Valutazione dei disturbi del Linguaggio ARGOMENTI : I) Esame del linguaggio spontaneo II) Esame di respirazione, fonazione e risonanza III) Esame dell’articolazione e suoi disturbi (le disartrie) IV) Esame della prosodia e diadococinesi orale V) Prove fonologiche VI) Prove semantico-lessicali VII) Prove sintattico-grammaticali
ESAME DEL PAZIENTE CON DISTURBI DEL LINGUAGGIO Nella valutazione del paziente in cui vengono genericamente riferiti "problemi di linguaggio" è opportuno porsi due quesiti fondamentali: (1) Il primo quesito da porsi è il seguente: "I disturbi del paziente sono dovuti ad una afasia?". Si tratta quindi di verificare se "problemi di linguaggio" del paziente sono dovuti realmente ad una afasia (in tal caso, è corretto fare una diagnosi di afasia) o sono di natura non afasica. Occorre pertanto verificare se: - il paziente presenta effettivamente disturbi del linguaggio (e non disturbi della comunicazione verbale, o dell'articolazione o della fonazione); - i disturbi del linguaggio presentati dal paziente sono dovuti ad una lesione cerebrale acquisita; vanno esclusi dalla diagnosi i pazienti con lesioni insorte prima della nascita, alla nascita, nel periodo post-natale (durante il periodo di sviluppo delle capacità linguistiche). Occorre dunque escludere che il paziente abbia disturbi del linguaggio o della comunicazione verbale dovuti ad altre cause (già precedentemente menzionate), diverse dalle afasie: (a) i disturbi del linguaggio che conseguono a lesioni cerebrali insorte prima della nascita, alla nascita, nel periodo post-natale durante il periodo di sviluppo delle capacità linguistiche; (b) i disturbi di articolazione del linguaggio (disartria) dovuti ad un'alterata funzione dei muscoli coinvolti nella articolazione (muscoli del faringe, palato, lingua e labbra). (c) i disturbi di fonazione (disfonia) dovuti ad un'alterata funzione dei muscoli coinvolti nella fonazione (muscoli laringei delle corde vocali). (d) i disturbi della comunicazione verbale dovuti ad alcune malattie mentali (schizofrenia) o a demenza;
ESAME DEL PAZIENTE CON DISTURBI DEL LINGUAGGIO
(2) Una volta che sia stato eventualmente accertato che siamo realmente in presenza di un paziente con una sindrome afasica, occorre porsi un secondo quesito: "Quali sono le caratteristiche della sindrome afasica presentata dal paziente? Di quale tipo di afasia si tratta?"). Per rispondere a questo secondo quesito, è necessario effettuare un esame del linguaggio del paziente, per individuare le caratteristiche fondamentali della sindrome afasica e per verificare in quale sindrome afasica o a che livello di produzione e/o comprensione si situano i disturbi.
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ESAME DEL PAZIENTE CON DISTURBI DEL LINGUAGGIO
L'esame del linguaggio prevede la valutazione delle prestazioni del paziente in diverse prove di produzione e di comprensione. Le più importanti prove di produzione linguistica comprendono: (1) Prove di linguaggio spontaneo; (2) Prove di denominazione orale e scritta di oggetti; (3) Prove di transcodificazione: ripetizione, lettura, scrittura sotto dettato. Le più importanti prove di comprensione linguistica comprendono: (1) Prove di discriminazione fonemica; (2) Prove di comprensione uditiva e visiva di singole parole; (3) Giudizi di grammaticalità uditivi; (4) Prove di comprensione uditiva e visiva di frasi.
ESAME DEL LINGUAGGIO SPONTANEO Il linguaggio spontaneo è la prima componente del linguaggio che va indagata. Per essere studiata non è necessario l’ausilio di test neuropsicologici. L’analisi del linguaggio spontaneo consiste nell’esaminare la componente motoria dell’espressione verbale, ossia tutte le azioni e gli avvenimenti neuromuscolari che sono richiesti per la realizzazione di un atto di parola. Dal punto di vista dei processi motori che consentono una corretta produzione fonetica è necessario che non vi siano problemi a livello di: - Respirazione (o pneumotassi respiratoria); - Fonazione; - Risonanza (modificazioni imposte dalle cavità sopraglottiche all’onda glottica); - Articolazione; - Prosodia; - Diadococinesi orale.
ESAME DEL LINGUAGGIO SPONTANEO
L'esame del linguaggio spontaneo è fondamentale in quanto consente di valutare diversi aspetti della produzione del linguaggio: (1) la presenza di disturbi concomitanti della respirazione, fonazione, risonanza, articolazione, prosodia, diadococinesi orale; (2) la presenza di specifici disturbi linguistici (ad esempio, difficoltà nel trovare le parole); (3) la lunghezza delle frasi; (4) la fluenza del linguaggio spontaneo, che è un aspetto importante nella diagnosi delle sindromi afasiche. In altri termini, si tratta di verificare se il linguaggio spontaneo del paziente afasico è fluente oppure non fluente.
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ESAME DEL LINGUAGGIO SPONTANEO
Il linguaggio spontaneo del paziente afasico viene definito fluente quando viene prodotto dal paziente senza un eccessivo sforzo. Il linguaggio spontaneo fluente può essere prodotto in quantità normale o a volte in quantità aumentata (logorrea); le frasi prodotte dal paziente possono essere di lunghezza normale o, a volte, aumentata rispetto ad un campione di soggetti normali. Le afasie caratterizzate da un linguaggio spontaneo fluente vengono definite afasie fluenti. Il linguaggio spontaneo del paziente afasico viene definito non fluente quando viene prodotto dal paziente con sforzo. Il linguaggio spontaneo non fluente è solitamente prodotto in quantità ridotta, rispetto ai soggetti normali; le frasi prodotte dal paziente con linguaggio non fluente sono solitamente brevi. Le afasie caratterizzate da un linguaggio spontaneo non fluente vengono definite afasie non fluenti.
PROCESSI MOTORI CHE CONSENTONO DI PRODURRE I SUONI
ESAME DEGLI ORGANI CHE INTERVENGONO NELLA PRODUZIONE DEL LINGUAGGIO ORALE In generale perché le azioni avvengano in maniera corretta è necessario che vi siano: tempismo preciso; ampiezza ben determinata; accuratezza nella direzione dei movimenti; corretta velocità dei movimenti. 1) Muscoli facciali: valutare simmetria, mobilità, ampiezza, forza (paresi, paralisi), anormalità del tono e del trofismo muscolare (ipotrofia, atrofia), presenza di movimenti involontari (fascicolazioni, tremori). 2) Muscoli della mandibola: valutare: anomalie del riflesso mandibolare 3) Muscoli della respirazione: valutare: eventuale attivazione di muscoli respiratori accessori 4) Muscoli degli organi fono-articolatori: valutare: alterazioni delle labbra, alterazioni della lingua, alterazioni del palato molle. 5) Denti: valutare: difetto di occlusione dentale, mancanza di denti, dentiera mal adattata.
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ESAME DELLA RESPIRAZIONE (PNEUMOTASSI RESPIRATORIA) La produzione fonetica si verifica durante la fase espiratoria della respirazione. Le alterazioni della respirazione che possono determinare disturbi del linguaggio sono illustrate nella seguente tabella. Alterazione della respirazione Insufficiente forza ed ampiezza di escursione dei muscoli respiratori
Esempio di patologia -Debolezza muscolare da Sclerosi Laterale Amiotrofica; -Rigidità muscolare da parkinsonismo
Tipo di disturbo del linguaggio Linguaggio caratterizzato da frasi brevi e frequenti pause
Speco d’aria da debolezza delle corde vocali
Paralisi bulbare
Inspirazione udibile da abduzione incompleta delle corde vocali
Speco d’aria attraverso l’apertura palato-faringea
Debolezza del palato molle e della faringe
Inspirazione udibile da abduzione incompleta delle corde vocali
Eccessiva resistenza al passaggio dell’aria attraverso la laringe
Sostenuta ipertonia delle corde vocali
La stenosi della fonazione determina la produzione di frasi brevi ed una specie di grugnito da sforzo al termine di ogni frase
Spasmo delle corde vocali in posizione di adduzione
Spasmo delle corde vocali in adduzione da: -Distonia, -Paralisi pseudobulbare, -SLA
La stenosi della fonazione determina la produzione di frasi brevi ed una specie di grugnito da sforzo al termine di ogni frase
Respiro irregolare e non controllato
Disturbi motori ipercinetici Es. Corea
Eloquio interrotto da improvvisi ed imprevedibili movimenti di inspirazione o espirazione forzata
Errata sincronizzazione tra espirazione e fonazione con risultante speco d’aria
Atetosi
Eloquio interrotto da improvvisi ed imprevedibili movimenti di inspirazione o espirazione forzata
ESAME DELLA FONAZIONE La fonazione è quel processo che si verifica a livello laringeo e che consiste nella vibrazione delle corde vocali che dà origine ai suoni primari. La fonazione mantenuta nel tempo si analizza facendo formare e pronunciare la vocale “a” quanto più a lungo possibile, chiaramente e costantemente se gli è possibile. Un disturbo del processo di fonazione si definisce disfonia. Le alterazioni della fonazione (disfonie) sono illustrate nella seguente tabella.
Alterazione della fonazione
Esempio di patologia neurologica
Tipo di disturbo del linguaggio (della voce)
Spasmo più o meno sostenuto dei muscoli adduttori delle corde vocali (stenosi fonatorie di origine nervosa)
-Distonia, -Paralisi pseudobulbare, -Sclerosi laterale amiotrofica
Voce tra lo sforzato e lo strozzato come se l’aria venisse sospinta con sforzo attraverso la laringe ristretta
Stenosi fonatoria di minore gravità
-Distonia, -Paralisi pseudobulbare, -Sclerosi laterale amiotrofica
Gradi minori di stenosi fonatoria sono caratterizzati da voce aspra o altezza tonale eccessivamente bassa
Stenosi fonatorie di maggiore gravità
-Distonia, -Paralisi pseudobulbare, -Sclerosi laterale amiotrofica
-Interruzioni d’altezza tonale ed improvvisi arresti della voce
Stenosi fonatoria di diversa gravità
-Corea, -Distonia
Variazioni eccessive dell’intensità della voce
Stenosi fonatoria di diversa gravità
-Tremore essenziale, -Sindromi distoniche, -Sindromi spastiche
Tremore vocale (tremore della fonazione)
ESAME DELLA RISONANZA La risonanza è quel processo che si verifica a livello dell’orofaringe e del suo stato di comunicazione del rinofaringe grazie al quale in particolare è possibile produrre i suoni vocalici. Le alterazioni della risonanza sono illustrate nella tabella seguente. Alterazione della risonanza
Esempio di patologia neurologica
Tipo di disturbo del linguaggio (della voce)
Debolezza e limitata ampiezza dei movimenti del palato molle tali da determinare una chiusura incompleta dell’apertura palatofaringea con eccesso di risonanza nasale (ipernasalità) a volte associata con una ben udibile emissione nasale d’aria.
Apertura o fissurazione del palato molle che rende impossibile convogliare aria sotto pressione nell’orofaringe
Imprecisione nella articolazione delle consonanti
Eccessiva fuga d’aria
Apertura palato-faringea a tenuta non perfetta
Produzione di frasi brevi
Eccessiva fuga d’aria
- Difetti anatomici del palato come la palatoschisi; - Paralisi bulbare; - Sclerosi laterale amiotrofica
Marcata ipernasalità associata ad emissione nasale d’aria
Eccessiva fuga d’aria
Miastenia grave
Aumento progressivo della ipernasalità, notato mentre il paziente parla a lungo
Eccessiva fuga d’aria
-Parasili pseudobulbare; -Corea
Ipernasalità di grado minore
Occlusione dei passaggi aerei nasali
-Rinite; -Ipertrofia adenoidea; -Tumori nasolaringei
Iponasalità
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ESAME DELL’ARTICOLAZIONE
L’articolazione è quel processo che consente di trasformare i suoni primari (prodotti dalla vibrazione delle corde vocali) in suoni consonantici grazie al passaggio dell’aria attraverso restringimenti delle vie aeree determinati da lingua, labbra, palato, denti e cavità nasali. L’articolazione avviene primariamente grazie all’intervento attivo di lingua e labbra che determinano accuratezza, forza e sincronismo dei movimenti articolatori e secondariamente grazie all’intervento passivo di denti e palato.
ESAME DELL’ARTICOLAZIONE Le vocali prodotte a seconda del luogo di produzione si distinguono in: Sede di produzione
Tipo di vocali CHIUSE
SEMICHIUSE
SEMIAPERTE
APERTE
ANTERIORI
i
e
ε
-
CENTRALI
-
-
-
a
POSTERIORI
u
o
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-
Le consonanti prodotte a seconda del luogo di articolazione si distinguono in base al luogo di articolazione e del modo di articolazione in: Luogo di articolazione
Modo di articolazione CONTINUE OCCLUSIVE
AFFRICATE
Sorde
Sonore
BILABIALI
p
b
-
-
LABIODENTALI
-
-
-
-
f
v
APICODENTALI
t
d
ts
dz
s
z
LAMINOPALATALI
-
-
t
d
DORSOVELARI
k
g
-
-
-
-
-
Sorde
NASALI
Sorde
-
Sonore
FRICATIVE
LATERALI/LIQUIDE
VIBRANTI
m
-
-
-
-
-
n
l
r
Sonore
-
-
ESAME DELL’ARTICOLAZIONE L’articolazione si può studiare: 1) Facendo pronunciare al paziente sequenze di suoni consonantici difficili come: a) “sfr” es. sfondare; b) “str” es. stretto, straziare; c) “ltr” es. altro, altrove.
2) Facendo produrre al paziente suoni vocalici come: a) “i” lunga; b) “e” breve.
3) Facendo pronunciare al paziente consonanti che richiedono un innalzamento dell’apice linguale, come: a)“t” es. tavolo; b) “d” es. dado; c) “s” es. sorella; d) “z” es. zia; e) “l” es. luce; f) “r” es. ramo;
4) Facendo pronunciare al paziente consonanti che richiedono la funzione linguale, come: a) “tz” zeta sorda; b) “dz” zeta sonora
5) Facendo produrre al paziente le vocali arrotondate, come: a) “u”; b) “o chiusa”; c) “o aperta”.
6) Facendo produrre al paziente le consonanti labiali, come: a) “b”; b) “p”; c) “m”.
7) Facendo produrre al paziente le consonanti labiodentali, come: a) “f”; b) “v”;
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ESAME DELL’ARTICOLAZIONE Un disturbo dell’articolazione determina la produzione di consonanti imprecise o di vocali distorte o una disartria. Le alterazioni della articolazione sono illustrate nella tabella seguente. Alterazione responsabile del disturbo della articolazione Movimento torpido e debole della lingua
Flaccidità della lingua pavimento della bocca
che
giace
sul
Esempio di patologia neurologica responsabile
Tipo di difetto articolatorio
-Spasticità; -Flaccidità; -Ipocinesia; -Parkinsonismo
Difficoltà articolatoria costante in sequenze difficili, come “sfr”; “str” , “ltr”
Paralisi bulbare con interessamento del XII ° nervo cranico
Difficoltà articolatoria costante nella produzione dei suoni vocalici “i:” ed “e”
Debolezza della lingua
Paresi dei muscoli linguali
Difficoltà articolatoria costante nella produzione dei suoni consonantici che richiedono l’innalzamento dell’apice linguale: “t, d, s, z, l, r” ed in particolare “tz” e “dz”
Debolezza nei movimenti delle labbra
Deficit del XII° nervo cranico
Difficoltà articolatoria costante nella produzione delle vocali arrotondate “u”, “o chiusa”, “o aperta” e delle consonanti labiali “d, p, m, f, v”.
Debolezza nei movimenti delle labbra
-Malattie cerebellari, -Corea, -Distonia
Difficoltà articolatoria incostante che appare imprecisa e caratterizzata da irregolari interruzioni; es: -sopra -> “s-pra”; -bottoni -> “bo-ni”
Debolezza nei movimenti delle labbra
Sclerosi laterale amiotrofica
Grave distorsione nella produzione delle vocali oltre che le consonanti sino alla totale anartria
Debolezza nei movimenti delle labbra
-Atassia; -Distonia oro-facciale; -Corea
Distorsione delle vocali
CLASSIFICAZIONE DELLE DISARTRIE SECONDO LA SINTOMATOLOGIA CLINICA
DISARTRIE PERIFERICHE (dovute a paralisi flaccida)
Tipo di disartria
Patologia neurologica eziologica
Descrizione del disturbo articolatorio
Diffusa
-Polinevrite -Miastenia greve, -Lesioni isolate dei nervi cranici
L’articolazione delle parole è imprecisa in maniera incostante (disartria flaccida)
Focale
-Polinevrite -Miastenia greve, -Lesioni isolate dei nervi cranici
L’articolazione delle parole è imprecisa in maniera incostante (disartria flaccida)
CLASSIFICAZIONE DELLE DISARTRIE SECONDO LA SINTOMATOLOGIA CLINICA
DISARTRIE CENTRALI
Spastica
Paralisi pseudobulbare
Voce di timbro basso, ma allo stesso tempo aspra, forzata o “strozzata”. L’articolazione delle parole è costantemente imprecisa e particolarmente inadeguata è la produzione dei gruppi più complessi di consonanti. La velocità del discorso è limitata, la produzione degli accenti è ridotta con conseguente monotonia d’altezza tonale e di intensità
Flaccida
Paralisi bulbare
Spiccata ipernasalità, udibile emissione d’aria attraverso le narici. Se è interessata la laringe, la voce è accompagnata da emissione di respiro, l’inspirazione è ben udibile e le frasi sono brevi. Se sono deboli labbra e lingua l’articolazione è imprecisa.
Atassica
Malattie cerebellari
Difetto di articolazione e di prosodia (che possono essere separati o combinati). Interruzioni casuali e transitorie d’articolazione su un sottofondo di imprecisioni (spesso lievi) nella produzione delle consonanti. Enfasi eccessiva posta su sillabe e parole non rilevanti. Bassa velocità del discorso, con allungamento dei suoi diversi suoni e degli intervalli tra sillabe e parole. La diadococinesi orale è lenta, il ritmo è alterato; l’altezza tonale e l’intensità sono alterate.
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CLASSIFICAZIONE DELLE DISARTRIE SECONDO LA SINTOMATOLOGIA CLINICA DISARTRIE CENTRALI Ipocinetica
Parkinsonismo
Volume della voce ridotto. Riduzione del ritmo prosodico e ridotta accentuazione delle sillabe e parole normalmente accentate. Altezza tonale ed intensità monotona. Frasi brevi. Tendenza a variare la velocità di emissione delle diverse frasi. Brevi raffiche di parole. Imprecisa articolazione delle consonanti. Difficoltà ad iniziare l’articolazione di suoni. Silenzi repentini o inappropriati. Possibili ripetizioni di suoni iniziali.
Ipercinetica da movimenti involontari variabili e spasmodici
Distonia
Combinazione di elementi parossistici, fonatori ed articolatori. Improvvisi arresti della voce. Eccessiva variazione di intensità. Silenzi inappropriati. Articolazione delle consonanti imprecisa e vocali distorte. Irregolari interruzioni dell’articolazione dei suoni. La voce può essere aspra, sforzata e strozzata. Riduzione dei ritmi d’accentuazione vocalica. Monotonia d’altezza tonale e d’intensità. Discorso lento e suoni prolungati.
Ipercinetica da movimenti involontari rapidi e sostenuti
Corea
Tutte le componenti della voce sono difettose (articolazione, risonanza, prosodia, fonazione e respirazione). Imprevedibili interruzione dei processi della voce. Discorso improvvisamente interrotto da movimenti coatti di inspirazione ed espirazione. Pause imprevedibili o silenzi più prolungati ed inappropriati. Irregolari interruzioni dell’articolazione. Variabile velocità dell’eloquio. Articolazione imprecisa; le vocali possono essere distorte. Può esservi siccata ipernasalità. I suoni ed i suoni sono prolungati. Tendenza all’eccesso prosodico (come avviene nell’atassia). Talora riduzione del ritmo d’accentuazione. Voce aspra e volume eccessivamente variabile.
CLASSIFICAZIONE DELLE DISARTRIE SECONDO LA SINTOMATOLOGIA CLINICA DISARTRIE MISTE
Spastico-flaccida
Slerosi laterale amiotrofica
Spastico-atasssico-ipocinetica
Morbo di Wilson
Combinazioni diverse
Encefalomielite disseminata
Negli stadi iniziali: componente flaccisa e spastica. Nelle fasi successive: entrambi i tipi di alterazioni: velocità del discorso lenta, ritmo prosodico ridotto o eccessivo; articolazione dei suoni difettosa; vocali distorte; realizzazione fonetica debole e che comporta uno sforzo cospicuo.
CLASSIFICAZIONE DELLE DISARTRIE SECONDO LA SEDE DELLA LESIONE Tipo di disartria
Sede della lesione neurologica
Eziologia
Sintomatologia clinica
Disartria corticale (emisferica)
Lesione localizzata a livello della parte inf. della circonvoluzione precentrale
- Infarto, - Tumore
Disartia spastica
Disartria corticobulbare
Lesione delle vie cortico-bulbari
- Infarto
Disartria spastica con sintomatologia pseudobulbare
Disartria extrapiramidale da sindrome parkinsoniana
Lesione dei gangli della base
- Patologia degenerativa, - Patologia vascolare
Disartria ipocinetica
Disartria extrapiramidale da corea e distonia
Lesione dei gangli della base
- Patologia degenerativa, - Patologia vascolare
Disartria ipercinetica
Disartria cerebellare
Lesione cerebellare in sede paravermiana sinistra
-Encefalomielite disseminata, -Infarto, -Tumore, -Sclerosi multipla, -Atrofie cerebellari acquisite o ereditarie
Disartria atassica
Disartria da lesione dei nuclei dei nervi cranici
Lesione nucleare
-SLA, -Tumore, -Infarto, -Poliomielite, -Siringobulbia
Disartria flaccida con Sindrome di Garcin
Disartria da lesione dei nervi cranici
Lesione periferica
-Polineurite craniale, -Trauma, -TBC
Disartria flaccida con Sindrome di Garcin
Disartria muscolare da lesione di placca
Lesione di placca motrice
-
Disartria muscolare da lesione di muscolo
Lesione muscolare
-Distrofie muscolari, -Miositi, -Distrofia miotonica
Miastenia grave
Disartria flaccida Disartria flaccida
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DISTURBO DELL’ARTICOLAZIONE DEL LINGUAGGIO DA ALTERATA PROGRAMMAZIONE MOTORIA Questo tipo di disturbo dell’articolazione si definisce anche aprassia dell’articolazione o anartria o disintegrazione fonetica. Il disturbo è causato da una lesione cerebrale in sede emisferica sinistra. Il meccanismo d’azione che determina l’anartria è la perdita della capacità di integrare spazialmente e temporalmente l’attività dei singoli muscoli. L’anartria presenta le seguenti caratteristiche:
1) Arrotondamento dei suoni sonori nei suoni sordi. Ad esempio: a) b -> p b) g -> k c) d -> t d) v -> f
2) Sostituzione dei suoni fricativi con i corrispondenti suoni affricativi o occlusivi in seguito ad una eccessiva contrazione muscolare che determina una completa occlusione. Ad esempio: a) f -> b) v -> c) s -> ts d) z -> dz
ESAME DELLA PROSODIA La prosodia è quella componente del linguaggio orale che consiste nella ritmicità degli accenti nei discorsi contestuali, fornita dal ritmo delle variazioni di altezza tonale e di intensità della voce, che danno luogo agli accenti ed alle inflessioni. La velocità del discorso, il frasaggio e le pause sono altre componenti che contribuiscono alla prosodia. Le componenti della prosodia sono pertanto:
a) ritmicità della voce; b) accenti; c) intensità della voce; d) velocità del discorso; e) fraseggio f) pause.
La prosodia si può valutare facendo leggere al paziente un brano.
DISTURBI DELLA PROSODIA Le alterazioni della prosodia sono illustrate nella tabella seguente. Alterazione della prosodia
Esempio di patologia neurologica responsabile
Tipo di difetto della prosodia
Prosodia normale
Situazione di normalità
“ LEI VUOL saPEre TUTto CIRca MIO NONno-Bene, Egli HA QUAsi noVANta TRE Anni…” Sono presenti tutti gli accenti primari e secondari, sillabe, parole non accentuate, ritmo normale
Eccesso prosodico
E’ patognomonico di una malattia cerebellare, ma può manifestarsi anche in alcuni casi di - corea, - SLA, - paralisi bulbare
“ LE-I V-U-O-L SA-PE-RE TUT-TO CIR-CA MI-O NON-NO. BE-NE, E-GLI HA QUA-SI NO-VAN-TA-TRE AN-NI…” Il discorso è lento; vi è un’enfasi eccessiva su alcune sillabe e su alcune parole L’accentuazione eccessiva ed equalizzata ha l’effetto di una scansione più intensa di quella normale ed è perciò stato tradizionalmente definito come “Discorso scandito”
Insufficienza prosodica con normale velocità dell’eloquio
Alterazione tipica di: - Paralisi pseudobulbare, - SLA, - Distonia
“ lei vuol sapere tutto circa mio nonno bene, egli ha quasi novanta tre anni…” vi è una riduzione dell’enfasi sulle parole chiave e sulle sillabe normalmente accentuate. Vi è una ridotta intensità, monotonia di intensità ed altezza tonale inferiore
Insufficienza prosodica con aumento della velocità dell’eloquio
Alterazione presente in molti pazienti affetti da: -Malattia di Parkinson, -Parkinsonismo
“ leivuolsapere tuttocirca miononnobene, egliha quasinovanta treanni…” Il paziente emette delle brevi “raffiche” di parole, separate in punti non previsti dal significato della frase. Le frasi sono brevi, la velocità del discorso può variare da una frase all’altra, il ritmo e l’accentuazione sono marcatamente ridotti
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ESAME DELLA DIADOCOCINESI ORALE La diadococinei orale consiste nel movimento sequenziale e di coordinazione dell’attività motoria articolatoria delle parole. I meccanismi di controllo dell’attivita’ motoria articolatoria sono riassunti nella segunte tabella: TIPO DI MECCANISMO 1) Attività motoria riflessa
BASI ANATOMICHE - Motoneuroni periferici, - Archi riflessi (riflessi osteotendinei, respirazione, suzione, deglutizione, tosse)
2) Livello dei movimenti automatici
ESEMPI -Respirazione,- Suzione, - Deglutizione, - Tosse - Produzione di serie verbali (giorni della settimana, sequenze apprese a memoria come poesie o preghiere)
3) Livello dei movimenti volontari elementari
- Vie corticospinali, - Vie corticobulbari originate dalle aree motorie primarie
Movimenti elementari accurati e rapidi
4) Apparato di integrazione e di controllo (Coordinazione)
- Cervelletto di cui: a) paleo ed archicerebello: coordinazione posturale del tronco; b) neocerebello: coordinazione degli arti
Esecuzione di movimenti in sequenza
5) Livello del piano d’azione
Programmazione del piano d’azione che tenga conto delle relazioni tra i singoli elementi
6) Livello della programmazione
Formulazione di un programma motorio e cioè combinazione di una serie di pattern motori
7) Riorganizzazione
Movimenti diversi a seconda della posizione degli articolatori alla fine del suono prodotto
8) Coarticoilazione: fenomeno per cui i movimenti necessari alla produzione di un suono articolato iniziano fino a 6 suoni prima e sono rilevabili per almeno 3 suoni dopo la fine del suono stesso
ESAME DELLA DIADOCOCINESI ORALE
La diadococinesi orale si esamina facendo ripetere al paziente il più rapidamente e chiaramente possibile le tre sillabe seriate: “pa-pa-pa” -> sillabe labiali; “ta-ta-ta” -> sillabe prodotte dall’apice della lingua, “ka-ka-ka” -> sillabe prodotte dalla parte posteriore della lingua. Successivamente si fa ripetere rapidamente ed in successione la sequenza “pa-ta-ka” che dà un’idea del movimento sequenziale e di coordinazione delll’articolazione.
DISTURBI DELLA DIADOCOCINESI ORALE Le alterazioni della diadococinesi sono illustrate nella tabella seguente.
Tipo di alterazione della diadococinesi
Esempio di patologia neurologica responsabile
Ripetizione lenta e ritmica, con qualche imprecisione d’articolazione
Spasticità associata alla paralisi pseudobulbare
Velocità dei suoni rallentata o normale, ma danno del processo di articolazione. Il danno può essere selettivo per il suono “pa” se sono deboli le labbra, “ta” se è indebolito l’apice linguale e “ka” se è indebolita la parte posteriore della lingua
Paralisi flaccida
Diadococinesi disritmica ed irregolare nella sua ampiezza e nel tempo. La velocità del movimento è bassa.
-Atassia, -Corea, -Distonia
Alle prove di diadococinesi orale le singole pulsazioni del suono si ripetono così rapidamente e con intensità talmente minima, che si perde perfino l’identità dei singoli suoni
Parkinsonismo
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METODI PER ESAMINARE IL LINGUAGGIO SPONTANEO L'esaminatore cerca di conversare con il paziente con l'obiettivo di farlo parlare, in modo tale da poter valutare vari aspetti del linguaggio prodotto spontaneamente dal paziente. Per valutare il linguaggio spontaneo l'esaminatore può porre alcune domande prestabilite, chiedendo al paziente: (a) di raccontare come trascorre la sua giornata; (b) di raccontare come si sono manifestati la sua malattia (ad esempio, il disturbo cerebro-vascolare da cui è stato colpito) o i suoi disturbi del linguaggio; (c) di raccontare com’è composta la sua famiglia; (d) di parlare della sua attività lavorativa. Il linguaggio spontaneo si può studiare, inoltre, attraverso prove di generazione di liste di parole; facendo descrivere un’immagine. In tal modo, è possibile trascrivere (dopo aver eseguito eventualmente una registrazione su cassetta) ciò che il paziente dice, ottenendo valutazioni del linguaggio spontaneo che possono essere in qualche modo replicabili e confrontabili; divengono così possibili sia confronti tra fasi diverse di malattia (ad esempio, prima e dopo un trattamento riabilitativo) nello stesso paziente, sia confronti fra pazienti diversi.
ESAME NEUROPSICOLOGICO DEL LINGUAGGIO ASPETTI DEL LINGUAGGIO DA STUDIARE
Livello fonologico Prove di discriminazione fonemica; Prove di transcodificazione Ripetizione (di parole e non parole) Lettura (di parole e non parole) Scrittura sotto dettato (di parole e non parole) Livello semantico-lessicale Prove di denominazione (orale e scritta); Prove di comprensione; Livello sintattico-grammaticale Giudizi di grammaticalità; Prove di comprensione di frasi.
ESAME NEUROPSICOLOGICO DEL LINGUAGGIO ALTRI ASPETTI DEL LINGUAGGIO DA STUDIARE
Intelligenza verbale di tipo deduttivo; di tipo induttivo. Prove di memoria verbale Prove con l’uso dei numeri Prove di calcolo Prove di denominazione dei colori Capacità di generare liste di parole (su criterio fonologico o semantico)
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PROVE DI DISCRIMINAZIONE FONEMICA
L'esaminatore pronuncia ad alta voce una serie di coppie di sillabe, che possono a volte essere identiche (ad esempio, "BA" e "BA"), mentre a volte possono differire fra loro di un fonema (ad esempio, "BA" e "PA", che differiscono fra loro per il primo fonema: B nella sillaba BA, P nella sillaba PA). In questo test si chiede al paziente ogni volta di comunicare all'esaminatore se una determinata coppia di sillabe è costituita da sillabe uguali o diverse.
PROVE DI TRANSCODIFICAZIONE: PROVE DI RIPETIZIONE, LETTURA AD ALTA VOCE, SCRITTURA SOTTO DETTATO
RIPETIZIONE
L'esaminatore chiede al paziente di ripetere ciò che l'esaminatore dice ad alta voce. E' possibile far ripetere al paziente stimoli di tipo diverso: (1) non-parole prive di significato, costituite da una o più sillabe (ad esempio, "pa", "cirtallo"); (2) parole singole (ad esempio, "tetto"); (3) frasi (ad esempio, "i ragazzi suonano la chitarra"). La valutazione della ripetizione ha un importante valore diagnostico, in quanto la ripetizione è selettivamente compromessa nell’afasia di conduzione.
PROVE DI TRANSCODIFICAZIONE: PROVE DI RIPETIZIONE, LETTURA AD ALTA VOCE, SCRITTURA SOTTO DETTATO
LETTURA AD ALTA VOCE
L'esaminatore chiede al paziente semplicemente di leggere ad alta voce una serie di stimoli scritti. E' possibile far leggere ad alta voce al paziente stimoli scritti di tipo diverso: (1) non-parole prive di significato, costituite da una o più sillabe (ad esempio, "fi", "taca"); (2) parole singole (ad esempio, "tigre"); (3) frasi (ad esempio, "il camion ha investito la macchina"). Le prove di lettura ad alta voce non si prefiggono l'obiettivo di valutare la capacità del paziente di comprendere il significato di ciò che legge. Alcuni pazienti possono avere difficoltà nel comprendere il significato di una parola scritta pur essendo capaci di leggerla ad alta voce.
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PROVE DI TRANSCODIFICAZIONE: PROVE DI RIPETIZIONE, LETTURA AD ALTA VOCE, SCRITTURA SOTTO DETTATO
SCRITTURA SOTTO DETTATO
L'esaminatore chiede al paziente di scrivere una serie di stimoli dettati dallo stesso esaminatore. E' possibile far scrivere al paziente sotto dettato stimoli scritti di diverso tipo: (1) non-parole prive di significato, costituite da una o più sillabe (ad esempio, "ta", "torpento"); (2) parole singole (ad esempio, "magari"); (3) frasi (ad esempio, "il bambino gioca con la bambina"). L'esecuzione di prove di linguaggio scritto può a volte presentare difficoltà per il paziente; ad esempio, vi sono pazienti destrimani che in seguito ad una lesione emisferica cerebrale sinistra, presentano un'afasia associata ad un deficit motorio all'arto superiore destro, che non consente loro di scrivere con la mano destra. A tali pazienti si può chiedere di provare comunque a scrivere con la mano sinistra; tale operazione può ovviamente risultare molto difficoltosa per i pazienti destrimani.
COSA SI ATTIVA DURANTE LA LETTURA AD ALTA VOCE
COSA SI ATTIVA DURANTE LA RIPETIZIONE
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COSA SI ATTIVA DURANTE LA SCRITTURA SOTTO DETTATO
ESEMPI DI ERRORI CHE POSSONO VERIFICARSI IN PROVE DI TRANSCODIFICAZIONE DI PAROLE E NON-PAROLE Errore
Tipo
Fonologico
Sostituzione
tavolo -> tatolo
rife ->mife
Delezione
tavolo -> taolo
rife ->rfe
Ortografico
Stimolo=parola
Stimolo=non parola
Inserzione
tavolo ->tanvolo
rife ->risfe
Trasposizione
tavolo ->talovo
rife ->fire
Sostituzione
tavolo ->cavolo
rife ->mife
Sostituzione
tavolo -> tatolo
rife ->rfe
Delezione
tavolo -> taolo
rife ->risfe
Inserzione
tavolo ->tanvolo
rife ->fire
Trasposizione
tavolo ->talovo
-
Sostituzione
tavolo ->cavolo
-
Semantico
-
tavolo ->sedia
-
Morfologico
Sostituzione
tavolo ->tavoli
-
Inserzione
tavolo ->tavolino
Omissione
conoscenza ->conosce
-
Accento
-
tavolo -> tavolo
-
Conversione
-
cuore ->quore
-
scienza ->scenza
-
-
scemo ->sciemo
-
-
cielo ->celo
-
Lessicalizzazione
-
-
Omissione
-
nessuna risposta
nessuna risposta
Neologismo
-
tavolo ->cruvi
rife -> spolgo
rife ->ride
Frammento
-
tavolo ->tavo…
rife ->ri…
ESEMPI DI ERRORI CHE POSSONO VERIFICARSI IN PROVE DI TRANSCODIFICAZIONE DI PAROLE E NON-PAROLE Gli errori semantici consistono nel produrre una risposta che è concettualmente simile allo stimolo. Cioè lo stimolo e la risposta condividono uno o più tratti semantici e pertanto appartengono alla stessa categoria semantica. Gli errori morfologici consistono nella sostituzione, inserzione od omissione dell’affisso, flessionale o derivazionale, di una parola. Gli errori di accento consistono nell’assegnazione di un accento errato. Gli errori di conversione consistono nella scrittura di parole che contengono sequenze di fonemi omofone, ma non omografe. Le lessicalizzazioni consistono nella produzione di una parola in risposta ad una non parola. Le omissioni consistono nella incapacità del soggetto, anche dopo sollecitazione, di produrre una risposta. I neologismi consistono in risposte errate che consistono nella produzione di una non-parola priva di alcuna relazione segmentale con lo stimolo. Un frammento è una risposta incompleta.
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PROVE DI DENOMINAZIONE ORALE E SCRITTA
Nelle prove di denominazione l'esaminatore richiede al paziente di produrre il nome corrispondente ad una certa figura. 1)
Nelle prove di denominazione orale su stimolo visivo, l'esaminatore presenta al paziente un oggetto (o una figura in cui è rappresentato un oggetto) e chiede al paziente di dire ad alta voce il nome dell'oggetto.
PROVE DI DENOMINAZIONE ORALE E SCRITTA DI OGGETTI
2) Nelle prove di denominazione scritta su stimolo visivo, l'esaminatore presenta al paziente un oggetto (o una figura in cui è rappresentato un oggetto) e chiede al paziente di scrivere il nome dell'oggetto.
PROVE DI DENOMINAZIONE ORALE E SCRITTA DI OGGETTI
3) Nelle prove di denominazione orale di oggetti descritti dall'esaminatore, l'esaminatore, anziché presentare al paziente un oggetto o una figura, fornisce al paziente la descrizione o definizione di un oggetto (ad esempio: "Quando si va in campeggio, si monta e ci si dorme dentro"), chiedendo poi al paziente di dire di che oggetto si tratta (la risposta esatta, per questo esempio è, ovviamente, "tenda"). .
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COSA SI ATTIVA DURANTE LA DENOMINAZIONE
ERRORI IN PROVE DI DENOMINAZIONE ORALE E SCRITTA DI OGGETTI Errore
Prova
Fonologico
Denominazione orale
Ortografico
Denominazione scritta
Risposta=parola
Risposta=non parola
gatto ->matto
gatto ->catto
correre ->porgere
correre->pòrrere
gatto ->matto
gatto ->catto
correre ->porgere
correre->pòrrere -
Semantico
Tutte
gatto ->coniglio correre ->camminare
-
Morfologico
Tutte
gatto ->gatti
-
correre ->corrono
-
Accento
Denominazione orale
-
tavolo ->tavòlo
Conversione
Denominazione scritta
-
pesce->pescie
Circonlocuzione
Tutte
gatto -> animale che miagola
Anomia
Tutte
nessuna risposta
Nominalizzazione
Denominazione verbi
correre ->corsa
Neologismo
Tutte
tavolo ->cruvi
Frammento
Tutte
tavolo ->tavo…
ERRORI IN PROVE DI DENOMINAZIONE ORALE E SCRITTA DI OGGETTI Quando, mediante le prove di denominazione, si chiede al paziente di indicare il nome di un oggetto, il paziente può non essere in grado di rispondere correttamente; in tal caso, l'esaminatore può rilevare vari tipi di risposte non corrette: (1) il paziente, non trovando il nome dell'oggetto, può non essere in grado di fornire alcuna concreta risposta (ad esempio, può semplicemente rispondere: "non lo so"). (2) il paziente, non trovando il nome dell'oggetto, può produrre circumlocuzioni ("giri di parole" usati per esprimere il concetto corrispondente alla parola che non il paziente non è riuscito a trovare; ad esempio, non riuscendo a trovare la parola "penna" il paziente può dire "...si usa per scrivere..."). (3) Il paziente, non trovando il nome dell'oggetto, può produrre parole di significato molto generico (ad esempio: "quella cosa...", "quell'affare..."). (4) Il paziente, non trovando il nome dell'oggetto, può produrre una parafasia fonemica, cioè una sequenza di sillabe che non esiste come parola nella lingua del paziente (non-parola), simile tuttavia fonologicamente alla parola che il paziente avrebbe voluto produrre (ad esempio, il paziente per denominare il ‘tavolo’ dice ‘talovo’); (5) Il paziente, non trovando il nome dell'oggetto, può produrre una parafasia semantica, cioè una parola legata concettualmente alla parola che il paziente avrebbe voluto produrre (ad esempio, il paziente per riferirsi al tavolo dice "sedia"). (6) Il paziente, non trovando il nome dell'oggetto, può produrre un neologismo, cioè una nonparola (sequenza di sillabe che non esiste nella lingua del paziente), che, oltretutto, non essendo neanche simile alla parola che il paziente avrebbe voluto produrre (ad esempio, il paziente per riferirsi al tavolo dice "cegosa"), è, di per sé, incomprensibile; il paziente può tuttavia far capire (ad esempio, mediante gesti) a quale parola corrisponde il neologismo che ha prodotto.
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PROVE DI COMPRENSIONE: Token test
PROVE DI COMPRENSIONE
Nelle prove di comprensione di singole parole, l'esaminatore verifica la capacità del paziente di comprendere il significato di singole parole pronunciate ad alta voce dall'esaminatore (comprensione uditiva) o di comprendere il significato di singole parole scritte su un foglio (comprensione visiva). La prova è influenzata da: - frequenza (le parole di uso frequente sono più resistenti al disturbo linguistico e quindi più facilmente conservate anche in pazienti relativamente gravi) - lunghezza delle parole - categoria semantica di appartenenza dello stimolo (frutta, parti del corpo, ecc) perché categorie semantiche diverse possono essere selettivamente compromesse.
PROVE DI COMPRENSIONE
COMPRENSIONE UDITIVA DI SINGOLE PAROLE Nelle prove di comprensione uditiva di singole parole, l'esaminatore presenta al paziente contemporaneamente alcune figure (in ciascuna delle quali, ad esempio, è rappresentato un certo oggetto) e pronuncia ad alta voce una parola corrispondente all'oggetto rappresentato in una di tali figure. Al paziente viene poi quindi chiesto di indicare, fra le diverse figure, quella corrispondente alla parola pronunciata dall'esaminatore. Ad esempio, al paziente possono essere presentate contemporaneamente 2 figure in cui sono rappresentati, rispettivamente, un piede ed un ginocchio. L'esaminatore pronuncia quindi ad alta voce la parola "piede" e chiede quindi al paziente a quale delle due figure corrisponde la parola "piede".
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PROVE DI COMPRENSIONE
COMPRENSIONE VISIVA DI SINGOLE PAROLE Nelle prove di comprensione visiva di singole parole l'esaminatore presenta al paziente contemporaneamente alcune figure (in ciascuna delle quali, ad esempio, è rappresentato un certo oggetto) ed una parola scritta corrispondente all'oggetto rappresentato in una di tali figure. Al paziente viene poi quindi chiesto di indicare, fra le diverse figure, quella corrispondente alla parola scritta presentata dall'esaminatore. Ad esempio, al paziente possono essere presentate contemporaneamente 2 figure in cui sono rappresentati, rispettivamente, una fragola ed una ciliegia. L'esaminatore presenta quindi la parola scritta "fragola" e chiede quindi al paziente a quale delle due figure corrisponde la parola "fragola".
COSA SI ATTIVA DURANTE LA COMPRENSIONE
Se è alterato il sistema semantico il soggetto tenderà a fare i seguenti errori: 1. incapacità a distinguere stimoli che condividono tratti semantici simili e tenderà a fare errori semantici, (parafasie semantiche) cioè tra stimoli appartenenti a categorie semanticamente relate. 2. possibile effetto di categoria semantica, 3. possibile effetto della struttura morfologica delle parole
PROVE SINTATTICO-GRAMMATICALI
GIUDIZI DI GRAMMATICALITA’ Viene richiesto al paziente di capire se una frase è corretta in italiano (Il bambino bacia la mamma) oppure se è scoretta gramaticalemente per problemi di consecutio (le ragazze vogliono giocare a pallacanestro anche se sono bassi) oppure per errato uso di funtori (il bambino mangia il gelato per il cucchiaino).
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PROVE SINTATTICO-GRAMMATICALI
PROVE DI COMPRENSIONE DI FRASI Nelle prove di comprensione di frasi, l'esaminatore verifica la capacità del paziente di comprendere il significato di frasi pronunciate ad alta voce dall'esaminatore (comprensione uditiva di frasi) o di comprendere il significato di frasi scritte su un foglio (comprensione visiva di frasi). Le prove di comprensione di frasi consentono di valutare la comprensione delle informazioni grammaticali contenute nella frase
PROVE SINTATTICO-GRAMMATICALI
COMPRENSIONE UDITIVA DI FRASI Nelle prove di comprensione uditiva di frasi, l'esaminatore presenta al paziente contemporaneamente alcune figure (in ciascuna delle quali, ad esempio, è rappresentato una "scena") e pronuncia ad alta voce una frase corrispondente alla scena rappresentata in una di tali figure. Al paziente viene poi quindi chiesto di indicare, fra le diverse figure, quella corrispondente alla frase pronunciata dall'esaminatore. Ad esempio, al paziente possono essere presentate contemporaneamente 2 figure: nella prima figura sono rappresentate due bambine che spaventano un cavallo, mentre nella seconda figura è rappresentato un cavallo che spaventa due bambine. L'esaminatore pronuncia quindi ad alta voce la frase "Il cavallo spaventa le bambine" e chiede quindi al paziente a quale delle due figure corrisponde tale frase.
PROVE SINTATTICO-GRAMMATICALI
COMPRENSIONE VISIVA DI FRASI Nelle prove di comprensione visiva di frasi, l'esaminatore presenta al paziente contemporaneamente alcune figure (in ciascuna delle quali, ad esempio, è rappresentato una "scena") ed una frase scritta, corrispondente alla scena rappresentata in una di tali figure. Al paziente viene poi quindi chiesto di indicare, fra le diverse figure, quella corrispondente alla frase scritta presentata dall'esaminatore. Ad esempio, al paziente possono essere presentate contemporaneamente 2 figure: nella prima figura è rappresentata una bambina che accarezza la nonna, mentre nella seconda figura è rappresentata la nonna che accarezza la bambina. L'esaminatore presenta contemporaneamente la frase scritta "la bambina accarezza la nonna" e chiede quindi al paziente a quale delle due figure corrisponde tale frase scritta.
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