgå till endast 50 procent, eller mindre, av syreupptagningsförmågan hos en ung man i god kondition. Påpekas bör vidare att även de statiska momenten i dessa arbeten belastar arbetarnas prestationsförmåga (se kapitel 8). Många forskare har undersökt könsskillnader när det gäller antalet muskel­ fibrer och deras storlek i förhållande till den presterade kraften (jfr Costill m. fl. 1976; Mannion m. fl. 1997a, b; Miller m. fl. 1993; Schantz m. fl. 1983; Åstrand & Rodahl 1986, kap. 7). Vetenskapen är enig om att kvinnor och män har samma muskelstyrka efter normalisering till musklernas tvärsnittsyta, dvs. om jämförelsen görs per kvadratcentimeter tvärsnittsyta. Män har större muskelfibrer, främst på grund av inverkan från manliga könshor­moner efter puber­teten, och kvinnors muskelstyrka varierar mellan 50 och 85 procent av mannens, beroende på vilken muskelgrupp som under­söks (Laubach 1976). Denna könsskillnad är tydligast i de övre extre­miteternas muskler – i synnerhet skuldermusku­laturen. Dessa skillnader tycks ha stor bety­delse för kvinnornas förmåga att utföra manuella lyft- och bär­arbeten. Emellertid kompenseras kvinnornas lägre muskelstyrka i viss utsträckning av större uthållig­het. Vid samma relativa nivå av statisk belastning har således genomsnittskvinnan längre uthållig­het än genom­snittsmannen (Clarke 1986; Jørgensen 1997). Den troligaste förklaringen är att kvin­nor­nas muskler har bättre genomblödning än männens, eftersom kvinnors muskler i genomsnitt är smalare än männens. De muskelfibrer som engageras i fysiskt arbete är av två olika slag. Typ 1-fib­ rerna (”långsamma” fibrer) har främst att göra med uthållighet och beva­rande av kroppshållning, medan typ 2-fibrer (”snabba” fibrer) används i snabba, dynamiska rörelser (jfr Jørgensen 1997; Åstrand & Rodahl 1986, kap. 2). 108

individ och kön

Skillnaden är vanligen mindre mellan kvinnor och män när det gäller typ 1-fibrer än när det gäller typ 2-fibrer. I muskler som svarar för att upprätthålla kroppshållningen (t. ex. M. erector spinæ) är skillnaden i storlek mellan typ 1- och typ 2-fibrer större hos kvinnor än hos män, (Mannion m. fl. 1997) – något som troligen kan förklara kvinnors större uthållighet vid tester där ryggen ska hållas sträckt (Biering-Sørensens test) (Biering-Sørensen 1984a; Mannion m. fl. 1997a, b). Liknande kvinnliga/manliga skillnader vad gäller typ 1- och typ 2-fibrer har hittats också i andra skelettmuskler. Åtminstone en del av denna skillnad tros ha samband med att de fysiska aktivi­teterna är av olika typ för de båda könen (Glenmark 1994). Det är möjligt att kvinnor, som tycks ha mer statiska arbets­uppgifter vilka kräver att kroppen hålles i obekväma ställningar, har anpassat sig till dessa krav. Styrkan avtar med stigande ålder, men med något olika hastighet för olika yrkes­kate­gorier och muskelgrupper. Medan styrkan i de övre extremiteterna förblir relativt oförändrad upp till 40–50 års ålder, avtar benmusklernas styrka vanligen tidigare – troligen på grund av bristande motion (Larsson m. fl. 1979). Detta faktum anses ha betydande konsekvenser för arbets­livet, eftersom det innebär att manuella lyft- och bärarbeten inte kan ske på bästa och mest energisnåla sätt, nämli­gen genom att man använder benmusklerna i stället för att böja bålen, vilket kan skada ryggen. Traditionellt har arbetare med fysiskt krävande arbetsuppgifter förväntats vara starkare än kon­torsarbetare. Detta har bekräftats vad gäller unga män, men tvärsnittsstudier av medelålders och äldre män har visat att förhållan­ det mellan arbetare och tjänstemän blir det omvända högre upp i åldrarna (Era m. fl. 1992). Liknande rön har gjorts i longitudinella studier rörande kommunalarbetare i Finland (Nygård m. fl. 1991). Dessa rön tyder på att det fysiska arbetet på lång sikt har en skadlig effekt på mus­kel­funktionen. Det är inte känt vad denna effekt kan bero på, men man kan spekulera i upp­repade mikrotrauman eller muskelskador till följd av långvariga statiska kraftansträngningar. Planer finns att undersöka om dessa resultat också gäller för kvinnor (Torgén, personligt meddelande). Skillnaden i muskelstyrka mellan kvinnor och män är en möjlig förkla­ ring till den högre preva­lensen och incidensen för muskuloskeletala besvär hos kvinnor. Det finns tyvärr inte många stu­dier som undersökt detta på 109

yrkesarbetande kvinnors hälsa

longitudinell basis, och endast två studier har samtidigt studerat risken för kvinnor (med låg genomsnittlig styrka) och risken för män (med hög gen­ om­snittlig styrka), med delvis motsägelsefulla resultat (Kilbom m. fl. 1993; Biering-Sørensen 1984a,b). När det gäller arbeten med höga krav på kraftutövning visar ett begränsat antal studier att individer med låg maximal statisk muskelstyrka tycks löpa högre risk att utveckla störningar (Chaffin m. fl. 1978; Kilbom 1988). När det gäller arbetsuppgifter med måttliga krav på kraftutövning, som repetitiva eller statiska arbeten, är resultaten motsägelsefulla. I en studie av kvinnor som utförde monterings­arbete påvisades ett samband mellan hög statisk styrka i skuldran och utveckling av hals- och skulder­besvär (Jonsson m. fl. 1988). Liknande resultat erhölls för männen i en uppföljnings­studie efter ett år (Kilbom m. fl. 1993). Dessa studier tyder således inte på att den högre frekvensen av musku­ loskeletala störningar hos kvinnor först och främst skulle vara en följd av kvinnornas lägre styrka. En mer sannolik orsak är kraven på uthållighet på submaximal nivå i många kvinnoarbeten, efter­som många typiskt kvinn­liga arbetsuppgifter innebär långvariga statiska eller repetitiva kraftansträng­ ningar. Biering-Sørensen (1984a, b) fann emellertid att låg statisk uthållighet i ryggsträckarmuskulaturen för män före­bådade problem i ryggens nedre del inom ett år; detta gällde inte kvinnor. En orsak till att resul­taten är så motsägelsefulla kan vara att styrkans eller uthållighetens inverkan till största delen bedömts utan hänsyn till arbetets krav. Det finns antydningar i litteraturen om att kvinnor kan ha större rörlighet än män (Barnekow-Bergkvist m. fl. 1996) och att de har bättre balans både med öppna och slutna ögon (Golomer m. fl. 1997), men dessa förmågor har inte provats systematiskt. Barnekow-Bergqvist m. fl. (1996) fann att 34-åriga kvinnor hade bättre rörlighet i höftlederna än män.

Manuellt lyft- och bärarbete Manuell hantering av bördor som t. ex. lyfts, bärs, skjuts, dras eller hålls i händerna är vanlig i arbetslivet – oavsett om det rör sig om människor eller föremål. Skillnaderna mellan mäns och kvinnors manuella hanteringsförmåga åberopas ofta som skäl att ge de tyngsta manuella arbets­uppgifterna åt män, och de lättare, mera repetitiva, uppgifterna åt kvinnor. 110

individ och kön

Manuellt lyft- och bärarbete är betydligt mer komplicerat än att bara utöva muskelkraft. Det krä­ver styrka och uthållighet, liksom balans och erfarenhet. Därför bör inte uteslutande expe­rimen­tella studier av statisk muskelstyrka användas för att försöka utröna en indi­vids förmåga till lyft- och bärarbete. När biomekanisk utrustning och psykofysiska metoder används finner man ofta att män lyfter mer än kvinnor – både under experimentella betingelser och i arbetslivet. Graden av skillnad beror dock på enskildheter i arbetsupp­ giften; den är exempelvis mindre tydlig vid arbets­­uppgifter som utförs med överkroppen och sådana som ofta upprepas (Laubach 1976). Kvinnornas prestationsförmåga när det gäller lyft varierar från att vara lika stor som männens till att vara hälften av männens – beroende på om upp­giften anpassats till kroppslängden (Stevenson m. fl., 1996) och andra antro­pometriska mått (Fothergill m. fl. 1991), liksom på propor­tionen mellan statiska och dynamiska element i arbetet (Fothergill m. fl. 1996) och stadiet i menstrua­tionscykeln (Davies m. fl. 1991). Om man jämför kvinnors och mäns lyft- och bärarbete i arbetslivet kan man ofta konstatera en mycket stor skillnad mellan könen när det gäller hur många kilo som hanterats per arbetstimma. Ljungberg m. fl. (1989) jämförde t. ex. manuell hantering hos sjukvårdsbiträden (kvinnor) och hos lagerarbetare (män). Lagerarbetarna lyfte tre till fyra gånger fler kilon per timme än sjukvårdsbiträdena. Könsskillnaden blev emellertid den omvända när det gällde lyftens varaktig­het. Sjukvårdsbiträ­dena på en avdelning utan mekaniska hjälpmedel använde i genomsnitt tio sekunder per lyft, medan lagerarbetarna använde omkring två sekunder per lyft. Detta innebar en mycket högre sta­tisk belastning för sjukvårdsbiträdena. Andra aspekter på manuella hantering där det kan finnas könsskillnader gäller den kropps­ställ­ning som används vid lyftarbete. Även i detta avseende är exponeringen kraftigare för sjukvårds­personalen. Forskarna har nu försökt att få fram en mera balanserad metod för bedöm­ning av stressfaktorerna vid manuell hantering, t. ex. genom en revidering av NIOSH-ekvationen för lyft (Waters m. fl. 1993).

Graviditet Paul (1995) har tagit upp vilka förändringar som påverkar det muskuloskeletala systemet under graviditeten. Överkroppens styrka verkar inte förändras, men 111

yrkesarbetande kvinnors hälsa

den ökade tyngden i abdominal­regionen inverkar på bukmusklernas styrka och påverkar rörelserna i underkroppens leder. Viktökningen – i genomsnitt 12,5 kg – medför en successiv förskjutning av tyngdpunkten, och detta kräver ökad insats från ryggmusklerna. Hormonet relaxin börjar utsöndras på ett tidigt stadium av graviditeten, vilket minskar styrkan hos bindväv och gör ligamenten slappare.

Fysiska krav i traditionellt manliga arbeten Många frågor om fysisk arbetsförmåga och skaderisker aktualiseras när kvinnor börjar arbeta med verksamheter som inte är traditionellt kvinnliga. Dessa frågor går dock inte att besvara utifrån de data som hittills samlats in. Även om kvinnor i allmänhet har lägre olycksfallsfrekvens än män har kvinnor i icke-traditionella kvinnoarbeten ibland befunnits ha högre olycksfalls­frekvens. Detta har tolkats som ett tecken på bristande lämplighet för arbetet, eller i bästa fall på att utformningen av arbetsuppgiften inte tagit tillräcklig hänsyn till de biologiska skillnaderna (Furber m. fl. 1997). Innan någon sådan slutsats kan dras, måste man emellertid undersöka andra eventuella köns­skillnader, t. ex. vad gäller ålder, tjänsteställning, ar­ bets­­tid och specifika arbetsuppgifter (Messing m. fl. 1994). I den tidigare nämnda studien av Furber m. fl. (1997) drog t. ex. författarna på grund­val av obearbetade olycksfrekvensdata slutsatsen att kvinnlig ambulanspersonal hade högre olycks­frekvens, och att det därför var nödvändigt att ”ta hänsyn till de fysiska skillnaderna mellan män och kvinnor”. Men de drog också slutsatsen att yngre arbetare och arbetare i storstads­ områden hade högre olycksfrekvens – utan att undersöka i vad mån kvinnor som börjar arbeta i icke-traditionella verksamheter tenderar att vara yngre och arbeta inom storstadsområden, vilket är något som verkar troligt (Sal­ minen m. fl. 1992). Nyligen gjordes ett försök att introducera kvinnor i brandkårer med fulltidsanställning i Sverige (Gavhed m. fl. 1998). Åtta kvinnor antogs, och urvalskriterierna var de i lagstiftningen angivna kraven på aerob kapacitet (rullmatta) och god simförmåga, samt några ytterligare prov i matematik och svenska. Kvinnorna utbildades i brandbekämpning under tio veckor och fick sedan tjänstgöra på olika brandstationer i sex månader. Den slutliga bedöm­ ningen av deras för­måga att utföra brandbekämpningsuppgifter baserades 112

individ och kön

på arbets­ledarens bedömning, och i sju av de åtta fallen ansåg denne att kvinnorna var lämpliga för arbetet. Den åttonde kvinnan bedömdes kunna bli lämplig inom 1–2 år. De uttagna kvinnorna fick också genomgå ett antal fysiska tester som an­ vänds vid den årliga kontrollen av manliga brandsoldater (främst armhävningar och liknande grundläggande styrke­krävande uppgifter), och dessutom fem arbetsrelaterade prov (t. ex. förmågan att resa och klättra uppför en stege, förflytta en skadad person, koppla ihop slangar m.m.). Ett av de mest intressanta resultaten var att det inte fanns något eller yt­ terst litet statistiskt sam­band mellan resultaten från brandkårens traditionella prov och resultaten från de arbets­relaterade proven. Liknande resultat fann Misner m. fl. (1989) vid studier av kvinnliga sökande till brand­kårsarbete i Chicago. Ett annat anmärkningsvärt resultat var den uttalade förbättringen av resul­ taten i de arbetsrelate­rade proven under årets lopp. En del av denna förbättring tillskrevs den mycket hårda fysiska träning som kvinnorna underkastade sig under året, men den ansågs också bero på deras ökade förtrogenhet med de tekniska hjälpmedel som används av brandkåren. En snabb anpassning av kvinnor vid simulerade brandbekämpnings­övningar har också observerats av Misner m. fl. (1987). Det finns ett trängande behov av att utveckla och validera arbetsrelaterade tester, men också av att ta hänsyn till de svårigheter som många kvinnor upplever när de konfronteras med teknik som de tidigare inte kommit i kon­ takt med. I detta sammanhang kan nämnas att kvinnor i Quebec som först genomgick prov för att kvalificera sig till icke-traditionella kvinno­arbeten i allmän­nyttiga företag och den offentliga sektorn, behövde tid för att bli förtrogna med utrustningen och skaffa fram verktyg med lämplig storlek och utformning (Boucher 1995). Den metodologiska ansatsen vid försök att utveckla urvalstester för fysiskt krävande arbeten har diskuterats av Jamnik och Gledhill (1992), Stevenson m. fl. (1994) samt Messing och Stevenson (1996). De traditionella metoderna har vanligen inte baserats på en tillräckligt noggrann analys av arbetets krav, och alternativa arbetsmetoder som skulle kunna tillämpas av kvinnor har ofta lämnats obeaktade. 113

yrkesarbetande kvinnors hälsa

Reaktioner på kemisk exponering Det saknades länge forskning om kvinnors ämnesomsättning (Berg 1997; Greenberg & Derwent 1994; Silvaggio & Mattison 1994). En del forskare hävdade att det var rimligt att endast under­söka män, eftersom kvinnornas ämnesomsättning före klimakteriet undergår cykliska föränd­ringar och efter­ som ämnesomsättningen också påverkas av graviditet och klimakterium. På senare tid har man emellertid insett att man inte kan extrapolera eller sluta sig till kvinnors ämnesomsättning på grundval av mäns, just av dessa skäl. Skillnader mellan män och kvinnor i fråga om ämnesomsätt­ning, och förhållandet mellan muskelmassa och fett, kan få konsekvenser för nedbryt­ ningen av toxiska ämnen. För kroppen i sin helhet finns skillnader mellan genomsnitten för kvinnor och män när det gäller olika parametrar som har samband med syretransport och ämnesomsättning (se även avsnittet om fysisk prestationsförmåga). Kvinnor har t. ex. lägre nivåer än män av det oxiderande enzymet laktatde­ hydrogenas (LD), och denna skillnad kvarstår efter träning (Liljedahl m. fl. 1996). Situationen kompliceras av att ämnesomsättningen och vattenhalten i kroppen varierar under men­stru­ationscykeln, och att man sällan tar hänsyn till detta. Uppgifter när det gäller hjärt-kärlpara­metrarnas variation med menstruationscykeln är motstridiga (Dunne m. fl. 1991; Weidner & Helmig 1990). Det har hävdats att det är nödvändigt med dubbel blind-undersök­ ningar vid stu­dier av menstruationscykelns olika faser, och att resultat som hänförs till en viss fas i själva verket kan bero på skillnader mellan olika faser i fettkonsumtion. Silvaggio och Mattison (1994) har diskuterat skillnader mellan män och kvinnor när det gäller omsättningen och nedbrytningen av toxiska ämnen. Den genomsnittliga absorptionen hos män och kvinnor är olika till följd av att män har högre kvot mellan kroppsyta och kroppsvolym, lägre andnings­ frekvens, lägre andel fettvävnad, högre lungvolym och tjockare hud. Dessa skillnader kan orsakas av – eller leda till – de könsskillnader som konstaterats vad gäller koncentrationen av spårämnen som bly, kadmium och zink (Takacs & Tatar 1987). Graviditet kan accentuera en del av dessa skillnader. Förändringar i hjärtminutvolym och blod­flöde under graviditeten, liksom ökning av and­ 114

individ och kön

ningsfrekvensen, kan ha inverkan på absorp­tio­nen. Fördelningen av de toxiska ämnena i kroppen kan förväntas vara olika på grund av kvin­nornas lägre andel vatten i kroppen och lägre blodkroppsvolym. Absorptionen av fett­lösliga toxiner kan underlättas genom kvinnornas högre andel fettvävnad, vilken accentueras under gravi­diteten. Eliminationen av toxiner påverkas av männens snabbare utsöndring från njurarna. Gravi­di­teten ökar emellertid kvinnornas glomerulära (glomeruli = delar av njuren) filtrations­hastighet till en nivå som ligger högre än männens (Silvaggio & Mattison 1994). I en översiktsartikel påpekade Legato (1997) att det verkar finnas köns­ skillnader i cytokrom-450-systemet – den grupp isoenzymer i levern som oxiderar toxiner, bl.a. carcinogener. Dess­utom påverkas P-450-systemet av hormoner, vilket tyder på könsskillnader med avseende på omsättningen av läkemedel. Perera (1997) har nyligen sammanfattat kunskapen om köns­ skill­nader i känslig­het för carcinogener. Hon påpekar att de absoluta cancer­ frekvenserna är högre hos män än hos kvinnor, men att kvinnor och män kan ha olika känslighet. Ett bra exempel på detta är rökning, som tycks vålla lungcancer främst hos kvinnor. Som bakomliggande orsaker har före­slagits dels interaktion med hormonsubstitutionsterapi, dels långsammare bort­ transport av nikotin från blodet, dels mutationer vilka påverkat de avgiftande enzymerna. Det finns en del anekdotartade belägg för att kvinnor är känsligare för lukter än män. Om det förhåller sig så skulle kvinnornas högre incidens av multipel kemisk överkänslighet (Kipen m. fl. 1995) och sjuka hus-syndro­ met (Stenberg & Wall 1995) kunna sättas i samband med denna kän­slighet (Bell m. fl. 1992). Förklaringen kan naturligtvis också vara differentierade arbetsuppgifter. Det lilla som är känt om könsskillnader vad gäller känslighet för kemi­ kalier verkar inte tyda på ett konsistent mönster. Dessutom går det inte att generalisera om kvinnors känslighet eftersom kvinnans fysiologiska tillstånd växlar på ett sätt som inte skiljer mellan män – beroende på graviditet, amning, menstruation och klima­kterium. I en översikt konstaterar Setlow m. fl. (1998) att det finns tillräckligt många situationer då det är relevant att ta hänsyn till kön i uppläggningen av studier, trots att könet inte alltid är relevant för utveckling av ohälsa. 115

yrkesarbetande kvinnors hälsa

Känslomässiga tillstånd och smärttolerans Det har hävdats att könsskillnader inte har uppmärksammats tillräckligt vid studier av stress på arbetsplatser (Johnsson & Hall, 1996; Theorell, 1991). Forskare vid Institutet för Psykosocial Miljömedicin (IPM) undersöker för närvarande mäns och kvinnors reaktioner på stressfyllda situationer, och Theorell m. fl. har sammanfattat resultaten av några studier om effekterna av emotionella tillstånd på blodtrycket och hormonsekretionen (Theorell m. fl.1997). Dessa studier har i allmänhet inte utformats så att de undersökt könsskillnader. I en del studier där könstillhörigheten ändock tas med, behandlas den som en ”confounder”*, vilket leder till att dess effekter inte tydliggörs (Undén m. fl. 1991). En del tecken tyder på att män och kvinnor reagerar något olika på stress; exempelvis försöker man i den nu pågående WOLF-studien att få fram information om hormonella och andra fysiologiska korrelat till stress hos båda könen (Theorell, personligt meddelande). Hall (1995) har visat att kvinnors händer är känsligare för tryck på lägre nivå än mäns, och andra studier tyder på att liknande könsskillnader finns vad gäller andra sensoriska stimuli (Nevin 1996). Detta kan tyda på högre känslighet i de sensoriska nervändarna hos kvinnor eller på skill­nader i överhudens tjocklek (Silvaggio & Mattison 1994). Andra studier ger i stället vid handen att män kan vara mer benägna än kvinnor att ge uttryck för pågående obehag (Macintyre 1993; Stenberg och Wall, 1995), medan kvinnor verkar rapportera mer tidigare symptom (Gijsbers van Wijk 1997) (se även kapitlet om muskuloskeletala besvär). Den tillgängliga informationen är sålunda motsägelsefull, och könsskillnaderna när det gäller att uppfatta och ge uttryck för smärtsamma stimuli kräver ytterligare studier.

*   En ”confounder” är en faktor som påverkar risken att insjukna i den studerade sjuk­domen och som också samverkar med den studerade exponeringen. En vanlig ”confoun­der” är t.ex. rökning, men även kön behandlas ofta statistiskt som en ”confounder”. 116

individ och kön Figur 1. Den fysiska förmågan hos kvinnor och män med avseende på ett antal arbetsuppgifter med vari­e­rande krav på fysisk styrka (hypotetiskt diagram). Flertalet arbetsuppgifter skulle kräva en fysisk förmåga som innehas av 85 procent av kvinnorna och 99 procent av männen, medan enstaka, synnerligen tunga arbeten skulle kräva en fysisk förmåga som endast innehas av 0,5 procent av kvinnorna och 5 procent av männen. Extrapolering från en studie rörande de fysiska kraven i arbetsuppgifter för sjukvårdsbiträden Källa: Messing K, Elabidi D. (1998) Collaboration entre les travailleurs lors d’effort physiques. Objectif Prévention 21 (5) 24–26. CINBIOSE, Université du Québec à Montréal. Antal personer flertalet arbetsuppgifter

ofta tunga arbetsuppgifter

alltid tunga arbetsuppgifter

synnerligen tunga arbetsuppgifter

kvinnor män

Fysisk förmåga

Klimakteriet Tidigare har kvinnor i klimakteriet inte funnits i större omfattning i arbetskraf­ ten. Kvinnornas ökade deltagande i arbetslivet medför emellertid att antalet yrkesarbetande äldre kvinnor ökar. Enligt Statistiska centralbyrån är omkring 70 procent av den svenska kvinnliga arbetskraften i åldrarna 50–59 år yrkes­ verksam. Bland 60–65-åringarna är motsvarande siffra 35 procent. Att döma av de mycket få studier som genomförts verkar det som om klimakteriet kan inträffa tidigare hos kvinnor som utsatts för vissa miljöfaktorer, t. ex. tobaks­ rök (Cramer m. fl. 1995), koldisulfid (Stanosz m. fl. 1995) och möjligen också svaveldioxid och skiftarbete (Kolmodin-Hedman m. fl. 1982). Det har framförts en hypotes om att klimakteriet gör kvinnor känsligare när det gäller karpal­tunnelsyndromet, men det vetenskapliga underlaget är 117

yrkesarbetande kvinnors hälsa

motsägelsefullt och det kan föreligga en samman­blandning av klimakteriets effekter och effekterna av långvarig exponering (Messing 1998).

Slutsatser Det finns många biologiska könsskillnader som kan påverka hälsan i växel­ verkan med egen­ska­per hos arbetsplatsen. Utifrån litteraturen om de biolo­ giska skillna­derna kan vi emellertid inte dra slutsatsen att män och kvinnor ”passar” för olika arbeten. I fråga om många eller flertalet av skillnaderna är variationen inom det egna könet större än mellan genomsnitten för båda könen. Många av dessa inskränkningar gäller för övrigt också frågor om ras eller etnicitet. Det är likväl oklokt att anta att ett arbete som främst utövas av medlemmar av ett kön skulle ha be­gränsats till detta kön endast på grund av fördomar. Det är möjligt att arbetet ställer så extrema krav att endast en liten andel av arbetarna kan uppfylla dem (se figur 1). Det behövs omsorgsfull planering och policyrelaterad forskning för att ta fram principer för arbetets utformning så att alla arbeten blir tillgängliga för både kvinnor och män med maximal säkerhet. En sådan forsk­ning måste nödvändigtvis omfatta observationer av kvinnor som utför arbetsuppgifter vilka av tradition givits till män. I fråga om en del parametrar, t. ex. kemisk överkänslighet, kan inte resultat av studier som gjorts endast med män tillämpas även på kvinnor. Vi måste vara uppmärksamma på känslighets­för­änd­ringar som kan inträffa samtidigt med parametrar i menstruationscykeln, under gravidi­teten eller efter klimakteriet.

Referenser Barnekow-Bergkvist M, Hedberg G, Janlert U & Jansson E (1996) Development of muscular endurance and strength from adolescence to adulthood and level of physical capacity in men and women at the age of 34 years. Scand J Med Sci Sports 6, 145–155. Bell I R, Miller C S & Schwartz G E (1992) An olfactory-limbic model of multiple chemical sensitivity syndrome: Possible relationships to kindling and affective spectrum disorders. Biol Psychiatry 32, 218–242. 118

individ och kön Bell D G & Jacobs I (1990) Muscle fibre area, fibre type and capillarization in male and female body builders. Can J Sport Sci 15(2), 115–119. Berg M J (1997) Status of research on gender differences. J Am Pharm Assoc 37(1), 43–56. Biering-Sørensen F (1984a) Physical measurements as risk indicators for low back trouble over a one year period. Spine 9, 106–119. Biering-Sørensen F (1984b) The prognostic value of low back history and physical measurements. Danish Med. Bull 31, 362–375. Boucher M (1995) Analyse de l’activité des jardiniers et des jardiniéres cols bleus. Master’s Thesis, Departement of Biological Sciences, University of Québec i Montreal. Briscoe A (1978) Hormones and gender. Ur: Tobach E & Rosoff B (red.) Genes and gender. New York: Gordian Press, 31–50. Chaffin D B, Herrin G D & Keyserling W M (1978) Preemployment strength testing – An updated position. JOM 6, 403–408. Clarke D J (1986) Sex differences in strength and fatigability. Res Quart Exercise Sports 57, 144–149. Costill D L, Daniels J, Evans W, Fink W, Krahenbuhl G & Saltin B (1976) Skeletal muscle enzymes and fiber composition in male and female track athletes. J Appl Physiol 40, 149–155. Cramer D W, Harlow B L, Xu H, Fraer C & Barbieri R (1995) Cross-sectional and case-controlled analyses of the association between smoking and early menopause. Maturitas 22, 79–87. Davies B N, Elford J C & Jamieson K F (1991) Variations in performance in simple muscle tests at different phases of the menstrual cycle. J Sports Med Phys Fitness 31(4), 532–537. Dunne F P, Barry D G, Ferriss J B, Grealy G & Murphy D (1991) Changes in blood pressure during the normal menstrual cycle. Clin Sci 81, 515–518. Era P, Lyyra A L, Viitasalo J T & Heikkinen E (1992) Determinants of isometric muscle strength in men of different ages. Eur J Appl Physiol 64, 84–91. Fausto–Stirling A (1992) Myths of gender: Biological theories about women and men. New York: Basic Books. Fothergill D M, Grieve D W & Pheasant S T (1991) Human strength capabilities during one-handed maximum voluntary exertions in the fore and aft plane. Ergonomics 34, 563–565. Fothergill D M, Grieve D W & Pinder A D (1996) The influence of task resistance on the characteristics of maximal one- and two-handed lifting exertions in men and women. Eur J Appl Physiol 72, 430–439. Furber S, Moore H, Williamson M & Barry J (1997) Injuries to ambulance officers cau­ sed by patient handling tasks. J Occup Health Safety – Aust NZ 13(3), 259–265. 119

yrkesarbetande kvinnors hälsa Gavhed D, Torgén M, Högman L, Törestad B, Andersson A, Sommar J, Olofsson P & Kilbom Å (1998) Kvinnor som brandmän. Utvärdering av rekrytering, grundutbildning och praktik vid Stockholms brandförsvar. Arbetslivsinstitutet, Arbetslivsrapport 1998:4, 1–63. Gijsbers van Wijk C M T, Kolk A M (1997) Sex differences in physical symptoms: The contribution of symptom perception theory. Soc Sci Med 45 (2), 231–246. Glenmark B (1994) Skeletal muscle fibre types, physical performance, physical activity and attitude to physical activity in women and men. A follow-up from ages 16 to 27. Acta Physiol Scand Suppl 623, 1–47. Greenberg G M & Derwent J M (1994) Exposure assessment and gender differences. JOM 36, 907–912. Golomer E, Dupui P & Monod H (1997) Sex-linked differences in equilibrium reactions among adolescents performing complex sensorimotor tasks. J Physiol (Paris) 91, 49–55. Hall C (1995) Hand function with special regard to work with tools. Doktorsav­ handling, Stockholm; Karolinska Institutet. Arbete och Hälsa 1995:4, Arbetslivs­ institutet, Solna. Jamnik V K & Gledhill N (1992) Development of fitness screening protocols for physically demanding occupations. Can J Sport Sci 17, 222–227. Johnson J V & Hall E M (1996) Dialectic between conceptual and causal inquiry in psychosocial work-environment research. J Occup Health Psychol 1, 362–374. Jonsson B, Persson J & Kilbom Å (1988) Disorders of the cervicho-brachial region among female workers in the electronics industry. A two-year follow-up. Int J Indust Ergon 3, 1–12. Jørgenson K (1987) Human trunk extensor muscles. Physiology and ergonomics. MD Thesis. Acta Physiol Scand Suppl 637, 1–58. Kilbom Å (1988) Isometric strength and occupational muscle disorders. Eur J Appl Physiol 57, 322–326. Kilbom Å, Köster M & Stockholm MUSIC 1 Study Group (1993) Samband mellan maximal handgreppsstyrka och muskuloskeletala besvär. Ur: Hagberg M & Hog­ stedt C (red.) Stockholmsundersökningen 1. Spånga; MUSIC books. 290–295. Kipen H M, Hallman W, Kelly-McNeil K & Fiedler N (1995) Measuring chemical sensitivity prevalence: A questionnaire for population studies. Am J Publ Health 85, 574–577. Kolmodin-Hedman B, Hedström L & Grönqvist B (1982) Menopausal age and spon­taneous abortion in a group of women working in a Swedish steel works. Scan J Soc Med 10, 17–22. Larsson L, Grimby G & Karlsson J (1979) Muscle strength and speed of movement in relation to age and muscle morphology. J Appl Physiol 46, 451–456. Laubach L (1976) Comparative muscular strength of men and women. Aviat, Space Environ Med 47, 534–542. 120

individ och kön Legato M J (1997) Gender-specific physiology: How real is it? How important is it? Int J Fertil 42, 19–29. Liljedahl M E, Holm I, Sylven C & Jansson E (1996) Different responses of skeletal muscle following sprint training in men and women. Eur J Appl Physiol 74(4), 375–383. Ljungberg A-S, Kilbom Å & Hägg G (1989) Occupational lifting by nursing aides and warehouse workers. Ergonomics 32, 59–78. Macintyre S (1993) Gender differences in the perceptions of common cold symptoms. Soc Sci Med; 36, 15–20. Mannion A F, Dumas G A, Cooper R G, Espinosa F J, Faris M W & Stevenson J M (1997a) Muscle fibre size and type distribution in thoracic and lumber regions of erector spinae in healthy subjects without low back pain: normal values and sex differences. J Anat 190, 505–513. Mannion A F, Connolly B, Wood K & Dolan P (1997b) The use of surface EMG power spectral analysis in the evaluation of back muscle function. J Rehab Res Development 34, 427–439. Messing K & Elabidi D. (1998) Collaboration entre les travailleurs lors d’effort physiques. Objectif Prévention 21 (5) 24–26. CINBIOSE, Université du Québec à Montréal. Messing K (1998) One-eyed Science. Philadelphia: Temple University Press. Kapitel 7. Messing K, Courville J, Boucher M, Dumais L & Seifert A M (1994) Can safety risks of blue-collar jobs be compared by gender? Safety Sci 18, 95–112. Messing K & Stevenson J (1996) A procrustean bed: Strength testing and the work­ place. Gender, work and organization 3, 156–167. Miller A E J, MacDougall J D, Tarnopolsky M A & Sale D G (1993) Gender differences in strength and muscle fiber characteristics. Eur J Appl Physiol 66, 254–262. Misner J E, Boileau R A & Plowman S A (1989) Development of placement tests for firefighting. Appl Ergon 20, 218–224. Misner J E, Plowman S A & Boileau R A (1987) Performance differences between males and females on simulated firefighting tasks. JOM 29, 801–805. Nevin K (1996) Influence of sex on pain assessment and management. Ann Merg Med 27, 424–425. Nygård C-H, Luopajärvi T & Ilmarinen J (1991) Musculoskeletal capacity and its changes among aging municipal employees in different work categories. Scand J Work Environ & Health 17, 110–117. Paul J (1995) Pregnancy and the standing working posture. PhD Thesis, Amsterdam: Coronel Laboratorium, Universiteit van Amsterdam, 15–26. Perera F (1997) Environment and cancer: Who are susceptible? Science 278, 1068–1073. Pheasant S (1986) Bodyspace. London: Taylor & Francis. 121

yrkesarbetande kvinnors hälsa Salminen S, Saari J, Saarela K L & Rasanen T (1992) Risk factors for women in serious occupational accidents. J Occup Health Safety –Aust NZ 8(4), 341–347. Sanborn C F & Jankowski C M (1994) Physiologic considerations for women in sport. Clin Sports Med 13(2), 315–327. Schantz P, Randall–Fox E, Hutchinson W, Tydén A & Åstrand P-O (1983) Muscle fiber type distribution, muscle cross-sectional area and maximal voluntary strength in humans. Acta Physiol Scand 117, 219–217. Setlow V P, Lawson C E & Woods N F (1998) Gender differences in susceptibility to environmental factors: A priority assessment. Washington DC: National Academy Press. Silvaggio T & Mattison D R (1994) Setting occupational health standards: Toxico­ kinetic differences among and between men and women. JOM 36, 855–859. Speechly D P, Taylor S R & Rogers G G (1996) Differences in ultra-endurance exercise in performance-matched male and female runners. Med Sci Sports & Exercise 28, 359–365. Stanosz S, Kuligowski D & Pieleszek A (1995) Concentration of dihydro­epiandro­ sterone, dihydroepiandrosterone sulphate and testosterone during premature menopause in women chronically exposed to carbon disulphide. Medycyna Pracy XLVI (4) 340. Stenberg B & Wall S (1995) Why do women report ”sick” building symptoms more often than men? Soc Sci Med 40, 491–502. Stevenson J M, Deakin J M, Andrew G M, Bryant J T, Smith J T & Thomson J M (1994) Development of physical fitness standards for Canadian armed forces older personnel. Can J Appl Physiol 19, 75–90. Stevenson J M, Greenhorn D R, Bryant J T, Deakin J M & Smith J T (1996) Gender differences in a selection test using the incremental lifting machine. Appl Ergon 27, 45–52. Takacs S & Tatar A (1987) Trace elements in the environment and in human organs. Environ Res 42, 312–320. Theorell T (1991) Psychosocial cardiovascular risks – on the double load in women. Psychother psychosom 55, 81–89. Theorell T, Konarski K & Burell A-M (1997) Notes on expression of emotion and chronic illness. Ur: Vingerhoets A, van Bussel F & Boelhouwer J (red.) The (non)expression of emotions in health and disease. Amsterdam: Tillburg University Press, 255–266. Torgén M, Nygård C-H & Kilbom Å (1995) Physical work load, physical capacity and strain among elderly female aides in home care service. Eur J Appl Physiol 71, 444–452. Undén A L, Orth-Gomér K & Elofsson S (1991) Cardiovascular effects of social sup­ port in the workplace. 24-hour ECG monitoring of men and women. Psychosom Med 53, 50–60. 122

individ och kön Waters T M, Putz-Anderson V, Garg A & Fine L J (1993) Revised NIOSH equation for the design and evaluation of manual lifting tasks. Ergonomics 36, 749–776. Weidner G & Helmig L (1990) Cardiovascular stress reactivity and mood during the menstrual cycle. Women and Health 16(3–4), 5–21. Åstrand I (1988) Physical demands in worklife. Scand J Work Environ Health 14, suppl 1, 10–13. Åstrand P-O & Rodahl K (1986) Textbook of work physiology. New York: McGraw– Hill.

123

124

Kapitel 5

ATT MÄTA sjukdomsförekomst

125

126

Hälsoindikatorer för kvinnor i arbetslivet av Kristina Alexanderson

”För att helt kunna förstå kvinnors hälsa, måste vi beakta både kvinnors olika sociala roller, som t. ex. yrkesarbetande, hustru, moder, och de materiella omständigheter under vilka dessa roller levs” (Macran m. fl. 1996)

Hälsa och sjukdom: två olika dimensioner Bilden av ohälsans fördelning i en befolkning beror till stor del på vilka mått som används för att mäta denna ohälsa (Alexanderson & Hensing 1994a), vilket är ämnet för detta kapitel. Det kan vara på sin plats att inleda med några ord om hälsa och sjukdom – två begrepp som kan tyckas vara varandras mot­satser. Det visar sig dock snart att så inte är fallet; exempelvis upplever sig många personer med diagnostiserade sjukdomar eller handikapp som friska. Hälsa och sjukdom kan i stället uppfattas som två olika dimensioner, inte som varandras motsatser.

Hälsa Hälsa är ett omfattande begrepp, vilket tidigare sällan varken diskuterats eller definierats. Boorse (1981) definierade sjukdom (”disease”) som en onormalitet eller dysfunktion i ett organ eller organsystem hos en individ, och definierade sedan hälsa som frånvaro av sjukdom. Detta biostatistiska betraktelsesätt ifrågasätts dock ofta. År 1946 definierade Världshälsoorganisationen (1986) hälsa som ett tillstånd av fullständigt psykiskt, mentalt och socialt välbefinnande, men har sedan dess alltmer övergått till att se hälsa som en av de många resurser som gör det möjligt för en individ att nå sina mål i livet (Lindberg m. fl. 1994). Av detta synsätt följer att kvinnors möjligheter att nå sina mål påverkas av 127

yrkesarbetande kvinnors hälsa

könsskillnader i hälsa, men även i tillgång till andra sådana resurser såsom utbildning, bostad, inflytande och ekonomi. Då har kvinnors hälsa inte bara betydelse ur ett livskvalitetsperspektiv utan även i ett bredare jämställdhetsperspektiv, eftersom kvinnor nu har sämre resurser och därmed möjligheter än män inom flera av dessa områden. Vid studier av en befolknings hälsa kan också kunskap om individers egna uppfattningar om hälsa och ohälsa vara viktig. Synen på hälsa kan variera åtskilligt och baseras på så olika kriterier som fysisk kondition eller styrka, psykologiskt välbefinnande, frånvaro av sjukdomssymptom eller ork att klara av hushållsarbetet (Blaxter 1995; Macran m. fl. 1996). I detta sammanhang görs vidare ofta en distinktion mellan hälsa i allmänhet och det aktuella hälsotillståndet, liksom mellan ”god och dålig” hälsa, varvid ”dålig” hälsa är ett långvarigt tillstånd som också innebär en benägenhet att lätt bli sjuk (Alexanderson 1995; Macran m. fl. 1996). Enligt denna distinktion skulle en person med ”dålig” hälsa mycket väl kunna vara helt frisk en viss dag (dvs. fri från ohälsa), och trots detta reagera snabbare eller annorlunda på en viss exponering i arbetet än en person med ”god” hälsa. Detta har konsekvenser för olika aspekter av sårbarhet. Hittills har forskningen inom yrkes- och samhällsmedicin främst varit in­riktad på riskfaktorer för ohälsa, och knappast alls berört så kallade frisk­ faktorer, dvs. faktorer som skulle kunna befrämja hälsan för olika personer, vare sig de lider av ohälsa eller ej. Med Antonovskys ord (1987) har forskningen varit patogenetisk i stället för salutogenetisk. Detta innebär att den samlade kunskapen om hälsa, om hur den kan mätas och om hälso­främjande faktorer, är mycket begränsad i jämförelse med motsvarande kunskaper om sjukdom. Stödjande miljöer nämns numera ofta som en faktor med stor betydelse för hälsan (Lindberg m. fl. 1994). Vad detta i praktiken innebär för kvinnor i hemmet, på arbetsplatsen och i samhällslivet bör bli föremål för ytterligare studier.

Mortalitet Data om mortalitet, dvs. dödlighet i olika åldrar, har under lång tid använts som ohälsoindikator i en population. Tidigare var ofta dessa de enda data om ohälsa som var tillgängliga. Mortalitetsdata är naturligtvis ytterst viktiga, och den ofantliga ökningen av den förväntade livslängden som skett under de 128

att mäta sjukdomsförekomst

senaste hundra åren har radikalt påverkat såväl individers livssituation som samhället (Gove & Hughes 1979; Imhof 1996). Delvis på grund av denna förändring kan emellertid inte mortalitetsdata användas som den enda eller viktigaste ohälsoindikatorn för yrkesverksamma kvinnor, som ju lyckligtvis har lång livslängd. Generellt är mortaliteten högre för män än för kvinnor, dvs. männens förväntade livslängd är kortare. Självklart måste omfattande åtgärder ständigt vidtas för att förebygga en för tidig död hos både män och kvinnor. Det faktum att mortalitet ofta använts som ohälsoindikator i folkhälsosammanhang har emellertid medfört en fokusering av dödsorsaker bland män, då deras livslängd är kortare. Mycket av resurserna för forskning och förebyggande insatser har följaktligen använts till program som är inriktade på företeelser som påverkar mäns mortalitet – t. ex. hjärt-kärlsjukdomar, olyckshändelser, och på senare tid även självmord (Hägglund & Riska 1991). Detta har baserats på ett underliggande antagande om att kvinnor och män borde ha samma livslängd. Ur ett könsperspektiv är detta diskutabelt; kanske är kvinnor biologiskt programmerade att leva längre än män. På de flesta ställen i världen och i alla åldersgrupper har kvinnor en längre förväntad livslängd än män (Danielsson & Lindberg 1996). Även i tider då mödradödligheten var hög levde kvinnor i genomsnitt längre än män (Socialstyrelsen 1997). I stället för att fråga oss varför den genomsnittliga förväntade livslängden är fem år kortare för män än för kvinnor, borde vi kanske utreda varför kvinnor inte lever tio år längre än män (Östlin m. fl. 1996).

Morbiditet – ”illness, disease, sickness” Det är förhållandevis lätt att inhämta data om mortalitet jämfört med data om morbiditet, sjuklighet. I Sverige ökar för närvarande de generella köns­­ skillnaderna i morbiditet, medan skillnaderna i mortalitet minskar. Männens medellivslängd har under de senaste årtiondena ökat snabbare än kvinnornas (Lindberg m. fl. 1994; Statistiska centralbyrån 1991/92). Data om morbiditet täcker olika aspekter av sjuklighet. I det svenska språket finns det tyvärr inte några bra ord som kan täcka dessa olika aspekter; vi har bara ett ord för sjukdom. Därför tar jag mig friheten att här använda de tre olika engelska begreppen ”illness,” ”disease” och ”sickness” för att illustrera 129

yrkesarbetande kvinnors hälsa

dessa olika aspekter. Data för morbiditet är i huvudsak av tre olika kategorier (Alexanderson 1995; Twaddle & Nordenfeldt 1994): •  symptom som en person själv upplever och identifierar som sjukdom –”illness” •  sjukdom som i en viss kultur och tid kan diagnostiseras av den medicinska vetenskapen – ”disease” – som ges en mera ”objektiv” karaktär •  den sociala roll som en person som identifieras som sjuk får i ett visst samhälle – ”sickness” – t. ex. i form av sjukfrånvaro Begreppen ”illness” och ”disease” och deras inbördes förhållande har ofta diskuterats i facklitteraturen (Sachs 1987), medan begreppet ”sickness” blivit mindre uppmärksammat. De här använda definitionerna redovisas i figur 1. Data om de tre olika typerna av sjuklighet i figur 1 täcker delvis olika aspekter av ohälsan i den arbetande befolkningen, och kompletterar varandra på flera sätt. Vidare kan bilden av ohälsan i befolkningen i olika diagnoser bli mycket olika, beroende på om data om ”illness”, ”disease” eller ”sickness” används (Blomqvist 1998; Statistiska centralbyrån 1991/92), och inget av sjukdomsmåtten kan ensamt ge en ”korrekt” beskrivning. I en del fall är det svårt att klart avgränsa vilka data som hör till ”illness”, ”disease” respektive ”sickness”. Registerdata över vårdutnyttjande där diagnoser registreras, t. ex. vid besök på primärvårdscentraler, är ofta ett uttryck för sjukdomsbeteenden relaterade till de av patienten upplevda symptomen, och kan därför betraktas som data för ”illness”. Andra besök sker för kontroller som t. ex. har samband med reproduktiva funktioner, medan upprepade besök på grund av någon känd, ofta kronisk sjukdom, kan bedömas som data för ”disease”. Allt efter syftet med studien kan det vara viktigt att skilja mellan dessa typer av data. En annan informationskälla är patientregister rörande vården av inlagda patienter – data som oftast kan klassificeras som data av ”disease”-typ. Ibland läggs dock patienter in på sjukhus för utredning om huruvida sjukdom över huvud taget föreligger. I sådana fall blir det mer komplicerat att hänföra uppgifterna till någon av kategorierna ”illness”, ”disease” eller ”sickness”. I många enkät- och intervjuundersökningar ingår inte bara frågor om själv­upplevd ohälsa – ”illness” – utan även om diagnostiserade sjukdomar – ”disease” och ”sickness” (rörande t. ex. sjukfrånvaro och sjukhusvistelse). Sådana data bör användas med försiktighet med tanke på att svaren kan ha 130

att mäta sjukdomsförekomst Figur 1. Olika typer av morbiditet, sjukdom

Illness: Subjektivt upplevd ohälsa, t.ex. känslor av smärta, klåda, svaghet, andfådd­het, trötthet, nedsatt pre­stationsförmåga. Kan om­fatta fysiska, psykolo­giska och sociala faktorer. De viktigaste datakällorna: • Enkät- och intervju-undersökningar • Register över sjukvårds­utnyttjandet

Disease: Det som den medici­nska vetenskapen vid en viss tidpunkt och i en given kultur

klassificerar som sjukdom. Vanligen en patologisk process eller ett tillstånd (inklusive skador och defekter) som utgör en avvikelse från en biologisk norm. De viktigaste datakällorna: • Sjukdomsregister • Register över yrkes­ska­dor och yrkessjukdomar • Register över sjukvårds­utnyttjande • Patientregister • Register över försäljning och förskrivning av läke­medel • Enkät- och intervju-undersökningar

Sickness: Den sociala roll en person får eller tar på sig i en kulturell kontext, normalt i för-

ening med uppvisande av tecken på ”illness” och/eller ”disease”. Detta innebär ofta befrielse från vissa sociala förpliktelser, t.ex. arbete. De viktigaste datakällorna: • Register över sjukfrån­varo, sjukbidrag, för­tidspension, handikapp­ersättning • Patientregister • Enkät- och intervjuundersökningar

påverkats av minnesfel (”recall bias”), eventuellt missförstånd av besked från sjukvårdspersonal, misstolkning av syftet med ett visst sjukvårdsförfarande eller felaktig information från sjukvårdspersonalen. Det är också viktigt att komma ihåg att den utfrågade personen kan ha erhållit vad hon eller han betraktar som en diagnos inte endast från den traditionella sjukvården, utan även från alternativmedicinen eller andra personer. Det finns ingen skarp gräns mellan ”illness” och ”disease”. För många subjektivt upplevda symptom (”illness”) finns dessutom numera en diagnostisk klassificering, baserad på internationella klassificeringssystem som DSM-IIIR, och de får på så sätt en diagnostisk ”stämpel”. Uppgifter i dödsorsaksregistret omfattar också diagnoser, men dessa kan betraktas som en särskild kategori 131

yrkesarbetande kvinnors hälsa

(Twaddle & Nordenfeldt 1994). Sambandet mellan ”sickness”, ”illness” och ”disease” illustreras i figur 2. Inom alla de tre olika dimensionerna har den fysiologiska, psykologiska (in­klusive den kognitiva) och den sociala prestationsförmågan betydelse. För arbetsgivaren är prestationsförmågan relaterad till den anställdes arbets­ kapacitet, för samhället till förmågan att delta i den demokratiska processen, i utveckling och reproduktion av samhället, och för den enskilda individen Figur 2. Sambandet mellan ”sickness”, ”illness” och ”disease”

Illness

b

a

c

Disease

e d

f g Sickness

a = Ett tillstånd som upplevs som sjukdom (”illness) – av en person, men inte erkänns som sjukdom (”disease”) av den medicinska vetenskapen. b = Ett tillstånd som upplevs som en sjukdom (”illness”) av en person, och erkänns som sjukdom (”disease”) av den medicinska vetenskapen. c = Ett tillstånd som är en sjukdom (”disease”) enligt den medicinska vetenskapens definition, men som inte upplevs som en sjukdom ”(illness”) av den berörda personen. I vad mån en person upplever en sjukdom (”disease”) som en sjukdom (”illness”) eller ej, beror på typen av sjukdom, på det kulturella sammanhanget och den berörda individen. Den subjektiva upplevelsen av en och samma sjukdom (”disease”) kan även vara olika vid olika tillfällen hos samma individ (Alexanderson 1995). d = Som c, fast den berörda personen har dessutom på grund av sjukdomen (”disease”) valt eller tilldelats en social roll som sjuk (”sickness”). e = Som b, fast sjukdomen (”disease” eller ”illness”) berättigar eller tvingar dessutom den berörda personen till en sjukroll. f = Som a, fast den berörda personen har även en sjukroll, är t. ex. sjukskriven på grund av de upplevda symptomen. g = Den berörda personen har en sjukroll utan att uppvisa någon form av sjukdom (”disease” eller ”illness”). Detta kan t. ex. bero på felaktig diagnos, på förtidspension på grund av arbetsmarknadssituationen, alternativt på att personen av andra orsaker önskar eller givits en sjukroll (Alexanderson 1995).

132

att mäta sjukdomsförekomst

är den korrelerad till möjligheten att ha inflytande över det egna livet, att uppnå sina mål och delta i samhällslivet (Doyal 1995). Man skiljer ofta mellan sjukdom och sjukdomsbeteende. Det senare står för de åtgärder individen vidtar med anledning av den upplevda sjukdomen (”illness”), t. ex. att gå till sängs, ta värktabletter eller söka läkarvård (Gijsbers van Wijk m. fl. 1991). Detta är inte samma sak som ”sickness”, som är den roll en person väljer eller erhåller som sjuk i en grupp eller i samhället. Ett annat sätt att kategorisera sjukdom innebär att man tar hänsyn till om den berörda personen tolkar symptomen och de kroppsliga förnimmelserna som tillhörande den ”medi­cinska sfären” eller ej (Gijsbers van Wijk & Kolk 1997; Honkasalo 1985). Nordenfelt (1994) påpekade att ”sickness” ur ontologisk synpunkt skiljer sig mycket från både ”disease” och ”illness”, och Twaddle (Twaddle & Nordenfeldt 1994) framhöll att ”illness” och ”disease” men inte ”sickness” är integrerade med kroppen. ”Sickness” är en social roll, en framförhandlad social position, som innebär både förpliktelser och rättigheter (Parsons 1952). Även om god hälsa vanligen betraktas som något fördelaktigt (Tegern 1994), prioriterar personer hälsa olika högt, och i en del situationer i en individs liv kan en sjukroll t.o.m. vara önskvärd (Alexanderson 1995; Sachs 1987).

Könsaspekter I alla de tre dimensionerna ”sickness”, ”illness” och ”disease” uppvisar kvinnor mer ohälsa än män. Fler kvinnor rapporterar att de lider av ”illness”, de har mer ”disease”, och de har oftare en sjukroll; de är t. ex. oftare och längre sjukskrivna än män (Alexanderson 1995; Gove & Hughes 1979; Vogel m. fl. 1992). Till stor del beror emellertid den högre morbiditeten bland kvinnor på en mer frekvent förekomst av relativt lindriga somatiska och psykiska sjukdomar. Männens morbiditet är ofta något allvarligare, och leder oftare till död eller invaliditet (Gijsbers van Wijk & Kolk 1997; Gove & Hughes 1979; Macintyre m. fl. 1996). På grund av könsberoende felkällor (”gender bias”) inom medicinsk forsk­ning och praxis (Angell 1993; Alexanderson 1995; Alexanderson 1999; Alexanderson m. fl. 1998; Cotton 1992; Fee 1982; Miles 1991; Palca 1990; Rosser 1993; Schei m. fl. 1994; Sechzer m. fl. 1994; Wenger m. fl. 1993) finns det mer kunskap om sjukdomar hos män än om sjukdomar hos kvinnor när det gäller riskfaktorer, diagnostiska förfaranden samt behandlings- och rehabili­te­ringsåtgärder. 133

yrkesarbetande kvinnors hälsa Figur 3.

Kvinnor

Män Illness

Disease

Sickness

Illness

Disease

Sickness

Dessutom finns det medicinska diagnoser för fler av de sjuk­domar som oftast drabbar män än för dem som oftast drabbar kvinnor (Album 1991; Clarke 1990; Fabrizio 1991; Jeleff 1995; Koblinsky m. fl. 1993). Ur ett könsperspektiv innebär detta att cirklarna för ”illness”, ”disease” och ”sickness” i figur 2 troligen täcker varandra i högre utsträckning för män än för kvinnor. Förhållandet skulle i själva verket snarare kunna likna det som visas i figur 3. Följaktligen upplever kvinnor oftare att de sjukdomsymptom (”illness”) de beskriver för läkare inte får någon diagnos. Bland annat Balint (Balint 1972, Sachs 1996) har påpekat vikten av att patienten får en diagnos för sina symptom. För kvinnor innebär detta också, att ”sickness”-cirkeln i större utsträckning sammanfaller med ”illness”-cirkeln än med ”disease”-cirkeln. Vi behöver mer kunskap om vilka konsekvenser detta förhållande i sig har för kvinnors ohälsa. Det är av central betydelse att vara medveten om dessa könsskillnader i ohälsodata. Om man uteslutande använder data av ”disease”-typ, kan man t. ex. missa många av de sjukdomar (”illness”) som kvinnor faktiskt upplever. Så kan också vara fallet vid användning av ”illness”-data som erhållits med hjälp av metoder vilka utvecklats med männen som norm.

Svårighetsgrad, grad av vaghet och stigmatisering När morbiditet diskuteras försummas ofta tre aspekter av sjuklighet – dess svårighetsgrad, samt hur tydlig eller vag, respektive hur stigmatiserande, den aktuella sjukdomen är. 134

att mäta sjukdomsförekomst

Sjuklighet är inget ”antingen-eller”-koncept, utan upplevs och diagnos­ tiseras som mer eller mindre svår på en kontinuerlig skala från inte alls sjuk till nästan död. Dessutom kan en individ uppleva och tolerera en specifik sjukdom olika vid olika tillfällen, beroende på den drabbades personlighet och livssituation. Den grad till vilken en sjukdom måste manifesteras innan en individ förklarar sig sjuk, varierar under personens livstid, med förekomsten av andra sjukdomar och deras svårighetsgrad, kravnivån inom betalt och obetalt arbete, sociala förpliktelser och andra livsvillkor, samt med attityderna i de olika sociala nät som omger personen (Kristensen 1995). Inom biomedicinen betraktas ofta vissa diagnoser som mera solida, avgränsade och distinkta, medan andra ses som vagare eller mer diffusa (Marinker 1975). Detta är en avspegling av två aspekter: hur lätt eller svårt det är för läkare och andra att visa och intyga att sjukdom föreligger, samt den status eller det värde som både allmänhet och medicinsk personal tillmäter olika diagnoser (Album 1991). De flesta människor skäms inte över att få en mera ”solid” diagnos, men det kanske de gör om de får en mera vag eller diffus sådan. Detta innebär att tillförlitligheten till epidemiologiska data om ”illness”, ”sickness” och ”disease” varierar beroende på diagnosen, i synnerhet när informationen insamlats via intervjuer. Många av de symptom som kvinnor oftare presenterar är med dagens medicinska kunskapsnivå svårare att diagnostisera. Många av de vagare diagnoserna som inte kan bekräftas med medicinska mätmetoder baseras i stället på patientens symptombeskrivning. En stor del av diagnoserna på sjukintyg tillhör denna vagare kategori. Det kan även finnas könsskillnader i hur stigmatiserande (Solomon 1986) olika diagnoser eller symptom upplevs, vilket kan påverka validiteten i självrapporterade uppgifter. Detta innebär att om det enligt könsrollerna är mer stigmatiserande för kvinnor än för män att ha ett specifikt symptom, kan kvinnor dra sig för att lämna uppgifter om det vid undersökningar eller läkarbesök. Det kan också innebära att läkare underlåter att ta med symptomet i medicinska journaler eller på sjukintyg.

Faktorer som påverkar könsskillnader i morbiditetsdata Det finns flera olika faktorer som kan påverka data om morbiditet på olika sätt för kvinnor och män. I det följande diskuteras alltså inte orsaker – för135

yrkesarbetande kvinnors hälsa

klaringsmodeller – till att det finns könsskillnader i sjukdomsförekomst, utan faktorer som i t. ex. mätmetoder kan påverka kvaliteten på data om faktiska skillnader, eller vad som kan få det att framstå som om skillnader finns där de saknas. Nedan redogörs för några av dessa faktorer. Effektmått mäts ofta som förändringar i det endokrina systemet, det auto­­ noma systemet eller immunförsvarssystemet, eller som de effekter så­­dana förändringar har på effektorganen i olika avseenden, t. ex. i form av elek­trisk aktivitet i muskelceller, blodtryck, svettning eller hjärtslagsfrekvens. Här är det av allra största vikt att vara medveten om risken för könsberoende felkällor (”gender bias”) i forskningsmetodiken. Metoder och instrument som används för datainsamling rörande exponering och utfall tar sällan hänsyn till könsaspekter, är sällan könssensitiva (”gender sensitive”), varför de bör granskas och utvecklas för att säkerställa att de fångar faktorer av betydelse för kvinnors situation. På relativt kort tid har stora förändringar av kvinnors och mäns livssituation inträffat beträffande utbildning, sysselsättningsnivå, könsroller, arbetsmarknad och livsstil. Ett stort antal av de instrument som för närvarande används, t. ex. frågeformulär, konstruerades för mer än 30 år sedan, och inkluderar inte alltid frågor som har relevans i dag (Gove & Hughes 1979; Macintyre m. fl. 1996). Även om vi alla upplevt ohälsa i en eller annan form är ohälsan extremt ojämlikt fördelad i befolkningen (Vogel m. fl. 1992). Risken att bli och förbli sjuk varierar starkt med en persons socioekonomiska status, kön och ålder (Vogel m. fl. 1992). Enligt medicinska antropologer baseras uppfattningar om hälsa och sjukdom – inklusive den biomedicinska – på kulturella konventioner, vilket är av vikt ur ett könsperspektiv. Det sjuka eller onormala exis­terar inte på egen hand utanför den kulturella normen (Sachs 1987; Sachs & Krantz 1991). Young (1982) påpekade att ”sociala krafter bidrar till att avgöra vilka människor som får vilka diagnoser när de har samma symp­tom”. Detta har stor betydelse här eftersom de ”sociala krafterna” ter sig så olika för kvinnor och män. Instrument, t. ex. enkäter, som används för insamling av självrapporterad sjukdom (”illness”) är ibland utformade så att frågorna uppfattas på olika sätt av kvinnor och män (Wahl 1992). Ofta är sådana instrument framtagna för manliga populationer, och detta kan medföra att faktorer som har särskild relevans för kvinnor inte finns med, t. ex. smärtsamma menstruationer (dysmenorré) eller svullna bröst. 136

att mäta sjukdomsförekomst

Olika normer för kvinnor och män kan också innebära könsskillnader i villighet att rapportera ohälsa generellt eller för specifika symptom (Botten 1994; Gijsbers van Wijk m. fl. 1991; Honkasalo 1991) eller i hur symptom identifieras, uppfattas, värderas och åtgärdas (Gijsbers van Wijk & Kolk 1997). Könsskillnader i ohälsodata kan också bero på faktorer i samband med intervjusituationen, såsom intervjuarens kön, ras och socialklass eller, när intervjun genomförs i hemmet, om andra familjemedlemmar är närvarande eller inte (Botten, 1994; Gijsbers van Wijk m. fl. 1991). Det senare kan vara en av orsakerna till att fler ensamstående kvinnor uppger att de utsatts för misshandel än samboende och gifta kvinnor gör. Resultaten från studier av självrapporterad hälsa påverkas inte endast av hur symptomen mäts utan även av den tidsperiod symptomen hänför sig till – om tidsperspektivet är retrospektivt, samtidigt eller prospektivt (Gijsbers van Wijk & Kolk 1997). Det finns emellertid inte mycket som tyder på att könsskillnaderna i benägenhet att ta på sig en sjukroll och uppge ohälsa, eller i känslighet för symptom, helt skulle kunna förklara den högre sjukdomsfrekvensen hos kvinnor (Gove & Hughes 1979; Macintyre m. fl. 1996). I själva verket tycks förhållandet vara det motsatta i fråga om känsligheten för symptom: män har i flera studier visat en större benägenhet än kvinnor att beklaga sig när nivån på symptom är densamma (Gijsbers van Wijk & Kolk 1997; Gove & Hughes 1979; Macintyre m. fl. 1996). När man använder data av ”disease”-typ, dvs. medicinskt satta diagnoser, måste man vara observant såväl på tendenser att medikalisera olika kvinnliga tillstånd (Clarke 1990; Corea 1985; Fabrizio 1991; Kitzinger 1992; Miles 1991; Oakeley 1980; Oakley 1993; Topo m. fl. 1991, 1992; Worcester & Whatley 1988), som på tendenser att klassificera kvinnors symptom som relaterade till psykiska problem (Armitage m. fl. 1979; Ehrenreich & English 1979; Fabrizio 1991; Gijsbers van Wijk m. fl. 1995; Miles 1991, 1992). När symptom hänförs till psykiska problem kan detta bero på en tendens inom medicinen att betrakta kvinnor som mindre psykiskt stabila (Miles 1991), eller på att sådana diagnoser ofta kommit till stånd genom uteslutning av andra diagnoser, och följaktligen oftare ges till kvinnor eftersom det finns mindre kunskaper inom medicinen om de symptom kvinnor ofta redogör för. Det kan också föreligga könsskillnader när det gäller hur symptomen framställs (Botten 1994; Honkasalo 1991) eller i beteendet när personen 137

yrkesarbetande kvinnors hälsa

söker vård (Gijsbers van Wijk m. fl. 1991; Johannisson 1995). De beskrivna symptomen kan tolkas olika, beroende på såväl patientens som läkarens kön (Colameco m. fl. 1983; Honkasalo 1991; Waller 1988; Weisman 1986). Data rörande ”sickness” kan i sin tur påverkas av könsskillnader när det gäller beredvillighet att acceptera eller berätta om en sjukroll, liksom av eventuella skillnader i fråga om praxis vid sjukskrivning, förtidspensionering, remittering, inläggning på sjukhus, hemsjukvård eller vidtagna rehabiliteringsåtgärder för kvinnor och män (Alexanderson 1995; Bernstein & Kane 1981; Bertrand 1991; Botten 1994; Bäckström 1997; Josefsson & Törnblom 1995; Kindlund 1989; Kindlund 1992; Malterud 1994; Marklund 1997). Hittills har studier om arbetsrelaterad hälsa främst baserats på data om mortalitet, ”disease” och skador, och i mindre utsträckning på data om ”sick­­ness”. Av intresse i detta sammanhang är emellertid inte endast själva symptomet eller sjukdomen (”disease”), utan också dess inverkan på personens arbetsförmåga. Utöver mortalitet och morbiditet är således arbetsförmågan av fundamental betydelse, eftersom intresset för arbetskraftens hälsa har en både humanitär och ekonomisk grund. Det har utvecklats en del metoder för mätning av funktionsförmåga, men vetenskapligt baserade metoder saknas för bestämning av arbetsförmåga, dvs. funktionsförmåga i relation till en individs specifika arbetskrav (Alexanderson m. fl. 1996b). Det kan följaktligen finnas könsskillnader i sättet att bedöma och mäta arbetsförmågan (Bäckström 1997). Effekterna av könsskillnader och ohälsa på arbetsförmågan och hur dessa effekter kan mätas är centrala frågor som behöver studeras mer.

Källor för data om morbiditet I Sverige finns tillgång till flera stora officiella databaser på både lokal och nationell nivå med uppgifter om hälsodeterminanter och utfall av relevans för arbetsrelaterade hälsostudier. Många av dessa databaser kan också användas för studier av förändringar över tid, då de omfattar data för flera år eller årtionden. Det finns också tillgång till ett stort antal lokala och nationella forskningsregister. I flertalet studier som genomförs om arbetsrelaterad ohälsa utnyttjas åt­ minstone ett sådant register, om inte annat så för att identifiera personerna i studiepopulationen. Det är emellertid inte ovanligt att flera register an­vänds, och de måste då väljas med omsorg för att säkerställa att de inne­håller relevant 138

att mäta sjukdomsförekomst

information – inte minst ur ett könsperspektiv. För sam­körning av register krävs det vidare en hög grad av sekretess vid hanteringen av uppgifterna, liksom tillstånd från Datainspektionen, andra berörda myndigheter och etiska forskningskommittéer. Det är ofta fördelaktigt att kombinera data från olika register för att täcka in olika typer av exponering eller för att kunna jämföra olika typer av utfall, såsom död och olika former av sjukdom – ”illness”, ”disease” och ”sickness”– i det senare fallet i relation till exempelvis förtidspension (Blomqvist 1998). I sådana fall är det av vikt om databaserna kan sammanställas på aggregerad eller på individuell nivå och i det senare fallet, om individerna kan identifieras på samma sätt i de olika registren, t. ex. med hjälp av personnummer. I de flesta officiella register och i många av forsk­ningsregister finns tillgång till personnummer, vilket möjliggör samkörning. För vissa forskningsfrågor är det emellertid lämpligare med en ekologisk studiedesign, dvs. att använda grupper, inte individer, som studieenhet (Schwartz 1994; Susser 1994). En del register innehåller data om prevalens, andra om incidens. Här måste än en gång valet av register baseras på syftet med den aktuella studien. En annan viktig aspekt att var uppmärksam på är om registret är kliniskt, dvs. bara inkluderar patienter, eller är befolkningsbaserat. Data från patientbaserade register har påverkats av faktorer som vårdpraxis, vårdkostnader, attityder till vården samt tillgången till medicinsk vård – aspekter som alla har betydelse ur ett könsperspektiv. Vidare kan kvaliteten på data i olika register variera, vilket bör beaktas utifrån studiens syfte. Då det redan finns så många olika databaser av intresse finns det all an­ ledning att först noga kartlägga vad som finns i förhållande till forskningsfrågan. Detta kan påverka både kvalitet och kostnader avsevärt. Som tidigare påpekats är data i registren dock sällan framtagna utifrån ett könsperspektiv, varför de kan behöva kompletteras.

Data om ”illness” Mått på självskattad hälsa har fått allt större betydelse de senare åren då flera studier visat att detta har starkt samband med framtida sjuklighet och död (Undén & Elofsson 1998). Data rörande ”illness” erhålls huvudsakligen genom enkät- eller intervjuundersökningar (Bjorner m. fl. 1996). Metodik 139

yrkesarbetande kvinnors hälsa

och instrument som för närvarande ofta används behöver granskas ingående ur ett könsperspektiv när det gäller frågekonstruktion och områden som utelämnats. Nya former för insamling av data rörande ”illness” kan behöva utvecklas t. ex. i form av s.k. livslinjer och hälsolinjer (Bjerén 1994; Ringsberg m. fl. 1998; Wahl 1992). Information rörande ”illness” är särskilt intressant i detta sammanhang eftersom, som tidigare nämnts, information om många av de symptom som kvinnor upplever inte kan erhållas ur ”disease”- eller ”sickness”-data. Statistiska centralbyråns årliga undersökningar om levnadsförhållandena, ULF, är viktiga källor till data om självupplevd ohälsa. Varje år intervjuas minst 7 000 slumpvis utvalda personer över 16 år i sina hem under en timme. Dessa undersökningar har genomförts sedan 1974, och omfattar frågor om hälsa, sjukdom, besvär, funktionsförmåga, arbetsförmåga och medicinering. Dessutom ingår frågor om exponering av betydelse för ohälsa, t. ex. om livsstil och livssituation (sociala, ekonomiska, utbildnings- och yrkesrelaterade). Många landsting sammanställer lokala folkhälsorapporter, och sådana data kan också erhållas genom olika forskningsregister. På det hela taget finns det ett stort antal register med data av hög kvalitet rörande morbiditet och exponering, vilka sällan utnyttjas för forskningsändamål.

Data om ”disease” I Sverige finns många nationella register av hög kvalitet med information om sjukdom i bemärkelsen ”disease”: dödsorsaksregistret, cancerregistret, medicinska födelseregistret (inkluderar data för både barn och mödrar), missbild­ningsregistret, patientregistret (med data om diagnoser, sjukhusvistelses längd, operationer, m.m.) och skaderegistret (data om skador och förgiftningar). Vidare finns register över assisterad befruktning, tvångsvård av vuxna missbrukare, incidens av vissa smitt­­samma sjukdomar, samt informationssystemet om arbetsskador. Dessutom finns det numera flera nationella register med information om specifika diagnoser eller behandlingsområden, t. ex. diabetes mellitus och hjärt­infarkt. Det finns också ett antal register rörande utnyttjande av hälso- och sjukvården. Ytterligare register innehåller data om andra områden av betydelse för kvinnors hälsa, t. ex. aborter, sterilisering, amning och socialbidragstagare. Dessa kan också användas som informationsbas för data om expo­ne­rings­ 140

att mäta sjukdomsförekomst

variabler. Datauppgifterna i de olika registren är av varierande kvali­tet, i synnerhet vad gäller diagnoserna. Sverige har ett av världens mest omfattande system för ersättning till personer som råkat ut för arbetsrelaterade skador eller sjukdomar (Lagen om arbetsskadeförsäkring). Det är därför i viss mån svårt att jämföra data på detta område med data från tidigare perioder eller från andra länder. På 1980-talet, och i synnerhet under årtiondets senare hälft, ökade antalet anmälda arbetsskador kraftigt, speciellt vad gäller muskeloskeletala sjukdomar. Register förs över anmälda respektive godkända fall av arbetsskador och arbetssjukdomar. Män anmäler fler olycksfall i arbetet och kvinnor fler arbetssjukdomar, vilket avspeglar mäns och kvinnors olika arbetsuppgifter på arbetsmarknaden. I en del arbeten är emellertid även kvinnor utsatta för hög olycksfallsrisk, t.o.m. med dödlig utgång (Lagerlöf 1993). Vid diskussioner om hälsa i Sverige glöms ofta tandhälsa och tandvård – eventuellt för att de administreras av en särskild organisation. Tänderna är emellertid en viktig del av kroppen. Kvinnor tenderar att vårda sina tänder bättre och besöka tandläkaren oftare än män, även om denna skillnad minskat de senaste årtiondena (Cohen & Gift 1995; Håkansson 1991). Vidare relaterar många kvinnor vissa symptom de upplever till materialet som använts för tandfyllningar. Många kvinnor som utsatts för fysisk misshandel tar kontakt med tandläkare för att få hjälp med skador de fått, en outnyttjad källa för data om misshandel. Det finns inget nationellt register över tandläkarbesök, däremot finns några lokala register på landstingsnivå. Tandvården är till stor del privat, och vissa data om kostnaderna för tandvårdsförsäkringen finns uppdelade på kön samt privat respektive offentlig tandvård (Riksförsäkringsverket 1998). Läkemedelsanvändning kan betraktas som en riskfaktor av särskild betydelse för kvinnor, som ett sjukdomsbeteende relaterat till de upplevda symptomen, samt som ett mått på förekomst av vissa sjukdomar som t. ex. diabetes mellitus eller depression. Data rörande användning kan främst erhållas genom enkät- och intervjuundersökningar, men några register av intresse finns också. Apoteksbolaget, som administrerar alla receptbelagda och de flesta andra läkemedel, för detaljerad statistik om alla registrerade läkemedel som säljs i Sverige. Både övergripande och detaljerade data om läkemedelstyper, uppdelade på kön och geografiskt område, finns tillgäng141

yrkesarbetande kvinnors hälsa

liga på aggregerad nivå. Vidare planeras ett landsomfattande register med individuella uppgifter rörande inköp av receptbelagda läkemedel. Data om läkemedelsförsäljning säger givetvis inget om i vilken utsträckning patienten faktiskt använt läkemedlet. För att inte kostnader för vård och läkemedel ska drabba enskilda individer för hårt, finns ett högkostnadsskydd till de som betalat över en viss summa för receptbelagda läkemedel eller för hälso- och sjukvård under en tolvmånadersperiod. Det finns register över personer som fått sådant högkostnadsskydd. Det finns vidare ett register över personer som upplevt negativa biverkningar av receptbelagda läkemedel. Det skulle troligen vara av intresse att komplettera data rörande apoteksförsålda läkemedel till kvinnor med uppgifter om vissa läkemedel och pre­parat som tillhandahålls i hälsokostaffärer och av personer som praktiserar diverse typer av alternativ medicin. Exempel på de senare är preparat som marknadsförs som verksamma mot depression, sömnproblem, premens­truella symptom och klimakteriebesvär.

Mindre studerade ohälsoområden För flera områden av betydelse för kvinnors hälsa saknas ingående kunskaper, och mer forskning behövs om t. ex. smärta, mödrahälsa, depression, fetma, magerhet, anorexi, bulimi, svullna ben, åderbråck, urininkontinens, trötthet, läkemedelsberoende, svullna bröst, dysmenorré, genitala infektioner och besvär, eksem, infertilitet, allergi och ”utbrändhet”. Ett annat viktigt område är flera ”nya” sjukdomar, t. ex. fibromyalgi, kronisk trötthet, multipel kemisk överkänslighet, sjuka hus-syndromet och elöverkänslighet. Dessa sjukdomar kallas ofta psykosomatiska, och en del författare kallar dem ”modediagnoser” med tanke på att de förändras med tiden. Med mediernas hjälp får de då och då epidemiska proportioner (Ford 1997; Johannisson 1995; Lamberg m. fl. 1997; Shorter 1992). På grund av nya diagnoser i DSM-III-R klassificeras de numera som data av ”disease”-typ. Vanliga psykologiska och fysiska symptom vid de flesta av dessa åkommor är trötthet, huvudvärk, illamående, yrsel, koncentrationsproblem och smärta. Diagnoskriterierna för de olika åkommorna överlappar varandra i hög grad, t. ex. i fråga om fibromyalgi och kronisk trötthet, och många patienter, men definitivt inte alla, har eller har haft psykiska problem t. ex. depression. Ford 142

att mäta sjukdomsförekomst

(1997) hävdar att dessa syndrom är ”på samma gång medicinska, psykologiska och sociala fenomen”. Flertalet personer med sjuka hus-syndromet rapporterar t. ex. också faktorer i arbetet som leda, otillfredsställelse, arbets­press och en dålig psykosocial arbetsmiljö. I dag liksom tidigare är flertalet patienter i dessa diagnosgrupper kvinnor, och många av de s.k. behandlingar de tidigare utsattes för, t. ex. bortoperation av äggstockarna eller könsstympning, kan i hög grad ifrågasättas (Shorter 1992), liksom attityderna gentemot personer med dessa problem.

Data om sjukfrånvaro och ”sickness” Som tidigare nämnts kan uppgifter om ”sickness” – den sociala roll som sjuka personer tar eller får – erhållas från olika källor, intervju- och enkätunder­ sökningar, register över sjukhusvårdade och sjukfrånvarodata. Data om sjuk­­ frånvaro har stor relevans i detta sammanhang, då de gäller för personer i yrkesverk­samma åldrar. Data om sjukfrånvaro och sjukfrånvaroförsäkrade personer kan erhållas från Riksförsäkringsverket eller lokala försäkringskassor. Dessa data har mycket hög validitet, främst kanske för att de sammanställts för administrativa ändamål och inte för vetenskaplig forskning. För varje enskilt sjukfall, för uttagen havandeskapspenning, och för föräldrapenning i samband med barns födelse och vid vård av sjukt barn, finns datorregistrerade uppgifter om begynnelse- och slutdatum samt om frånvaron varit på hel- eller deltid av ordinarie arbetstid. Följande uppgifter registreras emellertid inte i databaser: diagnoserna på sjukintygen, hel- eller deltidsarbete, den försäkrades yrke eller arbetsgivare, läkare som utfärdat intyget eller vidtagna rehabiliteringsåtgärder. Dessa data måste tas fram manuellt i de lokala försäkringskassornas arkiv (alla intyg sparas i tio år, därefter sparas endast ett litet urval) eller erhållas via eventuella forsk-ningsregister (Alexanderson m. fl. 1994b; Alexanderson 1995). Försäkringskassans använder hela sex olika variabler för civilstånd, av vilka ingen är ”sambo” trots att samboende är ett mycket vanligt alternativ till äktenskap i Sverige. Från Försäkringskassan kan man vidare inte få data om huruvida en person har hel- eller deltidsarbete. Uppgifter om i vilken utsträckning fäder utnyttjar föräldraledigheten, liksom när under året (”älgjaktshypotesen”), kan också vara av intresse i detta sammanhang. 143

yrkesarbetande kvinnors hälsa

Incidens- och prevalensdata rörande sjukbidrag och förtidspension finns datorregistrerade med diagnoser. Andra data inom detta område gäller beviljad handikappersättning samt vårdbidrag till föräldrar för vård av barn med funktionshinder. Data om handikappersättning ger information om nedsatt funktionsförmåga, och data om vårdbidrag ger information om arbetsbördan i det obetalda omsorgsarbetet. Det är arbetsgivaren, inte den lokala försäkringskassan, som registrerar de anställdas sjukfrånvaro och betalar sjukersättningen för de första 14 dagarna av ett sjukfrånvarofall. Det finns i princip tre möjligheter att erhålla data om denna korttidsfrånvaron: från de anställda själva, från arbetsgivarna eller från ett statistiskt register över korttidsfrånvaro inom den privata sektorn, dit 1200 arbetsplatser ombeds lämna frånvarodata. Alla dessa sätt ger mindre tillförlitliga data än de som erhålls från Försäkringskassan. I Sverige krävs läkarintyg från och med sjukfrånvarons åttonde dag, vilket innebär att diagnoser gällande längre frånvaro än sju dagar kan ha något högre validitet, eftersom de ställts av två personer, av vilka minst en är läkare. Det finns dock inga studier om validiteten i diagnoserna för de korta sjukfallen. Många av de kortare sjukfallen beror på övre luftvägsinfektioner, men det finns också andra diagnoser av intresse för studier av kvinnor, t. ex. smärtsamma menstruationer och huvudvärk eller migrän. Data om sjukfrånvaron kan också erhållas genom intervju- och enkätstudier. Könsaspekterna vad gäller minnesfel (”recall bias”) i fråga om sjukfrånvaro har ännu inte studerats. I de så kallade arbetskraftsundersökningarna, AKU, intervjuas varje år omkring 17 000 personer om sin arbetssituation och om frånvaro från arbetet bl. a. på grund av ohälsa. Dessa undersökningar har genomförts sedan 1961 och är en betydelsefull källa till data om självrapporterad sjukdom som orsak till sjukfrånvaro eller till att inte vara i arbete. Liksom de ovan nämnda ULF-undersökningarna omfattar AKU också exponeringsdata, främst vad gäller arbetsrelaterade faktorer, men även andra aspekter såsom familjesituation ingår. Liksom i många av de register som sammanställs av Statistiska centralbyrån kombineras AKU-data genom samkörning med data från andra register beträffande t. ex. de intervjuades utbildning.

144

att mäta sjukdomsförekomst

Olika sjukfrånvaromått Ett mycket stort antal olika sjukfrånvaromått har använts i litteraturen, och hur dessa mått beskrivs och definieras varierar mycket (Alexanderson 1995; Hensing m. fl. 1998b; Kristensen 1991; Muchinsky 1977; Paulino m. fl. 1973; Tellnes 1990). Många av dem är utformade för att passa administrativa syften, och lämpar sig mindre väl för forskningsändamål. Data rör i huvudsak antalet tillfällen av sjukfrånvaro, antalet frånvaro­dagar, antalet sjukskrivna personer, samt kostnaderna för sjukfrånvaron under en specifik tidsperiod. De många och varierande måtten gör det svårt att jämföra resultat mellan olika studier. Dessutom får ofta användandet av olika mått konsekvenser för hur resultatet ska tolkas (Isacsson m. fl. 1992). Det är nödvändigt att använda mått som lämpar sig för den specifika frågeställningen vilket nedanstående exempel kan illustrera: • Det är inte lämpligt att koncentrera sig på antalet frånvarodagar per sjukfall om individerna i en grupp har många men korta sjukfall och individerna i en jämförelsegrupp har ett litet antal längre sjukfall. Då kan det vara bättre att fokusera på det totala antalet frånvarodagar per år och sjukskriven person. •  I studier om sjukfrånvaro på grund av psykiatriska störningar, varierar könsskillnaderna med den använda mätmetoden; incidensen är högre för kvinnor, medan durationen är längre för män (Hensing m. fl. 1996). •  Antalet förlorade arbetsdagar och antalet perioder med sjukfrånvaro är av intresse från arbetsgivarens synpunkt, medan antalet kalenderdagar med sjukfrånvaro är viktigare ur ett folkhälsoperspektiv.

Sjukfrånvaron som mått på ohälsans sociala konsekvenser Data om sjukfrånvaro eller förtidspension kan inte användas som enda mått på incidens eller prevalens av en viss åkomma eller för den totala morbiditeten. En person kan vara sjukskriven p.g.a. arbetsoförmåga som beror på sjukdom (”disease” eller ”illness”) eller skada. Graden av arbetsoförmåga avgörs med hänsyn till de särskilda krav som individens normala arbete ställer, vilket innebär att en viss sjukdom eller skada kan berättiga till sjukskrivning i ett yrke, men inte i ett annat. När det gäller arbetsförmåga och rätt till sjukskrivning får exempelvis ett brutet finger olika konsekvenser för en monteringsarbetare, 145

yrkesarbetande kvinnors hälsa

en gitarrist och en lärare i engelska. I förstone kan detta kanske tolkas så att det skulle vara en nackdel att använda sjukfrånvaro som ett ohälsomått. Lämpligheten varierar också något med diagnosen. Data om sjukfrånvaro är dock en mycket lämplig indikator på sociala konsekvenser av ohälsa, t. ex. vad beträffar arbetsoförmågan för personer inom olika grupper, exempelvis kvinnor och män med olika arbetsuppgifter eller diagnoser. Intressant nog ser Marmot m. fl. (1995) sjukfrånvaron som ett sätt att praktiskt tillämpa Världshälsoorganisationens hälsobegrepp. De definierar förmågan att fungera i arbetet som en aspekt av hälsan inom relevanta åldersgrupper, och sjukfrånvaron som en indikator för minskad hälsa enligt Världshälsoorganisationens terminologi. De hävdar därför att sjukfrånvaro är ”användbar som utfallsmått i studier rörande determinanter för bra funktionsförmåga i arbetande populationer”.

Ett multifaktoriellt fenomen Sjukfrånvaro är, liksom ohälsa, ett multifaktoriellt fenomen som påverkas av ett stort antal faktorer på olika strukturella nivåer (Alexanderson 1995; Alexanderson 1998). Många av dessa faktorer har relevans ur ett könsperspektiv. Ett sådant exempel är att det finns färre kvinnliga än manliga yrken på arbetsmarknaden, varför det ofta är svårare för en kvinna än för en man att finna en ny sysselsättning som alternativ till sjukskrivning (Vogel m. fl. 1992). Det kan också föreligga en skillnad när det gäller andelen manliga respektive kvinnliga arbeten som kan anses erbjuda ”gott om möjligheter såsom inflytande, socialt stöd, och förmåner (t. ex. lön, semester och ett positivt organisationsklimat)” (Hall 1990). Ett problem med sjukfrånvarodata är att sjukfrånvaro ibland är mycket högre bland gravida än bland icke-gravida kvinnor i fertil ålder. Detta innebär att utfallet påverkas om andelen gravida kvinnor varierar mellan olika yrkesgrupper som jämförs. Om man utgår från diagnoser på sjukintyg, kan emellertid endast hälften av de sjukskrivna gravida kvinnorna identifieras som gravida (Sydsjö m. fl. 1998). Ibland är det därför viktigt att ha tillgång till uppgift om eventuell graviditet. Med hjälp av intervju- och enkätundersökningar kan man få uppgifter inte bara om sjukfrånvaro utan även om ”sjuknärvaro” (personer som går till arbetet trots att de är sjuka) – en faktor som också kan ha betydelse. Dels 146

att mäta sjukdomsförekomst

kan den i längden inverka negativt på den egna hälsan, dels kan den påverka arbetskamraters hälsa och säkerhet i den mån de utsätts för smittsam sjukdom, om den sjuke inte klarar av sin del av arbetet eller inte är så uppmärksam som krävs. Sjukfrånvaro har i studier oftast använts som utfallsdata, men skulle också kunna ses som exponering, en riskfaktor för t. ex. sjukbidrag, förtidspension och marginalisering. Sammanfattningsvis är några nackdelar med att använda sjukfrånvaro­data att det inte alltid är lätt att få information om sjukfrånvarodiagnoser, och att det inte går att få data från Försäkringskassan om fall kortare än 14 dagar för anställda personer. Fördelar är att sjukfrånvarodata ger användbar information om morbiditetens ”sickness”-dimension, dvs. de sociala konsekvenserna av ”illness” och ”disease”. Uppgifter om såväl incidens och dura­tion kan erhållas. Sjukfrånvarodata ger vidare information om de stora diagnosgrupperna av central betydelse för yrkesverksamma kvinnor, t. ex. muskeloskeletala och psykiatriska problem (Lindberg m. fl. 1994; Statistiska centralbyrån 1997), om vilka det är svårt att få data på andra sätt. Dessutom är de data som erhålls från Försäkringskassan av ovanligt hög kvalitet.

Riskpopulation Information om personer med en viss sjukdom eller skada kan erhållas från åtskilliga källor, bland andra dödsorsaksregistret, cancerregistret och register över förtidspensionerade personer. För regelrätta analyser krävs också bakgrundsdata om riskpopulationen för det utfall som studeras, vilket kan fås från ett flertal olika databaser. Sverige har lagrat vitalstatistiska data längre än andra länder i världen. Sådana data, t. ex. antalet personer som fötts, avlidit, är bosatta i ett visst län, liksom antalet som flyttar in eller ut ur länet, kan erhållas från Statistiska centralbyrån. Via folk- och bostadsräkningarna samlas data om bl. a. socio­ekonomisk status och sysselsättning. Dessa genomfördes tidigare vart femte år i hela landet, men sker numera inte så ofta. Arbetslöshetsstatistik kan också vara av intresse, liksom de tidigare nämnda undersökningarna om levnadsförhållandena (ULF), arbetskraftsundersökningarna (AKU) samt flera olika forskningsregister. AKU kan kompletteras med särskilda frågor som är anpassade till enskilda studiers krav. Riksförsäkringsverket har register över 147

yrkesarbetande kvinnors hälsa

personer som är sjukförsäkrings- respektive sjukpenningförsäkrade, vilket kan utnyttjas för vissa studier. Register över anställda eller fackförenings­ medlemmar är andra viktiga datakällor om riskpopulationer.

Exponering för riskfaktorer och effektmodifierare Diskussionen har hittills i huvudsak inriktats på mätningar av utfall i form av olika slags ohälsa. Arbetsrelaterade riskfaktorer för ohälsa, samt faktorer som kan modifiera effekterna av sådana exponeringar, diskuteras i andra kapitel i denna bok varför endast några få aspekter på exponering nämns i detta sammanhang. Data rörande exponering för olika kemiska, fysikaliska, biologiska, ergo­ nomiska och psykosociala faktorer i betalt arbete används i yrkesmedicinska studier, ofta i kombination med specifika livsstilsfaktorer (t. ex. rökning). Vid sådana studier måste följande aspekter beaktas: •  Har den aktuella riskfaktorn samma effekt, i olika åldrar, på män som på kvinnor? (Ekenvall m. fl. 1993) • Föreligger olika skäl för exponeringen (t. ex. röker kvinnor och män av olika orsaker), och hur påverkar detta i så fall utfallet? •  Innebär metoden för datainsamling att validiteten skiljer sig åt för kvinnor och män? Ofta saknas uppgifter om exponeringar av särskilt intresse för kvinnor, exempelvis bristande stöd från underordnad personal, villkoren i det obetalda arbetet, stort socialt nätverk (Shye m. fl. 1995), fritidsaktiviteter, könsdiskriminering, medvetenhet om att tillhöra det underordnade könet, diskrepans mellan utbildningsnivå och arbetsstatus (Gijsbers van Wijk & Kolk 1997), kravet att alltid vara trevlig, rädsla för arbetslöshet, arbetslöshet, exponering för arbetslös make samt vertikal och horisontell könssegregering av arbetsmarknaden (Alexanderson 1995; Hensing 1997). Det är härvid viktigt att komma ihåg att inte enbart yrkeslivet utan även flertalet andra verksamheter (obetalt arbete och fritidsaktiviteter) i stor utsträckning är könssegregerade (Hall 1990; Lahelma & Arber 1994; Lundberg 1990; Oakley 1994). Andra faktorer av intresse är huruvida man varit utsatt för misshandel och övergrepp; kunskaperna om de negativa följderna för hälsan av detta ökar (Bendixen m. fl. 1994; Bewley & Gibbs 1991; Gilbert 1994; Mullen m. fl. 1988; 148

att mäta sjukdomsförekomst

Randall m. fl. 1994; Roesler & Mckenzie 1994; Schei m. fl. 1994; Wijma & Wijma 1993, Världsbanken 1993). Att utsättas för sexuella trakasserier leder inte endast till hälsoproblem (Hensing & Alexanderson 1998a; Hensing m. fl. 1998c), utan också till minskade arbetsprestationer (Doyal 1995). Det är svårt att erhålla avgränsade data om riskfaktorer för mortalitet och morbiditet som är klart relaterade till arbetet, eftersom många kvinnor inte exponerats för specifika yrkesrisker under så många år eller under heltidsanställning. (Detta gäller dock också ofta för män, t. ex. på grund av arbetsbyte eller perioder av arbetslöshet.) Det är därför viktigt att inkludera data om exponeringens varaktighet och intensitet vid studier av kvinnors hälsa, och det skulle vara särskilt lämpligt att tillämpa ett livsloppsperspektiv i forskning som gäller kvinnor (Kuh & Ben-Schlomo 1997). Många av de faktorer som ofta används inom denna forskning – såsom själv­förtroende, attityder, extern eller intern kontroll (”locus of control”), känslan av sammanhang, känslighet (Gijsbers van Wijk m. fl. 1991), sjukdomsbeteende och copingstrategier (Lindgren 1985), kan allt efter den teoretiska ramen och den aktuella forskningsfrågan, betraktas antingen som exponeringar, personlighetsdrag, individuella egenskaper eller utfall. I det följande kommer de oftast att betecknas som effektmodifierare, eftersom de sällan be­traktas som ”confounders”. Könsskillnader i fråga om dessa faktorer be­traktas ofta som essentiella, dvs. som genetiskt betingade eller förvärvade under den tidiga barndomen genom socialisation in i en könsroll i en ”genderiserad” kultur (Wahl 1992). De kan emellertid också utvecklas eller manifesteras i nutida situationer, som under ett läkarbesök. Exempelvis blir de praktiska konsekvenserna mycket olika om en läkare eller överordnad definierar ett problem som individrelaterat i stället för relaterat till arbets­ situationen, som personligt i stället för strukturellt (Josefsson & Törnblom 1995; Wahl 1992). Andra modifierande faktorer av intresse i fråga om kvinnors arbets­ relaterade hälsa är det sociala relationsarbete som utförs (både på och utanför arbetsplatsen), att stå fast vid ”könskontraktet”, och att inte visa sig mera kompetent än manliga kollegor (Kanter 1977; Lindgren 1985), strategier för att handskas med könsdiskriminering (Wahl 1992), och förmågan att koppla av (Lagerström Östlund m. fl. 1998). Forskningen om kvinnors hälsa har hittills varit mer inriktad på betydelsen av olika sociala roller (som yrkesarbetande, 149

yrkesarbetande kvinnors hälsa

hustru och mor) än på betydelsen av social stratifiering, medan forskningen om män koncentrerats på det senare (Macran m. fl. 1996). Liksom bland män varierar dock kvinnors hälsa starkt med social status. Flertalet studier visar att yrkesarbete är en mycket viktig faktor för en bra hälsa hos kvinnor – viktigare än rollen som hustru och mor – även om olika arbetsmiljöer givetvis kan innebära större eller mindre risker för både kvinnors och mäns hälsa. Ända till helt nyligen har relativt få studier fokuserat på hälsoskillnader bland kvinnor inom olika yrken. Även om kvinnor generellt har högre morbiditet än män, oberoende av mätmetod (Blank & Diderichsen 1995; Chevalier m. fl. 1987; Diderichsen 1990; Diderichsen m. fl. 1993; Hensing m. fl. 1995; Kindlund 1989; Marmot m. fl. 1993; McKeown & Furness 1987; North m. fl. 1993; Pines m. fl. 1985; Prins & De Graaf 1986; Stansfeld m. fl. 1995), är situationen något annorlunda vid analyser på en mer detaljerad nivå. Detta innebär att betingelserna inom enskilda yrkesgrupper måste analyseras för att en stabil grund ska kunna erhållas för interventioner. Ett viktigt område som hittills knappt uppmärksammats alls är möjlig genusrelaterad snedfördelning (”gender bias”) av rehabiliteringsåtgärder som vidtas av arbetsgivare, läkare och andra vårdgivare, samt handläggare inom Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. De få studier som gjorts tyder på att kvinnor och män i viss mån erbjuds olika rehabiliteringsåtgärder för liknande problem, t. ex. att kvinnor oftare får arbetsträning och män oftare utbildning. En sådan snedfördelning kan innebära en effektmodifiering av resultaten eller i sig utgöra en riskfaktor för ohälsa, t. ex. i form av långvarig sjukskrivning (Alexanderson m. fl. 1996a; Bäckström 1997; Marklund 1997).

Ytterligare metodologiska aspekter I Sverige arbetar en högre andel kvinnor än män deltid (Vogel m. fl. 1992). Det finns fyra huvudorsaker till deltidsarbete: 1) hälsoproblem, 2) andra krav i t. ex. obetalt arbete eller studier, 3) brist på heltidsarbeten, eller 4) att personen i fråga helt enkelt inte vill arbeta heltid. Deltidsarbetets eventuella hälsoeffekter skiljer sig troligen åt mellan dessa kategorier. I studier där kvinnor och män jämförs skulle det naturligtvis vara en fördel om de hade samma förvärvsfrekvens och samma andel med deltidsarbetare. Trots de uppenbara skillnaderna avseende deltidsarbete kan ändå jämförande studier 150

att mäta sjukdomsförekomst

accepteras eftersom kvinnors deltidsarbete normalt inte innebär att deras totala arbetsbörda – av både betalt och obetalt arbete – är mindre än mäns (Frankenhauser m. fl. 1991). Vid studier av olika yrkesgrupper ur ett könsperspektiv är det ett problem att de olika klassificeringssystemen av yrken oberoende av detaljeringsnivå (t. ex. Nordisk yrkesklassificering) klassificerar traditionellt manliga yrken på en mer detaljerad nivå än traditionellt kvinnliga yrken (Alexanderson 1995; Hall 1990), då detta försvårar jämförelser. Att fastställa socioekonomisk status för kvinnor är ett grannlaga problem utan någon självklar lösning (Arber 1989; Carr-Hill & Pritchard 1992). Av hävd har kvinnan klassificerats på grundval av makens eller faderns socioekonomiska status – en metod som ofta är otillfredsställande (Arber 1989). Att i stället basera en sådan klassifikation uteslutande på kvinnors egna yrken och utbildning löser emellertid inte problemet, i synnerhet inte med tanke på kvinnor som inte har något yrke (Erikson & Goldthorpe 1992). Kvinnors, liksom mäns, ”verkliga” socioekonomiska status påverkas antingen av partnerns socioekonomiska status eller av omständigheten att inte ha någon partner. Vidare påverkas ofta en kvinnas situation mer av partnerns socioekonomiska status än omvänt (Erikson & Goldthorpe 1992; Lundberg 1990). Macran (Macran m. fl. 1996) har dessutom påpekat att ”inkomsten endast är ett surrogatmått på en persons tillgång till och kontroll över till­gångarna i omgivningen, som kan påverka personens hälsa. Om man endast räknar med hushållets inkomster, tar man inte hänsyn till hur dessa är fördelade inom hushållet”. Det finns parallella problem när det gäller att definiera kvinnors arbetslöshetsstatus (Macran m. fl. 1996). Två huvudargument har anförts som motiv för att kvinnor uteslutits ur studier rörande arbetsrelaterad hälsa. För det första skulle det vara svårt att fastställa i vilken omfattning utfallet kan hänföras till exponeringar i betalt arbete, eftersom kvinnor i så stor utsträckning exponeras för faktorer i det obetalda arbetet. För det andra har kvinnor ansetts vara ”annorlunda” på grund av sitt mer varierande hormonella mönster, både ur ett kortare perspektiv (menstruationscykeln) och ur ett längre (graviditet, amning, klimakterium). Mäns ”stabila” hormonella mönster betraktas ofta som det normala, medan kvinnors cykliska mönster ses som avvikande och problematiskt (Miles 1991), 151

yrkesarbetande kvinnors hälsa

trots att det är svårt att inse varför ett mera statiskt hormonellt mönster skulle betraktas som normalt. I stället för att anpassa forsknings­metoder och teorier så att de även stämmer för kvinnor har man ofta helt enkelt uteslutit kvinnor (Hall 1990). Det är i allmänhet män som utgör normen för god och dålig somatisk, mental och social hälsa (Boverman m. fl. 1970; Miles 1991; Wenger m. fl. 1993). Allt detta innebär att extra försiktighet krävs vid studiedesign för att säkerställa att hänsyn tas till könsaspekter; att både ”kvinnligt” och ”manligt” problematiseras. Flertalet studier förutsätter heterosexuella, monogama förbindelser. Enkät- och intervjufrågor är ofta formulerade så att de utesluter svar som rör kvinnor som sammanbor med andra kvinnor eller bor kollektivt, och de ger därför en oriktig bild av förhållanden i den undersökta populationen. I fråga om graviditet har fokus i yrkesmedicinska undersökningar ofta varit på eventuella skadliga effekter vad gäller utfallet av graviditeten, barnet, och inte på kvinnornas egen hälsa under och efter graviditeten. Under graviditeten genomgår kvinnor stora fysiologiska och psykologiska förändringar (Meyer m. fl. 1994; Paul m. fl. 1994; Petersen m. fl. 1989; Usher 1989). Det finns inte mycket kunskap om hur arbetsmiljö påverkar gravida kvinnors hälsa och arbetsförmåga positivt eller negativt, på kort eller lång sikt. Vi borde dessutom i detta sammanhang kanske uppfatta graviditet som ett arbete i sig, som en del av kvinnors reproduktiva arbete i samhället, när vi studerar effekter av det betalda och obetalda arbetet. Genom studiers utformning finns det en tendens att skuldbelägga yrkesarbetande kvinnor för negativa effekter på avkommans hälsa (Alexander­son m. fl. 1998). Ytterst få studier beaktar de negativa effekter fädernas exponering i yrkesarbetet kan ha på foster.

Olika strukturella nivåer I studier av kvinnors hälsa är det av största vikt att noga ange de strukturella nivåer i samhället där olika exponerings- och modifieringsfaktorer återfinns. Vidare är det väsentligt att inkludera grundläggande faktorer på högre strukturella nivåer för att möjliggöra jämförelser med studier som gjorts vid andra tidpunkter, länder eller regioner. I figur 4 redovisas faktorer på olika strukturella nivåer i samhället som befunnits vara av betydelse för kvinnors 152

att mäta sjukdomsförekomst

hälsa. De här nämnda faktorerna kan interagera på olika sätt, ledande till additiva, multiplikativa eller motverkande effekter. Om en studie har till syfte att identifiera risker och möjligheter till preventiva åtgärder, är det dessutom viktigt att mätningar av utfall är både detaljerade och specifika, t. ex. i fråga om diagnosgrupper.

Yrkesarbetande kvinnor i Sverige Vid en granskning av olika aspekter av betydelse för yrkesverksamma kvinnor (figur 4), framgår snart att yrkesverksamma kvinnors situation i Sverige är unik ur ett internationellt perspektiv. Exempelvis är inte bara kvinnors och mäns förvärvsfrekens mycket hög, utan även nästan lika. Arbetslösheten var mycket låg, två procent, för både kvinnor och män fram till 1990-talets början, då den snabbt ökade till åtta procent. År 1992 var endast fyra procent av samtliga kvinnor mellan 20 och 64 års ålder hemmafruar. Vidare har de flesta kvinnor fast anställning, även om antalet personer med tillfälliga anställningar ökar. Till följd av omfattande lagstiftning rörande arbetsmarknaden och anställningsvillkoren är mycket få personer helt beroende av den svarta arbetsmarknaden. De flesta anställda har fasta arbetstider och tillhör en legal fackförening. Kvinnor har ganska lätt att få en deltidsanställning, men ibland svårare att finna ett heltidsarbete. År 1997 arbetade 45 procent av de anställda kvinnorna och 70 procent av de anställda männen heltid (Statistiska centralbyrån 1998); kvinnorna arbetade i genomsnitt 33 timmar/vecka och männen 40 timmar/ vecka. Alla som nått 65 års ålder är berättigade till en ålderspension som garanterar en relativt god levnadsstandard, och dessutom till tilläggspension vars nivå baseras på tidigare inkomst och antal anställningsår. Perioder med föräldraledighet inkluderas vid beräkning av tilläggspensionen. Inom ramen för det allmänna sjukförsäkringssystemet har alla rätt till hälso- och sjukvård till kraftigt reducerad kostnad, samt till sjukpenning vid sjukfrånvaro. Det finns ingen tidsbegränsning för ett sjukfalls längd. Åtskilliga åtgärder har vidtagits för att underlätta anställning av personer med olika typer av handikapp och sjukdom. Mödravård och barnhälsovård är gratis, liksom familjeplanerings-, abort- och steriliseringsrådgivning. ­Kvin­nan kan själv besluta om abort under graviditetens första 18 veckor. En gravid kvinna med monotont eller ansträngande arbete kan få 50 dagars ledighet med 153

yrkesarbetande kvinnors hälsa

havandeskapspenning. Föräldrapenning utgår under en period av 450 dagar vid ett barns födelse, och 60 av dessa dagar kan utnyttjas före förlossningen. Ersättning betalas också till föräldrar för vård av sjukt barn under högst 60 dagar per år tills barnet nått 12 års ålder. Enligt lag har kvinnor som föder eller adopterar ett barn rätt till ledighet från arbetet under 18 månader och att återgå till samma arbetsbetingelser som de hade före ledigheten. Kvinnor har rätt att gå ifrån och amma på arbetstid. Arbetande mödrar har rätt till en minskning av arbetstiden med 25 procent tills dess det yngsta barnet blivit åtta år.

Figur 4. Faktorer på olika strukturella nivåer som påverkar kvinnors arbetsrelaterade hälsa Individuell nivå Fysiska Arv; disposition och konstitution Ålder Kön Hälsa1 Sjukdom2 Prestationsförmåga Fysisk status Om gravid, konceptions­ datum Tidigare graviditeter3 Menstruation4 Menopaus5

Psykiska Mental hälsa6 Mental ohälsa7 Psykisk, intellektuell och social kapacitet Personlighet8 Sömn9 Attityder till arbete, hälsa, sjukfrånvaro, hälso- och sjukvård Förmåga att koppla av Sexuell orientering Libido Självkänsla Beteendemässiga Copingstrategier10 Sjukdomsbeteende Användande av hälsooch sjukvård och rehabiliterings­insatser Medicinering Barnbegränsningsmetod Livsstil11 Tidigare livsstil Utnyttjande av föräldraledighet

154

Livsvillkor Utbildning Anställningsförhållande Yrke och arbetsuppgifter Immigrationsstatus, etnisk tillhörighet12 Livsform Partners anställnings­ förhållande Fysisk, kemisk, ergonomisk, biologisk och psyko­ social13 miljö i obetalt arbete Arbetstimmar i betalt och obetalt arbete Tid och sätt för att resa till arbete Anställningstid Tidigare arbeten Ekonomisk situation Boende14 Livshändelser15 Socialt nätverk16 Familjesituation17 Fritid; omfattning och hur den används Våld, sexuell misshandel och trakasserier Livskvalitet

att mäta sjukdomsförekomst

Det finns god tillgång till olika former av kommunal barnomsorg. I förhållande till andra länder svarar av samhället anställda, i huvudsak kvinnor, för en stor del av omvårdnaden av barn, sjuka och gamla. Även om flertalet vård- och omvårdnadsuppgifter fortfarande utförs obetalt av kvinnor, är det i många fall möjligt att via samhället få hjälp eller vård i hemmet. Lagar och officiella mål förordar jämlikhet eller jämställdhet mellan könen – något som också de flesta svenskar säger sig vara positiva till. I regeringens samhällspolitiska mål ingår lika hög sysselsättningsgrad för kvinnor och män, liksom jämställdhet mellan könen i fråga om ansvar och rättigheter. Möjligheten till privat hjälp för vård och hushållsarbete är emellertid mer begränsad.

Arbetsplats

Lokal nivå

Nationell nivå

Storlek Kategori Karakteristika för de anställda18 Arbetsorganisation Arbetsinnehåll Arbetsplatsens och yrkets status Socioekonomiska förhållanden Omorganisation, nuvarande och planer för Företagshälsovård Attityder på arbetsplatsen Selektionsmekanismer in och ut från arbetsplatsen resp. yrket Pensionsålder Fysisk, kemisk, ergonomisk, biologisk och psyko­social arbetsmiljö Hot och våld Könsdiskriminering Sexuella trakasserier Kultur/attityder19 Arbetsledning Fackföreningars status

Lokalsamhällets organisation Demografiska förhållanden20 Socioekonomiska förhållanden Arbetsmarknad Typ och variation av branscher Arbetslöshetsnivå Lokal tillgång till och praxis inom hälso- och sjukvård Lokal praxis inom socialtjänst och socialförsäkring Utbildningsmöjligheter21 Geografiskt område Epidemier Nivå av kriminalitet och våld Allmänna kommunikationer Åtgärder mot könsojämlikhet Kommunal omsorg för barn, sjuka och äldre22 Allmänna attityder23 Föroreningar24

Författning Ekonomisk situation Socioekonomiska förhållanden Arbetslöshetsnivå Förvärvsfrekvens och förvärvsintensitet Arbetskraftens sammansättning Organisation och struktur25 av arbetsmarknad och obetalt arbete Könsskillnader26 Lagar och åtgärder mot ojämlikhet mellan könen Normer för manligt och kvinnligt beteende Allmänna attityder27 Utformning och praxis inom social- och sjukförsäk­ ringssystemen28 Nivåskillnader i inkomstfördelning Väder/klimat

155

yrkesarbetande kvinnors hälsa

Ur ett internationellt perspektiv innebär detta att den kvinnliga arbetande populationen i Sverige är unik i fråga om sådant som utslagning av sjuka från arbetsmarknaden (s.k. ”healthy worker effect”), möjligheten att kombinera mödraskap med studier eller yrkeskarriär, och tillgången till social trygghet. Det är därför av största vikt att studier genomförs för att utreda om, och hur, dessa förhållanden inverkar på kvinnors hälsa och sjuklighet. Det är också viktigt att skilja ut olika arbetsmiljöaspekter, på olika strukturella nivåer, för att kunna analysera hälsoeffekter av vidtagna åtgärder. Med tanke på den nuvarande utvecklingen i Sverige utgör vi ett mycket lämpligt studieobjekt, ett ”naturligt experiment”, för analyser av hur folkhälsan påverkas av nedskärningar i det sociala trygghetssystemet och av eventuell oro eller minskad tillförsikt inför framtiden.

Slutsatser Följande områden bör beaktas vid studier av arbetsrelaterad hälsa hos kvinnor i Sverige: •  Bilden av ohälsan i en befolkning varierar beroende på hur ohälsa mäts, som mortalitet eller morbiditet, i termer av ”sickness”, ”illness” eller ”disease”, som incidens eller prevalens etc. • Det är nödvändigt att utveckla s.k. könssensitiva forskningsmetoder och teorier, som är tvärvetenskapliga och utnyttjar såväl kvantitativa som kvalitativa metoder. •  Kunskap behövs om mekanismerna bakom, samt om prevention av, nu identifierade riskfaktorer. Forskning krävs också för att identifiera ytterligare former av ohälsa, riskfaktorer och hälsobefrämjande faktorer för kvinnor. • Det ”salutogenetiska” perspektivet, dvs. kunskapen om hälsa och hälso­ befrämjande faktorer, behöver utvecklas ytterligare, särskilt vad avser strategier för stödjande miljöer och för att öka individers egna möjligheter att påverka sin situation, s.k. ”empowerment”. •  Kvinnors levnadsförhållanden måste undersökas i sin helhet, inklusive faktorer i såväl avlönat som oavlönat arbete, familj och samhälle. Ett livsloppsperspektiv behöver utvecklas. • Faktorer på olika strukturella nivåer i samhället måste beaktas. 156

att mäta sjukdomsförekomst

• Sverige är ett utmärkt studieobjekt när det gäller kvinnors arbetsrelaterade hälsa, då situationen här är unik på flera sätt: –  Hög och relativt lika förvärvsfrekvens för kvinnor och män. – En, i ett internationellt perspektiv, mycket hög nivå vad gäller hälsa, levnadsstandard, medicinsk vård, social trygghet, möjlighet att kombinera föräldraskap med lönearbete samt jämlikhet mellan könen. – Flera stora nationella och lokala register med uppgifter om utfall och expo­nering av vikt för ohälsa, innehållande data av hög kvalitet och med hög svarsfrekvens. – Dessutom tenderar för närvarande kvinnors förmåner på den svenska arbets­marknaden att minska. Denna situation kan betraktas som ett stort naturligt experiment, som kan ge viktiga vetenskapliga kunskaper om effekter av olika förhållanden på ohälsa.

Noter till figur 4 1.  God respektive dålig hälsa. 2.  I termer av ”illness”, ”disease” och ”sickness”. 3.  Antal och årtal för fullgångna graviditeter och inducerade eller spontana aborter. 4.  Längd på menstruationscykel och -period. Datum för senaste menstruationens första dag. Fysiska och psykiska symptom under menstruationscykeln. 5.  När den börjat, eventuella symptom och förändringar. 6.  I termer av god eller dålig. 7.  I termer av ”illness”, ”disease” och ”sickness” relaterat till psykiska besvär samt för vardagliga symptom såsom oro och ångest. 8.  T.ex: passiv/aktiv, extern/intern kontroll, typ A/typ B, fientlighetsnivå (”hos­ tility”), känsla av sammanhang, känsla av inflytande över sin situation, femininitet/maskulinitet. 9.  Hur mycket, hur ofta avbruten, sömnproblem, få tillräckligt med sömn. 10.  Individuella strategier för att bemästra nya situationer eller stressreaktioner. 11.  Inkluderar faktorer som kost, motion, alkoholkonsumtion, tobaksbruk, drog­ beroende, läkemedelsberoende, risktagande, sexuell aktivitet, exponering för sol. 157

yrkesarbetande kvinnors hälsa 12. Etnicitet, kultur, hur länge man bott i landet, språkkunskaper avseende det domi­ nerande språket, religion. 13. Psykosocial arbetsmiljö inkluderar faktorer såsom stress, känsla av kontroll, arbets­tillfredsställelse, socialt stöd, rollosäkerhet, belöning för ansträngning och möjligheter att lära nya saker. 14. Typ, storlek, skick, kvalitet på inomhusluft etc. 15. Faktiska händelser eller hur dessa händelser upplevts av individen. 16. Kvalitativa och kvantitativa aspekter av socialt nätverk och socialt stöd. 17. Ensamstående, gift, sambo, änka, frånskild, antal och ålder på barn, boende tillsammans med andra vuxna än partner, familjens storlek och hälsosituation. Alla aspekter både för närvarande och i ett livstidsperspektiv. 18. Åldersfördelning, antal anställda inom olika arbetsuppgifter, andel som arbetar deltid, omsättning på arbetskraft, hälsoförhållande, grad av horisontell och vertikal könssegregering, andel invandrare och olika etniska grupper, utbild­ningsnivå. 19. Inkluderar frånvarokultur, sjukdomsbeteende, psykologiskt kontrakt på arbets­ platsen liksom attityder gentemot jämställdhet, kvinnor och arbete som utförs av kvinnor. 20. Befolkningstäthet, ålder och könsstruktur, andel invandrare, etniska grupper etc. 21. Tillgång till utbildning på olika nivåer, typ, kvalitet, samt kostnad för att delta. 22.  Tillgång till, kostnad för och kvalitet av. 23.  Gentemot jämställdhet mellan könen, yrkesverksamma kvinnor, handikappade eller sjuka personer. 24. Av luft, vatten och mat, elektromagnetiska fält, strålning (inkl radon), bullernivå. 25. Inklusive könssegregering. 26. I inkomst och tillgång till olika former av makt i samhället. 27. T. ex. gentemot jämställdhet mellan könen, hälsa och ohälsa, preventiva och hälsobefrämjande åtgärder. 28. Inklusive rätt till moderskaps- och föräldraledighet, samt ekonomiska och lagliga förhållanden under sådan, kvalitet av och kostnad för hälso- och sjukvård under graviditet, förlossning, postpartumperioden samt av hälso- och sjukvård för barn.

158

att mäta sjukdomsförekomst

Referenser Album D (1991) Sykdommers og medisinske spesialiteters prestisje. Nordisk Medicin, 106, 232–236. Alexanderson K (1995) Sickness absence in a Swedish county, with reference to gender, occupation, pregnancy and parenthood. Doktorsavhandling. Universitetet i Linköping. Alexanderson K (1998) Sickness absence: a review of the litterature with focus on theories and levels of exposures. Scandinavian Journal of Social Medicine, 26 (4) 241–249. Alexanderson K (1999) An assessment protocol for gender analyses of medical literature. Women & Health. In press. Alexanderson K & Hensing G (1994a) Könsskillnader i sjuklighet och dödlighet. Ur: Shei B, Botten G & Sundby J (red.), Kvinnomedicin. Stockholm: Bonnier Utbildning AB. Alexanderson K, Håkansson N, Hensing G & Strand E (1996a) Genusskillnader i konsekvenser av sjukskrivning – en långtidsuppföljning. Arbetsrapport. Linköping: Inst. för samhällsmedicin, Hälsouniversitetet. Alexanderson K, Leijon M, Åkerlind I, Rydh H Bjurulf P (1994b) Epidemiology of sickness absence in a Swedish County in 1985, 1986 and 1987. Scandinavian Journal of Social Medicine, 22(1), 27–34. Alexanderson K, Thiringer G & Diderichsen F (1996b) Läkare och försäkringsmedicin. Linköping: Svenska Läkaresällskapet. Alexanderson K, Wingren G & Rosdahl, I (1998) Gender analyses of medical textbooks on dermatology, epidemiology, occupational health and public health. Education and Health, 11(2), 151–163. Angell M (1993) Caring for Women’s Health – What is the Problem? Ledarartikel. The New England Journal of Medicine, 329(4), 271–272. Antonovsky A (1987) Unrevealing the Mystery of Health. San Francisco: Jossey-Bass. Arber S (1989) Gender and class inequalities in health: understanding the differentials. Ur: Fox, J (red.), Health inequalities in European countries (sid 250–279). Sydney: Gower. Armitage J K, Schneiderman J L & Bass A R (1979) Response of Physicians to Medical Complaints in Men and Women. Journal of the American Medical Association, JAMA, 241(20), 2 186:182, 187. Balint M (1972) The doctor, his patient and the illness. New York, International U.P. Bendixen M, Muus K M & Schei B (1994) The impact of child sexual abuse – a study of a random sample of Norwegian students. Child Abuse & Neglect, 18(10), 837–847. Bernstein B & Kane R (1981) Physicians’ Attitudes toward Female Patients. Medical Care, XIX(6), 600–608. Bertrand M (1991) Health Concerns of Female Patients: Politics or Apathy? NCMJ, 52(10), 477–478. 159

yrkesarbetande kvinnors hälsa Bewley C & Gibbs A (1991) Violence in pregnancy. Midwifery (7), 107–112. Bjerén G (1994) The life-line approach in social science. Ur: Bjerén G & ElgqvistSaltzman I (red.), Gender and Education in a Life Perspective. Aldershot, England: Avebury. Bjorner J, Søndergaard Kristensen T, Orth-Gomér K, Tibblin G, Sullivan M & Westerholm P (1996) Self-rated health – a useful concept in research, prevention and clinical medicine. (Vol. FRN 96:9). Stockholm: Forskningsrådsnämnden. Blank N & Diderichsen F (1995) Short-term and long-term sick-leave in Sweden: relationships with social circumstances, work conditions and gender. Scandinavian Journal of Social Medicine, 23, 265–272. Blaxter M (1995) What is health? Ur: Davey B, Gray A & Seale C (red.), Health and Disease: A Reader. Buckingham: Open University Press. Blomqvist P (1998) On the Use of Administrative Databases in Health Care Analyses. Doktorsavhandling, Karolinska Institutet, Stockholm. Boorse C (1981) On the Distinction between Disease and Illness. Ur: Caplan A & McCartney, J (red.), Concepts of Health and Disease; Interdisciplinary Perspectives. Reading, Massachusetts: Addison-Wesley Publishing Company. Boston Women’s Health Book Collective (1992). The new “our bodies, ourselves”. A book by and for women. New York: Simon och Schuster Inc. Botten G (1994) Könsskillnader i sjuklighet och dödlighet. Ur: Schei B, Botten G & Sundby J (red.), Kvinnomedicin. Stockholm: Bonnier Utbildning. Boverman I, Boverman D & Clarkson F (1970) Sex-role stereotypes and clinical judgements of mental health. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 34, 1–7. Bäckström I (1997) Att skilja agnarna från vetet, Doktorsavhandling, Umeå universitet, Umeå. Carr-Hill R & Pritchard C (1992) Women’s Social Standing. The Empirical Problem of Female Social Class. New York: St. Martin’s Press. Chevalier A, Luce D, Blanc C & Goldberg M (1987) Sickness absence at the French National Electric and Gas Company. British Journal of Industrial Medicine (44), 101–110. Clarke A (1990) Women’s health: life-cycle issues. Ur: Apple R (red.), Women, health and medicine in America. A historical handbook (Vol. 483, sid. 3–39). New York: Garland publishing, Inc. Cohen L & Gift H (red.) (1995) Disease prevention and oral health promotion. Köpen­ hamn: Munksgaard. Colameco S, Becker L A & Simpson M (1983) Sex Bias in the Assessment of Patient Complaints. The Journal of Family Practice, 16(6), 1 117–111, 121. Corea G (1985) The Hidden Malpractice. How American Medicine Mistreats Women. New York: Harper & Row. Cotton P (1992) Women’s Health Initiative Leads Way as Research Begins to Fill Gender Gaps. Journal of the American Medical Association, 267(4), 469–470. 160

att mäta sjukdomsförekomst Danielsson M & Lindberg G (1996) Skillnader mellan mäns och kvinnors ohälsa – beständiga eller föränderliga? Ur: Östlin P, Danielsson M, Diderichsen F, Härenstam A & Lindberg G (red.), Kön och ohälsa, 2–42. Lund: Studentlitteratur. Diderichsen F (1990) Sjukfrånvaro och förtidspension varierar kraftigt mellan olika yrken Läkartidningen, 87, 179–184. Diderichsen F, Kindlund H & Vogel J (1993) Kvinnans sjukfrånvaro. Läkartidningen, 90(4), 289–292. Doyal L (1995) What makes women sick. London: Macmillan Press LTD. Ehrenreich B & English D (1979) For her own good. 150 years of the experts’ advice to women. New York: Anchor Books. Ekenvall L, Härenstam A, Karlqvist L, Nise G & Vingård E (1993) Kvinnan i den vetenskapliga studien – finns hon? Läkartidningen, 90(43), 3773–3776. Erikson R & Goldthorpe J (1992) The constant flux. A study of class mobility in industrial societies. Oxford: Clarendon Press. Fabrizio T (1991) Have women patients been treated differently from men? Nordisk medicin, 106(10), 276–278. Fee E (red.) (1982) Women and health: the politics of sex in medicine. Farmingdale, N.Y.: Baywood Publishing Company, Inc. Ford C (1997) Somatization and fashionable diagnoses: illness as a way of life. Scandinavian Journal of Work, Environment and Health, 23(3), 7–16. Frankenhauser M, Lundberg U & Chesney M (1991) Women, work and health. Stress and opportunities. New York: Plenum press. Gijsbers van Wijk C, Vliet van K, Kolk A & Everaerd W (1991) Symptom sensitivity and sex differences in physical morbidity: a review of health surveys in the United States and the Netherlands. Women & Health, 17(1), 91–124. Gijsbers van Wijk C & Kolk A (1997) Sex differences in physical symptoms: the contribution of symptom perception theory. Social Science and Medicine, 45(2), 231–246. Gijsbers van Wijk C, Kolk A, Van den Bosch W & Van den Hoogen H (1995) Male and female health problems in general practice: the differential impact of social position and social roles. Social Science and Medicine, 40(5), 597–611. Gilbert B J (1994) Treatment of Adult Victims of Rape. New dir. for Mental Health Services, 64, 67–78. Gove W R & Hughes M (1979) Possible Causes of the Apparent Sex Differences in Physical Health: an Empirical Investigation. American Sociological Review, 44 (februari), 126–146. Hall E M (1990) Women’s Work: An Inquiry into the Health Effects of Invisible and Visible Labor. Doktorsavhandling. Stockholm: Karolinska Institutet. Hensing G (1997) Sickness absence and psychiatric disorder – epidemiological findings and methodological considerations. Doktorsavhandling. Hälsouniversitetet, Linköping. 161

yrkesarbetande kvinnors hälsa Hensing G, Alexanderson K, Allebeck P & Bjurulf P (1996) Sick-leave due to psychiatric disorder – higher incidence among women and longer duration for men. British Journal of Psychiatry, 169, 740–746. Hensing G & Alexanderson K (1998a) Domestic violence, health and sickness absence. Presenterad. Hensing G, Alexanderson K, Allebeck P & Bjurulf P (1998b) How to measure sickness absence? Literature review and suggestion of five basic measures. Scandinavian Journal of Social Medicine, 26(2), 133–144. Hensing G, Alexanderson K & Knutsson F (1998c) Sjukfrånvaro och hälsa bland yrkesverksamma kvinnor i Östergötland – betydelsen av faktorer i betalt och obetalt arbete. Linköping: Avd. för socialmedicin. Hensing G, Alexanderson K, Åkerlind I & Bjurulf P (1995) Sick-leave due to minor psychiatric morbidity: role of sex integration. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 30(1), 39–43. Honkasalo M (1985) Om symptomens betydelse. Socialmedicinsk tidskrift (8–9), 413–415. Honkasalo M (1991) Medical symptoms: A challenge for semiotic research. Semiotica, 87, 251–268. Håkansson R (1991) Tandvårdsvanor och tandstatus bland vuxna i Sverige 1974–85. Doktorsavhandling. Malmö. Hägglund U & Riska E (1991) Kvinnors hälsa och ohälsa. Inst. för Kvinnoforskning vid Åbo Akademi. Imhof A E (1996) Die Zunahme unserer Lebensspanne seit 300 Jahren und ihre Folgen. Bonn: Verlag W. Kohlhammer. Isacsson A, Hanson B S, Janzon L & Kugelberg G (1992) The epidemiology of sick leave in an urban population in Malmö, Sweden. Scandinavian Journal of Social Medicine, 20(4), 234–239. Jeleff S (red.) (1995) The Gender Perspective. Nederländerna: Europarådet, Strasbourg. Johannisson K (1995) Den mörka kontinenten. Södertälje: Norstedts Förlag, AB. Josefsson M & Törnblom I (1995) Två rehabiliteringsprojekt granskade ur könsperspektiv. Arbetslivstjänster, Göteborg. Kanter R M (1977) Men and Women of the Corporation. New York: BasicBooks. Kindlund H (1989) Sjuktalsutvecklingen. Ur: Folkhälsogruppen (red.), Seminarium om sjukfrånvaro och utslagning från arbetslivet – omfattning och orsaker (sid. 9–27). Stockholm: Gotab. Kindlund H (1992). Kvinnoroll och sjukfrånvaro. Ur: Vogel J, Kindlund H & Diderichsen F (red.), Arbetsförhållanden, ohälsa och sjukfrånvaro 1975–1989. Stockholm: Statistiska centralbyrån.

162

att mäta sjukdomsförekomst Kitzinger S (1992) Birth and Violence against women. Generating hypotheses from women’s accounts of unhappiness after childbirth. Ur: Roberts S (red.), Women’s Health Matters (sid. 62–80). London: Routledge. Koblinsky M, Timyan J & Gay J (red.) (1993) The health of women. A global perspective. Oxford: Westview Press. Kristensen T S (1991) Sickness absence and work strain among Danish slaughterhouse workers: An analysis of absence from work regarded as coping behaviour. Social Science and Medicine, 32(1), 15–27. Kristensen T S (1995) Sygefravær som coping. Socialmedicinsk tidskrift (1), 12–17. Kuh D & Ben-Schlomo Y (1997) A life course approach to chronic disease epidemiology. London: Oxford University Press. Lagerlöf E (1993) Women, work and health. National report, Sweden. Stockholm: Socialdepartementet. Lagerström Östlund G, Alexanderson K, Cedersund E & Hensing G (1998) Att leva med ryggbesvär: ”så länge man kan stå kan man jobba”. Linköping: Avd. för socialmedicin, IHM, Universitetet i Linköping. Lahelma E & Arber S (1994) Health inequalities among men and women in contrasting welfare states. European Journal of Public Health, 4, 213–226. Lamberg B-A, Shorter E, Klein G, Simon W, Ford C, Levi L, Hoström H, Malt U & Stenman D (1997) On the nature and origin of psychosomatic symptoms. Scandinavian Journal of Work, Environment and Health, 23(3), 105–112. Lindberg G, Boström G & Persson G (1994) Folkhälsorapport 1994. Stockholm: Socialstyrelsen. Lindgren G (1985) Kamrater, kollegor och kvinnor. Umeå universitet, Umeå. Lundberg O (1990) Den ojämlika ohälsan. Stockholm: Stockholms universitet. Macintyre S, Hunt K & Sweeting H (1996) Gender differences in health: are things really as simple as they seem? Social Science and Medicine, 42(4), 617–624. Macran S, Clarke L & Joshi H (1996) Women’s health: dimensions and differentials. Social Science and Medicine, 42(9), 1203–1216. Malterud K (1994) Vanliga besvär hos kvinnor – obestämda och diffusa? Ur: Schei B, Botten G & Sundby J (red.), Kvinnomedicin. Stockholm: Bonniers Utbildning AB. Marinker M (1975) Why make people patients? Journal of Medical Ethics, 1, 81–84. Marklund S (red.) (1997) Risk- och frisk-faktorer. Stockholm: Riksförsäkringsverket. Marmot M, Feeney A, Shipley M, North F & Syme S (1995) Sickness absence as a measure of health status and functioning: from the UK Whitehall II study. Journal of Epidemiology and Community Health, 49, 124–130. Marmot M, North F, Feeney A & Head J (1993) Alcohol consumption and sickness absence: from the Whitehall II study. Addiction, 88, 369–382. McKeown K D & Furness J A (1987) Sickness Absence Patterns of 5000 NHS Staff Employed within Northallerton and South West Durham Health Authorities. J Soc Occup Med(37), 111–116. 163

yrkesarbetande kvinnors hälsa Meyer L C, Peacock J L, Bland J M & Anderson H R (1994) Symptoms and health problems in pregnancy: their association with social factors, smoking, alcohol, caffeine and attitude to pregnancy. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 8, 145–155. Miles A (1991) Women, health and medicine. Milton Keynes, Philadelphia: Open University Press. Muchinsky P (1977) Employee Absenteeism: A Review of the Literature. Journal of Vocational Behavior (10), 316–340. Mullen P E, Romans-Clarcson S E, Walton W A & Herbison P G (1988) Impact of Sexual and Physical Abuse on Women’s Mental Health. The Lancet (April), 841–845. Nordenfelt L (1987) On the Nature of Health. An Action–Theoretic Approach. Dordrecht/ Boston /Lancaster/Tokyo: D. Reidel Publishing Company. Nordenfelt L (1994) On the Disease, Illness, Sickness Distinction: A Commentary on Andrew Twaddle’s System on Concepts. Ur: Twaddle A & Nordenfelt L (red.), Disease, Illness and Sickness. Linköping: Universitetet i Linköping. North F, Syme S L, Feeney A, Head J, Shipley M, Marmot M (1993) Explaining socioeconomic differences in sickness absence: the Whitehall II study. British Medical Journal, 306, 361–366. Oakely A (1980) Moderskap som sjukdom: Kvinnor som moderskapspatienter enligt olika paradigm. Kvinnovetenskaplig tidskrift (4), 42–60. Oakley A (1993) Essays on women, medicine and health. Edinburgh: Edinburgh University Press Ltd. Oakley A (1994) Who cares for health? Social relations, gender, and the public health. Journal of Epidemiology and Community Health, 48, 427–434. Palca J (1990) Women left out at NIH. Science, 248, 1601–1602. Parsons T (1952) The Social System. New York: Tavistock Publications Ltd. Paul J A, Dijk F J H & Frings-Dresen, M (1994) Work load and musculoskeletal complaints during pregnancy. Scandinavian Journal of Work, Environment and Health, 20, 153–159. Paulino O, Moniz A, Taylor P, Nogueira D, Sangro P, Molteni J (1973) Permanent Commission and International Association on Occupational Health. Sub-committee, on Absenteeism: Draft recommendations. British Journal of Industrial Medicine, 30, 402–403. Petersen K, Hørding U, Roepstorff C, Kamper-Jørgensen F & Larsen, J (1989) Selvrapporteret sygdoms- og indlæggelsemønster under graviditet. Ugeskr Laeger, 151(10), 621–625. Pines A, Skulkeo K, Pollak E, Peritz E & Steif J (1985) Rates of sickness absenteeism among employees of a modern hospital: the role of demographic and occupational factors. British Journal of Industrial Medicine (42), 326–335. Prins R & De Graaf A (1986) Comparison of sickness absence in Belgian, German, and Dutch firms. British Journal of Industrial Medicine, 43, 529–536. 164

att mäta sjukdomsförekomst Randall E J, Josephson A M, Thyer B A & Chowanec G (1994) The Reported Prevalence of Physical and Sexual Abuse Among a Sample of Children and Adolescents at a Public Psychiatric Hospital. Journal of Traumatic Stress, 7(4), 713–718. Riksförsäkringsverket (RFV) (1998) En socialförsäkring för kvinnor och män – en kartläggning ur ett genusperspektiv. Stockholm, Riksförsäkringsverket. Ringsberg K, Alexanderson K & Hensing G (1998) Health lines – a new method for estimation of health over time. Presenterad. Roesler T & Mckenzie N (1994) Effects of childhood trauma on psychological functioning in adults sexually abused as children. The Journal of Nervous and Mental Disease, 182(3), 145–150. Rosser S V (1993) Female Friendly Science: Including Women Curricular Content and Pedagogy on Science. Journal of General Education, 42(3), 191–220. Sachs L (1987) Medicinsk antropologi. Stockholm: Liber. Sachs L & Krantz I (1991) Anthropology of Medicine and Society. Stockholm: Repro Print AB. Sachs L (1996) Sjukdom som oordning. Falkenberg: Gedins. Schei B, Botten G & Sundby J (red.) (1994) Kvinnomedicin. Stockholm: Bonniers utbildning AB. Schwartz S (1994). The Fallacy of the Ecological Fallacy: The Potential Misuse of a Concept and the Consequences. American Journal of Public Health, 84(5), 819–824. Sechzer J A, Rabinowitz V C, Denmark F L, McGinn M F, Weeks B M & Wilkens C (1994) Sex and Gender Bias in Animal Research and in Clinical Studies of Cancer, Cardiovascular Disease, and Depression. Annals New York Academy of Sciences, 736, 21–48. Shorter E (1992) From paralysis to fatigue. A history of psychosomatic illness in the modern area. New York: The free press. Shye D, Mullooly J P, Freeborn D K & Pope C R (1995) Gender differences in the relationship between social network support and mortality: a longitudinal study of an elderly cohort. Social Science and Medicine, 41(7), 935–947. Socialdepartementet (1996) Jämställd vård. Stockholm: SOU 1996. Socialstyrelsen (1997) Folkhälsorapport 1997. Stockholm. Solomon H (1986) Stigma and the Western culture – a historical approach. Ur: Ainlay I, Becker G & Coleman L (red), The dilemma of difference – a multidiciplinary view of stigma (sid. 59–76). Stansfeld S, Feeney A, Head J, Canner R, North F & Marmot M (1995). Sickness Absence for Psychiatric Illness: the Whitehall II Study. Social Science and Medicine, 40(2), 189–197. Statistiska centralbyrån (1991/92) Hälsan i Sverige. Halmstad: Statistiska centralbyrån. 165

yrkesarbetande kvinnors hälsa Statistiska centralbyrån (1997) När kroppen tar stryk. En undersökning av påfrestningar och besvär i arbetet 1995/96. Statistiska centralbyrån. Statistiska centralbyrån (1998) På tal om kvinnor och män. Stockholm: Statistiska central­byrån. Susser M (1994) The Logic in Ecological. Ur: The Logic of Analysis. American Journal of Public Health, 84(5), 825–829. Sydsjö A, Sydsjö G & Alexanderson K (1998) Influence of the state of pregnancy on sick-leave statistics in women aged 16–44 in a Swedish community. Presenterad. Tegern G (1994) Frisk och sjuk. Vardagliga föreställningar om hälsan och dess motsatser. Doktorsavhandling. Linköping: Universitetet i Linköping. Tellnes G (1990) Sickness Certification. Doktorsavhandling. Universitetet i Oslo, Oslo. Topo P, Kangas I & Hemminiki E (1991). Medikaliseringen av klimakteriet. Ur: Hägglund U & Riska E (red.), Kvinnors hälsa och ohälsa. Åbo: Åbo Akademins kopieringscentral. Twaddle A & Nordenfeldt L (1994). Disease, illness and sickness: Three central concepts in the theory of health. Linköping: Universitetet i Linköping. Undén A L & Elofsson S (1998) Självupplevd hälsa. Faktorer som påverkar människors egen bedömning. Forskningsrådsnämnden, Stockholm. Usher J M (1989) The psychology of the female body. London och New York: Routledge. Vogel J, Kindlund H & Diderichsen F (1992) Arbetsförhållanden, ohälsa och sjukfrånvaro 1975–1989. Stockholm: Statistiska centralbyrån. Wahl A (1992) Kvinnliga civilekonomers och civilingenjörers karriärutveckling. Doktorsavhandling. Stockholm: Handelshögskolan. Waller K (1988) Women doctors for women patients? British Journal of Medical Psychology (61), 125–135. Weisman C S (1986) Women and Their Health Care Providers: A Matter of Communication. Public Health Reports Supplement, 147–151. Wenger N K, Speroff L & Packard B (1993) Cardiovascular health and disease in women. The New England Journal of Medicine, 329(4), 247–256. WHO (1986) Health for all by the year 2000. Köpenhamn: Världshälsoorganisationen, Regionskontoret för Europa. Wijma B & Wijma K (1993) Sviter av övergrepp dold sjukdomsorsak. Läkartidningen, 90(7), 614–616. Worcester N & Whatley M (1988) The response of health care system to the women’s health movement: the selling of women’s health centers. Ur: Rosser S (red.), Feminism within the science and health care professions: overcoming resistance (sid. 65–87). New York: Pergamon Press. Världsbanken (1993) World development report 1993. Investing in health. New York: Oxford University Press. 166

att mäta sjukdomsförekomst Young A (1982) The anthropologies of illness and sickness. Annual Review of Anthropology, 11, 257–285. Östlin P, Danielsson M, Diderichsen F, Härenstam A & Lindberg G (1996) Kön och ohälsa –en antologi om könsskillnader ur ett folkhälsoperspektiv. Lund: Studentlitteratur.

167

Kapitel 6

HJÄRTAT – central PUNKT i komplex väv

169

170

Kön, arbete och hjärt-kärlsjukdom av Peter Westerholm

I detta kapitel redovisas de skillnader mellan män och kvinnor som observerats när det gäller risk för kronisk hjärt-kärlsjukdom, där hjärtinfarkt är en av flera möjliga yttringar, och kommentarer till dessa iakttagna skillnader. Vidare tas de frågeställningar upp som aktualiseras i ansatser att söka förklaringen till skillnaderna i sociala förhållanden och arbetsfaktorer. Den manliga övervikten för kronisk kranskärlssjukdom (eng. Coronary Heart Disease – CHD) är väl känd. Denna skillnad i risk kan variera med faktor 2–6, och den tenderar att vara högre i yngre åldrar. I tabell 1 redovisas uppgifter om åldersstandardiserad dödlighet i CHD för män och kvinnor i åldrarna 40–69 år i olika länder (WHO 1995). Av tabellen framgår att riskkvoten män/kvinnor i de flesta länder ligger på nivån 3–4 med manlig övervikt i alla länder. Det är viktigt att notera att könsdifferensen tycks hålla sig relativt stabil, även om risktalen varierar mellan så vida gränser som 15 och 512. Detta tyder på att de faktorer som påverkar risken för CHD hos män också påverkar risken för kvinnor, låt vara i något mindre grad. En annan statistikkälla som åskådliggör dessa könsskillnader är det hjärtinfarktregister som inrättats av Stockholms läns landsting. Under åren 1993–1995 observerades drygt 16 000 fall av akut hjärtinfarkt i Stockholms län; av dessa var 4 007 förstagångsinsjuknanden – 2 410 män och 1 597 kvinnor (Hammar m. fl. 1998). Som framgår av tabell 2 fortsätter den manliga övervikten i fråga om risk för hjärtinfarkt även upp i högre åldrar. Riskkvoten män/kvinnor är i ålders­intervallet 75–79 år ungefär 2, medan samma kvot i intervallet 45–49 år är ungefär 5. 171

yrkesarbetande kvinnors hälsa Tabell 1. Åldersstandardiserad dödlighet i kronisk hjärt- och cirkulationssjukdom angivet som antal fall per 100 000 personer för män respektive kvinnor i åldersintervallen 40–69 år under åren 1987–1988. Källa: WHO:s årliga statistikredovisning. Land Nordirland Skottland Finland Tjeckoslovakien Irland Ungern Nya Zeeland England och Wales Norge Danmark Sverige Israel Australien USA Bulgarien Nederländerna Östtyskland Västtyskland Österrike Belgien Grekland Italien Polen Spanien Frankrike Japan

Män

Kvinnor

Män/Kvinnor

511,9 507,3 469,2 457,8 456,5 431,4 399,6 384,9 364,3 306,7 301,5 284,0 283,3 282,6 276,4 260,1 251,2 244,1 239,5 202,1 186,1 176,0 140,3 139,1 109,4 44,0

175,4 183,2 114,9 134,2 144,1 115,8 130,3 117,6 115,8 89,2 70,2 106,9 89,1 101,7 87,8 65,6 72,4 62,4 64,8 52,0 48,0 41,4 44,9 30,7 22,9 15,2

2,9 2,8 4,0 3,4 3,2 3,7 3,1 3,3 3,1 3,4 4,3 2,7 3,2 2,8 3,1 4,0 3,5 3,9 3,7 3,9 3,8 4,3 3,1 4,5 4,8 2,9

Både beteendefaktorer, främst hänförbara till det som sammanförs under begreppet livsstil, och biologiska aspekter har framförts som orsak till denna könsskillnad. Männen kan t. ex. ha en livsstil som innebär en anhopning av riskfaktorer i större utsträckning än kvinnor. En alternativ förklaring är att kvinnor biologiskt sett är mindre mottagliga för CHD eller de många faktorer som bidrar till denna risk. Detta skulle innebära att männen reagerar med större mottaglighet för hög fetthalt i kosten eller höga halter av serumkolesterol vilket leder till en snabbare utveck­ling av åder­för­kalk­nings­sjukdom som drabbar hjärtats kranskärl. Dessa faktorer kan självfallet på­verkas på olika sätt av faktorer i den sociala miljön eller livsstilsfaktorer som fysisk aktivitet 172

hjärtat – central punkt i komplex väv Tabell 2. Antal inträffade fall av förstagångshjärtattack i Stockholm 1993–1995 i kategorier av ålder (femårsklasser). I tabellen anges totalt antal, respektive antal avlidna i samband med hjärtattacken. Källa: Stockholms hälsovård (se Hammar m. fl. 1998). Ålder

Total

Män Avlidna

Per 10 000

Total

Kvinnor Avlidna Per 10 000

30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85–89

5 17 44 107 161 173 218 299 439 401 346 200

0 5 6 21 35 49 68 99 187 193 184 123

0,7 2,7 7,3 16,0 28,6 43,0 65,2 96,1 146,2 194,7 267,5 365,0

2 3 10 22 28 55 75 125 253 319 378 327

0 1 2 5 8 15 25 37 99 136 203 185

30–89

2 410

970

49,1

1 597

716

0,3 0,5 1,7 3,3 5,1 13,5 20,5 33,2 63,4 99,4 148,0 218,5 29,7

eller hormonella förhållanden. (För en översikt av dessa frågor hänvisas till Khaw & Barrett-Connor 1994.)

Könsskillnader och redan kända riskfaktorer När dessa könsskillnader iakttogs var det från början lockande för många att hänföra dem till könsskillnader vad gäller förekomst av de redan kända riskfaktorerna för CHD – bl.a. högt blodtryck, hög halt av blodkolesterol och tobaksrökning. Dessa riskfaktorer är ofta vanligare hos män än hos kvinnor. Det har emellertid efter hand blivit alltmer uppenbart att denna omständighet inte kan förklara den iakttagna könsskillnaden – åtminstone inte mer än delvis. Rökning är ofta, men inte alltid, vanligare hos män. Kvinnor har som regel lägre blodtryck och kolesterolhalter före menopaus, men detta ändras snabbt i samband med menopausen. Trots detta fortsätter könsskillnaden i risk för hjärtinfarkt respektive dödlighet i hjärt-kärlsjukdom långt upp i åld­rarna. (För en översikt, se Wingard 1984).

Könsskillnader i diagnostik och behandling Vid betraktandet av könsskillnader i fråga om dödlighet och förekomst av CHD bör man vara medveten om att det även finns undersökningar 173

yrkesarbetande kvinnors hälsa

som talar för att det kan finnas könsskillnader i fråga om diagnostik och behandling. Wenger (1998) har sammanfattat de observationer som gjorts om detta, och som tyder på att inträffade fall av hjärtinfarkt hos kvinnor kan omhänder­tas på ett mindre behandlingsintensivt sätt än motsvarande fall hos män. Wenger drar slutsatsen att man i USA systematiskt tillämpar en lägre standard på behandling av hjärtinfarkt hos kvinnor jämfört med hos män. I detta omdöme innefattas omhändertagandet i sin helhet, dvs. förebyggande åtgärder, diagnostik och terapi. Denna negativa bedömning får stöd av de observationer som gjorts av Dellborg och Swedberg (1993), där det framgick att kvinnor mindre ofta än män genomgår kirurgisk behandling för hjärtinfarkt och även trobolytisk behandlingskur. Krumholz m. fl. (1992) har gjort liknande iakttagelser. Dellborg riktade 1998 uppmärksamheten på att en könsskiljande diagnostisk fak­tor kan finnas i att det vid hjärtinfarkt observeras genomsnittligt mer distinkta EKG-föränd­ringar hos män – s.k. sänkningar av S-T-sträckan – än vid fall av hjärtinfarkt hos kvinnor. Detta har en praktisk betydelse så till vida att kvinnors hjärtinfarkter blir svårare att identifiera och diagnostisera än männens, i den utsträckning sådana EKG-förändringar är viktiga kriterier när diagnos sätts. En lockande förklaringsmodell är givetvis de uppenbara skillnader som finns mellan män och kvinnor i fråga om hormonfaktorer. En vanlig föreställning har varit att det endogent produ­cerade östrogenet hos kvinnor kan utgöra en skyddsfaktor mot utveckling av CHD, och att manliga könshormoner kan inverka genom en förstärkt risk hos män. Man bör då vara med­veten om att bevisningen för detta antagande är ganska tunn, och att de studier som gjorts fram­för allt inriktats mot män och kvinnor som använder hormonpreparat som medicin. Det finns således åtskilliga epidemiologiska studier som visar en kraftig nedgång av risk för CHD hos kvinnor som står under östrogenterapi efter inträdd menopaus. Detta kan paras med observationen att kvinnor med för tidig menopaus löper en ökad risk för kronisk hjärt-kärlsjukdom efter borttagande av äggstockarna. Denna ökade risk kan mot­verkas med östro­genterapi. (Bush & Barrett-Connor 1985; Stampfer m. fl. 1985). Det är därvid av intresse att nämna att sådan östrogenterapi efter menopausen har observerats leda till ökade blodhalter av HDL-kolesterol och minskade halter av LDL-kolesterol i blodet. (Hirvonen 174

hjärtat – central punkt i komplex väv

m. fl. 1981; Matthews m. fl. 1989). Å andra sidan tycks östrogenterapi hos män inte ge någon skyddseffekt när det gäller CHD. Man nödgas konstatera att även om östrogenterapi tycks ha viss skyddseffekt så gäller detta inte för män och inte heller för kvinnor före menopausen. Det tolkningsproblem som uppstår vid sådana studier som här refererats hänger samman med att det rör sig om behand­lingar på dos­nivåer som inte kan betraktas som fysiologiskt relevanta. Vidare kan man inte så enkelt bortse från att det även finns andra hormoner som kan spela en betydande roll i sammanhanget – något man i regel inte tagit hänsyn till. När det gäller information om de endogent producerade könshormoner­na och risk för CHD slås man av frånvaron av entydiga resultat. Denna frånvaro hänger i stor utsträckning samman med metodologiska problem; könshormonbestämningar har varit tidskrävande och dyra, och de har samtidigt belastats av osäkerheter när det gäller tillförlitlighet och precision. Sammanfattningsvis kan konstateras att könshormonernas roll förefaller vara en intuitivt lockande förklaringsmodell, men att det i själva verket endast föreligger svag bevisning för att höga endogent producerade östrogenhalter i sig inverkar som skyddsfaktorer för CHD hos kvinnor. På samma sätt är det osäkert om endogent producerade manliga könshormoner i sig ökar risken för hjärt-kärlsjukdom hos män.

Psykologiska och sociala faktorer Vid en genomgång av litteraturen är det uppenbart att faktorer som tobaksrökning, högt blodtryck, höga fetthalter i kost och höga lipidhalter – här benämnda konventionella risk­faktorer – endast har svag förutsägelseförmåga när det gäller bedömningar av individuell risk för CHD. Detta gäller för män och – som det förefaller – i än högre grad för kvinnor. Andra faktorer har åberopats som förklaringsgrund, bl.a. sociala, psykologiska och beteendefaktorer vilka under senare årtionden kommit att undersökas i stor omfattning hos män men i betydligt mindre omfattning hos kvinnor. (La Croix 1994; Orth-Gomér 1998). I sådana studier har psykiska belastningsfaktorer och avsaknad av socialt stöd och personlig­hetsfaktorer (s.k. typ A-beteende) framförts som faktorer som bidrar till ökad risk för CHD. Hos kvinnor har dessa frågor studerats betydligt mindre än hos män, och det framstår därför som osäkert om de slutsatser som har dragits utan 175

yrkesarbetande kvinnors hälsa

reservation kan överföras även till kvinnor. Uppenbart finns härvidlag stora skillnader mellan könen. Män tillbringar mer tid än kvinnor i förvärvsarbete. Kvinnor upplever oftare än män konflikter mellan arbets- och familjeliv. Därtill är kvinnors och mäns arbetsvillkor ofta mycket olika. Dessutom kan, som ovan nämnts, de bio­logiska förutsättningarna för utveckling av hjärtkärlsjukdom vara avsevärt olika vid en jämförelse mellan män och kvinnor. Hos män har psykisk arbetsbelastning framförts som en viktig bidragande faktor till CHD (Karasek & Theorell 1990; Orth-Gomér & Schneiderman 1996; Theorell 1994). I många av dessa studier har resultat framkommit som tyder på att psykisk arbetsbelastning, definierad enligt Karasek och Theorells s.k. krav-kontrollmodell, ökar risken för dödlighet i hjärt-kärlsjukdom och även risken för uppkomst av hjärtinfarkt. Schnall och Landsbergis sammanfattade (1994) en genomgång av epidemiologiska studier på detta område med konsta­terandet: ”I de fall där jämförelser kunde göras mellan kön har effekter (av psykisk arbets­belastning – förf. anm.) av samma storleksordning påvisats hos såväl män som kvinnor i arbete.” Man kan sammanfattningsvis konstatera att effekterna av psykologiska och sociala belastnings­faktorer i arbetet inte tycks skilja sig mellan män och kvinnor. Här bör dock tilläggas att de studier som granskades av Schnall och Landsbergis inte innefattade belastningsfaktorer utanför arbetet. Detta är en viktig reservation eftersom kvinnor i stor utsträckning tar på sig ett ansvar för familje- och hemliv i sina sociala roller i ett modernt samhälle, vilket resulterar i avsevärd belastning och påverkan av stressorer utanför arbetsplatsen. Exempelvis undersökte Hammar, Alfredsson och Theorell 1994 sambandet mellan psykosocial arbetsbelastning och övertids­arbete samt risk för hjärtinfarkt hos män och kvinnor. I studien framkom en ökad risk för hjärt­infarkt och ett samband mellan denna riskökning och psykisk arbetsbelastning (den senare skattad enligt den s.k. Karasek-Theorell-modellen för arbetsorsakad stress). Detta gällde både män och kvinnor. Undantaget utgjordes av faktorn övertid. Hos män med mycket övertid kunde en minskad risk för CHD observeras i jämförelse med motsvarande risk hos allmän­befolkningen. För kvinnor med övertid på mer än 10 timmar/vecka ökade motsvarande risk för CHD med 30 procent, fortfarande i jämförelse med allmänbefolkningen. En 176

hjärtat – central punkt i komplex väv

förklaring som ligger nära till hands är att uppgifter och ansvar utanför arbetet lades till arbetsbelastningen, vilket resulterade till en totalt sett mycket stor arbetsbörda med motsvarande risk för CHD. Fördelningen mellan betalt respektive obetalt arbete hos män och kvinnor i Sverige har närmare undersökts och redovisats av Frankenhauser, Lundberg och Chesney (1991).

Socialt stöd och hjärt-kärlsjukdom I studier av män har det visat sig att socialt stöd i olika former kan skydda mot många slag av hälsostörningar och särskilt mot uppkomst av och dödlighet i hjärt-kärlsjukdom (Berkman & Orth-Gomér 1996). I undersökningar av socialt stöd är det viktigt att hålla i minnet att det sociala stödet kan gälla såväl kvantitet som kvalitet. Man gör det alltför enkelt för sig om man endast räknat antal kon­takter utan att reflektera över deras innehåll. De olika funktionella dimensioner som vanligen räknas in i begreppet socialt stöd är följande: •  emotionellt stöd eller anknytning, vanligen från nära vänner eller familje­ medlemmar, •  materiellt eller instrumentellt stöd, innebärande praktisk hjälpinsats, •  vägledande stöd, innebärande goda råd och hjälp att identifiera, bedöma och bemästra problem och svårigheter, •  tillhörighet, innebärande behov att tillhöra och känna gemenskap med grupper med vilka man delar intressen och värderingar. Emotionellt stöd förmedlas vanligen inom familj och nära vänkrets. De tre sist nämnda slagen av stöd återfinns ofta i en utvidgad del av det sociala nätverket, t. ex. arbetsplatsen, där vägledning, råd och praktisk hjälp och även upplevelse av tillhörighet kan förmedlas. Som ovan nämnts finns en hel del vetenskapligt stöd för bedömningen att ett aktivt och positivt socialt stöd leder till förbättrad hälsa och förebyggande av CHD. Man bör emellertid vara med­veten om att sambandet mellan socialt stöd och CHD-risk är komplext, framför allt hos kvin­nor. Således kan ett äktenskap vara en källa till emotionellt socialt stöd men samtidigt inne­bära vårduppgifter och ansvar som kan upplevas som en psykisk belastning. I de studier som hittills utförts har man framför allt fokuserat på det sociala stödet 177

yrkesarbetande kvinnors hälsa

som något som den studerade populationen erhåller. Man har endast i liten grad intresserat sig för dem som ger det sociala stödet. Ett omfattande socialt stödarbete kan alltså innebära risk för psykisk belastning. Shumaker och Hill (1991) har i en översikt av aktuellt kunskapsläge och vetenskaplig dis­kussion om skillnader mellan könen vad gäller samband mellan socialt stöd och hälsa påpekat att påvisade sådana skillnader kan föras tillbaka till: •  skillnader mellan kön i fråga om att ta emot respektive att ge socialt stöd och de stödjande nätverkens sammansättning och funktion, •  skillnader i de mekanismer genom vilka det sociala stödet inverkar på hälsa, •  skillnader i mortalitet och morbiditet.

Social skiktning Under senare år har de stora sociala skillnaderna i hjärt-kärldödlighet uppmärksammats i såväl internationell som svensk litteratur. Socialt utsatta och underprivilegierade grupper eller befolkningssegment i den industrialiserade världen löper större risk att drabbas av hjärt-kärl­sjukdom än välutbildade och socialt skyddade. Vid närmare undersökning har man bl.a. funnit att dessa klasskillnader, åtminstone delvis, är åldersberoende. Man har också funnit att den sociala ojämlikheten i dödlighet avtar för både män och kvinnor med stigande ålder. Dödlig­heten i CHD är alltså mest socialt skiktad i 30–35årsåldern men avtar därefter med ökande ålder. Detta mönster är särskilt påtagligt för män. (För litteraturöversikt och referenser, se SBU 1997.) Begreppet socioekonomisk grupp beskriver individers sociala position i samhället, och grunden för en social stratifiering i ett samhälle kan variera över tid. Det finns olika metoder att mäta social status och socioekonomisk nivå. Uppenbart är att statustillhörighet i detta avseende är kopplad till hälsofrågor. De övre skikten enligt en sådan rangskala har, allmänt uttryckt, högre grad av inflytande och kontroll över den egna livssituationen, inkom­ ster, utbildning, bostads­standard, möjligheter och handlingsfrihet, val av livsstil och mycket annat. Iakttagna skillnader i CHD-risk mellan socioekonomiska segment låter sig inte lätt förklaras med skillnader i förekomst av hittills kända riskfak178

hjärtat – central punkt i komplex väv

torer, även om det förklarar en mindre del – men inte hela skillnaden – i hjärt­infarktrisk mellan socioekonomiska grupper. Arbetsfaktorernas bidrag i form av psykisk arbetsbelastning har förts fram av allt fler forskargrupper under senare tid (Marmot m. fl. 1997). Frågan om hur och i vilken grad de socioekonomiska skillnaderna i risk för CHD låter sig förklaras med inverkan av redan kända riskfaktorer som rökning, högt blodtryck, övervikt, fetthaltig kost, höga blodlipider m.m. återkommer ständigt i den medicinskt vetenskapliga debatten. I flera skattningar har man kommit till bedömningen att de kända faktorerna står för något mindre än 50 procent av riskskillnaden. En vanlig uppfattning är att psykisk arbets­belastning är en viktig bidragande faktor dels till risken som sådan, dels – som det hävdas av somliga författare – till den socioekonomiska riskgradienten. I själva verket ligger betydande osäkerhet i detta slag av skattningar. Varningar har t. ex. framförts av bl.a. Diderichsen och Hallqvist (1998) med en erinran om att de berörda sjukdomarnas uppkomstmekanismer inte är kända. Detta innebär t. ex. att om (hypotetiskt) 23 riskfaktorer som identifierats svarar för 100 procent av en riskdifferential mellan socioekonomiska grupper kan fortfarande den 24:e faktorn som man kommer på förklara upp till 100 procent av samma skillnader. Detta kan i sådant fall bero på interaktionseffekter mellan denna senast identifierade faktor och de tidigare kända 23. Generellt gäller att skillnader i observerad risk kan bero på skillnader i exponering eller skillnader i mottaglighet. Med mottaglighet avses här individkarakteristika av flera slag, såsom genetiska och immunologiska egenskaper, men även avsaknad av upplevt socialt stöd och avsaknad av upplevd kontroll över den egna arbetsplatsen. Om utfallet i sjukdom är beroende av att ett stort antal orsaksfaktorer finns i tillräcklig mängd och intensitet inträffar ingenting – varmed avses frånvaro av tydlig riskmanifestation – förrän den felande nödvändiga faktorn dyker upp. Först då denna felande faktor finns på plats finns de nödvändiga förutsättningarna för en manifest yttring av risken. Denna sista riskfaktor kan t. ex. vara könsbunden. När det gäller de socioekonomiska skillnaderna i risk för CHD har man kunnat förklara de lägre socioekonomiska gruppernas överrisk, i takt med 179

yrkesarbetande kvinnors hälsa

att allt fler riskfaktorer identifierats. Fortfarande finns dock många frågor kvar att besvara: •  Är det mångfalden av socialt snedfördelade riskfaktorer som har betydelse eller finns somliga faktorer som har större betydelse än andra? • Vilken är orsaken till ansamlingen av riskfaktorer i vissa sociala grupper? •  Hur påverkar olika riskfaktorer varandra i vissa sociala grupper? •  Finns det ännu inte identifierade orsaksfaktorer som bidrar till de sociala skillnaderna i sjukdomsrisk? En grundläggande fråga i sammanhanget gäller var i orsakskedjan en köns­ faktor sätter in sin verkan. Eftersom det finns många typer av riskfaktorer i personegenskaper, livsstil och sociala respektive kulturella faktorer som kan bidra till risk har vi i realiteten en komplex och mång­facetterad uppbyggnad av den sammantagna riskprofilen. Verkar könsfaktorn då direkt på en eller flera av dessa faktorer eller i interaktionen dem emellan? När man söker förklaringar till hälsostörningars eller sjukdomars samband med psykologiska och sociala miljöfaktorer kan det vara till hjälp i struktureringen av frågeställningarna att använ­da den generella modell för samspelet mellan stressorer, arv, erfarenheter och reaktioner som ursprungligen presenterades av Kagan och Levi (1971). Modellen har senare reviderats och utvecklats av Theorell (1991) med beaktande av den dynamiska karaktären i samspelet människa–miljö. Våra upplevelser och reaktioner på miljöförhållanden lägger grunden för en fond av erfarenheter, som i sin tur i väsentlig grad avgör våra val av strategier och metoder i bemötandet och hanteringen av de krav som ställs på oss av vår omgivning och av oss själva. Modellen kan också ses som en formaliserad tankefigur för hur om­giv­ nings­miljön kan utlösa reaktioner av betydelse för utveckling av bl.a. hjärtkärlsjukdom. I den ruta i figur 1 som innehåller termen ”individuellt pro­gram” ligger även metoder och förhållningssätt som används för att bemästra en psykiskt belastande situation. Den engelska termen för detta bemäs­trande av en situation är ”coping”. En psykisk belastning är med andra ord dels något som vi själva upplever, dels något som vi hanterar och söker eliminera eller lindra med ”coping”. Därvid kan vi vara mer eller mindre framgångsrika, vilket innebär att vi kan reagera fysiologiskt eller psykologiskt på ett sätt och 180

hjärtat – central punkt i komplex väv Figur 1. Teoretisk modell över samspelet mellan omgivnig, individ och reaktioner. Källa: Theorell (1991) modifierad från Kagan och Levi (1971). Genetiska faktorer

Medvetet Beteenden

Beteenden

Individuellt program

Erfarenheter

Reaktioner

Psykologiska

Fysiologiska

Omedvetet Medvetet Omedvetet Medvetet Omedvetet

med en intensitet som kan göra oss mottagliga för, eller benägna att utveckla, en hälsostörning. Härvid kan såväl personlighetsfaktorer som tidigare erfarenheter ha stor betydelse. När man betraktar en modell som den i figuren ovan finns anledning att hålla i minnet att miljö­förhållanden kan verka genom sin objektiva beskaffenhet eller genom den uppfattning och upp­levelse som den ger upphov till. Relationen mellan ”objektiv” och ”subjektiv” arbetsmiljö är över huvud taget ett stort metodproblem inom arbetslivsforskningen. Den objektiva bilden avser vanligen arbetsförhållandena beskrivna utifrån en teoretisk modell som utsäger vilka faktorer som är viktigast för t. ex. hälsan. Den subjektiva bilden däremot utgår helt från den ar­betandes egen upplevelse av förhållandena. Det som orsakar metodproblem i sistnämnda fall är att det finns så stora individuella variationer i fråga om upplevelser; de kan föras tillbaka till skilda uppväxtmiljöer och -erfarenheter, skilda förväntningar och anspråk. En ganska så ”dålig” miljö kan t. ex. upplevas som riktigt skaplig, om det är det enda som finns att få och om alternativet är arbetslöshet. Vid en granskning av uppgifter om könsskillnader i hjärt-kärlsjukdom, där den psykiska och sociala miljön åberopas som förklaringsfaktorer, bör man således vara medveten om att mycket talar för att man i epidemiologiska studier helt enkelt bör skilja mellan män och kvinnor – vilket i själva verket är normal praxis – och utgå från att mottagligheten för hjärt-kärl­sjukdom kan skilja sig mellan män och kvinnor. Det kan röra sig om skillnader avse­ 181

yrkesarbetande kvinnors hälsa Figur 2. Två olika mekanismer som åskådliggör hur socioekonomisk tillhörighet och psykisk arbetsbelastning kan tänkas interagera vid uppkomst av hjärtinfarkt. Källa: Hallqvist m. fl. (1998). II. Interaktion/synergi/mottaglighet/känslighet påverkar effekten (den relativa risken)

Socioekonomisk tillhörighet

Psykisk arbetsbelastning

Hjärtinfarkt

I. Orsakskedja/länk/väg påverkar förekomsten (prevalensen)

ende inverkan av olika riskfaktorer som sätter in sin effekt enskilt eller i kombinationer under en händelsekedja av orsaker och verkan. Diderichsen och Hallqvist har formaliserat denna modell på följande sätt när det gäller socioekonomiska skillnader. Ett slag av riskfaktorer eller riskindikatorer på aggregerad nivå eller makro­­nivå kan utgöras av socioekonomisk status, kön, ras eller geografisk region. Ett annat slag av riskfaktorer verkar före­trädesvis på individnivå. De kan vara tobaksrökning, psykisk arbetsbelastning, biokemiska parametrar av olika slag eller någon annan känd eller okänd riskfaktor. Verkansväg I anger att social position inverkar på t. ex. personens rökvanor. Rökning är en välkänd riskfaktor för CHD. Riskökningen är naturligtvis beroende av hur mycket personen i fråga har rökt eller röker och hur länge detta pågått. I verkansväg II inverkar social position genom en effekt på mottagligheten för rökningens inverkan. I denna modell tänker man sig ett helt annat slag av kausal mekanism. Modellen utgår från antagandet att orsaken till det man iakttar inte utgörs av en enda faktor utan av ett flertal med varandra samverkande faktorer. För att en risksituation skall uppstå krävs att alla dessa faktorer – kanske också i viss mängd eller intensitet – föreligger eller har förelegat. Det kan också tänkas att de verkar i viss tidsföljd, även om de 182

hjärtat – central punkt i komplex väv

inte nödvändigtvis behöver föreligga samtidigt. Poängen är att risken inte utlöses om en av de nödvändiga riskkomponenterna saknas. Man kan också genom denna modell som tankekonstruktion förstå att den riskkompo­nent som har den lägsta koncentrationen, eller står för den minsta exponeringen, kan avgöra den slutliga riskmanifestationen. Med hjälp av formaliserade modeller kan riskfaktorer och riskmodi­fierande faktorer hanteras med epidemiologiska analysmetoder. På så vis kan man undersöka inverkan av en faktor i taget och i ideala fall även dess interaktion med andra faktorer och personkarakteristika (se Hallqvist m. fl. 1998 i en analys av observationer och data i SHEEP-studien.) Sambanden mellan arbete, psykisk belastning – varmed förstås det som i vardagligt tal benämns stress – och hälsa är i själva verket höggradigt komplexa. Fysiologiska och psykiska reaktioner på stress modereras av sådana faktorer som personlig situationskontroll och arbetsstimulans, soci­alt stöd, emotionella bindningar till arbete och arbetsgemenskap, arbetets innehåll, hem- och familjeförhållanden och mycket mera. Män och kvinnor kan därvid uppvisa skillnader på aggregerad nivå. Först som sist är det viktigt att hålla i minnet att de individuella variationerna är betydande, vilket innebär att det inte är möjligt att ge allmänna och svepande omdömen om hur män respektive kvinnor förhåller sig i gemen. (Se även kapitel 3 och 4 i denna bok.) I en studie utförd på ett stort svenskt industriföretag (Frankenhauser m. fl. 1989) registrerades fysiologiska och psykometriska stressindikatorer på en grupp anställda på medelhög organi­satorisk nivå med arbeten som kunde betraktas som psykiskt pressande. Det visade sig att kvin­norna uppvisade en längre återhämtningstid än männen efter arbetets slut. Detta tolkades som svårigheter för kvinnorna att, på grund av hem- och familjearbete, få erforderlig återhämtningstid efter det ordinarie arbetets slut. Sammanfattningsvis måste man emellertid fråga sig om de skillnader i risk som iakttagits mellan män och kvinnor påverkar vår syn på prevention. Egentligen borde de inte göra det. Det finns ingen anledning att à priori anta att det komplexa nätverket av risk- och orsaksfaktorer för hjärtinfarkt och CHD hos kvinnor på något bestämt eller avgörande sätt avviker från män­nens i kvalitativt hänseende. Naturligtvis kan det t.o.m. finnas avsevärda kvantitativa skillnader avseende såväl exposition som känslighet. Man bör samtidigt hålla i 183

yrkesarbetande kvinnors hälsa

minnet att kronisk hjärt-kärlsjukdom är vanligt förekommande hos både män och kvinnor. I en vetenskapligt syf­tan­de ansats ligger naturligtvis en ambition att så långt som möjligt klarlägga eventuella skill­nader i risk – oavsett om dessa kan hänföras till skillnader i kontakter med eller exposition för (som den yrkeshygieniska termen är) riskfaktorer eller skillnader mellan könen i mottaglighet. I en förebyggande, praktiskt inriktad ansats ter sig däremot skillnaderna mellan könen mindre relevanta än likheterna.

­Referenser Berkman L F & Orth-Gomér K (1996) Prevention of cardio vascular morbidity and mortality – role of social relations. Ur: Orth-Gomér K & Schneiderman N (red.) Behavioural medicine approaches to cardio-vascular disease prevention. Lawrence Erlbaum Associates. New Jersey. Bush T L & Barrett-Connor E (1985) Non-contraceptive oestrogen use and cardiovascular disease. Epidemiol Rev 7, 80. Chesney M & Darbs L (1998) Social support and heart disease in women – implications for intervention. Ur: Orth-Gomér K, Chesney M & Venger N (red.) Women, stress and heart disease. Lawrence Erlbaum Associates, New Jersey, 165­–184. Dellborg M (1998) Less prominent electrocardiographic changes during myocardial iscemia in women may explain differences in treatment as compared to men. Ur: Orth-Gomér K, Chesney M A & Wenger N K (red.) Women, Stress and Heart Disease. Lawrence Erlbaum Associates, New Jersey, 19–24. Dellborg M & Swedberg K (1993) Acute myocardial infarction; Difference in treatment between men and women. Quality Assurance in Health Care 1993, 5, 261–265. Diderichsen F & Hallqvist J (1998) Inequalities in Health – A Swedish Perspective. Rapport från Socialvetenskapliga forskningsrådet, Stockholm . Frankenhauser M, Lundberg U, Fredriksson M, Melin B, Tuomisto M & Myrsten A-L (1989) J Org. Behaviour 10, 321–341. Frankenhauser M, Lundberg U & Chesney M (red.) (1991) Women, work and health – stress and opportunities. New York Plenum. Hallqvist J, Diderichsen F, Reuterwall C, Ahlbom A & the SHEEP Study Group (1998) Is the effect of job strain on myocardial infarction risk due to interaction between high psychological demands and low decision latitude. Resultat från Stockholm Heart Epidemiology Program (SHEEP) Soc. Sci & Med. 1998:11, 1405–1415.

184

hjärtat – central punkt i komplex väv Hammar N, Alfredsson L & Theorell T (1994) Job characteristics and the incidence of myocardial infarction. Int. J. Epid. 1994:23, 277–284. Hammar N, Linnersjö A, Gustavsson A, Hallqvist J, Reuterwall C & Sandberg E (1998) Hjärtinfarkt i Stockholms län 1980–1995. Epidemiologiska enheten, Samhällsmedicin, Stockholms Läns Landsting Rapport 2. Hirvonen E, Malkonen M & Manninen V (1981) Effects of different progestogens on lipoproteins during postmenopausal replacement therapy. New Engl J Med 304, 560–563. Kagan A R & Levi L (1971) Adaption of the psychosocial environment to man’s abilities and needs. Ur: Levi L (red.) Society, stress and disease. The psychosocial environment and psychosomatic diseases. London, Oxford University Press. Karasek R & Theorell T (1990) Healthy work: stress, productivity and the reconstruction of work life. Basic books, New York. Khaw K-T & Barrett-Connor E (1994) Sex differences, hormones, and coronary heart disease. Ur: Marmot E D M & Elliot P Coronary heart disease epidemiology – from aetiology to public health. Oxford University Press. Krumholz H M, Douglas P S, Lauer M S & Paternak P C (1992) Selection of patients for coronary angiography and coronary revascularization early after myocardial infarction – is there evidence for a gender bias? Annals of Internal Medicine 1992 116, 785–790. La Croix A Z (1994) Psykosocial factors and risk of coronary heart disease in women: an epidemiologic perspective, Fertility and sterility 62 (suppl. 2;6) 1994, 133–139. Marmot M G, Bossma H, Hemingway H, Brunner E & Stansfield S (1997) Contribution of job control and other risk factors to social variations in coronary heart disease incidence. Lancet 350, 235–239. Matthews K, Meilahn E, Kuller L, Kelsey S, Caggiula A & Wing R (1989) Menopause and risk factors for coronary heart disease. New Engl J Med 321, 641–646. Orth-Gomér K & Schneiderman N (red) (1996) Behaviour medicine approaches to cardiovascular disease prevention. Lawrence Erlbaum Associates Publishers. Hillsdale, New Jersey. Orth-Gomér K (1998) Psychosocial risk factor profile in women with coronary heart disease. Ur: Orth-Gomér K, Chesney M A & Venger N K (red.) Women stress and heart disease. Lawrence Erlbaum Associates, Inc Publishers, New Jersey. SBU – Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (1997) Att förebygga sjukdom i hjärta och kärl genom befolkningsinriktade program – en systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport nr. 134 Stockholm. Schnall P L & Landsbergis P A (1994) Job strain and cardio-vascular disease. Annual review of public health 15, 381–411. Shumaker S & Hill D R (1991) Gender differences in social support and physical health. Psychology 1991;10(2), 102–111. 185

yrkesarbetande kvinnors hälsa Stampfer M J, Willett W, Colditz G, Rosner B, Speizer F & Hennekens C (1985) Prospective study of postmenopausal estrogen therapy and coronary heart disease. New Engl J Med 313, 1044–1049. Theorell T (1991) Health promotion in the workplace. Ur: Badura B & Kickbusch I (red.) Health promotion research – towards a new social epidemiology. WHO Regional Publications European Series 1991:37, 251–266. Theorell T (1994) The psychosocial environment, stress and coronary heart disease. Ur: Marmot M & Elliott P (red.) Coronary heart disease epidemiology – from aetiology to public health. Sid. 256–273. Oxford Medical Publications Oxford University Press. Wenger N (1998) Coronary Heart Disease in Women: Evolution of our knowledge Ur: Orth-Gomér K, Chesney M A & Wenger N K (red.) Women, Stress and Heart Disease. Sid 1–18. Lawrence Erlbaum Associates, New Jersey. Wingard D L (1984) The sex differential in morbidity, mortality and lifestyle. Annual Rev Publ. Health 1984:5, 433–458. WHO – World Health Organization (1995) World health statistics annual 1985–1994. WHO, Geneve.

186

hjärtat – central punkt i komplex väv

187

188

Kapitel 7

KONTAKT – HUDproblem för kvinnor

189

190

Arbetsrelaterad hudsjukdom av Birgitta Meding

Hudsjukdom som orsakas eller försämras av faktorer i arbetsmiljön hör till de vanligaste arbets­relaterade sjukdomarna. Det tillstånd som dominerar är handeksem som följd av att händerna i många arbeten utsätts för slitage och kommer i kontakt med hudretande och allergiframkallande ämnen. Entydiga rapporter från arbetsskaderegister, epidemiologiska studier och klinisk verksamhet visar att kvinnor är drabbade i betydligt större omfattning än män, men trots denna kunskap har inte könsperspektiv lagts på yrkeshudsjukdom i någon större utsträckning. En genom­gång av ett antal dermatologiska läroböcker har gjorts vid Hälsouniversitet i Linköping (Rosdahl & Coble 1996) för att studera hur författarna till dessa böcker i sin framställning har behandlat existerande könsskillnader när det gäller sjukdom i huden. Dessa läroböcker innehåller en samlad översikt av kunskap inom ämnesområdet dermatologi och används bl.a. vid läkarutbildningen och som uppslagsverk för både hudläkare, andra kategorier av läkare samt övrig sjukvårdspersonal. Analysen visade att ett könsperspektiv väsentligen saknades även för vanliga hudsjukdomar som handeksem som har mycket klart dokumenterad kvinnodominans. Exempelvis benämns hand­eksem till följd av våtexponering fortfarande på 1990-talet ofta som ”husmorseksem”, trots att kvinnornas husmorsroll i det moderna västerländska samhället har förändrats och ersatts av en yrkesroll; många irritationseksem (icke-allergiska kontakt­eksem) på händerna är uppenbara arbetsskador. Exempel ges också på att en raljerande ton används t. ex. vid beskrivning av nickelallergi. Åtgärder för att analysera orsakerna till, och förebygga, yrkeshudsjukdom har hittills varit av relativt blygsam omfattning, med tanke på hur vanliga 191

yrkesarbetande kvinnors hälsa

dessa tillstånd är och konsekvenserna för samhälle och individ. Man kan misstänka att det finns ett visst samband med den sneda köns­fördelningen och med att de mest drabbade yrkena är typiska kvinnoyrken. Att kvinnor miss­­gynnas när det gäller rehabilitering har nyligen påpekats i en rapport från Riksförsäkringsverket (Riksförsäkringsverket 1997).

Handeksem I många arbeten fungerar händerna som arbetsredskap och utsätts för ämnen som kan skada huden. Cirka 90 procent av alla hudsjukdomar som beror på miljöfaktorer i arbetet är handeksem. Eksem innebär en inflammation i huden, och eksem till följd av yttre orsaker benämns kontakt­eksem. Dessa kan uppkomma på olika sätt, antingen genom en kontaktallergisk reaktion eller genom en direkt skada på huden av kemikalier eller mekaniska faktorer. Vid luftburen expone­ring kan hudsymptom också uppträda på andra ställen på kroppen, främst på hud som är oskyddad av kläder, t. ex. i ansiktet. Det finns också andra eksemtyper än kontakteksem, s.k. endogena eksem, där orsakerna är ofullständigt kända men där yttre faktorer inte förefaller ha så stor betydelse. Många gånger kan emellertid hudirriterande exponering bidra till försämring också i dessa fall. Det finns en tydlig samverkan mellan arv och miljö när det gäller risken att utveckla handeksem. Detta beskrivs närmare i avsnittet ”Riskfaktorer”. Handeksem medför kännbara konsekvenser för samhället och individen i form av vårdkonsum­tion, sjukskrivning och arbetsbyte. I en befolkningsbaserad undersökning uppgav 69 procent av personer med handeksem att de hade sökt läkare; 21 procent hade varit sjukskrivna under minst en vecka och 8 procent hade bytt arbete med anledning av handeksemet (Meding 1990). Av de sjukskrivna hade hälften sjukskrivningstider som översteg 8 veckor; medelsjukskrivningstiden var 19 veckor. Ett handeksem har också betydelse för individens livskvalitet. I ovan nämnda undersökning fick över 1000 personer med handeksem svara på frågor om hur handeksemet påverkade arbete, privatliv, sömn och humör. 85 procent av kvinnorna och 74 procent av männen rapporterade någon typ av störning i vardagen. Omkring hälften av de tillfrågade rapporterade hind­ rande inverkan på fritidsaktiviteter och på arbete. En tredjedel rapporterade störning av sömn och humör, och en tredjedel rapporterade att de upplevt 192

kontakt – hudproblem för kvinnor

negativ inverkan på sociala relationer. En större andel av kvinnorna än av männen uppgav besvär på flertalet av frågorna i intervjun.

Förekomst Olika länder har olika system för att registrera arbetsskador och även skilda regler för vilka sjukdomar som omfattas av arbetsskadeförsäkring. Enligt det svenska systemet har sjukdoms­tillstånd i rörelseapparaten godkänts som arbetsskada i förhållandevis stor omfattning och dessa sjukdomar dominerar i den svenska arbetsskadestatistiken; hudsjukdomar hör till de näst van­ligaste tillstånden som anmäls (Arbetarskyddsstyrelsen 1995). Anmälningar registreras vid Informationssystemet för arbetsskador (ISA) vid Arbetarskydds­styrelsen. I en sammanställning av rapporterade fall av hudsjukdom i Sverige för åren 1980–1992 (Hedlin m. fl. 1994) framgår att antalet anmälda fall av hudsjukdom per 1000 förvärvs­arbetande under alla de observerade åren var högre för kvinnor än för män; dubbelt så många fall rapporterades i ålders­­ gruppen 16–24 år jämfört med övriga åldrar (se figur 1). Unga kvinnor är alltså en tydlig riskgrupp för arbetsrelaterad hudsjukdom. I en redovisning av dansk arbetsskadestatistik för åren 1984–1991 var två tredjedelar av eksem­fallen kvinnor (Halkier-Sørensen 1996). Även i material från andra länder framkommer en tydlig överrepresentation av kvinnor (Cherry m. fl. 1994; Diepgen m. fl. 1991; Vital and health statistics 1997). I epidemiologiska studier av handeksem finner man att kvinnor är drabbade oftare än män. Under 1980-talet undersöktes förekomsten av handeksem i befolkningen i Göteborg med hjälp av en post­­enkät till 20 000 slumpvis utvalda personer i yrkesverksam ålder, 20–65 år (Meding 1990). Diagnosen verifierades genom en klinisk undersökning. Undersökningen visade att tolvmåna­ders­prevalensen var 15 procent för kvinnor och 9 procent för män. Det framkom också tydligt att unga kvinnor var mest utsatta, med en tolvmånadersprevalens på 19 procent i åldrarna 20–30 år (se figur 2). Vid jämförelse med en studie från 1960-talet (Agrup 1969) kunde en fördubbling av handeksem­prevalensen noteras. Det finns mycket begränsad information i den dermatologiska litteraturen om incidens av hand­eksem, men ett antal epidemiologiska studier pågår där detta mått på sjukdomsförekomst används. I en aktuell svensk enkätbaserad studie fann man att incidensen av handeksem var 11,3 fall/1 000 personår 193

yrkesarbetande kvinnors hälsa Figur 1. Frekvens av hudsjukdom anmäld till ISA 1980–1992 i relation till ålder och kön (Hedlin m.fl. 1994).

Antal per 1000 förvärvsarbetande 2,0

kvinnor 16–24 år kvinnor 25–64 år

män 16–24 år män 25–64 år

1,5

1,0

0,5

0 1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

hos kvinnor jämfört med 4,4 hos män i en kohort slumpvis utvald ur befolkningen, vilket ger en relativ risk på 2,6 (Brisman m. fl. 1998).

Irritationseksem Den vanligaste typen av handeksem är irritationseksem (icke-allergiskt kontakteksem), vilket uppkommer som resultat av att huden skadats vid upprepade tillfällen. Orsaken är oftast våt­arbete, dvs. hudkontakt med vatten och rengöringsmedel, och tidiga symptom är att huden blir torr och narig. I många kvinnodominerade arbeten finns ett påtagligt inslag av våtarbete – bl.a. inom flertalet vårdyrken och yrken inom servicesektorn, t. ex. frisörer, köksbiträden och städare. Hudkontakt med vatten och rengöringsmedel åstadkommer en skada i hudens skyddsbarriär, vilket leder till att ämnen som är hudirriterande eller orsakar kontaktallergi lättare kan tränga in i huden och ge upphov till eksem. 194

kontakt – hudproblem för kvinnor Figur 2. Tolvmånadersprevalens av självrapporterat handeksem i relation till ålder och kön (Meding 1990). Procent 20

kvinnor män

15

10

5

20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64

Ålder

Eftersom kvinnor i större utsträckning än män drabbas av irritationseksem har frågan väckts om kvinnor skulle ha en ömtåligare hud. Hudirritation kan studeras med hjälp av flera olika objektiva mätmetoder. Vanligast är att mäta vattenavdunstningen från huden (trans epidermal water loss) med evaporimetri, och att undersöka blodflödet i huden med laserdopplerteknik. Man har funnit att stora skillnader kan föreligga mellan individer, men könsskillnader har inte kunnat säkerställas (Agner 1992). Orsakerna till skillnader i förekomst av irritationseksem mellan könen kan alltså sannolikt hänföras till expo­neringsskillnader. Troligen spelar exponering i arbetet störst roll på grund av den tid som till­bringas i arbete, men för många kvinnor adderas ett antal timmar med våtarbete i hemmet till arbetsdagens belastning, i synnerhet gäller detta yngre kvinnor med småbarn. I en prospektiv studie av kvinnlig sjukvårdspersonal i norra Sverige framkom att förekomst av barn 195

yrkesarbetande kvinnors hälsa

under fyra år i familjen och avsaknad av diskmaskin innebar en fyra gånger ökad risk att utveckla handeksem (Nilsson m. fl. 1985).

Allergiskt kontakteksem Allergiskt kontakteksem uppkommer genom ett förändrat reak­tionssätt i huden vid kontakt med vissa ämnen. Den immunologiska bakgrunden är en cell­medierad reaktion i huden, s.k. typ IV-reaktion eller fördröjd över­käns­ lig­hetsreaktion. En kontaktallergi är aldrig medfödd utan förvärvas genom exponering för det allergiframkallande ämnet. Individer har sannolikt olika benägenhet att förvärva kontaktallergi, men några säkra gene­tiska markörer har inte kunnat identifieras och inte heller några könsskillnader. Den vikti­gaste faktorn för utveckling av kontaktallergi är exponeringens omfattning både vad gäller koncen­tration av de allergiframkallande ämnena och duration. Hittills har mer än 3 700 olika ämnen beskrivits som kan ge upphov till kontaktallergi (de Groot 1994), och dessa ämnen har låg molekylvikt, under 1000. För att bilda ett fullvärdigt allergen/antigen krävs dessutom att ämnet binds till proteiner i huden. Det tar minst en vecka att utveckla en allergi (sensibiliseras) efter den första exponeringen, och då uppträder eksem på kontaktstället. Vid förnyad kontakt kommer symptomen tidigare, oftast efter ett till två dygn. Vissa mycket starka allergen kan orsaka sensibi­li­sering efter endast en kontakt; andra svagare allergen kan kräva exponering under många år innan sensibilisering sker. För att avgöra om en person har förvärvat kontaktallergi utförs en lapp­­ test (epikutantest) hos hudläkare. Testämnen appliceras på huden under två dygn med hjälp av häfta, och testen avläses efter tre till sju dygn, helst vid två tillfällen. De vanligaste kontaktallergenen är nickel, parfym­ämnen, gummi­ kemikalier, konserveringsmedel och kolofonium (naturharts). Dessa ämnen finns i vår vardagsmiljö både på arbetet, i hemmet och i fritidsmiljön. Uppgifterna om förekomst av kontaktallergi i befolkningen är sparsamma. I en studie av en dansk normalbefolkning fann man att 19 procent av de undersökta kvinnorna och 12 procent av männen hade minst en positiv lapptestreaktion (Nielsen & Menné 1992). Dessa data tyder på att könsskillnader föreligger, men detta behöver studeras ytterligare. 196

kontakt – hudproblem för kvinnor

Nickelallergi Nickelallergi är den vanligaste kontaktallergin, och här föreligger mycket ut­ talade könsskill­nader. Minst 10 procent av kvinnorna i de nordiska länderna är allergiska mot nickel men endast en till två procent av männen (Menné m. fl. 1989). Nickelallergi är vanligare hos yngre kvinnor, cirka 20 procent, och är vanligt redan hos skolflickor (Larsson-Stymne & Widström 1985). Många ut­veck­lar sin allergi genom kontakt med smycken, klockor och metall­ detaljer i kläderna. Håltag­ning i öronen innebär risk om smycken som avger nickel används. Med tiden utvecklar 30–40 procent av nickelallergikerna handeksem. Dessa eksem kan bli mycket besvärliga och påverka arbetsförmågan i manuella yrken. Ökad risk för utveckling av handeksem hos nickelallergiker föreligger vid våtarbete som har lett till en barriärskada i huden. Det behövs då förhållandevis små mängder nickel för att utlösa och försämra ett eksem. Exempel på andra föremål som ofta hanteras yrkesmässigt och som avger nickel är mynt, nycklar och handverktyg (Lidén & Röndell 1997). Nickelhandeksem blir ibland kroniska, troligen på grund av att det är svårt att helt undvika nickel­­kontakt i vardagen. De kan leda till långa sjuk­ skrivningar och även till förtidspension (Menné & Bachmann 1979).

Riskfaktorer Handeksem uppstår till följd av exponering för hudirriterande och allergiframkallande ämnen, men även individfaktorer har betydelse. En enskild faktor av mycket stor vikt är atopi, dvs. en ärftlig benägenhet att utveckla allergisk snuva, astma eller atopiskt eksem (böjveckseksem). Minst en tredje­ del av befolkningen är atopiker, och det har under de senaste decennierna blivit vanligare med symptomgivande atopisk sjukdom. Orsakerna till denna ökning har inte med säker­­het kunnat klarläggas, men mycket tyder på att livsstilsfaktorer i det västerländska samhället har betydelse. I flera stora studier har ett tydligt samband mellan atopiskt eksem i barndomen och hand­eksem i vuxen ålder kunnat påvisas (Lammintausta & Kalimo 1981; Rystedt 1985). I en befolkningsundersökning av handeksem i Göteborg på 1980-talet konstaterades tre gånger ökad prevalens av handeksem hos indi­vider som hade haft eksem under barndomen (Meding 1990). Könskvoten kvinnor/män av atopiskt eksem är enligt skandinaviska befolkningsbaserade studier i storleks197

yrkesarbetande kvinnors hälsa

ordningen 1,4:1, vilket också kan bidra till den högre handeksemprevalensen hos kvinnor (Schultz Larsen 1993). Personer med atopiskt eksem har en ömtåligare hud, varför handeksem lättare uppkommer vid hudirriterande exponering. Personer som haft eksem i barndomen bör uppmärksammas på detta förhållande inför val av ut­bildning och yrke för att undvika framtida besvärliga handeksem med konsekvenser i form av sjukskrivning och arbetsbyte. Att gradera handeksemrisken vid olika exponeringar är svårt och har inte studerats tillräckligt. Vid en genomgång av ett svenskt arbets­skade­material framkom att exponering för vatten och rengöringsmedel hade rapporterats som orsak till hudsjukdom i hälften av de anmälda fallen (Meding & Bengtsson 1994). I praktiken är det sannolikt så att våtexponering bidrar i ytterligare en andel av eksemfallen. Av de ämnen som ger kontaktallergi intar nickel en särställning, men även kontakt­allergi mot parfymämnen och konserveringsmedel finns med som orsak eller försämrande faktor vid många handeksem. En annan vanlig orsak till arbetsrelaterade hudbesvär är allergi mot handskmaterial, i synnerhet gummi. Det gäller dels kontaktallergi mot gummikemikalier, dels snabballergi (förmed­lad av IgE-antikroppar) mot naturgummilatex.

Våtarbete Våtarbete som risk för handeksem är väldokumenterat, och det är den enskilda exponeringsfaktor som har störst betydelse för utveckling av handeksem. I en enkätbaserad studie av handeksem hos kvinnliga städare i Danmark rapporterade drygt 80 procent våta händer under mer än en fjärde­del av arbetstiden. En positiv korrelation mellan antal timmar i veckan med våta händer och hudsymptom förelåg (Nielsen 1996). I en finsk uppföljningsstudie av personer med atopiskt eksem under barndomen fann man att 90 procent utvecklade handeksem vid våtarbete två timmar eller mer dagligen (Lammintausta & Kalimo 1993). Som ovan beskrivits har vatten och rengöringsmedel en direkt hudirri­ terande effekt. Nyare forsk­ning har också visat att vanliga råvaror (ytaktiva ämnen, tensider) i rengöringsmedel kan ha en allergiframkallande effekt (Bergh m. fl. 1997, 1998a, 1998b). Vid förvaring och hantering kan tensider­ na oxideras av luftens syre. Man har visat att formaldehyd då bildas i pro198

kontakt – hudproblem för kvinnor Figur 3. Yrkesgrupper med ökad risk för arbetsrelaterad hudsjukdom 1990–1991 (Hedlin m.fl. 1994). kvinnor

Frisörer

män

Maskinmontörer Kockar och kallskänkor Kockar och kallskänkor Tandsköterskor Verkstadsmekaniker Städare Köksbiträden Sjuksköterskor 1

2

3

4

5

6

Relativ risk

dukterna, och även att ämnen uppkommer som i experimentella studier på försöksdjur visat sig kunna framkalla kon­taktallergi. I vilken omfattning detta också utgör ett problem vid handeksem i våtarbete är ännu inte klar­­lagt, men studier pågår.

Utsatta yrken Riskyrken för handeksem är framför allt sådana där huden på händerna exponeras för vatten och rengöringsmedel i stor omfattning så att hudens barriär­funktion nedsätts. Om arbetet dessutom innebär kontakt med ämnen som kan orsaka kontaktallergi ökar risken för handeksem. Genom arbetsskadestatistiken kan man få en uppfattning om vilka yrken som innebär störst påfrestningar för huden på händerna. Man kan också utgå ifrån att problemen med att arbeta med pågående handeksem är störst inom dessa yrken och att det har bidragit till att sjukdomen har anmälts som arbets­skada. De yrken som i Sverige har flest anmälda arbetsskadefall i relation till antal individer sysselsatta i respektive yrken framgår av figur 3. Där framkommer klart att det i stor utsträckning handlar om kvinnoyrken med omfattande våtarbete. 199

yrkesarbetande kvinnors hälsa

Att dessa yrken innebär en ökad risk för handeksem finns rapporterat i ett flertal publikationer. Det är välkänt att frisöryrket är ett högriskyrke för handeksem (Conde-Salazar m. fl.1995; Frosch m. fl. 1993; van der Valle & Brunsveld 1994). I en befolkningsbaserad undersökning (Meding 1990) hade kvinnliga städare signifikant högre handeksemprevalens än övriga yrken, 22 procent, och fler rapporter talar om stor handeksemrisk i denna typ av arbete (Hansen 1983; Nielsen 1996). Livsmedelshantering och bageriarbete är andra riskområden med hög förekomst av hand­eksem i synnerhet hos kvinnor (Brisman m. fl. 1998; Tacke m. fl. 1995). Inom vårdsektorn förekommer mycket våtarbete och här arbetar företrädesvis kvinnor. En kumu­lativ prevalens av handeksem på mellan 30 och 40 procent har rapporterats från Sverige och Finland (Lammintausta & Kalimo 1981; Nilsson m. fl. 1985). I en holländsk undersökning fann man att tolv­ månadersprevalensen av handeksem var 30 procent bland sjuksköterskor (Smit m. fl. 1993). Vid jämförelse med befolkningsdata fann man en åldersjusterad prevalenskvot på 2,2 för kvinnliga sjuksköterskor. Vid ett italienskt sjukhus fann man att hand­eksemrisken var högst bland unga kvinnliga sjuksköterskor (Stingeni m. fl. 1995). På grund av risken för blodburen smitta används skyddshandskar i stor omfattning vid arbete inom vården, och under senare år har ett stort antal vårdanställda utvecklat IgE-medierad allergi mot naturgummilatex. Symptom är förutom nässelutslag i huden också allergiska luftvägsbesvär såsom astma, och i enstaka fall kan allvarliga generella allergireaktioner inträffa. Det finns en rapporterad prevalens av naturgummilatexallergi på upp till 17 procent bland sjukvårdspersonal som använder handskar (Turjanmaa m. fl. 1996). Då majoriteten av sjukvårdsanställda är kvinnor är också flertalet gummi­latexallergiker kvinnor.

Förebyggande åtgärder Uppkomsten av och prognosen för kontakteksem är mycket klart relaterad till hudexponeringen för de orsakande faktorerna. Det bör alltså finnas goda möjligheter att förebygga eksemen genom att på olika sätt reducera exponeringen för hudirriterande och allergiframkallande ämnen. Lagstiftning är ett viktigt instrument med stor genomslagskraft för att minska skadlig expo­nering. Det finns bestämmelser som är avsedda att leda 200

kontakt – hudproblem för kvinnor

till minskad hudkontakt med allergena ämnen i arbetslivet. Exempel på en sådan åtgärd är tillsats av järnsulfat till cement för att binda och inakti­vera allergiframkallande kromat, en annan är föreskrifter kring användningen av härd­plaster. Det bör dock påpekas att många av dessa regler i huvudsak är aktuella för arbetsmiljön i mansdomi­nerade yrken. Eftersom våtarbete med­ för de största riskerna för handeksem skulle reg­ler som begränsade sådan exponering vara önskvärda. I Sverige finns i dag inga sådana bestäm­melser, men i Tyskland har nyligen åtgärder för reglering av våtarbete initierats (Gefährdung der Haut durch Arbeiten im feuchten Milieu (Feuchtarbeit) 1996). På grund av de stora kostnader som nickelallergi medför för samhället beslutade EU 1994 om ett nickelförbud (Kemikalieinspektionen 1996). Förbudet reglerar dels material som används i samband med håltagning i öronen, dels material i föremål som är avsedda för direkt och lång­varig kontakt med huden, t. ex. smycken, knappar, spännen och klockor. Förbudet kommer att träda i kraft när analysmetoder för de olika delarna av förbudet har antagits som europeiska standarder (Lidén m. fl. 1996). Förbudet omfattar dock endast ”privata föremål” – inte hand­verktyg, nycklar, mynt eller andra bruksföremål. En utvidgning till att gälla också sådana föremål skulle vara önskvärd. En annan förestående förebyggande åtgärd är EU:s kosmetikadirektiv som bl.a. innebär krav på fullständig innehållsdeklaration på förpackningarna till kosmetika och hygienprodukter (Läkemedelsverket 1996). Användning av skyddshandskar är i vissa situationer nödvändig och önskvärd. Det finns EU-regler för kontroll av utformning och framställning av handskar (Mellström & Carlsson 1994); för handskar som används i vårdarbete har speciella krav avseende kvalitet och täthet utarbetats (CEN/TC 205). Täta skyddshandskar innebär ofta en påfrestning på huden och viss risk för överkänslighetsreaktioner mot handskmaterial. En förebyggande åtgärd är att produkter som är skonsamma för huden tas fram för användning i arbete och på fritid. Det är viktigt att ämnens allergi­ framkallande och hudirriterande egenskaper studeras och att hänsyn tas till resultaten före introduktion på marknaden. En förutsättning för att lyckas med förebyggande åtgärder är att kunskapsnivån är god om var riskerna finns och hur man skyddar sig. Det finns 201

yrkesarbetande kvinnors hälsa

ett omfattande informationsbehov när det gäller hudvård och hudskyddande åtgärder. Sådan kunskap bör initieras redan under utbildning till olika yrken, i synnerhet manuella, och sedan följas upp på arbetsplatserna. Unga personer med hög risk för handeksem, dvs. atopiker och nickelallergiker, bör få yrkes­rådgivning.

Behov av fortsatt forskning och utveckling När det gäller arbetsrelaterad hudsjukdom saknas fortfarande en hel del bakgrundsdata om förekomst och riskfaktorer, vilket måste utgöra grunden för förebyggande arbete. Mycket av vår kunskap kommer från kliniska studier av patienter som söker vid hudmottagningar, vilket innebär att en selektion har skett. Det finns ett behov av befolkningsbaserade studier där riskfaktorer och möjligheter för prevention studeras i både kvinnliga och manliga arbetsmiljöer. För att kunna påverka handeksemrisken i kvinnors arbetsmiljö är det an­geläget att studera, kvantifiera och analysera exponeringen i våtarbeten, vilken ligger bakom minst hälften av handeksemfallen och som vidare bidrar till försämring av ytterligare en stor andel av hand­eksemen. Genom sådana studier kan man erhålla underlag för förebyggande åtgärder. Av intresse är också att undersöka om det är möjligt att med föreskrifter reducera våtexpo­ ne­ringen i arbetet och att studera eventuella effekter av sådana åtgärder. Det är angeläget med fortsatt forskning om tensider som används i tvålar och rengörings­medel. Det är viktigt att hudirriterande och eventuella allergi­ framkallande egenskaper klarläggs så att så skonsamma produkter som möjligt kan bli tillgängliga på marknaden. Hudirritation är en viktig orsak till handeksem, framför allt i kvinnors arbetsmiljö. Ytterligare forskning om hudirritation med hjälp av objektiva mätmetoder är önskvärd för att öka våra kunskaper om orsaksmekanismer och om möjligheter att förebygga. Nickelallergi är en av de vanligare orsakerna till handeksem, och därför bör det ske ett fortsatt arbete med att minska risken för nickelsensibilisering. EU:s nickelförbud är ett led i den utveck­l­ingen. Det är viktigt att effekterna av detta förbud studeras och dokumenteras Användning av skyddshandskar är nödvändig i många arbeten, i synnerhet inom vårdsektorn, men handskar ger tyvärr oönskade biverkningar i allt för 202

kontakt – hudproblem för kvinnor

många fall. Det är angeläget med ett fortsatt arbete med att klarlägga riskerna och med att ta fram handskmaterial som är så biverkningsfritt som möjligt. Forskning om kvinnors situation på arbetsmarknaden kan i ett längre perspektiv förhopp­nings­vis förväntas leda till förändringar och förbättringar vilka medför mindre ensidiga arbeten och därmed skadliga exponeringar. Det är viktigt att integrera exponering i hemmet och den totala livssituationen när det gäller studier av arbetsrelaterad hudsjukdom, eftersom dessa faktorer kan skilja sig avsevärt mellan kvinnor och män. Hur man genom arbetsorganisatoriska förändringar kan påverka sjuk­ domsrisker och skapa möjligheter till förbättringar, är ett intressant nytt område för forskning om arbetsrelaterad hudsjukdom.

Referenser Agner T (1992) Noninvasive measuring methods for the investigation of irritant patch test reactions. Acta Derm Venereol, suppl. 173. Agrup G (1969) Hand eczema and other hand dermatoses in South Sweden. Acta Derm Venereol (Stockh); 49, suppl 61. Arbetarskyddsstyrelsen (1995) Arbetssjukdomar och arbetsolyckor. Arbetar­skydds­ styrelsen. Statistiska centralbyrån. Bergh M, Magnusson K, Nilsson J L G & Karlberg A-T (1997) Tween 80 – Allergenic potential before and after air exposure. Contact Dermatitis 37, 9–18. Bergh M, Shao L P, Hagelthorn G, Gäfvert E, Nilsson J L G & Karlberg A-T (1998a) Contact allergens from surfactants. Athmospheric oxidation of polyoxy­ethylene alcohol, formation of ethoxylated aldehydes and their allergenic activity. J Pharm Sci 87, 276–282. Bergh M, Magnusson K, Nilsson J L G & Karlberg A-T (1998b) Formation of formal­ dehyde and peroxides by air oxidation of high purity polyoxyethylene surfactants. Contact Dermatitis 39, 14–20. Brisman J, Meding B & Järvholm B (1998) Occurrence of self-reported hand eczema in Swedish bakers. Occup Environ Med. 55, 750–754. Cherry N M, Beck M H & Owen-Smith V (1994) Surveillance of occupational skin disease in the United Kingdom: The OCD-DERM project, DHHS (NIOSH) publication, Cincinnati, Ohio; No 94–112, 608–610. Conde-Salazar L, Baz M, Guimaraens D & Cannavo A (1995) Contact dermatitis in hairdressers: patch test results in 379 hairdressers (1980–93). Am J Cont Derm 6, 19–23. 203

yrkesarbetande kvinnors hälsa De Groot A C (1994) Patch testing. Test concentrations and vehicles for 3 700 chemicals, second edition. Amsterdam; Elsevier. Diepgen T L, Schmidt A, Schmidt M & Fartasch M (1991) Epidemiologie berufsbedingter Hautkrankheiten in Nordbayern. Z Hautkr 66, 935–938. Frosch P J, Burrows D, Camarasa J G, Dooms-Goossens A, Ducombs G, Lahti A, Menné T, Rycroft R J G, Shaw S, White I R & Wilkinson J D (1993) Allergic reactions to a hairdressers’ series: results from 9 European centres. Contact Dermatitis 28, 180–183. Gefährdung der Haut durch Arbeiten im feuchten Milieu (Feuchtarbeit). TRGS 531. ChemG/Rechtsnormen (1996). Merkblätter Gefährliche Arbeitsstoffe-93. Erg.Lfg. 11/96. Halkier-Sørensen L (1996) Occupational skin diseases. Contact Dermatitis 35, suppl. No.1. Hansen K S (1983) Occupational dermatoses in hospital cleaning women. Contact Dermatitis 9, 343–351. Hedlin M, Bengtsson B, Norell M & Malker H (1994) Anmälda hudsjukdomar i arbetslivet. Arbetarskyddsstyrelsen. Rapport 10. Kemikalieinspektionen (1996) Föreskrifter om begränsning av vissa kemiska produkter. KISS 1992:7 §8 (ändrad KISS 1996:2, nickel). Kemikalieinspektionen. Lammintausta K & Kalimo K (1981) Atopy and hand dermatitis in hospital wet work. Contact Dermatitis 7, 301–308. Lammintausta K & Kalimo K (1993) Does a patient’s occupation influence the course of atopic dermatitis? Acta Derm Venereol 73, 119–122. Larsson-Stymne B & Widström L (1985) Ear-piercing – a cause of nickel allergy in schoolgirls? Contact Dermatitis 13, 289–293. Lidén C, Menné T & Burrows D (1996) Nickel-containing alloys and platings and their ability to cause dermatitis. Br J Dermatol 134, 193–198. Lidén C & Röndell E (1997) Nickel i handverktyg. Kartläggning för bedömning av risken för allergi. KEMI. Rapport från Kemikalieinspektionen 1997:7. Läkemedelsverket (1996) Föreskrifter om kontroll av kosmetiska och hygieniska produkter. LVSS 1996:7 (ändrad 1996:18). Läkemedelsverket. Meding B (1990) Epidemiology of hand eczema in an industrial city. Acta Derm Venereol; suppl 153. Meding B & Bengtsson B (1994) Atopiskt eksem som riskfaktor för arbetsrelaterad hudsjukdom. 43:e Nordiska Arbetsmiljömötet, Loen, Norway, 28–30 augusti, 81–82. Mellström G A & Carlsson B (1994) European standards on protective gloves. Ur: Mellström G A, Wahlberg J E och Maibach H I (red.), Protective gloves for occupational use. Boca Raton, FL, CRC press, 39–43. Menné T & Bachmann E (1979) Permanent disability from hand dermatitis in females sensitive to nickel, chromium and cobalt. Dermatosen 27, 129–135. 204

kontakt – hudproblem för kvinnor Menné T, Christophersen J & Green A (1989) Epidemiology of nickel dermatitis. Ur: Maibach H I, Menné T (red.), Nickel and the skin: immunology and toxicology. Boca Raton; FL, CRC Press, 109–117. Nielsen J (1996) The occurrence and course of skin symptoms on the hands among female cleaners. Contact Dermatitis 34, 284–291. Nielsen N H & Menné T (1992) Allergic contact sensitization in an unselected Danish population. The Glostrup allergy study, Denmark. Acta Derm Venereol 72, 456–460. Nilsson E, Mikaelsson B & Andersson S (1985) Atopy, occupation and domestic work as risk factors for hand eczema in hospital workers. Contact Dermatitis 13, 216–223. Riksförsäkringsverket (1997) Risk-, friskfaktorer – sjukskrivning och rehabilitering i Sverige. RFV redovisar 6, 118. Rosdahl I & Coble B I (1996) Dermatologi-venereologi. Kvinnors hälsa. En studie av utbildningsmaterial och undervisningsmetoder avseende grundutbildning för läkare vid Hälsouniversitetet i Linköping december 1996. Linköpings universitet. Lednings-, jämställdhets- och organisationsutvecklingsstudier; Rapport nr 1, 61–71. Rystedt I (1985) Hand eczema in patients with history of atopic manifestations in child­hood. Acta Derm Venereol 65, 305–312. Schultz Larsen F (1993) Atopic dermatitis: A genetic-epidemiologic study in a population-based twin sample. J Am Acad Dermatol 28, 719–723. Smit H A, Burdorf A & Coenraads P J (1993) Prevalence of hand dermatitis in different occupations. Int J Epidemiol 22, 288–293. Stingeni L, Lapomarda V & Lisi P (1995) Occupational hand dermatitis in hospital environments. Contact Dermatitis 33, 172–176. Tacke J, Schmidt A, Fartasch M & Diepgen T L (1995) Occupational contact dermatitis in bakers, confectioners and cooks. A population-based study. Contact Dermatitis 33, 112–117. Turjanmaa K, Alenius H, Makinen–Kiljunen S, Reunala T & Palosuo T (1996) Natural rubber latex allergy. Allergy 51, 593–602. van der Valle H B & Brunsveld V M (1994) Dermatitis in hairdressers (I). The experience of the past 4 years. Contact Dermatitis 30, 217–221. Vital and health statistics (1997). Women: Work and health. Analytical and epidemiological studies. U.S. department of health and human services. Centers for disease control and prevention. National center for health statistics. Hyattsville, Maryland, DHHS Publication No. (PHS) 97–1415. Series 3; No. 31:48.

205

206

Kapitel 8

VÄRK OCH SMÄRTA – ETT KVINNOPROBLEM?

207

208

Arbetsrelaterade muskuloskeletala besvär bland kvinnor av Åsa Kilbom och Karen Messing

Många studier visar att muskuloskeletala sjukdomar är vanligare bland kvinnor än bland män. Detta har man kommit fram till i studier som omfattar såväl ett genomsnitt av befolk­ningen som olika yrkesgrupper. Orsaken till dessa köns­relaterade skillnader är inte alltid uppenbara. Enligt den traditionella förklaringsmodellen är de biologiska skill­naderna i kroppsstorlek, muskel­ styrka och syreupptagningsförmåga, i kombination med alltför stora fysiska krav, tillräckliga för att förklara de iakttagna skil­l­naderna. Men under det senaste decen­niet har även individens psykiska egenskaper och psykosociala miljö diskuterats som orsaksfaktorer, ”confounders”* eller effekt­modifierande faktorer vilka möjligen är köns­relaterade. Den relativa betydelsen av olika risk­faktorer bland kvinnor och män är sålunda fortfarande inte klargjord, men man är överens om att det finns flera olika orsaker till muskuloskeletala besvär. Det här kapitlet beskriver de könsrelaterade skillnaderna i muskuloskeletala sjukdomar och diskuterar vilka orsakerna till denna könsspecificitet kan vara, samt föreslår forsk­ningsvägar för att identifiera riskfaktorer för kvinnor och i kvinnodominerade yrken.

Könsrelaterade skillnader De flesta studier som gjorts på ett genomsnitt av den arbetande befolkningen har foku­serat på ländryggsbesvär. Dessa studier visar att förekomsten bland *  En ”confounder” är en faktor som påverkar risken att insjukna i den studerade sjuk­domen och som också samverkar med den studerade exponeringen. En vanlig ”confoun­der” är t.ex. rökning, men även kön behandlas ofta statistiskt som en ”confounder”. 209

yrkesarbetande kvinnors hälsa Tabell 1. Förekomst av muskuloskeletala besvär/sjukdomar hos kvinnor och män i befolkningsstudier. PR=kvoten mellan kvinnor och män i prevalens. OR=kvoten mellan kvinnor och män i odds ratio. Källor: 1. Guo m.fl. (1995) 2. Heliövaara m.fl. (1991) 3. Linton (1990) 4. Tanaka m.fl. (1995) 5. de Zwart (1997).

Befolkningsgrupp

Metod

Kvot kvinnor/män

Källa

12 480 USA

Intervju

PR 0,92

1

Klinisk

OR 1,0

2

“

“

OR 0,77

2

22 180 Sverige

Frågeformulär

PR 0,97

3

Ländryggsbesvär, senaste 12 mån.

förvärvsarbetande

Ospec. värk i länd-

5 673 allmän

rygg, senaste mån.

befolkning

Ischias, senaste mån. Ryggont, senaste 12 mån.

förvärvsarbetande

Besvär fr. nacken

“

“

PR 1,64

3

44 200 USA

Intervju

OR 2,2

4

senaste 12 mån. Karpaltunnelsyndrom

förvärvsarbetande

Regelbundet ryggont/stelhet

44 486 aktiva Nederländska förvärvsarbetande

Frågeformulär

PR=1

5

Nacke

“

“

PR>1

5

Övre extremiteter Nedre extremiteter

” “

“ “

PR>1 PR>1

5 5

kvinnor är ungefär lika hög som hos män – i vissa studier dock något högre bland män (tabell 1). För besvär i nacken och de övre extremiteterna är förekomsten högre bland kvinnor. Studierna av de Zwart (1997) grundar sig på enkäter utförda på en stort antal hol­länd­ska arbetande män och kvinnor som delades in i grupper med utgångspunkt från ålder och krav i arbetet, dvs. om de hade företrädesvis tungt eller lätt fysiskt arbete, mentalt arbete eller blandat mentalt och fy­ 210

värk och smärta – ett kvinnoproblem?

siskt arbete. Resultatet genomgår för närvarande statistiska analyser, men preliminärt är prevalensen av besvär högre bland kvinnor än bland män i alla under­grupper vad gäller nacke samt övre och undre extremiteter, medan ryggproblem verkar vara lika vanliga hos män som kvinnor. I en ny omfattande undersökning av NIOSH med titeln ”Musculoskele­ tal disorders and Workplace factors” (muskuloskeletala besvär och arbets­ platsfaktorer) förefaller före­komsten av muskuloskeletala besvär i de övre extremiteterna bland kvinnor vara högre än bland män i många studier, även om den statistiska analysen sällan medger en grundlig undersökning av köns­ relaterade skillnader (Bernard 1997). Kön redovisas i många studier sålunda genom korrektion i multivariat statistisk analys och inte genom stratifiering, dvs. separat redovisning av data för kvinnor och män. Detta redovisningssätt kan för­svåra möjligheten att avslöja relevanta, könsrelaterade skillnader och dölja ett samband med arbetsmiljön för båda könen (se kapitel 1). I många studier består den undersökta popu­lationen av antingen män eller kvinnor, och NIOSH drar slutsatsen att det är ytterst svårt att göra en jämförelse mellan könen på grund av de stora skillnaderna i arbetsuppgifter. NIOSH föreslår att framtida studier genom­­­förs på yrkesgrupper där män och kvinnor utför liknande arbete, för att möjliggöra en grundligare analys av den roll de biologiska skillnaderna spelar. Punnett och Bergqvist (1997) granskade nyligen de epidemiologiska studier som gjorts om muskuloskeletala besvär i de övre extremiteterna vid arbete med bildskärm. De kom fram till att det bland tio genomförda studier endast var tre som inte visade mer besvär i nacke och axlar bland kvinnor än bland män. I de studier som inkluderade rutinarbete, eller där kvinnor och män hade liknande arbetsuppgifter, var de könsrelaterade skillnaderna något mindre. Att identifiera yrkesrelaterade faktorer för den här typen av besvär är inte lätt efter­som de vanligtvis uppträder med ökad ålder, särskilt bland kvinnor, och kan förväxlas med besvär som har samband med åldrandet (Anders­ son m. fl. 1990). Tvärsnittsstudier har med viss framgång använts för att beskriva muskuloskeletala besvär på arbetsplatser, men den stora nackdelen med sådana studier är när man skall försöka identifiera sam­bandet mellan orsak och verkan. Det är dessutom rimligt att anta att personer med fysiskt krävande arbete rappor­terar fler muskuloskeletala besvär än de med ”lätt” 211

yrkesarbetande kvinnors hälsa

arbete – inte nödvändigtvis för att arbetet är orsak till en skada, utan för att symptom från en skada som uppkommit tidigare förvärras i tyngre arbete. Skillnaden mellan orsaksrelaterade och symptom­förvärrande faktorer på arbetet är sålunda svår att fastställa. Det är även rimligt att anta att vissa besvär inte uppmärksammas av forskarna, eftersom skadade arbetstagare och arbetstagare som försämrats kan ha bytt från ett fysiskt tungt arbete till ett lättare arbete. Eftersom muskuloskeletala besvär – i motsats till cancer, sjukdomar i könsorganen eller hjärtsjukdomar – orsakar en märkbar smärta som sätts i samband med arbetsuppgifterna, kan det hända att arbetstagaren byter jobb eller ändrar sitt sätt att arbeta, vilket gör att de statistiska sambanden mellan exponering och påverkan kan försvagas (Östlin 1989). Dessa skadade arbetstagare kan vara svåra att följa upp, framför allt vid longitudinella studier, vilka emellertid är ganska ovanliga. Det är inte känt om det finns någon könsrelaterad skillnad i risken för bortfall från studie­ grupper som följs över tid. Sammanfattningsvis kan sägas att det för alla muskuloskeletala besvär är svårt att fastställa såväl sjukdom som ett samband mellan sjukdom och arbetets karaktär. Trots att det är svårt att identifiera arbetsrelaterade besvär intervjuar Statistiska central­byrån vartannat år ca 10 000 människor i den arbetande befolkningen om deras arbets­villkor. Frågorna inkluderar arbetsrelaterade besvär i olika kroppsdelar och kan samköras med information om arbetsmiljö. För 1995–1996 visar resultaten att före­komsten av problem hos kvinnor är större än hos män för samtliga kroppsdelar – då särskilt för de övre extre­ miteterna (tabell 2). Tabell 2. Prevalens i procent av arbetsrelaterad smärta i skuldror/armar, händer/handleder, ländrygg och nedre extremiteter hos ett representativt urval av arbetande svenska kvinnor och män 1995–1996. Källa: Statistiska Centralbyrån (1997).

Smärta minst en gång/vecka

Skuldror/armar Händer/handleder Ländrygg Nedre extremiteter

212

Kvinnor 33,0 15,6 25,4 23,6

Män 20,8 10,5 21,9 19,5

Daglig smärta Kvinnor 11,3 5,9 7,5 8,3

Män 7,0 3,0 6,0 6,0

värk och smärta – ett kvinnoproblem?

För både män och kvinnor ökar förekomsten av muskuloskeletal smärta avsevärt vid sneda arbetsställningar, arbete ovanför skuldernivå, manuell hantering av börda och dåligt inflytande över den egna arbetssituationen. En annan källa till information om arbetsrelaterade muskuloskeletala besvär i Sverige är den årliga statistiken över rapporterade arbetsrelaterade skador (Statistiska centralbyrån 1998). Dessa rapporter indelas i olycksfall, dvs. plöts­ ligt uppkomna skador, och sjukdomar. Muskuloskeletala besvär återfinns i båda dessa kategorier och har genom­gående fler skade­rap­porter från kvinnor än från män. De flesta olycksfall av muskulo­skeletal karaktär inträffar vid manuell hantering – för kvinnor inom vården vid lyft av patienter och för män vid lyft av tunga föremål inom exempelvis byggindustrin. Hög risk för rapporterade muskuloskeletala skador bland kvinnor finns t. ex. inom livs­medelsindustrin, metallindustrin och flera tillverkningsin­ dustrier. För män är riskerna störst inom byggindustrin och många till­verk­ ningsindustrier. I de 25 yrken som innebär den högsta risken för både olycks­fall och sjukdomar domineras de flesta av kvinnliga anställda. Det totala antalet rapporterade fall av muskuloskeletala skador nådde en kulmen under de sista åren på 1980-talet, men har därefter minskat väsentligt. Denna nedåtgående trend har sannolikt flera orsaker; en av de främsta är den mer restriktiva hållning som försäkrings­domstolarna intagit (Sundström 1997). Orsaken till den förändrade hållningen är att kost­naden för försäkringssystemet under 1980-talet ökade betydligt mer än man för­ utsett, varför försäk­rings­domstolarna blev mer restriktiva och lagstiftningen slutligen ändrades. Nu godkänns muskuloskeletala skador i mycket mindre omfattning, och detta gäller sär­skilt myalgi (muskelvärk) i skuldror och nacke, vilket är vanligt bland kvinnor. Statistiken visar stora variationer både över tid och mellan olika regioner i Sverige. Mönstret för högriskgrupper bland kvinnor och män verkar emellertid vara ganska oförändrat.

Förklaringar till högre symptomfrekvens bland kvinnor Den högre förekomsten av muskuloskeletala besvär bland kvinnor kan för­ klaras av några, eller samtliga, av följande faktorer: •  Kvinnors arbetsvillkor är annorlunda än mäns och involverar fler riskfak­ torer för mus­ku­loskeletala besvär på grund av a) att de tilldelade arbetsuppgifterna skiljer sig åt, eller 213

yrkesarbetande kvinnors hälsa

b) att samspelet mellan arbetare och arbetsplats är annorlunda (t. ex. sämre anpassning till en kortare kroppslängd, för stora verktyg till för små händer). •  Kvinnor har lägre muskelstyrka än män, vilket gör att samma arbetsmiljö ger en högre grad av påverkan. •  Kvinnors arbete i hemmet resulterar i större risker för muskuloskeletala besvär när detta hemarbete kombineras med risker på arbetsplatsen. •  Hos kvinnor finns hormonella faktorer som ger upphov till muskuloskeletala besvär, i eller utan samverkan med riskfaktorer på arbetsplatsen. •  Kvinnor har större benägenhet att tala om eller rapportera muskuloske­ letala besvär. •  Sannolikheten är större att kvinnor reagerar på organisatoriska faktorer på arbets­platsen, vilket kan ge muskuloskeletala besvär i samverkan med fysiska stressfaktorer. Det finns inte många epidemiologiska studier som har försökt klargöra hu­ ruvida riskfakto­rerna för muskuloskeletala besvär skiljer sig åt mellan könen. Delresultat från en stor fall-kontrollstudie av befolkningen har emeller­­­tid nyligen presenterats (Vingård m. fl. 1998). Intressant att notera är att en av de fysiska riskfaktorerna för rappor­tering av ländryggs­smärtor till lokala vårdgivare bland män var framåtböjning av ryggen, medan de främsta risk­ faktorerna bland kvinnor var hög fysisk belastning, uttryckt i multipler av ämne­s­omsättningen i vila, samt bilkörning. I följande avsnitt diskuteras några viktiga faktorer som kan vara en möjlig förklaring till könsrelaterade skillnader i muskuloskeletala riskfaktorer och yttringar.

Skillnader i biologi och psyke mellan könen En möjlig förklaring till att särskilt kvinnor drabbas av muskuloskeletala besvär är biolo­gisk. De mest uppenbara biologiska orsakerna är skillnader i kropps­ storlek, muskelstyrka, syreupptagningsförmåga och reproduktionsorgan. Den könsrelaterade skillnaden i kropps­storlek kan tvinga kvinnor att arbeta i obekväma arbetsställningar och anstränga sig mer, vilket diskuteras nedan under rubriken ”Könsrelaterade skillnader i arbetsuppgifter”. (Den bety­delse som kvinnors muskelstyrka och aeroba kapacitet kan ha för muskulo­skeletala 214

värk och smärta – ett kvinnoproblem?

besvär diskuteras i kapitel 4.) Det har inte forskats tillräckligt om dessa skill­ nader mellan könen, och den inverkan som graviditet och menstruation kan ha, har knappast undersökts alls.

Graviditet och menstruation Fysiska arbetsplatser är anpassade till icke-gravida kvinnor och till män. Vid cirka fyra måna­ders graviditet har formen på den gravida kvinnans kropp förändrats så mycket att hon ändrar sin arbetsställning. Paul har t. ex. visat att den växande livmodern kan göra att gravida kvinnor hamnar längre bort från en arbetsyta, vilket gör att de måste sträcka sig över ett längre avstånd (Paul & Frings-Dresen 1994). Förändringar som hör ihop med graviditet – exempelvis slappa ledband och ökad blodvolym – kan förvärra problem som beror på bundna och obekväma arbetsställningar vid t. ex. långa perioder i stående eller sittande ställning. Det finns ganska lite forskning där man försökt identifiera exakt vilka aspekter av den fysiska arbetsbelastningen som är oförenliga med gravi­ ditet. Att problemen är omfattande visar det faktum att 60 procent av den förebyggande ledighet som beviljas för gravida arbetare i Quebec beviljas av ”ergonomiska” orsaker (Malenfant 1993). Ingen forskning har heller gjorts för att ta reda på om påfrestningar under graviditet ger bestående effekter. Många kvinnor, särskilt yngre, har besvär i mage, ländrygg och ben i samband med mens­tru­ationsperioderna. Man har i tvärsnittsstudier funnit att 30–70 procent av alla kvinnor lider av dysmenorré, dvs. smärtsamma menstruationer (Sundell 1990; Teperi & Rimpela 1989; Wood m. fl. 1979; 1982). Rökning ökar risken för att en kvinna skall få dysmenorré, medan använ­dning av orala preventivmedel minskar risken (Messing 1993). Många studier av smärtor i ländryggen beaktar inte menstruationsproblem eller gra­ viditet som bidragande orsaker. En studie av självrapporterade ryggsmärtor bland den arbetande befolkningen i USA visar emellertid att 4,8 procent av kvinnorna ansåg att ryggsmärtor hade sitt ursprung i graviditet. Det finns inte mycket forskning om menstruationssmärtors epidemiologi eller deras samband med olika arbetsrelaterade faktorer. Smärta i samband med menstruationen kan hos vissa kvinnor samverka med andra or­saker till muskuloskeletala besvär. De arbetsförhållanden som 215

yrkesarbetande kvinnors hälsa

har satts i samband med menstrua­tionssmärtor i mage, rygg och ben är ar­ bete i kyla, en uppdriven arbetstakt, långa perioder i stående ställning samt arbete som involverar armrörelser (Mergler & Vézina 1985; Messing m. fl. 1993; Seifert m. fl. 1996; Tissot & Messing 1995; Videman m. fl. 1984). I en studie intensifierades smärtan av arbete i kyla i så hög grad att arbetstagarna tvingades avbryta arbetet (Mergler & Vézina 1985). Enligt en hypotes finns ett samband mellan graviditet och karpal­tunnel­ syndrom; graviditet eller intag av östrogen kan framkalla svullnad som tryc­ker ihop medianusnerven i hand­leden (Voitk m. fl. 1983). Vi har emellertid inte kunnat bekräfta denna hypotes i våra efter­forskningar i den epidemio­logiska litteraturen, vilket naturligtvis kan bero antingen på att sambanden helt saknas eller på att inga riktigt bra studier genomförts. En an­nan hypotes är att lång­varigt intag av östrogen framkallar karpal­tunnel­syndrom, t. ex. bland kvinnor som tar östrogen som hormontillskott eller bland kvinnor som var äldre vid inträdet i klimak­teriet. Inte heller för denna hypotes har några starka epidemiologiska bevis framkommit (Messing 1998).

Psykiska orsaker I en genomgång av bildskärmsarbete och muskuloskeletala besvär granskar Punnett och Bergqvist (1997) hypotesen att kvinnor rapporterar fler besvär än män i enkäter, men att sannolikheten för att de skall få en diagnos vid en klinisk undersökning är mindre. En del resultat som stöder denna hypotes har erhållits i MUSIC-studien i Stockholm, där man jämförde förekomsten av besvär med förekomsten av fynd vid kliniska undersökningar bland kvi­nnor och män i den allmänna befolkningen (Toomingas m. fl. 1991). Bergqvists studie (granskad av Punnett och Bergqvist) av bildskärmsarbetare visar emel­ lertid det motsatta: sannolikheten att kvinnors besvär uppfyller kriterier för en klinisk diagnos är mycket större än för män (Bergqvist m. fl. 1995). Liknande resultat har framkommit när man har jämfört graden av symptom­ rapportering med kliniska fynd hos patienter. Antingen har man inte kunnat fastställa några köns­rela­terade skillnader, eller så har man funnit ett överskott på rapporterade symptom bland män (Gijsbers van Wijk & Kolk 1997). Skillnader i symptomrapportering mellan kvinnor och män beror även på vilken tids­ period som undersöks. Sålunda rapporterade kvinnliga uni­ver­sitetsstudenter fler symp­tom än manliga studenter då de tillfrågades om symptom under det 216

värk och smärta – ett kvinnoproblem?

senaste året. Då de tillfrågades om symptom för närvarande försvann den könsrela­terade skillnaden (Pennebaker 1982). Trots detta verkar kvinnor rapportera fler symptom än män i undersök­ ningar, oavsett vilket symptom som mäts eller hur frågorna ställs (Gijsbers van Wijk 1997). Om dessa köns­relaterade skillnader beror på neurofysiologiska faktorer och/eller den tolkning och betydelse man ger ett upplevt sensoriskt stimulus är osäkert. Handens tryck-/smärttröskel är t. ex. lägre hos kvinnor än hos män, vilket antyder att muskuloskeletala symptom utlöses lättare hos kvinnor (Brennum m. fl. 1989; Byström m. fl. 1995; Hall 1995). Liknande upp­täckter har gjorts för andra stimuli som t. ex. värme, kyla och elektriska stötar (Nevin 1996). Det har emellertid påvisats att tryck-/smärttröskeln har ett positivt samband med styrka, vilket antyder ett mer komplicerat samband mellan sensoriska trösklar och symp­tom. Sammanfattningsvis kan sägas att det inte finns någon riktigt bra beskriv­ ning eller analys av skillnaden mellan kvinnor och män när det gäller att rapportera, beskriva och söka hjälp för muskuloskeletala besvär.

Könsrelaterade skillnader i arbetsuppgifter Skillnader i den fysiska arbetsbelastningen är sannolikt den allra främsta orsaken till skill­nader mellan könen. Bara tio procent av svenska män och kvinnor arbetar i könsinte­gre­rade jobb, dvs. jobb där 40–60 procent antingen är kvin­ nor eller män (se kapitel 2). Denna segregering på arbetsmarknaden innebär att kvinnor och män inte arbetar under samma arbetsvillkor. Tabell 3. Antal arbetande kvinnor och män i Sverige, i procent, som exponeras för vissa speciella muskuloskeletala riskfaktorer. N ≈12 000 Källa: Statistiska Centralbyrån och Arbetarskyddsstyrelsen. Riskfaktor Lyft av 15–25kg flera ggr/dag, ≥ 2 dagar/vecka Arbete som ger andfåddhet, ≥ 75 procent av tiden Vibrationer från handhållna maskiner, ≥ 75 procent av tiden Framåtböjning utan stöd av armar, ≥ 75 procent av tiden Arbete med lyfta armar, i eller över axelhöjd, ≥ 75 procent av tiden Repetitivt arbete, många ggr/timme, ≥ 75 procent av tiden Bildskärmsarbete, ≥ 75 procent av tiden Upprepade, enkla arbetsuppgifter

Kvinnor

Män

22,3 2,5 0,5 10,0 5,5 32,3 15,9 17,8

30,0 5,1 3,2 8,5 5,6 23,9 11,9 12,5

217

yrkesarbetande kvinnors hälsa

I den statistik som regelbundet sammanställs över svenska mäns och kvinnors arbetsvillkor finns även information om några av de främsta risk­ faktorerna för muskuloskeletala besvär. Kvinnor utför i genomsnitt mer arbete med upprepade rörelser samt mer bildskärmsarbete, medan män i högre grad exponeras för vibrationer och tungt, manuellt arbete. I många yrkesgrupper är könsrelaterade skillnader ännu mer markanta. Det är även värt att notera att exempelvis repetitivt arbete, i kombination med avsaknad av möjlighet att själv bestämma sin arbetstakt eller på annat sätt styra sitt arbete, är mycket vanligare bland kvinnor än bland män. Segregationen på arbetsmarknaden kan i själva verket vara ännu större, om man beaktar inne­hållet i arbetsuppgifterna, eftersom män och kvinnor med samma yrkestitel kan till­delas olika arbetsuppgifter (Messing m. fl. 1994). En studie av kvinnliga och manliga arbetare vid en produktionslinje hos en svensk biltillverkare visade att kvinnliga arbetare utförde mer repetitivt arbete och arbete med handhållna verktyg och männen mer manuella lyft och arbete med elektriska handverktyg (Fransson-Hall m. fl. 1995). Silver­stein m. fl. fann vid en undersökning av fördelning av arbetsuppgifter mellan kvinnor och män i sex fabriker att kvinnor oftare arbetade med fysiskt lättare jobb med flera repetitiva arbets­uppgifter och män i fysiskt tyngre jobb med färre repetitiva arbetsuppgifter (Silverstein m. fl. 1986). Kvinnor och män kan, på grund av skillnader i kroppsstorlek, även utföra identiska upp­gifter på olika sätt (Courville m. fl. 1991; Messing & Stevenson 1996). En studie av träd­gårdsmästare visade att den enskilde trädgårdsmästarens längd och vikt påverkade dennes sätt att gräva med en spade. Tyngre trädgårdsmästare kunde använda sin egen vikt för att t. ex. trycka ned spaden i jorden, medan lättare trädgårds­­­mästare måste använda mer arm­kraft (Boucher 1995). Skillnader i kroppsstorlek spelar utan tvivel en stor roll för hur arbets­stationer och verktyg skall utformas. Som påvisats av Pheasant (1996) har arbets­stationer som anpassats för 90 procent av den manliga befolk­ningen för stora dimensioner för omkring 50 procent av den kvinnliga befolkningen. Kvinnor är missgynnade och upp­lever större obehag när de använder handverktyg som utformats för män (Ducharme 1973). Det har nyligen även påvisats att kvinnor, på grund av sin smalare skulderbredd, har en sämre arbets­ställning för handleder och armar vid arbete med vanliga tangentbord (Karlqvist 1997). 218

värk och smärta – ett kvinnoproblem?

Ytterligare ett skäl till att kvinnor har högre prevalens av muskuloskeletala besvär kan vara att deras karriärutveckling är annorlunda än mäns. Torgén och Kilbom (1997) visade i en befolkningsundersökning att kvinnor i genomsnitt hade en oförändrad fysisk arbets­belastning under en 24-årsperod (från ca 18–36 till ca 41–58 års ålder) medan denna belast­ning gradvis minskade för män. Med tiden förbättrade tekniska hjälpmedel inom industrin har troligen en större effekt för män än för kvinnor, som företrädesvis arbetar inom ser­ vice- och vårdyrken. Dessutom blir män troligen befordrade till chefsposter oftare än kvinnor. Frågor som rör den ackumulerade arbetsbelastningen under livstid, och even­tuella könsskillnader när det gäller karriärutveckling, måste studeras vidare. Kvinnor som tar anställning i för kvinnor icke-traditionella yrken, dvs. yrken som är klart mansdominerade, kan stöta på hårt motstånd från sina manliga arbetskamrater (Cockburn 1991). De kan även få gå igenom anställ­ningsprov som grundar sig på mäns förut­sättningar och som inte ger ett rättvist mått på deras förmåga (Stevenson m. fl. 1996). De kan även uppleva att jobben är svåra att utföra, eftersom jobbens utformning ofta är grundade på kroppsstorleken för majoriteten av (den manliga) befolkningen (Courville m. fl. 1991; 1992). De kan tycka att det är svårt att be att få byta arbets­uppgifter eftersom de är rädda för att verka mindre kvalificerade. Det är sålunda möjligt att arbete i ett för kvinnor icke-traditionellt yrke utgör en risk för muskuloskeletala besvär. Omfattande forskning pågår för närvarande i Sverige med syfte att do­ kumentera olika fysis­ka och psykosociala riskfaktorer för kvinnor och män med liknande eller köns­segre­gerade arbetsuppgifter (Härenstam, personlig kommunikation). Könssegregering kan medföra mindre variation och mer repetitiva arbetsmoment för båda könen och kan alltså vara skadlig för både kvinnors och mäns hälsa (Messing 1998, se även kapitel 11). Tidi­gare har forskningen emellertid i allmänhet styrts av den sorts risker som finns i traditionellt manliga yrken. Under de senaste 10–15 åren har forskarna koncentrerat sig på två van­ liga riskfaktorer i traditionellt kvinnliga yrken: repetitiva arbetsuppgifter och statisk ansträngning. Det har påvisats att upprepade rörelser, särskilt i kombination med stor kraftutveckling, har sam­band med muskuloskeletala besvär hos både kvinnor och män (Bernard 1997; Kilbom 1994). Vi kan 219

yrkesarbetande kvinnors hälsa

emellertid ännu inte ange hur stor betydelse kraftutvecklingen respektive graden av repetitivitet har för besvärsutvecklingen. Kvinnoyrken innehåller ofta många repetitiva arbets­uppgifter men kräver relativt ringa muskelkraft (Silverstein m. fl. 1986); ett ytterlighets­exempel är datainmatning, vilken kan innebära mer än 15 000 tangent­tryck­ningar per timme (Billette & Piché 1987). De flesta studier gör ingen klar skillnad mellan de som exponeras för mycket höga nivåer av repetitiva arbetsmoment och de som expo­neras för något lägre nivåer. Statiska arbetsställningar som involverar de övre extremiteterna har under det senaste decenniet varit föremål för omfattande studier, och många forsk­ ningsrapporter visar på ett samband med rapporterade besvär i skuldror/nacke (Hägg & Åström 1997; Jonsson m. fl. 1988; Winkel & Westgaard 1992). Vissa forskare har börjat under­söka sambandet mellan statiskt stående och problem i de nedre extremiteterna i kvinno­domi­nerade yrken, som exempel­ vis butiksbiträde (Stvrtinová m. fl. 1991) och (i vissa länder) bank­kassörska (Seifert m. fl. 1997) och kassörska i livsmedelsbutik (Ryan 1989). Det behövs emellertid mer forskning för att hitta metoder för att beskriva relevanta para­metrar för statisk belastning, och det finns ingen samstämmig­ het om vad som är högsta godtagbara nivåer. Intervjutekniker har nyligen utvecklats som gör det möjligt att göra en relativt rättvisande uppskattning av hur lång tid som tillbringas i statiska arbetsställningar, särskilt för ar­ bete som involverar framåtböjning och arbete med lyfta armar (Wiktorin m. fl. 1996). Resultaten överensstämmer väl med noggranna mätningar på arbetsplatsen, och inter­vju­metoden erbjuder därmed en mer kostnadsef­ fektiv metod för att utvärdera postu­rala arbets­belastningar. Frågeformulär har använts i många studier och visat sig hålla en till­freds­ställande nivå av tillförlitlighet, även vid skattning av belastningar tidigare i livet (Torgén m. fl. 1997). Egen rapportering via frågeformulär ger emellertid endast en grov skattning av arbetsbelastning, och mer arbete krävs för att förbättra frågornas formulering. Den inverkan som en kombinerad exponering – t. ex. statiskt eller repetitivt arbete i kom­bination med exponering för kyla, värme eller giftiga kemikalier – kan ha på musku­lo­skeletala besvär är föga känd. Eftersom mönstret för kombinerade exponeringar bland kvinnor och män skiljer sig markant åt, kan de könsrelaterade skillnaderna komma att framhävas ytterligare. 220

värk och smärta – ett kvinnoproblem?

Kvinnors och mäns roll i hemmet Ytterligare en orsak till varför kvinnors problem kan skilja sig från sina manliga kollegers är de olika uppgifter kvinnor och män har i hemmet. I kombina­ tion med yrkesarbete – även om de två könen utför samma arbetsuppgifter – kan hemarbetets omfattning påverka benägenheten för muskulo­skeletala besvär (Hall 1992). Kvinnor rapporterar t. ex. i högre grad än män att de känner trötthet, vilket skulle kunna tillskrivas en längre total arbetsdag med arbete i hemmet och yrkesarbete (Tierney m. fl. 1990). Åren 1990 och 1991 ägnade svenska kvinnor i genomsnitt 27 timmar i veckan åt yrkesarbete och 33 timmar åt arbete i hemmet, medan siffrorna för män var 41 respektive 12 timmar (Lagerlöf 1993). Före det första barnets födelse är de könsrelaterade skillnaderna i hus­ hållsarbete relativt små i jäm­förelse med de flesta andra länder. Därefter tar kvinnorna en större andel av familjelivets planering, som t. ex. planering av måltider och barnens kläder, och kontakter med släkt och vänner. Deras hushållsgöromål är mer tidsbundna, medan män verkar ha större valfrihet när det gäller när och hur de skall göra sin andel (Lagerlöf 1993). För kvinnor med små barn, som har ett yrke som involverar lyft, kan det inne­bära att de lyfter en större sammanlagd vikt per dag än sina manliga kol­ legor. En del kvinnor kan utföra hushållsgöromål som matlagning, städning och sömnad både i hemmet och i sitt yrkesarbete. Sammanfattningsvis kan sägas att såväl fysiska som psykiska krav på kvinnor i hemmet är högre än för männen, vilket sannolikt ökar den totala risken för muskulo­skeletala besvär.

Metodologiska aspekter Enligt Laura Punnett (Punnett & Bergqvist 1997) förmedlas effekterna av arbetets orga­nisation på hälsan genom samverkan mellan såväl känsla och förstånd som individens fysio­logi. Arbetsorganisationsfaktorer kan sålunda förvandlas till psykosociala faktorer som påverkar hälsan. Tyvärr kan det vara mycket svårt att dokumentera denna typ av på­verkan, särskilt när det gäller att urskilja vad som är psykosocial påverkan och vad som är fysisk påverkan av arbetets organisation. Till exempel har repetitivt arbete både en fysisk och en psykisk aspekt. Skall man helt hänföra skuldersmärtor hos en person som arbetar repe­titivt till de upp­repade armrörelserna, eller bidrar även enformighet eller tidspress till skadan? I praktiken är denna fråga för det 221

yrkesarbetande kvinnors hälsa

mesta inte särskilt viktig. Vad spelar det för roll på vilket sätt en arbetstagare lider av repetitivt arbete? Om arbetet innebär ett lidande bör de repetitiva momenten minskas. För kvinnliga arbetstagare kan emellertid frågan om psyki­ska mekanismer spela en viktig roll, eftersom det finns en utbredd ovilja att ta psykiska effekter ”på allvar”. Vi vet att kvinnors problem ofta felaktigt hänförs till psykiska egenskaper. Det finns fyra orsaker till detta: •  Kvinnor betraktas som mindre trovärdiga än män. •  Eftersom kvinnors fysiologi inte är lika väl känd som mäns är det svårare att diagno­stisera deras problem, vilket kan bidra till att uteslutnings­metoden används för att ställa en diagnos som pekar på ett psykosomatiskt ursprung till problemet (se vidare kapitel 5). •  Kvinnor uttrycker mer psykisk stress än män, vilket ofta hänger ihop med deras många ansvarsområden (Messing m. fl. 1998). •  Kvinnors arbetsförhållanden ger inte intryck av att vara fysiskt påfrestande, varför en förklaring som hänvisar till en psykiskt betingad faktor kan verka mer trovärdig (Reid m. fl. 1991). Denna vetenskapliga förbistring vad gäller det relativa bidraget av biologiska respektive psykiska faktorer kan alltså leda till en benägenhet att misstro yrkesrelaterade orsaker till kvinnors muskuloskeletala besvär. Detta gäller särskilt i studier där yrkesrelaterade fak­torer inte är väl definierade och ”kön” betraktas som en ”confounder”. Ett sådant studie­upplägg lämnar läsaren med upp­fattningen att det är könet – inte kvinnors och mäns specifika arbetsför­ hållanden – som orsakar en viss effekt (se kapitel 1). Och sådana tendenser existerar. I Sverige godkänns mäns yrkanden om yrkesskada på grund av muskuloskeletala besvär nästan dubbelt så ofta som kvinnors – 38 procent jäm­fört med 22 procent (Arbetarskyddsstyrelsen 1998). Tillbakavisande av kvinnors yrkanden backas ofta upp med hänvisning till familjerelaterade eller personliga för­håll­anden, liksom till kvinnans relativt enkla arbetsuppgifter (Lippel 1995). När man ska undersöka i hur stor om­ fattning psykosociala faktorer bidrar till musku­loskeletala besvär är det alltså vik­tigt att noggrant definiera parametrar som be­skriver arbets­organisationen och de mekanis­mer som antas bli effekten av dessa parametrar. I NIOSH:s omfattande översikt ”Musculoskeletal Disorders and Work­ place Factors” (Bernard, 1997) betraktas psykosociala faktorer som generella 222

värk och smärta – ett kvinnoproblem?

riskfaktorer vilka tycks utöva sin påverkan oberoende av fysiska ­faktorer. De psykosociala faktorerna är visserligen statistiskt signifikanta i vissa studier, men deras påverkan är inte särskilt stark. De mekanismer varigenom olämp­ liga psyko­sociala för­hållanden kan leda till muskuloskeletala besvär – t. ex. låg kontroll över rådande arbets­förhållanden, höga krav på produktivitet och precision samt brist på stöd – har beskrivits av Theorell (1996). Även Bongers m. fl. (1993) har beskrivit sambandet mellan muskulo­skeletala besvär och psykosociala faktorer, och flera studier som gjorts i de nordiska länderna har bekräftat ett sådant samband (Ekberg 1994; Estlander m. fl. 1998; Leino & Magni 1993; Linton 1990; Mäkelä m. fl.1991; Theorell m. fl. 1991; Toomingas m. fl.1997). Ett problem med många av de studier som genomförts är att de inte utvär­ derar fysiska och psykiska faktorer samtidigt. I en studie av läkarsekreterare uppgav mer än 60 procent att de hade smärtor i nacke och/eller skuldror. De fick fylla i ett formulär med frågor om både fysiska och psykiska besvär som de upplevde på arbetsplatsen. De som hade en psykiskt ”dålig” arbetsmiljö upplevde mer smärta än andra, vilket föranledde forskarna att dra den slut­ satsen att smärtorna hade samband med psykosocial stress. Ingen information inhäm­tades om den fysiska arbetsmiljön, varför vi inte får veta om de som befann sig i en psy­kiskt dålig miljö även hade en fysiskt dålig arbetsmiljö. Fysiska aspekter beaktades i själva verket inte alls (Linton & Kamwendo 1989). I en liknande studie av smärtor i nacke, axlar och rygg blev slutsatsen att smärtan var större när man upplevde att man inte hade någon kontroll över sina arbetsförhållanden. Men i studien tog man inte hänsyn till att en fysiskt dålig arbetsmiljö, som arbetaren inte kunde ändra, eventuellt kunde vara en orsak till smärtorna (Viikari-Juntura m. fl. 1991). Av särskilt intresse är vissa långtidsstudier i de nordiska länderna, vilka identifierar ett sam­band mellan psykosociala faktorer och en efterföljande utveckling av muskulo­skeletala besvär både i ländrygg och i axlar/nacke (Leino 1989; Viikari-Juntura 1991). Dessa stu­dier använder ofta de frågeformulär som utvecklats av Karasek och Theorell (1991) för att mäta indivi­duella arbetares möjlighet att styra sitt arbete, vilka arbetskrav som ställs på dem och vilket socialt stöd de får. I en annan undersökning fann man att anställda på en dagstidning led av muskuloskeletala smär­tor som hade sitt ursprung i arbetsmiljö och arbets­ 223

yrkesarbetande kvinnors hälsa

ställning. Smärtan var större hos dem som var utsatta för en dålig arbets­ organisation, som t. ex. liten möjlighet att styra sina egna arbets­uppgifter. Smärta och arbetsorganisation samverkade även åt andra hållet, dvs. de som gav bättre poäng för arbetsorganisationen påverkades mindre av obekväma tan­­ gent­bords­lägen och höjden på stolens ryggstöd (Faucett & Rempel 1994). Slutsatsen i dessa och liknande studier är att muskuloskeletala besvär påverkas av både fysiska och psykiska faktorer, även om både NIOSH:s undersökning och en av Frank nyligen genomförd undersökning stöder uppfattningen att fysisk arbetsbelastning utgör en större riskfaktor än psykiska faktorer (Frank m. fl. 1996). I den s.k. MUSIC-Norrtälje-stu­dien, som är en stor fall-kon­ trollstudie (900 fall och 1400 referenter) av ländryggs­besvär i den allmänna befolkningen, tycks de psykosociala faktorerna ha viss betydelse, men de verkar dock vara mindre uttalade än de fysiska riskfaktorerna. Eventuellt kompletterande mekanismer har också föreslagits, som t. ex. en otillräcklig ”känsla av delaktighet ”, dvs. att livssituationen är svår att förstå eller styra (Antonovsky 1987). Ännu en psykologisk riskfaktor har föreslagits, nämligen en personlighet av typ A, vilken kännetecknas av otålighet och höga krav på sig själv. Några få studier har presen­terats i ämnet; två av dem talar för att det finns ett samband mellan denna personlighetstyp och muskulo­ skeletala besvär (Flodmark & Aase 1992; Hägg m. fl. 1990). Flodmarks studie inkluderade emellertid inte fysisk arbetsbelastning, och ett beteende av typ A kan ha varit nödvändigt för att utföra arbetet. Hypoteser som går ut på att t. ex. simulering, neuros eller hysteri skulle förklara icke-specifika muskuloskeletala besvär har vanligtvis tillbakavisats, i alla fall för akuta eller subakuta muskuloskeletala besvär (Faucett & Rempel 1994).

Könsaspekter Hall m. fl. (1993) har funnit skillnader i kvinnors och mäns psykosociala ar­ betsförhållanden i svenska befolkningsgrupper. Även om det generellt finns ett samband mellan psyko­soci­ala fak­torer och muskelspänning för båda könen kan det hända att de specifika sam­banden mellan stress och arbetsorganisation ser olika ut för kvinnor och män (Johnson & Hall 1996). En forskargrupp som analyserade mäns och kvinnors muskuloskeletala besvär var för sig fann olika samband mellan smärta och psykiska symptom. Muskuloskeletala besvär var vanligare bland manliga fabriksarbetare med depression och stressymptom 224

värk och smärta – ett kvinnoproblem?

än bland män utan sådana symptom. Forskarna noterade att denna upptäckt inte gällde kvinn­liga fabriks­arbetare, men gjorde inga försök att förklara denna skillnad mellan könen (Leino & Magni 1993). I en nyligen genomförd studie undersöktes både arbetsrelaterade och icke arbetsrelaterade förhållanden som riskfaktorer för besvär i axlar/nacke och ländrygg som uppstod upp till 24 år senare. Man kom fram till att riskfakto­ rerna skilde sig åt mellan män och kvinnor. För ländryggs­besvär fann man en uttalad samverkan mellan arbetsrelaterade och familje­relaterade fakto­rer, särskilt för kvinnor, vilket sannolikt stöder betydelsen av hushålls­arbete som bidra­gande faktor (Bildt Thorbjörnsson m. fl. 1998). Stark intellektuell anspän­ning i arbetet vi­sade sig vara en ganska svag riskfaktor för både kvin­ nor och män. I kom­bination med övertids­arbete och otillfreds­ställande fritid orsakade dock denna faktor en ansenligt ökad risk för pro­blem med axlar och nacke bland kvinnor. Att ha en hög belastning i hemmet var mycket vanligare hos kvinnor än hos män, men det var en risk­faktor för båda könen. I likhet med ländryggs­ besvären, så var den samlade effekten av arbets-, fritids- och familjefakto­ rer starkare för kvinnor än för män när det gäller besvär i axlar och nacke (Fredriksson m. fl. 1998). Könsrelaterade skillnader i effekten av sam­verkan mellan arbetsrelaterade och icke arbetsrelaterade faktorer tycks alltså finnas, men behöver studeras mer. Ett problem har redan tidigare påpekats. De mått som vanligtvis används för att bedöma psykiskt krä­vande faktorer i arbetet inkluderar nästan alltid variabler som även kan inne­bära fysiskt krävande faktorer, som t. ex. repe­ tition och arbetstakt. Det är därför inte själv­klart att man verkligen mäter psykiskt krävande belastningar. Det är sålunda viktigt att skilja mellan t. ex. repetitiva rörelser och monotoni vid utformandet av frågeformulär eller intervju­dokument. Ett sätt är att utforma de olika frågorna i formuläret så att det framgår tydligare vad som är frågor om arbetsfakta – t. ex. genom formuleringar som ”hur många gånger/hur lång tid använder du för ...” – i stället för att fråga hur man upplever sina arbetsuppgifter med exempelvis en formulering som ”anser du att den här arbetsuppgiften är ...”. Ett annat problem är att information om psykosociala förhållanden alltid erhålls genom arbetstagarnas egna uppgifter, medan den fysiska arbets­ belastningen kan iakttas eller mätas. Det innebär att det finns ett inslag av 225

yrkesarbetande kvinnors hälsa

subjektivitet i rapporterna om psykosociala förhållanden som kan vara relevant, men som gör det svårt att jämföra dessa faktorer med fysisk arbetsbelastning. Det är svårt att hitta en lösning på detta problem, eftersom både repetition och arbetstakt har både en fysisk och en psykisk komponent. Det behövs större noggrannhet vid utformningen av forskningsinstrumenten och en bättre kunskap om even­tuella könsrelaterade skillnader när det gäller att beskriva arbetsförhållanden.

Vårdsökande, kroniska besvär, ”coping” och rehabilitering MUSIC-studien i Norrtälje visade en tendens för kvinnor att söka upp traditionella vård­givare som läkare och sjukgymnaster i större utsträckning än män. Männen föredrar andra exper­ter, som t. ex. kiropraktiker och osteo­ pater (Vingård m. fl. 1998). Hittills har det inte förekommit någon uttömmande beskrivning av skillnaden mellan akuta, subakuta och kroniska muskuloskeletala besvär i den vetenskapliga litteraturen (se även kapitel 3). I takt med att de muskulo­ skeletala besvären utvecklas från akuta till kro­niska verkar sambandet mellan arbetsplatsfaktorer och dessa besvär bli mindre tydliga; den drab­bade kan få en depression och livskvaliteten blir sämre. En undersökning av Unruh (1996) visar att det finns en relativt stor könsskillnad i sättet att hantera akut smärta, men att skill­naden verkar vara mycket mindre när det gäller att hantera kronisk smärta. Den tillgäng­liga informationen om könsrelaterade behandlingseffekter vid behandling av kro­ niska musku­loskeletala besvär är emellertid motsägande; i två olika studier har kvinnor och män, var sin gång, reagerat bättre på kognitiv beteendein­ riktad rehabilitering (Jensen m. fl. 1993; Lindström 1994). Det krävs alltså mycket mer kunskap innan det är möjligt att rekom­men­dera könsspecifika behandlingar i de akuta och kroniska stadierna. Som diskuterats ovan visar ny statistik från Arbetarskyddsstyrelsen en diskriminering mot kvinnor vid rapporteringen av arbetsrelaterade musku­ loskeletala skador. Liknande diskri­minerande attityder har kunnat iakttas vid bedömning av rehabilitering och förtids­pen­sio­nering på grund av muskulos­ keletala skador. Kvinnor erbjuds vanligtvis mindre dyr­bar rehabilitering, och ny statistik tyder på att de erbjuds delpension oftare än män, vilka oftare får heltidspension (Marklund 1997; Riksförsäkringsverket 1997). 226

värk och smärta – ett kvinnoproblem?

Förslag på prioriterad forskning Allmänna forskningsmål •  Forskningen skall stödja politiskt satta mål som rör kvinnors rätt att delta på lika villkor på arbetsmarknaden utan att offra hälsa eller välfärd. •  Forskningen skall inriktas på att försöka etablera sambandet mellan mus­ kulo­skeletala besvär och de mekanismer som upprätthåller könsseg­regering på arbetsplatsen och som innebär tilldelning av vissa arbetsuppgifter (monotona och repetitiva) till kvinnor, snarare än en jämn fördelning av dessa mellan könen.

Forskningsmetodik •  Fortsatt forskning bör ske för att uppnå en bättre beskrivning samt mer exakta definitioner av statisk belastning och högrepetitivt arbete – expo­ neringar som är kända för att vara typiska för kvinnors arbete. •  Forskningsinstrument behöver utvecklas som ur semantisk synvinkel för­ stås på samma sätt av kvinnor och män. •  Kanaler bör upprättas mellan kvinnliga arbetstagare och forskare, så att forskare kan få vetskap om problem då de uppstår. Ett alternativ är att kontakta grupper av pensio­nerade kvinnor och intervjua dem om deras arbetsförhållanden och hälsoproblem.

Forskning om biologiska, psykiska och sociala faktorer •  Uttryck för och beskrivning av smärta bland män och kvinnor: Beter sig kvinnor annorlunda när de känner smärta? •  Förekomst av osteoporos bland arbetande befolkningsgrupper och even­ tuella samband med arbetsplatsfaktorer. •  Samband mellan menstruationssmärtor, graviditet och östrogenterapi och arbets­prestation, rapportering av muskuloskeletala symptom och besvär. •  Finns det vissa beteenden (motion, säkerhetsrelaterade beteenden) som kan hänföras till en ökad eller minskad risk för muskuloskeletala besvär bland kvinnor? •  Hur kan livsstilsfaktorer (t. ex. träning, diet, rökavvänjning) som minskar risken för muskulo­skeletala besvär stödjas bland kvinnor? 227

yrkesarbetande kvinnors hälsa

•  Svårigheter som kvinnor kan ha med att få gehör för sina arbetsrelaterade muskuloskeletala besvär.

Fysiska och psykosociala exponeringar och muskuloskeletala besvär •  Könsrelaterade skillnader i mönstren för fysiska och psykosociala risk­ faktorer. Är samverkan mellan specifika riskfaktorer och dessas relativa styrka olika hos kvinnor och män? •  Finns det fysiska exponeringar i arbeten som utförs av kvinnor som har samband med muskuloskeletala besvär och som ännu inte studerats? •  Karaktärisering av aspekter av hushållsarbete som möjligen samverkar med arbets­platsfaktorer och påverkar sannolikheten för att kvinnor skall drabbas av muskulo­skeletala besvär. •  Betydelsen av samverkan mellan muskuloskeletala riskfaktorer och andra miljö­faktorer – som t. ex. kyla, värme och kemiska substanser – för fram­ kallandet av besvär. •  Kvinnors och mäns strategier för att hantera begynnande muskuloskeletala besvär. •  Är kvinnors arbeten mindre anpassningsbara när det gäller att kunna styra och bestämma över de egna arbetsuppgifterna? •  Utvecklingen av kvinnors exponering för muskuloskeletala riskfaktorer med ökad ålder och senioritet. •  Orsakerna till den lägre olycksfrekvensen bland kvinnor borde utforskas. Den relativa betydelsen av könsbaserad tilldelning av arbete och arbets­ uppgifter samt beteenden för att undvika risker bör utvärderas.

Referenser Andersson R, Kemmlert K & Kilbom Å (1990) Etiological differences between ac­ cidental and non-accidental occupational overexertion injuries. J Occup Accidents 12, 177–186. Antonovsky A (1987) Unraveling the mystery of health. San Francisco, Jossey Hall. Arbetarskyddsstyrelsen (1998) Godkända arbetssjukdomar. Korta Arbetsskadefakta, Arbetarskyddsstyrelsen, Solna. Bergqvist U, Wolgast E, Nilsson E & Voss M (1995) The influence of VDT work on musculoskeletal disorders. Ergonomics 38, 754–762. 228

värk och smärta – ett kvinnoproblem? Bernard B P (red.) (1997) Musculoskeletal Disorders and Workplace Factors. Cincinnati, NIOSH, US. Department of Health and Human Services. Bildt Thorbjörnsson C, Alfredsson L, Fredriksson K, Köster M, Michélsen H, Vingård E, Torgén M & Kilbom Å (1998) Psychosocial and physical risk factors associated with low back pain: A 24 year follow up among women and men in a broad range of occupations. Occup Environm Med 55, 84–90. Billette A & Piché J (1987) Health problems of data entry clerks and related job stressors. J Occup Med 29, 942–948. Bongers P M, de Winter C R, Kompier M A J & Hildebrandt V H (1993) Psycho­ social factors at work and musculoskeletal disease. Scand J Work Environ Health 19, 297–312. Boucher M (1995) Analyse de l’activité des jardiniers et des jardinières cols bleus. M. Sc. thesis. Department of Biological Sciences, Université du Québec à Montréal. Brennum J, Kjeldsen M, Jensen K & Jensen T S (1989) Mesurements of human pressure-pain thresholds on fingers and toes. Pain 38, 211–217. Byström S, Hall C, Welander T & Kilbom Å (1995) Clinical disorders and pressurepain thresholds of the forearm-hand among automobile assembly line workers. J Hand Surg 20, 782–790. Cockburn C (1991) Brothers: Male Dominance and Technological Change. Andra upp­ lagan. London: Pluto Press. Courville J, Vézina N & Messing K (1991) Comparison of the work activity of two mechanics: A woman and a man. Int J Ind Ergonomics 7, 163–174. Courville J, Vézina N & Messing K (1992) Analyse des facteurs ergonomiques pou­vant en­ traîner l’exclusion des femmes du tri des colis postaux. Le travail humain 55, 119-134. Ducharme R E (1973) Problem tools for women. Indust Eng Syst, 46–50. Ekberg K (1994) An epidemiologic approach to disorders in the neck and shoulders. Dok­ torsavhandling, Linköpings Universitet. Estlander A-M, Takala E-P & Viikari-Juntura E (1998) Do psychological factors predict changes in musculoskeletal disorders? A prospective, two-year follow-up study of a working population. J Occup Environ Med 40, 445–453. Faucett J & Rempel D (1994) VDT-related musculoskeletal symptoms: Interactions between work posture and psychosocial work factors. Am J Ind Med 26, 597–612. Flodmark B T & Aase G (1992) Musculoskeletal symptoms and type A behaviour in blue collar workers. British J Ind Med 49, 683–687. Frank J W, Kerr M S, Brooker A-S, DeMaio S E, Maetzel A, Shannon H S, Sullivan T J, Norman R W & Wells R P (1996) Disability resulting from occupational low back pain. Part 1: What do we know about primary prevention? A review of the scientific evidence on prevention before disability begins. Spine 24, 2908–2917. Fransson-Hall C, Byström S & Kilbom Å (1995) Self-reported physical exposure and musculoskeletal symptoms of the forearm-hand among automobile assembly-line workers. J Occ Environ Med 37, 1136–1144. 229

yrkesarbetande kvinnors hälsa Fredriksson K, Alfredsson L, Köster M, Bildt Thorbjörnsson C, Toomingas A, Torgén M & Kilbom Å (1998) Risk factors for neck and upper limb disorders – results from a 24 year follow-up. Occup Environm Med (under tryckning). Gijsbers van Wijk C M T & Kolk A M (1997) Sex differences in physical symptoms: The contribution of symptom perception theory. Soc Sci Med 45, 231–246. Guo H-R, Tanaka S, Cameron L, Seligman P, Behrens V, Ger J, Wild D & PutzAnderson V (1995) Back pain among workers in the United States: National Estimates an Workers at High Risk. Am J Indust Med 28, 591–602. Hagberg M, Silverstein B, Wells R, Smith M J, Hendrick H W, Carayon P & Pérusse M (1995). Work-related musculoskeletal disorders: A reference book for prevention. London: Taylor and Francis. Hall C (1995) Hand function with special regard to work with tools. Doktorsavhandling, Karolinska Institutet, Arbete och Hälsa 1995:4, Arbetsmiljöinstitutet, Solna. Hall E H (1990) Women’s Work: An inquiry into the health effects of invisible and visible labour. Doktorsavhandling, Karolinska Institutet, Solna. Hall E H (1992) Double exposure: The combined impact of the home and work environments on psychosomatic strain in Swedish women and men. Int J Health Services 22, 239–260. Hall E H, Johnson J V & Tsou T S (1993) Women, occupation and risk of cardiovascular morbidity and mortality. Occup Med: State of the Art Reviews 8, 709–719. Heliövaara M, Mäkelä M, Knekt P, Impivaara O & Aromaa A (1991) Determinants of sciatica and low-back pain. Spine 16, 608–614. Hägg G, Suurkula J & Kilbom Å (1990) Predikatorer för belastningsbesvär i skuldra/ nacke: en longitudinell studie på kvinnliga montörer. Arbete och Hälsa 1990:10. Arbetsmiljöinstitutet, Solna. Hägg G & Åström A (1997) Load pattern and pressure pain threshold in the upper trapezius muscle and psychosocial factors in medical secretaries with and without should/neck disorders. Int Arch Occup Environ Health 69, 423–432. Jensen I, Nygren Å, Gamberale F, Goldie I & Westerholm P (1993) Coping with longterm musculoskeletal pain and its consequences; is gender a factor? Pain 9, 13–20. Johnson J V & Hall E H (1996) Dialectic between conceptual and causal inquiry in psychosocial work-environment research. J Occup Health Psychology 1, 362–374. Jonsson B, Persson J & Kilbom Å (1988) Disorders of the cervicobrachial region among female workers in the electronics industry. A two-year follow-up. Int J Indust Ergon 3, 1–12. Karasek R & Theorell T (1991) Healthy Work. New York: Basic Books. Karlqvist L (1997) Assessment of physical work at visual display unit workstations. Doktors­ avhandling, Karolinska Institutet, Arbete och Hälsa 1997:7, Arbetslivsinstitutet, Solna. Kilbom Å (1994) Repetitive work of the upper extremity. Part II: The scientific basis for the guide. Int J Indust Ergon 14, 59–86. 230

värk och smärta – ett kvinnoproblem? Lagerlöf E (1993) Women, work and health. National report Sweden. DS 1993:98, Stockholm: Socialdepartementet. Leino P (1989) Symptoms of stress predict musculoskeletal disorders. J Epidem 43, 293–300. Leino P & Magni G (1993) Depressive and distress symptoms as predictors of low back pain, neck-shoulder pain and other musculoskeletal morbidity. Pain 53, 89–94. Lindström I (1994) A successful intervention program for patients with subacute low back pain. Doktorsavhandling, Göteborgs Universitet. Linton S (1990) Risk factors for neck and back pain in a working population in Swe­ den. Work and Stress 4, 41–49. Linton S J & Kamwendo B (1989) Risk factors in the psychosocial work environment for neck and shoulder pain in secretaries. J Occup Med 31, 609–613. Lippel K (1995) Watching the watchers: How expert witnesses and decision-makers perceive men’s and women’s workplace stressors. I: Messing K, Neis B & Dumais L (red.) Invisible: Occupational Health Problems of Women at Work. Sid 265–291. Charlottetown PEI: Gynergy Books. Malenfant R (1993) Le droit au retrait préventif de la travailleuse enceinte ou qui allaite: à la recherche d’un consensus. Sociologie et Sociétés XXV 1, 61–75. Marklund S (red) (1997) Risk-frisk-faktorer – sjukskrivning och rehabilitering i Sverige. Riksförsäkringsverket 1997:6, Stockholm. Mergler D & Vézina N (1985) Dysmenorrhea and cold exposure. J Reproductive Med 30, 106–111. Messing K (1998) One-eyed Science: Occupational Health Science and Women Workers. Philadelphia: Temple University Press. Messing K, Chattigny C & Courville I (1998) ”Light” and ”heavy” work; An analysis of housekeeping in a hospital. Appl Ergon 29, 451–459. Messing K, Dumais L, Courville J, Seifert A M & Boucher M (1994) Evaluation of exposure data from men and women with the same job title. J Occup Med 36, 913–917. Messing K, Saurel-Cubizolles M J, Kaminski M & Bourgine M (1993) Factors as­ sociated with dysmenorrhea among workers in French poultry slaughterhouses and canneries. J Occup Med 35, 493–500. Messing K & Stevenson J (1996) A procrustean bed: Strength testing and the work­ place. Gender, Work and Organization 3, 156–167. Messing K, Tissot F, Saurel-Cubizolles M-J, Kaminski M & Bourgine M (1998) Sex as a variable can be a surrogate for some working conditions: Factors associated with sickness absence. J Occup Environ Med. (Under tryckning.) Mäkelä M, Heliövaara M, Sievers K, Impivaara O, Knekt P & Aromaa A (1991) Pre­ valence, determinants and consequences of chronic neck pain in Finland. Am J Epid 134, 1356–1367. Nevin K (1996) Influence of sex on pain assessment and management. Ann Merg Med 27, 424–425. 231

yrkesarbetande kvinnors hälsa Paul J A & Frings–Dresen M H W (1994) Standing working posture compared in pregnant and non-pregnant conditions. Ergonomics 37, 1563–1575. Pennebaker J W (1982) The psychology of physical symptoms. New York, Springer. Pheasant S (1996) Bodyspace. London, Taylor and Francis. Punnett L & Berquist U (1997) Visual display unit work and upper extremity musculoskeletal disorders. A review of epidemiological findings. Arbete och Hälsa 1997:16. Arbetslivsinstitutet, Solna. Reid J, Ewan C & Lowy E (1991) Pilgrimage of pain: The illness experiences of women with repetition strain injury and the search for credibility. Soc Sci Med 32, 601–612. Riksförsäkringsverket (1997) Nybeviljade förtidspensioner/sjukbidrag 1996. Riksförsäk­ ringsverket, Statistikinformation Is-l, 1997:3. Ryan G A (1989) The prevalence of musculo-skeletal symptoms in supermarket workers. Ergonomics 32, 359–371. Seifert A M, Messing K & Dumais L (1996) Les caissières dans l’oeil du cyclone: analyse de l’activité de travail des caissières de banque. Montréal: CINBIOSE. Seifert A M, Messing K & Dumais L (1997) Star wars and strategic defense initia­ tives: Work activity and health symptoms of unionized bank tellers during work reorganization. Int J Health Services 27, 455–477. Silverstein B A, Fine L J & Armstrong T J (1986) Hand wrist cumulative trauma disorders in industry. British J Indust Med 43, 779–784. Statistiska centralbyrån (1997) När kroppen tar stryk. Statistiska centralbyrån och Arbetarskyddsstyrelsen, Stockholm. Statistiska centralbyrån (1998) Arbetssjukdomar och arbetsolyckor 1996. Arbetar­ skyddsstyrelsen och Statistiska centralbyrån, Stockholm. Stevenson J, Greenhorn D R, Bryant J T, Deakin J M & Smith J T (1996) Selection test fairness and the incremental lifting machine. Applied Ergonomics 27, 45–52. Stvrtinová V, Kolesár J & Wimmer G (1991) Prevalence of varicose veins of the lower limbs in the women working at a department store. Int Angiology 10, 2–5. Sundell G, Milsom I & Anderson P (1990) Factors influencing the prevalence of dysmenorrhea in young women. Brit J Obstet Gynaecol 97, 588–594. Sundström M (1997) Arbetsskadeförsäkringen – bedömningen i domstol av belast­ningsskador hos kontorister och sjuksköterskor. Arbete och Hälsa 1997:17. Arbets­livs­institutet, Solna. Tanaka S, Wild D, Seligman P, Halperin W, Behrens V & Putz-Anderson V (1995) Prevalence and work-relatedness of self-reported carpal tunnel syndrome among US workers: Analysis of the occupational health supplement data of 1988 National Health Interview Survey. Am J Indust Med 27, 451–470. Teperi J & Rimpela M (1989) Menstrual pain, health and behaviour in girls. Soc Sci Med 29, 163–169. 232

värk och smärta – ett kvinnoproblem? Theorell T, Harms-Ringdahl K, Ahlberg-Hulten G & Westin B (1991) Psychosocial job factors and symptoms from the locomotor system: A multicausal analysis. Scand J Rehabil Med 23, 165–173. Theorell T (1996) Possible mechanisms behind the relationship between the demandcontrol-support model and disorders of the locomotor system. I: Monn S D & Sauter S L (red.) Beyond Biomechanics. Sid. 65-74. London, Taylor och Francis. Tierney D, Romito P & Messing K (1990) She ate not the bread of idleness: Ex­ haustion is related to domestic and salaried work of hospital workers in Québec. Women and Health 16, 21–42. Tissot F & Messing K (1995) Perimenstrual symptoms and working conditions among hospital workers in Québec. Am J Indust Med 27, 511–522. Toomingas A, Németh G, Hagberg M & Stockholm MUSIC 1 Study Group (1991) Besvärsförekomst, kliniska fynd samt diagnoser i nacke, skuldror och axlar i Stock­holms­undersökningen 1. I: Hagberg M & Hogstedt C (red.) Stock­holmsunder­ sökningen 1, 175-196. Spånga, MUSIC books. Toomingas A, Theorell T, Michelsen H, Nordemar R & Stockholm MUSIC 1 Study Group (1997) Associations between self-rated psychosocial work condi­ tions and musculoskeletal symptoms and signs. Scand J Work Environ Health 23, 130–139. Torgén M, Alfredsson L, Köster M, Wiktorin C, Smith K & Kilbom Å (1997) Repro­ ducibility of a questionnaire for assessment of present and past physical activities. Int Arch Occup Environ Health 70, 107–118. Torgén M & Kilbom Å (1997) The REBUS study: Physical work load between 18 and 58 years of age – does it change? Sammanfattning, 13th Triennial Congress of the International Ergonomics Association, Tampere, Finland. Volume 5, 544–546. Unruh A M (1996) Gender variations in clinical pain experience. Pain 65, 123–167. Vézina N, Chatigny C & Messing K (1994) A manual materials handling job: Symp­ toms and working conditions among supermarket cashiers. Chronic Diseases in Canada 15, 17–22. Videman T, Nurminen T, Tola S, Kourinka I, Vanharanta J & Troup J (1984) Lowback pain in nurses and some leading factors of work. Spine 9, 400–404. Viikari-Juntura E, Vuori J, Silverstein B, Kalimo R, Kuosma E & Videman T (1991) A life-long prospective study on the role of psychosocial factors in neck-shoulder and low back pain. Spine 16, 1056–1061. Vingård E, Alfredsson L, Hagberg M, Kilbom Å, Theorell T, Waldenström M, Wigeaus–Hjelm E, Victorin C, Hogstedt C & Music Norrtälje Study Group (1998) How much can occupational physical and psychosocial factors explain of low back pain in a working population? Sammanfattning, PREMUS–ISEOH conference, Helsingfors. Voitk A J, Mueller J C, Farlinger D E & Johnston R U (1983) Carpal tunnel synd­ rome in pregnancy. Can Med Assoc J 128, 277–281. 233

yrkesarbetande kvinnors hälsa Wiktorin C, Selin K, Ekenvall L & Alfredsson L (1996) An interview technique for re­ cording of work postures in epidemiological studies. Int J Epidem 19, 171–180. Winkel J & Westgaard R (1992) Occupational and individual risk factors for shoul­ der-neck complaints: Part II: The scientific basis for the guide. Int J Indust Ergon 10, 85–104. Wood C, Larsen L & Williams R (1979) Social and psychological factors in rela­ tion to premenstrual tension and menstrual pain. Aust N Z Obstetr Gynaecol 19, 111–115. Woods N F, Most A & Dery G K (1982) Prevalence of premenstrual symptoms. Am J Public Health 72, 1257–1264. de Zwart B C H (1997) Ageing in physically demanding work. Doktorsavhandling, Amsterdams universitet. Östlin P (1989) Occupational career and health. Doktorsavhandling, Uppsala univer­ sitet.

234

värk och smärta – ett kvinnoproblem?

235

Kapitel 9

ARBETE – riskfaktor eller friskfaktor?

238

Arbetsvillkor och psykisk ohälsa av Carina Bildt Thorbjörnsson och Malin Lindelöw

Det finns en stark koppling mellan kön och psykisk hälsa, liksom mellan vissa arbetsvillkor och psykisk hälsa. Här kommer vi att försöka ge en översikt över hur dessa två områden hänger samman. Fokus i kapitlet ligger på betydelsen av belastningar i arbetet i relation till psykisk ohälsa hos kvinnor. Först tar vi upp vad man vet om relationen mellan kön och psykisk ohälsa, för att sedan gå in på det som finns skrivet om relationen mellan olika arbetsvillkor och psykisk ohälsa.

Kön och psykisk ohälsa Relationen mellan kön och psykisk hälsa har debatterats i flera decennier – ibland med stor hetta beroende på det stigma som är förknippat med psy­ kisk ohälsa och sjukdom. Många av de tidigare vetenskapliga studierna har i huvudsak grundats på anteckningar från sjukhusjournaler om behand­ling på grund av psykisk sjukdom från mentalsjukhus, vanliga sjukhus och psykiatrisk öppenvård. Dessa studier indikerade att kvinnor oftare än män hade erhållit vård på grund av psykisk sjukdom (Chester 1972). Trots att mycket av diskussionen om nämnda studier handlar om i vilken grad könsskillnader före­ligger, samt under vilken tidsperiod och i vilket sam­ manhang dessa kan observeras, så finns det ingen större anledning att dröja sig kvar vid den litteraturen om syftet är att förstå könsskillnader i psykisk hälsa. Anledningen är de mycket allvarliga invändningar som i flera studier anförts mot att likställa behandling av psykiska sjukdomar med psykisk sjuk­ dom; det har framhållits att många individer som får behandling för psykisk sjukdom inte har en psykisk sjukdom enligt en precis och koncis definition (Gove 1978; Gove & Tudor 1973; 1977). Andra problem för­knippade med användandet av sjukhusjournaler som indikatorer på psykisk sjuklighet är att 239

yrkesarbetande kvinnors hälsa

den övervägande delen av de psykiska problemen och sjukdomarna i samhället aldrig diagnostiseras. Sjukhus­jour­nalerna indikerar ett ”hjälpsökarbeteende” hos individerna och tillgången till behandling i sam­hället de lever i, snarare än förekomsten av psykiska sjukdomar i be­­folk­ningen. Könsskillnader i hjälp­ sökarbeteen­det har kunnat konstateras, varför detta kan vara en förklaring till synbara skillnader i förekomst av psykisk sjuklighet mellan könen (se kapitel 3). Ovanstående kan illustreras med en studie genomförd i Stockholm på slu­ tet av 1960-talet, där huvudsyftet var att identifiera otillfredsställda behov av medicinsk och social service bland sub­grupper i befolkningen (Bygren 1974). Könen skilde sig åt vad gäller otillfredsställda psykiatriska vårdbehov, där fler män än kvinnor inte hade fått sina behov tillgodosedda. Skillnaden mellan könen var större bland medelålders än bland unga personer. Även social klass påverkade graden av otill­fredsställda behov; kvinnor och män ur arbetarklassen hade i högre grad än tjänstemän otillfreds­ställda vårdbehov. Kvinnor fick eller skaffade sig alltså vård för sina psykiska problem i högre grad än män. Hade enbart antalet vårdade bland könen studerats skulle prevalensen av psykiska besvär bland kvinnor ha förefallit vara högre än den i själva verket var. Resultatet av kritiken mot användandet av sjukhusjournaler som indika­ torer på psykisk sjuklighet har blivit att större uppmärksamhet har riktats mot att undersöka förekomsten av psykiska problem och sjukdomar hos befolkningen i allmänhet. Många ansträngningar har gjorts, och i dag finns täm­ligen tillförlitliga data om förekomsten av de vanligaste psykiska sjukdo­ marna, åtminstone i Europa och Nordamerika (Hällström 1996). Det finns stora skillnader mellan vilka sjukdomar som förekommer ofta hos kvinnor respektive män. Frågan om vilket kön som har den största före­ komsten av psykisk sjuklighet är mindre intressant; i preventivt syfte är det av större intresse att genomföra mera detaljerade studier av specifika sjuk­domar som kan ge mer information om hur genetiska och biologiska faktorer, liksom olika stressorer i livet, kan påverka kvinnor och män. En av de mer stabila observationerna är att kvinnor uppvisar mer affektiva problem och män mer utagerande och antisociala problem. Skillnaden är särskilt markant i relation till klinisk unipolär depression (klinisk depression som ofta medför inläggning på psykiatrisk klinik), vilket är den allra vanli­ 240

arbete – riskfaktor eller friskfaktor?

gaste psykiska sjukdomen. Livstidsrisken för klinisk unipolär depression har bedömts vara mellan tio och tjugofem procent för kvinnor och mellan fem och tolv procent för män (Boyd & Weissman 1981), medan över sex procent av kvinnorna och tre procent av männen antas lida av klinisk depression vid en given tidpunkt (Paykel 1989). Skillnaden mellan könen vad gäller före­ komst av depression är numera välbelagd (Boyd & Weissman 1981), även om det finns tecken på en viss utjämning beroende på att fler unga män blir deprimerade nu än tidigare (Weissman & Klerman 1989). Olika studier kommer fram till olika höga livstidsrisker för depression – delvis för att man studerat depression av olika allvarlighetsgrad och med olika metoder, men också för att prevalensen varierar mellan olika geogra­ fiska platser och över tid. Även vissa andra psykiska sjukdomar förekommer i högre grad bland kvinnor än bland män, bland annat ätstörningar som anorexia nervosa och bulemia nervosa (Fombonne 1995), paniksyndrom och vissa former av bipolärt syndrom (manodepressivitet). Ytterligare an­ dra psykiska problem är ungefär lika vanliga hos båda könen, eller uppvisar endast små skillnader. Bland dessa återfinns generaliserat ångestsyndrom och tvångssyndrom. De störningar som är vanligare hos män inkluderar bland annat exhibitionism, antisocial personlighetsstörning och paranoid psykos, men mäns anpassningssvårigheter tar sig framför allt uttryck i anti­ socialt beteende, såsom våld, kriminalitet och missbruk – faktorer som även diskuteras i kapitel 3. Psykisk ohälsa, t. ex. depression, fastställs genom att förekomsten av symptom på social isolering, initiativlöshet, orkeslöshet, suicidtankar m.m. rapporteras. Om ett tillräckligt stort antal symptom rapporteras fastställs en psykiatrisk diagnos, t. ex. klinisk unipolär depression. Bristande psykiskt välbefinnande fastställs genom rapporter om lägre initiativförmåga än vanligt, mer besluts­ vånda än vanligt, större problem med sömnen än vanligt, större problem med relationen till andra osv. Om många sådana problem rapporteras bedöms det psykiska välbefinnandet vara bristande. Bristande psykiskt välbefinnande är alltså något som de flesta människor kan råka ut för under livet. Studeras bristande psykiskt välbefinnande i stället för psykisk ohälsa har skillnaden mellan könen i några studier varit mycket stor; mer än dubbelt så många kvinnor som män rapporterade nedsatt psykiskt välbefinnande (Folkhälsorapport 1994). 241

yrkesarbetande kvinnors hälsa

Enligt en svensk prospektiv studie av psykisk hälsa i befolkningen var risken för att drabbas av psykiska besvär av någon sort under den yrkesverksamma delen av livet 73 procent för kvinnor och 43 procent för män (Hagnell 1970). Risken att insjukna i depression av olika allvarlighetsgrader visade sig enligt samma undersökning vara 25 procent för kvinnor och 12 procent för män. Samma proportioner mellan könen kan iakttas när det gäller förekomsten av klinisk depression, dvs. en djup depression som ofta för­anleder sjukhusvård (Forsell m. fl. 1997). Det gäller alltså att understryka att psykisk ohälsa är ett reellt problem i befolkningen, både vad gäller kostnader för samhället och nedsatt livskvalitet för individer.

Yrkesarbete och psykisk hälsa De påvisade skillnaderna i psykisk hälsa mellan kvinnor och män har för­ modligen flera orsaker – bland annat effekter av yrkesarbete, socialgrupp och branschtillhörighet. Den generella effekten av yrkesarbete på kvinnors psykiska hälsa har undersökts i ett antal studier (Dennerstein 1995; Parry 1986). I flera av dessa studier fann man att yrkesarbetande kvinnors psykiska hälsa, liksom den övriga hälsan, var bättre än bland icke yrkesarbetande kvin­ nor (Dennerstein 1995; Parry 1986). Detta är inte, åtminstone inte enbart, en selektionseffekt. Yrkesarbetande och icke yrkesarbetande kvinnor som har en likvärdig hälsostatus vid början av en studie skiljer sig åt vid uppfölj­ ningen, så det tycks verkligen vara så att yrkesarbetet bidrar till en bättre psykisk hälsa – speciellt om inställ­ningen till yrkesarbete är positiv (Gore & Mangione 1983; Romito 1994). Orsaken till att yrkesarbetande kvinnor har en bättre psykisk hälsa har förklarats med det större antal roller som yrkesarbetande kvinnor får tillgång till (Barnett m. fl. 1992; Pietromonaco & Frohart-Lane 1986; Puglesiesi 1992). Ett stort antal roller medför många möjliga källor till tillfredsställelse med livet; känsligheten för störningar och disharmoni inom ett specifikt område mildras därigenom. Ett stort antal roller kan naturligtvis också leda till en högre total påfrestning, och man måste också beakta vilka alternativ till yrkesarbete som finns för de studerade kvinnorna. Men yrkesarbete har inte bara känslomässiga och sociala implikationer utan påverkar också den ekonomiska standarden. Om alternativet är att vara arbetslös, eller att mer eller mindre ofrivilligt vara hemma med barn, och att 242

arbete – riskfaktor eller friskfaktor?

därmed få en väsentligt försämrad ekonomi kan detta påverka det psykiska välbefinnandet på ett mycket grundläggande sätt. Det hindrar inte att det finns avgörande element i arbetsmiljön som orsakar psykiska besvär och nedsatt psykiskt välbefinnande hos kvinnor. I några studier har man funnit skillnader mellan kvinnor i olika socialgrupper, mellan vita och svarta, mellan arbetare och tjänstemän (Dennerstein 1995; Waldron & Jacobs 1988) samt mellan olika branscher (Jenkins m. fl. 1996). Kvinnliga läkare har i flera studier visat sig ha speciellt hög förekomst av psykisk ohälsa (North & Ryall 1997). De har också visat sig mindre benägna att söka hjälp för sina besvär än andra kvinnor – kanske beroende på rädsla att bli stigmatiserade. Även bland kvinnliga sjuksköterskor på olika typer av vårdavdelningar har skillnader i förekomst av psykisk ohälsa kunnat konstaterats, där sjuk­ sköterskor på geriatriska vårdavdelningar hade högre förekomst än övriga (Petterson m. fl. 1995). I en studie av arbetsvillkor och ohälsa i Stockholm 1994 skilde sig före­ komsten av nedsatt psykiskt välbefinnande åt mellan kvinnor och män inom olika branscher (Ågren m. fl. 1995). De yrken/branscher där flest kvinnor rapporterade nedsatt psykiskt välbefinnande var: journalist (43 procent), restaurangpersonal (33 procent), lärare i teoretiska ämnen (32 procent) och lokalvårdare (29 procent). Motsvarande yrken/branscher för män var busseller taxiförare (31 procent), skötare inom psykiatrisk vård (29 procent), läkare (26 procent) och bud- eller lastbilsförare (22 procent). De yrken/branscher där få kvinnor rapporterade nedsatt psykiskt välbe­ finnande var företags­administration (8 procent), affärsbiträde (15 procent), förskollärare (16 procent) samt hemvårdare eller systemprogrammerare (18 procent). Motsvarande yrken/branscher för män var restaurang­personal (5 procent), reklam (10 procent), affärsbiträde (11 procent) och journalist (12 procent). De stora skillnaderna mellan könen avspeglar troligtvis att kvinnor och män inom samma branscher tenderar att ha olika arbetsuppgifter, och där­ med olika belastningar i arbetet. (Detta påtalas också i kapitel 2 och kapitel 11 i denna bok). För att kartlägga kunskapsläget när det gäller vilka arbetsförhållanden som orsakar psykiska besvär hos kvinnor – och utifrån denna kartläggning 243

yrkesarbetande kvinnors hälsa

peka ut områden där vidare forskning behöver genom­föras för att ge bättre möjlighet att förebygga arbetsrelaterad psykisk sjuklighet hos kvinnor – har en genomgång av den publicerade litteraturen inom området gjorts. Även de riskfaktorer från familjeliv och fritid, samt från gränslandet mellan yrkesliv och familj, som har undersökts i studier av arbets­förhållanden och psykisk ohälsa hos kvinnor redovisas.

Uppläggning av litteraturgenomgången En omfattande sökning av litteratur om kvinnor, arbete och psykisk hälsa har gjorts, i huvudsak i följande databaser: NIOSHTIC, MEDLINE (MED94) och PSYCHLIT. Många av de artiklar som fanns inom området kunde dock inte ingå i genomgången på grund av att data inte var bearbetade eller pre­sen­terade så att riskerna för kvinnor var identifierbara. I en del studier hade man både kvinnor och män i undersökningsgruppen men gjorde sam­ bands­analyser enbart för hela gruppen. I andra studier tog man hänsyn till kön i beräkningarna och presenterade resultaten av analyserna för hela gruppen efter att detta gjorts. Ytterligare ett problem var att utfallen inte alltid var så väldefini­erade, ibland inte alls. Dessa artiklar uteslöts också ur genomgången. Utfall som studerats var depressionssymptom (subklinisk depression som inte kräver inläggning på psykiatrisk klinik), ångest och fobier, fysiologiska stressreaktioner, bristande psykiskt välbefinnande och mindre allvarlig psykisk sjuklighet. De allra vanligaste utfallen som studerats i samband med arbetslivets krav var depressionssymptom och bristande psykiskt välbefinnande. Olika instrument för insamlandet av data om det psykiska hälsotillståndet har använts. I studier av depression och/eller ångest är det mest använda instrumentet Center for Epidemiologic Studies – Depression Scale (SES-D), men också SCL-90-R, Hodkins Symptom Checklist, Crown-Crisp Experi­ mental Index (CCEI), Beck Depression Inventory (BDI), Profile of Mood States (POMS), Composite International Diagnostic Interview (CIDI) och State-Trait Anxiety Inventory har använts. Nedsatt psykiskt välbefinnande har företrädesvis mätts med General Health Questionnaire (GHQ, 12 eller 30 frågor), men också med Derenwendts 27-frågorsformulär och 20-item Guring Scale. I några studier har man konstruerat egna frågeformulär för att mäta depression och ångest. 244

arbete – riskfaktor eller friskfaktor?

I den aktuella litteraturgenomgången kategoriserades utfallen utifrån en tänkt allvarlighetsgrad, där psykisk sjuklighet inrymde depressionssymptom, ångest och fobier, och där nedsatt psykiskt välbefin­nande rymde bristande psykiskt välbefinnande, fysiologiska stressreaktioner samt mindre allvarlig psykisk sjuklighet. Bipolärt syndrom, schizofreni och psykoser har inte studerats i relation till arbetslivets krav efter­som arbetslivsfaktorer antas ha liten betydelse för uppkomsten av dessa sjukdomar, jämfört med genetiska/biologiska orsaker och familjefaktorer. Vissa av dessa patientgrupper återfinns dessutom i arbetslivet i högst begränsad utsträckning. Subklinisk depression och vissa ångestsymptom kan förväntas vara biologiskt orsakade i mindre grad. Att studera effekten av belastande faktorer i arbetet och i familjelivet i relation till dessa besvär är därför angelägnare. Kategoriseringen av de icke-fysiska faktorerna i arbetet är inte självklar. Uppdelningen av faktorerna i detta kapitel baseras på en vidareutveckling av den definition av psykosociala faktorer som finns i en referensbok från 1995 med fokus på rörelseorganens sjukdomar, där psykosociala faktorer definieras som individens subjektiva uppfattning av organisatoriska faktorer (Hagberg m. fl. 1995). Denna vidareutveckling innebär att man skiljer på upp­levda och uppfattade psykosociala faktorer; den har gjorts av en holländsk forskare och presenterades första gången i samband med en konferens i Montreal 1995 (Bongers 1995). De upplevda faktorerna står för det mer subjektiva i den icke-fysiska arbetsmiljön, och de uppfattade för det mera beskrivande. Det som inkluderas i den uppfattade psykosociala arbetsmiljön är väldigt snarlikt det som ofta definieras som arbetsorganisatoriska faktorer på individuell nivå. För att göra skillnaden mellan de upplevda och de uppfattade psykoso­ ciala faktorerna tydlig har vi kallat dem psykosociala respektive orga­nisa­toriska faktorer, där de psykosociala faktorerna avspeglar det mera subjektiva och de organisatoriska faktorerna det mera beskrivande i arbetsmiljön. De potentiella riskfaktorer som studerats kan summeras i sex olika sektio­ ner, varav de tre första är fysiska, psykosociala och organisatoriska faktorer i arbetet. De är direkt fokuserade på krav och villkor i arbetet. Dessa sektioner har vi försökt att göra så heltäckande som möjligt. De tre sista sektionerna är individuella faktorer, faktorer från familjelivet och faktorer från gränslandet 245

yrkesarbetande kvinnors hälsa

mellan arbete och familjeliv. De är belysta i den mån de undersökts i studier av samband mellan arbetslivets krav och villkor och kvinnors psykiska hälsa. Studier som direkt undersökt personlighetsfaktorer eller stress i familjelivet i relation till kvinnors psykiska hälsa är alltså inte beaktade. Viss överlapp­ning mellan olika faktorer inom de olika sektionerna kommer med nödvändighet att förekomma, vilket måste beaktas när slutsatser om de funna sambanden dras.

Resultat av litteraturgenomgången Fokus i denna genomgång ligger på riskfaktorer för psykisk sjuklighet och nedsatt psykiskt väl­befinnande för kvinnor. I de fall där både kvinnor och män ingick i studiegruppen kommer eventuella skillnader och likheter i risk­faktorer mellan könen att kommenteras i texten. De tabeller som sam­man­­fattar resul­taten i de olika sektionerna presenterar endast vilka faktorer som studerats och vilka riskfaktorer som identifierats för kvinnor i de olika studierna. Tvärsnittsstudier och prospektiva studier har presenterats var för sig i tabellerna för att göra det möjligt att diskutera eventuell kausa­litet i de samband som rapporterats i olika studier. Detta kan vara av särskilt stort värde just när det gäller psykisk ohälsa, eftersom det är lätt att i tvärsnitts­studier avfärda funna samband med arbets­villkor med att dåliga arbetsvillkor och dålig arbetsmiljö bara är ett ut­ tryck för den psykiska ohälsan. Resultaten i varje sektion diskuteras och områden för vidare forskning identifieras och sammanfattas i slutet av kapitlet. Med något undantag (Braun & Hollander 1988) är de genomgångna stu­ dierna antingen utförda med en eller flera branscher eller med en subgrupp ur befolkningen (t. ex. kvinnliga chefer med små barn) som underlag för urvalet av studiegruppen.

Fysiska arbetsvillkor Fysiska krav i arbetsmiljön – t. ex. tunga lyft, tempoarbete eller olämpliga och krävande arbets­ställningar – har studerats i liten omfattning i relation till psykisk ohälsa hos kvinnor. I några av de genomgångna studierna har man dock undersökt betydelsen av även sådana krav i arbetet. Dessa fynd sammanfattas i tabell 1. 246

arbete – riskfaktor eller friskfaktor? Tabell 1. Samband mellan fysiska faktorer i arbetet och psykisk sjuklighet samt nedsatt psykiskt välbefinnande hos kvinnor. Fysiska faktorer

Psykisk sjuklighet Prospektiva Tvärsnitts- studier studier

Tungt arbete

(Eskelinen (Estryn-Behar m. fl. 1991a) m. fl. 1990) (Estryn-Behar m. fl. 1990)

Ackords- arbete

(Eskelinen m. fl. 1990)

Dålig hygien på arbetsplatsen

(Goldberg m. fl.1996)

Stora olycksrisker

(Goldenhar m. fl. 1998)

Exponering för lösningsmedel

(Bromet m. fl. 1992)

Nedsatt psykiskt välbefinnande Prospektiva Tvärsnittsstudier studier (Amick m. fl. 1998) (Makowska 1995)

Fetstil= samband har konstaterats, Kursiv stil= samband har ej konstaterats

Fysiskt krävande arbete och tempoarbete var riskfaktorer för både psykisk sjuklighet och nedsatt psykiskt välbefinnande (Amick m. fl. 1998; Eskelinen m. fl. 1991a; Estryn-Behar m. fl. 1990). En annan riskfaktor för psykisk sjuk­ lighet bland män var tempoarbete (Eskelinen m. fl. 1991a). Kombinationen av fysisk belastning och små påverkansmöjligheter i arbetet ökade risken för psykisk sjuklighet (Eskelinen m. fl. 1991a), vilket indikerar att det är i samverkan med andra faktorer i arbetet som de fysiska arbetsförhållandena orsakar psykisk ohälsa. Sjuksköterskor som arbetade på vårdavdelningar där både fysiskt och psykiskt krävande arbets­uppgifter förekom i högre grad än på andra av­ delningar hade en högre förekomst av psykisk sjuklighet (Petterson m. fl. 1995), vilket också kan vara uttryck för en interaktionseffekt mellan fysiska och psykosociala/organisatoriska arbetsförhållanden. Några fysiska faktorer har bara studerats i tvärsnittsstudier. Dålig hygien på arbetsplatsen och expo­nering för lösningsmedel var riskfaktorer för psy­ kisk sjuklighet (Bromet m. fl. 1992; Goldberg m. fl. 1996). Endast i ringa 247

yrkesarbetande kvinnors hälsa

omfattning har kvinnor ingått i studier om hälsoeffekter av exponering för lösningsmedel, varför kunskapen om långsiktiga effekter för kvinnor är begränsad (se även kapitel 10). Resultaten i denna sektion tyder på att den fysiska arbetsmiljön, som är den aspekt av arbetsmiljön som hittills mest har studerats i relation till rörelseorganens sjukdomar, också har betydelse för kvinnors psykiska hälsa. Vidare studier behövs av hur fysisk tyngd, tempoarbete och andra fysiska faktorer i arbetsmiljön, i samverkan med andra belastande faktorer i arbetet och i familjelivet, kan orsaka psykisk sjuklighet hos kvinnor. Likaså behöver prospektiva studier av påverkan av lösningsmedel på kvinnors psykiska hälsa genomföras.

Psykosociala arbetsvillkor Den psykosociala delen av arbetsförhållandena är kanske den mest individoch upplevelsebaserade, av de studerade kraven och villkoren i arbetet. Det är också den oftast studerade dimensionen av arbetsförhållandens betydelse för kvinnors psykiska hälsa. Stress i arbetet, som undersökts i nästan hälften av de genomgångna studierna, och olika former av socialt stöd på arbetet är upp­levda psykosociala faktorer som visats särskilt intresse. Resultaten sam­ manfattas i tabell 2. Upplevd stress i arbetet och oklara, negativa eller obalanserade rollkrav var riskfaktorer för både psykisk sjuklighet och nedsatt psykiskt välbefinnande (Aro & Hasan 1987; Barnett & Baruch 1987; Bromet m. fl. 1992; Cooper m. fl. 1987; Cooper & Melhuish 1984; Davidson m. fl. 1995; Estryn-Behar m. fl. 1990; Iwata m. fl. 1988; Iwata m. fl. 1989; Kandel m. fl. 1985; Kandolin 1993; Lam m. fl. 1985; Lundberg m. fl. 1994; O’Neill & Zeichner 1985; Reifman m. fl. 1991; Schonfeld 1992; Schonfeld & Ruan 1991; Shigemi m. fl. 1997; Stansfeld m. fl. 1995). Arbetsstress har mätts på en mängd olika sätt – ibland med några få frågor, ibland med stora frågebatterier. Men trots olikheter i mätmetoder har man i de olika typerna av studier ändå lyckats fånga något av den dimension av arbetsstress som orsakar psykisk sjuklighet och nedsatt psykiskt välbefin­ nande hos kvinnor. Arbetsstress bland tandläkare undersöktes med 40 frågor (Cooper m. fl. 1987). De undersökta fick besvara frågor om olika händelser och rangordna 248

arbete – riskfaktor eller friskfaktor?

dessa utifrån hur stressande de upplevde dem. Rangordningen av stressorer i den tidigare nämnda studien av psykisk sjuklighet och krav i arbetet skilde sig bland tandläkare endast något åt mellan könen. Arbetsstress är relaterad till jobbstatus (Noborisaka & Yamada 1995). Den arbetsrelaterade stressen ökar, speciellt bland kvinnor, ju lägre status arbetet har. Många ”typiska kvin­ nojobb” har låg status och kan därför också förväntas kännetecknas av hög arbetsstress (se kapitel 2). Även höga krav i arbetet och tids­press var riskfaktorer för psykisk sjuklighet eller nedsatt psykiskt välbefinnande (Amick m. fl. 1998; Braun & Hollander 1988; Eskelinen m. fl. 1991b; Estryn-Behar m. fl. 1990; Kandolin 1993; Makowska 1995; Noor 1995; Reifman m. fl. 1991). Några psykosociala faktorer hade bara studerats i tvärsnittsstudier – låg arbetstillfredsställelse, svagt socialt stöd, tidigare svårigheter i arbete, besvär­ liga klienter/patienter, dålig atmosfär på arbetet, rädsla att göra fel, konflik­ ter mellan egna värderingar och företagets, samt sexuella trakasserier och könsdiskriminering. Detta var riskfaktorer för psykisk sjuklighet och nedsatt psykiskt välbefinnande även om resultaten inte var helt entydiga (Bromet m. fl. 1992; Cooper & Melhuish 1984; Davidson m. fl. 1995; Goldberg m. fl. 1996; Goldenhar m. fl. 1998; Gutek & Koss 1993; Kandolin 1993; Makowska 1995; Piotrkowski 1998; Reifman m. fl. 1991; Shigemi m. fl. 1997; Stansfeld m. fl.1995; Stansfeld m. fl. 1997). De långsiktiga kon­se­kvenserna av dessa faktorer återstår alltså att studera. Det finns även viktiga frågor kring definitioner av begreppen, och i vilken utsträckning instrument som utvecklats för att användas på män och mäns arbetsmiljö kan appliceras på kvinnor på ett meningsfullt sätt. Det har t. ex. gjorts undersökningar av vilken betydelse kvinnor och män lägger i begrep­ pet arbetstillfredsställelse (Barnett & Baruch 1987; Miller 1980). Det som var viktigast för kvinnor var att de fick använda sin kompetens, samt att de kunde hjälpa andra. Männen betonade sin egenkon­troll över arbetet. Eftersom många frågebatterier är utformade efter mäns förutsättningar och arbetsvillkor är risken överhängande att viktig information som skulle kunna förklara ohälsa hos kvinnor inte samlas in. Definitionsproblemet återkommer i fråga om socialt stöd. Ofta definieras detta som det antal sociala kontakter en individ har, snarare än kvaliteten på kontakterna. Inom hjärt-kärlforskningen har en hög frekvens av sociala kontakter på fritiden 249

yrkesarbetande kvinnors hälsa Tabell 2. Samband mellan upplevda psykosociala arbetsfaktorer och psykisk sjuklighet samt nedsatt psykiskt välbefinnande hos kvinnor Psykosocial faktorer

Psykisk sjuklighet Prospektiva Tvärsnitts- studier studier

Tidspress

(Eskelinen m. fl. 1991a) (Reifman m. fl. 1991)

Nedsatt psykiskt välbefinnande Prospektiva Tvärsnittsstudier studier

(Reifman m. fl. 1991)

(Kandolin 1993)

Svagt socialt stöd

(Bromet (Stansfeld m. fl. 1992) m. fl. 1997) (Goldberg m. fl. 1996) (Goldenhar m. fl. 1998) (Lennon & Rosen- field 1992) (Snapp 1992)

(Davidson m. fl. 1995) (Makowska 1995) (Shigemi m. fl. 1997) (Stansfeld m. fl. 1995)

Tidigare svårigheter i arbetet

(Goldberg m. fl. 1996)

Låg arbets- (Cooper & Melhuish tillfredsställelse 1984) (Goldberg m. fl. 1996)

(Davidson m. fl. 1995) (Lam m. fl. 1985) (Stansfeld m. fl. 1995)

Liten synlighet på arbetet

(Goldberg m. fl. 1996)

(Piotrowski 1998)

Höga mentala (Estryn-Behar krav m. fl. 1990)

(Braun & Holl- (Estryn-Behar ander 1998) m. fl. 1990) (Bromer m. fl. (Noor, 1995) 1992) (Goldenhar m. fl. 1998), (Snapp, 1992)

(Amick et al. 1998) (Makowska 1995) (Noor, 1995)

Oklara, negativa (Reifman (Reifman (Barnett eller obalanserade m. fl. 1991) m. fl. 1991) m. fl. 1992) rollkrav

250

(Davidson m. fl. 1995) (Stansfeld m. fl. 1995)

arbete – riskfaktor eller friskfaktor?

Psykosocial faktorer

Psykisk sjuklighet Prospektiva Tvärsnitts- studier studier

Hög arbetsstress (Estryn-Behar m. fl. 1990) (Kandolin 1993) (Lundberg m. fl. 1994) (Schonfeld 1992) Bristande engagemang

(Reifman m. fl. 1991)

Nedsatt psykiskt välbefinnande Prospektiva Tvärsnittsstudier studier

(Bromet (Estryn-Behar m. fl. 1992) m. fl. 1990) (Cooper & Mel- huish, 1984) (Cooper m. fl. 1987) (Iwata m. fl. 1988) (Kandel m. fl. 1985) (O’Neill & Zeichner 1985)

(Davidson m. fl. 1995) (Iwata m. fl. 1988) (Lam m. fl. 1985)

(Reifman m. fl. 1991)

(Davidson m. fl. 1995)

Besvärliga patienter/klienter

(Kandolin 1993)

Dålig atmosfär på arbetet

(Kandolin 1993)

Rädsla att göra fel

(Shigemi m. fl. 1997)

Sexuella trakass- (Reifman erier / köns- m. fl. 1991) diskriminering

(Cooper & Mel- huish 1984) (Goldenhar m. fl. 1998) (Reifman et al. 1991)

(Davidson m. fl. 1995) (Piotrkowski 1998)

Konflikt mellan egna värderingar och företagets

(Chevalier m. fl. 1996)

(Davidson m. fl. 1995)

Konflikt med (Reifman kollegor eller m. fl. 1991) chefer

(Bromet m. fl. 1992) (Reifman m. fl. 1991) (Snapp 1992)

Fetstil= samband har konstaterats, Kursiv stil= samband har ej konstaterats

251

yrkesarbetande kvinnors hälsa

visat sig vara en riskfaktor för hjärtinfarkt bland kvinnor (Jung 1984; Rook 1984). Det har förklarats med att kvinnor tar stort ansvar för de individer som ingår i de sociala nätverken – att de ger mer än de tar. Att ha stora nätverk kan därför bli en belastning snarare än en avlastning. Kvinnor kan även på sina arbetsplatser ta stort ansvar för – och också förväntas – att stötta och trösta kollegor i trångmål, något som säkert delvis förklaras med socialiseringen in i vuxenvärlden där flickor uppfostras till att ta ansvar för andra, se andras behov och i möjligaste mån tillfredsställa dem (se även kapitel 3). Att undersöka kvaliteten på de sociala relationerna, sna­ rare än antalet soci­ala kontakter, skulle följaktligen kunna ge mera relevant information om förhållanden som kan tänkas vara belastande för kvinnor och påverka deras psykiska hälsa. Sexuella trakasserier och könsdiskriminering tycks följas åt, dvs. dessa båda faktorer förekommer oftast samtidigt på en arbetsplats. Detta är antagligen ett resultat av kulturen på företaget, snarare än resultatet av någon eller några medarbetares beteenden (Bursten 1985). Detta har också styrkts i en senare under­sökning av hälsokonsekvenser hos kvinnor av sexuella trakasserier (Decker & Barling 1998). Både individ- och organisa­tionsdata samlades in, och det visade sig att företag/organisationer som hade få sanktioner mot sexuella trakasserier, och där kvinnor hade lägre status än män (t. ex. lägre lön), hade en betydligt högre förekomst av sexuella trakasserier än företag som hade klart uttalade sanktioner mot denna typ av beteende. Vid studier av hälsoeffekter av sexuella trakasserier bör därför information både på in­ divid- och organisationsnivå samlas in. I en litteraturgenomgång av studier av sexuella trakasserier framkom att det är relativt vanligt att kvinnor i USA som blir sexuellt trakasserade lämnar sina arbeten (Gutek & Koss 1993). De som stannar kvar erfar ofta att de sociala relationerna på arbetsplatsen i sin helhet blir negativt påverkade av trakasserierna, liksom naturligtvis också arbetstillfredsställelsen och enga­ gemanget i arbetet. I olika undersökningar har mellan 21 och 82 procent av de trakasserade kvinnorna uppgett att deras psykiska hälsa försämrats som ett resultat av trakasserierna. Det har gjorts ett antal mer eller mindre vetenskapliga under­ sökningar i Sverige av förekomsten av sexuella trakasserier på arbetsplatser och inom skolväsendet. Beroende på att man ställt frågorna på väldigt olika sätt 252

arbete – riskfaktor eller friskfaktor?

har prevalensen av sexuella trakasserier skiftat högst markant. I dessa studier har som regel inte hälsoeffekterna varit i fokus. Att gå vidare med studier av effekter på kvinnors psykiska hälsa av sexuella trakasserier är angeläget för att få en uppfattning om hur stora sådana eventuella effekter är, samt vilka andra arbetsmiljö- och arbetsorganisationsfaktorer de eventuellt interagerar med. Försök har gjorts att definiera sexuella trakasserier, både utifrån en tänkt allvarlighetsgrad och utifrån om de förekommer vid ett specifikt tillfälle eller kontinuerligt (Bursten 1985). Möjligtvis kan kvalitativa studier behöva genomföras för att adekvata frågor skall kunna formuleras. Slutsatserna som dras på grundval av resultatet i det här avsnittet är att ett antal psykosociala faktorer är starkt relaterade till psykisk ohälsa hos kvin­ nor. Den långsiktiga effekten är i många fall oklar, varför prospektiva studier behöver genomföras. Att samtidigt studera psykosociala och organisatoriska faktorer i relation till kvinnors psykiska hälsa vore av stort värde. Vidare bör både kvantitativa och kvalitativa aspekter av socialt stöd på arbetsplatsen undersökas i relation till kvinnor psykiska hälsa, för att både belastande och stödjande aspekter skall kunna identifieras och jämföras. Slutligen är det angeläget att gå vidare med prospektiva studier av effekter av sexuella trakas­ serier på kvinnors psykiska hälsa, baserade på information både på individ- och organisationsnivå, för att få en uppfattning om hur stora sådana eventuella effekter är samt med vilka andra arbetsmiljö- och arbets­orga­nisations­faktorer de eventuellt interagerar.

Organisatoriska arbetsvillkor Ett annat område där man dragit värdefulla slutsatser om relationen mel­ lan arbetslivets krav och psykisk ohälsa hos kvinnor är den organisatoriska delen av arbetsförhållandena, dvs. de uppfattade konsekvenserna av arbetets uppläggning och organisering för individen. Resultaten sammanfattas i tabell 3. Få möjligheter att påverka sin arbetssituation har visat sig vara en risk­faktor för psykisk sjuklighet och nedsatt välbefinnande i tvärsnittsstudier såväl som prospektiva studier, både för kvinnor och män (Amick m. fl. 1998; Barnett m. fl. 1992; Eskelinen m. fl. 1991a; Goldenhar m. fl. 1998; Makowska 1995; Reifman m. fl. 1991; Stansfeld m. fl. 1995; Stansfeld m. fl. 1997) och det finns vissa indikationer att dessa variabler interagerar med familjeomständigheter 253

yrkesarbetande kvinnors hälsa

(Barnett & Baruch 1987). Kombinationen av tungt arbete och få möjligheter att påverka arbetsförhållandena var t. ex., vilket tidigare nämnts, en risk­ faktor för kvinnor men inte för män. Det omvända förhållandet gällde för kombinationen av få möjligheter att påverka arbetsförhållandena och krav på att arbeta snabbt. Skiftarbete har också visat sig vara positivt relaterat till psykisk sjuklighet, och har ansetts mer belastande för kvinnor än män på grund av biologiska, hormonella orsaker, och på grund av kombinationen med den större belastningen för kvinnor av hem och familj (Costa 1997). Vidare har få möjligheter att påverka arbetstakten, och dålig överensstäm­ melse mellan egen kom­petens och arbetets krav, visat sig vara en risk­faktor för nedsatt psykiskt välbefinnande och/eller psykisk sjuklighet (Estryn-Behar m. fl. 1990; Goldberg m. fl. 1996; Reifman m. fl. 1991; Shigemi m. fl. 1997; Stansfeld m. fl. 1995), även om resultaten inte är helt entydiga (Eskelinen m. fl. 1991a; Estryn-Behar m. fl. 1990). Stress på grund av bundet tidsschema har också visat sig vara positivt rela­terat till både psykisk sjuklighet och ned­ satt välbefinnande i prospektiva studier (Estryn-Behar m. fl. 1990), medan mindre konsekventa slutsatser dragits i relation till osäkerhet om den egna framtiden inom organisationen. Några organisatoriska faktorer har bara studerats i tvärsnittsstudier. Att ha en arbetsledande posi­tion, ha stort ansvar i jobbet, vara med om frek­ venta flyttningar och att arbeta på ett stort företag, är faktorer som visat sig vara relaterade till antingen nedsatt välbefinnande eller sjuklighet i psykisk bemärkelse (Cooper & Melhuish 1984; Goldenhar m. fl. 1998; Shigemi m. fl. 1997; Snapp 1992). Däremot var inte stort ansvar i arbetet och att vara i arbets­ledande ställning relaterat till psykisk sjuklighet bland män (Cooper & Melhuish 1984). Flera av de studerade organisatoriska faktorerna var både i prospektiva studier och i tvärsnittsstudier relaterade till psykisk sjuklighet och nedsatt psykiskt välbefinnande, vilket indikerar ett orsaks­sam­band. De slutsatser som kan dras utifrån resultaten i detta avsnitt är att vissa arbetsorganisa­toriska faktorer behöver undersökas vidare med en prospektiv design och att arbets­ organisatoriska faktorer – t. ex. information om arbetstidens förläggning, påverkansmöjligheter och rollkrav – bör ingå i studier av arbetsförhållanden och psykisk ohälsa hos kvinnor. 254

arbete – riskfaktor eller friskfaktor? Tabell 3. Samband mellan arbetsorganisatoriska faktorer och psykisk sjuklighet samt nedsatt psykiskt välbefinnande hos kvinnor. Arbetsorg. faktorer

Psykisk sjuklighet Prospektiva Tvärsnitts- studier studier

Skiftarbete

(Estryn-Behar m. fl. 1990)

Nedsatt psykiskt välbefinnande Prospektiva Tvärsnittsstudier studier

(Goldberg m. fl. 1996)

(Kandolin 1993)

Stress p.g.a. (Estryn-Behar bundet tidsschema m. fl. 1990)

(Estryn-Behar m. fl. 1990)

Dålig överens- (Estryn-Behar stämmelse egen m. fl. 1990) kompetens/arbetets krav

(Estryn-Behar (Shigemi m. fl. 1990) m. fl. 1997)

Små krav på (Goldberg (Stansfeld skicklighet och m. fl. 1996) m.fl. 1997) variation

(Davidson m. fl. 1995) (Stansfeld m. fl. 1995)

Få möjligheter (Eskelinen m. fl. 1991) att påverka arbetsförhållanden (Reifman m. fl. 1991)

(Goldenhar (Stansfeld m. fl. 1998) m.fl. 1997) (Lennon & Rosen- (Noor, 1995) field 1992) (Reifman m. fl. 1991)

(Amick m. fl. 1998) (Davidson m.fl. 1995) (Makowska1995) (Noor 1995)

Arbetsledande position

(Cooper & Melhuish, 1984) (Lennon & Rosenfield 1992) (Reifman m. fl. 1991)

(Stansfeld m. fl. 1997)

Stort ansvar i arbetet

(Goldenhar m. fl. 1998) (Snapp, 1992)

(Shigemi m. fl. 1997)

Frekventa förflyttningar

(Cooper & Melhuish, 1984)

Få möjligheter att påverka arbetstakten

(Eskelinen m.fl. 1991a) (Reifman m.fl. 1991)

Osäker framtid (Goldenhar (Noor 1995) (Amick m.fl. 1998) på företaget m. fl. 1998) (Makowska 1995) (Noor 1995) Stort företag

(Cooper & Melhuish 1984) (Snapp, 1992)

255

Fetstil= samband har konstaterats, Kursiv stil= samband har ej konstaterats

yrkesarbetande kvinnors hälsa

Individuella faktorer Individuella faktorer som undersökts i samband med arbetslivets krav och villkor i relation till kvin­nors psykiska hälsa inkluderar både faktorer som utbildningsnivå och faktorer som är personlig­hetsrelaterade, t. ex. co­ ping-strategier (problemhanteringsförmåga), negativ affektivitet (negativ livsinställning) och typ A-beteende (hetsig och otålig livsstil). Resultaten sammanfattas i tabell 4. Personlighetsfaktorer har i huvudsak undersökts i tvärsnittsstudier av psykisk sjuklighet och nedsatt psykiskt välbefinnande. Svaga coping-strategier var i dessa tvärsnittsstudier relaterade både till psykisk sjuklighet och nedsatt psykiskt välbefinnande (Davidson m. fl. 1995; Kandolin 1993; O’Neill & Zeichner 1985). I en studie om nedsatt psykiskt välbefinnande skilde sig män och kvinnor åt vad gäller användandet av coping-strategier (Davidson m. fl. 1995). Kvin­ nor motionerade oftare än män för att reducera sin stressnivå eller talade med någon närstående; männen drack mera alkohol för att uppnå samma sak, vilket kanske reducerade stressnivån på kort sikt men kan förväntas ha negativ effekt på det psykiska välbefinnandet på längre sikt. Typ A-beteende var relaterat till nedsatt psykiskt välbefinnande men inte till psykisk sjuklighet (Cooper & Melhuish 1984; Davidson m. fl. 1995). Negativ affektivitet har undersökts både i tvärsnittsanalyser och prospektiva analyser i en studie om nedsatt psykiskt välbefinnande från 1995, men var bara en riskfaktor i tvärsnittsanalyserna, vilket indikerar att det nedsatta psykiska välbefin­nan­det kan ha påverkat uttrycken för affektivitet, snarare än att affektiviteten påverkat välbefin­nandet (Noor 1995). I en studie var inte typ A-beteende en signifikant riskfaktor för kvinnor i relation till psykisk sjuklighet, men däremot för män (Cooper & Melhuish 1984). Av de andra studerade individuella faktorerna – etnicitet, att ha ett arbetaryrke, låg utbildningsnivå (både för kvinnor och män) eller tidigare psykiska symptom – hade inte någon identifierats som riskfaktor i de pro­ spektiva studierna. Flera av de individuella faktorer som studerats var relaterade till psykisk ohälsa hos kvinnor. Per­sonlighetsfaktorer skulle kunna förväntas spela en roll för hur kvinnor och män uttrycker sina arbets- och familjeförhållanden. För att få mera kunskap om långsiktiga effekter av personlighets­faktorer 256

arbete – riskfaktor eller friskfaktor? Tabell 4. Samband mellan individuella faktorer och psykisk sjuklighet samt nedsatt psykiskt välbefinnande hos kvinnor. Individuella faktorer

Psykisk sjuklighet Prospektiva Tvärsnitts- studier studier

Nedsatt psykiskt välbefinnande Prospektiva Tvärsnittsstudier studier

Huvudförsörjare i familjen

(Lennon & Rosenfield 1992)

Låg utbildning

(Goldberg (Noor 1995) m. fl. 1996)

Etnicitet

(Schonfeld & (Snapp 1992) Ruan 1991) (Schonfeld 1992)

Arbetaryrke

(Schonfeld & Ruan 1991)

(Snapp 1992)

Svaga coping- (O’Neill & Zeich- strategier ner 1985)

(Lam m. fl.1985) (Noor 1995)

(Piotrkowski 1998) (Davidson et al. 1995) (Kandolin 1993) (Lam m. fl. 1985)

Typ A - beteende

(Cooper & Mel- huish 1984)

(Davidson m. fl. 1995)

Negativ affektivitet



(Noor 1995)

(Noor 1995)

Tidigare psykiska (Schonfeld 1992) symptom Fetstil= samband har konstaterats, Kursiv stil= samband har ej konstaterats

i interaktion med olika arbetslivsfaktorer bör t. ex. coping-strategier, typ A-beteende och negativ affektivitet studeras prospektivt, tillsammans med arbetslivsfaktorer i förhållande till både psykisk sjuklighet och nedsatt psy­ kiskt välbefinnande.

Faktorer från familjelivet I studier av betydelsen av arbetslivets krav och villkor för kvinnors psykiska hälsa har även några aspekter av familjelivet varit intressanta. Det som studerats inkluderar både sociala relationer, konflikter, förekomst av barn, fördelning av hemsysslorna och allvarliga livshändelser. Resultaten sam­ manfattas i tabell 5. 257

yrkesarbetande kvinnors hälsa Tabell 5. Samband mellan faktorer i familjelivet och psykisk sjuklighet samt nedsatt psykiskt välbefinnande. Faktorer i familjelivet

Psykisk sjuklighet Prospektiva Tvärsnitts- studier studier

Nedsatt psykiskt välbefinnande Prospektiva Tvärsnittsstudier studier

Ej gift/sambo (Schonfeld & Ruan 1991) (Schonfeld 1992)

(Iwata m. fl. (Noor 1995) 1989) (Kandel m. fl. 1985) (Snapp 1992)

Hemmavarande småbarn

(Beatty 1996) (Estryn-Behar (Kandolin 1993) (Iwata m. fl. 1989) m. fl. 1990) (Iwata 1988) (Kandel m. fl. 1985) (Noor 1995) (Lennon & Rosenfield 1992) (Snapp 1992)

Svagt socialt stöd från släkt och vänner

(Schonfeld & Ruan 1991) (Schonfeld 1992)

(Bromet m. fl. 1992) (Snapp 1992)

(Davidson m. fl. 1995) (Iwata m. fl. 1988) (Kandolin 1993)

(Davidson m. fl. 1995) (Makowska 1995)

Huvudansvarig för hemsysslor och barn

(Kandel m. fl. 1985) (Lennon & Rosenfield 1992)

Äktenskapliga problem

(Kandel m. fl. 1985) (Iwata m.fl. 1989) (Iwata m. fl. 1988)

Liten tid för egna intressen

(Reifman m. fl. 1991)

Stress i familjelivet Allvarliga livshändelser

(Schonfeld & Ruan 1991) (Schonfeld 1992)

(Kandel m. fl. 1985) (Reifman m. fl. 1991) (Iwata et al. 1989)

(Iwata m.fl. 1988)

(Bromet (Noor 1995) m. fl. 1992) (Cooper & Melhuish 1984)

(Makowska 1995)

Fetstil= samband har konstaterats, Kursiv stil= samband har ej konstaterats

258

arbete – riskfaktor eller friskfaktor?

Att leva utan en partner var en riskfaktor för psykisk sjuklighet i tvär­ snittsstudierna, men inte i de prospektiva studierna, vilket borde indikera att psykiskt sjuka kvinnor tenderar att leva ensamma men att besvären inte orsakats av ensamlevandet (Iwata m. fl. 1988; Kandel m. fl. 1985; Snapp 1992). Ensamlevandet var alltså inte relaterat till nedsatt psykiskt välbefinnande hos kvinnor, men det finns indikationer på att det är relaterat till psykisk ohälsa hos män i större utsträckning (Davidson m. fl. 1995; Iwata m. fl. 1989; Kandolin 1993; Noor 1995). Närvaron av småbarn hemma, vilket visat sig vara en viktig riskfaktor för depression hos kvinnor i den epidemiologiska litteraturen, har inte på ett övertygande sätt visat sig vara relaterat till psykisk sjuklighet eller nedsatt välbefinnande i studier som även undersökt effekten av arbetslivets villkor (Beatty 1996; Goldberg m. fl. 1996; Iwata m. fl. 1988; Iwata m. fl. 1989; Kandel m. fl. 1985; Kandolin 1993; Lennon & Rosenfield 1992; Noor 1995; Snapp 1992). Det är möjligt att interaktionen mellan arbetslivet och hemlivet, eller individens totala livsvillkor, studerats i för begränsad bemärkelse emedan forskare i alltför stor utsträckning fokuserat sig på individuella riskfaktorer eller riskfaktorer inom ett begränsat område. Även effekten av socialt stöd från släkt och vänner har studerats, återigen med föga övertygande resultat trots informativa slutsatser inom den epi­demio­ logiska forskningen (Bromet m. fl. 1992; Davidson m. fl. 1995; Makowska 1995; Schonfeld 1992; Schonfeld & Ruan 1991; Snapp 1992). Förklaringen till detta kan delvis vara att man studerat frekvensen av sociala kontakter snarare än kvaliteten på dem, enligt samma resonemang som förts ovan gäl­ lande socialt stöd på arbetet (se även kapitel 3). Andra faktorer från familjelivet har enbart, eller huvudsakligen, studerats i tvärsnittsstudier. Att vara huvudansvarig för hem och barn, ha äktenskapliga problem och lite tid för egna intressen är faktorer som visat sig vara positivt relaterade till psykisk sjuklighet i viss mån (Iwata m. fl. 1988; Iwata m. fl. 1989; Kandel m. fl. 1985; Lennon & Rosenfield 1992; Reifman m. fl. 1991). Allvarliga livshändelser har dessutom visat sig vara relaterade till utfallen i tvärsnittsstudierna, men inte i de prospektiva stu­dierna (Bromet m. fl. 1992; Cooper & Melhuish 1984; Makowska 1995; Noor 1995; Schonfeld 1992; Schonfeld & Ruan 1991). När det gäller en hög nivå av stress i familjelivet har 259

yrkesarbetande kvinnors hälsa

man däremot inte kunnat påvisa något samband med kvinnors psykiska ohälsa, även om det visat sig vara relaterat till mäns (Iwata m. fl. 1988; 1989). Många riskfaktorer som studerats i familjelivet och på fritiden kan tänkas interagera med riskfak­torer i arbetet – både fysiska, psykosociala och orga­ nisatoriska – trots att de inte alldeles uppenbart befinner sig i gränssnittet arbete och familj/fritid. Det har t. ex. i en studie antagits att kvinnor rea­ gerar starkare än män på monotont arbete, eftersom de inte skärmar av sig från sina problem i familjen (Roxburgh 1996). Monotont arbete ger många möjligheter att tänka på problem som be­höver lösas, saker som skall uträttas osv. Det skulle medföra att kvinnor tar mera skada än män av att arbeta med monotona och enahanda arbetsuppgifter om de har problem i familjelivet. Kvinnors arbetsledande och ansvarstagande roll i familjen, snarare än antal timmar kvinnor ägnar åt hemarbete, har också påtalats i andra sammanhang som en risk för ohälsa (Lundberg m. fl. 1994). Följaktligen är bilden av familjelivets påverkan på kvinnors psykiska ohälsa minst sagt blandad. Lång­siktiga konsekvenser för psykisk sjuklighet och nedsatt psykiskt välbefinnande av inter­ak­tionseffekter mellan förhållan­ den och belastningar i familjelivet och i arbetslivet bör undersökas i studier med prospektiv design. Det är också viktigt att man i framtiden inkluderar indikatorer från olika subsystem såsom arbetsliv, hemliv och fritid för att öka förståelsen för vilka faktorer som är mest avgörande för psykisk hälsa och hur de interagerar. Detta har också påtalats i andra sammanhang, uttryckt som att analysen skall centreras kring individen i stället för kring enskilda faktorer (Magnusson 1998).

Gränslandet arbete – familjeliv Ett annat område som i viss mån studerats är gränslandet mellan arbete, familjeliv och fritid, dock endast hos kvinnor och huvudsakligen i relation till psykisk sjuklighet. Detta sammanfattas i tabell 6. Tre faktorer – att barnen påverkas negativt av kvinnans yrkesarbete, att arbetet gör intrång på familjelivet och att familjelivet gör intrång på arbetet – har visat sig vara positivt relaterade till psykisk sjuklighet, men endast i tvärsnittsstudier (Amick m. fl. 1998; Goldenhar m. fl. 1998). Inga signifikanta

260

arbete – riskfaktor eller friskfaktor? Tabell 6. Samband mellan faktorer från gränslandet arbete/familj och psykisk sjuklighet samt nedsatt psykiskt välbefinnande hos kvinnor. Gränsland arbete/familj

Psykisk sjuklighet Prospektiva Tvärsnitts- studier studier

Barnen påverkas (Reifman negativt av et al. 1991) kvinnans yrkesarbete

Nedsatt psykiskt välbefinnande Prospektiva Tvärsnittsstudier studier

(Reifman et al. 1991)

Arbetet gör intrång på familjelivet

(Reifman et al. 1991)

(Beatty 1996) (Reifman et al. 1991)

Familjelivet gör intrång på arbetet

(Reifman et al. 1991)

(Beatty 1996) (Reifman et al. 1991)

Rollkonflikt arbete — familj

(Noor 1995)

Fetstil= samband har konstaterats, Kursiv stil= samband har ej konstaterats

resultat har kunnat påvisas i relation till rollkonflikten arbete–familj, dvs. att kraven från arbetet och familjen är motstridiga och därmed svåra att leva upp till (Noor 1995). Generellt sett vill vi mana till försiktighet i tolkningen av de här resultaten. Endast ett mycket be­grän­sat antal studier har gjorts, och det råder tveksamhet om huruvida frågorna ställts på rätt sätt för att fånga de konflikter kvinnor själva upplever starkast i sina liv. I en kvalitativ studie har det fram­kommit att det är vanligt att kvinnor upplever sig som otillräckliga i förhållande till familjen och att arbetet tar för mycket tid (Thomsson 1996). Vi återkommer alltså till slutsatsen ovan: att under­sökningar bör utformas så att de studerar den totala belastningen från arbete och familjeliv med individens livssituation som utgångspunkt snarare än enstaka variabler, samt att både kvanti­tativa och kvalitativa metoder bör användas.

Preventiva insatser I några studier har förslag presenterats till preventiva åtgärder för att minska den psykiska ohälsa som beror på faktorer i arbetet (Akabas 1988; Stansfeld m. fl. 1997). Förslagen är för det mesta på organisatorisk nivå, såsom design 261

yrkesarbetande kvinnors hälsa

av arbetet och produktionen (ökad arbetsdelning, mer flexibel arbetstid, bättre karriärmöjligheter osv.), samt förbättrade sätt för ledningen att ge de anställda ett gott socialt stöd och information på ett mera adekvat sätt. Men det finns även exempel på preventiva åtgärder som har haft indi­ viden snarare än arbetets organisering i fokus (Spilman 1988). Bland annat stresshanteringsförmåga och självkännedom har tränats för att minska psy­ kisk ohälsa hos både kvinnor och män. Men, intressant nog, var del­tagandet mycket högre bland kvinnor än bland män när båda könen erbjöds delta i olika preventionsprogram. Kvinnor hade också en större kunskap om hur hälsan påverkas av olika livsstilsfaktorer, och en betydligt större motivation än män att göra något åt det som inte var bra i den egna livsstilen. Även när det gäller sexuella trakas­ serier har fokus varit på den enskilda individen, inte på de strukturer som lämnar utrymme för sådant beteende (Hamilton m. fl. 1987). Stödjande och självförtroende­uppbyggande samtal är en metod som rekommenderats. Även andra preventiva åtgärder skulle kunna utformas utifrån fynden i litteraturgenomgången (t. ex. för att reducera arbetsstress), även om vidare forskning behövs för att klargöra ytterligare dimen­sioner i betydelsen av belastningar i arbetet för kvinnors psykiska hälsa.

Diskussion och slutsatser Ett stort antal psykosociala faktorer, ett något mindre antal organisatoriska faktorer, ett litet antal fysiska faktorer samt några få faktorer från familje­ livet och från gränslandet mellan arbete och familjeliv har identifierats i de genomgångna studierna. Skillnaderna mellan kvinnor och män är små vad gäller vilka riskfaktorer i arbetet som identifierats i de olika studierna. Vidare studier av kvalitativ natur kan dock genomföras för att närmare belysa even­tuella könsskillnader i riskfaktormönster som inkluderar arbetsfaktorer. Det fanns vissa indi­ kationer på sådana skillnader. Exempelvis var tungt arbete i kombination med få påverkans­möjlig­heter en riskfaktor för kvinnor men inte för män. Det motsatta visade sig för kombinationen av krav på snabbt arbete och få på­verkansmöjligheter. Interaktionen mellan olika arbetsfaktorer och mellan faktorer i arbets- och familjeliv kan förväntas se olika ut för kvinnor och män, beroende på olika 262

arbete – riskfaktor eller friskfaktor?

förväntningar och krav på könen. Väldigt få studier där information både från familjeliv och arbete hade undersökts inkluderade båda könen, varför sådana skillnader inte kan beläggas med befintliga studier. I studier av muskuloske­ letala besvär där information från båda sfärerna undersökts, har man dock kunnat konstatera att sådana interaktions­effekter mellan arbets- och familjeliv föreligger, och att de skiljer sig åt mellan könen (Bildt Thorbjörnsson m. fl.1998). Vissa interaktionseffekter var gemensamma för könen, men andra förelåg enbart för kvinnor eller enbart för män, vilket har tolkats som att det avspeglar kvinnors och mäns olika arbets- och livsvillkor. Det är därför viktigt att genomföra populationsstudier där båda könen inklu­deras och där information från både arbets- och familjeliv studeras. Könen skilde sig i en studie åt vad gäller coping-strategier. Andra stu­ dier som fokuserat på just coping-strategier, har påvisat att kontexten har en avgörande betydelse för vilka strategier individen väljer, dvs. vad som är möjligt att välja (vilket även diskuteras i kapitel 3). Kvinnor och män i likar­ tade arbetsmiljöer tenderade att lösa problem på samma sätt. En förklaring till den högre förekomsten i litteraturen av psykiska diag­ noser bland kvinnor är att de psykiatriker som sätter diagnoserna påverkas av patientens/försökspersonens kön. En mycket väl genomförd studie publi­ cerades 1991 inom detta område (Redman m. fl. 1991). Psykiska diagnoser sattes på grundval av ifyllda frågeformulär om psykisk hälsa (GHQ), och huvudresultatet var att kvinnor oftare än män felaktigt diagnos­tiserades som psykiskt störda. Trots att proportionen kvinnliga och manliga försökspersoner som hade ett högt värde på GHQ (= nedsatt psykiskt välbefinnande) var lika stor, bedömdes 34 procent av kvinnorna men bara 20 procent av männen som psykiskt störda. Slutsatsen som drogs var att kön hade ett väsentligt inflytande på risken att få en psykisk diagnos. I samma studie undersöktes också de kvinnliga och manliga behandlarnas benägenhet att bedöma kvinnor som psykiskt störda. De manliga behandlar­ na bedömde dubbelt så ofta som de kvinnliga att de studerade kvinnorna var psykiskt störda. Felen i bedömningarna i studien var alltså beroende både av försökspersonernas och bedömarnas kön. Sådana fel skulle kunna förklara åtminstone en del av skillnaderna i förekomst av olika psykiska sjukdomar, men däremot inte skillnader i självrapporterat psykiskt välbefinnande. Finns det könsberoende fel i dessa rapporter är det nog snarare beroende på kon­ 263

yrkesarbetande kvinnors hälsa

struktionen av frågeformulären. Det är inte särskilt långsökt att tänka sig att de roller som kvinnor och män tilldelas i samhället påverkar hur de besvarar frågor. Kvinnor är mer benägna att få låga värden på frågor om framåtanda och självförtroende, vilket kan förklaras med förväntningarna på kvinnor och hur kvinnor skall vara. Framåtanda och karriärlystnad är åtminstone inte något som tidigare har premierats hos kvinnor, däremot hos män. Konstruktionen av frågeformulär som används för att konstatera nedsatt psykiskt välbefinnande och psykiska störningar kan avspegla fördomar om könen och helt enkelt vara konstruerade så att kvinnor mer eller mindre automatiskt framstår som mer störda (se även kapitel 5 där detta diskuteras mer i detalj). Det är alltså väsentligt att inse att samma instrument eller formulär kan tolkas olika av kvinnor och män. I den aktuella genomgången av studier inom området arbetsvillkor och psykisk hälsa hos kvinnor torde effekten av sådana fel ha resulterat i att man på grund av överdiagnostisering av sjuklighet i de olika studierna inte lyckats identifiera risker som faktiskt existerar i arbetsmiljön, snarare än att man överskattat risker. Utöver könsberoende effekter spelar den kulturella kontexten och etnicitet en avgörande roll för hur psykisk ohälsa upplevs och uttrycks, liksom arbetsmarknadsförutsättningar och förankring på arbets­ marknaden (Walters 1993). Det är heller inte säkert att de ohälsosymptom som efterfrågas i studierna är de som mest inskränker på kvinnors livskvalitet. Kvalitativa studier av vilka ohälsosymptom som kvinnor upplever som häm­ mande och/eller som påverkar livskvaliteten negativt – och hur de uttrycker dem – behöver genomföras. I en genomgång av kunskapsläget vad gäller psykosocial överbelastning och arbetsrelaterad psykisk sjukdom framkom att bara tre procent av alla rapporterade arbetsrelaterade sjukdomar hade psy­kiska orsaker (Westerholm 1996). Detta ansågs vara lågt eftersom andelen kvinnor i högstress­yrken under de senaste tio åren ökat från 15 till 21 procent, vilket är en sex gånger så stor ökning som männens under samma period. Sedan 1980-talet har 15 procent av den kvinnliga arbets­kraften förflyttat sig från ett låg- till ett högstressyrke – i huvudsak till sjukvården och skolan. Det största antalet arbetsskadean­ mälningar kommer från kvinnor inom just dessa yrkesområden. Många av de riskfaktorer för psykisk sjuklighet och nedsatt psykiskt välbefinnande 264

arbete – riskfaktor eller friskfaktor?

som har identifierats i de genomgångna studierna förekommer i hög grad i kvinnodominerade yrken (se kapitel 2). I studier av psykisk ohälsa hos kvinnor, liksom i studier av annan ohälsa hos kvinnor, måste beaktas att många av de instrument som används för att kartlägga belastningar i arbetsmiljön är utvecklade för att passa män och deras typiska arbetsförhållanden. Det kan leda till att risker för kvinnor inte fångas upp, vilket påtalades redan 1982 i en litteraturgenomgång om arbetsrelaterad stress och ohälsa hos kvinnor (Haw 1982). I denna genomgång påtalades att studierna om kvinnor inte var tillräckligt specifika för att arbetsmiljön och familjeförhållandena/attityderna skulle kunna kartläggas ordentligt. Det är anmärkningsvärt att inga arbetsmarknadsfaktorer har studerats i de genomgångna studierna. Interaktion mellan arbetsmarknadsfaktorer, arbetsorganisationsfaktorer och psykosociala faktorer har högst troligt en betydande påverkan på kvinnors psykiska hälsa och bör därför studeras parallellt. Genom att förbättra kvinnors arbetsvillkor med åtgärder på olika nivåer – individ-, organisations- och samhällsnivå – kan kvinnors psykiska hälsa påverkas positivt.

Sammanfattning av förslag till vidare forskning Studier med prospektiv ansats behövs angående följande områden: • Interaktionseffekter mellan fysiska och psykosociala faktorer i arbetet, i familjelivet och på fritiden. •  De psykosociala och arbetsorganisatoriska faktorer i arbetsmiljön som i tvärsnittsstudier visat sig ha samband med psykisk sjuklighet och/eller nedsatt psykiskt välbefinnande. •  Bristande socialt stöd i arbetet – kvalitativt och kvantitativt – i förhållande till psykisk sjuklighet, sexuella trakasserier och interaktion mellan sexuella trakasserier och andra faktorer på arbetet, samt i förhållande till psykisk sjuklighet och nedsatt psykiskt välbefinnande. • Individuella coping-strategier och personlighetsdrag hos kvinnor med olika positioner och olika belastande faktorer i arbetsmiljön och i famil­ jelivet. Studier där information från alla nivåer kopplas ihop kan göras genom att i samma studie samla in och analysera information om psykosociala belast­ 265

yrkesarbetande kvinnors hälsa

ningar i arbetet och i familjelivet på individnivå, samt organisatoriska och samhälleliga faktorer som kan tänkas påverka kvinnors psykiska hälsa. Kvalitativa studier behöver göras av vad kvinnor med olika social bakgrund och med olika positioner i arbetslivet upplever som mest krävande när det gäl­ ler kombinationen förvärvsarbete och familjeliv, t. ex. vad kvinnor respektive män lägger i begreppet ”stort ansvar på jobbet”, och vilka ohälsosymptom de upplever som hämmande och påverkande livskvaliteten negativt. Vid val av datainsamlingsmetoder skall man samla in data så att det verkligen täcker de för kvinnor relevanta aspekterna i de fall där man vet att kvinnor och män lägger in olika betydelser i begrepp (t. ex. arbets­till­fredsställelse), och upplever olika aspekter av fenomen som särskilt belastande.

Referenser Akabas S (1988) Women, work and mental health: Room for improvement. J Primary Prevention, 9, 130–140. Amick B, Kawachi I, Coakley E, Lerner D & Colditz G (1998) Relationship of job strain and iso-strain to health status in a cohort of women in the United States. Scand J Work Environ, 24, 54–61. Aro S & Hasan J (1987) Occupational class, psychosocial stress and morbidity. Ann Clin Res, 19, 62–68. Barnett R & Baruch G (1987) Social roles, gender and psychological distress. Ur: Barnett C, Biener L & Baruch G (red), Gender and stress. New York: The free Press, MacMillan inc. Barnett R, Marchall N & Singer J (1992) Job experiences over time, mulitple roles, and womens mental health: A longitudinal study. J Pers Soc Psyc, 62, 634–644. Beatty C (1996) The stress of managerial and professional women: Is the price to high. J Org Beh, 17, 233–251. Bildt Thorbjörnsson C, Alfredsson L, Fredriksson K, Köster M, Michélsen H, Vingård E, Torgén M & Kilbom Å (1998) Psychosocial and physical risk factors associated with low back pain: A 24-year follow-up among women and men in a broad range of occupations. OEM, 55, 84–90. Bonger P (1995) Psychosocial factors and musculoskeletal disease. Presentation vid ”The PREMUS conference” i Montreal, 1995.

266

arbete – riskfaktor eller friskfaktor? Boyd J H & Weissman M M (1981) Epidemiology of affective disorders. A reexami­ nation and future directions. Arch Gen Psychiatry 38, 1039–1046. Braun S & Hollander R (1988) Work and depression among women in the federal republic of Germany. Women & Health, 14, 3–26. Bromet E, Dew M, Parkinson D, Cohen S & Schwartz J (1992) Effects of occupational stress on the physical and psychological health of women in a microelectronics plant. Soc Sci Med 34, 1377–1383. Bursten B (1985) Psychiatric injury in the women’s workplace. Bulletin Am Academy Psychiatry Law 13, 399–406. Bygren L O (1974) Met and unmet needs for medical and social services. Scand J Soc Med, supplement 8. Chester P (1972) Women and madness. New York: Doubleday. Chevalier A, Bonenfant S, Picot M, Chastang J & Luce D (1996) Occupational factors of anxiety and depressive disorders in the French national electricity and gas company. The anxiety-depression group. J Occup Environ Med 38, 1098–1107. Cooper C & Melhuish A (1984) Executive stress and health. Differences between men and women. JOM 26, 99–104. Cooper C, Watts J & Kelly M (1987). Job satisfaction, mental health, and job stressors among general dental practitioners in the UK. Br Dent 162, 77–81. Costa G (1997) The problem; shift work. Chronobiology Int 14, 89–98. Davidson M, Cooper G & Baldini V (1995) Occupational stress in female and male graduate managers – a comparative study. Stress Med 11, 157–175. Decker I & Barling J (1998) Personal and organizational predictors of workplace sex harassment of women by men. J Occup Health Psych 3, 7–18. Dennerstein L (1995) Mental health, work and gender. Int J Health Serv 25, 503–509. Eskelinen L, Toikkanen J, Tuomi K, Mauno I, Nygård C, Klockars M & Illmarinen J (1991a) Work-related stress symptoms of aging employees in municipal oc­ cupations. Scand J Work Environ Health 17, 87–93. Eskelinen L, Toikkanen J, Tuomi K, Mauno I, Nygård C-L, Klockars M & Illmari­ nen J (1991b) Work-related Stress Symptoms of Aging Empoyees in Municipal Occupation. Scand J Work Environ Health 17, 87–93. Estryn-Behar M, Kaminski M, Peigne E, Bonnet N, Vaichere E, Gozlan C, Azoulay S & Giorgi M (1990) Stress at work and mental health status among female hospital workers. Bri J Ind Med 4, 20–28. Folkhälsorapport, om hälsoutvecklingen i Stockholms län (1994) Stockholm: Yrkesmedi­ cinska kliniken, Karolinska sjukhuset. Fombonne E (1995) Anorexia nervosa. No evidence of an increase. Br J Psychiatry 166, 462–471. Forsell Y, Parmsund M & Wintzer R (1997) Kvinnor och psykisk ohälsa – en översikt. (Stock­ holms läns kvinnohälsorapport, kap. 6) Stockholm: Yrkesmedicinska kliniken. 267

yrkesarbetande kvinnors hälsa Goldberg P, David S, Landre M, Goldberg M, Dassa S & Fuhrer R (1996) Work conditions and mental health among prison staff in France. Scand J Work Environ Health 22, 45–54. Goldenhar L, Swanson N, Hurrel J, Ruder A & Deddens J (1998) Stressors and adverse outcomes for female construction workers. J Occup Health Psychology 3, 19–32. Gore S & Mangione T (1983) Social roles, sex roles and psychological distress: Ad­ ditive and interactive models of sex differences. J Health Soc Beh 24, 300–312. Gove W R (1978) Sex differences in mental illness among adult men and women: an evaluation of four questions raised regarding the evidence on the higher rates of women. Soc Sci Med 12, 187–198. Gove W R & Tudor J F (1973) Adult sex roles and mental illness. AJS 78, 812– 835. Gove W R & Tudor J (1977) Sex differences in mental illness: A comment on Doh­ renwend and Dohrenwend. AJS 82, 1327–1349. Gutek B & Koss M (1993) Effects of sexual harassment on women and organizations. Occup Med 8, 807–819. Hagberg M, Silverstein B, Wells R, Smith M J. Hendrick H W, Carayon P & Pé­ russe M (1995) Work related musculoskeletal disorders (WMSDs): A reference book for prevention: London, Taylor&Francis. Hagnell O (1970) The incidence and duration of episoded of mental illness in a total population. I: Hare E & Wing J (red.) Psychiatric epidemiology. London: Oxford university press. Hamilton J, King L & Lloyd C (1987) The emotional consequenses of gender-based abuse in the workplace: New counseling programs for sex discrimination. Special issue: Women, power. Women & Therapy, 6, 155–182. Haw M (1982) Women, work and stress: A review and agenda for the future. J Health Social Behavior 26, 132–144. Hällström T (1996) Psykisk ohälsa – könsskillnader. Ur: Östlin P, Danielsson M, Diderichsen F, Härenstam A & Lindberg G (red.), Kön och ohälsa – en antologi om könsskillnader ur ett folkhälsoperspektiv (Vol. 1, sid. 127–148). Lund: Studentlit­ teratur. Iwata N, Okuyama Y, Kawakami Y & Saito K (1988) Psychiatric symptoms and related factors in a sample of Japanese workers. Psycholog Med 88, 659–663. Iwata N, Okumyama Y, Kawakami Y & Saito K (1989) Prevalence of depressive symptoms in a Japanese occupational setting: A preliminary study. AJPH 79, 1486–1489. Jenkins R, Harvey S, Butler T & Thomas R (1996) Minor psychiatric morbidity, its prevalence and outcome in a cohort of civil servants in a seven-year follow-up study. Occup Med 46, 209–215. Jung J (1984) Social Support and Relation to Health: A Critical Evaluation. Basic and Appl Soc Psych 5, 143–169. 268

arbete – riskfaktor eller friskfaktor? Kandel D, Davies M & Raveis V (1985) The stressfulness of daily social roles for women: Marital, occupational and household roles. J Health Soc Beh 26, 64–78. Kandolin I (1993) Burnout of female and male nurses in shiftwork. Ergonomics 36, 141–147. Lam T, Ong M, Wong C, Lee P & Kleevens J (1985) Mental health and work stress in office workers in Hong Kong. J Occup Med 27, 199–205. Lennon M & Rosenfield S (1992) Women and mental health: The interaction of job and family conditions. J Health Soc Beh 33, 316–327. Lundberg U, Mårdberg B & Frankenhauser M (1994) The total workload of male and female white collar workers as related to age, occupational level, and number of children. Scand J Psych 35, 315–327. Magnusson D (1998) The person in developmental research. I: Adair J G, Belanger D & Dion K (red.) Advances in Psychological Science. Social, personal and cultural aspects (Volym 1, sid. 495–511). Hove, East Sussex: Psychology Press. Makowska Z (1995) Psychosocial characteristics of work and family as determinants of stress and well-being of women – a preliminary study. Int J Occup Med Environ Health 8, 215–222. Miller J (1980) Indivual and Occupational Determinants of Job Satisfaction. A Focus on Gender Differences. Soc Work Occupations 7, 337–366. Noborisaka Y & Yamada Y (1995) The relationship between job status, gender and work related stress among middle-aged employees in a computer manufacturing company. J Occup Health 37, 167–168. Noor N (1995) Work and family roles in relation to women’s well-being: A longitu­ dinal study. Brit J Soc Psych 34, 87–106. North C & Ryall J (1997) Psychiatric illness in female physicians. Postgrad Med 101, 233–242. O’Neill C & Zeichner A (1985) Working women in a study of relationship between stress, coping and health. J Psychosom Obstr Gyn 4, 105–116. Parry G (1986) Paid employment, life events, social support, and mental health in working-class women. J Health Soc Beh 27, 193–208. Paykel E S (1989) Treatment of depression. The relevance for clinical practice. Br J Psychiatry 155, 754–763. Petterson I, Arnetz B, Arnetz J & Hörte L (1995) Work environment, skills utiliza­ tion and health of Swedish nurses – Results from a national questionnaire study. Psychother Psychosom 64, 20–31. Pietromonaco P & Frohardt–Lane K (1986) Psychological consequenses of multiple social roles. Psych Wom Quarterly 10, 373–381. Piotrkowski C (1998) Gender harassment, job satisfaction, and distress among em­ ployed white and minority women. J Occup Health Psych 3, 33–43. Puglesiesi K (1992) Women and mental health; two traditions of feminist research. Women and health 19, 43–68. 269

yrkesarbetande kvinnors hälsa Redman S, Webb G, Hennrikus D, Gordon J & Sanson–Fisher R (1991) The effect of gender on diagnosis of psychological disturbances. J Beh Med 14, 527–540. Reifman A, Biernat M & Lang E (1991) Stress, social support, and health in married professional women with small children. Psych Women Quart 15, 431–445. Romito P (1994) Work and health in mothers of young children. Int J Health Services 24, 607–628. Rook K S (1984) The Negative Side of Social Interaction: Impact on Psychological Well-being. Journal of Personality and Social Psychology 46, 1097–1108. Roxburgh S (1996) Gender differences in work and well-being: Effects of exposure and vulnerability. J Health Soc Beh 37, 265–277. Schonfeld I & Ruan D (1991) Occupational stress and preemployment measures of depressive symptoms: The case of teachers. J Soc Beh Pers 6, 95–114. Schonfeld I (1992) A longitudinal study of occupational stressors and depressive symptoms in first-year female teachers. Teach Teach Edu, 8 151–158. Shigemi J, Minno Y, Tsuda T, Babazono A & Aoyama H (1997) The relationship between job stress and mental health at work. Ind Health 35, 29–35. Snapp M (1992) Occupational stress, social support, and depression among black and white professional-managerial women. Women Health 18, 41–79. Spilman M (1988) Gender differences in worksite health promotion activities. Special issue: Worksite health promotion. Soc Sci Med 26, 525–535. Stansfeld S, North F, White I & Marmot M (1995) Work characteristics and psychiatric disorder in civil servants in London. J Epidem Comm Health, 49 48–53. Stansfeld S, Rael E, Head J, Shipley M & Marmot M (1997) Social support and psychiatric sickness absence: a prospective study of British civil servants. Psych Med 27, 35–48. Thomsson H (1996) Women’s opportunities for well-being: Studies of women’s work, leisure and health-related behaviour patterns. Stockholm University, Stockholm. Waldron I & Jacobs J (1988) Effects of labor force participation on women’s health: New evidence from a longitudinal study. JOM 30, 977–983. Walters V (1993) Stress, anxiety and depression: Women’s account of their health problems. Soc Sci Med 36, 393–402. Weissman M M & Klerman G L (1989) Increasing rates of depression. JAMA 261, 2229–2235. Westerholm P (red.) (1996) Psykisk arbetsskada – skadlig inverkan – samband med arbete. Ett vetenskapligt underlag för försäkringsmedicinska bedömningar. Arbete och hälsa 1996:14. Solna: Arbetslivsinstitutet. Ågren G, Lundberg I, Ekenvall L & Hogstedt C (1995) Arbetshälsorapport om samband mellan arbetsvillkor och ohälsa i Stockholms län. Stockholms läns landsting.

270

arbete – riskfaktor eller friskfaktor?

271

yrkesarbetande kvinnors hälsa

272

Kapitel 10

KÖNSASPEKTER PÅ GRÄNSVÄRDEN

273

274

Kvinnor försummas i yrkestoxikologin av Sven Ove Hansson

I många länder innebar den första fabrikslagstiftningen på 1800-talet att endast kvinnor och barn skyddades, och männens arbetsförhållanden förblev oreglerade. Man antog att män var kapabla att ta vara på sig själva. En man som tackade ja till ett arbete ingick en frivillig över­ens­kommelse, och innehållet i sådana frivilliga överenskommelser skulle, enligt 1800-talets lagstiftare, inte stå under (den liberala) statens tillsyn. Kvinnor fick ett (låt vara otillräckligt) skydd – inte i första hand för att deras kroppar var svagare, utan för att deras förstånd ansågs vara svagare. I dag är det nästan allmänt accepterat att kvinnor och män har lika rätt till skydd av staten i sin arbetsmiljö. Det finns emellertid starka skäl att tro att kvinnor nu får ett svagare skydd än män. I jämförelse med 1800-talet har pendeln svängt över till den motsatta sidan. I detta kapitel redovisas tre skäl till varför kvinnors och mäns hälsa bör analyseras var för sig inom yrkes­toxikologin och vid riskanalys. Kapitlet redo­gör också för en fallstudie av hur kvinnors hälsa försummas vid fast­ställan­de av gränsvärden, och slutligen lämnas några förslag för framtida forskning.

Tre skäl att uppmärksamma könsskillnader Det finns minst tre huvudskäl till att stor uppmärksamhet bör ägnas skillnader mellan kvinnor och män vid undersökningar av arbetsmiljörisker. För det första kan det finnas skillnader mellan könen när det gäller frekvenserna av hälso­effek­ter, även om de flesta av dessa effekter drabbar både kvinnor och män. Oseparerad statistik där sådana skillnader inte uppmärksammas kan medföra att de risker som mino­ritetskönet – i de flesta fall kvinnorna – exponeras för allvarligt undervärderas. 275

yrkesarbetande kvinnors hälsa

För det andra drabbar en del hälsoeffekter endast ett av könen. Detta gäller i första hand sjuk­domar i fortplantningsorganen. För det tredje måste vi, för att upptäcka hälsoeffekter hos de exponerade personernas barn, separat behandla de olika mekanismer genom vilka ex­po­ nering av män och kvinnor kan få sådana effekter.

Frekvensskillnader Det första av dessa tre skäl är en tillämpning av ett mer generellt argument som även gäller för andra undergrupper av den förvärvsarbetande befolkningen: varje subpopu­lation som kan ha en känslighet som är högre än genomsnittet för en arbetsmiljörisk bör, så långt möjligt, behandlas separat vid en analys av den risken. Det finns många sådana subpopulationer vid sidan av kvinnor och män: äldre arbetare, arbetare med hjärt-kärlsjukdom, rökare etc. Genom att beakta sådana subpopulationer kan vi öka våra utsikter att upptäcka farliga substanser och riskfyllda processer. Dessvärre är det ofta mycket svårt att upptäcka samband mellan arbetsfaktorer (eller andra miljöfaktorer) och försämrad hälsa. Hälsoeffekter kommer typiskt som förhöjda frekvenser av sjukdomar som även förekommer hos icke exponerade individer. Av statistiska skäl måste sådana förhöjda frekvenser vara ganska stora för att kunna skiljas från slumpmässiga varia­tioner. En grov tumregel är att den relativa risken måste vara förhöjd med minst 10 procent för att en hälsoeffekt skall kunna upptäckas genom epidemiologiska undersökningar. När det gäller de mer vanligt förekommande cancertyperna, såsom leukemi och lungcancer, är livstidsriskerna mellan 1 och 10 procent. Därför kan livstidsrisker som är mellan 0,1 och 1 procent inte observeras, inte ens i de mest känsliga undersökningarna (Vainio & Tomatis 1985). För djurförsök gäller samma statistiska problem. I viss omfattning kan de kompenseras genom extrapolering från högdosförsök. Å andra sidan är det inte oproblematiskt att dra slut­satser från djurförsök om effekter hos människor. Detta statistiska problem förvärras allvarligt om en överkänslig subpopulation inte behandlas separat. Antag exempelvis att 10 procent av de arbetare som utsätts för en viss exponering är kvinnor. Antag vidare att denna exponering ökar livstidsincidensen för leukemi från 1,0 till 2,0 procent hos kvinnliga arbetare, medan incidensen för leukemi är 1,0 procent hos såväl 276

könsaspekter på gränsvärden

expone­rade som icke-exponerade män. Den totala effekten av exponeringen i denna arbetargrupp kommer då att bli en ökning av livstidsincidensen från 1,0 till 1,1 procent. Utsikterna att upptäcka en sådan effekt är i de flesta faktiska fall ganska små, såvida inte kvinnor och män studeras separat. Som redan har nämnts gäller samma argument för varje annan identifierbar subpopulation som i fråga om känslighet för toxiska substanser rimligtvis kan antagas avvika från resten av den exponerade populationen. Dess relevans för distinktionen man/kvinna bekräftas emellertid av de tillgängliga beläggen för systematiska skillnader mellan kvinnor och män i känslighet för toxisk påverkan. Upptaget av kadmium i mag-tarmkanalen är t.ex. högre hos kvinnor än hos män, troligtvis på grund av mindre järnreserver (Flanagan m. fl. 1978). Kvinnor som exponeras för bly har högre halter av protoporfyrin i röda blodkroppar än män – något som har tolkats som ett tecken på högre känslighet för blyexponering (Alessio m. fl. 1977; Stuik 1974). Data­simu­leringar tyder på att utsöndringen från kroppen av lösningsmedel såsom trikloretylen i genomsnitt är långsammare hos kvinnor än hos män på grund av högre retention i fettvävnad (Sato m. fl. 1991). I allmänhet ger könsuppdelad statistik en bättre bedömning av individuella risker än vad ett genomsnitt för båda könen gör. Man måste emellertid varna för att såväl kvinnor som män även tillhör grupper som kan ha en högre eller lägre känslighet för kemiska substanser än vad som gäller generellt för respektive kön. I sådana fall kan även könsuppdelad statistik vara vilseledande. Detta kan illustreras med följande hypotetiska exempel. Antag att frekvensen för en viss sjukdom i en exponerad population är som följer: •  Kvinnliga rökare •  Kvinnliga icke-rökare •  Samtliga kvinnor

10 procent 2 procent 4 procent

•  Manliga rökare •  Manliga icke-rökare •  Samtliga män

20 procent 4 procent 8 procent

•  Hela den exponerade populationen

6 procent

277

yrkesarbetande kvinnors hälsa

Till att börja med vet vi bara frekvensen i den totala populationen. På det stadiet skulle vi kunna säga till en exponerad kvinna att risken för henne att få sjukdomen är sex procent. Sedan får vi den ytterligare informationen att sjukdomsfrekvensen är åtta procent hos män och fyra procent hos kvinnor. Detta föranleder oss att säga henne att den verkliga risken är lägre än vad vi hade sagt tidigare, nämligen bara fyra procent. Detta skulle emellertid vara vilseledande om hon är rökare. I så fall skulle det ha varit mera exakt att uppvärdera vår bedömning från sex till tio procent. Om det inte finns någon infor­mation tillgänglig om riskerna för rökare respektive icke-rökare, har vi inget sätt att veta att vår juste­ring av riskbedömningen från sex till fyra procent gick i fel riktning. (Rökning brukar beaktas i epidemiologiska studier, men andra, okända faktorer kan påverka risken på samma sätt.) Den bästa tillgängliga bedömningen av risken för en individ är vanligtvis lika med den bästa tillgängliga bedömningen av risken för den minsta sub­population som individen tillhör och för vilken en rimligt exakt bedömning kan göras. En sådan bästa bedömning är emellertid provi­sorisk, och kan behöva justeras så snart som information om en mer specifik subpopulation blir tillgänglig. Eftersom vi aldrig i praktiken vet vilka de relevanta subpopulationerna är kan tillförlitliga riskbedömningar endast erhållas för grupper, inte för individer. Könsuppdelad statistik behöver alltså inte vara ”sista ordet” vid en bedömning av individuella risker, utan kan behöva kompletteras med ytterligare underuppdelningar av den exponerade populationen.

Uteslutande kvinnliga eller manliga sjukdomar Det andra argumentet avser mer specifikt skillnader mellan könen: en del sjukdomar drabbar enbart kvinnor eller enbart män. Detta gäller i första hand sjukdomar i fortplantningsorganen. Hos män ger t.ex. 1,2-dibrom3-klorpropan (DBCP) upphov till testikelskada och sterilitet. Det finns indikationer på att vissa industrikemikalier, däribland koldisulfid, borsyra och bly, kan påverka potens och libido. Hos kvinnor uppges flera substanser ge upphov till sterilitet eller subfertilitet, däribland etylenoxid, arsenik, bly, anilin, formaldehyd och bensen. Det har även kommit rapporter om gynekologiska förändringar såsom oregelbunden menstru­ation i samband med exponering för substanser som 278

könsaspekter på gränsvärden

formaldehyd, toluen och oorganiskt kvicksilver. (För detaljer och ytterligare referenser se Barlow & Sullivan 1982 samt Ratcliffe m. fl. 1993.) Mot bakgrund av de känsliga mekanismer som ingår i menstruationscykeln är det en rimlig hypo­tes att gynekologiska störningar ofta kan vara en av de skadliga effekter som kan upp­täckas vid lägst exponeringsnivå. Av det skälet skulle man kunna förvänta sig att många epide­miologiska undersökningar skulle ha gjorts med inriktning på denna typ av hälsoeffekter. Som visas av Messing och Kilbom (se kapitel 1) förefaller emellertid endast ett fåtal epidemiologer eller yrkesmedicinare ha letat systematiskt efter gynekologiska sjukdomar. Ett möjligt skäl till detta kan vara att bilden av arbetare som män är förhärskande inom yrkesmedicinen. Den vetenskapliga kriteriegrupp som utarbetar underlaget för svenska gränsvärden har angett kritiska effekter för 165 substanser. Den kritiska effekten för en substans är den skadliga effekt som uppträder vid den lägsta exponeringsnivån. Inte för någon av dessa substanser var den kri­tiska effekten en gynekologisk rubbning (Hansson 1997). Detta torde bero på att expone­ rings­­relaterad information om gynekologiska effekter är ytterst sällsynt i den toxikologiska litteraturen.

Effekter på barn Det tredje skälet till att ägna uppmärksamhet åt skillnader mellan kvinnor och män är att detta ofta är nödvändigt för att man skall kunna upptäcka effekter hos barn till dem som har expo­nerats. Det är ytterst svårt att upptäcka sådana effekter, och det krävs att de olika mekanis­merna genom vilka en exponering av män och kvinnor kan drabba barnen behandlas var för sig. Av uppenbara biologiska skäl finns det fler sådana mekanismer för mödrar än för fäder. Hunt (1979, sid. 118) har konstaterat: ”Effekter på de yrkesexponerade personernas barn är redan av rent statistiska skäl mycket svårare att upptäcka än effekter på de exponerade personerna själva. Om en förväntad inci­dens för en händelse är 1 på 1 000, och risken höjs till 2 på 1 000, vilket innebär att risken är fördubblad hos expone­rade individer, behövs det 10 100 exponerade indi­vider för att få en sanno­likhet på 75 procent för att uppvisa en skillnad som är signifikant på femprocentsnivån med användande av ett tvåsidigt test. Det finns få, 279

yrkesarbetande kvinnors hälsa

om överhuvudtaget några, industri­miljöer där ett sådant antal graviditeter skulle kunna observeras för att fastställa förekomst av teratogena effekter på grund av ett ämne som misstänks vara skadligt.” (Jfr även Ratcliffe m. fl. 1993, sid. 995–996.) Om effekten på foster förmedlas av toxi­ska effekter på arbetares sperma, försvåras upptäckten av att hustrurnas gravi­diteter inte typiskt inkluderas i arbetsrelaterade hälsoundersökningar. Om effekter­na i stället beror på en toxisk effekt på modern, försvåras upptäckten av att andelen kvinnor i de mest exponerade populationerna är låg. Flera substanser har rapporterats förorsaka försämrad spermakvalitet, däribland koldisulfid (WHO 1979), etylendibromid (Ratcliffe m. fl. 1987), 2‑etoxyetanol (Ratcliffe m. fl.1989) och kloropren (Sanotskii 1976). Substanser som, enligt vad som har rapporterats, ger upphov till missfall efter exponering av modern är bl.a. koldisulfid, dimetylformamid och etylenoxid.

En fallstudie: tyska gränsvärden I en nyligen genomförd granskning av underlaget för de officiella tyska gräns­ värdena (MAK, Maximale Arbeitsplatz-konzentration) fann jag ett överraskande exempel på hur kvinnors hälsa flagrant försummades (Hansson 1998). I sin rapport om bly (1977) hänvisade MAK-kommissionen till en tysk lag från 1976, enligt vilken kvinnor som är yngre än 45 år inte tillåts utföra arbete som medför ”en ökning av bly­halten i blod till värden överstigande 40 mg/100 ml”. Enligt kommissionen ”gäller denna restrik­tion inte enbart skyddet av de ofödda barnen utan även kvinnorna själva, eftersom deras kän­ slighet för bly är större än mäns”. Detaljerade biokemiska argument gavs för kvinnornas större känslighet för bly. För arbetare som inte omfattas av lagen från 1976 (dvs. dels kvinnor som är minst 45 år, dels samtliga män) fastställdes ett gränsvärde i syfte att undvika en blykoncen­tra­tion i blod på över 60 mg/100 ml. Kommissionen resonerade enligt följande: ”Eftersom det inte finns någon tillräckligt välgrundad misstanke om att långtids­exponering av manliga anställda försämrar hälsan vid halter i blodet lägre än denna, ser kommissionen för närvarande inget skäl till att överväga ett lägre värde.” 280

könsaspekter på gränsvärden

Följaktligen sades kvinnor i alla åldrar vara i medicinskt behov av ett starkare skydd mot bly än män, men genom de antagna föreskrifterna ges detta starkare skydd enbart till kvinnor som inte har fyllt 45 år. Denna diskrepans förklaras inte i rapporten; det finns i själva verket ingenting som tyder på att kommissionen ägnade den någon uppmärksamhet. Inte heller har det gjorts någon rättelse vid någon senare tidpunkt. Officiellt görs det gällande att MAK-värdena inte är resultatet av en kompromiss mellan hälso­skyddet och ekonomiska överväganden; dessa värden sägs uttryckligen basera sig ute­slutande på vetenskaplig information om hälsoeffekter, och således vara opåverkade av ekonomiska, politiska eller teknologiska överväganden (se Hansson 1998, s. 35–39). Dessa principut­ talanden stämmer emellertid inte överens med kommissionens angreppssätt när det gäller effekter på ofödda barn till gravida arbetare. I synnerhet under de senaste åren har kommissionen lagt ned stor möda på att dokumentera effekter på foster. För att reglera dessa risker har man emellertid inte valt den mest direkta metoden, som självfallet är att sänka gränsvärdet närhelst det är nödvändigt för att skydda de ofödda barnen. I stället har man fört in speciella varningstexter om fosterskador i gränsvärdes­ listan. I förordet till listan varnar man för att ”ett iakttagande [av dessa värden] innebär inte, i varje fall, en garanti för att det ofödda barnet på ett tillförlitligt sätt skyddas från den prenatala toxiciteten hos dessa substanser” (Senatskommission 1996a, sid. 16; Senatskommissionen 1996b, sid. 16). För metylkvicksilver anges en varning (”Grupp A”), som innebär följande: ”Exponering av gravida kvinnor kan medföra skada på en organism som utvecklas, även när värdena för MAK och BAT [biologiska gränsvärden] iakttas.” (Senatskommission 1996a, sid. 16 och 74; Senats­kommissionen 1996b, sid. 16 och 69). För sexton substanser anges en något svagare varning (”Grupp B”), som innebär att: ”Skada på en organism som utvecklas kan inte uteslutas när gravida kvinnor exponeras, även när MAK- och BAT-värdena iakttas.” (Senatskommission 1996a, sid. 16 och 20–100; Senatskommissionen 1996b, sid. 16 och 20–95). En av de sexton ”grupp B”-substanserna är dimetylformamid (DMF). I sin rapport om detta ämne (1992) angav kommissionen att 150 ppm ger upphov till embryotoxiska effekter hos kaniner. Den ”icke-toxiska dosen” 281

yrkesarbetande kvinnors hälsa

(”no effect level”) angavs i rapporten vara 50 ppm. MAK-värdet sattes till 10 ppm, med följande kommentar: ”Säkerhetsmarginalen till MAK-värdet är alltför liten för att göra det möjligt att, i praktiken, utesluta embryotoxiska effekter, även när MAKvärdet iakttas. Av det skälet inkluderas DMF i Grupp B.” Följaktligen har kommissionen valt att utfärda varningar med den innebörden att vissa MAK-värden inte skyddar de ofödda barnen, hellre än att sänka dessa värde till nivåer som ger ett sådant skydd. Inga risker som följer av exponering av manliga arbetare behandlas på samma sätt. Det är svårt att se hur detta val av normgivningsstrategi skulle kunna basera sig enbart på hälsoöverväganden. Ekonomiska och/eller politiska överväganden förefaller ha spelat en roll, trots kommissionens försäkran om motsatsen. Att avlägsna gravida kvinnor från exponeringar som kan vara farliga för fostret möter förmodligen mindre motstånd än att minska all exponering till nivåer där dessa faror har eliminerats. På grund av tidsförskjutningen mellan befruktning och den tidpunkt då en graviditet blir känd skyddar dessvärre den valda metoden inte mot effekter under den känsliga tidiga delen av graviditeten. Medfödda skador som beror på rubbningar i organbildningen uppträder mellan fjärde och nionde veckan, när graviditeten ofta är okänd. (Peters & Garbis-Berkvens 1996, sid. 935–936; Weeks m. fl. 1991, sid. 489–501).

Skilda gränsvärden? En annan möjlig strategi för att hantera skillnader mellan könen i känslighet för giftverkan är att fastställa olika gränsvärden för kvinnor och män. Enligt min mening är detta inte en rimlig metod, och detta av två skäl. För det första kan metoden leda till diskriminering på arbetsmarknaden. Om gränsvärdet för en viss substans t.ex. är lägre för kvinnor än för män, och det är kostsamt för arbetsgivaren att klara av det lägre värdet, blir detta en effektiv ekonomisk barriär mot att anställa kvinnor. Det andra skälet grundas på försiktighetsprincipen. För att vara konkreta kan vi anta att en viss substans skadar spermabildningen vid 10 ppm, medan den lägsta halt som visats vara skadlig för kvinnor är 100 ppm. Detta betyder inte att expositioner lägre än 100 ppm är bevisat ofar­liga för kvinnor. Tvärtom 282

könsaspekter på gränsvärden

visar den effekt som påvisades vid 10 ppm att substansen interfererar i den mänskliga kroppen vid denna halt. Detta kan tas som en varningssignal om att andra mänskliga organ, hos både kvinnor och män, kan påverkas vid samma nivå. Enligt försik­tig­hetsprincipen bör därför ett gränsvärde fastställas som skyddar båda könen – och det bör omfatta båda könen.

Slutsatser Vi har funnit två försummelsemekanismer, dvs. mekanismer som medför att kvinnors hälso­problem försummas inom yrkestoxikologin. Den första för­ summelsemekanismen hänger samman med att kvinnor i många fall utgör en ganska liten minoritet i de exponerade grup­perna. Om då kvinnor är känsligare än män för en viss exponering, kommer detta ofta av rent statistiska skäl inte att upptäckas – grupperna av exponerade kvinnor är alltför små. Den andra försummelsemekanismen är att hälsoproblem som enbart drabbar kvinnor, såsom gynekolo­giska sjukdomar, sällan har undersökts över huvud taget. Den sammanlagda effekten av de två försummelsemekanismerna är att alltför lite är känt om toxiska effekter på kvinnokroppen. Som en följd av detta kan man befara att kvinnor får ett sämre skydd än män av gränsvärden och föreskrifter. Att rätta till denna ensidighet inom yrkestoxikologin är ingen lätt sak. Kompletterande under­sökningar av kvinnors hälsa kan – realistiskt sett – bara omfatta en bråkdel av de tusentals exponeringar som har undersökts i det förgångna med otillräcklig uppmärksamhet på kvinnors hälsa. Följande typer av undersökningar skulle ändå kunna bidra till att denna ensidighet delvis rättas till: 1.  Undersökningar av kvinnors hälsa i högexponerade yrken (såsom kvinnliga svetsare, kvinnor som arbetar i den kemiska industrin etc.). På grund av den låga andelen kvinnor i de flesta sådana yrken kommer kom­­binerade urval från många arbetsplatser, ofta från flera länder, att krävas för att man skall få tillräckligt stora grupper för statistisk utvärdering. 2.  Epidemiologiska undersökningar av förhållandet mellan kvinno­ sjukdomar och yrkesmässig exponering. 3.  Utveckling av standardiserade laboratorietester för att identifiera substanser som kan ge upphov till gynekologiska rubbningar. Utvecklingen på senare tid inom endokrin toxikologi öppnar nya möjligheter på detta område. 283

yrkesarbetande kvinnors hälsa

Referenser Alessio L, Castoldi M, Buratti M, Maroni M & Bertazzi P (1977) Behaviour of some indicators of biological effect in female lead workers. Int Archives Occup Environ Health 40, 283–292. Barlow S M & Sullivan F M (1982) Reproductive Hazards of Industrial Chemicals, Academic Press, London. Flanagan PR, McLennan J, Haist J, Cherian G, Vhamberlain M & Valberg L (1978) Increased dietary cadmium absorpion in mice and human subjects with iron deficiency. Gastroenterology 74, 841–846. Hansson S O (1997) Critical Effects and Exposure Limits. Risk Analysis 17, 227–236. Hansson S O (1998) Setting the Limit. Occupational Health Standards and the Limits of Science. Oxford University Press. Hunt V R (1979) Work and the Health of Women. CRC Press. Peters P W J & Garbis-Berkvens J M (1996) General Reproductive Toxicology. I: Niesink R J, de Vries J & Hollinger M A: Toxicology. Principles and Applications, sid. 929-946. Boca Raton, CRC Press. Ratcliffe J M, Schrader S, Steenland K, Clapp D, Turner T & Hornung R (1987) Semen quality in papaya workers with long term exposure to ethylene dibromide. British J Indust Med 44, 317–326. Ratcliffe J M, Schrader S, Clapp, D, Halperin W, Turner T & Hornung R (1989) Semen quality in workers exposed to 2-ethoxyethanol. British J Indust Med 46, 399–406. Ratcliffe J M, McElhatton P R & Sullivan F M (1993) Reproductive Toxicology. I: Ballantyne B, Marrs T & Turner P: General and Applied Toxicology. Vol 2, sid. 989-1020. Stockton Press. Sanotskii I (1976) Aspects of the toxicology of chloroprene: Immediate and long term effects. Environ Health Perspectives 17, 85–93. Sato A, Endoh K, Kaneko T & Johanson G (1991) A simulation study of physiological factors affecting pharmacokinetic behaviour of organic solvent vapours. British J Indust Med 48, 342–347. Senatskommission zur Prüfung gesundheitsschädlicher Arbeitsstoffe (1996a) MAKund BAT-Werte-Liste 1996, Weinheim, Deutsche Forschungsgemeinschaft. Senatskommission zur Prüfung gesundheitsschädlicher Arbeitsstoffe (1996b) List of MAK and BAT Values 1996, Weinheim, Deutsche Forschungsgemeinschaft. Stuik E J (1974) Biological response of male and female volunteers to inorganic lead. Internationales Archiv für Arbeitsmedizin 33, 83–97. Vainio H & Tomatis L (1985) Exposure to carcinogens: scientific and regulatory aspects. Annals of the American Conference of Governmental Industrial Hygienists 12, 135–143. Weeks J L, Levy B S & Wagner G R (1991) Preventing Occupational Disease and Injury. Washington DC, American Public Health Association. WHO (1979) Carbon Disulfide, Environmental Health Criteria 10. 284

könsaspekter på gränsvärden

285

Kapitel 11

ETT GENUSPERSPEKTIV PÅ MÄN

288

Män, arbete och hälsa av Anders Kjellberg

Utifrån tidigare kapitel står det klart att könssegregeringen på den svenska arbets­mark­naden är stark och mycket motståndskraftig mot förändringar. Lika uppenbart är det att denna segregering på många sätt har missgynnat kvinnorna. De könssorteringsprocesser som är verksamma på arbetsmarknaden har medfört en över­representation av kvinnor i positioner som ekonomiskt och ur maktsynpunkt är ogynn­samma. Det är dock inte rimligt att påstå att kvinnorna har varit ”förfördelade på alla områden” i arbetslivet (Robertsson 1993), och att det därför skulle vara naturligt att man nästan helt har koncentrerat sig på kvinnornas situation när man analyserat arbets­livs­förhållanden ur ett köns- och jämställdhetsperspektiv. En sådan koncentration på kvin­nornas situation blir särskilt olycklig då arbetsmiljöns hälso­konsekvenser diskuteras. Fler män än kvinnor arbetar i yrken som är i det närmaste enkönade, och många av dessa yrken innebär hälsorisker som är mycket mindre vanliga i de yrken som domineras av kvinnor. Syftet med detta kapitel är att belysa detta och att peka på några andra frågor som skulle kunna vara viktiga att behandla i arbetsmiljöstudier med utgångspunkt från ett manligt könsperspektiv. Kapitlet är inte skrivet med ambitionen att ge en täckande översikt över den forskning som har bedrivits inom området, utan ska snarare ses som en belysning med empiriska data av utvalda frågor som aktualiserats under läsning av litteratur inom området, och några reflexioner kring dessa frågor.

Arbetsmiljöstudier ur manligt könsperspektiv är ovanliga Både beteendevetenskaplig och biologisk forskning har med rätta kritiserats för att en oproportionerligt stor del av kunskapen bygger på studier av män. 289

yrkesarbetande kvinnors hälsa

Detta gäller arbets­miljöforskningen likväl som andra forskningsgrenar. Denna könsmässiga obalans betyder dock inte nödvändigtvis att det fenomen man har studerat har behandlats ur ett manligt könsperspektiv. Att man så ofta valt att använda manliga försökspersoner har inte berott på ett intresse av vad det betyder att vara man i det aktuella sammanhanget. Tvärtom förefaller männen oftast ha betraktats som företrädare för mänskligheten. Deras kön har heller inte behandlats som en viktig faktor då resultaten har tolkats, så trots alla studier av mansgrupper är fortfarande arbetsmiljöstudier ur ett manligt könsperspektiv sällsynta. Den starkt ökade betoningen av könsperspektivet i arbetslivsforskningen under senare år har alltså i praktiken betytt en växande forskning ur ett kvinnoperspektiv. Kvinnornas situation har analyserats, medan eventuella manliga studiegrupper endast behandlats som jämförelsegrupper, vilka använts för att demonstrera kvinnornas missgynnade ställning; mera sällan har männens förhållanden varit utgångspunkten för denna typ av analyser.

Bakgrund och kapitlets disposition Traditionella manliga värderingar och livsstilar innebär hälsorisker, vilket har studerats i många sammanhang (Helgeson 1995; Levant & Kopecky 1995; Sabo & Gordon 1995), men fokus har sällan varit inriktat på arbetets roll. Denna diskussion har i stället främst gällt våld, olycksfall, alkohol, tobak och annat missbruk, sexuella vanor, doping och andra idrottsliga avarter – allt med en betoning på livet utanför arbetet. Och sådana fak­torer är åt­minstone en del av förklaringen till att vissa sjukdomar och dödsorsaker är vanligare bland män än bland kvinnor, t. ex. lungcancer, HIV, ischemiska hjärtsjukdomar och skrumplever. Skillnader i värderingar och livsstil skulle också kunna leda till att arbetet får olika hälso­konsekvenser för män och kvinnor. Arbetet har traditionellt en annan plats i männens liv än i kvinnornas, och Morgan (1992) ser det t.o.m. som basen för den maskulina iden­ti­te­ten. Detta tillsammans med en manlig livsstil präglad av aggressivitet, tävlingsinriktning och strävan efter oberoende och emotionell kontroll innebär troligen att män och kvinnor både ser på sitt arbete och genomför det på olika sätt, vilket skulle kunna vara av bety­delse för arbetets hälsokonsekvenser. Dessa frågor berörs något i flera av kapitlets avsnitt. 290

ett genusperspektiv på män

De arbetsrelaterade könsskillnaderna i hälsa förefaller dock till större delen vara en se­lektionseffekt, som bl. a. leder till att män i större utsträckning återfinns i, och söker sig till, arbetsmiljöer där man är särskilt mycket exponerad för vissa allvarliga hälsorisker, inklusive olycksfallsrisker; detta tas upp i avsnittet ”Det är män som dör i arbetet”. En tänkbar ratio­nell grund för denna könssegregering skulle kunna vara att mäns och kvin­nors fysiska och intellek­tuella förmågor skiljer sig i kritiska avseenden; i detta kapitel argumenteras dock för att detta förklarar en mycket liten del av segregationen. Könssegregeringen till olika yrkesområden är dock inte den enda tänkbara orsaken till arbetsrelaterade hälsoskillnader mellan män och kvinnor. Inom yrkesområdena återfinns fler män än kvinnor i högre tjänsteställningar, och ofta sker även på andra sätt en köns­bunden fördelning av arbetsuppgifterna. Mäns och kvinnors psykosociala situation i arbetet skil­jer sig av dessa skäl från varandra på sätt som skulle kunna ha betydelse för deras hälsa, i vissa fall till kvinnans och i andra fall till mannens nackdel. Arbete, karriär, sociala relationer, hem och familj har traditionellt inte samma platser i mäns och kvinnors liv. Avsnittet ”Förvärvsarbete och hemarbete – den dubbla bördan” tar upp konsekvenserna av det ojämnt för­delade ansvaret för hem och familj på mannens och kvinnans totala arbets­börda. Det är en fråga som oftast diskuteras ur jämställdhets- och rättvisesynpunkt, då med utgångspunkten att kvinnan är den missgynnade parten. Sett ur ett hälso- och livskvalitetsperspektiv är det inte alltid lika klart om det är mannen eller kvinnan som är förfördelad. Vår bild av skillnader i mäns och kvinnors hälsa styrs delvis av att män och kvinnor inte förefaller uppleva, beskriva och reagera på samma sätt på ohälsosymptom. Sådana skillnader och skillnader i synen på hälsa behandlas i ett särskilt avsnitt – ”Män och kvinnor uttrycker inte ohälsa på samma sätt”. Avsnittet ”Män i kvinnodominerade yrken”, slutligen, tar upp en aspekt av den extremt könssegregerade arbetsmarknaden: Vilka är konsekvenserna av att tillhöra majoritets- eller minoritetskönet på arbetsplatser som är i det närmaste enkönade? Speciella hälsoproblem för män i arbetet skulle också kunna vara följden av att män är biologiskt känsligare än kvinnorna för vissa belastningar i arbetet. Kvinnliga köns­hor­moner har t. ex. påståtts ha en skyddande funktion för vissa sjukdomar (Hemström 1996a). Dessa frågor tas inte alls upp här, men 291

yrkesarbetande kvinnors hälsa

i kapitel 6 i denna bok diskuterar Peter Westerholm denna fråga i relation till hjärt-kärlsjukdomar.

Mäns och kvinnors fysiska samt kognitiva förmågor En möjlig grund för en könsbaserad selektion till olika yrken skulle kunna vara att män och kvinnor skiljer sig i kritiska fysiska och kognitiva förmågor. Den enda förmåge­vari­abel som skulle kunna vara viktig ur denna synpunkt är förmodligen fysisk styrka, även om det finns anledning att ifrågasätta vilken relevans de traditionella måtten på fysisk styrka har för de fysiska krav man möter i arbetet (Messing & Stevenson 1996). I ett begränsat antal yrken med extremt höga fysiska krav skulle denna skillnad ändå kunna motivera att antalet kvinnor är litet, och kraven kan också ha skapat problem för de kvinnor som ändå finns i dessa yrken. Observera att detta gäller givet arbetets nuvarande utformning, och den bygger oftast på att män ska utföra arbetet; verktyg och arbets­metoder skulle säkerligen i många fall kunna utformas på ett sätt som gjorde det mer realistiskt för kvinnor att utföra uppgifterna. Oavsett argumentets bärkraft har skillnader i styrka säkerligen använts som före­vändning för manlig dominans också i sammanhang där de fysiska kraven inte borde utesluta kvin­nor. Det är också klart att kvinnor är i överväldigande majoritet i vissa fysiskt krävande arbeten, framför allt inom vårdsektorn. Kvinnor är inte mer intelligenta än män, och män inte mer intelligenta än kvinnor. Där­emot har man kunnat påvisa könsskillnader i vissa specifika kognitiva förmågor; kvinnor tenderar att vara något bättre än män i vissa minnesfunktioner och verbala förmågor, medan den genomsnittliga prestationen i vissa spatiala och matematiska uppgifter är något bättre bland män (för referenser, se kapitel 3 av Lindelöw & Bildt Thorbjörnsson). I alla dessa avseenden är emellertid skillnaden mellan könen liten i jämförelse med varia­ tionen inom mans- och kvinnogruppen. En persons kön har därför inget egentligt infor­mationsvärde i bedömningen av den enskilde personen, och köns­skillnaden borde heller inte kunna ha annat än en marginell effekt på könsfördelningen inom ett yrke. Även om medelvärdesskillnaderna mellan mäns och kvinnors kognitiva förmågor är små, skulle män eller kvinnor kunna vara överrepresenterade bland dem med extremt svag för­måga i något kritiskt avseende. Inte heller detta torde vara särskilt vanligt. Ett möjligt undantag är att kvinnornas något 292

ett genusperspektiv på män

bättre genomsnittliga verbala förmåga också visar sig i att frekvensen dyslexi och andra former av lässvaghet är åtminstone tre gånger högre bland pojkar än bland flickor (DeFries 1989). Männen skulle därigenom kunna vara sär­ skilt drabbade av de alltmer spridda och stärkta kraven på läs-, skriv- och språkförmåga, som är en följd av bland annat datoriseringen. Andra påstådda könsskillnader, t. ex. männens bättre förmåga att koncentrera sina an­sträng­­ningar på en uppgift i taget, och kvinnornas motsatta överlägsna simul­tankapacitet, förefaller ha föga eller inget empiriskt stöd. Slutsatser om sådana skillnader tycks vara grundade på det möjligen riktiga antagandet att kraven på män och kvinnor i och utanför arbetet skiljer sig på motsvarande sätt. Man antar då att kvinnor har större erfarenhet av att parallellt sköta flera uppgifter, och att detta skulle ha lett till en generellt bättre förmåga att hantera sådana arbetssituationer. Detta är i och för sig inte en orimlig hypotes, men den har alltså knappast något empiriskt stöd. Dessutom skulle en sådan könsskillnad vara en effekt av den könssegregerade arbetsmarknaden och inte av något som skulle kunna motivera en fortsatt segregering. Skillnader i fysisk eller kognitiv förmåga ger alltså inte någon rationell grund för att många yrkesgrupper i stort sett bara består av män. Vissa idéer om könsskillnader i kogni­tiv förmåga förefaller dock seglivade trots avsaknaden av empiriskt stöd, och kan därför ändå styra människors handlande och bidra till en könsdifferentiering på arbetsmarknaden. Könssegregeringen tycks snarare bero på skillnader mellan manliga och kvinnliga värde­ringar, livsmål och prioriteringar än på skillnader i förmåga. Framför allt skulle den kunna avspegla de sociala relationernas mindre centrala roll i männens liv och deras starkare prioritering av yrkesrollen. Att vissa yrkesområden är i det närmaste enkönade avspeglar alltså förmodligen i viss utsträckning männens och kvinnornas egna värderingar. Att könssegregeringen har en viss grund i värderingsskillnader innebär naturligtvis inte att den är oproblematisk, vare sig för män eller för kvinnor. För det första finns segre­geringen även inom varje yrkesområde och på den enskilda arbetsplatsen. Män sitter i mycket större utsträckning än kvinnor i chefspositioner, och detta beror naturligtvis inte bara på att kvinnorna inte prioriterar karriären lika högt som männen. Man finner också ofta en könssegregering av arbetsuppgifterna även inom snävt definierade yrkesgrupper, på ett sätt som inte beror på mäns och kvinnors skilda intressen utan t. ex. 293

yrkesarbetande kvinnors hälsa

på könsrolls­stereotyp arbetsfördelning (se t. ex. Messings m. fl. , studie av tågstädare, 1993). För det andra är värderingsskillnaderna inte heller så stora att de skulle kunna förklara den extrema könsfördelningen i yrken som sjuksköterskor och mekaniker. Hagström (1998) fann t. ex. i en jämförelse mellan sjuksköterskor och ingenjörer att kvinnliga sjuksköterskor visserligen betraktade sociala relationer som en något viktigare aspekt av ett arbete än vad manliga ingenjörer gjorde, men också att båda grupperna bedömde dessa relationer som viktigare än materiella förmåner. Samma bild gav en parallell studie av svenska ungdomar (Gamberale m. fl. 1996). I dessa båda studier var den enda påtag­liga skillnaden mellan männens och kvinnornas rangordning av olika värden att kvin­norna bedömde möjligheten att vara till nytta för andra människor genom arbetet som viktigare än arbetets materiella fördelar, medan männen gjorde motsatt bedömning. Tolbert och Moen (1998) fann i en amerikansk longitudinell undersökning mycket likartade, små men stabila könsskillnader. Man fann där också att könsskillnaden i dessa värderingar minskade med ökad ålder. Den nuvarande extrema könssegregeringen kan alltså snarare ses som en karikatyr än som en avbild av de värderingsskillnader som faktiskt föreligger mellan män och kvinnor. Detta är ett problem eftersom könssegregeringen i sig troligen hindrar stora grupper, vars värderingar inte överensstämmer med könsstereotypens, att realisera sina yrkesdrömmar. För det tredje skapar de i det närmaste enkönade miljöerna också problem för dem som trots hindren bryter könsbarriären, och det är också möjligt att en mer balanserad köns­fördelning skulle leda till en bättre social arbetsmiljö för båda könen. Vidare kan en mer köns­balanserad yrkesgrupp ibland på ett mer direkt sätt tänkas gynna verksamhetsmålen. Mest uppenbart gäller detta i barnomsorg och skola, där frånvaron av män skulle kunna tänkas få oönskade följder. I detta sammanhang blir då den viktiga frågan huruvida könssegre­ge­ringen medfört särskilda risker för männens hälsa, välbefinnande och livskvalitet.

Det är män som dör i arbetet Det är nästan enbart män som dödas i arbetet, och olyckorna sker framför allt i yrken där män är i stor majoritet; bara sex procent av dödsolyckorna under 294

ett genusperspektiv på män

perioden 1987–1995 drabbade kvinnor. Könsskillnaden när det gäller mindre allvarliga olyckor i arbetet är inte lika uttalad som för dödsolyckorna; 1995 rapporterade män in ungefär dubbelt så många olyckor som kvinnor till det centrala arbetsolycksfallsregistret ISA (Arbetarskydds­styrelsen och Statistiska centralbyrån 1997). Skillnaden i olycksfallsfrekvens mellan män och kvinnor har minskat dramatiskt sedan 1980-talet, främst som en följd av det min­ska­de antalet arbetsolycksfall bland män. Detta i sin tur torde framför allt bero på den omstruk­turering som skett av näringslivet och arbetsmarknaden. Män drabbas av fler dödsolyckor än kvinnor även utanför arbetet, men könsskillnaden är där mycket mindre än för arbetsolyckorna; under perioden 1991–1995 stod t. ex. kvin­norna för 42 procent av det totala antalet dödsolyckor i landet (Statistiska centralbyrån 1998). Statistiken talar alltså för att skillnaden i olycksfallsfrekvens bland män och kvinnor nästan helt beror på att männen arbetar i miljöer där riskexponeringen är större; män utsätts för fler och större risker i sitt arbete. Män är dessutom exponerade för dessa risker under en längre tid än kvinnorna (kvinnorna arbetar mycket oftare deltid), men skillnaden i exponeringstid skulle bara kunna förklara en mindre del av könsskillnaden i olycksfallsfrekvens. Dessutom är det naturligtvis möjligt att männen genom sitt sätt att arbeta utsätter sig för större risker än kvinnor med samma arbetsuppgifter. En högre olycks­fallsfrekvens bland männen än bland kvinnorna i samma yrkesgrupp kan dock inte utan vidare tas som stöd för detta, eftersom det visat sig att män och kvinnor ofta har olika arbetsuppgifter även inom ganska snävt definierade yrkesgrupper (Messing m. fl. 1994a, 1994b). Fler män än kvinnor exponeras också i sitt arbete för buller, vibrationer, ogynnsamt kli­mat, organiska lösningsmedel och för de flesta andra traditionella fysiska och kemiska arbetsmiljöbelastningar. Fysiskt tunga arbeten är också något vanligare bland män, men även stora kvinnogrupper har sådana arbetsuppgifter, och ogynnsamma arbetsställningar förefaller vara ungefär lika vanliga bland män och kvinnor. Kvinnor har i större utsträckning än män repetitiva arbetsuppgifter, och i vissa kvinno­do­mi­nerade grupper har en stor majoritet av kvinnorna sådana arbetsuppgifter (Järvholm 1996; Stati­stiska centralbyrån 1991b). Även bland männen är dock sådana arbeten förfä­rande vanliga: 32 procent av männen (39 295

yrkesarbetande kvinnors hälsa

procent bland kvinnorna) säger sig upprepa enkla rörelser många gånger per timme, och 37 procent säger sig bara kunna bestämma arbetstakten under högst halva arbetstiden (51 procent bland kvinnorna) (Järvholm 1996). Kvinnorna stod för en något större del (ca 55 procent) av de anmälda arbetssjukdomarna under 1995. Könsskillnaderna vad gäller fördelningen mellan olika sjukdomstyper visar att de belastningsrelaterade sjukdomarna bildar den överlägset största sjukdomsgruppen både för män och kvinnor, men också att dessa sjukdomar är vanligare bland kvinnorna (Arbetarskydds­ styr­el­sen och Statistiska centralbyrån 1997). För kvinnor utgjorde de 68 procent av de arbetssjukdomar som anmäldes under 1995, medan motsvarande siffra för männen var 60 procent. Sammanlagt anmäldes 9 995 fall av belastningssjuk­domar, och av dessa gällde 42 procent män. Köns­skillnaden är till stor del en konsekvens av att belastningssjukdomar i nacke och skuld­ ror är mycket van­ligare bland kvinnor än bland män. Skillnaden är liten när det gäller rygg­­skador och höftleds- och benskador är t.o.m. vanligare bland män. Sta­­ti­stiken visar också att sjukskrivningstiden är något längre för män än för kvinnor. Ungefär samma förhållande mellan män och kvinnor gäller också för be­svärs­ frekvenser; enligt SCB:s undersökning av levnadsförhållanden besvärades 20 procent av kvinnorna och 15 procent av männen av symptom i rörelseorganen 1988–1989 (Statistiska central­byrån 1991b). Könsskillnaden är betydligt större för vissa besvärstyper och är störst för nack- och skulderbesvär, som är betydligt vanligare bland kvinnor än bland män. Bland män är besvär i ryggen vanligast, men även de besvären är något vanligare bland kvinnor. Sjukdomar som är en följd av exponering för kemiska och fysiska miljöfaktorer – exem­pelvis lösningsmedels-, hörsel- och vibrationsskador – är vanligare bland män. Ett viktigt undantag är dock hudsjukdomar (se kapitel 7). De könssegregerande processerna på arbetsmarknaden leder alltså till att män i större utsträckning än kvinnor utsätts för de flesta av de traditionella arbetsmiljöriskerna. Män drabbas därför oftare av de arbetssjukdomar som är relaterade till dessa belastningar. Det stora och viktiga undantaget är belastningssjukdomar, men det är också i det fallet klart missvisande att beteckna dem som ett kvinnoproblem; även om de är vanligare bland kvinnor är de också den överlägset vanligaste arbetssjukdomen bland män. 296

ett genusperspektiv på män

Männens överrepresentation i yrken som medför dessa hälsorisker ska ses mot bak­grund av att könssegregeringen bara till en mycket liten del förklaras av deras bättre förutsätt­ningar att klara arbets­uppgifterna.

Psykosocial arbetsmiljö, stress och hälsa Krav, kontroll och socialt stöd En mycket större andel bland kvinnorna än bland männen anser sig ha okvalificerade arbets­uppgifter. Även bland kvinnor med eftergymnasial utbildning bedömer enligt en SCB-studie (Statistiska centralbyrån 1991) två tredjedelar av kvinnorna att deras arbets­uppgifter krä­ver högst några månaders lärotid utöver grundskola, medan en hälften så stor andel bland männen på samma utbildningsnivå gör denna bedömning. I hela kvinno­gruppen var det 78 procent som ansåg sig ha sådana arbeten, medan detta bara gällde för 47 procent av männen. Denna skillnad förstärktes av att kvinnorna i några helt kvinno­dominerade yrkes­områden som städare och förskollärare gjorde denna bedömning av sina arbeten, men skillnaden fanns inom nästan alla yrkesgrupper. Denna bedömning av kvali­fika­tionsnivån kan kanske till någon del vara resultatet av en större blygsamhet bland kvinnorna, men avspeglar också med säkerhet verkliga skillnader. Samma SCB-studie visade att män oftare angav att de hade inflytande över det egna arbetets uppläggning. Könsskillnaden var dock inte alls lika markerad i detta avseende som när det gällde kvalifikationsnivå. Även i de arbeten som bedömdes som okvali­fi­ce­rade fanns alltså ofta möjligheter att bestämma arbetstakt, uppläggning av arbetet och pauser. När det gällde krav på ständig uppmärksamhet och koncentration var skillnaden liten och i motsatt riktning. Männen sade sig oftare än kvinnorna vara tvungna att klara sig själva i kritiska situationer i arbetet, vilket förmodligen är en effekt av skillnaden i tjänste­stäl­l­ning. Samma skillnad förklarar troligen också att männen i alla yrkesgrupper oftare måste arbeta utanför ordinarie arbetstid. I en bok redigerad av Bengt Järvholm (1996) presenteras vidarebearbetningar av SCB-data från 1992–1993 genom en analys av arbetena utifrån krav–kontroll-modellen. Detta görs för att identifiera hur vanliga arbeten med negativ stress (höga krav–låg kontroll) och aktiva arbeten (höga krav–hög kontroll) är inom olika yrkesområden och för män och kvinnor. Av dessa ana297

yrkesarbetande kvinnors hälsa

lyser framkom att tolv procent av kvinnorna och åtta procent av männen hade arbeten som karakteriserades av negativ stress. Denna könsskillnad i nega­tiv stress förefaller främst bero på att färre kvinnor har goda kontrollmöjligheter (stort beslutsutrymme) i sitt arbete, inte på att fler kvinnor har höga arbetskrav. Vidare för­kla­rades den i huvudsak av männens och kvinnornas fördelning på yrkesgrupper, och kunde alltså inte observeras inom yrkesgrupperna (en uppdelning gjordes i detta fall mellan okva­lificerade och kvalificerade arbetare samt lägre och högre tjänstemän). Andelen ak­tiva arbeten (höga krav–stort beslutsutrymme) var nästan densamma bland män och kvinnor. En jämförelse gjordes även med motsvarande mätningar från 1979, vilken visade att andelen anställda som beskrev sitt arbete som både jäktigt och psykiskt ansträngande hade ökat något och detta speciellt i kvinno­dominerade branscher som vård, omsorg och utbildning. I ett viktigt avseende förefaller dock fler män ha en ogynnsam arbets­ situation; det är vanligare att kvinnorna känner sig kunna få stöd och hjälp i arbetet, medan männen oftare säger sig vara hänvisade till att klara uppgifterna själva (Statistiska centralbyrån 1991b). Män har visat sig ha sämre socialt stöd även utanför arbetet. För män är hustrun ofta det helt avgörande sociala stödet, medan kvinnor i allmänhet har ett vidare socialt nätverk (Antonucci 1990). Hustruns kritiska betydelse visar sig också i att det för män är positivt ur hälsosynpunkt att vara gift eller sammanboende, medan detta samband är mycket svagare för kvinnor (Umberson & Chen 1996). Bland nyblivna änklingar kan man också se en något högre ökning av dödligheten än bland nyblivna änkor. De högre dödstalen bland ogifta och skilda män än bland ogifta och skilda kvinnor förefaller däremot i stort sett vara ett selektionsfenomen (Hemström 1996b). Med en grov generalisering tycks man alltså kunna säga att inga systematiska könsskill­nader föreligger vad gäller kravnivån i arbetet. Däremot har männen i större utsträckning än kvinnorna arbeten som ger dem god kontroll (stort beslutsutrymme), medan kvinnorna ofta har ett bättre socialt stöd både i och utanför arbetet. Den här typen av jämförelser mellan män och kvinnor riskerar dock att bli mycket missvisande som en följd av att arbets­­­­marknaden är så könssegregerad. Denna segregering gör att kontroll, krav och soci­alt stöd kan stå för mycket olika förhållanden för män och kvinnor, och det 298

ett genusperspektiv på män

på sätt som skulle kunna vara kritiska för hälsokonsekvenserna. Att ha litet beslutsutrymme be­ty­der t. ex. inte samma sak vid det löpande bandet som i akutsjukvården, och skillnaden i arten av kontrollerbarhet skulle kunna vara av betydelse för ohälsorisken. Detta har fram­förts som en möjlig orsak till att sambanden mellan dessa förhållanden och hjärt­infarkt­risken inte är lika entydigt bland kvinnor som bland män (Theorell 1996).

Reaktioner på arbetslöshet Könsskillnader i effekterna av arbetslöshet skulle kunna uppstå av flera skäl. Om för­värvs­­arbetet är mer centralt för männens identitet skulle effekten av att mista arbetet kunna bli större för män än för kvinnor. De ekonomiska konsekvenser skulle också kunna vara olika för män och kvinnor, och skillnader i socialt stöd skulle kunna göra män mer sårbara än kvinnor. Omgivningen kan också tänkas reagera olika på en mans respek­tive en kvinnas arbetslöshet; mannens arbetslöshet skulle t. ex. kunna vara mer skambe­lagd, och mannens reaktioner på hustruns arbetslöshet kan skilja sig från hustruns reaktioner på mannens arbetslöshet. Könsskillnader skulle också kunna uppstå som en följd av att män och kvinnor inte hanterar arbetslöshetssituationen på samma sätt, dvs. att de använder olika coping-strategier. Jämförelser mellan mäns och kvinnors reaktioner på arbetslöshet kompliceras naturligtvis av att arbetsmarknaden är så könssegregerad; det är ju ganska troligt att effekterna skiljer sig mellan olika områden och positioner på arbetsmarknaden. Många förhållanden kan alltså leda till att män och kvinnor reagerar olika på arbets­lös­het, och det är därför uppenbart att man kan vänta sig olika resultat beroende på var, när och i vilka yrkesgrupper könsskillnaderna studeras. Bara begränsade möjligheter torde därför finnas att generalisera mellan länder, yrkesgrupper eller vitt skilda tidpunkter. Det är dessutom metodologiskt mycket svårt att belägga att arbetslöshet leder till ohälsa, och att denna effekt skiljer sig mellan män och kvinnor (Hallsten 1998). Om arbetslösa visar sig ha sämre hälsa än de som har arbete, kan detta både bero på att arbetslöshet försämrar hälsan, och på att dålig hälsa ökar risken för arbetslöshet. Om kvinnliga arbets­lösa visar sig må sämre än manliga behöver detta inte betyda att kvinnor reagerar star­kare på arbetslöshet; kvinnor rapporterar ju oftast fler besvär än män, och man kanske 299

yrkesarbetande kvinnors hälsa

därför skulle ha funnit samma skillnad mellan grupperna om de hade kunnat undersökas då alla hade arbete. Det är också möjligt att hälsotillståndet inte har samma betydelse för risken att bli arbetslös i typiska manliga och kvinnliga yrken. Mot denna bakgrund är det inte förvånande att arbetslöshetsforskningen inte ger en särskilt samstämmig bild av könsskillnaderna i effekterna av arbets­löshet. Av över­sikts­artiklar inom området (Perrucci & Perrucci 1990; Winefield 1995) framgår dock att man i de flesta undersökningar inte har funnit några könsskillnader. Hallsten (1998) kunde i sin metaanalys av arbets­löshetsstudier inte heller belägga någon könsskillnader i effek­terna på psykiskt välbefinnande. En svensk undersökning (Hammarström 1994) har haft fokus på köns­ skillnaderna i reak­tionerna på arbetslöshet. Författaren följde en stor grupp ungdomar från sista året i grund­­skolan och fem år framåt. Den enda riktigt klara könsskillnaden som framkom i denna studie var att pojkarna som varit arbetslösa ökade sin alkoholkonsumtion mer än de arbetslösa flickorna under femårsperioden. Hammarström fann också en motsvarande tendens till större för­sämring bland pojkar i psykologiska symptom. Det går dock inte att utesluta att dessa skillnader åtminstone delvis avspeglar selektionseffekter; redan under skoltiden var t. ex. alkoholkonsumtionen bland de pojkar som senare blev arbetslösa mycket högre än i övriga grupper. Om kvinnors identitet inte i samma utsträckning som mäns vilar på yrkesrollen skulle man kunna vänta sig att arbetslösa kvinnor skulle vara mer öppna än de arbetslösa männen för att ta nya typer av arbeten och gå kurser inom nya områden. Detta stöds t. ex. av Gonäs (1991) studie av mäns och kvinnors villkor på arbetsmarknaden i samband med struktur­omvandling av industrier. Däremot förefaller det inte finnas något klart stöd för att arbets­ lösa kvinnor allmänt skulle vara mer aktiva än män. En generell slutsats som ofta dras i diskussioner om forskningen om arbetslöshet och hälsa är att den alltför sällan har styrts av teorier om hur hälsoeffekterna uppstår. I alltför liten utsträckning har valet av grupper som jämförts styrts av teoretiskt baserade hypo­teser om vad som avgör arbetslöshetens hälsoeffekter. Detta gäller också jämförelserna mellan män och kvinnor. Det är mycket möjligt att kön är en viktig variabel i samman­hanget. 300

ett genusperspektiv på män

Män eller kvinnor är säkerligen överrepresenterade i några av de grupper där risken är särskilt stor att arbetslösheten leder till ohälsa. Det är också tänkbart, och t.o.m. troligt, att effekterna av arbetslösheten i vissa grupper skiljer sig mellan män och kvinnor. Forskningen förefaller dock sällan ge underlag för sådana slutsatser. Som en följd av den könsdifferentierade arbetsmarknaden har grupperna arbetslösa män och kvinnor i de flesta fall skilt sig i så många avseenden att eventuella hälsoskillnader blir mycket svårtolkade.

Män är oftare chefer Ett skäl till att vissa arbetsmiljö- och hälsoproblem drabbar kvinnor i speciellt hög utsträckning är att kvinnorna i nästan alla branscher är överrepresenterade i lägre tjänste­ställningar och bland dem med mindre kvalificerade arbetsuppgifter; 1992 var t. ex. 91 procent av tjänstemännen i ledande ställning inom den privata sektorn män, medan 75 procent av tjänstemännen med rutinuppgifter var kvinnor (Statistiska centralbyrån 1992). Högre tjänsteställning torde från de flesta synpunkter vara fördelaktigt, men chefskapet kan också vara förbundet med arbetsförhållanden som inne­ bär risker för hälsa och väl­befin­nande. Att fler män än kvinnor är chefer torde t. ex. vara en av förklaringarna till att män inte lika ofta upplever sig ha socialt stöd på arbetsplatsen (Statistiska centralbyrån 1991b). En annan fråga är om chefskapet kan förväntas vara mer eller mindre betungande för män än för kvinnor. Flera förhållanden som skulle kunna göra chefskapet mer påfrestande för kvinnor än för män framkom i en studie av Frankenhauser och medarbetare (1988) av manliga och kvinnliga tjänstemän i olika pos­itioner. Kvinnliga chefer upplever ofta att de måste prestera bättre än sina manliga kollegor för att betraktas som deras jämlikar. Frankenhauser (1996) såg detta som en förklaring av att kvinnorna bland chefer inom tandvården visade en mer manlig uppgiftscentrerad ledarstil än de manliga cheferna. De tyckte sig också ha mycket större problem än sina manliga kollegor med att kommuni­cera med högre chefer. Kvinnor i chefspositioner tog på sig ett större ansvar för hem och familj och upplevde en starkare konflikt mellan detta ansvar och kraven i yrkesarbetet (se vidare nästa avsnitt – ”Mäns och kvinnors stressreaktioner”). Troligen som en konse­ kvens av detta visade mätningar av de fysiolo­giska stressreaktionerna att de 301

yrkesarbetande kvinnors hälsa

kvinnliga chefernas stressnivå snarast ökade då de läm­nade arbetet, medan de manliga chefernas nivåer kraftigt sänktes. Ett likartat mönster har också iakttagits i andra studier. Chefskapet innebär alltså ofta en större börda för kvinnor än för män. Finns det då något som talar för att det skulle kunna innebära några speciella problem för män? Ett för­hål­lande som skulle kunna få en sådan följd är det rådande maskulina idealet som innebär att starkare förväntningar ställs på män att sträva efter chefspositioner. Detta leder tro­ligen till att män oftare når sådana positioner utan att ha de nödvändiga kvalifi­kationerna, och kanske t.o.m. utan att egentligen vilja ha sådana arbetsuppgifter. Det kan också tänkas vara svårare för en man som inte finner sig till rätta i chefsrollen att lämna den för att gå in i en mer underordnad position. En annan sida av förväntningarna på män att eftersträva chefsroller är att de skapar pro­blem också för dem som inte lyckas bli chefer. Att en man inte når en sådan position kan ses som ett misslyckande, och om en man inte försöker nå dit är risken förmodligen större för honom än för en kvinna att bli kritiserad för att vara oambitiös.

Mäns och kvinnors stressreaktioner Marianne Frankenhauser (1996) har i en översiktsartikel sammanfattat sin långa serie studier av mäns och kvinnors fysiologiska stressreaktioner i laboratorier och på arbetsplatser. Den rimligaste slutsatsen av dessa studier är att engagemanget i en uppgift har ett pris, och att de könsskillnader man iakttagit snarare avspeglar att män och kvinnor tenderar att engageras av olika arbetsuppgifter – inte en generell skillnad mellan mäns och kvinnors reaktioner i stressituationer. Detta skulle också innebära att det knappast går att dra slutsatsen att stressreaktionerna generellt skulle ha olika hälso­ konsekvenser för män och kvinnor, såvida man inte antar att det finns en generell könsskillnad i graden av engagemang i arbetet.

Förvärvsarbete och hemarbete – den dubbla bördan Total arbetstid Traditionella könsrollsmönster när det gäller ansvar för hem och familj kvarstår i stor ut­sträckning. Könsskillnaderna i den tid som läggs ner på obetalt arbete i hemmet har visser­ligen minskat något i Sverige (Nermo 1994), men fortfarande lägger männen ner betyd­ligt mindre tid på sådant arbete. 302

ett genusperspektiv på män

Eftersom en mycket stor majoritet av kvinnorna även har förvärvsarbete förefaller det därför inte osannolikt att kvinnorna har en mycket större total arbetsbelastning än männen. Data som tolkats som stöd för detta har t. ex. presen­terats av Lundberg m. fl. (1994). De fann att könsskillnaden ökade till kvinnornas nackdel med antalet barn i familjen. Tolk­ningen av dessa resultat kompliceras dock av urvalet av undersökningsgrupperna som i denna studie hade valts ut för att vara så jämförbara som möjligt vad gäller arbetstid och yrkesnivå. Detta innebar att alla deltagare arbetade minst 35 timmar i veckan, och att en osedvanligt stor del av kvinnorna satt i chefspositioner. Det är också sannolikt att ande­ len ensamstående föräldrar var större i kvinnogruppen, vilket skulle leda till en förstärk­ning av könsskillnaden. Vad dessa resultat visar är att heltidsanställda kvinnliga tjänstemän i genomsnitt har en större total arbetsbelastning än heltidsanställda manliga tjänstemän. Det är också ytterst sannolikt att de studerade kvinnorna hade större total arbetsbelastning än de män de eventuellt sammanbodde med. (Strikt tolkade medger resultaten dock inte denna slutsats, eftersom vi inte vet hur representativ mansgruppen var för dessa män.) Däremot är det inte alls lika klart att de studerade männens totala arbetsbelastning skulle vara mindre än deras eventuella sammanboendes. Urvalsprinciperna innebar ju att man hade uteslutit dem som arbetade deltid, och därmed att effekten av det kanske viktigaste sättet att reglera den totala arbetsbelastningen i stort sett hade eliminerats. Betydelsen av detta framgår av SCB:s tidsanvändningsstatistik från 1990–1991, som visade att kvinnorna lade ner mycket mer tid än männen på hemarbete, men också att detta helt kompenserades av deras reducerade förvärvsarbetstid (Rydenstam 1992). Männens totala arbetstid visade sig i denna dagboksstudie i genomsnitt vara drygt 61 timmar, och kvinnornas 60 timmar och 40 minuter. Inte ens de ensamstående kvinnorna med småbarn rapporterade i denna undersökning en nämnvärt längre total arbetstid än sammanboende småbarnspappor. Liknande resultat presenteras av Nermo (1994) som också visade att skillnaden i den totala veckoarbetstiden mellan män och kvinnor minskade med sex timmar mellan 1974 och 1991. Förändringen berodde främst på att kvinnorna lade ner allt mindre tid på hushållsarbetet, men i någon mån också på att männen ägnade mer tid åt sådant 303

yrkesarbetande kvinnors hälsa

arbete. Möjligheten att arbeta deltid utnyttjas oftare av kvinnor än av män på alla tjänstenivåer. Även bland kvinnor med självständigt kvalificerat arbete i den pri­vata sektorn arbetade en så stor andel som 24 procent deltid, medan motsvarande siffra bland männen var tre procent (Rydenstam 1992). Frågan om den ojämlika fördelningen av arbetstiden är naturligtvis inte avklarad med ett konstaterande att den totala arbetstiden i genomsnitt inte tycks skilja sig så mycket mellan män och kvinnor. För det första är det viktigt att identifiera de grupper där arbets­bördan är mycket ojämnt fördelad. Frankenhauser (1996) rapporterar t. ex. att kvinnan har en åtta timmar längre total arbetstid i veckan än mannen i familjer där båda satsar på yrkeskarriären. En annan fråga är i vilken utsträckning den ojämlika fördelningen av arbetstiden mellan män och kvinnor är påtvingad, och i vilken utsträckning den överensstämmer med parternas skilda önskemål. Statistiken visar här att den stora majoriteten av dem som har deltidsarbete tycks föredra detta framför heltidsarbete, men att ungefär en fjärdedel av dem hellre skulle heltidsarbeta (Persson 1997); denna andel är ungefär lika stor bland män som bland kvinnor. Undersökningarna om vilka män som utnyttjar rätten till föräl­draledighet (Statistiska centralbyrån 1996) kan tolkas som stöd för att kvinnan har ett avgörande inflytande på om mannen tar ut föräldraledighet. Sannolikheten för detta ökar nämligen ju högre inkomst och tjänsteställning kvinnan har, och minskar ju mindre utbyte kvinnan anser sig ha av förvärvsarbetet. Mannens lön förklarar ingenting av ledighets­uttaget utöver vad kvinnans lön gör, och inget samband finns mellan mannens utbyte av arbetet och hans ledighetsuttag. Lundberg m. fl. (1994) fann också att kvinnor upplevde en starkare konflikt än männen mellan arbete och andra plikter, oavsett hur mycket de arbetade (i den begränsade variation av arbetstid som fanns i materialet). Det är uppenbart att män i allmänhet ställer lägre krav på sig själva när det gäller bidraget till arbetet med hem och familj. Köns­skillnaden i den upplevda konflikten avspeglar kanske därför framför allt en värderings­skillnad, och skulle då inte självklart elimineras även om mannen och kvinnan ägnade lika mycket tid åt förvärvsarbetet och även delade hemarbetet lika. De nuvarande skillnaderna mellan männens och kvinnornas fördelning av tiden på för­värvs- och hemarbete skulle därmed delvis kunna ses som ett resultat av en strävan att likställa mannens och kvinnans subjektiva konflikt 304

ett genusperspektiv på män

mellan hem och arbete. I familjer där båda parter arbetar heltid och vill satsa på en yrkeskarriär är det dock troligt att kvinnan måste ägna fler timmar än mannen åt hemarbete för att nå en tolerabel konfliktnivå.

Föräldraledighet I Sverige har stora resurser lagts ner på kampanjer att få män att i större utsträckning ta på sig större ansvar som fäder. Det är visserligen fortfarande bara en liten minoritet som utnyttjar sin lagstadgade rätt till föräldraledighet, men det ökande antalet män som gör det pekar på att en attitydförändring sker bland svenska män (Bekkengen 1996). Det finns därför anledning att tro att den subjektiva konflikten mellan arbete och familj kom­mer att förstärkas bland män. Kvinnorna har försökt lösa denna konflikt framför allt på två sätt: dels genom att reducera arbetstiden, dels genom att avstå från att söka sig till högre befattningar. Dessa sätt att reducera konflikten har be­traktats som mindre legitima för män, och det är inte på något sätt själv­klart att legitimiteten ökar i takt med att kra­ven på insatser i hemmet ökar. Den fråga som Gunnela Westlander ställde 1979 är därför fortfarande aktuell: ”Jämställd­hetsproblem som däremot inte diskuteras är de reella konsekvenserna för männen av att ta ökat praktiskt familjeansvar – hur ska deras yrkes- och samhällsinsatser kunna avlastas – eller hur ska de kunna ge avkall på dem utan att känna sin värdighet gå förlorad?” (Westlander 1979.)

Hälsokonsekvenser Den ojämna fördelningen mellan män och kvinnor av föräldraledigheten och av arbets­tiden på förvärvsarbete och obetalt hemarbete kan behandlas, och har oftast behandlats, som en jämställdhets- och rättvisefråga (men den kan naturligtvis också ses som en fråga om barnets rätt till båda föräldrarnas omsorg). Vilken part som ska betraktas som för­för­delad är dock inte självklart. Att betrakta kvinnan som den missgynnade parten innebär att man understryker föräldraledighetens karaktär av uppoffring för barnet – en upp­off­ring som man gör trots möjliga negativa effekter på yrkeskarriären. Men man kan natur­ligtvis på minst lika goda grunder argumentera för att mannen är den missgynnade. Den nära kontakten med barnet under ledigheten är i sig något 305

yrkesarbetande kvinnors hälsa

eftersträvansvärt, och något som kan tänkas ha positiva konsekvenser även efter ledigheten. Det är också kontakten med barnet som de föräldralediga männen anger som huvudmotiv för sin föräldraledighet (Idégruppen för mansrollsfrågor 1992). De kort- och långsiktiga hälsokonsekvenserna av föräldraledighet, av den totala arbets­tiden och av fördelningen mellan hemarbete och förvärvsarbete förefaller inte vara ut­redda och är långt ifrån självklara. Man kan t. ex. mycket väl tänka sig att kvinnornas längre avbrott i yrkesarbetet i form av föräldraledighet kan ha gynnsamma hälsoeffekter. Avbrotten kanske heller inte bara har negativa långsiktiga konsekvenser på yrkeskarriä­ren; de kan t. ex. tänkas minska risken för utbrändhet. Det är också möjligt att deltids­arbete kan ge en balans mellan den privata sfären och yrkesarbetet som är bättre från hälso- och livskvalitetssynpunkt. Kvinnans starkare förankring i hem och familj kan också tänkas fungera som ett stöd i krissituationer i och utanför arbetet. Det är alltså långt ifrån självklart vilken part som från hälsosynpunkt på längre och kortare sikt gynnas av den nuvarande fördelningen mellan hem- och förvärvsarbete. Den fortsatta forskningen inom detta område borde närmare analysera kon­ sekvenserna av den totala arbetsbelastningen och dess fördelning mellan hem- och förvärvsarbete avseende t. ex. hälsa, livskvalitet och upplevd konflikt mellan familjeplikter och förvärvsarbete, och hur dessa konsekvenser skiljer sig mellan män och kvinnor.

Män och kvinnor uttrycker inte ohälsa på samma sätt Kvinnor lever längre än män, men rapporterar nästan alltid fler och allvarligare­ symptom i hälsoundersökningar, konsulterar oftare läkare och visar även i andra avseenden fler tec­ken på ohälsa än män. Denna synbara mot­sättning kan tolkas på flera sätt. En mans­chau­vinistisk tolk­ning skulle vara att män inte upplever färre och mindre allvarliga symp­tom än kvinnor, men att kvinnorna klagar över och uppsöker läkare även för bagatell­ problem som inte skulle bekymra en man. Könsskillnaden skulle då alltså kunna sägas bero på en överrapportering av symptom från kvinnornas sida. En annan tolkning är att kvinnor verk­ligen har fler och allvarligare besvär än mannen. Skillnaden i livslängd skulle då bero på att kvinnor har bättre biologiska förutsättningar för ett långt liv, eller på att de besvär och 306

ett genusperspektiv på män

sjukdomar som drabbar dem inte är livshotande i lika stor utsträckning som för män. En tredje möjlighet som bör övervägas är att mannens symptomrapportering är otill­för­litlig – alltså att män underrapporterar symptom. En forsknings­översikt av Verbrugge (1985) visar att denna hypotes har empiriskt stöd. Underrapporteringen kan ses som en aspekt av ett mansideal som bl. a. innebär att män inte ska visa sin sårbarhet och ska klara sig själva. Det är också möjligt att män som en följd av detta ideal inte heller har utvec­k­lat samma kroppsmedvetenhet och förmåga som kvinnor att avläsa ohälso­signaler från kroppen. (För en genomgång av förhållanden som skulle kunna bidra till denna köns­skillnad, se Gijbers van Wink & Kolk 1997.) Oavsett orsak skulle en konse­kvens av denna könsskillnad kunna vara att jämförelser mellan mäns och kvinnors symptom­frekvenser i enkätstudier kan vara miss­visande, och att den oftast leder till en under­skattning av männens besvär. Underrapporteringen bland män är dock inte ett generellt fenomen. Skillnaden visar sig främst i allmänna kartläggningar av symptomfrekvens; i studier av grupper som defi­nierat sig själva som sjuka har man funnit att män rapporterar lika många eller fler och allvar­ligare symptom. Sådana resultat finns t. ex. rapporterade både från en studie av vanlig förkylning (Macintyre 1993) och i en undersökning av patienter med ändtarms­cancer (Marshall & Funch 1986). I sjukrollen kan män kanske bejaka symptomen utan att det på samma sätt som annars hotar deras maskulinitet. Den högre frekvensen symptom bland kvinnor visade sig dessutom i en studie (Pennebaker 1982) bara vid retrospektiva bedömningar; inga köns­ skillnader framkom i beskriv­ningen av de symptom som förelåg i ögonblicket. Denna effekt tycks dock inte ha följts upp i några senare studier. Den viktigaste lärdomen av dessa studier av symptomrapportering är kanske inte män­nens underrapportering. Viktigare är insikten att man måste vara mycket försiktig i tolk­ningen av gruppskillnader i subjektiva beskrivningar av besvär och arbetsmiljö. Ju större skillnaderna är i språkvanor och alla anda avseenden som skulle kunna påverka anspråks­nivåer, kriterier och definitioner av de fenomen man frågar efter, desto större är risken att direkta jämförelser blir missvisande. Ju mer avgörande man anser att könskategorise­rin­gen är, desto mer skeptisk borde man alltså vara till sådana enkla jäm­förelser mellan män och kvinnor. 307

yrkesarbetande kvinnors hälsa

För att vi bättre ska förstå mäns och kvinnors skilda villkor i arbetslivet behöver vi veta mer om hur män och kvinnor beskriver arbetsmiljön, symp­tom och andra tänkbara effek­ter. Språkliga skillnader skulle både kunna skymma reella könsskillnader och skapa sken­skillnader i enkät- och intervjustudier.

Män i kvinnodominerade yrken Män har mindre att vinna ekonomiskt på att gå in i kvinnoyrken, än kvinnor har på att söka sig till mansyrken. Detta är förmodligen bakgrunden till att strävan att bryta köns­gränserna i arbetslivet varit tydligare bland kvinnor än bland män, vars inbrytningar i kvinnliga yrken ökar långsamt och i vissa fall t.o.m. minskar. Betydligt färre studier förefaller också finnas om män i kvinnoyrken än om kvinnor i mansdominerade yrken. Män i kvinnoyrken skiljer sig som grupp i flera avseenden från sina kvinnliga kollegor, och de finner ofta manliga nischer inom kvinnoyrket. I Sverige finner man t. ex. opropor­tionerligt många manliga sköterskor inom psykiatrin och bland dem med administrativa uppgifter och undervisningsuppgifter (Carlsson & Bergknut 1988). Manliga sjuksköter­skor är också i större utsträckning engagerade i fackligt arbete, forskning och i arbete med tekniskt avancerad utrustning. Även inom barnomsorgen har man kunnat observera en strävan mot ökad professionalisering av yrkesrollen och en större betoning av den pedagogiska uppgiften bland de manliga förskollärar­na än bland de kvinnliga (Lantz & Pingel 1988). Männen tycks utnyttja möjligheten att omdefiniera yrkesrollen så att den bättre överens­stämmer med den maskulina rollen och skapar därmed en möjlighet att göra en ”manlig” karriär inom kvinnoyrket. Männen uppmuntras också ofta på olika sätt att söka nya arbeten och vidareutbilda sig. En angelägen fråga att studera är om dessa manliga nischer och karriärer bara uppstår som en följd av männens strävan, eller om också utstötningsmekanismer bidrar till en sådan utveckling. Att fler män kommer in i ett kvinnoyrke innebär inte nödvändigtvis att segrege­ringen försvagats; segregeringen kan upprätthållas genom att männen finner manliga enklaver inom kvinnoyrket. Kanter (1977) diskuterar de problem som följer av att kvinnan i mansyrket drar till sig uppmärksamheten, och antar att motsvarande problem möter 308

ett genusperspektiv på män

mannen i kvinnoyrket. Andra har pekat på att dessa situationer inte är helt jämförbara och att män ofta får en mer positiv uppmärksamhet i kvinnogrupper än kvinnor i mansgrupper (Kvande 1998). Mannen uppmuntras och stöds ofta av sina kvinnliga kollegor och möts av positiva för­väntningar. En ökad rekrytering av män till ett kvinnodominerat yrke kan också tänkas ha posi­tiva effekter på yrkets status, medan effekten kan bli den motsatta av att kvin­nornas andel i yrkeskåren ökar väsentligt. Detta hindrar inte att männen ofta ändå känner sig främmande för den kvinnliga arbetsplatskulturen och inte känner sig som en integrerad del av arbetsgruppen på samma sätt som kvinnorna (Kauppinen m. fl. 1993). Erngren, Birath och Lindberg, refererade av Kauppinen m. fl. (1993), fann t. ex. att svårigheterna att samarbeta med de kvinnliga sköterskorna var ett viktigt skäl till att männen funderade på att byta arbete. Förväntningarna på mannen att fylla de könsstereotypa funktionerna på den kvinnliga arbetsplatsen kan också upplevas som ett problem. På den manliga förskolläraren kan t. ex. ställas krav att vara en manlig rollmodell och ta initiativ till manliga lekar och akti­viteter, medan de kvinnliga kollegorna behåller uppgifter som vården av de minsta barnen (se översikt av Kauppinnen m. fl. 1993). Ett skäl till att kvinnorna är tveksamma till att låta männen utföra de traditionellt kvinnliga sysslorna kan vara en fördomsfull syn på vad män klarar av (Westerståhl 1998). Den uppmärksamhet männen i de kvinnliga yrkena får, och den förmånliga behandling de kan upplevas få, skulle naturligtvis också kunna skapa konflikter på arbetsplatsen. En finsk studie (Kauppinen m. fl. 1993) visade att många manliga förskollärare rapporterade sådana problem, medan de manliga sjuksköterskor mera sällan gjorde det. Kvinnor som verkar i manligt dominerade sammanhang vittnar ofta om att de upplever krav på att klara arbetsuppgifterna bättre än de manliga kollegorna – detta på grund av en troligen välgrundad rädsla för att den manliga omgivningen kommer att tolka hennes problem och misslyckanden i arbetet som en följd av hennes kön. Det förefaller troligt att motsvarande problem kan uppstå för män som arbetar i kvinnodominerade yrken. Mäns ovan nämnda strävan att styra yrkesrollen i omsorgsyrken i en professionell rikt­ning kan också tänkas skapa konflikter med kvinnliga kollegor som i detta kan se ett hot. 309

yrkesarbetande kvinnors hälsa

Ett kanske nästan lika viktigt problem skulle kunna vara hur andra män betraktar de män som valt ett kvinnligt yrke. I en studie av manliga förskollärare i Norge angav 40 procent att detta var ett problem (Kauppinen m. fl. 1993). I en studie av sjukskrivningsfrekvensen bland män och kvinnor i olika yrken (Alexanderson m. fl. 1994) fann man den högsta frekvensen bland kvinnor i mansyrken (mindre än 10 procent kvinnor). En senare studie (Hensing m. fl. 1995), vilken endast behandlade sjukskrivning som följd av mindre allvarliga psykiatriska åkommor, bekräftade detta, men visade att också männen i dessa mansdomi­nerade yrken sjukskrev sig oftare än männen i yrken med en jämn könsfördelning. Vidare fann man att männen i de kvinnodominerade yrkena också sjukskrev sig oftare än män i yrken med en jämn fördelning mellan könen. I de kvinno­dominerade yrkena var frek­ven­sen t.o.m. högre för männen än för kvinnorna. Analogt med resultatet i de mans­domine­rade yrkena sjukskrev sig även kvinnorna oftare i dessa yrkesgrupper än i grupper med en jämn könsfördelning. Dessa studier belyser inte vad dessa skillnader beror på, och mekanismerna bakom dem skulle behöva utredas närmare. En del av förklaringen kan vara att arbetsförhållandena i yrken med ojämn könsfördelning är allmänt ogynnsamma, och att de är särskilt illa an­passade till minoritetskönet. De kan också till en del spegla selektionsprocesser. Men det är inte helt osannolikt att den enkönade miljön i sig kan vara en påfrestning, i synnerhet naturligtvis för minoritetskönet.

Slutkommentarer Könsskillnaderna i arbetsrelaterad hälsa tycks i första hand vara en följd av att män och kvinnor söker sig till olika yrkesområden. Men det kan också bero på att män och kvin­nor finns på olika positioner inom yrkesområdena, inte blir kvar lika länge på samma posi­tion, och att de även inom en yrkesgrupp ofta tilldelas olika arbetsuppgifter. De hälso­mässiga konsekvenserna av att vissa yrken helt domineras av män är uppenbara, men följderna för männen av segregeringen inom yrkesområden är betydligt mindre klara och borde studeras närmare. Likartade värderingar om manligt och kvinnligt tycks styra segregeringen på alla nivåer, men mekanismerna bakom segregeringen är uppenbarligen 310

ett genusperspektiv på män

olika. Därmed krävs också olika typer av åtgärder om man vill förändra nuvarande förhållanden. Könssegre­gering på en arbetsplats eller inom en yrkesgrupp kan bero på ett aktivt gyn­nande av det ena könet och en utstötning av det andra. Sådana processer förklarar däremot inte att vissa yrken är helt kvinnodominerade, vilket ju nästan helt torde bero på att få män söker sig till dessa yrken. Den närmast till hands liggande åtgärden är då naturligtvis att för­bättra lön, karriär­möjligheter och andra arbetsvillkor för att locka fler män. Detta förut­sätter dock att sådana förhållanden är mycket viktigare för män än för kvinnor, eftersom ju kvinnorna uppenbarligen inte i någon större utsträckning har kunnat lockas med sådana förmåner till de mansdominerade jobben. Mot bakgrund av detta menar Bradley (1993) att män inte kommer att välja kvinnoyrken förrän dessa förändrats radikalt i en riktning som gör dem mer acceptabla för män. Att kvinnorna inte söker sig till de mer välbetalda mansjobben i större utsträckning kan ha flera orsaker. Mäns och kvinnors värderingar och intressen skiljer sig på sätt som gör att man kan förvänta sig att kvinnorna ska vara i majoritet i vissa yrken. Eftersom det inte finns någon rimlig anledning att sträva efter att utplåna alla värderingsskillnader mellan män och kvinnor, skulle en sådan värderingsbaserad snedfördelning i sig inte vara något problem, givet att de segregerade yrkesgrupperna inte är speciellt gynnade eller miss­gynnade i olika avseenden. Värderingsskillnaderna förklarar dock inte att vissa yrken nu är i det närmaste enkönade, och där skulle det av flera skäl vara eftersträvansvärt att skapa en könsutjämning. Det vore därför viktigt att utveckla och pröva förändrings­stra­tegier för att minska sådan extrem könsselektion. I kvinnoforskningen har man inom många områden ofta pekat på konsekvenserna av den hierarkiska könsordning som ger mannen dominans över kvinnan. I en sådan analys före­faller man alltför ofta glömma bort att denna hierarkiska struktur, som ses som ett ut­tryck för patriarkatet, också innebär att en mindre grupp män dominerar över den stora majoriteten av män. Hälsoimplikationerna av detta torde vara minst lika stora som av köns­ ordningen. Det ligger alltså en fara i att låta könsperspektivet skymma klass­ pers­pek­tivet i analyser av hälsa och av förhållandet mellan arbete och hälsa. Klassperspektivet är inte bara i sig viktigt; det förefaller dessutom troligt att könsordningen kan ta sig olika uttryck och ha olika hälso­konsekvenser i 311

yrkesarbetande kvinnors hälsa

olika klasser. Av det skälet kan också andra perspektiv, t. ex. generationsperspektivet, vara lika viktiga. Det faktum att en struktur låter sig beskrivas som en manifestation av manliga värde­ringar och intressen betyder alltså inte nödvändigtvis att männen i systemet kontrollerar det. Det är oftast rimligt att även betrakta männen som kontrollerade av systemet. Detta kan även gälla männen som sitter i maktposition, vilka i många situationer också kan ses som systemets fångar. Om man baserar sin analys på att kvinnor är systemets offer, bör man därför i första hand överväga om även männens förhållningssätt kan förstås som en följd av samma system, och inte utan vidare analys övergå till förklaringar på en annan nivå, t. ex. i termer av personegenskaper. Detta är intellektuellt lika otillfredsställande som motsvarande tolkningar av kvinnors beteende. När männens villkor i arbetslivet behandlats ur ett könsperspektiv har det nästan alltid varit mot bakgrund av de problem och hinder som möter kvinnorna. Att vara man kom­mer ur detta perspektiv därmed alltid att vara förbundet med privilegier, otillbörligt gynnande etc. En konsekvens av detta är att termen mansproblem knappast aldrig förs fram i diskussioner om arbets­miljö och hälsa. Mycket få eller inga har t. ex. kallat döds­olyckorna eller lösningsmedelsskadorna för mansproblem. Däremot betecknas belast­ nings­­­skador närmast självklart som ett kvinnoproblem, och detta trots att männens andel av belastningsskadorna är oerhört mycket större än kvinnornas andel av dödsolyckorna. Det är också osannolikt att någon skulle komma med protester om mans­ diskriminering om resurserna till det olycksfallspreventiva arbetet skars ned, medan en motsvarande minskning på belastningsskadesidan utan tvivel skulle beskrivas som ett slag mot kvinnorna. Att man så sällan talar om mansproblem i arbetsmiljösammanhang betyder inte att män­nen har varit missgynnade. Det är kanske snarare ett utslag av att männen har bestämt dagordningen för arbetsmiljödiskussionen, och att männens perspektiv därmed blivit det allenarådande. Männens problem har därmed ofta prioriterats utan att identifieras som mansproblem. Resultatet har blivit att könet inte har bedömts ha någon relevans i en ana­lys av de hälsorisker i arbetet som i första hand drabbar män, medan det är en huvud­ förklaring av kvinnornas problem. 312

ett genusperspektiv på män

Detta är naturligtvis en orimlig ståndpunkt, och det är därför nödvändigt att forskningen blir mer öppen för att pröva alternativa hypoteser och teorier om hur arbetslivets villkor drabbar män och kvinnor och undergrupper bland dessa. Som könsperspektivet i arbets­miljöforskningen nu praktiseras riskerar det att i alltför stor utsträckning begränsa mål­sättningen till att belägga de orättvisor som a priori, och ofta med rätta, antas drabba kvin­norna. De arbetshälsoproblem som är förbundna med att vara man är naturligtvis lika viktiga att belysa som kvinnornas problem.

Referenser Alexanderson K, Leijon M, Åkerlind I, Rydh H & Bjurulf P (1994) Epidemiology of sickness absence in a Swedish county in 1985, 1986 and 1987. Scandinavian Journal of Social Medicine, 1, 27–34. Antonucci T (1990) Social supports and social relationships. I: Binstock R & George L (red.), Handbook of Aging and Social Sciences, (s. 205–226). San Diego: Academic Press. Arbetarskyddsstyrelsen & Statistiska centralbyrån (1997) Arbetssjukdomar och arbets­ olyckor 1995. Stockholm: Arbetarskyddsstyrelsen, Statistiska centralbyrån. Bekkengen L (1996) Mäns föräldraledighet – en kunskapsöversikt. Arbetsrapport samhälls­ vetenskap 96:12, Högskolan i Karlstad. Bradley H (1993) Across the great divide: the entry of men in to ”women’s jobs”. Ur: Williams C (red.), Doing ”women’s work”. Men in non-traditional occupations, (s. 10–27). London: Sage. Carlsson M & Bergknut E (1988) Manliga sjuksköterskors syn på sitt yrke. FoU-rapport Nr 2/1988, Vårdhögskolan, Uppsala. DeFries J C (1989) Gender ratios in children with reading disability and their affec­ted relatives: a commentary. Journal of Learning Disabilities, 22, 544–545. Frankenhauser M (1996) Stress and gender. European Review, 4, 313–327. Frankenhauser M, Lundberg U, Fredrikson M, Melin B, Tuomisto M, Myrsten A-L, Hedman M, Bergman-Losman B & Wallin L (1988) Stress on and off the job as related to sex and occupational status in white-collar workers. Journal of Organizational Behavior, 10, 321–346. Gamberale F, Sconfienza C & Hagström T (1996) Värderingar och förhållningssätt till arbete bland ungdomar i Sverige. En kartläggning av ett representativt urval. Arbete och Hälsa 1996:19, Arbetslivsinstitutet, Solna.

313

yrkesarbetande kvinnors hälsa Gijbers van Wink C M T & Kolk A (1997) Sex differences in physical symptoms: The contribution of symptom perception theory. Social Science and Medicine, 45, 231–246. Gonäs L (1991) Industriomvandling i välfärdsstaten. Forskningsrapport 62, Arbetslivscentrum, Stockholm. Hagström T (1998) The transition from school to work among nurses and engineers. Paper presented at the conference Restructuring work and life-course: An international symposium, University of Toronto, May 7–9, 1998. Hallsten L (1998) Psykiskt välbefinnande och arbetslöshet. Om hälsorelaterad selektion till arbete. Arbete och Hälsa 1998:17, Arbetslivsinstitutet, Solna. Hammarström A (1994) Health consequences of youth unemployment. Public Health, 108, 403–412. Helgeson V S (1995) Masculinity, men’s roles and coronary heart disease. I: Sabo D & Gordon D F (red.) Men’s health and illness. Gender, power and the body, (s. 68–104). London: Sage. Hemström Ö (1996a) Biologiska förutsättningar och sociala förhållanden. Hypoteser om könsskillnader i dödlighet. I: Östlin P, Danielsson M, Diderichsen F, Härenstam A & Lindberg G (red.) Kön och ohälsa – en antologi om könsskillnader ur ett folkhälsoperspektiv, (s. 206–234). Lund: Studentlitteratur. Hemström Ö (1996b). Is marriage dissolution linked to differences in mortality risks for men and women? Journal of Marriage and Family, 58, 366–378. Hensing G, Alexanderson K, Åkerlind I & Bjurulf P (1995) Sick-leave due to minor psychiatric morbidity: Role of sex integration. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 30, 39–43. Idégruppen för mansrollsfrågor (1992) Föräldralediga män – om arbetstid och erfaren­ heter. Kulturdepartementet, Stockholm. Järvholm B (red.) (1996) Arbetsliv och hälsa – en kartläggning. Stockholm: Arbetar­ skyddsstyrelsen, Arbetslivsinstitutet, Rådet för arbetslivsforskning. Kanter R M (1977) Men and women of the corporation. New York: Basic books. Kauppinen T, Toropainen K & Lammi J (1993) Men in female-dominated occupa­tions. I: Williams C L (red), Doing ”women’s work”. Men in nontraditional occu­pations, (s. 91–112). London: Sage. Kvande E (1998) Doing masculinities in organizational restructuring. Sosiologi idag. Under tryckning. Lantz A & Pingel B (1988) Att gestalta en organisation – Perspektiv på offentlig barn­omsorg. Doktorsavhandling, Psykologiska institutionen, Stockholms universitet. Levant R L & Kopecky G (1995) Masculinity reconstructed. Changing the rules of manhood – at work, in relationships, and in family life. New York: Dutton.

314

ett genusperspektiv på män Lundberg U, Mårdberg B & Frankenhauser M (1994) The total workload of male and female white collar workers as related to age, occupational level, and number of children. Scandinavian Journal of Psychology, 35, 315–327. Macintyre S (1993) Gender differences in the perception of common cold symptoms. Social Science and Medicine, 36, 15–20. Marshall J R & Funch D P (1986) Gender and illness behavior among colorectal patients. Women and Health, 11, 67–82. Messing K, Courville J, Boucher M, Dumais L & Seifert A M (1994a) Can accident rates be compared by gender? Safety Science, 18, 95–112. Messing K, Doniol–Shaw G & Haentjens C (1993) Sugar and spice and everything nice: Health effects of the sexual division of labor among train cleaners. Interna­ tional Journal of Health Services, 23, 133–146. Messing K, Dumais L, Courville J, Seifert A M & Boucher M (1994b). Evaluation of exposure data from men and women with the same job title. Journal of Oc­ cupational Medicine, 36, 913–917. Messing K & Stevenson J (1996) Women in Procrustean beds: strength testing and the work place. Gender, Work and Organization, 3, 156–167. Morgan D (1992) Discovering men. London: Routledge. Nermo M (1994) Den ofullbordade jämställdheten. I: Fritzell J & Lundberg O (red.), Vardagens villkor. Levnadsförhållanden i Sverige under tre decennier, (s. 161–183). Stockholm: Brombergs. Pennebaker J W (1982) The psychology of physical symptoms. New York: Springer. Perrucci R & Perrucci C C (1990) Unemployment and mental health: Research and policy implications. Research in Community and Mental Health, 6, 237–264. Persson I (1997) Atypiska jobb och atypisk arbetslöshet. I: Persson I & Wadensjö E (red.), Glastak och glasväggar. Den könssegregerade arbetsmarknaden. Rapport till utredningen om fördelningen av ekonomisk makt och ekonomiska resurser mellan kvinnor och män. SOU 1997:13, (s. 251–280). Stockholm: Statens offentliga ut­red­ningar, Arbetsmarknadsdepartementet. Robertsson H (1993) Män i vård- och omsorgsyrken – ett steg mot jämställdhet. Nordisk Psykologi, 45, 255–273. Rydenstam K (1992) I tid och otid. En undersökning om kvinnors och mäns tidsan­vändning 1990/91. Levnadsförhållanden Rapport 79. Statistiska cen­tral­by­rån, Stockholm. Sabo D & Gordon D F (red.) (1995) Men’s health and illness. Gender, power and the body. London: Sage. Statistiska centralbyrån (1991a) Hälsan i Sverige. Hälsostatistisk årsbok 1991/92. Statistiska centralbyrån, Stockholm. Statistiska centralbyrån (1991b) Kvinnors och mäns arbetsmiljö. Information om arbetsmarknaden 1991:1, Statistiska centralbyrån, Stockholm. Statistiska centralbyrån (1992) Man är chef. Studier av kvinnor och män i ledande ställning i privat och offentlig sektor. Stockholm: Statistiska centralbyrån. 315

yrkesarbetande kvinnors hälsa Statistiska centralbyrån (1996) Kvinnors och mäns liv. En rapport från SCB:s undersökning om familj och arbete. Del 4. Sammanfattning. Demografiska rapporter 1995:2.4: Statistiska centralbyrån, Stockholm. Statistiska centralbyrån (1998) Statistisk årsbok ’98. Stockholm: Statistiska centralbyrån. Theorell T (1996) Arbete och hjärtkärlsjukdomar hos män och kvinnor. I: Östlin P, Danielsson M, Diderichsen F, Härenstam A & Lindberg G (red.) Kön och ohälsa – en antologi om könsskillnader ur ett folkhälsoperspektiv, 186–205. Lund: Studentlitteratur. Tolbert P S & Moen P (1998) Men’s and women’s definitions of ”good” jobs. Work and Occupations, 25, 168–194. Umberson D & Chen M D (1996) Effect of social relationships on psychological well-being: Are men and women really so different? American Sociological Review, 61, 837–857. Verbrugge L M (1985) Gender and health: An update on hypotheses and evidence. Journal of Health and Social Behavior, 26, 156–182. Westerståhl A (1998) Läkarstudenter fick inblick i könsperspektiv. Läkartidningen, 95, 1817–1819. Westlander G (1979) Forskning för jämställdhet – några framtida utvecklingslinjer. I: Johansson G (red.), Forskning för jämställdhet, 47–61. Stockholm: Riksbankens jubileumsfond. Winefield A H (1995) Unemployment: Its psychological costs. I: Cooper C L & Robertson I T (red.), International review of industrial and organizational psychology 1995. Volume 10, 169–212. Chichester: Wiey.

316

ett genusperspektiv på män

317

Kapitel 12

FRÅGOR INFÖR FRAMTIDEN

319

320

Könsrelaterad ohälsa i arbetslivet – slutsatser av Åsa Kilbom, Karen Messing och Carina Bildt Thorbjörnsson

Föregående kapitel i denna bok har redogjort för de främsta källorna till könsrelaterad ohälsa i arbetslivet med fokus på ohälsa bland kvinnor. Fysiska och psykiska egenskaper hos kvinnor och män som kan ha betydelse för hur arbetet påverkar hälsan har också beskrivits. Men en analys av könsrelaterad ohälsa måste av naturliga skäl också ta hänsyn till mäns och kvinnors livsvillkor – på arbetet, i familjen och på fritiden. De fysiska och psykologiska skill­na­derna mellan könen är små till måttliga, med stora överlappningar mellan kvinno- och mans­grupper (se kapitlen 3 och 4), medan skillnaderna i livs- och arbetsvillkor mellan könen är större med relativt liten överlappning. När det gäller arbetsvillkor är skillnaderna mellan kvinnor och män bety­dande, och i kapitel 2 disku­teras kvinnors situation på dagens svenska arbets­marknad, inklusive såväl vertikal och horisontell segregering som köns­uppdelning av jobb och arbetsuppgifter. Efterföljande kapitel beskriver specifika riskfaktorer för de vanligaste arbetsrelaterade hälsoeffekterna bland kvinnor. I alla dessa aspekter är skillnaderna mellan kvinnors och mäns arbetsvillkor bety­dande, och även vad gäller andra delar av människors liv – dvs. fritid och familjeliv – finns statistiska källor som visar skillnader mellan könen (Lagerlöf 1993; Vogel m. fl. 1992). De tre främsta faktorerna som anses orsaka könsrelaterade hälsoeffekter är livsvillkor, biologiska/fysiologiska egenskaper samt psykologiska egenskaper (se figur 1), varav de två sistnämnda kan vara antingen medfödda eller förvärvade. Observera att dessa tre faktorer interagerar med varandra: en kvinnas fysiska styrka och kropps­byggnad kan påverka hennes yrkesval, medan fysisk träning på fritiden kommer att påverka hennes fysiska ­kapacitet. 321

yrkesarbetande kvinnors hälsa Figur 1. Faktorer som interagerar med könsrelaterad ohälsa. Samhällsförhållanden:

Lagstiftning, arbetsmarknad, utbildningsväsen, barnomsorg, rehabiliteringspraxis, kulturella normer, stereotypa förväntningar, segregering, könsmärkning av yrken och arbetsuppgifter.

Biologiska/fysiologiska egenskaper, medfödda eller förvärvade: Anatomi Antropometri (kroppsmått) Fysisk kapacitet Ämnesomsättning Hormoner

Levnadsvillkor:

Yrken Inkomst Arbetsuppgifter Kvinnor i mansyrken Män i kvinnoyrken Hemarbete, föräldraskap Fritidsaktiviteter

Psykologiska egenskaper, medfödda eller förvärvade: Motivation Risktagande Kroppsmedvetenhet Coping-strategier Kognitiv kapacitet

Könsberoende hälsoutfall: Incidens, förlopp, behandling

Person­liga egenskaper, som t. ex. motivation och kognitiv kapacitet, kommer på liknande sätt att påverka hennes val av yrke, vilket i sin tur kommer att påverka hennes förmåga att utveckla coping-strategier. Det är alltså möjligt att små, var för sig oväsentliga, skillnader mellan könen accentueras av samverkan mellan faktorerna. Varken kvinnors eller mäns livsvillkor eller deras biologiska och psykologiska egenskaper är oför­än­derliga. De utvecklas i samverkan, och de är till stor del beroende av de förhållanden som råder i vårt samhälle. Om köns­­specifika, stereotypa beteenden innebär förväntningar att män skall vara konkurrensinriktade och sträva efter ekonomiska och tekniska mål, medan kvinnor förväntas ha intresse av vård och omsorg och vara mindre konkurrensinriktade, skapar detta ett starkt tryck att anpassa sig efter dessa förväntningar. Om lagstiftning, barn­omsorg och hälsovård utgör ett dåligt stöd för kvinnors deltagande i arbetslivet, kommer arbetande kvi­nnor i högre grad att utsättas för såväl fysiska som psykiska stressfaktorer. Vårt samhälle – som det formats genom lagar och bestämmelser på nationell och lokal 322

frågor inför framtiden

nivå, av media och av allmän­hetens förväntningar – påverkar alltså i hög grad riskfaktorer för ohälsa. Detta kapitel har hittills behandlat faktorer som kan leda till könsrela­terad hälsopåverkan, sär­skilt ohälsa bland kvinnor. Det finns inte så mycket kunskap om den relativa betydelsen av dessa faktorer, omfattningen av deras inbördes samverkan eller huruvida små skillnader mellan könen förstärks genom interaktion. Vi är dessutom inte säkra på om alla poten­tiella riskfaktorer (och kombinationer av dessa) för könsrelaterad hälsopåverkan har beskrivits på rätt sätt; en del kanske inte ens har identifierats. När vi valde de hälsofrågor som skulle diskuteras i denna bok beslöt vi att inte bara inkludera ”arbetsrelaterade” besvär som de definieras enligt WHO, dvs. besvär som delvis orsakats eller förvärrats av arbete. Vi valde i stället att sätta ohälsa på arbetsplatsen i fokus, oavsett om den­na ohälsa orsakats av faktorer i arbetet eller ej. Till exempel kan graviditet och hjärt-kärlsjuk­domar få allvarliga återverkningar på arbetet och göra det nödvändigt att modifiera arbets­förhållandena. Inte heller trötthet är nödvändigtvis ett arbetsrelaterat tillstånd utan kan helt ha orsakats av faktorer utan något som helst samband med arbetet; det återverkar emellertid på arbetet och kräver förändringar i arbets- och levnadsförhållanden. Ohälsa (”morbiditet”), som diskuterats tidigare i denna bok är ett komplicerat tillstånd som kan uttryc­kas som ”illness”, ”disease” eller ”sickness” (se kapitel 5 för en närmare diskussion kring dessa begrepp). Som tidigare påpekades måste man vara försiktig vid val av uttryck, eftersom deras inbördes relation skiljer sig åt mellan kvinnor och män. I de kapitel som be­hand­lar påverkan på vissa vävnader och organ (särskilt hjärta-kärl och hud) har ohälsa van­ligt­vis mätts som sjukdomsincidens och/eller prevalens, medan en bland­ ning av mått som uttrycker ”illness”, ”disease” och ”sickness” har använts för andra hälso­effek­ter. Kvinnor upplever oftare än män att deras symptom inte ges en diagnos, och därmed inte erkänns som sjukdom. Detta beror dels på den manliga dominansen inom traditionell medicin, dels på mindre dramatiska och väldefinierade symptom bland kvinnor, dels på kvinnornas relativt nyliga inträde på arbetsmarknaden. Dessa brister bör inte accepteras. Det behövs omfattande forskning för att definiera och ut­veck­la begrepp för ohälsa som är relevanta för både kvinnor och män. Det kan innebära att man utvecklar och utökar begreppet ohälsa 323

yrkesarbetande kvinnors hälsa

att även innefatta s.k. ”vaga” symptom som är vanliga bland kvinnor – t. ex. trötthet, minskad vitalitet, känsla av otillräcklighet, vaga svår­lokaliserade smärtkänslor, obehag, etc. Riskfaktorerna bakom dessa tillstånd är föga kända. De kan ses som varningssignaler som gör det möjligt för kvinnor att undvika riskfyllda expo­neringar och som därigenom kan vara viktiga kvinnliga coping-strategier till vilka män inte tycks ha tillgång. De kan också ses som reaktioner på överansträngning i arbets- eller famil­jelivet, och de har även tolkats som uttryck för existentiell oro. Dessutom är osäkerheten stor när det gäller konsekvenserna av dessa symptom. Det är tänk­bart att de leder till försämrad livs­kvalitet och minskad förmåga för kvinnan att påverka sin närmiljö och sina livsvillkor. Inom detta område finns också behov av neurofysiologisk och psyko­logisk forskning om skill­­nader mellan kvinnors och mäns reaktioner på obehag och smärta. Neurofysiologiska könsskillnader i reaktioner på experimentellt tillfogad smärta har påvisats, men deras bety­delse för obehag som upplevs i vardagslivet är oklar. Könsrelaterade skillnader i semantiska uttryck för smärta har diskuterats (Gijsber van der Wijk & Kolk 1997) men det krävs ytter­ligare forskning för att belägga dessa. Könsrelaterade skillnader i ohälsa har hittills diskuterats som en slut­effekt av många olika faktorer. Ohälsa kan emellertid få konsekvenser som i sin tur påverkar dessa faktorer och förändrar dem. Exempelvis kommer kronisk smärta och trötthet antagligen att minska produkti­viteten och dämpa önskemål om befordran och strävan efter mer intressanta och utmanande arbetsuppgifter. Degenerativ hjärt-kärlsjukdom tar sig till viss del olika uttryck bland kvinnor och män, och delvis som en följd av detta har mycket mindre uppmärksamhet ägnats åt medicinsk vård och rehabilitering av kvinnor. Som nämns i flera kapitel erkänns symptom som oftare upplevs av kvinnor inte i samma utsträckning som mäns symptom, och samhället syns reagera mer beredvilligt på mäns symptom än på kvinnors. Jämförelser av ohälsa bland kvinnor och bland män, samt tolkningen av påvisade köns­skillnader i hälsa måste göras med största försiktighet. Hänsyn måste inte endast tas till det faktum att kvinnor och män tycks uttrycka symptom på olika sätt; det kan även finnas köns­relaterade skillnader i den betydelse som tillskrivs vissa riskfaktorer. Problemen med att utveckla köns­specifika mätmetoder är stora och har diskuterats i tidigare kapitel. För att göra det 324

frågor inför framtiden

möjligt att identifiera situationer som är särskilt riskfyllda för kvinnor bör jämförel­ser mellan kvinnor i olika miljöer tillmätas större vikt – åtminstone till dess att bättre metoder för jämförelser mellan könen ut­vecklats.

Könsrelaterad ohälsa i framtiden I ett av inledningskapitlen gjordes ett försök att förutsäga kvinnors framtida villkor på arbets­marknaden. Sammanfattningsvis kan sägas att de senaste decenniernas utveckling i Sverige, vilken inneburit förbättringar av kvinnors arbetsvillkor, kanske inte kommer att fortsätta utan i stället stagnera. Vi kanske till och med får se försämringar. Dessa farhågor kan särskilt kopp­las till den ökning av tillfälliga anställningar som särskilt drabbar grupper av unga kvinnor. I Sverige rapporterar kvinnor i arbetslivet mer psykisk stress än män, och det finns tecken som tyder på ett ”brist-på-tillit”-syndrom, som kommer till uttryck i minskad tilltro till samhällets och arbetsgivares förmåga att tillhandahålla rimliga arbetsförhållanden. Kvinnor sägs vara ”flexiblare” än män när det gäller att anpassa sig till snabba förändringar av den typ som vi ser på dagens arbetsmarknad (SOU 1996). Huruvida denna eventuella egen­skap hos kvinnor – som ännu bara är en hypotes som inte har studerats i tillräcklig om­fattning – är en positiv eller en negativ faktor för kvinnors hälsa och livssituation återstår att se. Flexibilitet kan vara en fördel som innebär bättre anpasslighet till förändrade arbetsvillkor, men också en nackdel som tvingar kvinnor in i dåliga arbetssituationer. Trots de problem som är förknippade med internationalisering och en ny global ekonomi är det troligen lättare att påverka förhållandena i arbetslivet under en period av förändring än under en period av stag­nation. Med dagens snabba förändringar kan det sålunda finnas både positiva och nega­tiva framtidsutsikter för kvinnor i arbetslivet, men det behövs en noggrann uppföljning av fram­tidens arbetsförhållanden och hälsotillstånd, både för kvinnor och män. Ytterligare en faktor motiverar en noggrann uppföljning av kvinnors hälsa under kommande år. Det är endast 30–40 år sedan som en stor andel av Sveriges kvinnor gjorde sitt inträde på arbets­marknaden. Det finns inget annat land i västvärlden som kan utforska konsekvenserna av en så djupgående förändring av samhällsstrukturen. Trots tillgången på barnomsorg 325

yrkesarbetande kvinnors hälsa

har kvinnorna även under denna tidsperiod tagit på sig den största delen av familjeansvaret. Hur kommer dessa förändringar att påverka sjuklighet och dödlighet för kvinnor i framtiden? Den ökning av långtidssjukskrivningar som ägde rum i slutet av 1980-talet kunde t. ex. nästan helt till­skrivas en ökad sjuklighet bland medelålders och äldre kvinnor (Diderichsen m. fl. 1993; Socialstyrelsen 1994). Konsekvenserna av dessa förändringar kan, tillsammans med kvinnors förändrade livsstil (ett ökat intag av tobak och alkohol), komma att bli synliga både i sjuklighets- och dödlighets­statistiken under de kommande 10–20 åren. Det är sant att vissa studier visar en längre livs­längd bland yrkesaktiva kvinnor, men vi vet också att flera kvinnliga yrkesgrupper har nedsatt hälsa. Denna fråga anknyter till en pågående diskussion om orsakerna till kvinnors ohälsa. Är det positivt för kvinnors hälsa att ha tillgång till flera olika roller i livet, t. ex. genom yrkes­arbete? Eller är risken för överansträngning för hög (Härenstam m. fl.1996)? Det rätta svaret är sannolikt både ja och nej på båda frågorna, men för olika grupper av kvinnor, i olika arbets­miljöer, familjeförhållanden och sociala klasser. Det finns inget som talar för att kvinnors yrkesarbete kommer att minska i framtiden. Tvär­tom, när traditionella familjestrukturer med ekonomiska beroendeförhållanden försvagas kommer kraven på en oberoende inkomst att öka. Särskilt bland unga kvinnor är yrkesarbete en självklarhet; valet står i stället mellan olika utbildningsvägar och yrken. Bortsett från att yrkesarbete innebär ett ekonomiskt oberoende är en egen rimlig inkomst också en viktig hälsofrämjande faktor. Därför måste kvinnors tillgång till arbetsmarknaden tryggas, men samtidigt måste det finnas tillräckligt skydd för deras hälsa. För att möjliggöra effektiv pre­vention av ohälsa i arbetet är det viktigt att klargöra de mekanismer i arbetet och i skärnings­punkten mellan familj och arbete som påverkar kvinnors hälsa. Sammanfattningsvis kan sägas att könsrelaterade skillnader i ohälsa i arbetslivet kräver nya forskningsmetoder och forskningskoncept samt en nog­ grann uppföljning av riskfaktorer – både deras inbördes samverkan och deras konsekvenser för hälsan. Denna forskning måste utföras tvärvetenskapligt, så att förebyggande åtgärder kan sättas in där de får de störst verkan.

326

frågor inför framtiden

Referenser Diderichsen F, Kindlund H & Vogel J (1993) Kvinnans sjukfrånvaro, Läkartidningen 90, 289–292. Gijsberg van Wijk C M T & Kolk A M (1997) Sex differences in physical symptoms: The contribution of symptom perception theory. Soc Sci Med 45, 231–246. Härenstam A, Aronsson G & Hammarström A (1996) Kön och ohälsa i ett framtids­ pers­pektiv. I: Östlin P, Danielsson M, Diderichsen G, Härenstam A & Lindberg G: Kön och ohälsa. Kapitel 12, sid 281–310. Lund: Studentlitteratur. Lagerlöf E (1993) Women, work and health. National report Sweden, DS 1993:98, sid 53, Stockholm: Socialdepartementet. Socialstyrelsen (1994) Folkhälsorapport 1994. Stockholm: Socialstyrelsen. SOU (1996) Hälften vore nog. Statens offentliga utredningar 1996:56. Stockholm: Regeringskansliet. Vogel J, Kindlund H & Diderichsen F (1992) Arbetsförhållanden, ohälsa och sjukfrånvaro 1975–1989. Stockholm: Statistiska Centralbyrån.

327

yrkesarbetande kvinnors hälsa

328

frågor inför framtiden

Författarpresentation

Kristina Alexanderson är universitetslektor på Avdelningen för socialmedicin och folk­hälsovetenskap, Institutionen för miljö och hälsa, Hälso­universitetet vid Linköpings universitet. Kristina Alexanderson är socionom och undervisar på läkarutbildningen. Hon disputerade 1995 med en avhandling i medicinsk vetenskap om variationer i sjukfrånvaro beroende på kön, yrke, för­äldra­skap och graviditet. I sin forskning kompletterar hon det social­medi­cinska perspektivet med ett genusperspektiv och ett salutogenetiskt perspektiv, och hon använder sig av både kvantitativa och kvalitativa metoder. Fokus i forskningen har varit genusaspekter på sjukfrånvaro, hälsa och livsvillkor. Carina Bildt Thorbjörnsson är legitimerad psykolog med examen i psykologi från Insti­tutionen för tillämpad psykologi vid Uppsala universitet. Hon har arbetat med forsk­ning vid Arbetslivsinstitutet sedan 1993, och kommer att disputera i början av 1999 med en avhandling om psykosociala riskfaktorer för ländryggsbesvär hos kvinnor och män. Hon studerar också mekanismerna vid uppkomsten av ohälsa i allmänhet. Inom sitt doktorand­arbete har hon arbetat med att utveckla metoder för att samla in information om psyko­soci­ala arbetsförhållanden, liksom förhållanden i livet utanför arbetet. Sedan något år är hon involverad i utvecklandet av forskningsprogrammet ”Kön, arbete och hälsa” vid Arbetslivsinstitutet. Sven Ove Hansson, filosofie doktor, är docent i teoretisk filosofi vid Uppsala universitet. Hans forsk­ning har varit fokuserad på kunskapsteori, värderingsteori, handlingsteori och risk­filosofi. Hans senaste bok heter ”Setting the Limit. Occupational Health Standards and the Limits of Science”, vilken publicerades av Oxford University Press 1998. 329

yrkesarbetande kvinnors hälsa

Anders Kjellberg är professor i arbetspsykologi vid Arbetslivsinstitutet. Hans forskning har till stor del handlat om psykologiska konsekvenser av buller och andra aspekter av den fysiska arbetsmiljön. Åsa Kilbom är professor i arbetsfysiologi vid Arbetslivsinstitutet. Under många år har hennes forskning koncentrerats på arbetsrelaterad muskuloskeletal sjuklighet, särskilt hos kvinnliga arbetare, och på prevention med hjälp av ergonomiska insatser. Hon har också koordinerat ett multidisciplinärt forskningsprogram som fokuserat på den äldre arbets­kraf­ten. Hon undervisar mycket, speciellt på den nya magisterutbildningen i ergo­nomi som organiseras i samarbete med universitet i Linköping och Lund. Tillsammans med docent Lena Gonäs har hon planerat ett nytt multidisciplinärt forskningsprogram – ”Kön, arbete och hälsa”. Malin Lindelöw är filosofie kandidat i socialpsykologi från ”London School of Econo­mics and Political Science”. Hon disputerade i psykologi vid ”Institute of Psychiatry”. Sedan sin disputation har hon varit verksam som forskare – först vid ”The MRX National Survey of Health and Development” vid University College Medical School, och numera vid Sek­tionen för Rätts­ psykiatri vid Karolinska institutet. Hon är också verksam som före­­läsare vid Uppsala universitet. Hennes forskning fokuserar på könsskillnader i psy­kisk hälsa och ohälsa, både i fråga om etiologi och implikationerna för andra funk­ tions­­områden. Dessa frågor studeras i ett livstidsperspektiv, där vikten av ett holistiskt synsätt betonas. Hon studerar också metodologi. Birgitta Meding är docent, medicine doktor, filosofie doktor, och verksam vid Arbetslivsinstitutet samt vid Enheten för yrkesdermatologi vid Yrkes­ medicinska kliniken i Stockholm. Birgitta Meding är hudläkare med erfarenhet av både kliniskt arbete och forskning inom yrkesderma­to­logi. Hon disputerade 1995, och hennes avhandling baserades på en epidemiologisk studie av handeksem, där hon stu­derade prevalensen av handeksem bland invånarna i Göteborg, riskfaktorer för hand­eksem och konsekvenserna av handeksem. Hennes senare forskning har fokuserat på epidemiologin för yrkesrelaterade hudsjukdomar, med sär­skild tonvikt vid riskfyllda exponeringar, riskfyllda yrken, prognos och prevention. 330

frågor författarpresentation inför framtiden

Karen Messing är professor i biologi på Québecs universitet i Montreal och arbetar som forskare på CINBIOSE (Center för studier av biologiska interaktioner med miljörelaterad hälsa). Hon har skrivit ett flertal artiklar om olika aspekter av arbetsmiljön i arbeten som domineras av kvinnor och om forskning som utförts i samarbete med fackföreningarna i Québec. Hennes senaste bok heter ”One Eyed Science: Occupational Health and Women Workers”, vilken publicerades av Temple University Press 1998. Hon har nyligen arbetat med en rapport om jämställdhet och arbetsrelaterad hälsa för European Union Trades Union Technical Bureau. Hanna Westberg är filosofie doktor och forskare vid Arbets­livsinstitutet. Under de två senaste decennierna har hon deltagit i och lett forsk­nings­projekt som handlar om att skapa nya möjligheter för kvinnor i arbetslivet. Målet har varit att öka kunskaperna om olika mekanismer som lägger hinder i vägen för reell jäm­ställdhet mellan könen på arbetsmarknaden. Hanna Westbergs forskning är speciellt inriktad på hur före­ställningar om kön, könsmärkta yrken och egenskaper överförs genom dolda budskap och omedvetet lärande, och hur detta i sin tur kan relateras till arbets­orga­nisation och arbetsmiljö. Peter Westerholm är läkare och professor i arbetsmedicinsk epidemiologi vid Arbet­slivsinstitutet. Tidigare har han varit medicinsk rådgivare åt LO. Hans forskningsområden är arbetsrelaterade epidemiologiska fråge­ställ­ningar när det gäller cancer, reproduk­tions­störningar och hjärt- och kärlsjukdomar. Peter Westerholm håller i utbildningen av företagsläkare i Sverige. Bland hans internationella enga­ge­mang kan näm­nas ordförandeskapet i den in­ter­ nationella arbetsmedicinska organi­sa­tionen ICOH:s vetenskapliga kommitté för arbets­relaterad hälsovårdsforskning och utvärdering.

331

yrkesarbetande kvinnors hälsa

332