Policlinico S.Orsola-Malpighi
TUMORI RENALI: TUMORI RENALI: TUMORI RENALI: RUOLO DELL’IMAGING ’ RUOLO DELL’IMAGING IMAGING IMAGING Beniamino Corcioni Beniamino Corcioni
Dipartimento della Medicina diagnostica e della prevenzione - Radiologia Malpighi Dipartimento della Medicina diagnostica e della prevenzione - Radiologia Malpighi Policlinico S.Orsola-Malpighi - Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi - Bologna
Policlinico S.Orsola-Malpighi
TUMORI RENALI: RUOLO DELL’IMAGING ’ IMAGING Beniamino Corcioni Dipartimento della Medicina diagnostica e della prevenzione - Radiologia Malpighi Policlinico S.Orsola-Malpighi - Bologna
Introduzione Diagnosi differenziale: Renal cell tumors, tumori parenchimali: la maggior parte Urothelial carcinoma o transitional cell carcinoma (TCC) Tumori originano dal mesenchima ( angiomyolipoma, leiomyoma, liposarcoma) Forme benigne renali: oncocitoma, metanephric adenoma, papillary renal cell adenoma g incidentale >> piccole lesioni renali ((< 4 cm)) dg Sottotipi RCC Angiomiolipoma a scarsa componente lipidica Oncocitoma US: lesione cistica/solida (CEUS) TC/RM con mdc grado di contrast enhancement (studio multifasico): lesioni ipervascolari (RCC, oncocitoma)/ipovascolari Imaging: guida biopsie Klatte T Urol Oncol 2008; Cohen HT, N Engl J Med, 2005; Karayiannis A, Anticancer Res 2002
ANGIOMIOLIPOMA (2 ‐ 6 % di tutti i tx renali) Amartoma : tessuto muscolare liscio, tessuto adiposo e vasi ectasici. A volte tendenza all’aggressività locoregionale e all’invasione dei linfonodi e delle vene (fino >15 cm) linfonodi e delle vene (fino >15 cm) FORMA ISOLATA 80% (5 FORMA ISOLATA 80% (5‐10% 10% bilaterale) bilaterale) FORMA ASSOCIATA ALLA SCLEROSI TUBEROSA (50‐80% dei pazienti, multifocali e bilaterali)) ‐Asintomatico nella maggioranza dei casi gg ‐ 10% esordio acuto (specie se Ø> 4 cm rischio emorragia): emorragia intralesionale: dolore fianco, ematuria emorragia retroperitoneale (es. postraumatica)
ANGIOMIOLIPOMA •
Massa parenchimale iperecogena ed omogenea, a contorni t i netti tti
•
All’ecografia g la diagnosi g è ipotizzabile nelle lesioni piccole (< 3cm), anche se il 30% d deii carcinomi i i può ò avere aspetto simile.
•
Se primo riscontro/ ecostruttura non g >3cm omogenea/ Æ TC
ANGIOMIOLIPOMA • •
Diagnosi agevole con TC e RM, che dimostrano la componente adiposa: TC scansioni a vuoto di aree adipose (<-20 HU), anche in piccola quantità quantità, permette una diagnosi di certezza. certezza Utile l’acquisizione a strato sottile con tecnica multislice
ANGIOMIOLIPOMA: RM •
iperintensità di segnale della componente adiposa in T1W ipointensità nelle sequenze con saturazione del grasso (FAT SAT)/GE T1 out phase
DD con il carcinoma renale nella variante con scarsa o nulla componente adiposa (“lipid-poor”) ( lipid poor ). Non contiene quasi mai calcificazioni: se in una massa è presente tessuto adiposo con calcificazioni il sospetto è di nefrocarcinoma f i con infiltrazione i fil i seno renale/grasso l / perirenale. i l
ONCOCITOMA 3-7% dei tumori solidi del rene, sesta e settima decade di vita Massa a contorni netti e regolari ipoecogena iperecogena con area centrale Ipoecogena (la cicatrice centrale può mancare se piccole dimensioni)
ONCOCITOMA TC:
Senza mdc RM
Fase cortico cortico-midollare midollare
Fase nefrografica
cicatrice stellare iperintensa in T2
Classificazione istologica dell’RCC (WHO, 2004) Sottotipi
Prevalenza (%)
Probabile cellula d’origine
RCC a cellule chiare
70
Epitelio del tubulo convoluto prossimale Epitelio del tubulo convoluto prossimale Delezione 3p; VHL mutato
RCC Papillare
15
Epitelio del tubulo convoluto prossimale
RCC Cromofobo
5
Dotti collettori corticali, cellule intercalate di tipo B
F Forme ereditarie di i
5
RCC cistico multiloculare
<1
Carcinoma C i d deii d dotti tti collettori ll tt i di Bellini
<1
Dotti collettori della midollare Dotti collettori della midollare
Carcinoma midollare
<1
Dotti collettori della midollare
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate
<1
Probabilmente dall’ansa di Henle
RCC associato a Neuroblastoma
<1
Carcinoma associato a traslocazione Xp11.2-TFE3
<1
Nuovi Istotipi: morfologicamente RCC ma diversi profili molecolari e istochimici: nuovi biomarker profili molecolari e istochimici: nuovi biomarker prognostici e d diversi approcci terapeutici (Target Therapy) ( h ) • Clear Cell Papillary Carcinoma / Tumor p y / CCP‐RCC o “CC Adenoma”: triplo negativo classificazione molecolare (VHL 3p metilazione) classificazione molecolare (VHL, 3p, metilazione)
Zhou H, Zheng S, Truong LD, Ro JY, Ayala AG, Shen SS.
Cellule chiare ((70%); ); Papillare p ((17%)) Cromofobo ((6%); ); CCP-RCC ((4%)) Comportamento clinico indolente; lesione singola, capsulata, non evidenza di recidive
T Translocation Renal Cell Carcinoma l ti R l C ll C i • MiTF/TFE Family: Xp 11 Translocation RCC: 50% RCC età pediatrica (metastatizzazione 50% RCC età pediatrica (metastatizzazione linfonodale con prognosi favorevole) 5% RCC adulto (prognosi peggiore ma con potenziale di metastatizzazione ematogena potenziale di metastatizzazione ematogena più tardiva degli altri RCC) t (6; 11) RCC frequente in età giovanile ALK Translocation RCC
Introduzione
SMR (S ll Renal R l Masses): M ) <4 4 cm ~ 20% sono b i i e fifino a 60% h SMRs (Small benigni hanno un comportamento indolente
Tomografia Computerizzata Multidetettore
Vantaggi: Vantaggi: ampia disponibilità sul territorio Elevata risoluzione spaziale e temporale (TC multistrato) Tecnica altamente riproducibile facile standardizzazione dei protocolli (utile per studi Tecnica altamente riproducibile, facile standardizzazione dei protocolli (utile per studi multicentrici), consente misurazioni esatte e ripetibili delle lesioni neoplastiche ed è la prima tecnica da utilizzare nei criteri di monitoraggio di risposta alla terapia i l i i i di i li ( ) bidi i li ( ) universalmente riconosciuti, monodimensionali (RECIST) e bidimensionali (WHO)
Svantaggi: problemi dosimetrici, controindicazioni infusione ev mdc iodato
GOLD STANDARD: Tomografia Computerizzata Multidetettore Tomografia Computerizzata Multidetettore P t ll di studio: t di s/c / mdc d ev multifasico ltif i Protocollo scansione precontrastografica: dd lesione emorragica; grado enhancement ancora da validare la Dual Energy CT (Virtual unhenanced Image per diagnosi lesioni cistiche complesse) fase arteriosa (cortico-midollare; per Ca cellule chiare): ~40 sec dopo mdc d spe sab e pe a o ed a att a per stad stadiazione di malattia indispensabile fase nefrografica (sottotipi ipovascolari papillare/cromofobo) ~120 sec dopo mdc: detection e caratterizzazione fase pielografica ~7minuti dopo mdc: rapporti con il sistema pielocaliceale
fase arteriosa corticocortico-midollare
fase calico calico--pielografica
fase nefrografica
ricostruzioni MIP
Diagnosi Differenziale Senza mdc
Cellule Chiare
Oncocitoma
P ill Papillare
Cromofobo
F ti Fase corticomidollare
F Fase nefrografica
F Fase pielografica
Diagnosi Differenziale
Risonanza Magnetica
Nella stadiazione accuratezza simile alla TC Elevata risoluzione di contrasto, elevata sensibilità mdc epatospecifico (Gd EOB DTPA) ma minore risoluzione spaziale rispetto alla TCMS ma minore risoluzione spaziale rispetto alla TCMS Angio‐RM utilizza sequenze 3D fast GRE T1W acquisite sul piano coronale, con soppressione del segnale del grasso, per la valutazione dell’anatomia e pervietà vascolare, sia arteriosa che venosa Diffusion MRI (DWI) sequenze senza mdc ultraveloci Ecoplanari: misurano la diffusione delle molecole di acqua nei tessuti biologici Nei tessuti neoplastici la DW è diffusione delle molecole di acqua nei tessuti biologici. Nei tessuti neoplastici la DW è ridotta a causa dell’elevata cellularità (e nelle immagini DWI tali lesioni appaiono iperintense), mentre nelle strutture fluide o necrotiche la diffusione è elevata (l i i i i t (lesioni ipointense). Calcolo del Coefficiente di Diffusione Apparente (ADC) che ) C l l d l C ffi i t di Diff i A t (ADC) h permette il monitoraggio evolutivo delle componenti strutturali in esame. RCC papillare
Cisti renale semplice
RM con mdc RM DW RM con mdc RM DW Flaherty KT Cancer Bio Ther 2008; Hahn OM Jclin Oncol 2008; Golfieri R. Diagnostica per Immagini, Piccin 2012
Risonanza Magnetica
RM T2
RM DW
DCE‐ MRI (Studio dinamico di perfusione) DCE MRI (Studio dinamico di perfusione) Analisi qualitativa tramite mappe colore, generate automaticamente dal software per ogni parametro di perfusione: consente semplice identificazione delle aree più perfuse/necrosi: / fattore predittivo di progressione di malattia Analisi semiquantitativa Curve di intensità di segnale/tempo lesioni maligne: rapido wash in e rapido wash out Calcolo del Ktrans Ktrans (misura della fuoriuscita del mdc negli spazi extracellulari) Ktrans è un ottimo biomaker: i paz è un ottimo biomaker: i paz con valori elevati di base hanno una prolungata PFS con valori elevati di base hanno una prolungata PFS DCE MRI predice PFS durante trattamento TKIs: Ktrans si riduce del 60% in terapia Harry VN Lancet 2010
Contrast Enhanced Ultrasonography (CEUS)
Mdc di seconda generazione (stabili): microbolle ad esclusiva distribuzione intravascolare Studio vascolarizzazione componenti solide lesioni cistiche complesse: Gold Standard Studio vascolarizzazione componenti solide lesioni cistiche complesse: Gold Standard
Scelta della lesione target e del piano di scansione: 4 frames/sec per tutta la durata del contrast enhancement, analisi post‐processing ROI semiquantitativa, curve wash in /out
Largamente impiegata nei GIST e HCC, correla con la risposta RECIST Buona correlazione con PFS e OS
Approccio emergente per precoce individuazione di responders: entrata nelle linee guida della EFSUMB come metodica di monitoraggio delle terapie target id d ll EFSUMB t di di it i d ll t i t t
Lamuraglia Eur J Cancer 2006; Lassau N, Cancer Res 2010; Williams R Radiology 2011
Management delle piccole masse renali diagnosticate incidentalmente SMRs (Small Renal Masses) • biologicamente eterogenee (30% benigni) • 70-80% delle piccole neoplasie maligne sono di basso grado • < 2% progressione a mts (indolenti) Ruolo dell’Imaging: cruciale ma non sempre caratterizzazione è possibile (DD lesioni solide con iperehnancement: AML a scarsa componente t lipidica, li idi RCC RCC, oncocotoma, t lleiomioma, i i meta; t contrats enhancement equivoco: problemi non risolti dalla Dual Energy CT) Guida Imaging terapie percutanee: no dati pubblicati sulla metodica da preferire US: real time ed innocua, ma limiti obesi/addome meteorico/ t i / microbolle i b ll di vapore TC: guida efficace cross sectional imaging permette scelta via più corta per l’ago l ago evitando ostacoli anatomici RM: materiale compatibile (costi), artefatti respiratori
Aradhana MV et al, Radiology 2011; De Filippo et al, Radiol Med 2014; Volpe A et al Eur Urol 2011
Management delle piccole masse renali diagnosticate incidentalmente
Ruolo della Biopsia: indicata prima di un trattamento ablativo/operatorio (preferibilmente non nella stessa seduta) specie nelle piccole lesioni dato che spesso possono essere benigne . Molti studi in letteratura inficiati dall’assenza dall assenza di Bx preablazione con una sovrastima dei risultati positivi della RF (e un follow up inutile e costoso)! L B La Bx h ha un ruolo l ffondamentale d t l nell successivo i ttriage: i osservazionale/terapeutico. i l /t ti Unica eccezione: RCC ereditari
Aradhana MV et al, Radiology 2011; De Filippo et al, Radiol Med 2014; Volpe A et al Eur Urol 2011
COMPLICANZE terapie ablative percutanee Imaging guidate Tasso minore (0-11%) rispetto alla nefrectomia parziale (16-26%) Rischio di seeding estremamente raro: solo 1 caso in letteratura (DD strie flogosi grasso perirenale lungo traccia ago) Minori: ematomi (+ frequenti, lievi, si risolvono), subcapulari, peri-pararenali dolore e parestesie nel sito introduzione ago (lesioni n. genitofemorale) pneumotorace (per lesioni polo superiore; specie per via US guidata) lieve ematuria (per lesioni centrali) Maggiori: lesioni sistema escretore (ostruzioni-stenosi uretere/urinomi, per les. centrali, t li fifino ad d 1 mese d dopo procedura) d ) Pieloperfusione sanguinamenti significativi (ematomi retroperitoneali richiedenti trasfusione, embolizzazione, più freq. in fistole artero-venose passato per uso ago elettrodi più ampi) perforazione intestinale e fistola colo-renale (p (per lesioni anteriori Sn: p necessario per RF un clivaggio adiposo Anche tardiva: dopo ≥ 5 mm): Idrodissezione con soluzione non 1 settimana ionica di destrosio al 5% e posizione paziente crisi ipertensiva (polo superiore rene con lesione surrenalica) De Filippo M et al, Radiol med 2014; Park BK et al, Eur Radiol 2009; Johnson DB et al J Urol 2014
COMPLICANZE accurato imaging pre-trattamento considerare approccio alternativo (laparoscopico/open) in caso di rischio di complicanze maggiori (lesioni anteriori/centrali)
Ematomi Idrodissezione
Johnson DB et al J Urol 2014; Mayo-Smith WW et al AJR 2003; Zagoria et al, AJR 2007; Volpe A et al Eur Urol 2011
COMPLICANZE
Urinoma
UP Trattamento ablativo: IMAGING FOLLOW FOLLOW-UP TC senza mdc/US post ablazione: escludere complicanze immediate Contrast enhanced imaging (TC/RM) a 1 mese: valutazione di base del successo del trattamento e della eventuale presenza di residuo di malattia Follow Up indispensabile ma assenza di intervalli standardizzati: ¾>> tumore residuo individuati entro 3 mesi e comunque enro 12 mesi ¾Riportati casi di residuo di malattia fino a 2 2,5 5 anni dopo (scarsi dati a lungo termine) ¾Tumori metacroni: 20% incidenza nei paz sottoposti a RF Follow up a 3, 6, 12 mesi, ogni 6 mesi il secondo anno, poi ogni anno ¾ Dipende Di d dall’istotipo d ll’i t ti ((ruolo l bi biopsia) i ) Protocolli: TC s/c mdc con studio multifasico: fasi cortico-midollare e nefrografica; +/- fase pielografica (per valutare complicanze); ricostruzioni multiplanari (paz allergici età,, tumori ereditari): T2 e RM con mdc (p g mdc iodato/giovane g ) sequenze q studio dinamico contrastografico (con sottrazione delle immagini) +/- DWI con alti valori di b (500-1000 s/mm2) Diffusione ristretta: area iperintensa ed ipointensa in mappe ADC Beland MD et al, AJR 2011; Iannuccilli JD et al, Semin Intervent Radiol 2014
UP IMAGING FOLLOW FOLLOW-UP Confronto imaging pretrattamento: Diametro dell’area trattata > diametro della lesione (5-10 mm) e si riduce nel tempo Grado di contrast enhancement: area trattata è ipovascolare vs parenchima (debole correlazione fra assenza enhancement e assenza residuo Tx alla Bx) Pattern di recidiva: aumento dimensionale e dell’enhancement della area ablata area nodulariforme/semilunare di enhancement >10 UH accurato imaging pre-trattamento considerare id approccio i llaparoscopico i iin caso di rischio i hi di complicanze li maggiori i i
Aradhana MV et al, Radiology 2011; Beland MD et al, AJR 2011; Iannuccilli JD et al, Semin Intervent Radiol 2014
UP: TC IMAGING FOLLOW FOLLOW-UP:
1 mese p post RF
6 mesi post RF
Enhancement benigno periferico: uniforme e g sfumati;; inferiore a q quello p parenchimale a margini persiste sino a 3 mesi post RF (6 mesi post Crio) “Halo” sign post RFA: area centrale si Riduce di dimensioni (con atrofia parenchima Renale adiacente) mentre l’alone periferico Rimane stazionario e definisce i confini della area trattata t tt t (DD angiomiolipoma) i i li ) Iannuccilli JD et al, Semin Intervent Radiol 2014
UP: RM IMAGING FOLLOW FOLLOW-UP:
post RF T1 fat sat pre-mdc p segnale g da necrosi Iper coagulativa
post RF T1 post mdc
Iannuccilli JD et al, Semin Intervent Radiol 2014
UP: RM IMAGING FOLLOW FOLLOW-UP:
T2
T1 con mdc sottratta
Area ablata: ipo-isointensa in T2, isointesa in T1 e avascolare, si riduce di diametro
Iannuccilli JD et al, Semin Intervent Radiol 2014
Conclusioni
Le metodiche di Imaging hanno un ruolo cruciale nella detection, caratterizzazione, guida terapie percutanee, monitoraggio
L’interpretazione dei risultati deve essere inserita nel contesto clinico: ll’approccio approccio multidisciplinare
Grazie per l’attenzione
