“Nascita” della EBM 4 novembre 1992: su JAMA viene pubblicato un articolo manifesto dal titolo “Evidence Based Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine”. Il nuovo paradigma per la pratica medica riduce - secondo gli Autori - la dipendenza dei medici dal giudizio degli esperti e ne promuove lo sviluppo delle competenze critiche, in particolare in ambito clinico.
http://ktclearinghouse.ca/cebm/
What is EBM?
Evidence-based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values. by best research evidence we mean clinically relevant research, especially from patient centered clinical research into the accuracy and precision of diagnostic tests (including the clinical examination), the power of prognostic markers, and the efficacy and safety of therapeutic, rehabilitative, and preventive regimens. New evidence from clinical research both invalidates previously accepted diagnostic tests and treatments and replaces them with new ones that are more powerful, more accurate, more efficacious, and safer.
http://ktclearinghouse.ca/cebm/
What is EBM? Evidence-based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values. by clinical expertise we mean the ability to use our clinical skills and past experience to rapidly identify each patient's unique health state and diagnosis, their individual risks and benefits of potential interventions, and their personal values and expectations.
http://ktclearinghouse.ca/cebm/
What is EBM? Evidence-based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values. by patient values we mean the unique preferences, concerns and expectations each patient brings to a clinical encounter and which must be integrated into clinical decisions if they are to serve the patient.
La medicina basata sulle evidenze, per sua natura, in generale ricerca e ottiene evidenze relative a malattie a definizione ontologica ben circoscritta, con studi clinici focalizzati su pazienti il più possibile privi di altre condizioni cliniche rilevanti che risulterebbero “confondenti” per le evidenze ricercate.
Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) The Lancet, Vol 344, November 19, 1994
Coronary Death and Nonfatal MI
% of patients without events
100 90
80
34% Risk Reduction
70
p<0.00001
Simvastatin Placebo
60 0
1
2
3
4
5
6
Years since randomization Inclusion Criteria: Prior MI and/or angina pectoris The Lancet, Vol 344, November 19, 1994
Baseline Characteristics Placebo (n=2223)
The Lancet, Vol 344, November 19, 1994
Simvastatin (n=2221)
Importance of co‐morbidity Prevalence and age trends for selected co‐morbidities
Holmes 2003
….in questi 20 anni che cosa è cambiato • Progressivo invecchiamento della popolazione • Aumento dei pazienti con comorbilità multiple - multimorbilità • Queste categorie di pazienti sono solitamente non incluse nei trial clinici
LA MEDICINA CLASSICA • Concetto di malattia • La medicina ha coniato il concetto di ‘malattia’ e aderisce a questo concetto nella sua attività. • Le malattie definite come ontologie in medicina rappresentano il risultato di un processo di consenso talora recentemente esplicito, in precedenza più frequentemente implicito, relativamente alla definizione di un’ontologia.
LA MEDICINA CLASSICA
• Il ragionamento diagnostico assume così le caratteristiche del riconoscimento di un’impronta digitale: si ricercano i punti di identità fra malattia conosciuta e situazione clinica del paziente e, quando i punti di identità superano un certo numero, si definisce la diagnosi (approccio euristico al problema).
Il fenotipo clinico complesso HYPERTENSION
BPCO
D M II
SCA Heart Failure
Complicanze periprocedurali
Aritmie IR
EP Infezioni su device
Il fenotipo clinico complesso HYPERTENSION
ATRIAL FIBRILLATION
BPCO
D M II
Heart Failure
IR
EP
• Il singolo malato – potenzialmente sempre, ma in particolare oggi con il progressivo invecchiamento della popolazione – si può presentare con un quadro clinico complesso in rapporto alla coesistenza di più condizioni morbose. • Questo complica e rende più difficile, e talora impossibile, il processo di identificazione di una di queste malattie con la condizione complessiva del paziente.
Un approccio elementare alla complessità
Importance of co‐morbidity Prevalence and age trends for selected co‐morbidities
Holmes 2003
Some common measures of comorbidity
• Disease Count (DC) (!!!?) • Charlson Index (CI)
•Index of Co‐Existent Diseases (ICEDDS) Å Index of Disease Severity (IDS) •Geriatric Index of Comorbidity (GIC)
Di Bari M, et al. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 210
Etimologia della complessità
• Complesso, complicato e semplice sono
termini che vengono tutti dalla stessa radice indoeuropea: plek- (parte, piega, intreccio).Da plek- derivano, in latino:
• Il verbo plicare = piegare
Il verbo plectere = intrecciare
•
Il suffisso –plex = parte La parola semplice = sine plex…
Complex Systems
• A complex system is a system composed of interconnected parts that as a whole exhibit one or more properties (behavior among the possible properties) not obvious from the properties of the individual parts .
• Rather than dividing a complex problem into its component parts, the systems perspective appreciates the holistic and composite characteristics of a problem and evaluates the problem with the use of computational and mathematical tools.
• The systems perspective is rooted in the assumption that • the forest cannot be explained by studying • the trees individually.
le evidenze raccolte, spesso fortemente strutturate in revisioni sistematiche e tradotte in linee guida, vengono quotidianamente messe in discussione dalla realtà umana e clinica del singolo paziente, caratterizzata da eventi tra loro altamente interagenti, che evolvono in modo non lineare
• La nostra struttura formativa è da decenni tradizionalmente basata sulle ontologie e su conoscenze evolute su basi strutturali e classificative. • I curricula sono stati approntati con il preciso obiettivo di trasferire le conoscenze e le competenze specifiche e settoriali generate attraverso l’articolazione della medicina nelle specialità, in linea con un approccio riduzionistico.
• la visione sistemica è apparsa come una pericolosa ed a tratti inquietante modalità di allontanamento dalla rassicurante e ordinata capacità di analisi dello specialismo. • La complessità pertanto è un tema sostanzialmente al momento non presente in modo organico nella formazione curriculare e post‐ curriculare.
An Evolving Scenario Integrated Care supported by ICT
ICT as enabler of a new model of care
4P medicine Predictive
Personalized Preventive
Participatory
Efficient patient management Modulation of disease progress
La medicina basata sulle evidenze, per sua natura, in generale ricerca e ottiene evidenze relative a malattie a definizione ontologica ben circoscritta, con studi clinici focalizzati su pazienti il più possibile privi di altre condizioni cliniche rilevanti che risulterebbero “confondenti” per le evidenze ricercate.
EVIDENZE ?
ALLHAT
Cumulative Event Rates for the Primary Outcome (Fatal Coronary Heart Disease or Nonfatal Myocardial Infarction) Chlorthalidone (n=15,255) Amlodipine (n=9,048) Lisinopril (n=9,054)
Enrollment criteria Hypertension + 1 risk factor
(previous MI, or other CVD, LVH, type 2 diabetes, smoking, HDLChol <35 mg/dl)
ALLHAT Collaborative Collaborative Research ResearchGroup. Group. JAMA. JAMA. 2002; 2002; 288: 288: 2981-97 2981-97
ALLHAT Effects of ACE inhibitor based and Diuretic based treatments on Blood Pressure and Outcomes
Lisinopril vs Chlortalidone Outcomes RR (95% CI) CV mortality All cause mortality 1.00 (0.94-1.06) Myocardial infarction 0.99 (0.91-1.08) Stroke 1.19 (1.02-1.30)* Heart failure 1.20 (1.09-1.34)* * = p<0.01
35% of enrolled patients were blacks
Clin Med Card Fi
ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002; 288: 2981-97
…
Chlortalidone vs Lisinopril All patients Blacks
stroke - 15% - 40%
effect of race
p<0.01
BP (mmHg) - 2 mmHg - 4 mmHg
ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002; 288: 2981-97
BI‐DIL
conclusions The addition of a fixed dose of isosorbide dinitrate plus hydralazine to standard therapy for heart failure including neurohormonal blockers is efficacious and increases survival among black patients with advanced heart failure. Circulation. 2007;115:1747-1753
Fino ad oggi il processo decisionale medico prevedeva una "catena di esclusioni" di quadri patologici per arrivare alla diagnosi. Ne è esempio il pensiero "euristico": il medico di elevata esperienza ricerca nella propria memoria il quadro più simile a quello che gli è di fronte, escludendo gli altri.
I percorsi (diagnostico‐terapeutici) sequenziali abituali giungono alla diagnosi di malattia attraverso l’esclusione (guidate dalla evidence‐based medicine) di altre. Di fronte alla complessità, al processo di esclusione gerarchica deve essere associata la capacità di includere i diversi elementi, poiché tutti contribuiscono alla genesi del quadro. Il solo approccio riduttivo si associa ad una rilevante, e spesso deviante, perdita di informazioni preziose.
L’approccio “inclusivo” rappresenta quindi il solo approccio che rispetti l'interezza dei “descrittori” necessari per garantire l'efficacia della medicina clinica. Non è tuttavia da tralasciare un altro elemento tipico della medicina clinica: la convergenza di condizioni cliniche diverse su di un unico elemento clinico dominante.(dispnea, febbre, anemia).
La complessità di un elemento clinico:
La dispnea
DISPNEA ACUTA (ENTRO POCHI MINUTI)
Cause polmonari • • • • •
Pneumotorace Embolia polmonare Asma, broncospasmo o patologia reattiva delle vie aeree Inalazione di un corpo estraneo Lesione tossica delle vie aeree (p. es., inalazione di cloro, solfuro di idrogeno)
Cause cardiache • Ischemia miocardica acuta o infarto • Disfunzione o rottura dei muscoli papillari • Insufficienza cardiaca
Altre cause • Paralisi del diaframma • Disturbo d’ansia con iperventilazione DISPNEA SUBACUTA (ENTRO ORE O GIORNI) Cause polmonari • Polmonite • Esacerbazione di BPCO Cause cardiache • Angina o coronaropatia • Versamento pericardico o tamponamento
DISPNEA CRONICA (DA ORE AD ANNI) Cause polmonari • Patologia polmonare ostruttiva • Patologia polmonare restrittiva • Patologia polmonare interstiziale • Versamento pleurico Cause cardiache • Insufficienza cardiaca • Angina o coronaropatia Altre cause • Anemia • Decondizionamento fisico
DISPNEA ACUTA (ENTRO POCHI MINUTI)
Cause polmonari • Pneumotorace
• Embolia polmonare • Asma, broncospasmo o patologia reattiva delle vie aeree • Inalazione di un corpo estraneo • Lesione tossica delle vie aeree (p. es., inalazione di cloro, solfuro di idrogeno)
Cause cardiache • Ischemia miocardica acuta o infarto • Disfunzione o rottura dei muscoli papillari • Insufficienza cardiaca
Altre cause • Paralisi del diaframma • Disturbo d’ansia con iperventilazione DISPNEA SUBACUTA (ENTRO ORE O GIORNI) Cause polmonari • Polmonite • Esacerbazione di BPCO Cause cardiache • Angina o coronaropatia • Versamento pericardico o tamponamento
DISPNEA CRONICA (DA ORE AD ANNI) Cause polmonari • Patologia polmonare ostruttiva • Patologia polmonare restrittiva • Patologia polmonare interstiziale • Versamento pleurico Cause cardiache • Insufficienza cardiaca • Angina o coronaropatia Altre cause • Anemia • Decondizionamento fisico
Esacerbazione di BPCO Polmonite
Insufficienza cardiaca
Embolia polmonar e
DISPNEA Decondizionamen to fisico
Versamento pleurico Anemia
Lo scenario attuale della formazione in medicina vede il crescente opportuno ricorso a metodologie didattiche di tipo "problem‐solving”, che non deve confinarla soluzione del problema alla visione semplificata ontologica esclusiva (individuazione della “malattia” dominante del quadro clinico proposto) ma tenda alla analisi inclusiva dei diversi elementi clinici rilevati. . Concettualmente ci si muove da un approccio riduzionistico ad uno olistico, da processi esclusivi a processi (e percorsi) contemporaneamente esclusivi e inclusivi, da problem‐ solving settoriale o super‐settoriale "vecchia maniera" ad un problem‐solving su problemi ad alta complessità.
Geographical Information System
System Medicine
Continuum
Systems biology approach to medicine creates network medicine.
De Keulenaer G W , Brutsaert D L Circulation 2011;123:1996-2005
System approach to disease states
•
The use of systems biology approaches to characterize disease states is just at the beginning stages.Application of systems biology to disease states will occur at multiple organizational levels with a simultaneous focus on gene network, transcriptome network, protein network and metabolic networks.
•
•
•
•
System approach to disease states Delineation of the systems biology of various cardiovascular diseases, including heart failure, is particularly challenging due to the involvement of multiple organ systems in these disorders, each with a particular systems biology. Human heart failure is a syndrome involving multiple clinical phenotypes which share an undetermined number of common pathophysiological mechanisms. Each of these clinical phenotypes is characterized by multiorgan derangements involving multiple biochemical pathways and numerous molecular elements in each phenotype. Clearly, pathophysiological changes would involve numerous biomedomic domains, each requiring detailed description.
Towards System Medicine
Genomic/Transcriptomic Sensoring
Proteomic
Metabolomic
Social Network
New Medicine Mobile Connectivity + Bandwidth
Wireless Sensors Genomics Imaging
Internet
Super Convergence
Information Systems
Old Medicine
Social Networking Computing Power + Data Universe
Towards System Medicine
Sensoring Genomic/Transcriptomic
Proteomic
Metabolomic
Social Network
• problematiche del rischio clinico, che si estende trasversalmente in tutto il campo clinico. • strutturazione analitica degli elementi clinici da raccogliere, • loro utilizzazione per individuare il percorso più appropriato, • attenzione alla disponibilità di risorse anche nell’ottica della Health Technology Assessment, l • insegnamento per processi • Interazione medicina ospedaliera ‐ medicina del territorio • necessità di confrontarsi con specialisti di settore con i quali il medico del futuro dovrà essere in grado di tenere un colloquio funzionale al percorso del singolo paziente.
GUIDELINES
MINDLINES
Construction of mindlines
BMJ 30 Oct 2004
