2013 Albin Österroos
Thoraxkirurgiskt kompendium Innehåll Thorakal anatomi - strukturlista - instuderingsfrågor Klaffkirurgi - aortastenos - aortainsufficiens - mitralisinsufficiens - antikoagulationsbehandling samt generella råd CABG Allvarliga kirurgiska komplikationer efter hjärtkirurgi Mekanisk cirkulatorisk support Inläggning och avveckling av thoraxdränage Trakeostomi Kirurgiska thoraxöppningar Spontan pneumothorax och ventilpneumothorax Thorakala aortaaneurysm Aortadissektion Övriga fynd som berör thorax
1
Thorakal anatomi Strukturlista
•
Muskler ◦ mm. intercostales ◦ diaphragma
•
Kärl ◦ a. v. intercostalis anterior et posterior ◦ a. v. thoracica interna ▪ a. v. epigastrica superior ◦ v. cava superior ◦ vv. brachiocephalicae ◦ v. cava inferior ◦ aorta ◦ arcus aortae ◦ truncus brachiocephalicus ◦ a. carotis communis sin ◦ a. subclavia sin ◦ v. azygos ◦ v. hemiazygos ◦ v. hemiazygos accessoria ◦ truncus pulmonalis ◦ aa. vv. pulmonales ◦ ◦
ductus thoracicus nll. parasternales
•
Nerver ◦ n. vagus dx et sin ▪ n. laryngeus recurrens ◦ n. phrenicus dx et sin ◦ nn. intercostales ◦ truncus sympathicus ▪ n. splanchnicus major ▪ n. splanchnicus minor
•
Viscera ◦ trigonum deltiodeo-pectoralis (Morenheims fossa) ◦ cor ▪ atrium dx et sin ▪ ventriculus dx et sin ▪ valva atrioventricularis sin ▪ valva aortae ▪ valva atrioventricularus dx ▪ valva trunchi pulmonalis ▪ chordae tendinae ▪ a. coronaria dx et sin ▪ sinus coronaria ▪ fossa ovalis ◦ pericardium ◦ pulmo: fissura, lobi, hilum ▪ pleura parietalis, pleura visceralis ▪ recessus costodiaphragmaticus ▪ bronchi principales ◦ trachea ◦ esophagus ◦ (thymus)
2
Instuderingsfrågor •
Från vilka kärl uppstår aa. intercostales?
•
Vilken artär övergår a. thoracica interna i nedom diafragma?
•
Var tömmer sig lymfan ur ducuts thoracicus?
•
Genom vilket hål i diafragma går v. cava inferior och vilken nerv löper där? ◦
Vilka andra öppningar finns i diafragma och vad löper genom dessa? På vilken nivå?
•
Vad skiljer ductus lymphaticus dx från ductus thoracicus?
•
Vilken gren från n. vagus rundar arcus aortae?
•
På vilket sätt skiljer sig uppkomsten av a. subclavia dx och sin?
•
Genom vilken halslucka passerar n. phrenicus ner i thorax?
•
Vad har n. phrenicus för funktion?
•
Hur ligger ven, artär och nerv i förhållande till varandra och till överliggande revben?
•
Vilka två nervgrenar från truncus sympaticus innerverar bland annat magsäcken?
•
Vad heter de avgränsande skårorna mellan lungornas lober?
•
Vad heter utrymmet mellan det diafragmala och det kostala pleurabladet?
•
Hur kan ichemi i hjärtmuskeln orsaka smärtor i armen?
•
Vilka interkostalmuskler har vilken riktning?
•
Hur ligger aa. pulmonales i förhållande till bronkerna i lunghilus?
•
Vilka interkostalrum tömmer v. azygos, v. hemiazygos och v. hemiazygos accessoria?
•
Var på bröstkorgsväggen auskulterar du bäst respektive hjärtklaff?
3
Klaffkirurgi Aortastenos Etiologi:
- åldersrelaterad degenerativ skleros - bikuspid aortaklaff
Symptom / Status:
- effortdyspné - angina pectoris - yrsel, pre-synkope, synkope - systoliskt blåsljud, PM vid I2 dx samt fortledning till karotider - pulsus parvus et tardus
Naturalförlopp: - uttalad AS + symptom = 25 % mortalitet inom 1 år - medelgradienten förvärras i snitt 3-4 mmHg per år Kirurgisk behandling:
- plastik av aortaklaffen är sällan indicerat - mekaniska 'bileaflet valves' dominerar - biologiska proteser används framför allt till äldre, fertila kvinnor samt till patienter där antikoagulationsbehandling är kontraindicerad - preoperativ utredning:
Klassificering:
- lindrig - måttlig - uttalad
- ekokardiografi - NYHA-klassificering / arbetsprov - koronarangiografi - är patienten motiverad ?
< 30 mmHg 30 - 40 mmHg > 40 mmHg
1,6 - 2,0 cm2 1,0 - 1,5 cm2 < 1,5 cm2
Medelgradient < 40 mmHg eller Klaffarea < 1,0 cm 2
Nej
Nej
Uppföljning
Ja
Symptom ?
LVEF < 50 % eller annan planerad hjärtkirurgi eller hypotension vid arbetsprov
Ja
Preop utredning
4
Klaffkirurgi Aortainsufficiens Etiologi:
- aortarotsdilatation, Marfans syndrom - bikuspid aortaklaff
Symptom / Status:
- effortdyspné - ortopné, paroxysmal nattlig dyspné - angina pectoris - förmaksflimmer - diastoliskt blåsljud, längs vänster sternalkant - pulsus celer et magnus - lågt diastoliskt blodtryck
Naturalförlopp: - markerad AI + angina pectoris = medelöverlevnad 4 år - markerad AI + hjärtsvikt = medelöverlevnad 2 år Kirurgisk behandling:
- plastik av aortaklaffen är sällan indicerat - mekaniska 'bileaflet valves' dominerar - biologiska proteser används framför allt till äldre, fertila kvinnor samt till patienter där antikoagulationsbehandling är kontraindicerad - preoperativ utredning:
Klassificering:
- lindrig - måttlig - uttalad
- ekokardiografi - NYHA-klassificering / arbetsprov - koronarangiografi - är patienten motiverad ?
läckage av slagvolym ( % ) < 20 20 - 40 > 40
Aortadiameter / kroppsyta > 2,7
Nej Ja
Nej
> måttlig AI
Preop utredning
Ja Uppföljning
Ja Symptom ?
Nej Nej
LVEF < 50 % eller LVEDD > 70 mm eller annan planerad hjärtkirurgi
Ja
5
Klaffkirurgi Mitralisinsufficiens Etiologi:
- klaffprolaps sekundärt till (åldersrelaterad, myxomatös) degeneration - ischemisk hjärtsjukdom - reumatisk feber - Marfans syndrom - endokardit
Symptom / Status:
- effortdyspné - förmaksflimmer - holosystoliskt blåsljud, PM vid apex samt fortledning ut mot axillen
Naturalförlopp: - observationella studier av asymptomatiska patienter med uttalad mitralisinsufficiens har visat en 5-årsmortalitet på 20-50 % Kirurgisk behandling:
- operation vid subjektiva symptom samt objektiva tecken på myokardpåverkan - oftast ringplastik ad modum Carpentier eller Duran = försnävning av dilaterat mitralisostium - ibland resektion av överflödigt klaffmaterial vid mitralisklaffprolaps - studier gällande endovaskulärt anlagda ringplastiker pågår - preoperativ utredning:
Klassificering:
- lindrig - måttlig - uttalad
- ekokardiografi (TEE om prolaps) - koronarangio
läckage av slagvolym ( % ) < 20 20 - 40 > 40 > måttlig MI
Symptom ?
Nej
Ja
LVEF > 50 % + LVESD < 45 mm
LVEF > 30 % Nej
Ja
Ja Nej
Förmaksflimmer eller systoliskt pulmonellt arteriellt tryck > 50 mmHg
Svarar på medicinsk behandling ? Nej
Nej
Ja Plastik möjlig med acceptabla op-risker
Ja
Uppföljning
Kirurgi (plastik om möjligt)
Ja
Nej
Medicinsk behandling eller transplantation
Medicinsk behandling
6
Klaffkirurgi Antikoagulationsbehandling samt generella råd Antikoagulationsbehandling Basbehandling Mekanisk klaffprotes
PK-INR < 3 mån postop
PK-INR > 3 mån postop
- aorta
2,5 - 3,5
2,0 - 3,0
- mitralis och dubbelklaff 2,5 - 3,5
2,5 - 3,5
Biologisk klaffprotes (waran i 3 månader)
2,0 - 3,5 ( + ASA 75 mg x 1 om samtidig CABG )
Utökad basbehandling i form av ASA 75 mg x 1 (alt. Plavix 75 mg x 1 eller Persantin 200 mg x 2) om preoperativt genomgången tromboembolisk händelse, känd aterosklerotisk sjukdom samt överväg om LVEF < 30 %.
Generella råd Endokarditrisk
Risken för endokardit är störst under de första två månaderna postoperativt. Information om endokarditprofylax skall tillhandahållas patienten. Transesofageal ekokardiografi krävs för att säkerställa diagnosen 'endokardit' men överväg detta om patienten erfar ihållande feber utan annan orsak då detta ses hos 97 % av patienter med endokardit. Sjukdomskänsla och trötthet noteras hos 90 % av endokarditpatienterna.
- endokarditprofylax
Behandling ges till patienter med klaffprotes eller med påvisad tidigare endokardit eller vid kongenitala cyanotiska vitier. Profylax skall ges vid ingrepp - i munhåla (även hos tandhygienist) - i luftvägar (t.ex. fiberbronkoskopi med biopsi) - i mag-tarmkanalen (t.ex. gastro-/koloskopi med biopsi) - i urinvägar och underliv (t.ex. cystoskopi, prostatakirurgi) I första hand används amoxicillin 50 mg/kg (max 2 g) och ges peroralt 1 h före ingreppet. Om patienten ej tål penicillin och ingreppet görs i munhåla eller luftvägar används klindamycin 15 mg/kg (max 600 mg). Om patienten ej tål penicillin och ingreppet görs i magtarmkanalen eller i urogenitala organ används trimetoprim 5 mg/kg (max 300 mg). Även dessa antibiotika ges peroralt 30-60 min före ingreppet.
Auskultation av protes
Mitralisklaffen auskulteras med pat i vänster sidoläge. Aortaklaffen auskulteras med pat i sittande framåtlutande ställning under expiratorisk apné. Stängningstonerna skall vara distinkta. Överväg klafftrombos om dessa saknas och antikoagulationen ej varit tillfredsställande. Lyssna noggrant efter regurgitationsblåsljud. Ofta hörs ett systoliskt strömningsbiljud (styrka 2-3/6) över aortaklaffprotesen.
Paraprotesläckage
~ 2 % reopereras pga läckage som då gett upphov till ökad hemolys eller icke-tolerabel hemodynamisk påverkan. Om läckage uppstår > 6 mån postoperativt beror detta på endokardit.
Påverkan på blodbilden Proteserna medför alltid en viss grad av hemolys (LD ↑, haptoglobin ↓)
7
CABG = coronary artery bypass graft CABG är en kirurgisk metod som resulterar i förlängd överlevnad och symptomfrihet hos 70-80 % av patienter med kranskärlssjukdom. Målet är att koppla förbi ocklusioner och förträngningar i koronarkärlen. Indikationer:
- ej tillfredsställande effekt av medicinsk behandling - förstärkt indikation om nedsatt LV-funktion - vänster huvudstamsstenos - trekärlssjuka - proximal stenos i LAD och i annat viktigt kranskärl
Kontraindikationer:
- hög ålder, senilitet - avsaknad av graftmaterial - avancerad koronarsjukdom - malignitet
Komplikationer:
- hjärtinfarkt, hjärtsvikt - stroke - blödning - sårinfektion - njurinsufficiens - respiratorisk insufficiens - mortalitet ~ 1-3 %
Standardprocedur:
1. median sternotomi 2. tillförsel av intravenöst Heparin ® 3. friläggning av graftmaterial (se nedan) 4. vensidan kanyleras via höger förmak, artärsidan kanyleras via aorta asc. (för tillkoppling till hjärt-lungmaskin) 5. kroppstemperaturen sänks till 32-34ºC 6. aortatång appliceras strax under aortakanylen 7. kardioplegilösning infunderas i aortaroten via en kardioplegikanyl (hjärtat intar här en diastolisk arrestfas på grund av kardioplegins temperatur (+4ºC) och höga kaliumkoncentration, infusion upprepas ungefär var 20:e minut) 8. koronarkärlen öppnas och de distala anastomoserna sys (oftast med monofilament 7-0) 9. aortatången avlägsnas och hjärtrytmen återupptas (oftast) spontant (pacemakertrådar till höger kammarvägg kan kopplas) 10. reperfusionsfasen inleds och kroppstemperaturen normaliseras långsamt 11. sidotång appliceras på aorta asc. och de proximala anastomoserna sys (oftast med monofilament 6-0) 12. ECC avvecklas gradvis och hjärtat övertar pumpfunktionen 13. effekten av Heparin ® hävs med tillförsel av intravenöst Protamin® 14. total dekanylering och hemostaskontroll varpå förslutning sker
Övrigt:
- alla kärl med > 50 % stenos bör graftas - graftmaterial:
- a. thoracica interna / a. mammaria interna ('LIMA') - v. saphena magna - v. saphena parva - a. radialis - a. gastroomentalis
8
Allvarliga kirurgiska komplikationer efter hjärtkirurgi Konstriktiv perikardit ( ~ 0,2 % ) Detta är en ytterst sällsynt komplikation. Alla patienter som genomgår öppen hjärtkirurgi har risk för att utveckla konstriktiv perikardit eftersom kraftiga adherenser kan bildas mellan den främre delen av epikardiet och sternum. Vid operation av konstriktiv perikardit föredras median sternotomi. Akut dissektion av aorta ascendens ( ~ 0,1 % ) Dissektionen har ofta sin början vid kanyleringsstället för aorta ascendens. Det förekommer två kategorier. I den första upptäcks dissektionen intraoperativt och kan således åtgärdas omedelbart. I den andra kategorin uppdagas dissektionen efter en till fyra veckor efter den primära operationen. Vanligtvis inopereras då ett tubulärt aortagraft. Total mortalitet pga dissektionen i den senare kategorin är ca 75 %. Chylothorax ( ~ 2 % ) Detta är alltid ett potentiellt livshotande tillstånd på grund av allvarliga respiratoriska, nutritionsmässiga och immunologiska konsekvenser. De oändliga anatomiska variationerna av ductus thoracicus gör att chylothorax kan uppstå till följd av andra orsaker än kirurgiska misstag. Det enda som är konstant med ductus thoracicus är att den konstant varierar. Tillståndet uppstår troligtvis efter att a. thoracica interna sin. frilagts för långt i kraniell riktning nära a. subclavia, vid dissektion av thymus eller vid thorakal aortakirurgi. Behandlingen är kontroversiell även om de flesta författare förespråkar kirurgi. 'Postperfusion syndrome' Tillståndet är oftast övergående och yttrar sig som minskad postoperativ kognitiv kapacitet. Detta beror troligtvis på debris och luftbubblor som äntrar cirkulationssystemet på grund av operationen och ECC. Följden blir cerebral mikroembolisering. 'Postpericardiotomy syndrome' ( ~ 30-40 % ) (kallas även Dresslers syndrom) Den bakomliggande orsaken är troligtvis en immunologisk reaktion till följd av skadad autolog vävnad i den perikardiella kaviteten. Höga värden av hjärtreaktiva antikroppar ses alltid postoperativt men antikroppstitrarna är högre hos de patienter som utvecklar syndromet. Kliniska tecken på syndromet är feber, perikardit och pleurit. Tillståndet kan mynna i utveckling av hjärttamponad på grund av effusion. NSAID-behandling är oftast tillräcklig. Intraabdominella komplikationer ( ~ 1 % ) Gastrointestinal blödning är här den vanligaste komplikationen. Blödningskällan sitter då i den övre delen av GI-kanalen. Ofta rör det sig om patienter med tidigare anamnes på hemorragisk gastrit eller duodenit. Postoperativ akut kolecystit, oftast akalkulös, har hög mortalitet (~ 75 % ) på grund av sen diagnos. Akut pankreatit förekommer hos ¼ av de som utvecklar intraabdominella komplikationer. Hemorragisk tamponad ( ~ 2 % ) Reoperation på grund av blödning har under de senaste åren minskat betydligt och detta trots att flertalet patienter intar antikoagulativa läkemedel. Dessa blodförtunnande läkemedel motverkas intraoch postoperativt med antifibrinolytika. Mediastinit ( ~ 2 % ) Detta är sannolikt den mest fruktade komplikationen postoperativt. Diagnosen fastställs med hjälp av positiva odlingar från mediastinum eller genom att kliniskt konstatera instabilitet i sternotomin och/eller purulent sårdränering. Infektionen blir manifest ungefär en vecka efter operationen och detta med eller utan klassiska infektionssymptom. KNS, staphylococcus aureus och gramnegativa bakterier är de vanligaste patogenerna. Riskfaktorer för mediastinit inkluderar övervikt, KOL, icke-centrerad sternotomi och nedsatt sternumkvalitet. I flertalet fall har patienterna många riskfaktorer samtidigt. Mortaliteten, trots nya antibiotika, är omkring 14 - 25 %. 9
Mekanisk cirkulatorisk support (MCS) MCS innefattar de tekniska lösningar som finns att tillgå som cirkulatoriskt understöd. Svåra hjärtsviktssymptom (NYHA IV) med betydande nedsatt pumpförmåga innebär att MCS bör övervägas. Patienten skall således vara oförmögen att upprätthålla adekvat blodtryck och perfusion trots optimal medikamentell behandling. MCS kan nyttjas både som kort- och långsiktig lösning. Det kan med andra ord röra sig om följande tillstånd: - hjärtinfarkt med tillhörande kardiogen chock - akut hjärtsvikt på grund av myokardit - ihållande allvarlig arytmi med hemodynamisk påverkan - som 'brygga' i väntan på hjärttransplantation - destinationsterapi om transplantation ej är möjlig Ett antal olika lösningar finns tillhanda. Dessa är: A) Aortaballongpump (IABP) En uppblåsbar ballong läggs in i thorakala aorta med hjälp av en kateter via a. femoralis. Ballongen synkroniseras med patientens EKG-aktivitet varpå ballongen fylls under diastole och töms under systole. Detta medför att koronarflödet ökar under diastole samtidigt som den sviktande vänsterkammaren avlastas. IABP är sålunda tillämpbar som korttidslösning för patienter med ischemiskt betingad svikt. Ballongen kan enbart sitta kvar i 3-4 dygn. B) Impella Denna anordning kan användas i 7-10 dygn. Impella förs in via a. femoralis och består av en nätt axialflödespump som placerats på kateterspetsen. Pumpen läggs i vänster kammare varpå 2-3 liter per minut pumpas ut i aorta via Impella. Detta assisterar den sviktande kammaren. C) Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) Denna modifierade hjärt-lungmaskin kan användas som behandling av akut reversibel lungsvikt med/utan cirkulatorisk svikt i 10-30 dygn. D) Ventricular assist device (VAD) Den vanligaste varianten (LVAD) assisterar vänster kammare. Pumparna är antingen extrakorporala (t.ex. CentriMag VAD) eller batteridrivna och intrathorakala (t.ex. Heartmate II). De inopererade pumparna för blodet via kammarspetsen till arcus aortae och kan på detta vis pumpa upp till 10 liter per minut. Patienten bär batterierna kring midjan och drivlinan löper ut under höger arcus. De intrathorakala pumparna kan användas i flera år men kompliceras ofta av drivlineinfektion samt trombosbildning. E) Total artificial heart (TAH) TAH kan användas om transplantation behövs men ej är genomförbar eller som 'brygga' i väntan på hjärttransplantation. Patientens hjärta är borttaget. Studier med SynCardia har visat att ~ 80 % överlever tills transplantationsmöjlighet uppstår.
10
Inläggning och avveckling av thoraxdränage Målet är att upprätthålla det subatmosfäriska trycket i utrymmet mellan pleura parietale och pleura viscerale. Detta erhålls i och med att dränaget evakuerar luft, blod och/eller vätska som ansamlats i pleurasäcken. Indikationer:
- pneumothorax - pleuraeffusion - empyem - hemothorax
Kontraindikationer:
- icke-kooperabel patient - koagulopati - infektion vid insticksstället - endast en funktionell lunga
Komplikationer: - felplacering av dränaget - blödning - infektion - subkutant emfysem Inläggning Standarprocedur: 1. lungröntga 2. lägg patienten på rygg med armen ovanför huvudet på instickssidan 3. desinfektera med klorhexidinsprit 5 mg/ml där dränaget skall sättas, dvs i mellersta axillarlinjen nedanför mamillen (I5 - I6) 4. drapera med steril hålduk 5. lokalbedöva ovanför ett revben subkutant samt intramuskulärt tills nålspetsen kommer in i pleura, läget kontrolleras med aspiration av luft eller vätska 6. låt bedövningen verka 7. lägg ett 1-1,5 cm långt snitt i huden och subkutant 8. använd en peang för att göra en "tunnel" in i pleura 9. för in och suturera fast dränaget med en grov, icke-resorberbar madrassutur 10. koppla dränaget till dränagebehållaren 11. ställ in sugstyrkan (-15 till -20 cmH2O) 12. kontrollröntga dränageläget samt lungans expansion Övrigt: - då lungan expanderar är det vanligt att patienten erfar en (ofarlig) hostattack - är hostattacken kraftig kan sugslangen klampas av en stund för att förlångsamma expansionen - blodförtunnande läkemedel bör vara utsatta - för att evakuera luft läggs ett smalt dränage anteriort om lungan med spetsen placerad i kranial riktning - för att evakuera blod/vätska läggs ett grovt dränage ovanför diafragma med spetsen placerad posteriort samt kaudalt Avveckling Dränaget avvecklas inom 2-4 dagar vid hemothorax förutsatt att lungröntgen visat fullt expanderad lunga. Vid pneumothorax avvecklas dränaget efter 3-5 dagar förutsatt att dränaget testklampats i 4-6 h innan. En daglig produktion av mindre än 100-150 ml vätska vid hydrothorax möjliggör avveckling. Standarprocedur: 1. smärtlindra patienten och lägg patienten i ryggläge 2. avlägsna suturen 3. dra ut dränaget (med pågående sug) under en forcerad inandning 4. lägg en rullad steril kompress på såret så att patienten återigen kan andas 5. lägg ett sterilt förband över såret 6. lungröntga efter 24 h 11
Trakeostomi Ett operativt ingrepp för att skapa en fri luftväg är ett strupsnitt (trakeotomi). Trakeostomin är den påföljande öppningen in i halsen. Indikationer:
- luftvägsobstruktion - patienter med bronkiektasier - patienter med neurologiska sjukdomar som påverkar larynx - patienter med tumörsjukdomar som påverkar larynx - långvarig respiratorbehandling - sömnapnésyndrom
Kontraindikationer: - finns ej absoluta kontraindikationer Komplikationer: - blödning - från gl. thyreoidea, vener eller truncus brachiocephalicus - felplacering - blockerad trachealkanyl - hud- / mediastinalemfysem - trachealstenos - sårinfektion Följder av tracheostomi: - infektionsrisk - nedsatt hostförmåga - bortfall av talförmåga - försämrat luktsinne - uttorkade och nedkylta slemhinnor - tryckskador Standardprocedur:
1. lägg patienten på rygg och hyperextendera nacken 2. välj ut största möjliga kanyl och testa kuffen 3. incidera huden på längden 1 cm ovanför incisura jugularis 4. använd skarp dissektion för att nå halsmuskulaturen och skjut den åt sidan 5. fortsätt dissektionen i mittlinjen ned till glandula thyreoidea och trachea 6. incidera mellan andra och tredje trachealringen samt förstora öppningen 7. för in trachealkanylen i trachea
12
Kirurgiska thoraxöppningar Öppning
Målorgan / Åtgärd
A) Medial sternotomi
Hjärta, aorta asc., mediastinum, v. cava sup.
B) Lateral thorakotomi Vänster
Lunga, aorta desc., proximala a. subclavia sin., distala esofagus, hjärta (om tamponad)
Höger
Lunga, v. cava sup. och inf., a. subclavia dx., v. azygos, trachea, proximala esofagus
C) 'Bokincision'
Vid trauma av större kärl
D) Anterolateral thorakotomi
Hjärta, lunga (om tamponad, trauma) - observera a. thoracica interna, n. phrenicus
E) Transsternal anterior thorakotomi
Hjärta, lunga, stora kärl (om tamponad, trauma)
F) Thorakolaparotomi
Aorta desc., övre delen av buken
G) Subxiphoidal perikardiotomi
Hemoperikardium
H) Axillär thorakotomi
Pneumothorax
13
Pneumothorax Pneumothorax uppstår då det relativa vakuum som normalt finns i pleurautrymmet försvinner. Normaltrycket i pleura är 4 mmHg under det atmosfäriska trycket. Tillståndet drabbar oftast unga män med gänglig kroppsbyggnad. Könsfördelningen mellan män och kvinnor är 4:1. Risken för recidiv är 20-30% om tillståndet uppstår spontant. Etiologi:
- spontan - trauma - iatrogen - övrigt
(t.ex. rupturerad emfysemblåsa, pneumoni) (t.ex. knivstick, revbensfraktur) (t.ex. thorakocentes, CPAP, CVK) (t.ex. pneumoni, nekrotiserande tumör, TBC)
Definitionsmässigt indelas pneumothorax i spontan om inte etiologin är trauma eller infektion. Symptom:
- plötsliga bröst- / flanksmärtor - dyspné - hosta - cyanos - subkutant emfysem - takykardi
Diagnostik:
- nedsatta / upphävda andningsljud - hypersonor perkussionston - respiratorisk alkalos - bekräftas mha thoraxröntgen
Differentialdiagnostik:
Behandling:
Symptomens allvarlighetsgrad baseras på: - graden av lungkollaps - förekomst av ventilpneumothorax - patientens generella lungfunktion
- angina pectoris - perforerat ulcus - stora emfysemblåsor, lungcystor (röntgenologiskt)
- konservativ behandling förespråkas om luftspalten apikalt är < 3 cm, lateralt < 1.5 cm eller om < 20 % av påverkad sida är luftfylld - aspiration mha nål i I2 kan övervägas om luftspalten är 3-5 cm - thoraxdrän (24-28F) med sug (10-20 cmH 2O) inläggs i I5-I6 i främre axillarlinjen om apikala luftspalten är > 5 cm
- operation är indicerat vid A) långvarigt luftläckage ( > 7 d ) B) ipsilateralt recidiv C) kontralateral tidigare pneumothorax D) patienter med speciella yrken - operativ behandling bygger på thorakoskopisk teknik
Ventilpneumothorax Ventilpneumothorax uppstår då det bildas en öppen luftförbindelse under inspiration med pleurautrymmet och omgivningen samtidigt som förbindelsen stängs vid expiration. Tillståndet är akut och orsakar snabbt tilltagande symptom såsom svår dyspné, halsvenstas, cyanos, tracheadeviation, takykardi, hypotoni. Behandling:
- snabb punktion midklavikulärt med grov kanyl ( > 1,4 mm ) i I 2-I3 leder till ögonblicklig förbättring - stick längs ovansidan av ett revben för att undvika skador på interkostalkärl och -nerver - täpp till kanylen vid inspiration samt öppna vid expiration för snabbare effekt - anlägg Bülaudrän vid tillräcklig förbättring
14
Thorakala aortaaneurysm Ett aneurysm definieras som en vidgning av kärlets diameter med > 50 %. Normala dimensioner för aorta ascendens är 28-39 mm, för aorta descendens 21-33 mm och för aorta abdominalis 13-25 mm. Detta medför att ~ 95 % av alla aneurysm förekommer infrarenalt. Indikationer för elektiv kirurgi av degenerativa aneurysm är kärldiameter > 5,5 cm i aorta ascendens och > 6 cm i aorta descendens på grund av rupturrisken. Gränserna är lägre för högriskpersoner med exempelvis Marfans syndrom. Ökad rupturrisk ses även vid samtidig hypertoni, hög ålder och hos rökande patienter. Etiologi:
ateroskleros (orsakar 75 % av alla thoraxaneurysm) Ehlers-Danlos typ IV, Marfans syndrom, fibromuskulär dysplasi syfilis, mykos, aortit sekundärt efter aortadissektion eller trauma ( thorakala aortaaneurysm ses hos > 50 % av patienter med bikuspid aortaklaff )
Symptom:
oftast inga symptom före komplikationer uppstår smärtor i övre delen av ryggen eller i bröstet heshet (om n. laryngeus recurrens sträcks) dyspné, stridor (om bronchus principalis sin. eller trachea komprimeras) hemoptys (om fistel bildats till bronkialträdet) GI-blödning (om fistel bildats till esofagus) hemodynamisk instabilitet vid ruptur Stokes krage ('vena cava superior syndrom')
Naturalförlopp: 20 % 5-årsöverlevnad om ingen behandling 65 % 5-årsöverlevnad post-operativt Operationsmortalitet:
4 % vid elektiv kirurgi 40 % vid akut kirurgi
Preoperativ utredning:
DT- / MR-aorta ekokardiografi koronarangiografi belastnings-EKG, spirometri
Operativ behandling:
Aneurysm i aorta ascendens åtgärdas med öppen operation inkl. ECC. Oftast insättes ett dacrongraft. I mån av möjlighet sparas aortaklaffen och aortaroten. Aneurysm i arcus aortae är utmanande på grund av det anatomiska läget. Risken för stroke på grund av emboliformation är ökad. Hypotermiskt cirkulationsstopp och olika cerebrala perfusionstekniker används ofta liksom grenade grafts.
Klassifikation av endoläckage I) från stentgraftets landningszoner II) retrograd blodflöde via kollateraler III) skador på protesens komponenter IV) via protesens mikroporer V) pga ökat tryck i aneurysmsäcken
Aneurysm i aorta descendens åtgärdas alltmer i form av TEVAR ('Thoracic Endovascular Aortic Repair') tack vare minskad morbiditet jämfört med öppen kirurgi av denna aneurysmtyp. TEVAR lämpar sig därför väl till patienter med preoperativ komorbiditet eller hög ålder. De flesta aneurysm mellan a. subclavia sinister och truncus coeliacus åtgärdas idag med TEVAR trots att 25 % av patienterna anatomiskt inte är lämpliga för TEVAR. Ingreppet kräver att ~ 1,5 - 2,0 cm normal aneurysmhals finns till förfogande som protesfäste samt att aorta inte är för kraftigt vinklad. God perifer arteriell tillgång är också nödvändigt då stentgraftet förs in med hjälp av katetrar med diametern 4-8 mm. Arteria femoralis används oftast (80 %) som inkörsport men även arteria iliaca communis kan nyttjas. Ingreppet kräver tillgång till hybridsal (för röntgengenomlysning) eller sterilt angiolab. Riskerna med TEVAR inkluderar endoläckage (komplikation hos upp till 20 %), graftmigration samt spinalischemi med postoperativ paraplegi (hos upp till 15 % av patienterna) på grund av att interkostalartärerna täckts. 15
Aortadissektion Aortadissektion innebär att blod penetrerat tunica intima i aorta och äntrat tunica media. Detta medför att aorta får ett falskt och ett äkta lumen. Dissektionen kan sprida sig såväl i anterograd som i retrograd riktning. Personer som drabbas är ofta 50-70 år och incidensen är ~ 4 fall per 100.000 invånare och år. Dissektionerna kategoriseras företrädelsevis enligt Stanford; typ A (60-75 % av alla dissektioner) innebär att dissektionen innefattar aorta ascendens och/eller arcus aortae emedan typ B (25-40 %) enbart berör aorta descendens, med andra ord distalt om avgången för a. subclavia sin. Etiologi:
Symptom:
hypertoni Ehlers-Danlos typ IV, Marfans syndrom vaskulit trauma bikuspid aortaklaff, coarctatio aortae, rökning
plötsligt debuterande kraftig (ev migrerande) bröst-/ryggsmärta malperfusion (med tillhörande organpåverkan) perifer pulsdeficit oliksidigt blodtryck, hypertoni neurologiska symptom aortainsufficiens, hjärtsvikt, koronarischemi, tamponad
Naturalförlopp: typ A typ B Operationsmortalitet:
Behandling:
(kan även vara iatrogent) (medför högre risk för dissektion)
=> 50 % rupturerar inom 48 h => 90 % rupturerar inom 3 månader => 80 % lever > 5 år med medicinskt behandlad okomplicerad typ B-dissektion typ A
=> 15-20 % avlider före sjukhusankomst => 5-10 % avlider efter sjukhusankomst men före operation => 5-15 % avlider inom 30 dygn postoperativt
Diagnosen fastställs med hjälp av transthorakal eller transesofageal ekokardiografi, DT, MR eller angiografi. Typ A-dissektioner skall opereras snarast för att förebygga ruptur samt tamponad. Med hjälp av kardiopulmonell bypass kan graft sys in för att täcka över porten till aortas falska lumen så att detta lumen trombotiseras. De vanligaste operativa komplikationerna är blödning (5-15 %), neurologiska komplikationer (5-15 %) samt infektion (2-10 %). Postoperativt skall patientens blodtryck följas regelbundet och därutöver skall DT- eller MR-undersökning av aorta göras efter 3 och 6 månader samt årligen om inga förändringar skett. Okomplicerade typ B-dissektioner behandlas konservativt i form av smärtlindring och blodtryckssänkning där systoliska tryck < 120 mmHg eftersträvas. Läkemedel med negativ inotrop effekt är förstahandsval och därför ges β-blockerare intravenöst i initialskedet. Vid behov kan vasodilaterande nitroprussid, glyceryltrinitrat eller kalciumflödeshämmare av dihydropyridintyp läggas till. TEVAR ('Thoracic Endovascular Aortic Repair') med insättning av stentgraft är indicerat om typ B-dissektionen lett till hemothorax, malperfusion av bukorgan eller nedre extremiteter, refraktär smärta eller contained rupture.
16
Övriga fynd som berör thorax Arteria lusoria ('den gäckande artären') Denna variant upptäcks hos 0,5 - 2,5 % av befolkningen och är således den vanligaste förekommande anomalin i arcus aortae. A. lusoria uppstår då a. subclavia dx. avgår distalt om a. subclavia sin. Artären förlöper posteriort om esofagus och kan ge upphov till dysfagi, dyspné eller kronisk hosta som följd av aneurysmutveckling. Boerhaaves syndrom Den holländske läkaren Herman Boerhaave beskrev 1724 hur en baron avled efter en festmåltid. De påföljande massiva kräkningarna ledde till att esofagus rupturerade på grund av ökningen av det inre trycket i esofagus. Idag är de flesta esofagusrupturer iatrogena. Rupturen sker oftast 2-3 cm proximalt om cardia. Triaden bröstsmärta, kräkningar och subkutant emfysem bör föranleda tankarna till Boerhaaves syndrom. Snar operation och intravenöst administrerad antibiotika krävs eftersom dödligheten annars är 100 %. Flail chest Denna allvarliga bröstkorgsskada innebär att bröstkorgen tappar sin stabilitet. Ett eller flera revben har frakturerat. Skadan orsakar ett paradoxalt andningsmönster: vid inspiration dras det skadade partiet inåt emedan bröstkorgspartiet rör sig utåt vid expiration. Andningen blir således ineffektiv varpå övertrycksventilation (t.ex. CPAP, BiPAP) bör användas som led i behandlingen. Smärtlindring är centralt eftersom andningsrörelserna då effektiviseras. Bröstkorgen stabiliseras med hjälp av åtgärdande av revbensfrakturerna (se nedan). Samtidig lungkontusion kan dock kräva snar behandling. Revbensfraktur Frakturer som drabbar revbenen är oftast orsakade av högenergitrauma eller som följd av osteoporos eller malignitet (patologiska frakturer). Ett revbens minst hållbara punkt är strax anteriort om angulus costae. Om revbensfrakturer diagnostiseras hos barn bör barnmisshandel alltid misstänkas. Frakturen orsakar smärta i takt med andningsrörelserna och detta kan förhindra adekvat respiration och därför intar analgetika en central position i omhändertagandet. Oftast är detta tillräcklig behandling i okomplicerade fall. Smärtan kvarstannar dock i tre veckor. Det sjunde och tionde revbenet fraktureras oftast emedan de två översta revbenen sällan drabbas då dessa i viss mån ligger skyddade bakom klavikeln. Om något eller några av de översta revbenen fraktureras bör dock skador på a. subclavia, plexus brachialis och aortaruptur uteslutas. Skador på diafragma skall uteslutas om de nedre revbenen är av. Osteosyntes av costafrakturer kan göras i lokalanestesi varvid plattor, cerclage eller Kirschnerpinnar kan nyttjas i komplicerade fall. Hemothorax Blödningen härrör oftast från avslitna interkostalartärer men kan även bero på hjärtskada eller på skador på de stora intrathorakala kärlen. Ansamling av blod i thorax kan snabbt leda till hypovolemi och lungkompression med cirkulationssvikt och hypoxi som följd. Vardera lungsäck kan hos en vuxen person rymma upp till två liter blod. Adekvat vätskesubstitution är viktigt. Ett Bülaudrän (28-32F) skall anläggas i främre axillarlinjen i höjd med papilla mammae (se 'Inläggning och avveckling av thoraxdränage'). Detta är tillräcklig behandling i 85 % av fallen. Dränets spets läggs basalt varvid lungan har möjlighet att expandera i takt med att blodet tappas ut. Detta medför i många fall att blödningen avstannar. Om blödningen fortgår ( > 500 ml per timme eller > 200 ml per timme efter fem timmar) är thorakotomi indicerat. Vid massiv blödning ( > 2000 ml) stängs dränet och thorakotomi utföres eftersom patienten annars snabbt kan exsangvinera. 17
Skador på hjärta och perikardium Hjärtkontusion kan uppstå efter trubbigt våld mot sternum (t.ex. på grund av ratten vid trafikolyckor). Det diagnostiska fastställandet är ofta vanskligt: EKG-förändringarna är ofta ospecifika men arytmier kan förekomma och såväl troponin- som CK-MB-värdena kan vara stegrade. Patienter med tecken på kontusion kräver noggrann övervakning angående hemodynamik och rytmstörningar. Ekokardiografi bör alltid utföras eftersom myokardblödningar kan påverka klaffapparaten. Förändringarna är ofta reversibla och prognosen därmed mycket god. Hjärtruptur ses hos ~ 1 % av de patienter som inkommer till sjukhuset vid liv efter trubbig högenergisk thoraxskada. Oftast orsakas rupturen av en fatal hjärtinfarkt och komplicerar 10 % av alla akuta hjärtinfarkter. De flesta patienter dör före de når sjukhusvård, framför allt om den fria väggen av ventriculus sinister cordis drabbas. Kliniska tecken är hypovolemi samt hjärttamponad varpå stigande centralt ventryck och fallande blodtryck talar starkt för en ruptur. Perikardiocentes och sternotomi följt av suturering av rupturen är livräddande behandling. Skadat perikardium kan röntgenologiskt ses som en luftspalt. Kombinationen blod och luft i hjärtsäcken kan ge ett karakteristiskt 'plaskande' auskultationsbiljud. Perikardiet är svagast posteriort om n. phrenicus sin. Om myokardiet hernierar tillämpas kirurgi eftersom tamponadliknande symptom annars utvecklas. Vid perikardiocentes nyttjas en lång nål och ingreppet görs ofta med ultraljudsvägledning. Insticket sker nedanför processus xiphoideus. Nålen riktas mot mitten av vänster klavikel med 45° lutning. Traumatisk aortaruptur Aorta descendens första del utgörs av istmus. Detta smalare område återfinns distalt om avgången för a. subclavia sin. och formas av ligamentum arteriosum, en rest av ductus arteriosus (kan även kallas ductus Botalli). I embryonalstadiet shuntades syrerikt blod från a. pulmonalis till arcus aortae genom ductus arteriosus. Ligamentet som återstår efter födseln kan vid högenergetiskt våld slitas av från aortas vägg och orsaka en ruptur av aorta. Traumatisk diafragmaruptur Diafragma rupturerar hos 3-5 % av alla multitraumapatienter och i 9 av 10 fall sitter skadan på vänster sida eftersom levern skyddar den högra delen av diafragma. Herniering av bukinnehåll in till thorax kan medföra påtagliga respiratoriska och cirkulatoriska problem; lungan komprimeras samtidigt som hindrat venöst återflöde kan leda till hypotension. Vid auskultation är andningsljuden nedsatta och eventuellt kan tarmljud höras vid thoraxauskultation. Röntgenologiskt ses ett högtstående diafragmavalv, oskarpa diafragmakonturer samt basala atelektaser. Tillståndet kräver kirurgisk behandling i form av laparotomi varpå rupturen kan sutureras från bukhålan.
18
